FICHA DE MATRÍCULA Código:

CURSO

Presencial EaD Polo

DADOS PESSOAIS

CPF Data de nascimento Sexo

. . - / / Feminino Masculino

Nome do Aluno(a)

Estado Civil Necessidades Especiais Frequentou EJA?

Solteiro(a) Casado(a) União Estável Divorciado(a) Viúvo(a) Sim Não Sim Não

Cor

Amarelo(a) Branco(a) Pardo(a) Preto(a) Indígena Recebe Bolsa-família?

Obs.: Caso a resposta seja SIM o candidato
deverá trazer um comprovante do benefício
Sim Não (cópia).

Nome do Pai

Nome da Mãe

Endereço Residencial Zona

Urbana

Rural

Número Bairro

CEP UF Município

Naturalidade (Cidade em que nasceu) UF

Identidade Órgão Expeditor Data de Emissão

/ /
Título de Eleitor Zona Seção UF Data de Emissão

/ /
Celular 1 Celular 2 Fixo

( ) - ( ) - ( ) -

E-mail pessoal

Via do Candidato

Nome do Aluno(a):

Curso:
Caxias, MA de de 20

Aula Inaugural dia

Assinatura do(a) Servidor(a) IFMA
COTAS

Candidato com renda igual ou inferior 1,5 SM, estudante de

Ampla Concorrência escola pública e declarado PPI Candidato com renda igual ou inferior 1,5 SM, estudante de escola pública não
declarado PPI

Candidato com renda superior 1,5 SM, estudante de escola Candidato com renda superior 1,5 SM, estudante de escola pública e não
pública e declarado PPI declarado PPI
Deficiente

Professor da Educação Básica

DADOS ESCOLARES ANTERIORES

Nível de Ensino

Analfabeto Ens. Fundamental Ens. Médio Técnico Superior Pós-graduação

Ano de Conclusão: Tipo: Público Privado

DADOS DO RESPONSÁVEL (CANDIDATO MENOR DE 18 ANOS)

Nome

E-mail

Parentesco

Pai/Mãe Avô/Avó Tio/Tia Tutor Outro:

Assinatura do(a) Candidato(a) ou Responsável Assinatura do(a) Servidor(a) IFMA