PEDIATRIA

Conheça um pouco do nosso time de Pediatria

Nathália Costa
É Pediatra e Pneumologista Pediátrica pela FMUSP, se apaixonou
pelo modo de ver a vida e superar as adversidades das crianças e
escolheu o campo mais ameno da Pediatria.

Residência em Pneumologia Pediátrica - 2015 - 2017 - FMUSP. Resi­

dência Pediatria - 2013 - 2015 - FMUSP. Graduação em Medicina -
2007 - 2012 - Faculdade de Medicina do ABC.

Beatriz Leão
É médica, formada pela Universidade Federal da Bahia e residente de
Pediatria do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da
Universidade Federal da Bahia.

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#Somoslmparáveis I Revisão Pediatria Rl - Nathália Costa 1 03/04/2020 (Reanimação Neonatal)

@
#Somoslmparáveis ! Imunizações - 10/04/2020
@
#Somoslmparáveis I Pneumonia Comunitária na Pediatria e Climatério /.:'.\
+ Doenças Glomerulares - 16/04 \!:/

RESUMOS RELACIONADOS
- Sepse Neonatal
- Reanimação Neonatal
- Imunizações
- Desconforto Respiratório do RN

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RESIDÊNCIA MÉDICA
SAnAl'l
RESUMOS PARA REVISÃO #SOMOSIMPARÁVEIS
 Pré-Operatório
INFECÇÃO SISTÊMICA PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DX Fatores de
Precoce primeiras 48h – 72h Streptococcus agalactiae, risco maternos e
Tardia após 48h – 72h Escherichia coli e Listeria neonatais,
monocytogenes manifestações
Maysa Mismetti

FATORES DE RISCO clínicas e exames

NEONATAL laboratoriais
Taquicardia fetal > 180 bpm, prematuridade, APGAR <7 no 5º min sexo masc.
E 1º gemelar.
EXAMES
MATERNO
Hemocultura
Febre materna, ITU no parto, Colonização por S. agalactiae, RPMO > 18h,
infecção genital e corioamnionite. sempre por veia
PERIFÉRICA!
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (não utilizar a
Instabilidade térmica, desconforto resp. hipotonia, convulsão, letargia, umbilical pelo
manif. De TGI, icterícia idiopática (BD) e sangramento. risco de
Meningite é comum na sepse neonatal TARDIA. infecção)

TTO penicilina cristalina + amicacina ou Alt LAB leucocitose ou leucopenia,

..................... ...ampicilina + gentamicina neutropenia (> gravidade), relação I/T > 0.2 e PCR

PREVENÇÃO
Pesquida SGB na gestação, universal, com SWAB vaginal e anal nas 35-37 sem de gestação.
INDICAÇÕES DE ATB NO PARTO
SGB + na triagem, RN anterior com doença invasiva por SGB, bacteriúria ou ITU por SGB nessa
gestação, SGB desconhecido + 1 (parto <37 sem, RPMO > 18h, Temp. materna intraparto 38ºC).
ATB Penicilina cristalina, ampicilina, cefazolina. Ataque + manutenção 4/4h.
Alergia clindamicina NÃO é considerada adequada
ADEQUADA Se a mãe recebeu penicilina, ampicilina ou cefazolina > 4h antes do nascimento do
concepto (> 2 doses).

SIM
Fonte Adaptado de Randis.

Coleta completa de exames +

Sinais clínicos sepse neonatal
ATB empírico
NÃO
SIM
Corioamnionite Exames limitados + ATB empírico
ALGORITMO CDC

NÃO
NÃO
Profilaxia SGB indicada mãe? Cuidados de rotina
SIM
SIM
Profilaxia SGB adequada? Observação > 48h e NÂO
colher exames
NÃO
IG > 37 sem + RPMO < 18H? SIM
NÃO
SIM Exames limitados
IG < 37 sem ou RPMO > 18H Observação por 48h
 Pré-Operatório
IDADE GESTACIONAL PESO DE NASCIMENTO
TERMO 37-41 + 6/7 NORMAL 2500 – 3500 mg
PÓS-TERMO ≥ 42 Sem BAIXO PESO 1500 – 2500 mg
Maysa Mismetti

PRÉ-TERMO < 37 Sem MTO BAIXO PESO 1000 – 1500 mg

PRÉ- TERMO TARDIO 34 – 36 + 6/7 EXTREMO BAIXO PESO <1000 mg
PRÉ- TERMO MODERADO 30 – 33 + 6/7
MACROSSÔMICO ≥ 4000 mg
PRÉ- TERMO EXTREMO ≤ 29 Sem

ADEQUAÇÃO DO PESO PARA IDADE GESTACIONAL Clampeamento do cordão

Vigoroso: RN ≥ 34 s → 1-3 min
FENTON (PESO IDADE E SEXO) curva mais usada
RN <34 s → 30-60 seg
INTERGROWTH (MAIS RECENTE) alguns serviços
Não vigoroso ou circulação
Maior risco de reanimação B. APGAR Não intactas → IMEDIATAMENTE
↓ idade gestacional
↓Peso ao nascer
Cesária IG 37-39 sem
Intercorrências gestacionais
(DMG, polidrâmnio, rpmo...)
Intercorrências no parto

Fonte: Almeida
(MEC, corioamnionite, prolapso de cordão...)

NASCIMENTO
1 Gestação a termo?
2 Respirando ou chorando?
3 Tônus muscular em flexão?
SIM
NÃO
30’’ Prover calor e secar
Posicionar a cabeça
Aspirar vias aéreas SN
Avaliar FC e respiração
FC <100 bpm, apneia
ou respiração
irregular
60’’ VPP com O² a 21%
Monitorar SatO² e FC
FC <100 bpm e/ou
Mecônio
Resp irregular
Rever técnica da VPP
+30’’ Considerar O² ou IOT
Quando parar a reanimação? “Zona cinzenta” = 23-24
Assistolia aos 10 min de vida sem IG + dúvida quanto
devido péssimo prognóstico ao grau de investimento
e intervenção a serem
tomados.
Recepcionar em campos aquecidos
Posicionar junta à mãe Min de vida SatO2 pré ductal
Manter a via aérea pérvea ATÉ 5 70-80%
ok Avaliar vitalidade (FC e respiração) 5-10 80-90%
Clamperar cordão em 1-3 min >10 85-95%
Desconforto Respiratório O indicador +
importante na VPP
Monitorar SatO2 pré-ductal (MSD)
O2de acordp com SatO2 desejada efetiva é o ↑ FC
Considerar CPAP
Via preferencial de
Considerar obstrução por mecônio infusão = endovenosa
IOT + aspirador de mecônio V. Umbilical
Extubar aspirando mecônio 1x
FC < 60 bpm
Massagem cardíaca FC < 60 bpm Epinefrina
Expansão
IOT com O² a 100%
+60’’ volêmica
FC > 60 bpm 3:1 (1,2,3 ventila)
 Pré-Operatório
Calendário de vacinação PNI 2020
Ao nascer BCG + Hepatite B Rotavírus
2 meses Pentavalente + VIP + Rotavírus + Pneumo10V 1ª dose somente entre 1m e 15 d até 3m
e 15 d
Maysa Mismetti

3 meses Meningo C
2ª dose só entre 3m e 15d até 7 m e 29d
4 meses Pentavalente + VIP + Rotavírus + Pneumo10V
Pentavalente
5 meses Meningo C DTP + hepatite B + Haemophilus
6 meses Pentavalente + VIP influenza tipo b
9 meses Febre Amarela Tetraviral sarampo, caxumba, rubéola
12 meses Meningo C + SCR + Pneumo10V (tríplice viral) e varicela
15 meses DTP + VOP + Tetraviral + Hepatite A Adolescentes
4 anos DTP + VOP + Varicela + Febre Amarela principal reservatório do Meningococo C
Anual Influenza DTP (células inteiras)
difteria, tétano e pertussis (coqueluche)
dT a cada 10 anos DTPa (acelular) difteria, tétano e
Adolescen
MeningoC 11-14 anos pertussis (coqueluche) → Gestantes para
tes
HPV 2 doses ♀ 9-14 aos e ♂ 11-14 anos proteger o RN contra coqueluche
dTpa 1 dose a cada gestação entre 20ª e 36ª Influenza dos 6 meses aos 5 anos → 1ª
Gestantes vez = 2 doses (intervalo de 1 mês)
semana IG
HPV intervalo de 6m

Composição vacinal CONTRAINDICAÇÕES

Agentes atenuados Febre amarela, SCR, varicela,
rotavírus, VOP e BCG.
Agentes inativados Influenza, coqueluche
(componente pertussis da DTP), VIP, hepatite A, HPV.
Partes de agentes etiológicos Hepatite B, HiB,
Pneumo10V, Pneumo23V e MeningoC
Produtos do metabolismo Toxoides purificados
da difteria e do tétano (presente na DTP).
Vacinas de agentes atenuados
Imunodeprimidos e grávidas
Imunodeficiências primárias, Imunodeficiências
adquiridas, transplantados e terapia
imunossupressora por > 14 dias.
Vacina para rotavírus
Doença gastrointestinal crônica, má-formação
GI congênita e invaginação intestinal prévia.

Via de administração Pacientes com anafilaxia a ovo

Intramuscular risco em hemofílicos e Influenza e febre amarela.
plaquetopenia → fatores de coagulação antes ou SC.
RAM BCG
Subcutânea febre amarela, varicela, sarampo,
caxumba e rubéola. Observação Reação queloide / Linfadenopatia
regional não supurada.
Intradérmica (única é a BCG) → peso ao nascer
Isoniazida até regressão úlcera > 1cm /
<2kg ou lesão de pele no local de aplicação.
Granuloma / Abscesso cutâneo frio /
Oral rotavírus e VOP – adiar se gastroenterite. Não Linfadenopatia regional supurada.
aplicar VOP se contactante de imunossuprimido. Esquema tríplice Reação lupoide / Lesões de
disseminação.
RAM Pentavalente / DTP Antibiótico Abscesso cutâneo quente.
Manter esquema Febre / irritabilidade / Choro inconsolável. RAM Febre Amarela
Complementar com DTPa Episódio hipotônico-hiporresponsivo
Completar com DT Encefalopatia pós-vacinal Doença Neurológica aguda
Contraindicar outras doses Anafilaxia Dça. Viscerotrópica aguda
 DX taquipneia + quadro clínico sugestivo Exame Físico
Taquipneia, estertores e redução de MV
Quadro clínico febre alta e prolongada, dor
abdominal e desconforto respiratório. Derrame pleural
Consolidação Atelectasia
Principal agente etiológico Streptococcus pneumoniae
Maysa Mismetti

Exames complementares Grave desconforto respiratório, SatO² <92%,

Internação, falha do tto ou Dx diferencial
Rx tórax infiltrado alveolar segmentar ou lobar
(consolidação), broncograma aéreo, pneumatocele e
derrame pleural. NÂO é obrigatório para o Dx + baixa
acurácia para o dx etiológico.
hemocultura, hemograma e PCR
cianose ou palidez, sonolência / agitação
Indicações de internação
Idade < 6 meses, hipoxemia, desconforto
respiratório, falha do tratamento ambulatorial ou
pneumonia complicada

PNEUMONIA ATÍPICA PNEUMONIA COMPLICADA

Escolar e adolescente
Agentes etiológicos
Mycoplasma pneumoniae e
Chlamydophila pneumoniae
Após 72h do início TTO → febre e desconforto respiratório.
Conduta → repetir o Rx de tórax. Complicação + comum é o DERRAME
PLEURAL (velamento de seio costofrênico). Quando dúvida → USG de tórax
DERRAME
PLEURAL

Rx com achados
inespecíficos
 Pré-Operatório
VIA AÉREA + COLAR CERVICAL → PRIORIDADE NO ATENDIMENTO DO PACIENTE TRAUMATIZADO
BÁSICO
BÁSICO OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA
Aspiração orofarígea com sonda rígida + Respiração ruidosa, rouquidão e estridor,
retirada de corpo estranho. taquidispneia, uso de musculatura acessória, tiragem
Maysa Mismetti

Fornecer oxigênio em alto fluxo (12-15L/min
100% de O2) com máscara não reinalante.
Elevação do mento e tração da mandíbula ou
cânula orofaríngea – Guedel
Fraturas maxilofaciais graves,
impossível intubar ou aspiração ineficaz
Cricotiroidostomia → Por punção (tempo
limite 30 - 45 min) ou cirúrgica (definitiva
com cuff). Sempre fazer a mais fácil.
CONTRAINDICAÇÕES CRICO. CIRÚRGICA
Crianças <12 anos (algumas literaturas < 8
anos) ou insucesso de intubação no trauma
de laringe (tentativa de intubação com
alguém experiente).
INDICAÇÕES → fraturas maxilofaciais graves, risco de obstrução (hematoma cervical), lesão de traqueia ou laringe,
estridor, risco de aspiração (sangramento e vômitos), apneia e inconsciência (TCE grave).
intercostal, hipoxemia, cianose, agitação, torpor,
trauma maxilofacial extenso e trauma cervical.
VIA AÉREA DEFINITIVA
Tubo na traqueia com o cuff insuflado abaixo
das cordas vocais, fixado, conectado a alguma
forma de ventilação assistida, enriquecida com
oxigênio.
Intubação (Glasgow < 8) traqueal ou
nasotraqueal (contraindicação absoluta = Pt.
em apneia ou fratura de base de crânio – sinal
do guaxinim ou Battle) e Traqueostomia
VIA AÉREA AVANÇADA Cças <12 anos ou
As sem cuff → Máscara laríngea trauma de laringe
cricotireoidostomia por punção Se não conseguir
intubar!

