AVALIAÇÃ O CORPORAL

FICHA DE ANAMNESE

CADASTRO DO CLIENTE

Nome: CPF:
Endereço:
Nasc: / / Profissão:
Celular: ( ) - E-mail:
Como nos conheceu: Facebook ( ) Instagram ( ) Google ( ) Indicação ( ) Indicado por:
Se for menor de idade: Nome do Responsável:
CPF do Responsável: Tel: ( ) -

FICHA DE AVALIAÇÃO

Tratamento estético anterior: ( ) sim ( ) não - Qual:

Costuma permanecer muito tempo sentada: ( ) sim ( ) não
Antecedentes cirurgicos: ( ) sim ( ) não - Qual:
É fumante: ( ) sim ( ) não
Funcionamento intestinal regular: ( ) sim ( ) não - Obs:
Urina: ( ) normal ( ) irregular - Obs:
Ingestão de água (copos/dia): Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica atividade física? ( ) sim ( ) não - Tipo e frequência:
Alergia: Medicamentos, Cosméticos, Maquiagens, outros. ( ) sim ( ) não - Qual:
Usa algum cosmético/remédio para redução de gordura: ( ) sim ( ) não - Qual:
Faz algum tratamento médico: ( ) sim ( ) não - Qual:
Portador de marcapasso ou metais: ( ) sim ( ) não - Quais:
Glaucoma, Epilepsia, Diabetes, Herpes, Hipertensão: ( ) sim ( ) não - Qual:
Quelóide: ( ) sim ( ) não
Gestante/Amamentando: ( ) sim ( ) não – Quantas semanas:
Câncer (Somente após 6 anos de curada com autorização médica): ( ) sim ( ) não
Menstruada: ( ) sim ( ) não | Anemia: ( ) sim ( ) não | Depressão: ( ) sim ( ) não
Disturbio hormonal: ( ) sim ( ) não - Qual:
Uso de Roacutan para tratamento de espinha: ( ) sim ( ) não
Toma algum medicamento de uso diário? ( ) sim ( ) não
Possui algum problema de saúde não citado acima? ( ) sim ( ) não – Qual?

MEDIDAS

FEMININO

MASCULINO
 ESTUDO DE CASO

Objetivo:

Tratamento proposto:

Observações:

PROFISSIONAL
T
Tratamento escolhido: ( ) Lipo enzimática ( ) Outros:
Tempo estimado de tratamento:
Valor: R$ Forma de pagamento: R$

PROCEDIMENTO REALIZADO
Data Procedimento Tempo tratam. Prod. Quant. Observações
1° / /
2° / /
4° / /
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTOS CORPORAIS

Eu , abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios,
riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados aos
tratamentos estéticos propostos juntamente com a profissional.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Mariana de Godoy
Athanasio, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha
prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos,
isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa,
caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de
que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o
tratamento estético.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os
riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância
particular do meu organismo às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram
informadas.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em
qualquer forma de constrangimento entre eu e minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em
quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea
vontade.

AUTORIZAÇÃO USO DE IMAGEM E FILMAGEM:

Autorizo também que fotografe/filme o “antes” e o “depois” gratuitamente para efeito de avaliações,
documentação, e que este material seja ou não com fins comerciais (divulgação), via folder, cartões, banner,
internet e quaisquer outros tipos de divulgação.

ASSIM SENDO, FIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

DE DE 2023

Cliente: _ Profissional: