KEITE +55 61 98503-7280

AC-104, conjunto B - LOTE

FELICIANO 30 - Santa Maria, Brasília -
DF, 72504-102

FICHA DE ANAMNESE - EXTENSÃO DE CÍLIOS

Nome: Data de Nascimento:

Idade: Sexo: Telefone:

Endereço: E-mail:

AVALIAÇÃO

É gestante ou lactante, há quanto tempo? SIM NÃO

Já fez procedimento nos olhos? SIM NÃO

Possui alergia à esmalte ou cosméticos?

SIM NÃO

Possui glaucoma ou problema ocular? SIM NÃO

Faz tratamento oncológico? SIM NÃO

Está de rímel? SIM NÃO

PROCEDIMENTO

Estilo:
Curvatura: Expessura:

Modelo dos fios:

Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios, assim como o registro

fotográfico de Antes e Depois. Comprometo-me a seguir todas as orientações do profissional,
e declaro que todas as informações acima são verídicas, e caso haja algum desconforto,
procurarei imediatamente um médico ou pronto atendimento.

Assinatura do Paciente Data do Procedimento