MALLAMPATI

I II

III IV

Classe I palato mole, fauce, úvula

e pilares amigdalianos visíveis;
Classe II palato mole, fauce,
úvula visíveis;
Classe III palato mole e base da
úvula visíveis;
Classe IV palato mole totalmente
não visível.
 Pré-Operatório
Hérnias em geral
Abaulamento, protrusão, força/valsalva e nodulação redutível
Clínica Assintomáticas, dor, desconforto e peso.
INCISIONAL
Maysa Mismetti

Urgência
Encarceramento → não redutível
EPIGÁSTRICA Estrangulamento → não redutível + isquemia
suspeitar em uma hérnia encarcerada, quando:
dor intensa + sinais flogísticos + piora laboratorial
SPIEGEL
Epidemiologia
INGUINAL LOMBARES + Frequente → Inguinal,
Indireta e Direta Geral ♂
Umbilical ♂ - ♀ Femoral > ♀
FEMORAL UMBILICAL

Hérnias inguinais
Diretas → TRÍGONO DE HESSELBACH, fáscia transversalis → medial – vv. Epig. Inferiores
Hesselbach → Limites = B. Lateral do m Reto do abdome – Lig. Inguinal – Vv. Epigástricos inferiores
Indiretas Lateral – vv. epig. Inferiores, anel inguinal interno→ dilatação do anel + fraqueza da
parede posterior / persistência do conduto peritônio vaginal
Classificação de NYHUS
Tratamento Indireta Anel Infância
Infância
Hernioplastia inguinal técnica livre de tensão, uso de I inguinal interno Conduto
Conduto
tela → Lichtenstein normal peritônio vaginal
peritônio vaginal
Exceção Observar a hérnia inguinal → Homens idosos Indireta AnelAnel
Indireta Adulto jovem
Adulto jovem
com hérnias pequenas e assintomáticas + acesso fácil IIguinal interno
inguinal interno
ao sistema de saúde. dilatado posterior
dilatado posterior
Videocirurgia hérnias bilaterais ou recidivadas → preservada
preservada
Técnicas TAPP / TEP Defeito da paredeA Direta
A Direta
Urgências inguinotomia → Conteúdo viável? Se III posterior B Indireta
B Indireta
possível preservar, se não ressecar → Próximo passo C Femoral
C Femoral
Lichtenstein. Exceção = laparotomia (casos
Recidiva A Direta
A Direta
catastróficos)
B Indireta
B Indireta
IV
DEMAIS HÉRNIAS Hernioplastia + tela C Femoral
C Femoral
D Mista
D Mista
Hérnia incisional
Urgências no Geral
Abaulamento + cicatriz cirúrgica
Fatores de risco obesidade, peso/ valsalva, esforço Mesmo princípio da hérnia inguinal
miccional/ evacuatório, tosse, desnutrição Encarceramento x Estrangulamento
(cicatrização) e infecção SC. Exploração local, avaliar o conteúdo e
TTO controlar fatores de risco + hernioplastia realizar hernioplastia.
incisional → tela na posição pré-aponeurótica (Onlay) Explorar a cavidade → somente se
comprometida, contaminação fecal
 Pré-Operatório
Colecistolitíase sintomática Colangite
Clínica dor biliar (HCD, alimentos gordurosos e dura < 6h) Clínica Tríade de Charcot (Sd
Dx Clínica + USG (cálculos móveis (hiperecogênico e sombra colestática, dor abdominal e febre) +
acústica) + vesícula não espessada e c/ paredes finas). alteração mental e hipotensão →
Maysa Mismetti

TTO colecistectomia videolaparoscópica eletiva Pêntade de Reynolds

Dx Clínico (Charcot ou Reynolds), Lab
Colecistite Aguda (leucocitose e colestase) e USG
Clínica dor abdominal (HCD, contínua e intensa, dura > 6h), febre, (colecistolitíase → reforça o Dx se
náuseas e vômitos, hiporexia e Sinal de Murphy dilatação das vias biliares ou
Dx Clínica + leucocitose + USG (cálculo impactado + vesícula coledocolitíase
espessada e líquido livre) TTO descompressão de urgência
Confirmação DX → Exame padrão ouro colecintigrafia com DISIDA → CPRE!!
TTO colecistectomia videolaparoscópica precoce (tem até 72h)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Coledocolitíase
Risco de coledocolitíase na colecistolitíase e
Clínica icterícia, colúria, acolia fecal e dor abdominal colecistite (clínica, lab e USG)
inespecífica
Bilirrubina > 4 (OU >1,8 + colédoco
Suspeitar → clínica + lab (TGO, TGP, FA, GGT e ALTO
dilatado no USG)
bilirrubinas) + USG RISCO
TTO CPRE direto
Dx USG, colangioRM, Colangiografia intraop,
ecoendoscopia (+ sensível) → cálculo no colédoco Qualquer alteração intermediária.
MODERADO
TTO CPRE (papilotomia e extração dos cálculos) → TTO Investigar com Colangiografia
RISCO
cirurgia (retirada da vesícula) intraop ou colangioRM pré-op

BAIXO Tudo normal (somente os cálculos).

Colecistolitíase assintomática
RISCO TTO colecistectomia simples
Dx incidental cálculos no USG
Indicações de cirurgia pacientes que formam Pólipos de Vesícula Biliar
cálculos com frequência (Dças hemolíticas),
risco de maglinidade (pólipos, vesícula em Perguntar → Achado? Sintomático? Tamanho? Cálculo?
porcelana ou cálculos > 3cm). Sintomáticos dor biliar → OPERAR (deve ser cálculo)
Assintomáticos
Câncer no resultado
anatomopatológico
SEM cálculos COM cálculos
T1A – lâmina própria → acompanhar
T1B – muscular → ampliar cirurgia < 1cm > 1cm OPERAR
(Hepatectomia do leito + linfadenectomia hilar) observar
Risco de CA
Colecistite Aguda Grave
Paciente gravíssimo = sem condições cirúrgicas
TTO colecistostomia percutânea → colecistectomia após compensado Colecistite Alitiásica
Paciente grave por outra
Síndrome de Mirizzi razão → má perfusão da vesícula
Cálculo grande na vesícula → comprometimento do colédoco biliar → infecção → sepse de foco
(acotovelamento e destruição). biliar (independente de cálculos).
Clínica dor biliar + sintomas colestáticos Dx USG ou colecintigrafia com
+ inflamação crônica disida
Dx Colangiografia intraop ou colangioRM pré-op TTO colecistectomia percutânea ou
TTO Colecistectomia difícil + coledocoplastia ou biliodigestiva colecistostomia se gravíssimo
 Pré-Operatório
Definição crescimento anormal da mucosa do TGI. Adenomatosos
Pedunculados ou sésseis. Esporádicos ou hereditários Incidência relacionada com a idade,
neoplásico + comum, assintomáticos. PRÉ
Hiperplásicos MALIGNO → adenocarcinoma.
Maysa Mismetti

50%, pólipo não neoplásico + comum, pequenos, sem Classificação: tubular, viloso (+ comum) e
displasia. BENIGNO. Não necessita TTO. tubuloviloso (+ chance de CA).

Serrilhados Hamartomatoso (pólipos “juvenis”)

Mistos (tecido hiperplásico e adenomatoso) RISCO DE
MALIGNIZAÇÃO
Conduta
Hiperplásico → colono em 10 anos
Hamartomatosos → depende da síndrome.
Peutz-Jeghers → colono a cada 2anos
Adenomatosos e serrilhados → risco de malignização
Pólipo no cólon = remoção + envio p/ patologia
Baixo risco sem displasia,
adenoma/serrilhado < 10mm, 1-2
adenomas → colono em 5 anos
Alto risco > 3 adenomas, adenomas
grandes (> 10mm), adenoma viloso ou
pólipo serrilhado → colono em 3 anos

PÓLIPOS HEREDITÁRIOS (1% dos casos de CA colorretal)

Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

Autossômica dominante, milhares de pólipos

Pesquisa laboratorial para
adenomatosos, gene APC → evolução p/ CA inevitável
mutação no gene APC (no
Dx colonoscopia > 100 pólipos
paciente)
TTO protocolectomia total com bolsa ileal (qualidade de
vida) + avaliação genética (pesquisa de mutação APC).
Mutação (+) Mutação (-)
Outros achados Hiperpigmentação da retina, Tu
desmoides, pólipos gástricos e adenomas periampulares
Pesquisa Colonoscopi
(+ chance malignização → EDA a cada 1-3 anos).
laboratorial a de
VARIANTES osteoma (DENTES), Tu de partes para mutação rastreio
moles (lipoma, fibroma, no gene APC para todos
Sd de Gardner principalmente desmoide) em todos os os
familiares de familiares >
Sd Turcot
Tu SNC (meduloblastoma e 1º grau 10 – 12
glioblastoma) anos, atpe
Mutação os 35 anos
Síndrome de Peutz-Jeghers
(+)
Pólipos Harmatomatosos avermelhados,
vascularizados (sangramento) e grandes Mutação Colonoscopia de rastreio
(intussuscepção)) + Manchas melanocíticas (-) para todos os familiares
> 10 – 12 anos, atpe os 35
Não há necessidade de seguimento anos

Apresentam maior risco de CA colorretal (colono 2/2 anos) e de outros órgãos

(pâncreas – USG anual ou 2/2, mama, ovário e útero – mamografia periódica/
USG gineco anual a partir de 21 anos, estômago e delgado – EDA 2/2)
 Desequilíbrio ácido x Proteção Quadro Clínico Fatores de risco Diagnótico
Maior acidez Menor proteção Epigastralgia em queimação Endoscopia
AINES
Gastrina Muco Pior à noite digestiva alta
Parietais Prostaglandinas Tabagismo
Relação com alimentação Localização
Maysa Mismetti

Turnover celular
À ingesta 2H após ingesta Etilismo
Úlcera gástrica ou duodenal Pesquisa de
GÁSTRICA DUODENAL H. pylori
H. pylori
CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA CLASSIFICAÇÃO DE BORMANN
Classificações Biópsia
A Active Ativa 1 Lesão polipóide Úlcera gástrica
2 Úlcera – bordos elevados Antrectomia
H Healing MelHorando
3 Úlcera – bordos deprimidos Interfere na Tratamento Clínico
produção de
S Scar Sicatrizando 4 Lesão difusa SUPRESSÃO ÁCIDA
GASTRINA IBP 4-8 semanas
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON “ACIDEZ” CIRURGIAS ELETIVAS *Bloqueador H2

Normo/hipo Gastrectomia parcial Controle fatores de risco

I Incisura Angularis
Tabagismo
Antrectomia + Vagotomia
II Corpo + duodeno Hipercloridria Etilismo e AINES
Vagotomia + Piloroplastia
III Pré pilórica Hipercloridria Antrectomia + Vagotomia Erradicar H.PYLORI
IV Alta Normo/hipo Gastrectomia (sub) total
V Múltiplas Normo/hipo Tratamento Cirúrgico “CAÔ” “C’Mom”

INTRATABILIDA COMPLICAÇÕES Claritromicina Claritromicina

OBJETIVO Úlceras
DE CLÍNICA Perfuração Amoxicili Metronidazol
Reduzir acidez duodenais
Recidivante HDA Omeprazol Omeprazol
+/- Ressecar a úlcera podem ser
preservadas Refratária Estenose 14 dias
Úlceras gástricas “Incontrolável”
devem ser Doença ulcerosa péptica Doença ulcerosa
MODALIDADES péptica sangrante
biopsiadas devido Ulcerorrafia URGÊNCIA perfurada é a etiologia +
Dx diferencial de CA frequente no abdome TTO Dupla terapia
Vagotomia Ulcerorrafia
agudo perfurativo endoscópica
Antrectomia Epiplonplastia
(adrenalina +
Velocidade Gastrectomia Biópsia TTO Cirurgia de emergência
outro método) +
Trânsito
IBP
gastrojejunal SD. Pós Gastrectomia (Re)fluxo de bile no
Carboidratos estômago Zoolinger
Qualquer Carências Gastrite Sintomas dispépticos Ellison
Dumping
técnica nutricionais alcalina Não respondem a IBP
Tumor
Precoce B1 ou B2
Estagnação Antro Sd. Alça neuroendócrino
20 min, cafaleia, gástrica retido aferente Dx EDA (vê a úlcera) e Gastrina
taquicardia,
TC (Tumor) Lab Doença Ulcerosa
náuseas/cólicas Sd. Alça aferente B2 Gastrina e teste da Péptica
e diarreia Estase alimentar na alça aferente Secretina Múltipla,
Tardio Dor pós prandial e Alívio com vômitos Quando Refratária e
2h, hipoglicemia suspeitar? difícil controle
Resposta Déficits Nutricionais pós Gastrectomias “A pior DUP” TTO Ressecável Operar
hiperinsulínica Vitaminas do Complexo B (B12), Ferro e Cálcio + DIARREIA Irressecável Octreotide
 SEQUÊNCIA DO ATENDIMENTO - ABCDE
Via aérea e coluna cervical (colar). Prioridade SEMPRE!
A – AIRWAYS Não confunda, nesse momento, devemos proteger a coluna cervical,
Maysa Mismetti

não avaliar!

Ventilação e respiração. Inspeção, palpação, percussão e ausculta.

DX fatais → pneumotórax hipertensivo, tórax instável c/ contusão,
B - BREATHING hemotórax maciço e pneumotórax aberto.
V. Jugular e posição da traqueia → pneumotórax hipertensivo.

Choque, hemorragia.
C - CIRCULATION Estado hemodinâmico FC, PA, perfusão, pulso e perfusão periférica.
(hipotenso e FC normal ou bradi = choque neurogênico).
Se CHOQUE → Buscar a FONTE de sangramento e PARAR o
sangramento → REPOR o volume perdido.
Fontes de sangramento → tórax, abdome, pelve e retroperitônio, ossos
longos e “Chão”:meio externo (LEMBRAR: só o TCE isolado não entra,
somente se sangramento externo).
Exames → FAST, LPD ou TC, toque retal e vaginal (espículas ósseas), SVD
e SNG (contraindicação absoluta = SUSPEITA DE FRATURA DE BASE DE
CRÂNIO) → SINAIS = olhos de guaxinim ou sinal de Battle,
otorragia/otorreia, nasorragia/nasorreia) . “Todo pacientes vítima de
trauma dedos e sondas em todos os orifícios)”.

Avaliação neurológica → Escala de coma de Glasgow (3-15), melhor

D - DISABILITY resposta verbal, motora e abertura ocular.
Pupilas tamanho e reatividade (miose, midríase e anisocoria).
Sinais de lateralização → déficits motores, parestesias ou plegias.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

OCULAR VERBAL MOTOR
4 ESPONTÂNEA 5 ORIENTADO 6 OBEDECE COMANDO
3 ESTÍMULO VERBAL 4 CONFUSO 5 LOCALIZA A DOR
2 ESTÍMULO DOLOROSO 3 PALAVRAS INAPROPRIADAS 4 RETIRADA INESPECÍFICA
1 AUSENTE 2 SONS INCOMPREENSÍVEIS 3 DECORTICAÇÃO (FLEXÃO)
1 AUSENTE 2 DESCEREBRAÇÃO (EXTENSÃO)
1 AUSENTE

Exposição do doente e prevenção de hipotermia. Despir o paciente

E - EXPOSURE e examinar da cabeça aos pés + manta térmica e/ou aquecer a sala).
Rotação em MONOBLOCO sempre com proteção da cervical.
Radiografias na sala de trauma → Rx tórax AP e pelve.
 Pré-Operatório
PNEUMTÓRAX SIMPLES
Quadro clínico MV reduzidos + hipertimpanismo
Dx Rx de tórax TTO Drenagem torácica em selo d’água
CUIDADO! Se não tratado pode evoluir para hipertensivo.
Maysa Mismetti

PNEUMTÓRAX HIPERTENSIVO
Quando o pneumotórax é volumoso e desvia o mediastino, impedindo o refluxo venoso cardíaco → ↓DC
Quadro clínico MV reduzidos + hipertimpanismo + hipotensão + turgência jugular
Dx é clínico, NUNCA PEDIR RX!! O paciente morre (não dá tempo)
TTO 1º Punção torácica (toracocentese de alívio no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular) → Drenagem
torácica em selo d’água (4-5º EIC na linha axilar média ou anterior) MUDANÇA na 10ª edição do ATLS a
toracocentese de alívio PODE ser feita no mesmo local da drenagem torácica.
PNEUMTÓRAX ABERTO
Lesão na parede torácica > 2/3 da luz traqueal
Quadro clínico MV reduzidos/ abolidos + hipertimpanismo
TTO Curativo de 3 pontas seguido de drenagem torácica em
selo d’água (nunca drenar pelo mesmo orifício!!)

