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O
E
L
E
V
A
O
D
O
C
O
2
108
VENTILAO MECNICA LESO PULMONAR AGUDA(LPA)
SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO(SDRA)
N
N
N S
S
N
S
LPA - PaO2/FiO2 < 300
SDRA - PaO2/FiO2 < 200
Infiltrado bilateral difuso
Presso capilar pulmonar < 18
VENTILAO MECNICA INVASIVA
Modalidade: VPC
VC 6 ml/kg Plat 30cmH
2
O
PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV)
Fr entre 12 e 20 rpm
FiO2 p/ SatO2 >90%
pH 7,20-7,25
Manter
Presso de plato 30cmH
2
O
FiO2 60%
SatO2 > 90%
FR/VC>100
PS p/ VC e
FRA adequado
Repouso musc.
PS de 2 cmH2O em 2
cmH2O at 10 cmH2O
Manter a PEEP 10cm H2O
FR/VC > 80
Extubao
VMNI ps extubao
Manter Delta Pressorica
Manobra de Recrutamento
Alveolar - RA.
Melhora
Posio Prona + Recrutamento
Aveolar - RA
Melhora
Manter Recrutamento
Aveolar - RA.
Manter PEEP
Manter Recrutamento
Aveolar - RA.
S
N
S
N N
S
S
Contra indicado para pacientes arrtmicos ou instveis
hemodinamicamente
Manter Paciente Curarizado
Ateno
Auto PEEP
Alteraes Hemodinmicas
Indicaes
PaO2//FiO2 > 200
PAM 8,00 FC 80 a 120 bpm (rtmico)
Padro respiratrio regular
TGI - Insuflao
do Gs Traqueal
Suspender RA
Manter PEEP.
Manter PEEP
Desmame:
Manter valor da PEEP (PS equiva-
lente VC 6-8 ml/kg e FR < 35pm
Melhora
109
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO
Sedao e Curarizao
Higiene Brnquica
Verificar vazamentos em circuitos
Monitorizar:
SatO2, PA, FC e Ritmo Cardaco
Homogenizao do Parnquima Pulmonar
CPAP = 35 -40 cm H2O por 30
FiO2 = 100
Vol. Controlado VC = 4-5ml/kg
Pausa Insp.2(p/ verificao plat)
Fr= 10 -12 ipm
Fluxo = 30l/min (onda quadrada)
Aps homogenizao PEEP =0
Progressividade os nveis de PEEP
de 2 em 2cm H2O, aguardar 1 em cada
novo nvel de PEEP medir
Complacncia Pulmonar
Interromper o processo quando a com-
placncia cair ou a presso de plat
exceder 45 cm H2O
PEEP ideal ser encontrada soman-
do-se 2cm H2O ao valor da PEEP que
determinou a melhor complacncia
(melhor VC com menor pico de presso
Insp.)
Contra Indicaes/ Critrios de excluso:
Instabilidade Hemodinmica (PAM 140 hpm/ arritmias)
Hiperteno Intracraniana
DPOC
Ocorrncia de Pneumotrax e Fstula Bronco-pleural at
pelo menos 48 hs
Situaes onde est contra-indicado Hipercapnia
Complacncia = VC
Plat - PEEP
110
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR (RA) NO ADULTO
S
Ventilao Convencional Estratgia Protetora
Determinao:
Instalao da PEEP Ideal
Manobra de Recrutamento Alveolar (RA)
Paciente Sedado/Curarizado
Mod.: PC (limitada em 50 cm H2O)
PEEP = 30 cm H2O 2
P Insp = 15 cm H2O
Monitorizar antes e depois do RA:
VC (registrar)
Complacncia CsT = VC/ P. Plat PEEP
SatO2 (registrar)
AP (registrar)
Alteraes Hemodinmicas
Repetir a manobra de RA a cada 4 h
ou sempre que despressurizar o
Sistema Respiratrio
Durao: 24 h
Suspender RA
Manter valor da PEEP
Por 60 intervalo de 60
Repetir RA por 2 cada 4 h ou
sempre que despressurizar o Sis
tema
Durao: 24 h
Contra Indicaes/Critrios de excluso
Instabilidade Hemodinmica
Hipertenso Intra-Craniana
Fstula Bronco-Pleural
DPOC
Pneumotrax
Pneumonia
Ventilao Convencional
Modalidade: assistida controlada
VC = 7 ml/kg
PEEP para FiO2 60% sem rep. Hemodinmica
PaCO2 entre 25 e 38 mmHg
Presso Max. das vias areas at 30 cm H2O
Sem manobra de RA
Estratgia Protetora Pulmonar
Mod. Limitadas presso: PSV. VAPS e PCV
VC < 60ml/kg
PEEP 2 cm H2O acima do P. flex. Inf. da curva P x V
PaCO2 entre 40 a 80 cm H2O
Presso mx. das vias areas limitada em 40 cm H2O
Manobra de RA
N S
N
Instabilidade Alveolar
SDRA (fase inicial)
Hipoventilao Alveolar
Atelectasias
Melhora de PaO2 e da
Imagem Radiolgica
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HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO
INSUFLAO DE GS TRAQUEAL (TGI)
PaCO2 > 50 mmHg
Resistente a outras tentativas de lavagem de espao morto
Providenciar material para TGI
Paciente sedado
Higiene Brnquica prvia
FiO2 para a SatO2 esperada para a patologia
Colocar conector de Traqueostomia entre a cnula endotra-
queal e extenso do respirador
Introduzir sonda de aspirao pelo orifcio do conector de traquia =
42 cm da cnula endotraqueal ou 20 cm da cnula de traqueostomia
Medir na sonda de aspirao (deve ficar de 1 e 2 cm acima da carina)
Fixar parte externa da sonda de aspirao ao conector
Fluxo de O2 = 2 a 61/min
Alternar parmetros da Ventilao Mecnica
Monitorar Ventilao Mecnica e sinais vitais
Desligar TGI aps 1 hora
Ventilao Convencional
Colher Gasometria Arterial
Sucesso da TGI?
(PaCO2 < 50)
Repetir TGI
aps 6 horas
N
S
Materiais Necessrios
Sonda de Aspirao n 6 a 8 estril
Conector de cnula de traqueostomia (c/ orifcio
p/ aspirao)
Esparadrapo ou similar
Cortaplast
Umidificador de parede + extenso
gua Destilada Estril
Fluxmetro de O2
Critrios de Interrupo:
Instabilidade Hemodinmica ( exagerado da
FC e/ou PA, abrupta da SatO2)
Cuidados
Hiperinsuflao Pulmonar Vigilncia
continua da Ventilao Convencional
No fazer manobras de Recrutamentos
Alveolar durante TGI
Parmetro da Ventilao Mecnica (VM)
Pinsp. Limitada a 35 cm H2O
PEEP fisiolgico
VC em torno de 5 ml/kg
FiO2 < nvel possvel
Ventilao
Convencional
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DOR ABDOMINAL AGUDA
DOR ABDOMINAL
1 Deite o paciente
2 Acalme
3 Anamnese e exame fsico silmutneos
4 Sedao da dor: se dor forte
DOR ABDOMINAL
Tratamento Especfico
Difusa Localizada
Sem Abdome Agudo Abdome Agudo Exames Especficos
Estvel Instvel Tratamento Especfico
Suspeita Especfica
Estabilizar Paciente Suspeita diag.
inespecfica
Exames Apropriados Rotinas pr-operatrio
Sem diagnstico Diagnstico
Rotina de Exames (*)
Videolaparoscopia
(*) Rotina de Exames
Homem:
Hemograma; sumrio de urina; amilase; RX. de trax PA de p; RX. de abdome PA de p e deitado; Ultra Sonografia
(US) de abdome total (aps ver RX.)
Mulher em idade frtil (At 45 anos ou com ciclos presentes mesmo com laqueadura tubria.)
Hemograma; sumrio de urina; amilase; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do
quadro clnico); Beta HCG, se Beta HCG neg.; RX. de trax PA de p; RX. de abdome AP de p.e deitado.
Mulher fora da idade frtil
Rotina de exames p/ homem com US total e pelve
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CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
A rotina de exames visa a no deixar descoberto doenas
graves protelando assim seu diagnstico e tratamento.
Dor abdominal de incio recente pode ser referida e
migrar.
A vscera acometida pode estar localizada em regio
topogrfica abdominal diferente daquela localizao da parede
abdominal em que a dor se iniciou. A vscera acometida
geralmente est na localizao correspondente em que a dor
passou a se localizar aps a migrao.
DOR ABDOMINAL
Objetivos:
Afastar abdome agudo cirrgico
Afastar doenas clnicas que compli-
cam com abdome agudo
Afastar doenas clnicas que matam
1) Hipocndrio D
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Abscesso heptico
Hepatites
Neoplasias: de
estmago, clon,
vescula e vias
biliares, fgado e
pncreas
2) Fossa ilaca D
Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo
renoureteral
Neoplasia de clon
3) Hipogstrio
Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo vesical
Neoplasia de clon
e bexiga
4) Epigstrio
Angina
IAM inferior
Aneurisma de aorta
Esofagite
Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Neoplasias de
esfago, estmago
e clon
5) Flancos D e E
Infeco urinria
Clculo
renoureteral
Patologias
ginecolgicas
Pielonefrite
Neoplasia de clon
6) Fossa ilaca E
Diverticulite
Neoplasia de clon
D. inflamatria
(Crohn/ Retocolite)
Patol. ginecologicas
Clculo renoureteral
Infeco urinria
7) Hipocndrio E
Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Pancreatite
Neoplasias de
estmago e clon
Abscesso esplnico
ROTINA DE EXAMES
1 Hemograma completo, TGO, TGP, amilase
2 EAS
3 Ecografia abdominal superior ou total.
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ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
CONSIDERE APENAS EM SITUAES DE DVIDA:
1 - Se no h histria de d. Pptica Prvia
2 - Se no h ingesto de Anti-Inflamatrio No Hormonal.
3 - Se na histria h patologia de vias biliares como diagnstico diferencial
Colecistite
Clica Biliar
Colangite
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de Abdome AP
US Abdome Superior
Bilirrubinas
TGO/TGP
Cirurgia?
Pancreatite
Hemograma
Amilase
RX de trax PA
RX de abdome AP
US Abdome Superior
Bilirrubinas
TGO/TGP
Glicemia
Clcio
Eletrlitos
Uria/Creatinina
Cirurgia?
Rotina de exames
pr-operatrios
Esofagite
Gastrite
lcera Pptica
Afastar doenas
cardiovasculares
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de Abdome AP
US Abdome Total
Bilirrubinas
TGO/TGP
Persistncia de dor?
EDA
Tratamento Clnico
Adequado
Apendicite
Hemograma
RX de Abdome AP
US Abdome Plvico
Apenas se o
diagnstico no
estiver claro
Rotina de exames
pr-operatrios
Angina
IAM inferior
Aneurisma de Aorta
ECG
CPK/CK-MB
US Abdome Superior
Diverticulite
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de abdome AP
US Abdome Total e
Pelve
TC/de Abdome
Cirurgia?
Rotina de exames
pr-operatrios*
DOR ABDOMINAL
Objetivos:
Afastar Abdome Agudo Cirrgico.
Afastar doenas clnicas que complicam
com Abdome Agudo.
Afastar doenas clnicas que matam.
ROTINA PR OPERATRIA:
Hemograma Completo
Glicemia
Creatinina
Coagulograma.
EAS
Ecografia Abdominal Superior ou Total.
Parecer Cardiolgico
Rotina de exames
pr-operatrios
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OBSTRUO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA
ABDOME AGUDO
DIAGNSTICOS
OBSTRUO
Peristaltismo
Clicas
Reflexos Nervosos Distenso
Trauma de
Parede de Ala
Vmitos Aumento do Contedo
Lq. e Gasoso
Edema
Distrbios
Hidroeltrolticos
Aumento de Atividade
Bacteriana Presso Intra Luminar
CHOQUE
Angulao Perturbao Vascular
Endotoxinas
Exotoxinas
Sofrimento de Ala
Passagem de Produtos Txicos e
Bactrias para a Cavidade Peritoneal
Necrose
OBS:
Durante a fase de elucidao diagnstica, deve-se prevenir o choque;
Exames Complementares: Hemograma, EAS e Rotina Radiolgica para abdome agudo: Rx simples
em AP, Rx Abdome em Decbito Horizontal e Ortostase devem ser solicitados para todos os casos.
Outros exames de valor Diagnstico e Prognstico devem ser solicitados de acordo com a
necessidade.
leoparaltico Aumento da Tenso
Abdominal
Nuseas e Vmitos Dor Abdominal
Falso Abdome Agudo Abdome Agudo
Investigar causas
Extraperitoneais e
Pseudoperitoneais:.
Pneumonias, Infarto,
Aneurismas, Alteraes
Metablicas, Intoxicaes,
Leucoses, Doenas
Hematopoticas (Anemias)
Revises sistemticas das
possveis causas orgnicas
e externas
Tratamento Especfico Tratamento Especfico
116
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO
DIAGNSTICO E TRATAMENTO
OBS:
Prevenir o choque
Fazer exames de rotina para abdome agudo para todos os casos e exames especficos quando indicado.
Apendicite Aguda
HISTRIA E EXAME CLNICO DETALHADO
Colecistite Aguda lcera Perfurada
Pancreatite Aguda
Tratamento
Cirrgico
Tratamento
Conservador ou
Cirrgico
Tratamento
Cirrgico
Tratamento Conservador
(Clnico)
Exames Complementares
Avaliar necessidade
de Cirurgia
Piora clnica Melhora clnica
Manter
Ver Critrios
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PRIMRIA SECUNDRIA
Hospedeiro imunologicamente debilitado
Geralmente 01 Bactria
Provvel via hematognica
Via ascendente no sexo feminino
Fisiopatologia
Tratamento Especfico
Substncias irritantes e Bactrias na Cavidade Peritoneal
Processo
Inflamatrio
Absoro de Fatores
Txicos
Aderncias
Exsudao
Obstruo
Intestinal
Edema de Ala
Bloqueio
Perda de
Plasma
Irritao das
Terminaes
Nervosas
leo
adinmico
Peritonite Localizada
Perda de Lquido
Dor
Seqestro de
Lquidos
Falncia
de rgos
Hipovolemia
CHOQUE
PERITONITES
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DIARRIA AGUDA
PACIENTE COM DIARREIA AGUDA NO PRONTO SOCORRO
- Diarria aquosa
- Ausncia de febre
- Fezes sem muco,
pus ou sangue
Apresentao mais
freqente no PS
Etiologias
- Vrus
- E. Coli
- Produo de
Toxinas
Tratamento de
suporte (*)
- Diarria Aquosa
Grave (muitos
episdios diarricos
com desidratao)
- Tipo: gua de
arroz
Etiologias
- E. Coli
- Clera
- Colher eletrlitos e
funo renal
- Pesquisar Clera
se caso suspeito
- Reidratao vigorosa
- Se epidemia de
Clera:
antibioticoterapia
- Diarria com
sangue e pus
- Toxemia
- Dor Abdominal
- Puxo e Tenesmo
Etiologias
- Shigella
- Salmonella
- Yersinia
- Campylobacter
- Colher exames
gerais
- Coprocultura
- Avaliar
necessidade de
Hemocultura
- Hidratao
- Suporte Clnico
-Antibioticoterapia (**)
- Diarria com
sangue
- Ausncia de
Toxemia e Febre
Etiologia
- E. Coli ntero-
Hemorrgica
- Colher
Hemograma
- Coprocultura
- Pesquisa de
Leuccitos nas
fezes negativa
- Diarria Aquosa
ou Sanguinolenta
+
- Uso recente de
Antibitico
Etiologia:
- Toxina do
Clostridium
Difficile
Pesquisa da
toxina do
Clostridium
Difficile
- Suspender
Antibiticos
- Metronidazol ou
Vancomicina oral
apenas para
quadros graves
Tratamento de
Suporte (*)
(*) - Tratamento de Suporte
1 - Dieta sem leite ou derivados
2 - Soro Oral
3 - Hioscina 20 mg/ml
(**) Antibiticoterapia Oral
1 Sulfametoxazol +Trimetoprim 1 comprimido 12/12h
2 Tetraciclina 250ml 2 comprimidos 6/6h
3 Ciprofloxacin 500mg 1 comprimido 12/12h
4 Metronidazol 250mg 8/8h
5 Vancomicina 200mg 8/8h
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DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS
NO SIM
ESTO PRESENTES?
1 Diarria grave: T > 38,5,
dor, > 06 ejees/dia, san-
guinolenta, desidratao
2 Doena de Base Grave:
Comorbidades, SIDA, Imuno-
Deprimido, Transplante.
3 Idoso > 70 anos
Hidratao e Sintomticos(loperamida)
EXAMES
COMPLEMENTARES
1 Coprocultura
2 Leuccitos fezes
3 Toxina do C. difficile
Doena persiste
por mais de 7-10
dias ou piora
Resoluo
maioria
pacientes
Considerar prescrever
Fluoroquinolona se:
1 Gravidade: Reque-
rer Internao, Hipoten
so, Imunodeprimido
2 Pesquisa de Leu-
ccitos positiva
3 Febre, Dor Abdo-
minal, Diarria Sangui-
nolenta
120
PANCREATITE AGUDA I
EXAMES TRATAMENTO
Hemograma Repouso absoluto
Uria/Creatinina Dieta zero
Sdio/Potssio Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos
Glicemia Sedar a dor
Transaminases Tratamento de alteraes hidroeletrolticas
Fosfatase alcalina Inibidores da bomba de prtons
Clcio Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes
Observar dbito urinrio e PVC
Protenas totais e fraes Identificar e tratar a hipovolemia
LDH Identificar e tratar a oligria
Amilase Antibiticos*
Gasometrial arterial
CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981)
PANCREATITE NO-BILIAR PANCREATITE BILIAR
admisso admisso
1. Idade > 55 anos 1. Idade > 70 anos
2. Nmero de leuccitos > 16.000mm
3
2. Nmero de leuccitos > 18.000mm
3
3. Glicose > 200mg/dl 3. Glicose > 220mg/dl
4. TGO > 250UI/L 4. TGO > 250UI/L
5. LDH > 350UI/L 5. LDH > 250UI/L
Durante as 48 horas iniciais Durante as 48 horas iniciais
6. Queda maior que 10% no hematcrito 6. Queda maior que 10% no hematcrito
7. Aumento no BUN > 5mg/dl 7. Aumento da uria > 2mg/dl
8. Clcio srico < 8mg/dl 8. Clcio srico < 8mg/dl
9. PaO2 < 60mmHg 9. Dficit de base > 5mEq/L
10. Dficit de base > 4mEq 10. Sequestrao hdrica > 4 litros
11. Sequestrao hdrica > 6 litros
Letalidade < 3 sinais 0,9%; 3-4 sinais 16%; 5-6 sinais 40%; > 6 sinais 100%.
