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Nome Cor/Raça
N. Complemento Bairro
Telefone residencial Telefone celular #1 Telefone celular #2 Telefone para recado Falar com
Nome do pai:
FILIAÇÃO
Nome da mãe:
Manequim - Camisa Manequim - Calça Tamanho do calçado Nome para crachá ( ) Sim
POSSUI CASA PRÓPRIA?
( ) Não
Em caso afirmativo
PORTADOR DE DEFICIÊNCIA? ( ) Sim ( ) Não Tipo de deficiência
Em caso afirmativo
RESIDENTE NO EXTERIOR? ( ) Sim ( ) Não País de residência
II) DOCUMENTAÇÃO
CTPS (número) Série Estado Data de emissão
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RG Órgão emissor UF Data de emissão
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Título de eleitor Zona Seção Cartão do SUS (número)
IV) ESTADO CIVIL (apresentar cópia documento: Certidão de casamento / escritura / declaração - casado / divorciado / outros)
V) DEPENDENTE(S) (anexar cópias: Certidão de Nascimento / Cartão de Vacina para filhos até 14 anos / CPF do Cõnjuge / CPF do filho com idade superior a 18 anos). Assinalar com X as opções abaixo (caso seja
dependente do IR; inclusão no plano de sáude, inclusão no plano odontológico)
Nome completo IR Plano Saúde Plano Odont Grau de parentesco Data de nascimento
VI) ASSINATURAS