HEMOTÓRAX
Quadro clínico MV reduzidos + macicez + jugular colabada
Dx Rx de tórax velado TTO Drenagem torácica em selo d’água
HEMOTÓRAX MACIÇO >1500 ml/24h OU > 200ml/h nas 1as horas
Toracotomia de emergência. CUIDADO → 1500ml de sangue na drenagem inicial OU saída de 200ml/h por 2-
4h após o trauma. SEMPRE AVALIAR ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

CONTUSÃO PULMONAR X TÓRAX INSTÁVEL

LESÃO DO PARÊNQUIMA PULMONAR X LESÃO DA CAIXA TORÁCICA
Fratura de costela = pensar em contusão pulmonar
Quadro clínico Insuficiência respiratória, saturação inadequada e mec. de trauma.
Tórax instável = fratura > 2 costelas consecutivas, em 2 ou + lugares.
Fontes: Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014".

Rx inespecífico TTO analgesia potente (opioide ou bloqueio local) + fisioterapia respiratória intensiva +
restrição volêmica. IOT em casos mto graves, quando a analgesia não é eficaz ou mantém dessaturação.
Exceção cças podem ter contusão pulmonar SEM fratura de costelas.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

Mec de trauma → desaceleração brusca
Quadro clínico assintomático → Pode ter dor torácica, hipotensão mantida,
taquicardia e dispneia. Dx RX de tórax → alargamento de mediastino
Exame padrão ouro = TC helicoidal de tórax com contraste TTO Maioria = morte na cena, os que sobrevivem
tem uma ruptura parcial. Chegam estáveis hemodinamicamente → ABCDE Cuidado!! Não fazer toracotomia
de reanimação! Única indicação = PCR em AESP em pacientes com ferimentos torácicos penetrantes.
TAMPONAMENTO CARDÍACO

Trauma penetrante de tórax → FAB ou FAF na zona de Ziedler.

Quadro clínico mecanismo de trauma + dor torácica + taquicardia + hipotensão
Tríade de Beck = hipotensão + abafamento de bulhas + distensão jugular (no Pnmtx hipertensivo temos MV
abolidos!) Exame Dx = FAST com líquido em espaço pericárdico TTO = punção de Marfan
 Pré-Operatório
JEJUM
Sólidos/líquidos com resíduo  6-8h
ASA
Líquidos s/ resíduo (chá/ água)  2H 1 Pt normal/ saudável
Maysa Mismetti

2 Portador de dça sistêmica leve

TERAPIA NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
Perda ponderal:
10% em 6 meses / 5% em 1 mês
Albumina <3,5
Reabilitação nutricional em 7 dias
3 Portador de dça sistêmica grave
4 Portador de dça sistêmica grave
limitante e incapacitante
5 Moribundo
6 Morte encefálica
EMERGÊNCIA = *E

AJUSTE MEDICAMENTOSO
RISCO CV METS (≥4)
B-bloqueador manter/ introduzir em
Tolerância Metabólica
coronariopatas (cardioprotetora)
Subir 1-2 lances de
Estatinas e anti-hipertensivos manter escada
em todos Correr – curto
Antidiabéticos orais interromper e usar Trabalho braçal
insulina de resgate Esporte
Corticóide sistêmico manter no pré-op. Atividade sexual
Durante a CX + 48h de pós-op. Dose extra! Se conseguir ele tolera
Insulina reduzir a dose (usar 2/3 da dose) 4 METS
AAS manter ou suspender 7 dias
Clopidogrel suspender 5 dias
AAS + clopidogrel Sempre suspende! ALTO RISCO CV
Teste de estresse e
TRANSFUNDIR teste de esforço
HB < 7 / HB <9 SE CORONARIOPATA Se alterado = CATE

Exame: Clínica /esforços / dispnéia

* ASA 1 < 40 anos + Cirurgia de pequeno ou de médio porte = SEM EXAMES
* ASA 2 >40 anos = lab, ECG e RX de tórax
Ecocardiograma alteração clínica (ausculta), dispnéia , ECG alterado
 Fisiologia Menstrual
INFECÇÃO DO TRATO GENITAL SUPERIOR QUE ENVOLVE ÚTERO + TUBAS + OVÁRIOS
Microbiologia → Polimicrobiana → GRAM +, GRAM -, FATOR DE RISCO
Anaeróbios. Neisseria gonorrhoea e Chamydia trachomatis. Atividade sexual sem proteção,
Maysa Mismetti

adolescentes, múltiplos parceiros,

RISCO DE DIP X DIU
BRASIL Ministério da Saúde
3 a 5 vezes > em portadores
de DIU e se tiver cervicite.
DIU não precisa ser retirado
de rotina → “Caso exista
indicação, remoção deve
ocorrer após 2 primeiras
doses do ATB”.
EUA
3 semanas pós-inserção do
DIU ou infecção pré-
existente.
DIU não precisa ser retirado
de rotina → apenas se não
houver melhora em 48-72h
de TTO
ISTs prévias, parceiro atual com
uretrite, imunossupressão.
QUADRO CLÍNICO
Dor pélvica, corrimento, dispareunia
de profundidade, sangramento
uterino, febre.
DIAGNÓSTICO

BRASIL Ministério da Saúde EUA

3 critérios maiores + 1 menor ou 1 critério elaborado. Limiar para o DX e TTO é mais baixo.
MAIORES = dor no hipogástrio + dor à Critérios mínimos necessário ter apenas 1
mobilização do colo + dor à palpação de anexos. para o diagnóstico.
MENORES Dor à palpação uterina ou dor à
Infecção por gonococo, clamídia ou micoplasma + mobilização do colo ou dor à palpação
T >37,5ºC ou T retal 38,3ªC de anexos.
Secreção vaginal/ cervical anormal
C. ELABORADOS/ CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO
Massa Pélvica
ESPECÍFICOS Abscesso tubo-ovariano
Leucocitose Gravidez
↑PCR/VHS Endometrite (histologia)
S/ resp após 72h TTO
Abcesso tubo-ovariano
Intolerância ATB ou sem ambulat.
DX DIFERENCIAIS (ex de Img)
Estado geral grave
Apendicite, torção anexial, Laparoscopia com DIP
Emergência cirúrgica (?)
gestação ectópica e cisto
hemorrágico de ovário. EXAMES BHCG, HMG, PCR/VHS, U1/UROC, USG TV

TTO → ATB amplo espectro ABCESSO TUBO-OVARIANO COMPLICAÇÕES

GRAM+, GRAM -, Anaeróbios NÃO PRECISA SER DRENADO DE ROTINA!
DIP É COISA DO MAL TTO internação + ATB EV AGUDAS Abcesso tubo-
Ceftriaxone 500mg IM 1 dose+ QUANDO OPERAR/DRENAR ovariano e sd de Fitz-Hugh
Doxiciclina 100mg VO 14 dias + Sem melhora com ATB, rotura do Curtis (peri-hepatite).
Metronidazol 250mg 2cps VO ATB, abcesso ↑ durante o TTO
14 dias → Laparoscopia, laparotomia ou TARDIAS Infertilidade
Hospitalar guiada por USG ou TC (principais causas de fator
1ª opção ceftriaxona EV + . tubário = DIP e
Doxiciclina VO + Metronidazol SEGUIMENTO PÓS-TTO endometriose), gestação
EV 2ª opção = Clindamicina EV Abstinência sexual, métodos de barreia, ectópica (DIP é o principal
(gram + e anaeróbios) + sorologias para ISTs, parceiros avaliados fator de risco) e dor pélvica
Gentamicina EV (gram -). e tratados (dos últimos 60 dias). crônica.
 Fisiologia Menstrual
Métodos hormonais Progesterona → inibe LH Estrogênio

CONTRAINDICAÇÕES
sistêmicos (anovulação), muco cervical Enxaqueca com aura ou ≥35
Ação anovulatória, espesso e atrofia endometrial anos, Tabagismo e ≥ 35 anos
Maysa Mismetti

espessando o muco cervical Estrogênio → inibe FSH, Antecedentes de TVP/TEP

e alterando o endométrio. estabiliza endométrio e ↑SHBG prévio, Ca de mama, HAS, DM+
vasculopatia, IAM / AVC, Cirrose
Métodos combinados descompensada, Tu hepático
Progesterona isolada (E + P) (maligno/ adenoma), Lúpus +
Tem menos contraindicações ↓ Fluxo menstrual / anticorpo anti-fosfolípide + ou ?,
que os combinados. dismenorreia Anticonvulsivantes (fenitoína)
Tipos pílula de progesterona ↓ Ca de ovário e endométrio Amamentação (6 sem a 6 meses
Injetável trimestral, implante Tipos pílula combinada oral, pós-parto).
subdérmico (3anos), injetável mensal, anel vaginal e Progesterona isolada
contracepção de emergência. adesivo transdérmico. Ca de mama, TVP/TEP (atual)
Contracepção de emergência Cirrose descompensada
Levonorgestrel 1,5mg dose única ou 12/12h → + usado Tu hepático (maligno ou
adenoma), Lúpus + anticorpo
Até 5 dias após a relação → ideal em até 72h, quanto antes melhor!
anti-fosfolípide + ou ?, IAM / AVC
(continuação), Enxaqueca com
Boa eficácia. Inserção melhor
Dispositivos aura (continuação).
no período menstrual. Não ↑
intrauterinos risco de DIP. Se cervicite na
DIU de cobre e DIU de Cobre ↑ dismenorreia e ↑ fluxo
colocação do DIU = risco ↑ menstrual. Nuligestas, jovens e
progesterona (levonorgestrel). nas 3 primeirass semanas. adolescentes podem utilizar.

LARC = Long acting reversible contraceptives (Contraceptivos

CONTRAINDICAÇÕES
DIU de cobre
de longa duração) → DIU e implante de progesterona. Tem uma Alterações da
eficácia muito boa, pois não vão esquecer. cavidade endometrial
DIP atual
Contracepção definitiva LÚPUS c/ anticorpo Método de 48h a 4 semanas após
♀ Laqueadura tubárea anti-fosfolípide + barreira o parto
♂ Vasectomia TVP ou TEP atual Proteção Sangramento uterino
DIU DE COBRE contra IST inexplicado
Lei 9263 de 12/01/1996
1º situação → >25 anos ou No parto cesarianas anteriores DIU Mirena
2 filhos vivos → prazo mín de ou doença de base → risco à saúde. Ca de mama
60 dias entre o desejo e o Relatório 2 médicos. Tu hepático (maligno
procedimetos sempre Necessário termo assinado em ou adenoma)
oferecendo outros. cartório + consentimento de TVP/TEP (atual)
AMBOS os cônjuges. Incapazes: Lúpus + anticorpo
2° situação → Risco de autorização judicial. anti-fosfolípide + ou ?
vida à saúde → mulher ou Vedada → realizar histerectomia Enxaqueca com aura
futuro concepto. Relatório: ou ooforectomia. Cesária indicada (continuação)
assinado por 2 médicos. para fim exclusivo de esterilização.
 Fisiologia Menstrual
TRAJETO Atitude fetal Relação
Estreito superior das partes fetais entre si.
• Conjugata diagonal (12cm) → Toque vaginal até o promontório Flexão generalizada
Maysa Mismetti

• Vera obstétrica (10,5cm) → em média 1,5 cm menor que a diagonal

Estreito médio → Diâmetro biespinha esquiática (10 cm) → menor Situação fetal
diâmetro da pelve → ponto zero de DeLee Maior eixo fetal X Maior
Estreito inferior → Diâmetro anteroposterior → Conjugata Exitus eixo uterino
(9,5cm) → Retropulsão do cóccix (11cm).

Posição fetal Relação do dorso fetal com abdome

materno (esquerda, direita, anterior e posterior)

Apresentação fetal Relação entre o polo fetal e o

estreito superior da pelve (cefálica, córmica ou pélvica) TRANSVERSAL OBLÍQUO
LONGITUDINAL
OU CÓRMICA

Variedade de apresentação cefálica

Eixo ântero posterior (Flexão e deflexão)
Eixo latero-lateral (Sinclitismo e assinclitismo)

FLETIDO 1º grau 2º grau 3º grau DEFLETIDO

Lambda Bregma Fronte Face

Sinclitismo Posterior Anterior

Litzzman Nagele

Períodos clínicos do parto

Fase latente → 14 a 20h
Período de dilatação → 6 a 12h
Período expulsivo → 1 a 4h
Secundamento → Até 30 min
4º período → 01h após
Mecanismo do parto
Fonte: Ilustrações Michel José de Carvalho

1º tempo – Insinuação → Passagem do maior diâmetro FÓRCEPS

da apresentação pelo estreito superior da pelve → ao
mesmo tempo Flexão (movimento acessório)
2º tempo – Descida → Passagem da apresentação fetal
do estreito superior para o inferior da pelve.
3º tempo – Desprendimento → Deflexão (movimento
acessório) → Hipomóclio = ponto de apoio do polo
cefálico
4º Tempo – Restituição (rotação externa) →
Desprendimento do ombro anterior (movimento
acessório)
INDICAÇÕES sofrimento fetal, exaustão
materna, caridiopatas (abreviar período
expulsivo) e cicatriz uterina prévia.
TIPOS
Simpson (+ usado) resolver período
expulsivo prolongado
Kielland para variredade de posições
transversas, pois consegue rodar
Piper cabeça derradeira
 Fisiologia Menstrual
CLIMATÉRIO MENOPAUSA Dx é CLÍNICO
Transição do fim da Última menstruação da vida, 12 meses de
vida reprodutiva amenorreia, idade média 51 anos FISIOLOGIA
Maysa Mismetti

Principal estrogênio Androstenediona

da mulher pós-
menopausada Precoce ou falência ovariana Aromatização
prematura
< 40 anos, idiopática, RDT, ooforectomia
ESTRONA autoimune, cromossomopatias. ESTRONA

Principais achados do climatério

Fogachos, secura vaginal, alterações
emocionais, Sd genito-urinária da menopausa,
osteoporose e alterações cardiovasculares
Sintomas ocorrem devido ↓ estrogênio
Exames complementares
(Para o DX não é necessário → rastreio devido idade)
CCO, mamografia, pesquisa de sangue oculto
nas fezes ou colonoscopia. Outros:
densitometria óssea, perfil lipídico.