PANCREATITE AGUDA GRAVE
(Insuficincia de rgos e Sistemas)
RGOS/SISTEMAS DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA
Cardiovascular
PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratao IV e
droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/
fibrilao. PCR.
IAM.
Pulmonar
Ventilao mecnica > 3 dias com FIO2 > 40% e/ou PEEP >
5cm H2O.
Renal Creatinina > 3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao.
Neurolgico Glasgow < 6 ( sem sedao).
Hematolgico Hematcrito < 20%. Leuccitos < 3.000. Plaquetas < 50.000.
Heptico CIVD.
Gastrointestinal
BT > 3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP > 100UL.
LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas
unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite
necrotizante. Perfuraes intestinais.
ANTIBITICOS: (*) Casos muito graves. (*) Suspeita de Infeces. (*) Colangite ou Colecistite
121
PANCREATITE AGUDA II
( - ) ( + )
*GRAVE
(Diagnstico clnico)
Mais de 4 fatores de risco pelos critrios de Ranson
US
D o diagnstico
Estvel Ictrico
Bilirubina > 1,7mg
US
com outros achados
Hidratar
dbito urinrio > 50ml/h
TC
* Indicao de cirurgia
Deteriorao rpida do estado geral
Suspeita de abdome agudo-cirrgico
Dilatao das vias
biliares, clculo de
coledoco ou ictercia
Colelitase sem dilatao ou
Clculo em Coledoco
Normal ou achados
Pancreticos
Colangioressonncia
Outros
achados
Tratamento
Apropriado
Clculos,
scaris
Papilotomia +
Colecistectomia na
mesma Internao
Normal
Tratamento
Clnico
Tratamento clnico
Colecistectomia
na mesma internao
aps melhora
TC
Tratamento clnico
investigar etiologia
e complicaes
Tratamento
apropriado
( + ) = Achado Anormal
( - ) = Normal
122
ICTERCIA
MEDIDAS GERAIS
Venclise
Sintomticos
Vitamina K 10mg/ dia
EXAMES
Hemograma/plaquetas
Sumrio de urina
Amilase
Tempo de Protrombina
Transaminases, Gama GT
(+) = Achado anormal
(-) = Normal
Hemoltica Dvida Obstrutiva Hepatocelular
Internar, Investigar US
Cintilografia
Fgado e Vias Biliares
Colngio ressonncia
No h Dilatao ou
Dilatao Intra-
Heptica
Obstruo
Ver tipo de Dilatao
Dilatao total vias
Biliares
Fase Aguda Aghbs,
Anti-HBC IgM, HVA
IgM, Anti-HCV
Obstruo
Tratamento adequado
CPRE
Investigao como
Hepatocelular
(+)
(-)
123
COLANGITE
CPRE Colngio
Percutnea
Colangite txica: Desobstruir
Aps estabilizao 12 a 24h:
Clculo e/ou scaris Papilotomia
Tumores e ou estenoses Descompresso Transparietal Tratamento Apropriado
Amicacina + Metronidazol + (Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan)
Reposio Hdrica Isosmolar + Dopamina + Dourtico )Pam >80)
Bloqueador H2
Intra-Cath Hidratao
SNG se indicado (Distenso Abdominal/Vmitos)
Sonda Vesical
Dbito Urinrio > 70ml/h
Ht > 30 Hb > 10 Alb > 3.5
PaO2 > 70
Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas,
Ur, Cr, Amilase, PT e Fraes
Tratamento Apropriado, Drenagem
(*) Desobstruio CPRE Derivao Cirrgica - Puno
Clculo
Laparotomia para
desobstruir o
Coledoco
No conseguiu retirar
o Clculo
Papilotomia
Endoscpica de
Urgncia
Tumor
Drenar o Coledoco
Cintilografia
Tratamento apropriado
EDA
Tratamento Apropriado
1- Tratamento cirrgico
2- Antibioticoterapia
3- Manter diurese > ou = 70ml/hora
4- Estimular diurese
5- Proteo mucosa gstrica
6- Tratar alteraes hemodinmicas
S/ Clculo
Colangio Ressonncia
US de Abdome
Superior
Tratamento apropriado
(+)
(+) (-)
(-)
124
INSUFICINCIA HEPTICA
Insuficincia
heptica aguda
Investigar:
Viroses
Drogas: Halotano,
Paracetamol,
Tetraciclinas
Fgado Gorduroso da
Gravidez, Sepse
Investigar e tratar*
Infeco urinria ou
Infeco respiratria
Hidratao:
Diurese>70ml/h
Provocar Diarria
cida (Acima 3
dejees dia)
Esterelizar Flora
Intestinal
Peritonite espontnea
afastar
hepatocarcinoma
Insuficincia heptica
crnica agudizada
Exames:
Hemograma completo
*Dosar eletrlitos
(Na-K-Mg-P), Uria,
Creatinina glicemia, TP,
TGO, GamaGT, PT e
Fraes, Bilirrubinas, FA
Atividade de Protrombina
Ingesto de drogas
Alteraes metablicas
Insuficincia renal
Dosar nvel srico quando
histria sugestiva
Ascite?
Detectada clnica ou
ultra-som
Evitar drogas
hepatotxicas
O2 sob cateter
Oximetria de pulso
Corrigir alteraes:
hemodinmica,
eletrolticas e
cido-bsicas
Manter albumina 3,5
K 4
Repor Vit K
Esterilizar flora intestinal
Provocar diarria,
3 dejees dirias
SIM
Puncionar
Pesquisar quantidade
de clulas no lquido
Introduzir
Antibioticoterapia
NO
Raio X trax PA e
Perfil
Hemograma
Urina tipo I e
Urocultura
Introduzir
Antibioticoterapia
Apropriada
Hemorragia digestiva
alta ou hemorragia
digestiva baixa
Estabilizar
paciente
Endoscopia digestiva alta
ou reto/colonoscopia
Manter Hb>10
CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE
GRUPOS: A B C
Bilirrubinas (mg/dl)
Albumina (g/dl)
Ascite
Alteraes neurolgicas
Estado nutricional
< 2.0
> 3.5
No
No
Bom
2.0 - 3.0
3.0 - 3.5
Facilmente controlvel
Leves
Regular
> 3.0
< 3.0
De difcil controle
Acentuadas
Mal
*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para estabilizao hemodinmica por
sangramento.
125
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA
DOENTE COM CIRROSE HEPTICA
Quadro agudo de confuso, agressividade ou rebaixamento do nvel de conscincia
GLICEMIA + HISTRIA DETALHADA + EXAME FSICO
Histria prvia de EH, cirurgia, etiologia da cirrose.
Medicaes em uso, presena de melena ou hematmese, tosse, febre, vmitos diarria, data
da ltima evacuao.
Avaliar sinais vitais, nvel de conscincia, escala de Glasgow, graduar a encefalopatia (I,II,III ou IV).
Busca de sinais de algum fator precipitante: hipovolemia, trauma, melena (toque retal), dor palpao
abdominal, sinais flogsticos em pele, ausculta pulmonar alterada etc.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma, Tempo de Protrombina, Albumina Srica, Glicemia, Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio,
Gasometria, Uria e Creatinina.
Fator precipitante identificado Nenhum fator precipitante
aparente
Quadro Neurolgica
Atpico
Tratar o(s) fator (es)
precipitantes
Paracentese Diagnstica
Avaliar necessidade de outros
exames
Lactulose
Enema retal com lactulose a 20 ou 30%
Lactulose via oral ou por sonda: 20 a 40 ml at conseguir 2 ou 3
evacuaes
TC de Crnio e/ou
Lquor
Pouca resposta lactulose
Funo renal normal associar neomicina
Funo renal alterada associar metronidazol
Doena intracraniana
Encefalopatia txica
Encefalopatia
Metablica
126
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I
Estabilizar Paciente
antes da Endoscopia
EDA*
No diagnostica local
Persiste com Sangramento
Endoscopia
Teraputica
Endoscopia no
Teraputica
Sucesso
Tratamento Clinico
Tratamento Clinico
Omeprazol 0,7-3,3
mg/kg/dia de 12/12hs
Observar Indicaes
de Cirurgia **
Arteriografia
Cintilografia
Tratamento
Apropriado
Tratamento
Clnico
Omeprazol 0,7-,3mg/kg/dia de 12/12hs
Observar indicaes de cirurgia
(-)
Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina
(Sandostatin) dose inicial de 1-2 mcg/kg em 2-5 min. Em seguida 1 mcg/kg/hora.
(+) encontrou sangramento local
( - ) No encontrou
Diagnstico local e doena
Tratamento
Apropriado
(-)
(+)
(+)
** INDICAES DE CIRURGIA:
-pac. Portador de Ca com hemorragia;
-pac. Com hemorragia e obstruo ou perfurao;
-pac. Que sangra, pra e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos
endoscopicamente)
-pac. Portador de sangue raro
-pac. Que necessita de transfuso de 8/8 hs para manter Ht>25 e Hb > 8
-pac. Que sangrou durante tratamento clnico.
127
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA II
HIPERTENSO PORTAL
Endoscopia digestiva alta
Monitorizar e
estabilizar o Paciente
Varizes
Fundo Gstrico Esfago
Continua
Sangrando
Escleroterapia
Internar Passar balo
Sengstaken-
Blackmore
Indicaes de Cirurgia
de Urgncia
Continua
Sangrando
Octreotida
1mcg/kg em 5 min seguida
de 1mcg/kg/hora at 5 dias
Escleroterapia
ambulatorial.
Observar
complicaes
(+) (-)
Continua Sangrando
Cirurgia
Escleroterapia
hospitalar
( + ) persiste
( - ) parou de sangrar
(-) (+)
(-)
(+)
Hystoacril
Balo de Sengstaken
128
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA III
TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA PROGNSTICO RUIM
Idoso (>60 anos)
Comorbidades
Sangramento ativo (hematemese, sangue vivo na SNG , hematoquezia)
Hipotenso ou choque
Transfuso = unidades
Paciente internado antes do sangramento
Coagulopatia Severa
TABELA 2: ESTIGMAS DE ULCERA HOMORRGICA E RISCO
DE RESSANGRAMENTO SEM TERAPIA ENDOSCPICA
Estigmas (Class. Forrest) Risco de ressangramento sem terapia endoscpica
Sangramento arterial ativo (spurting) F-I Aproximadamente 100%
Vaso visvel no sangrante F Iia At 50%
Coagulo aderente, no sangrante F IIa 30 35%
Ulcera (sem outros estigmas) F # C 10 27%
Ulcera base limpa / F III <3%
129
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Macia
Toque Retal
Monitorizar e Estabilizar o paciente
Esfago-
Gastroendoscopia
Tratamento
apropriado
Retossigmoidoscopia
Tratamento
apropriado
Arteriografia
Colonoscopia
Cintilografia Hemcias
marcadas
Tratamento
apropriado
Enema opaco Tratamento
apropriado
Tratamento
apropriado
Manter tratamento, Observar
indicaes de cirurgia.
INDICAES DE CIRURGICA:
Sangue Raro
Neoplasia
Necessidades de Transfuso de
Sangue de 8/8 horas
Sangramento com obstruo ou
perfuso
Sangra, pra, sangra.
(+) (-)
Tratamento
apropriado
Parar de
sangrar
Tratamento
apropriado
Octreotide
1mcg/kg em 5 min, seguida de
1mcg/kg/hora at 5 dias
No
Toque Retal
Retossigmoidoscopia
Investigao
ambulatorial
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Sim
130
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
OPO 2
OPO 1
HISTRIA E EXAME FSICO
RESSUSCITAR PACIENTE
PACIENTE HIPOTENSO
ENDOSCOPIA ALTA
TRATAMENTO
ANUSCOPIA E
SIGMOIDOSCOPIA
TRATAMENTO
COLONOSCOPIA
APS PREPARO.
PESQUISA COM
HEMCIA MARCADA.
ANGIOGRAFIA. COLONOSCOPIA.
* O Tratamento Cirrgico estar intimamente relacionado com o diagnstico etiolgico; Topografia da
Leso e Experincia do Servio.
131
HEMATOQUEZIA
OPO 2 OPO 1
MAIOR QUE 35 ANOS. MENOR QUE 35 ANOS.
ANUSCOPIA E
SIGMOIDOSCOPIA.
AVALIAO
COLNICA.
SIGNOIDOSCOPIA
E ENEMA-OPACO.
COLONOSCOPIA.
MELENA
132
INGESTO DE CORPO ESTRANHO
Ingesto de baterias eletrnicas, moedas, brinquedos,
prteses dentarias, alimentos no mastigados, pregos etc.
Raios X de Trax e Abdome
Esfago Estmago Distal ao estmago
Retirar imediatamente
por Endoscopia
Digestiva Alta.
Tentar retirada de
moeda com Sonda
Imantada.
Retirar Baterias e
Objetos Ponti Agudos
Controle Radiolgico aps 4
semanas.
RX
Com
sintomas
ou
permanece
no
Intestino
Delgado
5 dias
Sem
sintomas
Bateria
no
mesmo
local do
clon
por 5 dias
No
passou
Remoo por
endoscopia
digestiva alta
Consulta
cirurgia
Colonoscopia
para retirada
corpo
estranho
CENTRAL DE
TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
PLANTO DE
ENDOSCOPIA
TEL: 3325-4081
133
INGESTO DE CUSTICOS
Obter dados:
Concentrao do agente
pH do agente
Quantidade ingerida
Presena de sintomas
Apresentao do agente:
(em grnulos mais grave)
Ausncia de leses orais
no exclui dano mucoso
Hidrxido de sdio,
Fosfato de sdio,
Carbonato de sdio,
cido sulfrico,
Hipoclorito de sdio,
cido clordrico,
Componentes habituais
de detergentes,
Produtos de limpeza,
Sabo lquido
(mquina de lavar),
Clinitest.
No dar lcalis ou
cidos para
neutralizar
custico (leso
exotrmica da
mucosa)
Dieta zero e
hospitalizao
Fazer endoscopia digestiva alta entre 12 e 24 horas.
Nova endoscopia considerada apenas aps 3 semanas.
Resultado da Endoscopia
Sem leso no esfago ou
estmago
Leso de 1 grau Leso de 2 ou 3 grau
Comear dieta via oral.
Aceitando dieta,
clinicamente bem
Observar 24-48 horas
no hospital.
Comear dieta.
Clinicamente bem
Cirurgio na sala
de endoscopia.
Deciso: esfago e/ou
estmago com tecido vivel
Alta
Gastrotomia
Omeprazole
Antibiticos
(controverso) se usar
fazer ampicilina por 14 dias.
No usar corticide
EED (Estudo Radiolgico Esfago)
(Estmago e Duodeno) com 21 dias
para avaliar estenose
Explorao
cirrgica
com 24-36
horas
antibiticos
CENTRAL DE
TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
PLANTO DE
ENDOSCOPIA
TEL: 33254081
PLANTO
BRONCO-
ESOFAGOLOGIA
No fazer lavagem,
induo de vmito,
uso de carvo
ativado
Dvida
Sim
134
Achados da histria e exame fsico
- Macicez mvel presente
- Piparote positivo
Ausncia de Edema de membros inferiores Presena de Edema de membros inferiores
Parecentese Diagnstica
1,1 g/dl
Solicitar inicialmente
-Albumina no Lquido Asctico
-Contagem de clulas total e
diferencial
-Cultura (inocular beira do
leito)
1,1 g/dl
Albumina Srica Albumina Lquido Ascitico
Ascite sem
Hipertenso Portal
Ascite com
Hipertenso Portal
Etiologias mais provveis:
-Cirrose
-ICC
-Nefropatia
Etiologias mais provveis:
-Tuberculose
-Neoplasia
-Peritonite secundria
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO
135
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA
Observar
Fenitona
Benzodiazepnico
DIAGNSTICO
Sintomas precoces ou leves
Incio: 6 a 48h.
Perda de apetite, nusea, vmito, desconforto
abdominal, diarria, insnia, pesadelos,
taquicardia, irritabilidade, hipertenso sistlica,
hostilidade, dficit na concentrao e memria.
Sintomas severos ou avanados Incio: 48 a 96h.
Tremores, sudorese, taquicardia, agitao,
alucinaes, idias delirantes, convulso,
alterao de conscincia.
TRATAMENTO
Anticonvulsivante Hidratao Sedao
Uso de vitaminas
Tiamina 100mg, IM,
antes ou durante
Hidratao +
Tiamina,
50mg, VO, por 10
dias +
Polivitamnicos
Histria de
convulso no
relacionada
abstinncia prvia
Sem histria de
convulso ou
apenas durante
abstinncia prvia
Em caso de desorientao
franca, ataxia,
nistagmo ou
oftalmoplegia:
Tiamina 50mg,
IM + 50mg, EV + 50
a 100mg VO por 10
dias.
Abstinncia leve
Abstinncia
moderada
Abstinncia severa
presente ou predita
Ingesto mnina e
recente
Nenhuma histria de abstinncia
severa, ingesto < 1 semana
Ingesto diria alta por vrias semanas,
abstinncias prvias severas, alucinao,
convulso ou Delirium Tremens
Diazepan 10 a 20mg a cada 1- 2 horas at
sedao leve ou dose de 80 a 100mg dia. Utilizar
dose total das primeiras 24 horas, fracionada, no
dia seguinte, reduzindo a dose em 20% a cada
dia.
Diazepan 10 a 20mg a cada 2- 4 horas,
seguido aps controle dos sintomas, por
Diazepan 10 a 20mg a cada 4 horas.
OBS.:
1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve;
2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at
sedao leve);
3. Observar a possibilidade de outra droga associada;
4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.
136
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA
137
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS
ABSCESSO ANORRETAL
ASSINTOMTICA
O.H.D. Orientaes
Higinico Dietticas
Sem Complicao Com Complicao
Sintomticos,
Formadores de Volume
Tratamento
Clnico
Tratamento
Cirrgico
SINTOMTICA
138
DOENA PILONIDAL SACROCOCCIGEA
CRNICA. AGUDA.
TRATAMENTO CIRRGICO.
SUGESTO DE TRATAMENTO CIRRGICO:
Inciso e Curetagem ou Marsupializao.
Anestesia Local ou Bloqueio Raqui-Medular.
