CERTIFICADO DE SEGURO

SEGURO N° 4473191
Ramo: VIDA - 0993 Produto: SINAF PROTEÇÃO FAMÍLIA NV Sucursal: RIO DE JANEIRO
Estipulante: SINAF VIDA CLUBE S/A CNPJ: 05.271.003/0001-83 Pró-labore: 0,00
Endereço: R DA GLORIA 122 9 ANDAR GLORIA RIO JANEIRO RJ Telefone:
Vigência: 12/05/2022 a 12/05/2023 Ingresso na Apólice: 12/05/2021 Apólice: 2000 / 993 / 000000569 Contrato: 1622
SEGURADO
Nome: LUIS ANTONIO MATIAS DA COSTA JUNIOR Nascimento: 26/03/1985
Endereço: R FERNANDA 2199 CASA 07 SANTA CRUZ RIO JANEIRO RJ N° da Proposta: 2070305
N° do Segurado: 1622 2070305 4473191 CPF:105.790.627-16 Plano: RM2- 002- SUPERIOR
DEPENDENTES
Cônjuge Nascimento Inclusão Plano
EMANUELE SCARPINI FERREIRA PERES 18/08/1985 RM2- 002- SUPERIOR C
Filhos:
IVY SCARPINI DA COSTA 25/03/2008 RM2- 002- SUPERIOR F

DEPENDENTES AGREGADOS
Nome Identificação Nascimento Inclusão Parentesco Vigência Plano
1-
2-
3-
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7-
8-
9-
10 -
BENEFICIÁRIOS
Nome CPF % de Participação Parentesco

CARÊNCIA
A carência para efeitos deste seguro, a contar da data de início de vigência, será de 120 (cento e vinte) dias. Não haverá carência para acidentes pessoais. A carência para Assistência
Desemprego,quando inclusa no seguro, será de 180 (cento e oitenta) dias. Em caso de inclusão do cônjuge após o início de vigência do seguro deverá ser cumprida a carência
estabelecida, a contar da data de inclusão do mesmo. A carência para Dependentes Agregados será contada a partir da data de início da vigência da cobertura do dependente.
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE (PREENCHIDA DE PRÓPRIO PUNHO PELO PROPONENTE DO SEGURO)
Principal Cônjuge
1. Encontra-se, atualmente, em plena atividade de trabalho? Sim Sim
2. Tem qualquer deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Não Não
3. Possui doença que o obrigue a fazer consultas, exames ou tratamentos periódicos? Não Não
4. Sofre atualmente ou já sofreu de alguma moléstia que o tenha obrigado a hospitalizar-se, submeter-se a cirurgias ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho? Não Não
5. Já foi submetido a quimioterapia, radioterapia ou outros tratamentos em período prolongado? Não Não
6. Já recebeu indenização por acidente ou doença? Não Não
7. Está ou esteve envolvido, diretamente ou indiretamente, em atividades ilícitas ou criminosas? Não Não
8. Pratica paraquedismo, vôo livre ou outro esporte radical? Não Não
9. Já teve proposta de seguro de vida e/ou acidentes pessoais recusados? Não Não

DEMONSTRATIVO DE COBERTURAS E CAPITAIS SEGURADOS (R$)

Assistência Morte Morte por Invalidez por Assistência
Funeral acidente acidente Emergencial

Capital Prêmio Capital Prêmio Capital Prêmio Capital Prêmio Capital Prêmio Capital Prêmio Capital Prêmio Capital Prêmio
6.828,85 7,94 41.317,39 15,30 17.215,58 6,26 17.215,58 3,13 1.147,71 0,86 __ __ __ __ __ __
Principal
6.828,85 0,00 __ __ 17.215,58 0,00 17.215,58 0,00 1.147,71 0,00 __ __ __ __ __ __
Cônjuge
6.828,85 0,00 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Filhos
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Agregado 01
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Agregado 02
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Agregado 03
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Agregado 04
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Agregado 05
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Agregado 06
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Agregado 07
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Agregado 08
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Agregado 09
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Agregado 10
Obs.: Algumas das coberturas acima poderão ser pagas na forma de renda certa. Para mais informações, consulte o seu Manual do Segurado.
DADOS DA CORMECIALIZAÇÃO Corretor: VITAL LATINA CORRETORA DE SEGUROS S/A
Código SUSEP: 202046244 Periodicidade de pagamento: Mensal Vencimento: 12
DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO (R$): Prêmio Líquido: 33,49 Adic. Financiamento: 0,00 Custo da Apólice: 0,00 IOF: 0,13 Tx. Adm.: 0,00 % Prêmio Total: 33,62
FORMA DE PAGAMENTO Carnê Conta Corrente Conta Poupança X Cartão de Crédito
Nome do 1º Titular da Conta: Banco: __ Agência: __ Conta Corrente n°: __
Cartão: __ Número: __ Validade: __
INFORMAÇÕES GERAIS
Este certificado é a comprovação de seu Seguro de Vida em Grupo e/ou Acidentes Pessoais, respeitadas as coberturas contratadas constantes deste documento. O presente seguro reger-se-á pelas
Condições Gerais e Especiais da Apólice. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização.
SUSEP - Superintendência de Seguros Privados - Autarquia Federal responsável pela fiscalização, normatização e controle dos mercados de seguro, previdência complementar aberta,capitalização,
resseguro e corretagem de seguros.
Atendimento ao Consumidor: 08000218484 Informações sobre produtos de seguros vinculados ao certificado: www.susep.gov.br/menu/servicos-ao-cidadao/sistema-de-consulta-publica-de-produtos.

CNPJ: 44.019.198/0001-20 EMISSÃO EM 02/06/2022 SINAF PREVIDENCIAL CIA. DE SEGURO

PROC SUSEP Nº 15.414002659/2006-18 RIO DE JANEIRO CÓDIGO DE REGISTRO SUSEP: 6831

ATENDIMENTO AO CLIENTE ASSISTÊNCIA 24 HORAS DEFICIENTE AUDITIVO E/OU DE FALA OUVIDORIA

0800 702 9910 0800 702 9920 0800 702 9950 0800 703 1989
Este seguro é por prazo determinado,tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data do vencimento,
sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.SINAF Previdencial Cia. de Seguros
Av. Rio Branco,245/29º andar - Centro - Cep:20.040-009- Rio de Janeiro - RJ - www.sinaf.com.br