TRATAMENTO

Melhora dos sintomas Fogachos e secura vaginal (principais)

Terapia de reposição ESTROGÊNIO PROGESTERONA

hormonal (melhor)
proteção de CA de
Histerectomizadas estrogênio isolado endométrio

Apenas secura vaginal estrogênio em baixa dose via vaginal

ORAL Melhora HDL e LDL, mas piora triglicérides, se

triglicérides aumentado evitar via oral
VIAS VAGINAL
CONTRAINDICAÇÕES
TRANSDÉRMICA CA de mama, trombose, doença hepática e
sangramento vaginal inexplicado
BENEFÍCIOS
RISCOS
↓ sintomas e ↓ osteoporose (pode
melhorar como ganho 2ª, mas não é ↑ TEV, ↑ AVCi e ↑ CA de mama
indicada para o TTO em si) (principalmente se combinada e por mto tempo)

OUTROS Inibidor seletivo de recaptação de serotonina, Tibolona e Fitoestrogênios (ex: isoflavona)

 Fisiologia Menstrual
CONSULTAS ENCAMINHAR PARA ALTO RISCO
Mínimo 6
Exame Físico Mau passado obstétrico, comorbidades
1 – 1º Trimestre
Maysa Mismetti

Peso, PA, Movimentação e risco ou potencial risco de complicar

2 – 2º Trimestre
3 – 3º Trimestre Fetal, Altura Uterina e BCF.
Manobra de Leopold-Zweifel

Fonte: Brasil (2006a).

Mama, especular e toque vaginal não são
obrigatórios em todas as consultas

BCF com sonar a partir de 12 sem

BCF estetoscópio de Pinnard a partir de 20 sem

1 Situação 2 Posição
A AU corresponde a IG a partir de 20 sem

EXAMES
Obrigatórios
Hemograma, GSRH, Coombs indireto, Glicemia/
TOTG, Urocultura e Urina I, VDRL, HIV,
Toxoplasmose e AgHbs
3 Apresentação 4 Insinuação

Não obrigatórios USG, CMV e Rubéola,

Cultura SGB e TSH e T4L USG Inicial Ultrassom
Datação Não reduz morbimortalidade
Gestação múltipla Priorizar 18-22 sem
Repetir com 30 sem Viabilidade Ideal a cada trimestre
Glicemia Jejum, Urina I, HIV, VDRL e HBsAg
Morfológica 1º Trimestre
Urocultura 11s a 13s 6d Transluscência nucal (45 a 84 mm),
Bacteriúria assintomática (>100.000 UFC/mL) Osso nasal, Ducto venoso, Estimar risco de pré-
TRATAMENTO eclâmpsia e Fluxo tricúspide

VACINAÇÃO
Morfológica 2º Trimestre
Hepatite B, Influenza, dT e dTpa* 20s a 24s Malformações, cervicometria
*(a partir da 20ª sem e tomar em todas as gestações)
SUPLEMENTAÇÃO
Vírus vivo Sarampo, Caxumba, Poliomielite, Ácido Fólico até 12 sem (400 mcg)
Varicela, Rubéola e Febre Amarela* Sulfato Ferroso a partir de 20 sem
*(em áreas de epidemia deve vacinar) ANEMIA → Hb < 11
 Fisiologia Menstrual
Hipotálamo
GNRH
Maysa Mismetti

+ /-
Hipófise

LH
FSH
Fonte: MenstrualCycle2 en.svg

Ovários
Estrogênio
Progesterona

Útero
M | FP | FS

F. Folicular F. Lútea (14 dias) Teoria das 2 céls

Ínício ↓ estrog. e prog.
 ↑FSH  desenvolv.
Folicular  folículos ↑
produção de estrog. (cels
da granulosa +
estimuladas)  folículo
dominante.
↑Estrog. (nível ↑ de
estradiol = feedback + no
hipotálamo)  pico de
LH ovulação 36h após
o pico.
F. Proliferaliva
↑ estradiol causa
proliferação endometrial
= ↑estrogênio, mais
glândulas e fica +
espesso.
Corpo lúteo produz estrog.
prog. e inibina A
Oócito fecund = implanta no
endométrio e o embrião produz
HCG que mantém a prod de
prog. pelo corpo lúteo.
Oócito não fecund = ↓ estrog.,
prog. e inibina  colapso do
corpo lúteo. Aumenta a prod de
FSH p/novo ciclo.
F. Secretora
Oócito fecund = desenvolv.
vascular / secreção glandular/
espessamento endometrial.
Oócito não fecund = ↓
hormonal e menstruação
Cels da TECA
Estimuladas pelo LH
que produzem os
androgênios a partir
do precursor (colesterol)
Cels da GRANULOSA
Estimuladas pelo FSH
 estimula a enzima
aromatase
(aromatização =
convertem androgênios
em estrogênios)
androstenediona e
testosterona em estrona
e estradiol.
 Fisiologia Menstrual
BENIGNO
MASTALGIA FLUXO PAPILAR
Benigna > parte dos casos, + comum, Leite → hiperprolactinemia
Maysa Mismetti

Cíclica (2ª fase /pré-menstrual), Causas → Gestação, medicamentos (ex. psicotrópicos),

bilateral. TTO suporte
NÓDULO MAMÁRIO
Maior parte benignos, sempre
investigar todos!
Tríplice Dx → exame clínico /PAAF
/exame de imagem (USG)
PAAF diferencia lesões sólidas de
cistos, cor do conteúdo e citologia
(negativa não exclui CA e positiva
exclui necessidade de biópsia).
adenoma de hipófise e hipotireoidismo.
Colorido (verde/ amarelo/ marrom) → Funcional (maior
parte) = não espontâneo, multiductal, bilateral e
multicolorido, causa = ectasia ductal (dilatação de
ductos + acúmulo de secreção), F.Risco → pós-
menopausa e tabagismo.
Sinais de alerta água de rocha ou sangue, unilateral,
uniductal e espontâneo.
Fibroadenoma
Lesão sólida + comum da mama. Adolescentes /
mulheres jovens. Ressecção é opcional

CÂNCER DE MAMA
1º câncer entre as mulheres (exc: pele)
F. Risco mulher, branca, >40 anos, antec. Familiar de 1º grau, mutação BRCA, álcool, nuliparidade,
menacme longa, TRH combinada, lesões: hiperplasia ductal atípica e adenose esclerosante
Rastreamento MAMOGRAFIA → Ministério da Saúde / INCA = 50 aos 69 anos Bienal
SBM / Febrasgo / CBR = > 40 anos (até 74 anos, mas varia com a expectativa de vida) anual
Detectar lesões não palpáveis (ex: microcalcificações)
BI-RADS
Dx histológico (atenção! PAAF é citologia), Core
0 Inconclusivo complementar com outro exame Biopsy (punção com agulha grossa),
1 Nenhuma alteração seguir recomendações mamotomia e biópsia cirúrgica
2 Lesão Benigna seguir recomendações Histologia Carcinoma Ductal Invasivo (80%) e
3 Lesão Provavelmente benigna repetir em 6 Carcinoma Lobular Invasivo (5%)
meses por 2-3 anos Exames (excluir dça metastática – osso, fígado
4 Lesão Suspeita de Malignidade realizar e pulmão) cintilografia óssea, RX tórax, USG
biópsia ABD e pelve, DHL, fosfatase alcalina
5 Lesão Altamente suspeita de Malignidade
realizar biópsia TRATAMENTO
6 Câncer já comprovado por histologia
Cirúrgico → ausência de mestástase
Conservador quadrantectomia +
Quimioterapia tumores > 1cm e/ou axila +
radioterapia depois. Radical mastectomia
Adjuv
ante

Radioterapia cirurgia conservadora, tumor

> 4cm e/ou + 4 LND acometidos
Hormonioterapia
Baseado na Imunohistoquímica da lesão, inibe
hormônios endógenos (E+P).
Tamoxifeno (SERM) Transtuzumabe (HER2+)
Medicamentosa X cirúrgica (ooforectomia)
Avaliação de linfonodos
Linfonodo sentinela NEGATIVO evita um
esvaziamento desnecessário. POSITIVO
esvaziamento axilar.
Complicações → Linfedema, escápula alada
 Fisiologia Menstrual
Tem que ser aberto na fase ativa do
trabalho de parto
Dilatação
Maysa Mismetti

Altura da apresentação

Dilatação e descida

Linha de alerta = 4h depois

Tempo da Linha de ação → tomar
alguma atitude
(Não significa via alta de
parto!)
BCF

Contrações em 10 min/h

DISTÓCIAS
Período de dilatação
Fase ativa prolongada (Distócia funcional)

Parada secundária da dilatação

Parto precipitado (Taquitócito)

Período
pélvico
ou
expulsivo Parada secundária da descida
Período pélvico prolongado
 Fisiologia Menstrual
Fisiopatologia Investigação de proteinúria
Má placentação → imunológica (primiparidade, nova Proteinúria de 24h, prot em fita ou
gravidez e intervalo interpartal longo), stress oxidativo razão prot / creatina urinária (> 0,3)
(doenças sistêmicas, SAAF, extremos de idade, Proteinúria NÃO é mais critério de
Maysa Mismetti

gemelaridade e mola), genética (negra, história familiar de gravidade! Não é mais essencial para
o Dx.
DHEG e passado de DHEG).
Pré- Eclâmpsia (DHEG)
Sinais de Gravidade
gravidade da da DHEG
DHEG
Hipertensão arterial
Cr >1,1, oligúria (400ml/ dia), cefaleia, epigastralgia e transtornos
PAS > 140mmHg / PAD > 90
visuais (tríade da iminência de eclâmpsia), Cianose e/ou edema
mmHg, Proteinúria (> 300mg/ 24h)
pulmonar, sd HELLP, eclampsia e TA > 160x110 mmHg.
ou lesão de órgão alvo
Pré- Eclâmpsia sobreposta
Pré-Eclâmpsia Sobreposta
Exames de
Exames deGravidade
gravidade
Novas disfunções, piora hemodinâmica, ácido úrico, CIUR e (rotina DHEG)
oligohidramnia. Valorizar disfunções orgânicas → Cr > 1,1 mg/dL,
Hemograma, Cr, neurológico,
plaquetas < 100.000, transaminases 2x acima, edema agudo de
hemodinâmica, bilirrubina total
pulmão e sinais de iminência.
e frações, DHL, TGO e TGP.
E se apenas Sulfato de Magnésio
Síndrome HELLP
PA > 160x110 mmHg? Pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e
H Hemólise
Checar laboratório, valorizar neuroproteção do RN
EL Enzimas hepáticas elevadas
principalmente as Nível terapêutico 4 a 8 mg/dL
LP Plaquetas baixas
previamente hígidas e Monitorização reflexo patelar, FR
checar sintomas. e diurese > 25ml/h
Critérios DX
Mg 10-15 perda do reflexo
Tratamento Mg 15-30 Dep. Respiratória Esquizócitos

Hemólise
Mg > 30 PCR
HAG e pré-eclâmpsia LDH > 600
Ambulatorial → Labo, CTG Alto risco Moderado risco
semanal, doppler, corticoide Bilirrubina > 1,2
< 34 sem, anti-hipertensivo História de PE Nulíparas
TGO > 70
Parcial
e parto c/ 37 sem.
HELLP
Gemelar Obesidade

Pré-eclâmpsia grave HAS História familiar PE Plaquetas < 100.000

Internação → Laboratório,
CTG diária, Doppler, corticoide
(mandatório), magnésio-
terapia (no Dx, antes do parto
e mantém até 24h após o
parto), anti-hipertensivo e
parto com 34 sem.
Eclâmpsia
Estabilização, magnesioterapia
→ Parto. Obs Não fazer
corticoide SE persistência da
convulsão HIDANTOINA 15mg/kg
DM prévio Raça negra
Conduta na síndrome
Dça renal ou Idade > 35 anos ou
HELLP
autoimune CIUR em gestações
Internação → estabilização
passadas
(evitar complicações),
magnesioterapia (mandatório),
Prevenção de pré-eclâmpsia corticoide (não para ↑plaquetas)
AAS a partir de 12sem, 100mg/dia, e parto (< 30 sem = cesária, pode
pacientes de risco (1 fator de alto induzir, anestesia (se
risco ou 2 de moderado – tabela) plaquetopenia não pode raqui,
Carbonato de cálcio a partir de fazer geral) e incisão
12sem, 1,5 a 2g/dia, pacientes com (infraumbilical mediana sangra
baixa ingestão de cálcio. menos) ).
 Maysa Mismetti

SÍFILIS PRIMÁRIA HERPES CANCRO MOLE LINFOGRANUL DONOVANOSE

cancro duro IST ulcerativa + comum OU CANCROIDE OMA VENÉREO Klebsiella
Treponema pallidum Herpes simplex vírus Haemophilus ducreyi Chlamydia granulomatis
Bactéria Gram (-) do Tipo 1 (oral) e Tipo 2 (genital) Bactéria coco-bacilo trachomatis Bactéria bacilo
tipo espiroqueta. contato/sexual fômites Gram (-) Bactéria e Gram (-) Gram (-)
contato/sexual contato/sexual intracelular contato/sexual
penetra pele/ mucosa APRESENTAÇÃO contato/sexual
1ª INFECÇÃO incubação 6 dias, é + Lesão múltiplas Lesão úlcera,
Úlcera única, indolor, severa, sintomas gerais febre, Lesão Fase de múltiplas (espelho),
(auto-inoculação),
base bem delimitada e mialgia e mal-estar. inoculação, borda bem
dolorosas, borda
endurecida, fundo limpo LATÊNCIA VIRAL Núcleo das células disseminação delimitada, fundo
irregular, base
e rosa-avermelhada. dos gânglios sensitivos. linfática e vermelho/ sangra
amolecida e fundo
Lesão rica em RECORRÊNCIA/ REATIVAÇÃO VIRAL sequelas. fácil e destruição
irregular/ exsudato
treponemas, duração 2 a desencadeantes, menos intenso e tecidual.
necrótico.
6 semanas, desaparece sintomas prodrômicos. Linfadenopatia
espontaneamente e é Linfadenopatia 50% unilateral (70% dos Linfadenopatia
Lesão vesículas agrupadas sobre
fator de risco/ porta de dos casos, inguino- casos), motivo da podem surgir
base eritematosa → úlceras. Colo
entrada para outras crural (bubão), pode consulta, pode pseudobubões
do útero pode ser acometido =
infecções ex: HIV. supurar/ fistulizar e supurar/ fistulizar e (unilateral + comum)
corrimento/ sangramento.
Úlcera arredondadas, bordas lisas e é unilateral (2/3 dos tem orifícios
Linfadenopatia DX esfregaço/
dolorosa. casos) múltiplos
Regional, unilateral, Biópsia Corpúsculo
múltipla, indolor, não DX clínico, cultura, DX clínico, cultura, de Donovan
Linfadenopatia 50% dos casos,
supurativa e sem PCR e PCR e sorologia TTO 1ª opção
inguinal, bilateral, dolorosa.
flogismo. bacterioscopia/Gram TTO 1ª opção Doxiciclina 100mg
DX microscopia de DX clínico, esfregaço de Tzanck, Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21 dias
sorologias e cultura TTO 1ª opção 12/12h VO 21 dias 2ª opção azitromicina
campo escuro pesquisa
Azitromicina 1g VO 2ª opção azitromicina 1G VO 1x/sem 3sem
direta do treponema TTO 1º episódio Aciclovir 400mg OU Ceftriaxone 1G VO 1x/sem 3sem OU ciprofloxacino
TTO Penicilina 8/8h por 7 dias 500mg IM
Recidiva Aciclovir 400mg 8/8h 5 dias Parceiros sexuais 750 mg VO 12/12h
Benzati.2.400.000 UI IM Parceiros sexuais avaliados e tratados 21 dias
Alternativas Doxiciclina Recorrência (+6 epi/ano) Aciclovir avaliados e tratados
400mg 12/12h 6 meses OU Sulfametoxazol-
VO e Ceftriaxone IM trimetoprima
Imunossuprimidos + lesões extensas
Fisiologia Menstrual