FISSURA ANAL IDIOPTICA
O. H. D* +MEDICAO TPICA
II A IV SEMANAS
CURA CLNICA ?
NO SIM
REFORO DA O.H.D. TRATAMENTO CIRRGICO
MANOMETRIA Antes e aps tratamento
MEDICAO TPICA Evitar uso de corticide
ESFINCTEROTOMIA QUMICA - Pode ser tentado.
EXERESE DE PLICOMA E DA PAPILA HIPERTRFICA - Depedem do tamanho e dos sintomas que
apresentem.
Enviar material para estudo Histopatolgico.
O.H.D. orientaes higinico-dietticas.
139
HEMORRIDAS
Assintomticas Sintomticas Trombose
INTERNAS
Tratameto o. HD.
associado ou no ao
tratamento local
durante 8 a 12
semanas.
Recorrncia dos
Sintomas com
Ritmo Intestinal
Normal.
Pseudo
Estragulamento
Hemorroidrio.
Ligaduras
Elsticas
em Hemorridas
de 1, 2 e 3
grau c/ mamilos
passivis de
apreenso.
O. H. D
Correo do
Ritmo Intestinal
Tratamento
Cirrgico
1 CRISE 2 CRISE
O. HD +
Calor Local
Anti-
Inflamatrio
Retirada do
Trombo do
Mamilo sob
Anestesia
local.
Tratamento
Cirrgico
No responsivos
aos tratamentos,
assim com o 4
grau ou 1 2 e 3
graus com grande
componente
externo.
Esclerose quando 1
grau, naqueles que
no permitem,
apreenso p/ ligadura
elstica.
EXTERNAS
PROPOSTA CIRRGICA MILLIGAN - MORGAN
As peas cirrgicas devero de rotina ser estudadas histologicamente (mamilos).
Curativos semanais at cicatrizao total das feridas.
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas
140
FECALOMA
TOQUE RETAL E
RX SIMPLES DO ABDMEN.
Cabea do Fecaloma Petrea Fezes Pastosas ou
Fragmentadas
Quebra da Cabea
Lavagem
O. H. D + Programa de
Reeducao Intestinal
Havendo recorrncia
apesar de o paciente
seguir as orientaes
estar indicado Cirurgia.
* A Cirurgia sr aquela em que o servio tenha maior experincia.
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas
141
AVALIAO CLNICA,
RADIOLGICA E ENDOSCPICA.
Sinais e Sintomas de
Perfurao (Peritonite).
Sem sinais de
perfurao ou isquemia.
Esvaziamento
Endoscpio.
Tratamento
Cirrgico.
RX de Controle.
Signoidectomia ou
Colectomia.
Fstula
Mucosa.
(Rankin.)
Sepultamento
do Coto Retal
(Hartmann.)
Irrigao atravs de sonda com 200ml de
Soro Fisiolgico de 2/2 hs.
Retirada da Sonda aps 72 h, caso a
situao clnica permita.
Preparo Ambulatorial do Paciente para
Cirurgia.
Colostomia
Colonoscopia pode ser tentada para volvo alto; fora do alcance do retossigmoidoscopia.
VOLVO
142
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
AUMENTO DE URIA E CREATININA
Histria clinica detalhada (Anti-inflamatrio; Contrastes)
Exame Fsico Cuidadoso (Toque Retal; Bexigoma)
Exames Sricos e Urinrios iniciais.
EAS
Hemograma
NA, KCl Mg e Fsforo
Clcio
CPK
Acido rico
Eletrocardiograma
RX Trax e Abdome
ECO Vias Urinrias
Pr Renal Doena Renal Intrnseca Ps Renal
Melhora
com
volume
Urinlise
Exames Sricos
Outros exames
Corrigir a
obstruo
rapidamente
Doenas de
Grandes Vasos
Doenas de
Pequenos Vasos
Necrose Tubular
Aguda
Doena Aguda
Tbulo-Intersticial
Trombose Artria Renal
Ateroembolismo
Trombose de Veia Renal
Nefrite Intersticial
Pielonefrite
Bilateral
Glomerulonefrite
SHU / PTT*
HAS acelerada
Maligna
Isqumica
Toxinas Endgenas
Toxinas Exgenas
*SHU: ( Sndrome Hemoltico - Urmica)
*PTT: (Prpura Trombocitopnica Trombtica)
143
INFECO DO TRATO URINRIO
A infeco do trato urinrio (ITU) a infeco bacteriana mais comum no ser humano, ocorre em todas
as faixas etrias, em ambos os sexos, sendo mais freqente nas mulheres (10 a 20% delas apresentaro um
episdio em suas vidas). A ITU pode se apresentar de duas formas: no-complicadas (sem alteraes anatmicas ou
doenas associadas sistmicas) e complicadas (com o trato genitourinrio anormal, seja de modo funcional ou
estrutural). Alm disso, dividem-se baixa e alta, sendo a primeira com quadro clinico de disria, polaciria, urgncia
miccional e dor suprapbica, enquanto a segunda se caracteriza por dor no flanco, febre, nuseas, vmitos e punho
percusso presente. O diagnstico feito pelo quadro clnico acima descrito associado ao achado de urocultura
positiva (mais de 100mil unidades formadoras de colnia UFC por ml)
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO
PACIENTE SINTOMTICO*
Mulher** Homem
Tratamento*** (3
dias)
EAS
Tratamento*** (7 dias) Avaliao
urolgica ambulatorial
Cura No cura
Alta
* Sintomas:disuria. Polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica
**Em caso de mulheres gestantes, encaminhar para avaliao obsttrica imediata.
Em caso de recidiva solicitar exames (EAS, urocultura e antibiograma) e tratar conforme o Antibiograma.
Aps, encaminhar para avaliao urologia ambulatorial.
***Quinolomas, fluorquinolonas e sulfa - trimetroprim.
Em caso de pacientes idosos e/ou com co-morbidades (EX. diabetes, Imunossupresso)
144
INFECO DO TRATO URINRIO ALTO
PACIENTE SINTOMTICO*
Hemograma
EAS
Urocultura
Quadro sintomtico
leve
Quadro
sintomtico grave
Tratamento Oral**
10-14 dias
Avaliao Ambulatorial
pelo Urologista
Tratamento venoso***
48-72 h
Com melhora
clinica
Sem melhora
clnica
Manter tratamento
por 14 dias
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
* Sinais e sintomas: dor no flanco, febre > 38C, nuseas/vmitos e punho percusso presente.
** Preferencialmente quinolona.
*** Ciprofloxacino, Ampicilina-sulbactan, Aminoglicosdeo, Cefalosporinas de 2 ou 3 gerao e
Imipenem+cilastatina.
145
HISTRIA/EXAME FSICO
Sintomas Caractersticos Duvidosos
Analgesia
EAS/RX de abdome/USG
ITU associada, Hidronefrose
moderada a severa ou dor
refratria
Abordagem
Intervencionista
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
Clculo ureteral TC Helicoidal sem contraste
Sem infeco, dilatao leve, ou
ausente e Dor controlada
Clculo < 6mm Clculo > 6mm
Observar por 4 semanas
(com analgesia via oral)
Hospital Tercirio
(Ambulatrio)
Resoluo
Espontnea
No Resoluo
CLICA URETERAL
Definio: sintoma urolgico muito freqente e expressa uma obstruo ureteral aguda de etiologia
diversa. Tem sintomatologia tpica e dificilmente confundida com sintomatologia de outros rgos.
O tratamento inicial o controle da dor que pode ser iniciado da seguinte forma:
- Dipirona 03 mL
EV - Hioscina 02 mL
- gua destilada 10 mL
IM - Diclofenaco sdico 75 mg
A metoclopramida pode ser adicionada a este esquema.
Quando no for conseguida resposta adequada deve ser associado opiide.
Nos casos de clculos < 6 mm sem infeco ou dilatao, nos quais ser tentado o tratamento conser-
vador, pode ser prescrito hioscina associada dipirona e um anti-inflamatrio no esteride por via oral.
146
HEMATRIA
A hematria pode representar a nica manifestao de diversas doenas do TGU. Logo um sinal
clnico de grande significado. O objetivo da investigao afastar o diagnstico de afeces graves e potencialmente
curveis mediante interveno precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematrias microscpicas e assintomticas
ocorrem por doenas urolgicas significantes e 13% so representados por neoplasias.
Normal
-
+
+
Hematria
EAS + Urocultura
Creatinina + pesq.
anemia falciforme
Urografia Excretora
Ambulatrio de
Urologia
Infeco
Seguimento
Anomalias congnitas Ambulatrio de Urologia
Litase Ao PS Urologia
Alterao de vias excretoras Ambulatrio de Urologia
Massa renal Ecografia
Cisto simples Massa slida
FIM
Ambulatrio de
Urologia
-
147
HEMATRIA MACIA
ANRIA OBSTRUTIVA
Estado de Insuficincia Renal Aguda com parada total ou quase total da diurese provocada por obstru-
o da via excretora. Pode estar associada litase renoureteral e vesical ou a obstruo infra-vesical, sendo a sua
complicao mais grave. portanto, uma emergncia mdico-cirrgica, impondo a desobstruo rpida da via
excretora. Na presena de anria, se ao exame fsico for constatado globo vesical palpvel, a medida inicial a
passagem de sonda vesical de demora e, nos casos em que este procedimento no for conseguido, deve ser feita
cistostomia supra-pbica por puno com trocter. Na ausncia de globo vesical palpvel devem ser feitos exames
de imagem para diagnosticar o local de obstruo. Na presena de dilatao da via excretora o paciente deve ser
submetido a interveno cirrgica o mais precoce possvel. importante ressaltar que sempre devem ser feitos
exames complementares para avaliar a funo renal e diagnosticar emergncia dialtica.
Estabilizao hemodinmica do paciente
Encaminhar para servio tercirio para
avaliao Urolgica de emergncia
SVD Sonda Vesical de Demora 3 vias
e irrigao contnua com SF gelado
Cistoscopia com drenagem de cogulos e cauterizao
HISTRIA DE ANRIA
Globo vesical palpvel?
Sim No
Passar sonda vesical
ou Cistostomia
RX de abdome
+USG ou TC
Sucesso?
Sim No
Manter observao da
funo renal
Queda da creatinina +
fase polirica?
Encaminhar para
Ambulatrio de Urologia
Sim
No
Ausncia de
dilatao
Investigar causa
no obstrutiva
Dilatao da via excretora
bilateral ou em rim nico
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
148
RETENO URINRIA AGUDA
definida como a incapacidade miccional associada sintomatologia dolorosa suprapbica irradiada,
ou no, para a regio periuretral. Os pacientes se apresentam ansiosos com o quadro de dor intensa podendo ser
notado o abaulamento suprapbico (bexigoma). O tratamento consiste em drenagem da urina retida, por cateteris-
mo uretral ou por cistostomia.
Algumas medidas importantes no podem ser esquecidas:
O cateterismo vesical dever ser tentado aps a introduo cuidadosa de 15 a 20ml de xilocaina 2%
gelia na uretra do paciente.
A passagem do cateter dever ser efetuada sem resistncia.
A insuflao do balo s dever ser feita aps a sada de urina atravs do cateter, confirmando a sua
posio intravesical, a fim de evitar leses uretrais iatrognicas.
A drenagem da urina dever ser lenta, de modo a evitar o sangramento agudo da mucosa cervical
(hemorragia ex vcuo).
Solicitar hemograma, uria, creatinina, EAS, urocultura, US de vias urinrias. (Caso seja homem maior
de 45 anos, solicitar US prosttica e PSA).
Os pacientes em uso de sonda devem t-las trocadas a cada 15-20 dias em postos de sade at
definio de conduta ambulatorial por urologista.
RETENO
URINRIA AGUDA
Sucesso? No Sim
Se Bexigoma palpvel e
paciente muito incomodado,
proceder puno supra pbica
com jelco, a fim de aliviar a
sintomatologia
Nova tentativa de
Sondagem Vesical
Encaminhar ao
Ambulatrio de
Urologia do Hospital
Regional mais
prximo
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
Sucesso?
Cistostomia
AO AMBULATRIO DE
UROLOGIA
No Sim Ecografia
Cateterismo Vesical
149
PRIAPISMO
definido como uma ereo peniana prolongada e persistente, frequentemente dolorosa, desencadea-
da ou no por estmulo sexual. Pode ser classificado como de baixo (venoclusivo) ou alto fluxo (arterial).
Priapismo de baixo fluxo:
o tipo mais comum.
Mltiplas causas.
Caracterizado pela diminuio do retorno venoso, estase vascular, determinando a hipxia tecidual e
acidose.
Geralmente doloroso em razo da isquemia tecidual.
As causas mais comuns so: vasodilatadores intracavernosos, alteraes hematolgicas como ane-
mia falciforme e leucemia, psicofrmacos e idiopticos.
Priapismo de alto fluxo:
Caracteriza-se pelo aumento de fluxo arterial com retorno venoso normal.
Geralmente indolor.
Na maioria das vezes causado por trauma perineal ou peniano.
O estudo metablico realizado por meio de gasometria cavernosa associada a presso parcial de O2,
que abaixo de 40mmHg indicativo de priapismo de baixo fluxo, enquanto valores acima de 80mmHg sugerem
priapismo de alto fluxo.
O objetivo do tratamento do priapismo obter a detumescncia com o mximo de rapidez para prevenir
danos permanentes ao tecido, assim como o alvio efetivo da dor.
Observao: Todo paciente tratado por priapismo deve ser orientado sobre os riscos de evoluir para
disfuno ertil.
Tratamento:
A primeira conduta aspirao dos corpos cavernosos, avaliando a gasometria sangunea.
Caso no se tenha gasometria, no deve injetar agonistas -adrenrgicos.
No caso de priapismo de alto fluxo, o diagnstico dever ser confirmado por doppler peniano ou arteri-
ografia seletiva, pois geralmente ocorre resoluo espontnea, caso contrrio, o paciente dever ser submetido a
embolizao arterial.
TODOS PACIENTES COM ESSA PATOLOGIA DEVEM
SER ENCAMINHADOS PARA SERVIO TERCIRIO
PARA AVALIAO UROLGICA DE EMERGNCIA
150
PARAFIMOSE
caracterizada por dor, edema e congesto vascular da glande, resultante da retrao do prepcio
com anel estentico para trs da glande. Pode ser iatrognica (principalmente durante sondagem vesical, pelo fato
de no voltar o prepcio para sua posio habitual ); manipulao do pnis pelas crianas e adolescentes ou durante
atividade sexual.
O exame fsico do paciente suficiente para o diagnstico. O tratamento consiste na reduo manual
e, se no houver sucesso, manobras invasivas.
MANOBRAS NO INVASIVAS
Perodo precoce (poucas horas de evoluo, pouco edema, sem necrose de
glande): reduo manual da glande atravs do anel estentico com auxilio de gel
lubrificante, exercendo uma presso firme sobre a glande, como polegar, enquanto se
traciona o prepcio com os outros dedos em forma de pina.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de
emergncia
MANOBRAS INVASIVAS
Perodo Tardio (paciente com varias horas de evoluo, edema prepucial importante,
presena de necrose de prepcio e glande): Sempre encaminhar para servio
tercirio para avaliao urolgica de emergncia.
Manobras invasivas para reduo de parafimose: Procedimentos devem ser
realizados sob anestesia local.
Manobra 01: utilizao de agulha e realizar mltiplas perfuraes em rea
edemaciada no intuito de drenar o liquido intersticial e reduzir o edema para facilitar a
reduo manual.
Manobra 02: em falha da manobra 01, realizar inciso do anel estentico, na regio
dorsal do pnis aps infiltrao anestsica local. Deve-se incisar a pele no sentido
longitudinal e suturar no sentido transversal, ampliando a rea de estenose do
prepcio.
Manobra 03: em casos de sofrimento vascular da glande, avaliar individualmente cada
caso, sendo necessrio levar ao centro cirrgico para realizao de postectomia e
desbridamento de tecidos necrticos.
Alta hospitalar em uso de AINE e antibitico oral, retorno ambulatorial para seguimento
do caso.
Perodo precoce (apresentando edema importante, mas sem necrose de glande):
tentar manobras para reduzir edema antes da reduo manual (como foi descrito
anteriormente).
Manobras para reduzir edema: comprimir de maneira firme e suave a rea
edemaciada e utilizar gelo sobre a rea edemaciada.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de
emergncia
151
ESCROTO AGUDO
Dor testicular aguda ou escroto agudo corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. Compreen-
de diferentes afeces dos componentes escrotais com quadros clnicos peculiares, por vezes de difcil diferencia-
o que demandam teraputica individualizada, algumas no mbito emergencial. Diagnstico Diferencial: orquiepidi-
dimite aguda, abscesso testicular, toro do cordo espermtico ou apndices intra-escrotais e outras.
Toro testicular: principal causa de dor escrotal aguda na infncia (25 a 30%) e na adolescncia
(60%), com mediana de idade 14-15 anos. Apresenta-se como dor testicular unilateral, incio abrupto, geralmente
com sinais flogsticos locais, naseas e vmitos. Ao exame fsico o testculo pode adquirir posio horizontalizada,
com epiddimo em sua face anterior. O reflexo cremastrico est ausente. A teraputica no deve ser postergada sob
o risco de perda deste testculo (geralmente em 4-6 horas).
TRAUMA RENAL I
Durante a avaliao do politraumatizado (ATLS), deve-se suspeitar de leso renal na presena de
hematria, escoriaes ou hematoma em regio lombar ou flanco, fratura dos ltimos arcos costais ou das primeiras
vrtebras lombares. Sua etiologia envolve traumas contusos e penetrantes, alm de traumas que envolvem mecanis-
mos de desacelerao brusca.
O exame padro ouro para avaliar e classificar o trauma renal a tomografia computadorizada de
abdome (sem e com contraste iodado: 1ml/kg), podendo-se realizar tambm a urografia excretora (UGE) ou ultras-
sonografia, na impossibilidade de realizao da TC ou a depender do estado hemodinmico do paciente.
Pode-se ainda realizar um nico filme da UGE com 10 minutos (one shot) utilizando 2 ml/kg de
contraste iodado EV em bolus, no centro cirrgico, no pr ou no transoperatrio. Sempre que possvel, deve-se
classificar o grau da leso renal para conduta e seguimento.
Grau I Contuso simples; hematoma subcapsular sem expanso, sem lacerao do pernquima
Grau II Hematoma peri-renal estvel, confinado ao retroperitneo; leso do parnquima < 1 cm sem
leso do sistema coletor
Grau III Leso do parnquima > 1 cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina.
