ESPAÇO PARA SUA LOGOMARCA

ANAMNESE

01 - Tem algum problema de saúde? Qual?_______________________________

02 - Atualmente está sob tratamento médico? [ ] Sim [ ] Não Qual?_____________

03 - Está tomando algum medicamento? [ ] Sim [ ] Não Qual?_________________

04 - Tem alergia a algum medicamento? [ ] Sim [ ] Não Qual?__________________

05 - Tem alergias alimentares? [ ] Sim [ ] Não

06 - Já tomou antibiótico? [ ] Sim [ ] Não Qual?______________________________

07 - Tem sopro ou outra doença no coração? [ ] Sim [ ] Não Qual?_________________

08 - Doença dos rins? [ ] Sim [ ] Não Qual? _________________________________

09 - Problemas de tireoide? [ ] Sim [ ] Não Qual? ___________________________

10 - Teve ou tem alguma doença no fígado? [ ] Sim [ ] Não Qual?__________________

11 - Bronquite ou asma? [ ] Sim [ ] Não

12 - Teve ou tem tuberculose? [ ] Sim [ ] Não

13 - Tem febre com frequência? [ ] Sim [ ] Não

14 - Diabetes? [ ] Sim [ ] Não Tipo:

15 - Epilepsia ou convulsões? [ ] Sim [ ] Não

16 - Reumatismo ou Febre Reumática? [ ] Sim [ ] Não

17 - Você está grávida? [ ] Sim [ ] Não Quantos meses?________________

18 - Anemia? [ ] Sim [ ] Não

19 - Tem problemas de pressão arterial? Sim [ ] Não [ ]

20 - Faz uso de medicamento endovenoso? [ ] Sim [ ] Não Qual?______________

21- Já tomou anestesia em tratamento dentário? [ ] Sim [ ] Não

22 - Passou mal com anestesia dentária? [ ]Sim [ ] Não O que sentiu?______________

23 - Já teve hemorragia após a extração de dentes? [ ] Sim [ ] Não

24 - Você fuma? [ ] Sim [ ] Não

25 – Faz uso de bebidas alcoólicas frequentemente? [ ] Sim [ ] Não

26 - Toma antidepressivo? [ ] Sim [ ] Não Qual?_______________________

27- Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? Usa medicamento para dormir?

[ ] Sim [ ] Não Qual?_________________________

28 - Faz uso de anticoncepcional? [ ] Sim [ ] Não?__________________

29 - AIDS? [ ] Sim [ ] Não

30 - Faz uso de hormônio ou fitoterápico? [ ] Sim [ ] Não Qual?_____________

31 - Tem glaucoma ou predisposição?_______________________

32 - Tem implantes eletrônicos? __________________________

33 - Já fez tratamento estético anteriormente? [ ] sim [ ] Não

Quais?_______________________________________________________________

34 – Já tomou Isotretinoína? [ ] sim [ ] Não Quanto tempo de interrupção do uso?

Observações relevantes favor relatar:

Brasília, __ de _____________ de 2023

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Assinatura do Paciente

CPF nº: __________________________