Parceiros sexuais (800+160mg) VO

avaliados e tratados Aciclovir endovenoso.
Gestante Aciclovir VO, todos os 12/12h 21 dias
trimestres Parceiros sexuais
Parceiros sexuais avaliados e tratados Não é necessário TTO
(baixa infectividade)
 Fisiologia Menstrual
AGENTE - SINTOMAS – CARACTERÍSTICAS DO CORIMENTO – PH VAGINAL – MICROSCOPIA
NORMAL → Ph < 4,5 + lactobacilos (bacilos de Doderlein) → ácido láctico → mantém o Ph baixo e produz
Peróxido de Hidrogênio (impede o cresc. patógenos). Branco fluido com odor normal característico.
Maysa Mismetti

VAGINOSE BACTERIANA CANDIDÍASE TRICOMONÍASE

+ Comum e NÃO é IST!!
50% assintomáticas corrimento
vaginal (branco, fino e
homogêneo, com odor de peixe
devido as aminas voláteis
Bactérias Anaeróbias
Gardnerella vaginalis
DX Coloração de Gram
(Nugent), citologia e Critérios
de Amsel (3 de 4)
1) Corrimento branco,
acinzentado, fluido
homogêneo
2) pH vaginal > 4,5
3) Teste das Aminas + (Whiff
test = KOH +)
4) Clue Cells
. Presença de cândida na
NÃO é IST! + associada com
uso de anticoncepcionais
combinados → devido ao
aumento de estrogênio local
Fungo Candida albicans (90%)
Inflamação, prurido vulvar +
queimação/ irritação e
corrimento branco c/grumos
“leite coalhado”. Dispareunia
de penetração, disúria
externa.
DX Anamnese, EF,
microscopia (pseudohifas) e
cultura se recorrentes,
pH < 4,5, KOH -
vagina sem sintomas NÃO é
= candidíase
IST não viral + prevalente
Fatores de risco → atividade
sexual desprotegida
Protozoário flagelado
Trichomonas vaginalis
50% assintomáticas, queimação
vulvo-vaginal, queixas urinárias,
dispareunia e sinusorragia.
EF: corrimento amarelo,
esverdeado, bolhoso, c/ odor,
colo em morango = colpite.
DX: anamnese (colpite), EF,
pH >4,5, teste das aminas
KHO+, cultura/ teste molecular
e microscopia (prot.
Flagelado).

TTO 1ª opção Miconazol

TTO
Metronidazol VO 250mg 2cps
12/12h por 7 dias ou via
vaginal com gel por 5 noites.
Lembrar! NÃO pode ser
utilizado com bebida alcóolica
= efeito Dissulfiram-like
com piora dos sintomas de
ressaca.
2ª opção = clindamicina 300mg
12/12h 7 dias
Gestantes e Lactentes mesmo
TTO das não gestantes.
creme 2% vaginal 7 noites ou
Nistatina creme vaginal 14
noites
2ª opção Fluconazol 150mg
VO dose única ou Itraconazol
200mg VO 12/12h 1 dia
Recorrentes = Fluconazol D1,
D4, D7 + 1x sem (6m) ou
creme vaginal por 14 noites.
Gestantes = Somente cremes
vaginais.
Parceiros NÃO precisam ser
tratados. Pode associar
corticoide tópico para alívio
dos sintomas
TTO
ATB sistêmico (não vale creme
vaginal!)
Metronidazol 2g VO ou
fracionado 500mg 12/12h 7
dias.
Gestantes metronidazol VO
Lembrar de contraindicar
bebida alcóolica
Parceiros devem ser avaliados
e tratados!
 Pré-Operatório
Vigilância, análise e experimentação Conceitos básicos Variáveis Estudo ecológico
Fatores físicos, biológicos, sociais... dependentes (desfecho) e Grupo de indivíduos =
Que influenciam a saúde independentes (Ft de risco) agregados, transversal,
observacional, longitudinal –
Características dos estudos
Maysa Mismetti

série temporal e intervenção –

Descritivos frequência e distribuição. Ex relatos de caso ensaio temporal.
Analíticos associação risco – agravo. Ex coorte, caso-controle Vantagem baixo custo,
simples e rápido
Individuais distinção entre indivíduos. Ex ensaio clínico Desvantagem não permite
Agregados impossível distinguir. Ex ecológicos. associação causa-efeito e
falácia ecológica quando em
Observacional sem manipulação. Ex coorte um estudo agregado são feitas
Intervenção pesquisador intervém. Ex ensaio clínico. inferências sobre os
indivíduos, não se pode tirar
Transversal retrato. Ex ecológico esse tipo de conclusão.
Longitudinal acompanhamento/ temporalidade. Ex caso-controle.
Estudos de casos
Prospectivo risco → desfecho. Ex coorte Série de casos
Retrospectivo desfecho → risco. Ex caso-controle.
Descreve uma condição em
um indivíduo ou grupo
Estudo de Coorte NÃO HÁ COMPARAÇÃO
Ex 18 infectados por
Observacional, longitudinal e prospectivo (risco → doença)
protozoário de vida livre.
Ex: Fumantes e não fumantes acompanhados por 20 anos →
Vantagem baixo custo, menor
desenvolvimento de CA de pulmão.
complexidade e motiva
É possível calcular incidência. Tem intervalo de tempo definido
estudos analíticos.
Histórica retrospectiva, pois avalia o fator de risco no passado
Desvantagem subjetivo
Cuidado para não confundir com caso-controle (avalia o doente e
(depende do relato), não há
se é ou não exposto ao fator de risco no passado)
Expostos prévios → doenças
comparação e sem relação
entre fator e doença.
Estudo de coorte – risco relativo
RR – 1 (ausência de associação) Vantagem é possível calcular Ensaio clínico
RR < 1 (negativa) – fator protetor a incidência e história natural Intervenção, longitudinal e
RR > 1 (positiva) – fator de risco da doença analítico
Desvantagem é ruim para Medidas de associação:
Doenças raras → o melhor eventos raros, o custo e a redução do risco absoluto,
é relato/ série de casos duração. redução do risco relativo e nº
necessário ao tto.
Estudos de caso-controle Tipos simples-cego (paciente),
Observacional, longitudinal e retrospectivo (doença → risco) duplo-cego (paciente, médico
Ex: pesquisar presença ou não de tabagismo prévio em pacientes que acompanha ele), triplo-
portadores de CA de pulmão. cego (pt, o médico e os outros
Medida de associação → Odds Ratio Obs.: não define e sim profissionais só o pesquisador
estima risco. Vantagem fácil execução, bom para desfechos raros, sabe) e efeito de Hawthome
rápido e barato. Desvantagem viés de seleção e documentação (mudança de comportamento
(dependo de prontuários bem preenchidos). do paciente).
 Pré-Operatório
Princípios éticos/ doutrinários do SUS UNIVERSALIDADE
aEIoU → Equidade – Integralidade - Universalidade Saúde é um Direito de Todos!
...é um dever do poder do poder público!
Princípio da EQUIDADE de acordo com a Lei n.8080 Garantia de acesso à saúde
Maysa Mismetti

Saúde sem preconceito ou privilégios Enfatiza as ações preventivas

NÍVEIS DE ATENÇÃO EQUIDADE

PRIMÁRIO SECUNDÁRIO TERCIÁRIO ...reduzir desigualdades sociais!
...reduzir desigualdades regionais!
UBS Ambulatório hospitais ”Tratar desigualmente os desiguais”
especialidades
85% de resolutividade Especialidades
Serviços INTEGRALIDADE
específicos/ Cada pessoa = Todo, indivisível...
Agravos maior qualificados
Contato inicial/ porta Ações de Promoção e Prevenção
complexidade
Ações de Recuperação
Serviços essenciais Internação
Maior tecnologia São Integradas!
...”O Homem é um ser integral”!
COMISSÂO INTERGESTORA
Princípio do SUS que complementam
CIB – Intergestora Bipartite Estado + Município
os Éticos - Doutrinários
CIT – Intergestora Tripartite MS + CONASS + CONASEMS
Operacionais Organizativos
Órgãos Colegiados no MAIS PRINCÍPIOS DESCENTRALIZAÇÃO
Conselho Nacional de Saúde Setor privado: Redistribuir as responsabilidades!
COMPLEMENTARIEDADE União → Estados → Municípios
CONASEMS
Na carência de serviços Mais fácil acertar perto do alvo
Secretarias municipais
CONASS Interesse público > privado “Municipalização da Saúde”
Secretarias estaduais Preferência = sem fins $$$
Seguir preceitos SUS REGIONALIZAÇÃO E
Mudança na gestão com a HIERARQUIZAÇÃO
Lei n.8080 Complexidade crescente!
Lei 8142 – Controle Social
Descentralização da gestão Consórcios: Complementa a rede!
Define a participação
Quem executa as ações de Porta de Entrada = APS
popular no SUS (50%)
saúde Municípios Complexidade = 2º e 3º!
Papel dos MUNICÍPIOS Conselho de
Executar as ações e Vigilância Saúde PARTICIPAÇÃO SOCIAL
epidemio – sanitária, Permanente e Lei N.8142 (1990)
Alimentação, saneamento, afins deliberativo Conselho de Saúde (50% usuários)
Conferência Saúde (Copa do Mundo – 4/4ª)
Papel dos ESTADOS – Lei N. 8080
Conferências
Apoio técnico e financeiro aos municípios Consultivos, propor diretrizes
Serviços Saúde Privados podem participar do SUS Conselho de Saúde
Serviços sem fins lucrativos e filantrópicos Discutir política, direciona recurso
CONSELHOS DE SAÚDE
RESOLUBILIDADE
50% Usuários Periocidade das Consultivo
25% profissionais conferências Lei propõe O problema de saúde deve ser resolvido
25% gestores 8142 – 4 em 4 anos diretrizes pelo serviço correspondente
 Pré-Operatório
Vigilância, prevenção e controle
Doenças transmissíveis, fatores de risco,
saúde ambiental e trabalhador.
Maysa Mismetti
Notificação
Conceitos Comunicação obrigatória, suspeita, todo
profissional de saúde tem obrigação, qualquer cidadão
pode notificar, imediata = 24h e semanal.

Coleta, consolidação e
disseminação de dados Vacinas eventos adversos/óbito,
tuberculose, hepatites virais,
Vigilância em Saúde tuberculose*, Difteria, tétano,
coqueluche e H. Influenzae*,
Vigilância Sanitária poliomielite, cólera, meningites,
Riscos à saúde eliminar, diminuir e prevenir doença meningocócica. Febre amarela,
Problemas sanitários meio ambiente produção e sarampo, rubéola*, varicela*
circulação de bens e serviços de interesse à saúde
Mosquitos febre amarela, dengue*,
ANVISA compõe a esfera Federal na Vigilância Sanitária.
Chikungunya*, Zica*, Malária* e
Vigilância em Saúde Ambiental Leishmaniose.
Outros animais Doença de Chagas
Vigiagua, Vigiar, Vigisolo, Vigiquim, Vigidesastres. Aguda, acidente por animal
peçonhento, potencialmente
Responsáveis pelo controle sobre agrotóxicos transmissor da raiva,
ANVISA, Saúde ambiental e do trabalhador esquistossomose*, toxoplasmose*
gestacional e congênita, febre tifoide e
Vigilância de Zoonoses Creutzfeldt-Jakob.
Centros de controle de Zoonoses Acidentes + Violência Acidentes de
Prevenção, proteção e promoção da saúde humana trabalho. Material biológico* Grave,
Transmissão de zoonoses, acidentes com animais. fatal, crianças e adolescentes Antraz
Vigilância Epidemiológica pneumônico, tularemia e varíola.
Violência grave internado ou óbito,
Vigilância de controle Doenças transmissíveis, não
doméstica e/ou outras violências*,
transmissíveis e agravos (notificação compulsória)
sexual e tentativa de suicídio
Recomendar e adotar Prevenção e controle
Sífilis e HIV (todos)
SISTEMAS DE INFORMAÇÕES A pior de todas Hanseníase,
Instrumentos padronizados monitoramento e coleta de Leptospirose e Hantavirose
dados
Objetivo Fornecer informações Outras doenças doenças febris
SIM – sobre Mortalidade hemorrágicas, Febre do Nilo, Febre
SINASC – de Nascidos Vivos maculosa, Sd da paralisia flácida, peste,
SIAB – de Atenção Básica sara – coronavírus.
SIH – Hospitalares Óbitos infantil e materno
SAI – Ambulatoriais
SINAN – de Agravos de Notificação Sistema de Informações
SI-PNI – do Programa Nacional de Imunizações Ambulatoriais
BPA – Boletim de Procedimento
DECLARAÇÃO DE ÓBITO Ambulatorial
3 vias Branca Sec. Saúde, Amarela cartório e Rosa APAC – Autorização de Procedimento
unidade notificadora. Atenção IML! Apenas médicos. de Alta Complexidade
 Anemia – Definição da OMS Há evidência de Retic > 2% / Absolutos > 100.000 céls/mm3
Homens adultos Hb 13g/dL hemólise Reticulócitos aumentados?
Mulheres adultas Hb < 12g/dL Bilirrubina indireta ↑
DHL ↑ Sim Não Qual o VCM ?
Mecanismos compensatórios
Haptoglobina ↓
Maysa Mismetti