Grau IV Lacerao de crtex, medula e sistema coletor. Lacerao vascular de artria ou veia renal,
com hemorragia controlada (trauma de desacelerao, geralmente apresentado como no captao renal de con-
traste e hematoma local)
Grau V Lacerao com rim fragmentado / leso cominutiva. Avulso parcial ou total do pedculo renal
DOR TESTICULAR AGUDA UNILATERAL
Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
152
TRAUMA RENAL II
* Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
** UGE Urografia Excretora
CONTUSO
SE:
Instvel
Criana
Grande desacelerao
Hematria
Microscpica
Estvel
hemodinamicamente
Observao
PENETRANTE
Hematria
Macro ou Micro
Hematria
Macroscpica
Instvel Estvel
Laparotomia
Exploradora
TC abdomen
(UGE)**
Grau I - II
UGE** com 10
(one shot) no
Centro Cirrgico
Anormal ou
Inconclusiva
Explorao
Renal
Grau III V*
Explorao Renal
Seletiva*
Observao
Sangramento Persistente
Complicaes Locais
Instabilidade Hemodinmica
153
TRAUMA URETRAL
Representado por sangramento no meato uretral geralmente aps trauma plvico, queda a cavaleiro ou
por leso iatrognica durante tentativa de sondagem vesical. Nunca tentar sondagem uretral em caso de suspeita de
leso uretral.
TRAUMA VESICAL
Ruptura Traumtica da Bexiga.
Pode ser decorrente de trauma abdominal contuso ou penetrante, bem como pode ser por leso iatrognica.
TRAUMA URETRAL SUSPEITO
Encaminhar para servio tercirio para
avaliao urolgica de emergncia
Cistostomia
Uretrografia
Tentativa de realinhamento
primrio se possvel ou cistostomia
Encaminhar ao Ambulatrio de urologia do
Hospital Regional mais prximo
Paciente em Choque
Paciente em Estabilidade hemodinmica
TRAUMA VESICAL SUSPEITO
Estabilidade
hemodinmica
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
Uretrocistografia
Extraperitoneal Intraperitoneal
Manter sonda 15 dias
Proceder cistografia
de controle e retirar
sonda se cistografia
normal
Sutura cirrgica da
bexiga e manter
sonda por 15 dias
Paciente em choque
Avaliao trans-operatria
Leso uretral? Manter sonda
15 dias
Proceder
cistografia de
controle e
retirar sonda
se cistografia
normal
Sutura cirrgica da bexiga e cistostomia. Encaminhar ao
Ambulatrio de urologia do Hospital Regional mais prximo,
mantendo cistostomia.
No Sim
Extraperitoneal Intraperitoneal
154
FRATURA PENIANA
Representado por dor e estalo no pnis, geralmente durante intercurso sexual, seguido de detumes-
cncia peniana e hematoma peniano. Todos os casos devero ser encaminhados para servio tercirio para avalia-
o urolgica de emergncia.
FRATURA PENIANA Explorao Cirrgica Sutura do corpo cavernoso
TRAUMA GENITAL
O trauma genital classificado em traumas contuso e penetrantes. Podem ser isolados ou associados
ao politrauma. Os paciente politraumatizado deve receber atendimento conforme o protocolo do ATLS, sendo que as
leses genitais comeam a ser indentificada na fase C, do ABCDE do trauma com o controle de sangramento e
posterior tratamento definitivo.
AGENTES CAUSADORES:
ACIDENTES Automobilstico; Esportivos; Animais
ESFERA SEXUAL Masturbao; Intercurso Sexual; Prtica Bizarra
CRIMINOSOS
Ferimentos por arma de fogo; Ferimentos por arma branca;
Automutilaes ou mutilaes
TRAUMA DE PNIS
Devem ser conduzidos conforme cronogramas abaixo:
CONTUSO PENIANA LEVE
CONTUSO PENIANA GRAVE E FRATURA DE PNIS.
FERIMENTOS CORTANTES EM PNIS
Tratar com AINH e gelo local
u
-
155
FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS
FERIMENTOS PENETRANTES EM PNIS
Atendimento Urolgico
de Urgncia em
Hospital Tercirio
Explorao Cirurgica
Antibioticoterapia
Analgesia
Avaliar Destilbenol (3mg/dia)
Inibir Ereo Noturna.
AMPUTAO DE PNIS
AMPUTAO DE PNIS
Atendimento Urolgico de Urgncia em
hospital tercirio
Conservar coto peniano em soluo
salina , com Heparina e Antibitico.
SF0,9% 250 ml
Heparina 5ml
Gentamicina 160 mg
Reconstruo cirurgica o
mais precoce possvel
Microanastomoses dos
nervos e vasos dorsais
Anastomose uretral
TRAUMA DE ESCROTO
O Escroto tem grande elasticidade, sendo que, na maioria das vezes as leses podem ser
corrigidas com sutura primria.
Superficial e sem Perda de Pele
Sutura primria.
Atualizao de vacinas
Em casos em que no h pele para
recobrir os Testculos.
Atendimento Urolgico de Urgncia
em Hospitalar Tercirio
Procedimento Cirrgico.
Lavar Exaustivamente a leso e os
Testculos e se possvel posicionar
as gnadas no subcutneo da raiz
da coxa.
Aguardar granulao e posterior en-
xerto
FERIMENTO DE ESCROTO
156
TRAUMA DE TESTCULO
O trauma testicular se divide em fechados e penetrantes.
O diagnstico e conduta teraputica devem se basear principalmente na histria e achados do
exame fsico.
O mtodo de imagem de escolha no trauma testicular a Econografia.
O tratamento conservador deve ser realizado com analgsicos, AINH, compressa de Gelo e sus-
pensrio escrotal.
O tratamento cirrgico se d pela explorao escrotal, com drenagem do hematoma e hematocele,
lavagem abundante, debridamento do tecido e tbulos seminferos necrticos, sntese da albugnea com sutura
absorvvel, dreno de Penrose por 24 a 36 horas e antibitico de largo espectro por 7 dias.
TRAUMA TESTICULAR
Avaliao Clnica
Contuso
Ausncia
de Leso
Testicular
Duvidosa
Sugestiva
de Leso
Testicular
Tratamento
Cirrgico *
Penetrantes
Tratamento
Cirrgico*
Tratamento
Clnico
US
Cintilografia
157
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE
DADOS CLNICOS
TOQUE VAGINAL
Colo fechado
BCF(-)
US
BCF(+)
Colo dilatado
US
Abortamento inevitvel
Completo
Ameaa de
Abortamento
Conduta
conservadora
Repouso
Abortamento
Retido
Esvaziamento*
Incompleto
Nos casos em que a mulher for Rh(-), mandatria a utilizao de imunoglobina Anti-D.
* Utilizar preferencialmente Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU
158
TOQUE VAGINAL
Colo dilatado Colo fechado
US US
BCF(+) BCF(-) BCF(-) BCF(+)
Abortamento
em curso
Ameaa de
abortamento
Aguardar
evoluo
Conduta
conservadora
Repouso
INDUO
(misoprostol/ocitocina)
-Curetagem Mecnica
-Curetagem Aspirativa
-AMIU
Esvaziamento
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO
DADOS CLNICOS
Nos casos em que a mulher for Rh (-), mandatria a utilizao de imunoglobulina Anti-D.
159
ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL
DEMANDA
ESPONTNEA
DELEGACIA
CENTRO DE SAUDE
EMERGNCIA
OBSTTRICA
SALA DA MULHER
ENFERMEIRA
- Acolhimento
- Pedido de exames: teste rpido
do HIV, VDRL, hepatite A, B e C
MDICO
- Anamnese
- Exame fsico completo
- Coleta de material da vagina que
dever ser colocado em papel filtro
- Anticoncepo de Emergncia
- Profilaxia anti-HIV, lues, hepatite e
vaginoses.
ENCAMINHAMENTO PARA
TCNICO DE REFERNCIA
ASSISTENTE SOCIAL
160
GESTAO PROLONGADA
IDADE GESTACIONAL (IG)
CONFIRMADA (Avaliao clnica e
Ultrassonogrfica)
SIM NO
IG > 42 SEM
**USG + ILA
**USG + ILA
*CTG
Amnioscopia
NO
Aguardar Trabalho de parto
(Orientar mobilograma,
reavaliar vitalidade com 48
horas)
SIM
ALTERADA
NORMAL
IG 40 a 41
sem e 6 dias
Vitalidade Fetal
Preservada
Avaliar Vitalidade
Fetal
PARTO
NORMAL
DIMINUDA
Parto
*CTG Cardio Tocografia Gestacional
**USG Ultrassonografia Gestacional
***ILA - ndice de Lquido Amnitico
***
***
161
ADMISSO PERODO DE DILATAO PERODO EXPULSIVO
-Anamnese
-Leitura e interpretao do carto
pr-natal
-Exame obsttrico
- Avaliao de risco para o parto
-Banho e vestimenta apropriada
-Exames de rotina: ABO, VDRL,
Teste rpido p/HIV quando no
fez no pr-natal
-Ambiente de PPP
-Presena de acompanhante
-Estmulo a deambulao
-Preservao da integridade das
membranas
-BCF de 30/30 minutos
-Preenchimento do partograma
-Camas de PPP
-Posio semi-sentada, sentada ou de
ccoras
- BCF de 5/5 minutos
-Episiotomia s com precisa indicao
-Puxos espontneos
-No utilizar manobra de Kristeller
-Recm nascido entregue a me logo
ao nascimento
-Ligadura do cordo quando cessarem
os batimentos
TRABALHO DE PARTO
162
CONDUTA NA AMNIORREXE PREMATURA
AMNORREXE PREMATURA
COM INFECO SEM INFECO
AVALIAO
< 28 SEM. 28 34 SEM. > 34 SEM
Particularizao casos
- Avaliao de IG
- Apresentao Fetal
- Biometria Fetal
- ILA
US
Avaliao da
vitalidade fetal
Decidir com os pais
COMPROMETIDA
NO
COMPROMETIDA
ANTECIPAO DO PARTO
Conduta expectante
(*) At 34 sem.
COLO
Sem condies
COLO
Com condies
CESREA (Falha) INDUO
163
PLACENTA PRVIA
Sangramento
discreto/moderado
IG < 36 SEM IG > 36 SEM
INTERRUPO
DA GESTAO
CONDUTA
CONSERVADORA
Avaliao da maturidade fetal a
partir de 34 sem
Maturidade presente
- USG
- Amniocentese
Sangramento Abundante
Qualquer IG
CESREA
Estabilizao do quadro clnico
Tratamento do choque
Avaliao obsttrica sumria
Avaliar intensidade do
sangramento, vitalidade fetal, tipo
de placenta e condies cervicais
Colo desfavorvel e/ou
Placenta prvia total e/ou
Sangramento abundante
e/ou Comprometimento da
vitalidade fetal
- Sangramento discreto
- Placenta prvia marginal
- Colo favorvel
PARTO NORMAL
(vigilncia rigorosa)
- Internamento
- Repouso
- Ferro oral
- Manter Hg > 8g/dl
- Manter sangue de reserva
- Corticoterapia entre 28 e 34 sem
IG Idade Gestacional
164
PR-ECLMPSIA GRAVE
INTERNAO OBRIGATRIA
Avaliao Materna
Avaliao Fetal
HIPOTENSOR (***)
Melhora
Reavaliao permanente
materna e fetal
Mantidas
Maturidade Fetal
-Hemograma
-Contagem de plaquetas
-Funo Renal (uria, Ac. rico, creatinina)
-Funo heptica (TGO, TGP, DHL, bilirrubinas)
-Proteinria 24hs
-Coagulograma
-EAS
-Cardiotocografia
-Dopplervelocimetria
-USG (ILA/Biometria fetal)
No melhora
(mantidas ou agravadas) (**)
Alteradas
ANTECIPAO DO PARTO (*)
PR-ECLMPSIA GRAVE / PR TERMO E TERMO
(*) Via de Parto: Indicao Obsttrica
(**) Corticides: Usar entre 28 e 34 semanas.
(***) Hipotensores:
1 Sulfato de Magnsio (vide ECLMPSIA)
2 Hidralazina 50 a 200mg/dia
3 Nifedipina 20 a 60mg/dia
165
ECLAMPSIA
Internao obrigatria
Diagnstico
Pr-eclampsia com
aparecimento de
convulses.
Sulfato de magnsio:
Dose de ataque - 4g a 10% - IV.
Dose de manuteno - S.G. a 5% de
sulfato de magnsio a 10% (16
gotas/min)
Hidralazina
Diluir 20 mg em 9 ml de S.F. a 0.9%.
Aplicar 2,5 ml (IV) de 20/20 minutos.
Restabelecimento do equilbrio cido
bsico, eletroltico e condies respi-
ratrias
Decbito elevado a 30.
Cateter Nasal com O2 (oxignio)
Estabilizao do quadro materno
Antecipao do parto em qualquer
idade gestacional.
Conduta
Tratamento
Anticonvulsivante
Tratamento Hipotensor
Tratamento dos
Distrbios Metablicos
Cuidados Gerais
Conduta Obsttrica
Obs: Paciente deve ser assistida em hospital com UTI
166
ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN) NA SALA DE PARTO
15 - 30 seg.
Recepo do RN
de risco
Equipamentos disponveis em todas as salas de partos
Material para
aspirao.
Material para
ventilao.
Medicamentos.
Fonte de calor
radiante.
Avaliar RN
Respirao presente
FC > 100,
RN c/cianose central
(Generalizada)
Respirao, FC e Cor
O2 inalatrio
1. Colocar sob calor radiante.
2. Aspirar traquia: se mecnio espesso sob visualizao direta
(laringoscpio)
3. Secar e remover campos midos.
4. Posicionar (leve extenso do pescoo).
5. Aspirar a boca, depois narinas.
6. Fazer estimulao tctil (opcional).
Respirao presente FC
> 100, RN rseo ou
cianose extremidades
Avaliar o RN
(*) Rotina da Sala de parto
(Ver Cuidados Imediatos ao
Recm Nascido na prxima
pgina).
Respirao presente
e FC < 100
Apnia ou gasping
VPP c/O2 a 100% CFR ou Balo e mscara
Respirao, FC e Cor
FC < 60
Avaliar o RN
Respirao, FC e Cor
FC < 60
Manter VPP c/O2 a 100% + MCE
30 seg.
Continuar
VPP c/O2 a
100%
O2 inalatrio
FC 60 a 100
Respirao
espontnea e
FC > 100
O RN vigoroso pode e deve
ser atendido junto me,
fonte de calor natural.
Dar preferncia para a la-
queadura tardia (at cessarem
os batimentos) do cordo
umbilical.
Recepo do RN a
termo e vigoroso
VPP - Ventilao com Presso Positiva
MCE - Massagem Cardaca Externa
Pessoal apto a realizar
todos os passos da
reanimao
Medicao
167
Cnula (Di - mm) Peso (Kg) IG (semanas)
2,5 < 1 < 28
3,0 1 e 2 28 e 34
3,5 2 e 3 34 e 38
4,0 > 3 > 38
* ET - Endotraqueal
INTUBAO TRAQUEAL: INDICAES.
- Necessidade de aspirao traqueal (mecnio).
- Ventilao com balo e mscara ineficaz.
- Ventilao com balo e mscara prolongada (> 5 min).
- Suspeita ou presena de hrnia diafragmtica.
- Considerar intubao traqueal se:
h indicao de massagem cardaca.
h indicao de administrao de adrenalina.
h indicao de surfactante profiltico.
RN prematuro extremo
CNULA TRAQUEAL: QUAL TAMANHO?
(*) CUIDADOS IMEDIATOS AO RECM-NASCIDO
Este protocolo tem sua base terica inspirada nas seguintes aes:
1. Iniciativa Hospital Amigo da Criana-IHAC;
2. Curso de Reanimao Neonatal;
3. Aes da Associao Paulista de Estudos e Controle de infeco Hospitalar;
4. Bases do desenvolvimento neuro-psico-motor do recm-nascido.
Dessa forma:
A recepo do beb normal dever ser feita preferencialmente junto me;
Enxugar o beb e trocar os panos midos;
Manter o beb junto me, desde o nascimento, sempre que ambos tiverem condies e assim desejarem;
Estimular a suco ao seio e reforar benefcios do aleitamento materno para ambos;
A credeizao, a vacina anti-hepatite b e o Kanakion devero ser feitos no colo da me entre 30 e 60 minutos de vida
do beb e preferencialmente durante suco do beb ao seio, pois neste momento h minimizao significativa da dor;
A higienizao dever ser feita em torno de duas horas de vida, em bero de acrlico, com gua morna,
sabonete neutro e gaze no estril;
A limpeza do bero dever ser feita com gua e sabo e posteriormente aplicao de lcool 70%;
Utilizar o bero aquecido para um beb de cada vez, trocando-se o lenol aps o uso;
mais saudvel que o beb espere pelo banho junto me;
Evitar filas de espera para o banho onde, em geral, o mesmo bero compartilhado por vrios bebs com
contato e troca de secrees e aumento do risco de infeco cruzada.
EXCEES
A higiene do beb dever ser feita o mais rpido possvel nas seguintes condies e/ou quando houver indicao
do mdico: Me HIV positivo; contaminao do RN com fezes materna; sinais de amnionite e ou infeco materna
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN)
168
DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA
1- Introduo
Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), so enfermidades
freqentemente atendidas nas Unidades de Emergncia. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte,
segundo as estatsticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem terceira
causa de morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de demncia. A mortalidade por
DCV caiu acentuadamente no sculo XX, com maior queda nas dcadas de 70 e 80. Entretanto, no final do sculo
passado as taxas de incidncia e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O percentual de
morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistncia mdica. No Brasil, em alguns
hospitais onde existe servio de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelham se s dos melhores
centros do mundo (HSR-BA = 9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa no a realidade na maioria dos
hospitais brasileiros.
O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista
experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos seleciona-
dos. Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vascu-
lares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima
de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada um
importante fator de risco.
Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial,
ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqu-
mico causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta,
cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial
grave) e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao,
enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem
ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e por outros distr-
bios hematolgicos.
O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico
sbito, no exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes:
hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de
conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e
cefalia forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de
dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em
menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC completa-
mente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so hipertenso
arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo, lcool em exces-
so, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnstico
diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas;
esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagns-
tico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado.
2- Elementos Tericos
O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente
substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir
eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a
pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final.
Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao.
Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de
proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais
devem ser obtidos (Tabela 1).
