Procedimento de extensão de cílios

Ficha de Anamnese

1. Dados Cadastrais:

Nome: Data de aniversário: / /

Cel/WhatsApp: ( ) Instagram:@

2. Informações Gerais:

Já utilizou extensão de cílios antes? ( ) sim ( ) não

Está grávida? ( ) sim ( ) não

Fez cirurgia ocular recente? ( ) sim ( ) não / Qual? ___________________________

Faz uso de:

Óculos ( ) sim ( ) não Lentes de contato: ( ) sim ( ) não

Tem algum tipo de alergia? ( ) sim ( ) não / Qual? ____________________________

Faz uso de alguém tipo de medicamento? ( ) sim ( ) não / Qual? ________________

Há alguma informação médica relevante informar? ( ) sim ( ) não / Qual?_________