↑ 2,3-difosfoglicerato (DPG) < 80 80 – 100 > 100

↑ Débito cardíaco Sim Não Microcítica Macrocítica
Normocítica
Redistribuição do fluxo sanguíneo
Megaloblásticas
Doença Renal Crônica Hemólise Sangramento Agudo
Não-megaloblásticas
Rim produz Eritropoetina
Anemias Normocíticas

Normocítica e normocrômica Anemias Microcíticas

Inicia com Cl Cr <60 Talassemias Anemia Ferropriva
DRC estádio > 3 Produção↓ de globinas + comum, Ingesta/absorção < demanda/
Uremia importante, Hemólise β-talassemia perdas. Balanço negativo
e disfunção plaquetária α-talassemia Ingesta < Crianças em fase de crescimento
TTO Reposição de Quadro clínico variável demanda Gestantes
eritropoetina (normalização Lab Microcitose,
FE absorvido no duodeno meio ácido
dos estoques de Fe). hemácias em alvo, sem Absorção Gastrite atrófica. Cirurgias c/ by-
Alvo StTransf > 30 anisocitose ou plaquetose
pass duodenal
e Ferritina >500 Perfil de Ferro normal
Dx Eletroforese de Hb Perdas SANGRAMENTO CRÔNICO
Doença Crônica
Pop em risco Mulher idade fértil e Gestantes
Inflamação crônica Ferritina↑, Fe sérico↓, Sat de
Em adultos → sítio TGI + comum
↑ da hepcidina c/ transferrina ↓. Transferrina
< 50 anos EDA (↑ DUP)
↓Disponibilidade de Fe normal e CTLF ou TIBC normal. ♂e ♀que não
↓Eritropoiese > 50 anos COLONOSCOPIA
Deficiência de Folato menstruam
Anemia (Ca colorretal)
Fonte Vegetais verdes e fígado Quadro clínico Sd anêmica, queilite angular,
Manifestação de uma
doença subjacente Absorção
Jejuno e parte no íleo unha/cabelo frágeis, perversão alimentar (PICA)
Leve a moderada Hb >8 Capacidade ilimitada Lab A. microcítica e hipocrômica, RDW↑,
Normocítica e Baixa ingesta x demanda anisocitose e palquetose (>450.000)
Causas

Microcítica Etilista, gestantes, anemias Dx Perfil de ferro

Dx Perfil de ferro hemolíticas
TTO Doença de base Disabsorção: DII, doença celíaca
Dx Nível sérico de ácido fólico↓
Anemias Nível sérico de homocisteína↑
Megaloblásticas TTO Ácido fólico por via oral
Deficiência de Vitamina B12
Causas
Fonte

Alimentos de origem animal

Risco Vegetarianos estritos e veganos alcoolismo,
doenças
Produz o fator intrínseco (FI) hepáticas,
Estômago
Cirurgias, gastrite atróficas hipotireoidismo TTO Correção sangramento se possível e
Absorve o complexo cobalamina-FI , Sd reposição de Fe (Sulfato ferroso VO ou Fe
Íleo Ileíte, ressecção ileal, mielodisplásica parenteral IV casos refratários)
supercrescimento bacteriano e deficiência de
Dx Nível sérico da vit B12 ↓ cobre Anemia Macrocítica Não-Megaloblástica
Nível sérico de ácido metilmalônico ↑ Não são encontrados macro-ovalócitos Anemia macrocítica
TTO Vitamina B12 parenteral (IM ou SC) Nem neutrófilos hipersegmentados hipoproliferativa
 INFLAMATÓRIA – SISTÊMICA – CRÔNICA – ARTICULAÇÕES SINOVIAIS – AUTOIMUNE

Inflamação da membrana sinovial  sinovite  poliartrite erosiva

Maysa Mismetti

Fatores de risco
HLA DRB1 – TABAGISMO – INFECÇÕES MANIFESTAÇÕES AXIAIS
Dor- Rigidez Matinal – coluna cervical (c1-c2)
Edema - Simétrica instabilidade atlantoaxial
Periféria  Proximal
(Pequenas articulações)
compressão medular.
>6 Semanas
EXTRA-ARTICULARESFR + /ANTI
RX Edema De Partes Moles Nódulos Reumatóides + comum
Osteopenia Periarticular
Redução Do Espaço Articular
Pneumopatia Intersticial PIU
Erosões Derrame Pleural linfocítico, exsudativo e
RM/ USG  + SENSÍVEIS NAS c/glicose baixa
FASES INICIAIS
Vasculite Reumatóide + temida
Sd Sjögren 2ª ocular (Ceratoconjutivite Sicca)
DX: CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS
Nº ARTICULAÇÕES Sd De Caplan Pneumoconiose
SOROLÓGICO (FR/ANTI-CCP)
PROVAS DE ATIVIDADE
(Silica/Asbesto/Carvão) + Nódulos Reumatóides
INFLAMATÓRIA (PCR/VHS) no Pulmão
DURAÇÃO (6 SEM)
MÍN 6 PONTOS
Sd De Felty  Esplenomegalia + Neutropenia

Lab FAT REUMATÓIDE (75-80% casos) + ANTI-CCP  Especificidade > 90%

PCR – VHS – ANEMIA NORMO-NORMO

TTO SINTOMÁTICOS  AINES + CORTICOIDES

DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DÇA (DMARDs)  METOTREXATE
(Monoterapia ou Associação C/2 DMARDs)
IMUNOBIOLÓGICOS  sem remissão /parcial (2 DMARDs em dose plena)  ANTI-TNF
ALVO DE TTO  DAS 28 ≤ 2,6

O que é poupado das mãos? INTERFALANGEANAS DISTAIS

 Presente na OSTEOARTRITE e ARTRITE PSORIÁSICA
 ARTRITE NÃO GONOCÓCICA ARTRITE GONOCÓCICA
Staphyloccus aureus Neisseria gonorrhoeae
Início abrupto de monoartrite (dor, calor FASE BACTERÊMICA (48h – 72h)
Maysa Mismetti

e edema) + sintomas constitucionais. Poliartrite (+ comum em MMSS), lesões

EF → BLOQUEIO ARTICULAR cutâneas (pápulas e vesículas) e
tenossinovite.
Monoartrite + suspeita de artrite séptica FASE SUPURATIVA monoartrite.
ARTROCENTESE DIAGNÓSTICA
AdultoJovem ♀
Crianças, idosos, imunocomprometidos
TODAS AS IDADES Migratório poliarticular, lesões cutâneas
e tenossinovite (tríade)
Monoartrite aguda (joelho + comum)
Tenossinovite
Rara Tenossinovite
Dermatite
Rara Dermatite

>95% de cultura + (líquido sinovial) <25% de cultura + (líquido sinovial)

40-50% Hemocultura + Rara Hemocultura +

Prognóstico RUIM Prognóstico BOM

TTO Oxacilina + Drenagem cirúrgica TTO Ceftriaxone

TRATAR PARCEIROS SEXUAIS
LÍQUIDO SINOVIAL E CAUSAS
Fonte: Modificado de Carvalho, West.
 Pré-Operatório
DEFINIÇÃO O mediador da asma alergica é o IgE
Doença inflamatória crônica Céls responsáveis pelo processo
inflamatório da asma: mastócitos,
Hiperresponsividade das vias aéreas eosinófilos e linfócitos
Maysa Mismetti

Obstrução variável e reversível ao fluxo aéreo

Espirometria (asma) = distúrbio
Dx Tosse, sibilos, dispneia, dor torácica. ventilatório osbstrutivo com
Desencadeados por irritantes ou aeroalérgenos. resposta ao broncodilatador.
Variabilidade os sintomas. Se normal NÃO exclui asma solicitar
teste de broncoprovocação.
Reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo.

Fonte Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o manejo da asma 2012.
Etapas do tratamento

.
Fonte Adaptado do Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2018.

BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatório; LABA: long-acting beta2-agonist (beta2 de ação prolongada).
 DEFINIÇÃO / DX EXAMES COMPLEMENTARES
Mudança do controle habitual Medida da função pulmonar não atrasar o início do TTO
→ modificação do TTO Gaso arterial HIPOCAPNIA, ↑FR ↑ VOLUME MINUTO E ↓ PCO2
Essencialmente CLÍNICO Rx de tórax não entra na estratificação inicial
Maysa Mismetti

MV: murmúrio vesicular. A presença de vários Hemograma e PCR suspeita de processo infeccioso Eletrólitos
parâmetros, mas não necessariamente de internados + comorbidades ou c/ uso de B2-agonista em altas doses
todos, indica a classificação geral da crise.

Fontes: Global Initiative for Asthma, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e Turner.
Gravidade da Exacerbação

.
Avaliação inicial
Pulso paradoxal queda
Cuidados
20/20’ SABA +/- SAMA > 10mmhg na PA sistólica
durante a fase inspiratória Intensivos
92-95% Oxigenioterapia
Reavaliação da gravidade em 30 min
Boa Resposta Melhora Parcial Pouca Melhora Piora
PFE >70% PFE > 50 - 70% PFE > 50 - 70% PFE < 35%
SpO2 > 95% Dispneia Dispneia Alt. Consciência
Melhora clínica Cianose

Plano SAMA Intubação

Terapêutico Corticoide VO SAMA UTI
Corticoide EV Parâmetros VM na asma
Parâmetros para alta hospitalar
Sulfato de Mg VC baixo
Ausência de sinais de gravidade e pico de FR baixa
fluxo expiratório (PFE) > 70% Aminofilina
I:E adequada
 Pré-Operatório
BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERSEN Surfactante
Sintetizado após 20ª semana
Pico na 35ª sem
IMPEDE QUE OS ALVÉOLOS
Maysa Mismetti

COLABEM NA EXPIRAÇÃO
Inativação do surfactante
Excesso de líquido pulmonar por
ausência de trabalho de parto.
Aspiração meconial. Pneumonia

SD. DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
QUADRO CLÍNICO
RN pré-termo → Imaturidade pulmonar
→ desconforto respiratório progressivo
em 24 HV + melhora gradativa após o 3º
dia
PNEUMONIA NEONETAL
Infecção intraútero → Streptococcus grupo
B, E.coli, Listeria monocytogenes.
Fat risco → Trabalho de parto prematuro
(sem causa), RPMO, corioamnionite e mãe
com triagem + p/ Streptococcus grupo B
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN
Fonte Aly1
TTO Reposição precoce de SURFACTANTE
Profilática = RNPT <28 sem e/ ou PN <1000g
Terapêutica = INSURE → INtubate,
SURfactant e Extubate to CPAP
PREV Corticóide antenatal em gestantes
entre 24 – 34 sem IG c/ risco de parto
prematuro (o efeito inicia após 24h e Infiltrado
dura 7 dias). reticulogranular difuso
c/ broncogramas
TTO antibiótico por 14 dias aéreos
→ Penicilina cristalina + amicacina
Rx semelhante ao da
ou ampicilina + gentamicina
SDR, p/ diferenciar
Exames de investigação (SEPSE)
lembrar dos
FATORES DE RISCO!!
TTO Evolução benigna com

Retardo na absorção do líquido pulmonar
Fat risco → cesárea eletiva fora de
trabalho de parto
Quadro clínico → taquipneia +
Desconforto leve a moderado nas 1ªs
horas após o parto + melhora espontânea
SD DE ASPIRAÇÃO MECONIAL
Fonte Aly1
resolução em até 5 dias sem
necessidade de TTO. Algumas vezes,
pode ser necessário suporte com O²
ou CPAP durante esse período
Congestão peri-hilar, espessamento
de cissuras interlobares,
hiperinsuflação pulmonar e discreta cardiomegalia
Fonte Aly1

Sofrimento fetal → Gasping + eliminação de mecônio TTO → O² + suporte

→ Aspiração meconial → inflamação, inativação ventilatório + surfactante
surfactante, obstrução e atelectasia + hiperinsuflação (controverso)
Suspeitar → Desconforto respirat. precoce em RNT ou
pós-termo c/ sofrimento fetal ou asfixia perinatal e Atelectasia c/ aspecto
líquido amniótico meconial granular grosseiro
Quadro clínico → Desconforto respiratório progressivo, ALTERNADAS c/
cianose grave e resolução em 5-7 dias hiperinsuflação
bilateral e enfisema
Complicações
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA intersticial
Baro/Volutrauma
RN com polidrâmnio, desconforto respiratório
importante ao nascimento + abdome escavado TTO IOT + ventilação + enviar para correção cirúrgica
 Fisiopatologia Relaxamento do EEI não associado à deglutição → mecanismo + comum

Rouquidão, pigarro,
SINTOMAS DX diferencial
tosse crônica,
Maysa Mismetti

MANIFESTAÇÕES ATÍPICOS de ASMA!

broncoespasmo e globus
CLÍNICAS
SINTOMAS
TÍPICOS Pirose e regurgitação

DIAGNÓSTICO Adenocarcinoma
Sintomas típicos (cada vez + discutido)
Sintomas atípicos + exames complementares Estenose péptica
Achados típicos em exames complementares
COMPLICAÇÕES Barrett

EXAMES COMPLEMENTARES Metaplasia intestinal na TEG,

aspecto endoscópico sugere,
A escolha é individual para cada paciente histologia confirma
Manometria
TTO IBP’s conforme DRGE!
EEI hipotônico Displasia → TTO cada vez
Alterações
+ comuns

Não são
menos invasivo (endoscópico
Hérnia hiatal diagnósticos
ou clínico).
Hipomotilidade Cirurgia → alternativa

pHmetria
CONVENCIONAL → só detecta o refluxo ácido De Meester >14,7%

IMPEDANCIOMETRIA → detecta os refluxos ácidos e não ácidos REFLUXO

Tempo de exposição ácida > 6%
Endoscopia
Paciente que não tem outro DX diferencial ou complicações da DRGE
Pode detectar refluxo em Esofagite Los Angeles C ou D, Barrett e Estenose péptica

TRATAMENTO

Controle da obesidade/ sobrepeso IBP’S

IBP’S Bloqueadores H2
IBP’S
Elevação da cabeceira
Medicamentos

1ª linha 2ª linha
Restringir determinados alimentos (?) Jejum Taquifilaxia
Dose? Tempo? Escape ácido noturno
IBP’s → menor dose possível, pelo menor Individualizar
tempo possível Procinéticos
IBP’S
Bloq H2 perdem efeito com o tempo Antiácidos
IBP’S Somente se sinais de
Cirurgia (tem uma validade) Uso pontual gastroparesia!
 Pré-Operatório
Síndrome Nefrótica
Características proteinúria > 3,5 g/ dia, albumina < 3,0 g/dia e edema (generalizado podendo ter
anasarca). Cilindro graxo ou lipídico.
Complicações dislipidemia, trombose e infecção.
Doença de Lesão Mínima
Maysa Mismetti

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)