169
Tabela 1: Exames complementares iniciais na DCV
O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida de
preveno secundria, pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nesta fase pode ser
uma forma compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemia cerebral. A correo para nveis
de presso arterial normal est relacionada a pior evoluo clnica.
Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC isqumico
exceto em casos de hipertenso extrema (> 220x120mmHg) ou de leso aguda de rgo-alvo (insuficincia
coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renal aguda, edema agudo do pulmo). Medicaes
para controle da hipertenso utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC
hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse
caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso de deteriorao
neurolgica (Tabela 2).
Tabela 2: Anti-hipertensivos na DCV aguda.
Agentes intravenosos: nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato.
Agentes orais: inibidores da ECA (captopril, enalapril, perindopril).
Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia da DCV. Esta etapa
fundamental, pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e exames complementares iniciais
podem ser teis nessa definio (Tabela 3). Uma tomografia computadorizada (TC) do crnio deve ser realizada o
mais precocemente possvel para afastar hemorragia, outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e
identificar sinais precoces de isquemia cerebral.
Tabela 3: Pistas sugestivas para diagnstico etiolgico da DCV Isqumica.
EMBLICO
ATEROSCLEROSE DE
GRANDES ARTRIAS
OCLUSO
PEQUENAS
ARTRIAS
OUTROS (E.G.
VASCULOPATIAS E
COAGULOPATIAS)
Histria
Dficit
desproporcionado
mximo no incio;
afasia isolada e
sbita; cegueira
cortical; Cardiopatia
dilatada; Fibrilao
atrial; Valvulopatia
mitral; IAM prvio.
Dficit
desproporcionado
flutuante; HAS, DM,
tabagismo,
dislipidemias,
obesidade.
Dficit sensitivo ou
motor
proporcionado
isolado sem perda
cognitiva; HAS, DM,
tabagismo,
dislipidemia,
obesidade.
Paciente jovem, histria pessoal e
familiar de tromboses, trauma,
infeco recente; cervicalgia.
Exames
complementares
ECG: fibrilao atrial;
TC: infarto cortical.
Sopro carotdeo; TC:
infarto cortical.
TC: infarto pequeno
subcortical at
1,5cm.
Arteriografia, VHS, provas de
coagulao, alteradas.
Hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, sdio, potssio, glicemia, tipagem sangunea,
velocidade de hemossedimentao, tomografia computadorizada do crnio sem contraste, RX de Trax e
ECG.
170
Pistas para o diagnstico etiolgico das hemorragias cerebrais (HCE).
Hipertenso Arterial
(HAS)
Malformaes
arteriovenosas (MAV)
e Aneurismas
Distrbios da
coagulao
Tromboses de seios
Outras causas
inclusive vasculites,
infeces,
intoxicaes
neoplasias.
Trauma
HAS, sndrome
nefrtica, rgos-alvos
atingidos.
HAS fumo, Alcoolismo,
hereditariedade.
.Uso de
anticoagulantes
Gravidez puerprio
Qualquer faixa etria
inclusive crianas e
idodos.
Histria de trauma,
cirrose heptica
Hemorragia em
ncleos da base,
tronco cerebral e
cerebelo. Hemorragias
intraventriculares.
Diagnstico por TC de
crnio
Hemorragia
subaracnidea,
hematomas lobares
Diagnstico TC, LCR,
Angiografia. Diag. de
MAV = Ressonncia
Hemorragia
subaracnidea,
hematomas lobares
Diagnstico TC, LCR,
Angiografia. Diag. de
MAV = Ressonncia.
HCE atpicas inclusive
corticais e podem ser
mltiplas, uni ou
bilaterais. Quadros
mais leves, Doenas
sistmicas. Diag = TC
e RMN e bipsia.
Hematomas sub e,
extradurais,
Eventualmente
intraparenquimatosos
mltiplos.
Obs.: inclumos as traumticas para o diagnstico diferencial.
A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce de embolia ou
a progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizao plena (1.000UI/hora inicialmente,
mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCV isqumica por embolias cardiognicas, coagulopatias,
disseco arterial ou nos casos de piora progressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose em atividade. Deve-
se ter cuidado, entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgica pode
sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas para deciso teraputica aps
nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea (5.000-7.500UI de 12/12 horas) ou Heparina de baixo peso molecular
devem ser administrados como profilaxia de trombose venosa profunda.
Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja
contra-indicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que
no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados
concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente
possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia. Nos casos de intolerncia
ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina (500mg/dia).
Manitol medicao eficaz no controle da hipertenso intracraniana (HIC). Os efeitos colaterais
desta droga incluem distrbios hidroeletrolticos, desidratao, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial e hipotenso
arterial. Dessa forma, o Manitol s deve ser utilizado, com critrio, na vigncia de sinais clnicos (papiledema,
anisocoria, rebaixamento progressivo de conscincia) e/ou tomogrficos de HIC e no indistintamente em DCV.
Como medida extrema podemos recorrer craniectomia descompressiva em casos de hrnias transtentoriais
decorrentes de HIC. Hipertenso intracraniana ocorre, com freqncia, em hemorragias volumosas ou no 3-5 dia de
infartos extensos.
Cirurgia opo teraputica em hemorragia subaracnidea (clipagem de aneurisma cerebral),
em casos de hemorragias cerebelares volumosas ou infartos cerebelares extensos e tambm em alguns
casos de hidrocefalia secundria. A grande maioria dos casos de hemorragia intraparenquimatosa no necessita
de cirurgia. Na profilaxia de DCV isqumica por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia carotdea
reduz substancialmente o risco de DCV recorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes
sintomticos (imediatamente aps um ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico
instalado) com estenose acima de 70% e em alguns assintomticos ou com estenose menores, selecionados
criteriosamente por neurologista experiente.
Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes,
ambos devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda).
Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo clnica da
DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so hiperventilao, Manitol
ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar vasculite do SNC.
At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica.
Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas para
DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta efeito benfico
na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.
171
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM
DOENA CEREBROVASCULAR (DCV) AGUDA
Exames de rotina
Medidas gerais
Medidas gerais Exame de
rotina + Hemogasometria
Internar em UTI/rotinas de
DCV/rotinas coma
Tronco
Cerebral
Gnglios
basais
Cerebelar HSA Lobar
Tratar HAS ou
Dislipidemia
Considerar
Protocolo de
Tromblise
Sistema carotdeo
Estenose/Placa
Sistema vrtebro-basilar
Gravidade X critrios clnicos
Repetir TC
em 48h
Transformao
hemorrgica
Isqumico
Anticoagular
Repetir TC
aps 7 dias
Tratamento
clnico
Tratamento
clnico
Pequeno e
estvel
Rotina exames
arteriografia
Volumoso
e/ou
deteriorando
Piora clnica
Herniao
Edema
Convocar Neurocirurgio
Tratamento Cirrgico
Aneurisma
ou MAV
Sem Leso
Vascular
Distrbio de
coagulao?
Arterite?
Vasculopatia?
Outras?
Tratamento
Clnico
Estenose
< 70%
AAS / Clopidogrel ou Ticlopidina
Anticoagulante oral
em casos especiais
Estenose > 70%
ou placa ulcerada
Cirurgia vascular
endarterectomia
Alto risco
Anticoagular
AAS Clopidogrel
ou Ticlopidina
SINAIS DE ALERTA
ANAMNESE E EXAME CLNICO E NEUROLGICO COMPATVEL COM DCV
Vigil
Chamar
Neurologista
Torporoso/
Coma
Isqumico (AVC I) Diagnstico diferencial da DCV Hemorrgico (AVC H)
Embolia
Cardiognica
Aterosclerose
de grandes
vasos
Indeter
minada
Outras
etiologias
Lacuna
r
Definir
diagnstico p/
Tto adequado
Baixo risco
172
ATENDIMENTO AO PACIENTE EM COMA
Exames de rotina
Hemograma; glicemia; funo renal;
funo heptica; hemogasometria; eletrlitos, CK,
CKMB, Rx do trax; ECG.
TC= Tomografia computadorizada
RM= Ressonncia magntica; MAV= Malformao arteriovenosa
HSA= Hemorragia subaracnodea; FRM = Formao reticular
mesenceflica; LCR= Lquido cefalorraquiano.
Tronco Cerebral Intacto
(Comprometimento cerebral bilateral)
1. Investigao toxicolgica
2. TC ou RM ou arteriografia
Leso anatmica ou funcional da
FRAA (Tronco Cerebral Lesado)
Leses Cirrgicas Leses no Cirrgicas TC ou RM normais
Tratamento
Neurocirrgico
Tratamento Clnico LCR
Normal Infeco Hemorrgico (HSA)
Antibiticos ou Acyclovir
10mg/kg/ dose 8/8h
Arteriografia
Cerebral
Normal
Tratamento
Clnico e
Profilaxia do
Vasoespasmo
Tratamento
Neurocirrgico
Inconclusiva
Semiologia neurolgica
Sugestiva de Hrnia
Enceflica Cerebral
Sem evidncia de
Hrnia Enceflica
1. Avaliao da
Neurocirurgia
2. Manitol a 20% -
1g/kg EV
3. TC ou RM
Investigao p/
intoxicao e
doenas metablicas
+ TC ou RM
Cirrgico
Avaliao
Neurocirrgico
Reavaliar anamnese, ex.
fsico e neurolgico.
Considerar outros exames
laboratoriais; RM; arterio-
grafia; EEG
Infeco
Normal
TRATAMENTO
ESPECFICO
Suporte ventilatrio e hemodinmico se necessrio
Anamnese e exame fsico
Acesso venoso, cateterismo vesical, sonda nasogstrica
Exames laboratoriais de rotina
Administrar Tiamina 1-2mg/Kg EV direto e Glicose a 50% 25 a 50mg EV; Naloxone 0,4 a 0,8mg EV.
Convocar neurologista
Tratamento
Neurolgico
Clnico
Reavaliao clnica para
outras causas de
sangramento
Normal
LCR
Aneurisma ou MAV
Ressonncia
magntica e nova
arteriografia
Tratamento
Clnico
No Cirrgico
Aneurisma ou MAV
Conclusiva
173
ESTADO DE MAL EPILPTICO
1- Apresentao do Assunto
Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises epilpticas
prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as crises, determinando uma
condio epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de
alta mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente.
Principais fatores precipitantes:
- lcool
- Suspenso de drogas antiepilpticas (DAE)
- Drogas ilegais (cocana)
- Trauma
- Epilepsia refratria
- Metablicos/Parada cardiorrespiratria
- Tumores,
- Infeces do SNC, incluindo as bacterianas, virais e parasitrias.
-Doenas cerebrovasculares.
CPSG*
Tnico
Ausncia
Ausncia atpica
Atnica?
Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado
Tnico-Clnico
Clnico
Mioclnico
EME convulsivo sutil
Simples (motor, sensorial, autonmico, psquico)
Complexo (clinicamente semelhante ao EME no convulsivo )
Convulsivo
Primariamente
Generalizado
Secundariamente
Generalizado
EME Generalizado
No
Convulsivo
*CPSG - Crise Parcial Secundariamente Generalizada
EME Parcial
174
TRATAMENTO DO EME
Diazepam 10mg EV em 2 minutos (0,2mg/Kg), o mxi
mo de 30mg.
Soluo Glicosada.............................50% 40 - 60ml
Tiamina..............................................100mg
Fenitona (FNT) 20mg/Kg EV direto ou diludo em SF
0,9% at 50mg/min em adultos
Repetir Diazepam at 40mg
Completar a dose de FNT at 30mg/Kg
Fenobarbital (FB) sdico 20mg/Kg em SF 0,9%
(1,5mg/Kg/min) 100mg/min adulto
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO
Drogas Anti Epilpticas (DAE) dose de Manuteno
Levantar informaes
(quando possvel):
Antecedentes mdicos e neu-
rolgicos, trauma, infeco cr-
nica/aguda
Realizar exames
laboratoriais:
Hemograma, Glicemia, Eletr-
litos (Na, K, Ca, Mg), Funo
Renal e Heptica, CPK,
Screening Toxicolgico e dosa-
gem de DAE, Gasometria
arterial (*)
Investigao Complementar:
Tomografia computadorizada
do crnio; lquido cefalorra-
quiano; ressonncia magnti-
ca; monitorizao por EEG.
CONVULSES
0 5 Minutos
Cessam
5 Minutos No
Suporte bsico:
Sinais vitais e temperatura
Leito com grades ou proteo lateral
Manter vias areas prvias: posicionar cabea
(decbito lateral) e lngua (cnula de Guedel)
Ventilao por mscara, intubao orotraqueal s/n
Monitorar ECG
Hipotenso arterial = drogas vasoativas
Hipotenso = no tratar at o controle das crises
(Acesso venoso 2 vias)
7 - 8 Minutos No
10 Minutos No
30 60 Minutos No
60 Minutos No
No
175
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO
Intubao orotraqueal e ventilao
mecnica, se no realizada
previamente.
Iniciar Thionembutal conforme dose abaixo
Internar na UTI
Opes teraputicas
Pentobarbital (Nembutal):
Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle das crises ou
depresso acentuada no EEG
Tiopental Sdico (Thionembutal):
Ataque 3 - 4mg/Kg em 2 minutos e infuso contnua de 0,2mg/Kg/min em soluo salina. Aumentar 0,1mg/Kg/min a
cada 3 - 5 minutos at controle ou depresso do EEG
cido Valprico (VA):
para EME Ausncia at 1 - 2g
Lidocana:
1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas)
Halotano e Isoflurano
Propofol: dose de ataque - 2mg/kg Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o controle reduzir para
1 a 3mg/Kg/h
Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h
Obs: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas com persistncia
de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos externos 15 minutos depois de cessadas as
crises devem ser submetidos monitorizao por EEG.
Tratamento profiltico para evitar recidiva do EME:
Ausncia: VA ou Etossuximida
CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA.
Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA.
Complicaes do EME:
- Rabdomilise (hidratao vigorosa, diurtico de ala, alcalinizar urina, bloqueio neuromuscular)
- Hipertermia (resfriamento externo, acetaminofen)
- Acidose (Hiperventilao)
- Leucocitose
- L.C.R. com pleocitose
- Hipertenso arterial (no tratar at o controle das crises)
- Edema pulmonar
- Hipoxemia cerebral, edema e leso cerebral irreversvel
Obs.: CTCG= Crise tnico-clnica generalizada.
176
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE
EPILPTICA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Introduo
Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A
epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise epilptica
ou convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico, neurolgico, social e
psicolgico. Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, auto limitadas, podem eventualmente
evoluir para o estado de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto
por diversas razes esses pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so
fenmenos que no ocorrem apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e
nico, em indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia,
distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite,
TCE) ou de epilepsia primria.
Freqentemente so secundrias e eventualmente decorrentes de doenas graves e letais. A anamnese
detalhada com a caracterizao do evento neurolgico e os exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico
diferencial e conduta teraputica.
2- Aspectos clnicos
Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou
doenas da me no perodo de gestao; Histria familiar; crises anteriores; Doenas prvias: diabetes, distrbios
metablicos, hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites, colagenoses, hipertenso arterial; Uso de drogas;
stress; distrbios do sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios visuais; alcoolismo e outros
distrbios do comportamento social.
Caracterizao do evento:
1- Manifestaes Iniciais (prdromos e aura)
2- Manifestaes crticas (crise)
3- Manifestaes ps-crise.
Exame fsico dados vitais; sinais de doena crnica
(Uremia, DPOC, hepatopatia);
Ex. Neurolgico; Funes Mentais; Pares Cranianos,
Fundoscopia, Motricidade; Sinais de Irritao Menngea
Exames complementares de rotina:
Hemograma com plaquetas; glicemia; eletrlitos.
Clcio srico; CPK, dosar a DAE; RX de Trax;
ECG; EEG.
Obs.: para o diagnstico de epilepsia se impe histria
de duas ou mais crises epilpticas.
177
ATENDIMENTO DE CRISE EPILPTICA
NA UNIDADE DE EMERGNCIA
Histria clnica; Exame fsico
Epilptico Sem Histria prvia
de Epilepsia
Duas ou mais crises Crise Isolada Crise Isolada
Na ausncia do neurologista, convoque-o.
Inicie DAE
Uso regular da DAE. Uso irregular da DAE Ex.fsico e laboratoriais de
rotina e TC
Reintroduzir a DAE
Ex. de rotina, e nvel srico
de DAE, TC e /ou LCR se
necessrios
Ex. fsico ou
complementar anormal
Observar, se estvel,
exames normais e
assintomtico
Paciente estvel e
assintomtico.
Normal
Internar para tratamento
Neurolgico.
Encaminhar para
Ambulatrio de Neurologia.
Alta para ambulatrio de
neurologia
DAE = Droga antiepilptica.
TC = Tomografia computadorizada
LCR = Lquido cefalorraquiano.
Crise epilptica
Sintomtico, ou nova crise ou
exames anormais
178
ATENDIMENTO DE EMERGNCIA AO PACIENTE
COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (ECA)
1- Consideraes gerais
Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada
por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e
intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.
2- Aspectos clnicos sinais e sintomas
Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita
Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica
Ausncia de anormalidades em nervos cranianos (exceto na sndrome de Wernicke por paralisias extra-
oculares; e nas intoxicaes por tricclicos com pupilas fixas)
Ausncia de sinais focais persistentes.
Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores)
Achados eletroencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias metablicas (atividade delta rtmica
bissncrona, ondas trifsicas, lentificao e/ou supresso da atividade de base).
Causas de E.C.A:
Sistmicas
- Spsis
- Uremia aguda
- Insuficincia heptica
- Insuficincia cardaca
- Insuficincia respiratria
- Infeco respiratria
- Infeco urinria
- Distrbios hidroeletrolticos
- Porfrias
- Sndrome carcinide
Endocrinopatias
- Tireide
- Paratireide
- Disfuno adrenal
- Disfuno hipofisria
- Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia
pancretica)
Deficincias nutricionais
- Tiamina (encefalopatia de Wernicke)
- Niacina
- Vitamina B12
- Folato
Sndromes de abstinncia
- lcool
- Drogas
Intoxicaes
- Drogas ilcitas
- lcool
- Metais pesados
- Medicaes (anticolinrgicos em idosos)
Infeces do SNC
- Encefalite
Leses intracranianas
- TCE
- Leses agudas (parietal, occipital bilateral, tal-
mica e frontal mesial)
- Hematoma subdural
- Abcesso cerebral
Encefalopatia hipertensiva
Psiquitricas
- Mania
- Esquizofrenia
- Depresso
Outros
179
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Histria
Antecedentes mdicos
Suporte bsico de vida
Sinais vitais
Exame fsico completo
Vias areas prvias
Acesso venoso (2 vias)
Escala de Glasgow
Medidas Iniciais
Glicose 50% 25 a 50mg EV
Tiamina 100mg EV
02 sob cateter via nasal 2l/min
Monitorizar E.C.G
Hemograma, glicemia, eletrlitos
Screening para intoxicao e etanol
Gasometria arterial
Radiografia de Trax
Tomografia computadorizada do crnio
Acionar neurologista.
