FICHA DE ANAMNESE

TERAPIA FLORAL

NOME:
E-MAIL/TELEFONE:
DATA:
PROFISSÃO:
NATURALIDADE:

MOTIVO DA CONSULTA:

HISTÓRIA E TRATAMENTOS ATUAIS:

(Determinar quando se deu o início da queixa principal, o que melhora, o que
piora; medicamentos, exercícios físicos, outros tratamentos)

HISTORIA PATOLÓGICA PREGRESSA E FAMILIAR:

(Todas as doenças importantes que já teve, detectar algum problema no
desenvolvimento, doenças infantis, intervenções cirúrgicas, implantes metálicos,
fraturas)

HISTÓRIA SOCIAL:
(Estado civil, com quem mora, como é a convivência em casa e no trabalho,
relacionamentos pessoais, planos, ânimo, lazer, projetos, decisões, medo)

HISTÓRIA FISIOLÓGICA:

Sistema Cardiovascular (coração, pressão, circulação, palpitação):

Sistema Respiratório (alergias, sono, se é tabagista):

Pele:

Sistema Geniturinário:

Sistema Gastrointestinal (estômago, refluxo, apetite, ingestão de água/álcool,

plenitude, constipação):

Sistema Locomotor (dores localizadas):

Sistema Endócrino:

Sistema Nervoso (equilíbrio, sensibilidade, dormência, dores de cabeça):