Síndrome nefrótica pura, 1-8 anos, Nefrótica + comum em adultos, nefrótica + HAS, idiopática
idiopática, pode ter associação com ou secundária (doenças e medicações).
AINE e linfoma e NÃO consome → HIV, HAS, DM, obesidade, heroína e interferon.
complemento Sem consumo de complemento.
Membranosa Receptor Fosfolipase Membranoproliferativa (GNMP)
Primária A2 (PLA2R) Maior parte dos casos é secundária → hepatite
(idiopática) C, LES, gamopatias e defeitos no complemento.
Trombospondina
Classificação → IMUNOFLORESCÊNCIA
Secundária HBV, esquistossomose, depósito de imunocomplexo ou defeitos no
VDRL, Malária complemento (DDD ou C3)

Amiloidose Biópsia Vermelho

Sais de ouro, Neoplasia do Congo Positivo
mercúrio Tipo AL Tipo AA
Associada a Artrite reumatoide Tubulointerstício
Mieloma Múltiplo Paraproteinemias Espondiloartropatias
Osteomielite
Síndrome Nefrítica
Nefropatia por IgA Defeito
Características proteinúria SUBnefrótica, HAS, Glicosilação IgA
hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário/ (Dça de Berger)
cilindros hemáticos) e edema. Clínica Hematúria Fisiopatologia
assintomática (30 – 40%),
GN Pós-Estreptocócica (GNDA ou GNPE) Sd Nefrítica (40 – 50%), Primária
Streptococcus Beta-Hemolítico grupo A concomitante ou logo
após quadro de Faringite Secundária
Infecção (faringite ou piodermite) + Sd nefrítica (Infecções em TGI) e Púrpura de Henoch-
(hematúria glomerular + HAS + proteinúria complemento normal. Schonlein, cirrose,
subnefrótica) após período prodrômico. doença celíaca/
Tipo 1 hepertiforme, DII e
Indicação de biópsia Anúria, oligúria > 1 sem, complemento Depósito de artrites soronegativas
baixo por > 8 sem, Ptn nefrótica persistente (SBP > 4 sem), Anticorpo
hematúria macro > 6 sem e evidências de dça sistêmica. Anti-MBG Glomerulonefrite
P Linear progressiva (GNRP)
Nefrite Lúpica Tipo 2 Depósito
Classificação por
Imunocomplexos
Classe I Mesangial Mínima imunofluorescência
Tratar manifestações P Granular
Classe II Mesangial Proliferativa LES, Hepatites, Crio, Tipo 3
sistêmicas
Classe III Proliferativa Focal HIV, GNDA, IgA, Pauci-Imunes
Fases indução e Gamopatias
manutenção Não há depósito
Classe IV Proliferativa Difusa
Poliangeíte,
Classe V Membranosa Corticoide + IECA ou BRA Microscópica,
Classe VI Esclerose Tratar manifestações sistêmicas Wegener, Chug-Strauss
 DX História clínica compatível (sintomas FATORES DE RISCO TABACO, biomassa, def.
e exposição) associada à espirometria de alfa1-antitripsina, prematuridade e asma
com distúrbio ventilatório obstrutivo.
Maysa Mismetti

DX confirmado

Fonte The Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD).
Classificação da Classificação dos sintomas/risco
por espirometria obstrução do fluxo de exacerbações

EXACERBAÇÕES
Escala Valor de VEF1 (%
>2 ou >1 com
do previsto)
hospitalização
(C) (D)
Pós-broncodilatador GOLD 1 ≥ 80%
VEF1/CVF <0,7
GOLD 2 50% - 79%
0 ou 1 sem
GOLD 3 30% - 49% hospitalização (A) (B)
GOLD 4 < 30%
mMRC 0-1 mMRC > 2
Fonte Adaptadoo de Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease.

Classif. de dispneia mMRC (modified Medical Research Council scale)

CAT < 10 CAT > 10
mMRC 0 Dispneia apenas aos exercícios extenuantes
PADRÃO GASOMÉTRICO
mMRC 1 Dispneia ao correr no plano ou em inclinações leves pH normal + Bic e pCO2 elevados
mMRC 2 Caminha mais devagar que pessoas da mesma idade Se ele exacerba = pH↓
ou quando anda no plano em seu próprio ritmo tem RADIOGRAFIA
que interromper a marcha para respirar normal (fase precoce), sinais
indiretos ↑EIC, coração em gota,
mMRC 3 Interrompe a marcha após cerca de 100 metros ou diafragma rebatido.
após andar poucos minutos no plano TC enfisemas centrolobulares.
(não são necessários para o DX)
mMRC 4 Dispneia que impede a saída de casa, ou para vestir-se

TRATAMENTO + vacinação + Atividade física/ reabilitação pulmonar

GOLD A GOLD B GOLD C GOLD D
BD de curta LABA ou LAMA, se LAMA, se não LAMA + LABA, se
duração, se não melhorar LABA melhorar = LAMA + ainda exacerba =
continuar + LAMA LABA ou se rinite ou LAMA + LABA + CI e
sintomático usar os resposta ao BD que se ainda exacerba
VACINA
de longa duração. sugere overlap c/ associar
influenza +
pneumocócica asma = + CI MACROLÍDEO OU
ROFLUMILASTE
Medidas que INDICAÇÕES
CESSSAR O TABAGISMO
reduzem a PaO2 < 55 mmHg ou SpO2 Corticoide oral NÃO
mortalidade OXIGENIOTERAPIA < 88% ou PaO2 entre 56 e faz parte do TTO em
59 mmHg + Cor Pulmonale ambulatório
 DEFINIÇÃO Piora aguda dos sintomas respiratórios → otimização do tratamento

GATILHOS infecção, mudança

Maysa Mismetti

climática, baixa aderência ao TTO,

Escarro
exposição a fumaça.
purulento

BACTÉRIAS

↑↑ Streptococcus
Piora da pneumoniae,
Expectoração
dispneia Haemophilus
influenzae,
Moraxela
catarrhalis.
PNEUMONIA tem consolidação X DPOC EXACERBADA é
a piora do processo inflamatório dentro da via aérea.

INDICAÇÕES DE
Principal causa infecção viral INTERNAÇÃO
Principal fator de risco exacerbação prévia Sintomas graves,
insuficiência
respiratória, falha
Fatores de mau prognóstico do TTO inicial,
Idade, IMC baixo, comorbidades, exacerbações prévias e comorbidade grave,
uso de oxigenioterapia. suporte domiciliar.

TTO Farmacológico INDICAÇÃO DE VNI NA EXACERBAÇÃO

PH <7,35 e pCO2 > 45 mmHg, Dispneia

Broncodilatadores (curta)
grave e hipoxemia persistente

Corticoide (sistêmico)
ATB Escarro purulento e
exacerbação grave (independe
de resultados laboratoriais)
CONTRAINDICAÇÕES
Alteração do nível de consciência, aspiração e
vômitos, excesso de secreção, instabilidade
hemodinâmica e parada cardiorrespiratória
 Espond/artrite – Entesite – Sacroileíte – HLA B27 – Extra-articular
AXIAIS = Espondilite Anquilosante e PERIFÉRICAS = Artrite reativa, Artrite
Espondiliartrite axial não radiográfica enteropática e Artite psoriásica
ESPONDILITE ANQUILOSANTE EVOLUÇÃO perda da lordose,
Maysa Mismetti

Inflamatória, crônica, esqueleto axial, sacroileíte contratura dos MMII, posição do

radiológica, sem autoanticorpos.
+ Comum, Homens <45 anos, Lombalgia inflamatória
(melhora com exercício, piora com repouso), ascendente
HLA B27 até 90% > manifestação extra-articular,
principalmente uveíte anterior unilateral recorrente
Outras: fibrose pulmonar apical, amiloidose e aortite.
EF: Coluna cervical = tragus-parede/ sinal da flecha,
Coluna torácica = expansibilidade torácica, Coluna lombar
= Schober (> 5) e Sacroilíaca = Patrick-FABERE ou Gaeslen.
ARTRITE PSORIÁSICA
Qualquer manifestação articular → oligoartrite
(+ comum), dactilite, poliarticular (AR like),
predomínio IFD’s (clássica), espondilite (axial) e
mutilante (+ rara). É a que menos tem associação
com o HLA B27 (30% dos casos)
esquiador, restrição completa da
coluna
RX de pelve e coluna Sacroileíte
simétrica, sindesmófitos (pontes
ósseas), lesões de Romanus e
coluna em “bambu”.
TTO Axial = AINE (inibe a progressão
radiográfica) + fisioterapia e
exercícios. Anti-TNF (refratário).
Manifestações extra = Sulfassalazina
Anti-TNF (refratário).
______..Evitar glicocorticoide!
RX Erosões, destruição osteolítica IFD’s e
neoformação óssea justa-articular/
Sacroileíte assimétrica, sindesmófitos
incompletos em alça de balde, FR e anti
CCP negativos

Acometimento de interfalangeanas distais = osteoartrite TTO Axial = AINE e Anti-TNF

e artrite psoriásica. Sd. Metabólica X artrite psoriásica (refratário)
Periférico = AINE, DMARDS, Anti-TNF
ARTRITE REATIVA (refratário), metotrexate, ciclosporina,
Artrite asséptica relacionada a uma infecção sulfassalazina
recente + infecção gastrointestinal ou geniturinária
MANIF. CLÍNICAS Oligoartrite assimétrica
Homens, 20 – 40 anos, HLA B27 (> risco de
MMII, Sacroileíte assimétrica, Balanite
cronificação), TRÍADE DE REITER (conjuntivite circinada, Ceratodermia blenorrágica...
asséptica + artrite + uretrite não gonocócica)
Chlamydia trachomatis TTO Articular = AINE Infeccioso = ATB
tratar só se infecção ativa
Artrite séptica → a infecção está dentro da articulação
Artrite reativa → reacional a uma infecção em outro local/momento
TTO Periférico AINE
ARTRITE ENTEROPÁTICA TIPOS
contraindicação relativa.
I - Oligoartrite de MMII, +
Crohn (+ manif. articular) e Retocolite Corticoide, DMARD,
comum, correlação com
ulcerativa. Manifestações extra- Anti-TNF.
atividade intestinal.
intestinais, articular periférica e axial Axial AINE
II - Poliartrite simétrica de
(+ comum) e muito semelhante ao da contraindicação relativa,
MMSS, SEM correlação
Anti-TNF.
espondilite anquilosante com atividade intestinal.
 Epidemia no Brasil 2 testes rápidos diferentes fazem o DX de HIV
Estabilizada concentrada feitos num mesmo momento
Não controlada → 30.000 casos novos/ ano
Aumentando em jovens HSH (20-40 anos) Se testes divergentes ou Sempre
Grupos alvo → trans, HSH, UDV e profissionais do sexo inconclusivos aconselhamen
Maysa Mismetti

Nova ferramenta p/ prevenção → PrEP (truvada) Western-Blot ou carga to pré e pós

viral (esperar 4 semanas) teste
Testagem rápida
Clínica Aguda
Custo efetividade de início precoce de TARV.
Síndrome “mono-like”
Falso positivos → gestação, dça autoimune e infecção
Sd retroviral aguda
aguda pelo HIV (falso negativo, usar teste molecular) Febre, rash, adenomegalias, sintomas neurológicos

Na infecção aguda pelo HIV a CARGA Extensa lista de diferenciais (lembrar secundarismo → sífilis)
VIRAL (PCR quantitativo pq HIV) é o Autolimitada /Sintomas desaparecem em 3 a 4 sem
teste precoce Dx recomendado! TTO imediato com antirretrovirais!

Acidente com material biológico fonte HIV + Dx CD4, CDb, CV, Monitorar
bioquímica completa, eventos adversos
Profilaxia → antirretrovirais por 28 dias sorologia, RX, PPD Tenofovir (renal e
em até no máx 72h
ósseo), EFV (SNC) e
Colher sorologia do acidentado no momento zero Doenças IP (metabólica)
Monitorizar com seguimento em 30 e 90 dias Oportunistas
Esquema TDF / 3TC / Dolutegravir
Fonte desconhecida → oferecer profilaxia Estratificar sempre por CD4 (acima de 350
considerar outros Dx). Avaliar uso de TEARV
Outras situações de profilaxia violência sexual e prévio, abordagem empírica, diferenciais por
exposição sexual consentida com risco sistema, imagem e biópsia são importantes.

TRATAMENTO – 2018 MS Síndrome da reconstituição da resposta Qualquer

Esquema inicial (1ª linha) inflamatória e imunológica CD4
Tenofovir + Lamivudina + Causada pela exacerbação da resposta após introdução Tuberculose
Dolutegravir dos antirretrovirais. Evitar TARV em SNC e pulmão Herpes
simples
INÍCIO DE TTO – MS 2017 CD4 < 200 CD4 < 100 CD4 < 50 recorrente
Herpes zoster
O + precoce possível, após confirmação do Candidíase Diarreia por Micobacteri
Pneumonia
DX laboratorial (não atrasar o TTO!) orofaríngea criptosporidium um avium
bacteriana
Colher exames iniciais na 1ª consulta ou esofágica
Microsporidiose Citomegalov Sarcoma de
Candidíase oral principal infecção Pneumocist irose Kaposi
ose Taxoplasmose
oportunista em trato digestivo alto
Criptococose Estratificação de CD4
Isosporíase
Odinofagia em HIV+ Odinofagia
Dx diferenciais
sem resp. após uso de fluconazol:
diferenciais. Realizar sempre EDA c/ Bx
de lesões encontradas. Herpes simples,
CMV, são os grandes diferenciais TTO
aciclovir e ganciclovir Monilíase oral Leucoplasia
Herpes simples Sarcoma de Kaposi
pilosa
 Sd Clínica → Incapacidade do coração fornecer DC para atender a demanda → Dx é CLÍNICO

Critérios de Framingham FISIOPATOLOGIA ↓ Débito cardíaco e/ou

↑ Pressões de enchimento
Dx 2 maiores ou 1 maior + 2 menores
Maysa Mismetti

Pra tratar tem

Maiores (+ específicos) cardiomegalia (Rx tórax) que inibir um
turgência jugular, refluxo hepatojugular, dispneia Ativação SRAA e SN simpático
desses sistemas
paroxística noturna, ortopneia, crepitações
pulmonares, edema agudo de pulmão e terceira Retenção de H2O e Na+ Vasoconstrição
bulha (galope).
Menores: Edema de tornozelos, tosse noturna, Congestão pulmonar e sistêmica
dispneia aos esforços, hepatomegalia, derrame
pleural e taquicardia (FC > 120 bpm).
CLASSIFICAÇÃO

ETIOLOGIA Classe Funcional (NYHA)

