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ENCAMINHAMENTO DE EXAMES
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DADOS DA EMPRESA E USUÁRIO

Empresa:

Empregado:

Nº do PIS: Nº MF/CPF:

Nº RG: Telefone/Celular:

Data de Nascimento:

Setor: Função:
CLASSIFICAÇÃO DO ATENDIMENTO

Admissional Periódico Mudança de função Demissional Ret. ao Trabalho

Data: Clique ou toque aqui para inserir uma data.

EXAMES COMPLEMENTARES

Audiometria Acuidade Visual

Espirometria Exame Clínico
Eletrocardiograma-ECG Eletroencefalograma-EEG
Ishihara Avaliação Psicosocial
IMC Avaliação Oftalmológica
EXAMES LABORATORIAIS

Ácido hipúrico Micológico

Ácido Metil Hipúrico Protoparasitológico
Ácido Mandélico Sorologia de Hepatite A
Carboxihemoglobina Sorologia de Hepatite B
Chumbo Sorologia de Hepatite C
Reticulócitos TGO
Coprocultura TGP
Creatinina Tipagem Sanguínea
Gama GT Uréia
Glicemia Urina I
Hemograma VDRL
Outros
EXAMES POR IMAGEM

Raio X Torax(PA) OIT Raio X Coluna Lombar

Raio X Coluna Cervical Raio X Coluna Lombo Sacra
Raio X colunal Dorsal Raio X Coluna total
Outros
AGENDAMENTO

Horário agendado: Responsável:

Félix & Ribaldo Assessoria em Segurança do Trabalho Ltda - CNPJ: 22.649.648/0001-26

Av. Adão Focesi, 817 – Jardim do Lago Campinas/SP(Av. Atrás do Campinas Shopping

19 98988.3714  Fixo: 19 3292-4805 E-mail: atendimento@preventpremium.com.br