São Paulo - Silicone Center

Rua Apeninos, 927, Paraíso, CEP 04104-020, Sao Paulo - SP

CNPJ: 04.914.489/0001-68 - (11) 5539-5047

DECLARAÇÃO

Eu, Larissa Vieira da Silva, RG número: 575795992, órgão expedidor: , CPF: 509.319.678-99 declaro para os devidos fins que
tive a livre e espontânea opção de escolha dos tamanhos dos implantes mamários, uma vez que foram disponibilizados diversos
moldes de diversos volumes de próteses para escolha do volume dos implantes, e que futura insatisfação com relação ao
volume das próteses será considerado novo procedimento.
Experimentei as próteses na clínica durante a consulta e após esclarecimentos exaustivos do profissional médico, escolhi os
volumes:
350ml na mama esquerda e 350ml na mama direita, perfil SUPER ALTO da marca LIFESIL
350ml na mama esquerda e 350ml na mama direita, perfil SUPER ALTO DISTENDIDO da marca LIFESIL

de acordo com meu biotipo podendo ser alterada a marca e o volume a qualquer momento após a consulta realizada, e esta
alteração da marca é definida pelo profissional médico, tendo em vista que o mesmo está apto a escolher a marca que mais se
adequa ao seu biotipo
Sabendo que no pós operatório imediato, é muito comum que, devido ao inchaço, o efeito visual seja de um volume maior que o
escolhido. Entretanto, após o desaparecimento do inchaço, as mamas retornarão ao tamanho que foi por mim escolhido em
consulta.

São Paulo, _______ de__________________de __________

Larissa Vieira da Silva

Ass.: _____________________________________