Isquêmica + comum, fatores de risco CV, CF I Assintomático (Grandes esforços)
área inativa (ECG) e alteração segmentar
(ECO). CF II Esforços habituais (Moderados esforços)
Hipertensiva 2ª causa + prevalente, HAS
CF III Esforços menores que habituais (Pequenos esforços)
resistente e hipertrofia concêntrica (ECO).
Chagas epidemiologia +, BRD + BDAS CF IV Dispneia ao repouso
(ECG), aneurisma apical (ECO).
Estágios (AHA / ACC )
Fração de Ejeção
Estágio A Fatores de risco
FE preservada > 50% (diastólica)
Estágio B Doença estrutural sem sintomas
FE intermediária 40 a 49%
Estágio C Sintomas atuais ou prévios
FE reduzida < 40% sistólica (sistólica )
Estágio D Sintomas refratários
TRATAMENTO
Sintomáticos com tratamento otimizado
B-bloqueadores Espironolactona Hidralazina Sacubitril / Valsartana (ARNI)
Carvedilol, bisoprolol, e Nitrato
succinato de metoprolol IECA ou BRA Substituição ao IECA / BRA
Ivabradina

IC DESCOMPENSADA
Perfil clínico-hemodinâmico
Buscar e tratar causa da descompensação B-bloqueadores
Congestão
- + Perfil A Compensado. Alta Ambulatório Nunca
Perfil A Perfil B Introduzir!
Perfil B Furosemida EV +/- Tiazídico (VO)
Diuréticos
- (quente e (quente e
Baixo débito

úmido) Captopril (VO), Nitroglicerina

Vasodilatadores Já em uso
seco)
ou Nitroprussiato (EV)
Sem baixo débito
Perfil L Perfil C Perfil C Diuréticos Furosemida EV +/- Tiazídico (VO) manter a dose
+ (frio e (frio e Inotrópicos Dobutamina
Baixo débito
seco) úmido) Perfil D SF ou RL 250 mL EV → Reavaliar ↓ dose (metade)
 INFLAMATÓRIA - CRÔNICA - SISTÊMICA – AUTOIMUNE - ♀ JOVENS / NEGRAS
QUADRO CLÍNICO
Articulações artralgia, artrite, simétrica,
Maysa Mismetti
poliarticular e não erosiva.
Pele e mucosas, lúpus discoide,
fotossensibilidade, úlceras e rash malar.
Doença vascular palidez, cianose, rubor e
vasculite.
Rins glomerulonefrite IV – Proliferativa difusa
(+ comum e + grave), hematúria e proteinúria,
complemento baixo e anti-dsDNA.
Outros tipos: V – membranosa (Sd. Nefrótica)
Atividade na doença renal = Lab: complemento
BAIXO e anti-dsDNA (+).
Coração + comum é a pericardite, endocardite
de Libman-sacks, bloqueio cardíaco congênito e
anti-RO.
Pulmonar Pleurite e derrame pleural.
Neuropsiquiátricas alteração cognitiva e psicose.
TTO “Todos ganham cloroquina”
Quadros leves antimaláricos + AINES/ corticoide
Quadros moderados antimaláricos + corticoides
(dose maior) + Imunossupressor – poupador de
corticoide.
Risco de vida pulsoterapia com
metilprednisolona + imunossupressores.
RITUXIMAB e BELIMUMAB não são 1ª escolha,
usar nos refratários aos imunossupressores
convencionais.
SD. DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)
Primária Secundária
LES
Morbidade Trombose arterial
gestacional e/ou venosa
Anticorpos antifosfolípides
LABORATÓRIO
FAN triagem
Mais específicos → anti-dsDNA, anti-P
e anti-Sm (+específico).
Anti-RO (SSA) → Lúpus neonatal,
bloqueio cardíaco congênito, Sjögrenm
lúpus subagudo.
Anti-RNP → Doença mista do tecido
conjuntivo.
LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS
ANTI-HISTONA → procainamida,
hidralazina, penicilamina, isoniazida,
quinidina, metildopa...
(Lembrar dos medics p/ TB)
DX 4 dos 17 critérios, pelo menos 1 critério
clínico e 1 critério imunológico. ver tabela
LEMBRAR alopecia não cicatricial, ampliação
dos quesitos neurológicos, coombs direto na
ausência de anemia hemolítica.
NEFRITE LÚPICA
Classe III (nefrítica) + IV (nefrítica) + V
(nefrótica) → Pulsoterapia metilpred
(1º), após = pulsoterapia com CFF ou
MMF (Micofenolato Mofetil).
Adjuvante HCQ, cálcio + vit D, controle
rigoroso PA e antiproteinúricos.
Anticardiolipina VDRL falso +
Anticoagulante lúpico Mais trombótico
Anti b2 glicoproteína
Se algum (+) → Repetir em 12 semanas
→ 2 ocasiões com (+)
 Pré-Operatório
DELIRIUM ENCEFALOPATIA DE WERNICKE

Estado confusional agudo Encefalopatia Ataxia de Marcha

Desatenção, inversão do ciclo sono-vigília, Alterações de Motricidade Ocular
alteração do nível de consciência e curso flutuante.
Maysa Mismetti

FATORES DE RISCO
CAUSAS Etilismo crônico, Anorexia/ dieta restritiva,
Sistêmicas Substâncias hiperêmese gravídica. → Deficiência de
Infecção Medicações vitamina B1 (tiamina)
Distúrbios metabólicos Abstinência Dx Clínico e TTO Tiamina
Desidratação
Constipação intestinal DEMÊNCIA
Ambientais
Hospitalização Declínio cognitivo + prejuízo funcional
Cirurgias
Uso de sondas
Tempo operatório Causas Reversíveis
Contenção no leito
prolongado Hipotireoidismo, deficiência de Vit B12, sífilis,
TTO Investigar e tratar a causa, Medidas medicamentos, hidrocefalia de pressão
ambientais e Neurolépticos normal e depressão.

D. de Alzheimer é a demência HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL

degenerativa + comum
Hidrocefalia não obstrutiva com pressão
DEMÊNCIAS DEGENERATIVAS intracraniana normal
Tríade da
Doença de Demência Demência com

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard. Radiopaedia.org.rID: 7258

hidrocefalia de
Alzheimer frontotemporal Corpos de Lewy
pressão normal
Inclusões de
Acúmulo de placas
proteínas Deposição de Declínio
amiloides e
Fisiopatologia anômalas filamento de alfa- cognitivo
emaranhados
(proteína tau, sinucieina
neurofibrilares Incontinência
TDP)
urinária
Sintomas
Alteração da
Lentamente Alterações cognitivos
marcha
progressiva comportamentais flutuantes, prejuízo
Clínica
memória episódica ou de linguagem de atenção e
→ outros domínios abrindo o quadro visuoespacial,
parkinsonismo
Atrofia focal
Atrofia cortical e predominando Atrofia cortical
Imagem
hipocarpal nos lobos frontais global
e temporais
Anticolinesterásicos
(donepezila,
Tratamento galantamina, sintomáticos sintomáticos TTO Derivação
rivastagmina), ventriculoperito
memantina neal
 Prevalência tem caído ↓15%
RECAÍDA PRÉ-CONTEMPLAÇÃO
Rastreio em todas as consultas
O risco para fumantes de cigarro é
Maysa Mismetti

DOSE-DEPENDENTE
CONTEMPLAÇÃO
MANUTENÇÃO
Alto grau de dependência
1º cigarro antes dos 1ºs 30 min
Quem acorda para fumar PREPARAÇÃO
AÇÃO

Teste de Fagerström → grau de RECAÍDA → volta ao padrão anterior

dependência nicotínica Casos esporádicos → Lapso

TRATAMENTO

Farmacológico
NÃO Farmacológico Indivíduo Quem tratar?
Consumo > 20 cigarros/ dia
Universal Todos os pacientes
Teste de Fagerström >5
Terapia cognitivo Insucesso na tentativa anterior
Entrevista comportamental
TTO → DURAÇÃO DE 12 SEMANAS

1ª Reposição nicotínica CONTRAINDICAÇÕES

linha Goma e pastilha → Fissura
DCV instável e
Adesivo → Abstinência
hipersensibilidade
RAM insônia e dermatite
7 dias antes

Bupropiona Convulsão/SNC e
de parar

hipersensibilidade Principal
RAM insônia e boca seca complicação → epilepsia

Vareniclina
RAM náusea e cefaleia Doença renal grave
2ª
linha Nortriptilina e Clonidina
 Tireotoxicose excesso de hormônios tireoidianos Diagnóstico sindrômico (suspeita de
Sem hipertireoidismo hipertireoidismo) TSH (+ sensível), T4 e T3
Com hipertireoidismo
Glândula sintetiza e libera Ingestão de hormônio
Maysa Mismetti

quantidades aumentadas externo ou liberação de Hipertireoidismo

TSH suprimido
de hormônio hormônio pré-formado (tireotoxicose)
T4 livre e T3 total altos
clínico primário
Os sintomas representam o aumento do
Hipertireoidismo
metabolismo pelo excesso de ação do T3 livre TSH suprimido
(tireotoxicose) sub-
T4 livre e T3 total normais
Piscar frequentemente clínico primário

Exoftalmia bilateral Hipertireoidismo TSH normal ou alto

Hiperemia conjuntival secundário T4 livre e T3 total altos
Bócio
Cintilografia
Hipertensão
divergente Avaliação anatômica e funcional do parênquima tireoidiano (principal)
Excelente exame para diferenciar tireotoxicose com (tireoide está
Hemorragia bastante funcionante) e sem hipertireoidismo (tireoide pode até estar
Hiperdefecação liberando o que tem armazenado, mas sintetiza nada de novo)

Hiperreflexia

Hipercaptação tireoide funcionante, ↑ da Captação baixa (glândula fria)

vascularização e glândula quente/ inferno tireoidiano. Tireotoxicose sem hipertireoidismo

Doença de Graves Principais tionamidas usadas Outras terapias

no controle do hipertireoidismo
Principal causa de hipertireoidismo é a
patologia autoimune que cursa Propiltiouracil e Metimazol Radiodoterapia
com anti-TRAB positivo. O controle
sintomático é feito com propranolol e as dose oral de iodo
opções terapêuticas envolvem as radioativo (131)
Efeitos colaterais graves
tionamidas, iodeto, radioterapia e cirurgia Contraindicação
hepatite e agranulocitose
(úlceras orais, Exoftalmia grave,
Crise tireotóxica (TSH suprimido) odinofagia e febre) gravidez e crise
tireotóxica
Tireotoxicose + grave (repercussão sistêmica)
Neurológico Confusão mental TTO Adenoma
Cardiovascular Taquiarritmia e insuficiência cardíaca Controle dos Bloqueio da tóxico
sintomas ação hormonal
Gastrointestinais icterícia e vômitos incoercíveis tratamento de
propranolol Lugol,
escolha Cirurgia
hidrocortisona
Bócio multinodular tóxico Inibem deiodinase 1 e propiltiuracil ou Radio
iodoterapia
outra importante causa de
hipertireoidismo, seu tratamento de
Tireoidite subaguda de DeQuervain
escolha é cirúrgico, mas é necessário
controlar a tireotoxicose clinicamente antes Associada a infecção de via respiratória superior
do procedimento atual ou recente
AULAS ORGANIZADAS POR ORDEM CRONOLÓGICA 
#SomosImparáveis | Revisão SANAR - Mauricio Kitamura | 30/03/2020 
#SomosImparáveis | Via Aérea Avançada - SANAR - Vergilius Neto | 31/03/2020 
#SomosImparáveis | MENTORIA - Clara Mil Volts | 01/04/2020 
#SomosImparáveis| Revisão LES - Aline Torricelli - 02/04/2020 
#SomosImparáveis | Revisão Pediatria R1 - Nathália Costa | 03/04/2020 (reanimação 
neonatal) 
#SomosImparáveis | Planejamento Familiar & DRGE - 06/04/2020 
#SomosImparáveis | Hérnias & Pré-operatório - 07/04/2020 
#SomosImparáveis | Questões comentadas - Gastroenterologia + Endocrinologia - 
08/04/2020 
#SomosImparáveis | Tabagismo e O Parto - 09/04/2020 
#SomosImparáveis | Imunizações - 10/04/2020 
#SomosImparáveis | Menopausa & Síndromes Hipertensivas na Gestação -13/04/2020 
#SomosImparáveis | Estudos Epidemiológicos & Insuficiência Cardíaca - 14/04/2020 
#SomosImparáveis | Aulas-online: Simulação de VM e Distúrbios Benignos do Esôfago - 
15/04/2020 
#SomosImparáveis | Pneumonia Comunitária na Pediatria e Climatério + Doenças 
Glomerulares - 16/04 
#SomosImparáveis | Colelitíase + Polipose - 17/04/2020 
#SomosImparáveis | Alexandre Câmara ▪ Hipertireoidismo | 20/04/2020 
#SomosImparáveis | Karolinne Landgraf ▪ Pré- Natal | 21/04/2020 
#SomosImparáveis | Frederico Cantarino & Ramon Góes ▪ Resolução de questões | 
22/04/2020 
#SomosImparáveis | Pedro Teixeira ▪ Vigilância Epidemiológica | 23/04/2020 
#SomosImparáveis | Felipe Barca ▪ Anemias hipoproliferativas | 24/04/2020 
#SomosImparáveis | Wagner Cavalcanti - Síndromes Cognitivas | 27/04/2020 
#SomosImparáveis | Maithê Dahdal - Sistema Único de Saúde | 28/04/2020 
#SomosImparáveis | Felipe Marques- Ventilação Mecânica _Part 2 | 29/04/2020 
#SomosImparáveis | Álvaro Costa - HIV | 30/04/2020 
#SomosImparáveis | Frederico Cantarino - Doença Ulcerosa Péptica | 01/05/2020 
 

 
LISTA COM TODOS OS RESUMOS 
 
● Sepse Neonatal 
● Reanimação Neonatal 
● Imunizações 
● Desconforto Respiratório do RN 
● Pneumonia Comunitária na Pediatria 
● Pré - Operatório 
● Pólipos intestinais e poliposes 
● Hérnias 
● Colelitíase 
● ATLS  
● ATLS - Via Aérea 
● ATLS - Trauma Torácico 
● Doença Ulcerosa Péptica 
● Vulvovaginites 
● Úlceras genitais e DSTS 
● Síndromes Hipertensivas na Gestação 
● Fisiologia Menstrual 
● Planejamento familiar 
● Partograma 
● Parto 
● Menopausa e Climatério 
● Mastologia 
● Pré-Natal 
● Doença Inflamatória Pélvica 
● Vigilância epidemiológica 
● Sus 
● Estudos Epidemiológicos 
● Tireóide Tireotoxicose e hipertireoidismo 
● Tabagismo 
● Pneumonia Comunitária na Pediatria 
● LES 
● Insuficiência Cardíaca  
● Infecção pelo HIV 
● Síndromes Cognitivas 
● Crise Asmática 
● Asma 
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● DPOC exacerbada 
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● Espondiloartrites - Artropatias soronegativas 
● Doença do refluxo gastroesofágico 
● Doenças glomerulares 
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