DROGAS UTILIZADAS NA FASE AGUDA
DOSE INDICAO OBSERVAES
Meperidina 10-30mg IV Agitao/dor Depresso respiratria
Naloxone 0,4-0,8mg IV Usurios de narcticos
Diazepam 10-40mg IV
Irritados, impulsivos e
abstinncia alcolica
- Evitar em idosos, demenciados e
cometidos por encfalopatia heptica
- Depresso respiratria
- Efeito paradoxal
Haloperidol
5-10mg IM
1-5mg IV (repetir 30/30min
at 40mg SN)
Agitados, violentos e TCE
- Diminui limiar epilptico
- Efeitos extrapiramidais (contra-
indicado em doena de Parkinson)
- Risco de sndrome neurolptica
maligna
Clorpromazina
25-50mg IM
(mx. 200mg/dia em
4 aplicaes)
50-200mg VO
(mx. 800mg/dia em
4 tomadas)
Psicticos, agressivos
- Diminui limiar epilptico
- Efeitos extrapiramidais (contra-
indicado em doena de Pakinson)
- Risco de sndrome neurolptica
maligna
- Efeito cardiovascular
Midazolam 0,15-0,2mg/kg IV
Irritados, impulsivos e
abstinncia alcolica
- Evitar em idosos e demenciados e
cometidos por encfalopatia heptica
- Depresso respiratria
- Efeito paradoxal
- Taquifilaxia
180
Anamnese, ex. fsico, ex. rotina
Distrbios psiquitricos converso,
Sndrome do Pnico
Convoque o psiquiatra. Se no for
possvel, chame o Neurologista
Arritmia cardaca, sintomas e sinais
sugestivos de cardiopatia ou IAM
Suspeita diagnstica
compatvel com sncope,
com outros distrbios
neurolgicos ou
inconclusiva
Convoque o cardiologista
Transfira para a UTI cardiolgica
Na ausncia do neurologista,
convoque-o
Diagnstico diferencial da
sncope com outras condies
Avaliaes especiais teste da
mesa inclinada
Drop Attack; epilepsia; labirintopatia,
especialmente neuronite vestibular;
enxaqueca; doena cerebrovascular
(especialmente insuficincia
vertebrobasilar, hemorragia
subaracnideo), hipoglicemia, drogas
TRATAMENTO
ESPECFICO
Relato de perda da conscincia
SD Sncope neurocardiognica
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA
DE SNCOPE NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Consideraes gerais
A sncope se caracteriza por uma breve perda da conscincia, decorrente de reduo sbita e temporria
do fluxo sangneo cerebral e do tnus muscular. comum em crianas e idosos. O espectro etiolgico amplo e varia
desde as psicognicas at graves como hemorragia subaracnidea, choque cardiognico (ex. no IAM) e insuficincia
do sistema vertebrobasilar. O diagnstico diferencial com crises epilpticas, AIT, disautonomia primria ou adquirida e
sncope neurocardiognica implica em uma avaliao neurolgica detalhada na unidade de emergncia.
2- Anamnese
Histria clnica questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia, jejum
prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente fechado, impacto com
a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor,mico, tosse, vmitos), fenmenos motores
e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e estado geral aps a
sincope; doenas prvias: cardiopatia, diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de drogas (neurofrmacos).
3- Exame fsico
Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos os membros superiores em decbito e
ortostase); sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico.
4- Exames de rotina
Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, RX do Trax.
ATENDIMENTO DO PACIENTE COM SNCOPE
181
EEG = Eletroencefalograma
PEA-TC = Potencial evocado auditivo tronco cerebral
PESS = Potencial evocado somatossensitivo
PET = Positron Emission Tomography**
SPECT = Single Photon Emission Computer Tomography***
* No HSR, o mtodo mais adequado no momento o Doppler transcraniano.
** Tomografia por emisso de psitrons.
*** Tomografia computadorizada por emisso de fton nico.
Diagnstico conhecido?
H condies de exceo?
Choque, hipotermia, drogas
depressoras do SNC,
distrbios metablicos
INTERROMPE O PROTOCOLO
Exames:
- Doppler Transcraniano*
- Neurofisiolgicos (EEG, PESS e PEA-TC)
- Angiografia cerebral
- Radioistopos (SPECT, PET)
MANTER TRATAMENTO
Preencher termo de declarao de
morte enceflica (anexo) e
comunicar ao rgo Controlador
Estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
Conclusiva Inconclusiva
Exame neurolgico:
ausncia de funes corticais
e do tronco cerebral?
No
Investigao diagnstica
Sim
No
Sim
No
Manter tratamento clnico e
corrigir tais distrbios.
Distrbios corrigidos?
Ausncia de atividade ou
perfuso cerebral?
Sim
Sim
No
Sim
Observao por tempo adequado e
repetio de exame clnico conforme
resoluo CFM n 1.480, de 8/8/97.
Confirmado morte enceflica?
No
Sim No
Paciente em coma profundo com sinais de irreversibilidade
DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA
182
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA
PROTOCOLO DE MORTE ENCEFLICA
ANEXO
IDENTIFICAO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA
(Res. CFM n. 1.480, de 8/8/97)
Nome:_________________________________________________________________________________________
Pai:____________________________________________________________________________________________
Me:___________________________________________________________________________________________
Idade: ____ anos ______ meses ________ dias______ Data de Nascimento __________________
Sexo: M F Raa: A B N Registro Hospitalar: _________________________________
a. Causa do Coma:
a.1. Causa do coma
a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame
a) Hipotermia Sim ( ) No ( )
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central Sim ( ) No ( )
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo
b. Exame Neurolgico
Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo:
Idade Intervalo
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo).
Elementos do exame neurolgico Resultados
1 exame 2 exame
Coma apreceptivo ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Pupilas fixas e arreativas ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexo crneo-palpebral ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexos oculoceflicos ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de respostas s provas calricas ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexo de tosse ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Apnia ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
c. Assinaturas dos Exames Clnicos
(Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo
e transplante).
1 Primeiro Exame 2 Segundo Exame
Data: _____________ Hora: ___________ Data: __________Hora: _________________
Nome do Mdico: ____________________ Nome do Mdico:______________________
CRM: ___________ Fone: _____________ CRM: _________ Fone: _________________
End.: ______________________________ End._________________________________
Assinatura: _________________________ Assinatura: ___________________________
183
1. Angiografia
cerebral
2. Cintilografia
radioisotpica
3. Doppler
Transcraniano
4. Monitorizao
da
Presso
Intracraniana
5. Tomografia
Computadorizada
com Xennio
6. Tomografia
por
emisso de
fton nico
7. EEG 8. Tomografia por
emisso de
psitrons
9. Extrao
cerebral
de oxignio
10. Outros (citar)
d. Exame Complementar
Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do mdico responsvel.
e. Observaes:
1 Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal.
Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa
medular) tais como: reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo
ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos
membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical.
2 Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio
que dificulte ou impea a correta realizao do exame.
2.2 Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 graus Celsius em cada ouvido.
2.3 Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4 Constatar a ausncia de movimentos oculares.
3. Teste da apnia no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao
alto, necessitando-se da pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre
a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja
integrada. A provada epnia realizada de acordo com o seguinte protocolo:
3.1 Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.
3.2 Desconectar o ventilador.
3.3 Instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto.
3.4 Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 minutos ou at quando o pCO2
atingir 55 mmHg.
4. Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame
complementar que demonstre inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea intracraniana ou atividade
eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo
de exame e faixa etria.
5 Em pacientes com dois anos ou mais 1 exame complementar entre os abaixo mencionados:
5.1 Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler transcraniano,
monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada com xennio, SPECT.
5.2 Atividade eltrica: eletroencefalograma.
5.3 Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio.
6 Para pacientes abaixo de 2 anos:
6.1 De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas.
6.2 De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
6.3 De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h.
7. Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente
ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
184
1- Consideraes Gerais
Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com
medidas gerais.
A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente.
B- Correo de distrbios hemodinmicos.
C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais.
D- Administrar tiamina e glicose, conforme algoritmo.
E- Histria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes, alcoolismo,
uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso, cardiopatias,
cirrose, insuficincia renal.
F- Exame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas
intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas.
G- Proteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite complicaes
relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda), inicie a profilaxia da lcera de stress.
2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma
1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico
rpido e um tratamento adequado.
2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das
seguintes alternativas:
a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica.
b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais.
c) Leses associadas dessas duas estruturas.
3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes:
a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor
cerebral, AVC, hematoma subdural e outras).
b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente ambos
os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras).
c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso formao
reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras).
4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com
ausncia de resposta.
5- A chave para o diagnstico consiste em:
a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo.
b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do
paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA
185
Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma
1-Massas ou leses supratentoriais que
comprimem ou deslocam o diencfalo ou tronco
cerebral:
2- Massas infratentoriais ou leses que
causam coma:
a) Sinais de disfuno progressiva rostro-caudal.
b) Sinais que traduzem o comprometimento de uma
determinada regio do encfalo.
c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos.
a) Histria anterior de disfuno do tronco
enceflico
b) Rpida instalao do coma.
c) Sinais de comprometimento do TE proce-
dendo ou concomitante. (Paresias ou paralisias
de nervos cranianos).
d) Aparecimento precoce de disfuno neuro-
vegetativa.
3- Coma de origem metablica, txica ou
infecciosa:
4- Distrbios psiquitricos causando falta de
resposta aos estmulos:
a) Confuso mental e estupor precedendo os sinais
motores.
b) Sinais motores, quando presentes, freqentemente
simtricos.
c) Reaes pupilares usualmente conservadas.
d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses so
comuns.
e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.
a) Fechamento ativo das plpebras.
b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas).
c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico.
d) Tnus motor inconsistente ou normal.
e) Eupnia ou hiperventilao so usuais.
f) Nenhum reflexo patolgico est presente.
g) EEG normal.
c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve investigar a
natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e eventualmente testes teraputicos so os
recursos disponveis. Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios psiquitricos que
mimetizam o estado de coma.
3- O Exame neurolgico do paciente em coma
a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes:
- Resposta verbal
- Abertura ocular
- Resposta motora
b) Ritmo respiratrio
c) Fundoscopia
d) Nervos cranianos
- Exame das pupilas
- Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares; observao
de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular.
- Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica).
- Reflexo crneo-palpebral.
- Reflexo de tosse- Resposta motora
e) Motricidade
- Movimentos involuntrios
- Fora muscular
- Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao)
- Reflexos profundos e superficiais
f) Sinais de irritao meningo-radicular
g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica)
Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.
186
ATENDIMENTO A PACIENTES COM
CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Introduo:
De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma
das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies,
como trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria
como a enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por
ano. Estima-se que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia.
Em um estudo recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados
randomicamente 1.200 fichas de pacientes com idade > 13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia
durante o ano de 1996 (100/ms), mostrou a alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%).
Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter
informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao,
freqncia, sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j
utilizados e seu padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o
interrogatrio sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico
sugerido pela anamnese.
Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia
que abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia
orgnica intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro
sintoma e nico por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias
sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias
cerebrais e menngeas, meningites e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente
esto associadas com vmitos e febre.
Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o
que caracterstico das neoplasias intracranianas.
Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre
totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos
pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o
caso da enxaqueca, da cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias.
Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada
por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas
com dor em regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando
presentes so acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos.
Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em
particular no que diz respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos
hospitais pblicos no conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como
compostos ergotamnicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais
parenterais. Por outro lado, drogas de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente
utilizadas em outros pases. Pelo fato da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica
do Norte e Europa disporem de drogas especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente
no existem estudos sobre a eficcia dessa droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no
Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. ,
portanto, droga barata, eficaz e, a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados,
adotando os critrios de melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para avaliao de
seu real papel no tratamento das cefalias agudas.
A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente.
O Diclofenaco foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia
tensional em um estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica,
alm de diminurem a morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte
das vezes em que os sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos.
Assim tais drogas apresentam perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais
aprofundados.
187
CEFALIA
Obs.:
- Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de 90% das
cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica.
- Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes primrias 1- Estado de Mal
Enxaquecoso e 2- Enxaqueca transformada/cefalia crnica diria.
R.O.T. = Reflexos osteotendinosos
S.I.M. = Sinais de irritao menngea
F.O. = Fundo do olho
AINH = Antiinflamatrio no hormonal
TCC = Tomografia computadorizada do crnio.
RM = Ressonncia magntica
ANAMNESE
(sinais de alerta)
Dor de incio aps 50 anos
Instalao sbita
Piora progressiva (durao,
freqncia e/ou intensidade) -
Piora com tosse, esforo
excessivo e/ou atividade sexual -
Confuso mental
Perda de memria, distrbios visuais
Tontura intensa, vmitos
Distrbio da coordenao motora e do
equilbrio
EXAME FSICO
Hipertenso e febre
Alterao de conscincia
S.I.M.
F.O: papiledema, hemorragia,
anisocoria e/ou pupilas pouco
reativas, queda da plpebra.
Hipoestesia em face ou membros
Fraqueza muscular
Assimetria de ROT
Resposta plantar anormal
Incoordenaco e desequilbrio
Alterao do pulso carotdeo
Tratamento (sugesto do autor)
Cateter Heparinizado ou
Infuso Venosa (a critrio do plantonista)
Dipirona 2ml + Glicose 25% 8ml, lentamente
Metoclopramida 1 ampola EV.
AINH EV
Obs.: *nos casos de migrnea (enxaqueca)
utilize, se possvel, um triptano.
Dor severa e/ou
sbita?
SIM NO
Algum sinal de alerta?
NO SIM
SIM NO
SIM
NO
Melhora
Espontaneamente?
SIM
SIM
1.Tratar a dor.
2. Encaminhar para o ambulatrio de neurologia
NO
Hemograma, VHS,
Glicemia,
Eletrlitos,
Gasometria,
E.C.G. RX Trax
TCC
Se necessrio:
RM
LCR
Arteriografia
cerebral
Consulta
neurolgica
NO
188
INFECO INTRACRANIANA - SUSPEITA
Exames Laboratoriais de Rotina
Hemograma, eletrlitos, glicemia
hemocultura; urocultura
tempo de protrombina
hemogasometria arterial;
RX do trax
Guardar soro da fase aguda
ATENDIMENTO
1- ASPECTOS CLNICOS:
Anamnese: idade, dados epidemiolgicos.
Histria
Presena de sintomas meningoenceflicos (cefalia, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, vmitos repetidos, crises
epilpticas, febre)
Durao dos sintomas
Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite)
Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio, hemoglobinopatias)
Condies imunossupressoras (Aids, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica, corticides)
Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)
Exame fsico:
Nvel de conscincia, orientao, afasia.
Petquias ou rush.
Sinais de mastoidite, sinusite ou pneumonia.
Sopro cardaco.
Sinais de trauma.
Paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, dficit sensoriais, ataxia.
Febre ou sinais e sintomas de infeco do SNC?
Anamnese, ex. fsico, ex. rotina
Sinais e Sintomas:
LEVES Internar
Irritabilidade
Letargia
Cefalia
Vmitos
Sinais de Irritao Menngea
MODERADOS Internar em UTI
Crises epilpticas
Sinais focais
Distrbio da conscincia
Papiledema
Agitao psicomotora
GRAVES Internar em UTI
Status Epilepticus
Dficit focal persistente
Coma
Sinais de herniao
TC do
Crnio
Chamar neurologista
Puno
Lombar
LCR Hemorrgico Investigar HSA,
Encefalite por herpes, Vasculites Tratar
LCR Turvo Antibiticos conforme agente
etiolgico e corticosteride (?)
LCR Claro + Sinais Leves aguarda resultado e tratar
+ Sinais Moderados e Graves Iniciar Acyclovir IV
Avaliar fator de risco para HIV
PIC
Normal observar
Elevada
Tratar Hipertenso Craniana
Tratar Diag. Diferencial:
Abcessos
Toxoplasmose
Vasculites granulomatosas
Intoxicaes exgenas
Sind. Reye
Outros processos expansivos
189
3 TRATAMENTO
Recm-Nascidos Crianas Adultos Idosos
Bacilos Gram Negativos Hemfilos ( 48%) Pneumococos Coliformes por
Streptococos grupo B Meningococos (20%) Meningococos infeces ps TCE,
Listeria Pneumococos ( 13%) Hemfilos Neoplasias ou DM
Tratamento Antimicrobiano
* para agente suspeito ou documentado
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
S. aureus (meticilina sensvel)
S. aureus (meticilina resistente)
T. monocitogenes
Streptococos (grupo A, B, etc)
Bacilos Gram Negativos
Enterobacterias
P. aeruginosa
S. epidermidis
Anaerbios
Herpes vrus
Citomegalovrus
Cefotaxime, Ampicilina, Penicilina G,
Vancomicina
Penicilina G, Cefotaxima, Cloranfenicol
Cefotaxime, Ceftriaxone
Nafcilina, Oxacilina
Vancomicina + Rifampicina
Ampicilina
Penicilina G, Ampicilina
Ceftriaxone, Cefotaxime, TMP-SMZ
Ceftriaxone, Cefotaxime
Aminoglicosdeo + Ceftazidime
Vancomicina + Rifampicina
Cefotaxime + Metronidazol + Rifampicina
Acyclovir
Gancilovir
DOSES
ANTIBITICOS CRIANAS ADULTOS
DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO
Acyclovir 10 mg/Kg/dose 8 h 10mg/Kg/dose 8 h
Ampicilina 300-400mg/Kg 8h 12g 4/4h
Cefotaxime 200mg/Kg 8 h 8-12g 4/4h
Ceftriaxone 100mg/Kg 12h 8-10g 12h
Ceftazidime 150mg/Kg 8 h 6-8g 8h
Cloranfenicol 50-100mg/Kg 6h 4-6g 6h
Ganciclovir 10mg/Kg/dose 12h 10mg/Kg/dose 12h
Gentamicina 4mg/Kg 8 h 200mg 8h
Metronidazol 30mg/Kg 12h 1,5g 6h
Nafcilin 200mg/Kg 6 h 9-12g 4h
Oxacilina 400mg/Kg 4 h 9-12g 4h
Rifampicina 20mg/Kg 8 h 600mg 8h
Penicilina 400Ku/Kg 4 h 24 milhes u 4 h
TMP-SMZ 20mg/Kg 6 h 20mg/Kg 6 h
Vancomicina 60mg/Kg 6 h 2g 12h
Durao do Tratamento: Adultos 10 -14 dias; RN acima de 21 dias;
Corticides Crianas >2 meses - Dexametasona 0,6 mg/Kg/dia nos quatro primeiros dias de tratamento.
190
FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA
1- Consideraes gerais
Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em
muitas situaes existe risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e
o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico
desses pacientes.
2- Informaes importantes para a conduta
a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao
(sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada), presena de
dor, cibras, disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao; antecedentes:
trauma, neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo,
episdios prvios, claudicao intermitente.
b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo
respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do envolvimento da placa
mioneural, do comprometimento do SNP ou do SNC.
c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica.
d) Exames de rotina:
Hemograma com plaquetas, VHS, glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++, Mg++), CPK, aldolase,
TGO, uria, creatinina, sumrio de urina, RX do trax, ECG.
Obs.: guardar soro da fase aguda.
SNC = Sistema Nervoso Central
SNP = Sistema Nervoso Perifrico
191
ATENDIMENTO NA FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA
Fraqueza Muscular Aguda
Sem distrbios respiratrios
Dispnia objetiva ou sinais de
insuficincia respiratria
Observar nvel de conscincia,
funo respiratria e
hemodinmica
Histria, exame fsico e ex. rotina.
Convocar Neurologista
Avaliao
compatvel com
mielopatia? (nvel
sensitivo e
comprometimento
de esfncteres)
Investigar:
Trauma
raquimedular;
Tumores medulares
(Primrios e
Mestastticos);
Compresses
inflamatrias;
Mielopatias
infecciosas
(Esquistossomose;
Vrus, Bactrias);
Esclerose Mltipla;
Vasculites;
Mielopatia Txica.
Rx da coluna
torcica ou
cervical
Ressonncia
nuclear
magntica da
coluna, LCR
Intubar, ventilar, dar suporte
hemodinmico e ex. rotina.
Internar na UTI rotina clnica
para insuficincia respiratria
Avaliao
compatvel com
neuropatia
perifrica ou
poliomielite?
(Reflexos
hipoativos ou
abolidos)
Investigar:
Sndrome de
Guillain Barr;
Porfiria;
Neuropatias
Txicas;
Inflamatrias
Infecciosas;
vasculites;
Paraneoplsicas.
Exame do LCR;
Sorologias, VHS,
Exame de urina
Pesquisa:
Porfiria, chumbo e
outros metais
pesados,
Plio?
Compatvel com
distrbio da placa
mioneural?
Compatvel com
miopatia?
(Reflexos normais
ou levemente
diminudos,
fraqueza proximal)
Diagnstico por
excluso.
Possvel
neurastenia.
Investigar:
Miastenia Gravis;
Botulismo;
Intoxicao por
organofosforado.
Investigar:
Polimiosite;
Miopatia
metablica ou
txica (lcool);
Miopatia
infecciosa.
Reavaliar para
excluir causas
orgnicas.
Teste do Tensilon
ou Prostigmine;
ENMG, Exames
Toxicolgicos.
VHS, CPK e
Aldolase.
Alta para o
Ambulatrio
INTERNAR PARA TRATAMENTO NEUROLGICO
192
ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL
SOLICITAO DA FAMLIA PARA NO INFORMAR AO PACIENTE SOBRE SUA DOENA
Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta.
Solicitar entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do
paciente sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de
conhecimento desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.
INFORMAO DO DIAGNSTICO AO PACIENTE TERMINAL
Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar
com a situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente. Avaliar
o quanto de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar
ao paciente que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o
paciente expressar o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada,
utilizando-se de um eufemismo do tipo ser retirada uma massa do seu abdome. Caso deseje mais informaes,
fornec-las de forma gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adapta-
o psicolgica progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de
forma breve, descrevendo o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos. Assegurar
a continuidade do atendimento e dos cuidados mdicos.
Evitar tticas de distanciamento do tipo:
Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao
(prefira perguntar pela razo do sofrimento); Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao,
mostrar uma soluo positiva (interromper o dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos); Informa-
es prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a entrevis-
ta; Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente; Oferecer falsas esperan-
as; Minimizar a situao de sofrimento.
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE
EMERGNCIAS PSIQUITRICAS
PACIENTE VIOLENTO
O paciente violento um dos problemas mais difceis na prtica mdica de urgncia. Devem-se observar os
seguintes comportamentos para avaliar o potencial de violncia:
1) postura: manter-se em p, andar de um lado para o outro e atitude tensa sugerem potencial agressivo.
2) discurso: o volume da voz proporcional possibilidade de agressividade. Pacientes com discurso
acelerado, voz alta e intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora.
3) atividade motora: o paciente que apresenta dificuldade em permanecer sentado, acatar orientao e
permanecer observando fenmenos circundantes indica maior potencial violento.
Diagnstico:
O maior indicativo de agressividade seria uma histria pregressa de agressividade.
Organizamos o diagnstico diferencial em trs eixos principais que facilitem a procura dos determinantes do
quadro, as avaliaes necessrias e as condutas a adotar.
1) Quadros de etiologia orgnica: so quadros que, freqentemente, apresentam alteraes de conscin-
cia, orientao e outras funes cognitivas e humor, conhecidos como Delirium. Podem apresentar alteraes brus-
cas de comportamento. A abordagem dever, simultaneamente, pesquisar os distrbios orgnicos e promover o
tratamento da disfuno somtica, como garantir a proteo do paciente e reduzir a expresso comportamental
observada. Vide mais informaes em Transtorno Mental Orgnico.
193
2) Quadros psicticos agudos: referem-se como os mais importantes a Esquizofrenia, outras psicoses
delirantes e Mania. Podem representar o incio de uma psicose, ainda sem tratamento, ou mesmo a reagudizao de
quadros prvios, por interrupo do tratamento, por exemplo.
3) Quadros no psicticos e no orgnicos: Destacam-se os Transtornos de Personalidades e situaes
secundrias a problemas sociais. So situaes de menor gravidade mdica imediata, mais suscetveis aborda-
gem verbal e situacional. Interveno medicamentosa, quando necessria, dever utilizar baixas doses.
Tratamento:
Conteno fsica: se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao
da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
A conteno fsica visa exclusivamente a proteo do paciente, equipe e outras pessoas presentes e permitir
a avaliao clnica. Deve, portanto, durar tempo limitado e implica em reavaliaes freqentes - pelo menos de hora
em hora e tentar a conteno qumica.
Sempre que obtiver a tranquilizao em perodo de tempo breve, como observado em quadros no psicticos,
deve-se promover a suspenso da conteno e seu encaminhamento teraputico conseqente imediato.
Tratamento medicamentoso: o tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao,
reduo da ansiedade e hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 doses aps 01 hora,
dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc
alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50
mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com
ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de cons-
cincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em regime de
internao ou ambulatorial.
A prescrio, quando de alta, deve prover pequena quantidade de medicamentos ao paciente para prevenir
processos de automedicao, tratamentos inadequados e dependncias.
SUICDIO
H consenso geral de que as taxas detectadas de suicdio revelam apenas uma parte dos suicdios realmente
existentes. Isto se deve a problemas no registro deste evento causados pelas atitudes culturais em relao ao fato,
pela superposio de suicdio com outros diagnsticos como ferimento por arma de fogo ou arma branca, intoxica-
es exgenas (lcool e outras), acidentes e, particularmente em nosso pas, a baixa confiabilidade dos dados
oficiais por problemas de coletas, armazenamento e processamento.
Alm disso, h uma srie de eventos que podem ser tentativas de suicdio (no sentido que o individuo objetiva
a auto-eliminao), mas cuja caracterizao enquanto tal bastante difcil: acidentes de carro, dose excessiva de
medicamentos, abandono de tratamentos, descumprimentos de orientaes mdicas (por exemplo, diabticos que
interrompam o uso de insulina e passem a ingerir acar em grandes quantidades) etc.
Aps todas essas consideraes, vamos mencionar alguns dados para melhor dimensionar o problema.Em
todos os pases ocidentais, o suicdio est entre as dez primeiras causas de morte. Estima-se, que, a cada dia,
mais ou menos 1.000 pessoas cometem suicdio no mundo.
Existem sete doenas do SNC que se associam com maior freqncia a suicdio:
1. Epilepsia;
2. Traumatismo craniano
3. Doena cardiovascular
4. Coria de Huntington
5. Demncias
6. AIDS
7. Esclerose Mltipla
194
importante lembrar que todas estas doenas podem se associar a Transtorno de Humor, orgnicos ou
funcionais e disponibilidade de medicaes freqentemente utilizadas em tentativas de suicdio. Ou seja, a maioria
dos suicdios ocorre secundariamente a Transtornos Mentais. Seriam eles:
Depresso Maior; Abuso de Substncias; Esquizofrenia e; Transtornos de Personalidade Grave.
Sumarizando:
1) Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicdio unidade de emergncia, a
prioridade para os cuidados clnicos devem incluir testes abrangentes para deteco de drogas comumente utiliza-
das para tentativas de suicdio, mesmo que o meio aparente no seja este.
2) J nesta fase deve-se tentar obter o mximo de informaes possvel dos acompanhantes sobre as
condies imediatas e mediatas onde ocorreu a tentativa.
3) A avaliao psiquitrica conclusiva deve ser feita apenas aps a desintoxicao completa.
4) A pesquisa de transtornos psiquitricos e fatores de estresse social e psicolgico deve ser extensiva.
5) Os principais fatores de risco a serem observados so: sexo masculino, acima de 45 anos, sem
cnjuge, desempregado, sem suporte familiar, acesso fcil a meios potencialmente letais, com doena crnica,
depresso, psicose, transtorno de personalidade ou dependncia de lcool ou outras substncias psicoativas, ten-
tativa prvia de suicdio, ideao suicida persistente e tentativa violenta.
6) Quanto deciso sobre a conduta a ser tomada, deve-se levar em conta as condies do paciente,
suporte de familiares e amigos e condies de tratamento extra-hospitalar.
7) No existe qualquer verdade no mito de que falar sobre o suicdio pode induzi-lo.
TRANSTORNOS ANSIOSOS
A ansiedade pode se apresentar como emergncia psiquitrica pura ou ser diagnosticada a partir de seus
sintomas somticos, ou seja, aps a avaliao clnica geral.
No vamos nos estender aqui sobre os sintomas somticos de ansiedade e seu diagnstico diferencial com
patologias orgnicas. Uma vez estabelecido que o distrbio proeminente o Transtorno Ansioso, resta fazer a
seguinte distino:
Ansiedade normal: aquela que se apresenta como reao compreensvel a fenmenos vivenciais. Por
exemplo, aps assalto, morte de ente querido, etc.
Ansiedade patolgica: aquela secundria a alguns dos vrios Transtornos Ansiosos como o Transtor-
no do Pnico, Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, entre outros.
Ansiedade associada a outras patologias psiquitricas: a ansiedade como sintoma em Transtornos
do Humor e/ou quadros psicticos.
Tratamento:
No primeiro caso, a medicao ansioltica pode ser evitada, bastando, na maioria das vezes, uma atitude
suportiva e continente. A presena de amigos e familiares e a certeza da ausncia de patologia ou risco fsico
iminente podem ser suficientes para a reduo dos sintomas. Caso contrrio, o uso de benzodiazepnicos por via
oral, em doses baixas, indicado. No deve ser prescrita medicao de manuteno.
Na ansiedade secundria a Transtornos Ansiosos, a ausncia de patologia ou risco fsico iminente tambm
so importantes, mas devem ser associados administrao de benzodiazepnicos por via oral.
O encaminhamento para tratamento ambulatorial , provavelmente, a conduta mais importante . A prescrio
de benzodiazepnicos para o perodo (que deve ser curto) entre a alta do servio de emergncia e o incio do trata-
mento ambulatorial, pode ser benfica.
Quando a ansiedade for secundria a quadro psictico, o tratamento deste com neurolptico a conduta mais
adequada. Neste caso a utilizao de neurolpticos de alta potncia por via intramuscular o mais adequado. A
sugesto o uso de haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at de 8/8 horas, associado a prometazina 25 mg VO/ 50 mg
IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Quando for secundria a Transtorno do Humor, a prescrio de benzodiazepnicos pode ser utilizada at que
o tratamento especfico promova a melhora do quadro. Neste caso, o inicio rpido de ao a varivel mais importan-
te, sugerimos ento o uso de diazepan 5mg VO, que pode ser repetido aps uma hora, caso a sintomatologia
ansiosa no tenha cedido. Caso haja a previso do reaparecimento da sintomatologia depois de cessado o efeito da
medicao, esta dever ser prescrita para uso dirio. A a varivel mais importante a meia-vida longa do benzodia-
zepnico. Novamente, o diazepam uma boa alternativa em doses de 5 a 20mg ao dia, dependendo do grau de
sedao do paciente.
195
Em ambos os casos, dependendo da intensidade do transtorno, o tratamento hospitalar uma hiptese a ser
considerada.
GESTAO E PUERPRIO
A reao da paciente e sua famlia pode variar conforme a estruturao psicolgica de cada um. As reaes
gravidez e ao puerprio so influenciadas por fatores culturais e devem ser avaliados de acordo. Determine se os
membros da famlia e amigos da paciente consideram seus pensamentos e comportamentos anormais.
As situaes mais comumente encontradas so:
Incio de sintomas ou agravamento destes durante perodo gestacional ou puerprio;
Mulheres com risco alto de apresentarem quadro psiquitrico puerperal e que planejam amamentar.
Psicose Puerperal uma Sndrome que ocorre aps parto, caracterizada por grave depresso e delrios. A
maioria dos casos ocorre dois a trs dias aps o parto. As queixas iniciais de insnia, inquietao e labilidade
emocional evoluem com confuso, irracionalidade, delrios e preocupaes obsessivas em relao criana. So
caractersticos os pensamentos de querer lesar o recm-nascido ou a si mesma.
Tratamento:
O tratamento medicamentoso deve ser evitado durante a gestao e a amamentao. A abordagem
medicamentosa envolve a comparao entre o risco da administrao para o feto com o risco de no oferecer o
medicamento para a me. Em geral, evite dar medicamentos durante a gestao, principalmente nos 03 (trs)
primeiros meses, j que podem ser teratognicos ou causar outros efeitos txicos sobre o feto.
A emergncia mais comum em gestantes e purperas o quadro psictico. Pode ser usado um neurolptico
de alta potncia e mais antigo, portanto mais estudado ex: haloperidol, em dose de 5mg a 20 mg por dia, VO ou IM,
conforme necessrio. A clorpromazina 25 mg VO ou IM, tambm uma droga segura e bem estuda. Quando
necessrio, em casos de agitao intensa e insnia, um benzodiazepnico pode ser associado.
Precaes contra suicdio; no deixar o recm-nascido sozinho com a me, se houver presena de delrios ou
se houver ruminaes acerca da sade da criana.
Encaminhamento para internao e/ou tratamento ambulatorial.
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS
De acordo com o DSM III R, delirium deve ser diagnosticado quando houver reduo da capacidade de
manter e/ou mudar o foco da ateno, pensamento desorganizado e pelo menos dois dos seguintes:
Diminuio do nvel de conscincia; distrbios senso-perceptivos (iluses ou alucinaes); distrbios no ciclo
sono-viglia com sonolncia diurna e insnia noturna; aumento ou diminuio da atividade psicomotora; desorienta-
o tmporo -espacial ou pessoal; prejuzo de memria de fixao.
Este quadro tende a ser abrupto e flutuar em curtos perodos de tempo.
Deve haver tambm a evidncia de um fator orgnico especfico ao qual se possa atribuir o quadro ou ausncia
de outros quadros psiquitricos que possam justificar estas alteraes.
A presteza na interveno adequada pode ser decisiva no curso do quadro e na determinao de seqelas
posteriores.
Existem outros quadros psiquitricos que podem mimetizar delirium como: depresses graves; psicoses;
agitaes manacas e; ansiedade extrema.
Apesar disso, se aps avaliao adequada for mantida a suspeita de delirium, as condutas devem seguir,
prioritariamente, este diagnstico.
Pacientes com idade avanada ou comprometimento cerebral prvio so mais suscetveis a apresentarem
quadros de delirium mesmo com alteraes clnicas leves.
Existem vrias causas de delirium, apontaremos aqui, apenas como lembrete, tipos de patologias cerebrais e
extracerebrais que podem se associar a quadros de delirium:
1) Uso ou abstinncia de substncias psicoativas;
2) Isquemia cerebral difusa ou em territrio vrtebro-basilar;
3) Hipxia, hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, hormonais e carncias vitamnicas graves;
4) Falncia de outros rgos (insuficincias renais, hepticas, cardacas etc);
5) Quadros ictais e ps-ictais;
6) Traumatismo craniano;
196
7) Leses expansivas;
8) Doenas infecciosas do SNC ou de outros rgos (encefalites, AIDS,...);
9) Doenas inflamatrias do SNC;
10) Causas mistas.
Deve-se utilizar dados de histria, exame fsico cuidadoso e investigao laboratorial complementar e exames
de imagem (tomografia computadorizada e ressonncia magntica de crebro). sempre importante lembrar que a
identificao de uma causa no exclui a presena de outras. Por exemplo, pacientes alcoolistas com delirium
podem apresentar, concomitantemente, abstinncia e infeco de SNC.
Medidas Gerais:
Algumas medidas gerais podem facilitar o manuseio destes pacientes:
Ambientes mal iluminados facilitam o aparecimento de distrbios senso-perceptivos, deve-se, portanto,
manter o ambiente sempre iluminado.
Indicadores que facilitam a orientao do paciente (relgios, calendrios e vista da luz do dia).
Prover orientao adequada ao paciente, nos perodos de lucidez, em relao ao ambiente e eventual
uso de equipamentos e manipulaes, ainda que seja necessrio repetir vrias vezes a mesma informao.
Muitas vezes necessrio manter o paciente contido no leito, mesmo quando ele no est confuso no
momento, pela flutuao do quadro. Quando isto ocorrer, deve ser explicado clara e insistentemente ao paciente a
causa deste procedimento. A conteno , por si s, um estressante ambiental importante que pode ensejar reaes
de agressividade ou medo nos pacientes.
Orientar a famlia e os amigos sobre o delirium e tranqiliz-los de que os dficits do paciente so
geralmente temporrios e reversveis.
Tratamento Medicamentoso:
Quando agitao estiver presente, deve ser dada preferncia ao uso de neurolpticos de alta potncia
pelo fato de que so os que causam o menor grau possvel de rebaixamento de conscincia e baixo risco de
complicao cardiolgica.
O haloperidol pode ser utilizado por via oral ou por via intramuscular quando o controle rpido neces-
srio. O esquema sugerido o mesmo apresentado no item sobre os pacientes violentos.
Quando houver contraindicaes ao uso de neurolpticos (Parkinson, falncia heptica) ou quadros
associados a convulses e abstinncia de lcool/sedativo-hipnticos, podem ser utilizados benzodiazepni-
cos, particularmente lorazepam/diazepam/clonazepam, tendo em mente o risco de causarem sedao e pior
desempenho cognitivo.
A avaliao clnica do paciente com delirium (inclusive pacientes psiquitricos) deve obedecer a rotina
que se impe a qualquer avaliao clnica inicial na prtica mdica. Neste sentido, alm da anamnese com-
pleta, recomenda-se a investigao de algumas funes especficas, dada a alta correlao entre suas anor-
malidades e sintomas psquicos.
INVESTIGAO LABORATORIAL BSICA
PARA O PACIENTE COM DELIRIUM
Hemograma completo e plaquetas; TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina; uria e creatinina; funo tireoi-
deana; glicemia; urinlise; eletrlitos; clcio, magnsio e fsforo; albumina; RX do trax; gasometria arterial ou
saturao de oxignio; ECG.
1) Ataques de Pnico
2) Episdios Dissociativos
3) Mania ou Hipomania
4) Sndrome Neurolptica Maligna
5) Discinesias Agudas
6) Abstinncia Alcolica
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas
8) Agitao/Agressividade
Ateno maior quando se tratar de primeira crise e, nestes casos, sempre se deve descartar causa orgnica.
197
QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS
EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL
1) Ataques de Pnico:
Taquicardia; sudorese; dor pr-cordial; respirao curta.
Situao que exige realizao do diagnstico diferencial com: hipocalemia, hipertireoidismo, IAM, an-
gina e hipoglicemia.
Tratamento:
Benzodiazepnicos so teis durante o tratamento inicial para alvio mais urgente de ansiedade anteci-
patria e dos ataques de pnico incapacitantes. Alprazolam pode ser efetivo na dose de 1 a 2 mg/dia, embora muitos
pacientes necessitem de 5 a 6 mg/dia, em doses divididas de 2 a 4 vezes/dia; outros benzodiazepnicos so efetivos
em dosagens equivalentes.
2) Episdios Dissociativos:
Amnsia psicognica (localizada); alterao da conscincia (discreta); alterao da memria (eventos de
curto perodo); incio abrupto; alteraes motoras voluntrias (contores de mos e braos)
Situao que exige realizao de diagnstico diferencial com: TCE, TU cerebral, acidentes cardio-vasculares e uso
de substncias.
Tratamento:
Benzodiazepnicos (clonazepam) quando a desregulao afetiva apresenta-se como ansiedade; neuro-
lptico, em doses baixas, para descontrole comportamental grave.
3) Mania ou Hipomania:
Agitao psicomotora; humor eufrico e/ou irritvel; aceleramento no discurso e pensamento; dificulda-
de de concentrao.
Situao que exige diagnstico diferencial com: uso de substncias (anfetaminas e estimulantes),
hipertireoidismo, esclerose mltipla, tumor cerebral e outras doenas neurolgicas. Ateno quando sintomas inici-
arem aps 50 anos, o que raro, e fala mais para organicidade.
Tratamento:
Controlar rapidamente agitao, agressividade e impulsividade. Benzodiazepnico pode ser til em cur-
to prazo; neurolpticos VO ou IM nos casos mais graves.
4) Sndrome Neurolptica Maligna:
Febre; rigidez muscular; diminuio do nvel de conscincia; taquicardia; labilidade de presso arterial;
sudorese excessiva ; aumento da enzima creatofosfoquinase (CPK); leucocitose; uso de neurolpticos.
Situao que ocorre em decorrncia do uso dos chamados neurolpticos tpicos (antagonistas dos recep-
tores dopaminrgicos), tambm podendo aparecer pelo uso dos atpicos (alm de bloquear receptores dopaminrgicos
atuam tambm nos serotoninrgicos). Todos os neurolpticos tm o potencial de desencadear sintomas graves, inde-
pendente de ser tpico (haloperidol, periciazina, tioridazina,...) ou atpico (olanzapina, risperidona e clozapina).
Exige diagnstico diferencial com hipertermia maligna, insolao, encefalites e outras infeces do SNC.
Tratamento:
Deve ser feito em regime de Terapia Intensiva. O neurolptico deve ser interrompido imediatamente,
sendo oferecida medidas de suporte geral com controle dos sinais vitais e encaminhamento para internao em
unidade psiquitrica, em hospital geral.
5) Distonias Agudas:
Contraes musculares; crises oculogiratrias; torcicolos; protuso da lngua; laringoespasmo; uso de
Neurolpticos.
Situao que ocorre,em geral,nas primeiras horas ou dias aps a introduo de medicao
neurolptica.
Tratamento:
Anticolinrgicos; em geral utilizado o biperideno, por via oral ou intramuscular, at de 8/8 horas ou a
prometazina. O laringoespasmo uma situao de risco de vida, exigindo tratamento imediato com estas medica-
es via endovenosa.
6) Sndrome de Abstinncia Alcolica:
Situao que ocorre quando as pessoas que bebem de forma excessiva diminuem ou param a sua
ingesta habitual.
No complicada:
Tremor; irritabilidade; nuseas e vmitos; taquicardia; aumento da presso arterial; sudorese; hipoten-
198
so ortosttica; febre; insnia; inquietao psicomotora.
Tratamento:
Verificar anemia, dficit vitamnico, glicemia e descompensaes hidroeletrolticas; investigar compro-
metimento dos aparelhos gastrointestinal/circulatrio/respiratrio e SNC.
Aporte hdrico e nutricional. Sedao com benzodiazepnicos: Diazepam 10mg VO a cada hora at
sedao leve. Na maior parte dos casos no necessria dose extra. Suplementar dose, se necessrio, aps avalia-
o clnica. cido flico 1 mg VO 04 vezes ao dia; Tiamina 100 mg VO 04 vezes ao dia; Complexo multivitamnico VO
01 vez ao dia; Sulfato de magnsio 1g IM a cada 06 horas por 2 dias; se houver abstinncia seguida por convulses (Mg
um cofator para o metabolismo da tiamina) .
Com Delirium Tremens:
Situao com incio cerca de 72 horas aps a ltima dose e durao de 2 a 6 dias.
Estado confusional flutuante; estreitamento do campo vivencial; desorientao temporo-espacial; dficit de
memria de fixao; desagregao do pensamento; alucinaes visuais e tteis; delrios persecutrios; labilidade do afeto.
Tratamento: necessidade de internao em hospital geral, conteno mecnica e cuidados gerais como
repouso absoluto, dieta leve ou jejum. Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao.
Tiamina: 300 mg /dia IM. Se apresentar confuso mental, ataxia, nistagmo, aumentar a dose.
Diazepam 10 a 20 mg VO de hora em hora ou; Clordiazepxido 50 a 100 mg VO de hora em hora ou ;
Lorazepam (nos casos de hepatopatias graves) 2 a 4 mg VO de hora em hora at sedao leve.
Se convulso: diazepam 10 mg EV na crise; Se alucinose alcolica: haloperidol 5 mg IM.
O QUE NO FAZER:
Administrar glicose indiscriminadamente (risco de precipitar a Sndrome de Wernicke causada pela
deficincia de tiamina). A glicose deve ser aplicada parenteralmente aps administrao de tiamina.
Administrar clorpromazina ou outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle da agita-
o (pode induzir convulses). O mais adequado o haloperidol.
Hidratar indiscriminadamente
Exames Complementares:
Hemograma Completo; Provas de funo heptica: TGO, TGP, Gama-gt, tempo de protrombina, albumina e
protena total e fraes; Eletrlitos (Ca, Mg, Na e K); Provas de funo renal: uria e creatinina; Glicemia; Colesterol
e triglicerdeo; ECG; EAS; RX de trax.
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas:
Situaes em que o tratamento, de um modo geral, envolve observao de possveis overdoses, avali-
ao de possvel intoxicao por mltiplas substncias e patologias clnicas concomitantes, alm de tratamento de
suporte, como, por exemplo, proteger o paciente de leses. Maiores informaes vide Manual de Procedimentos de
Assistncia aos Pacientes de lcool e Drogas (Cosam/SES 2006).
8) Agitao/Agressividade:
Situao das mais difceis na prtica mdica de urgncia. Deve-se observar o comportamento para
avaliar o potencial de violncia, colher histria com familiar e traar conduta a ser seguida.
Tratamento:
Conteno fsica se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realiza-
o da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
O tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e
hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 dose aps 01
hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos
QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/
50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressivida-
de com ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de
conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em
regime de internao ou ambulatorial.
199
Queimaduras qumicas por lcalis,
cidos, contatos com animais e
vegetais.
Instilar 01 gota de colrio
anestsico e lavar
abundantemente com soluo
de soro fisiolgico.
CRNEA OPACA
Colrio de Tobramicina e
Atropina 1% e aps,
Encaminhar para o P.S. de
oftalmologia do HM
Lacerao do Globo Ocular
Lacerao Palpebral
Ocluso do olho afetado com curativo oftlmico
antibiticoterapia e sedativo para dor
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia HM
Contuses Oculares com Hifema
LACERAES OCULARES
TRAUMAS QUMICOS
200
CORPOS ESTRANHOS (CE) CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS
TRAUMA OCULAR
Instilar colrio anestsico e
remover
CE REMOVIDO
Tratar com pomada de antibitico
curativo oclusivo e retornar em 24
a 48 horas.
CE NO REMOVIDO
Encaminhar para
Oftalmologia.
CORPO ESTRANHO (CE) VISVEL
PIO - Presso Intraocular
201
OLHO VERMELHO
DOR ?
NO
Avaliar hemorragia subconjuntival, olho seco leve,
alergia ocular, pterigeo, etc; tratamento com col-
rios sintomticos: lgrimas artificiais, vasoconstrito-
res, AINHs
Diminuio da
Acuidade Visual?
NO:alterao s conjuntival? NO
CE; trauma Historia (protocolo especfico)
Uvete R C A (protocolo especfico)
Ulcera/ceratite Crnea Flor + (protocolo especfico)
Glaucoma PIO alta (> 25) (protocolo especfico)
SIM
Conjuntivite bacteriana
Secreo purulenta, papilas. tobramicina, AINHs,
lubrificantes, compressas geladas, higiene.
Conjuntivite viral
Secreo serosa ou mucoide, irritao > prurido,
folculos, linfonodo pr auricular +, acompanha
quadro viral de vias areas superiores. AINHs,
lubrificantes, compressas geladas, higiene. A
presena de pseudomembranas, ceratite ou
nubeculas virais indica o uso de fluormetolona
Conjuntivite alrgica
Secreo serosa, prurido > irritao, papilas, atopia
+. AINHs, lubrificantes, dexametasona,
antialrgicos, compressas geladas, higiene
Conjuntivite por
Clamdia
Olho vermelho crnico (+30d), secreo geralmente
serosa, fta Abs p/clamidia +. Azitromicina 1g VO 1x,
ou 10mg/kg x3d. pomada de tetraciclina 6/6h
Pingueculite/episclerite
Hiperemia localizada
AINHs/fluormetolona/cicloplegico
* NEONATOS: tempo de incubao/etiologia da conjuntivite
24 horas Qumica
At 48 72h Gonoccica
5 a 7 dias Bacteriana
10 a 15 dias Clamdia
202
UVETES
DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA
Possui alterao vitreorretiniana?
NO
(dilatar sempre
ambos os olhos)
SIM
Uvete anterior
Uvete
facoanafilatica
Midritico,
dexametasona
colrio,
hipotensor
ocular
Catarata total ou
morganiana.
Internar p/ extrao
cristaliniana;
midritico,
dexametasona
colrio, hipotensor
ocular,
acetazolamida
Endoftalmite Uvete
Historia de cirurgia
ocular ou infeco
sistmica grave. In-
ternar para puno
vtrea + injeo de
antibitico intravtreo
Iniciar tratamento com
midritico, dexameta-
sona, hipotensor ocu-
lar se houver envolvi-
mento da cmara
anterior ou aumento
da PIO. Solicitar:
VHS, hemograma
completo, PPD, VDRL,
toxoplasmose IgM e
IgG, HIV. *1
*1 : Uveite por toxoplasmose: sulfametoxazol + trimetoprim 2 comp. VO 12/12h;
pirimetamina 25mg 1 comp. VO por dia; prednisona 20 a 100mg/dia; cido Folnico
5mg - 2x por semana; avaliar hemograma semanalmente.
203
ABRASES CORNEANAS
Antibioticoterapia com Tobramicina tpica:
Considerar prescrio de analgsico oral e ocluso de rea extensa ou muita dor
LCERA DE CRNEA
Bacteriana Antibioticoterapia tpica com colrio de ciprofloxacina e Atropina 1% colrio.
Fngica - Natamicina 5% colrio e pomada / colrio de Fluconazol 2%
Antibioticoterapia e internao se extensa ou no responder a tratamento em 48 a 72 h.
REA FLOR POSITIVA - : ESTA INFECTADA?
NO
SIM
(colher GRAM)
OLHO SECO
Deficincia de lubri-
ficao tipo dellen
ou irregularidade de
tecido
Ocluso, lubrifica-
o com colrios, gel
ou pomada, ocluso
de pontos lacrimais
LCERA ESTRIL
{auto imune, em
escudo (alergia),
ps trauma, txica
(medicamentosa, p.
ex. aps tratamento
de lcera bacte-
riana), qumica}.
Ocluso, AINH, lu-
brificao com col-
rios, gel ou pomada,
midritico, ciproflo-
xacino profiltico,
dexametasona para
alrgica/auto-imune.
No caso de ceratite
qumica lavar com
SF mesmo que j
tenha sido lavado
em outro servio;
evitar ocluso.
Caractersticas de lcera
infectada: dor significativa,
olho vermelho, hipopio,
RCA, infiltrado corneano,
secreo.
LCERA
BACTERIANA
Dor muito forte, hipe-
remia intensa, infil-
trado presente, RCA,
hipopio
Colrio de ciprofloxa-
cino ou gentamicina
fortificada 15-15 min,
30-30 min, 1-1h,
midritico, AINH.
LCERA VIRAL (HSV)
Padro geogrfico,
sem historia de trau-
ma, RCA leve, sen-
sibilidade corneana,
pode acompanhar le-
ses de pele.
Acyclovir pomada.
5x ao dia
Lubrificantes
Midritico
ciprofloxacino
profiltico
LCERA FUNGICA
(filamentoso fusarium)
Pouca dor, evoluo
arrastada, trauma com
vegetal, leses satli-
tes
Pimaricina 5% col-
rio, 5x ao dia. Segun
da escolha: anfoteri-
cina B colrio (mani-
pular no PS)
Lubrificantes
Midritico
ciprofloxacino
profiltico
LCERA DE
AGENTE
INFECCIOSO
INDEFINIDO
Colher tambm cultura
Teste teraputico
com antibitico A
enquanto aguarda-
se o gram /cultura.
204
GLAUCOMA
Acuidade Visual Projeo Luminosa
(Exceto catarata total)
NO SIM
Glaucoma
absoluto
Dor do olho
cego
Atropina 1% 12/12h +
Dexametasona 4x ao dia
Injeo retrobulbar de
dipirona 2ml
Evisceraao
Cmara Anterior rasa?
NO
SIM
Glaucoma crnico/ neo
vascular descompensa do/
recesso angular x trauma
Maleato de Timolol
Avaliar trabeculectomia
Glaucoma Facotopico (2
posio cristalino)
Glaucoma facoanafilatico (2
protenas cristalino)
Extrao cristalino
Maleato de Timolol
Dexametasona
Avaliar trabeculectomia
Uvete Ver protocolo especfico
Por uso corticides
Descontinuar:
Corticide e colrios
anti-hipertensivos
Avaliar trabeculectomia
Glaucoma agudo
Pilocarpina 2% 2 vezes, ambos os olhos
- bloqueador
agonista
acetazolamida 250mg 2 comp. VO 1x
indicar iridotomia laser ou cirrgica
Secluso pupilar/
ris bomb
Midriticos
Maleato de Timolol
Dexametasona
Avaliar iridotomia / Trabeculectomia
Glaucoma
maligno (ps
oper. / trauma)
Avaliar com US
Midritico
Maleato de Timolol
Dexametasona
Puno vtrea
Todos as
patologias com
cmara anterior
normal
Tabela acima
205
CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO
SOLAR OU POR SOLDA ELTRICA
Ocluso com pomada de Tobramicina e controle em 24 h.
CELULITE ORBITRIA
CT de crnio e rbita
Encaminhar para a Oftalmologia
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta
DACRIOCISTITE
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta
Se grave encaminhar
Encaminhar ao Ambulatrio de Plstica Ocular
TUMOR PALPEBRAL
EST INFLAMADO?
NO SIM
Benigno / sem
sintomas
Benignidade duvidosa
Acompanhamento /
biopsia excisional
Biopsia excisional
Localizado,
sem febre
Compressas mornas
AINH VO
Tobramicina local
Dexametasona local
Disseminado
/ com febre
Compressas mornas
AINH VO
Tobramicina local
Dexametasona local
CT rbitas
Cefalexina VO
Bipsia
206
CONJUNTIVITE BACTERIANA
CONJUNTIVITE VIRAL
CONJUNTIVITE POR HERPES SIMPLES
Sintomas Sinais
Vermelhido,
Sensao de corpo estranho,
Prurido.
Secreo purulenta moderada a leve,
Reao papilar, Hiperemia conjuntival,
Quemose.
CONDUTA
- Swab conjuntival para cultura e antibiograma de rotina e colorao de Gram;
- Antibitico tpico (ofloxacina ou ciprofloxacina 04 vezes ao dia, pomada de tobramicina ou
bacitracina 04 vezes ao dia por 05 a 07 dias.
Vermelhido,
Sensao de corpo estranho,
Prurido,
Ardncia,
Histria de infeco respiratria do trato superior,
Contato com algum com olho vermelho.
Secreo muco aquosa,
Folculos na conjuntiva tarsal,
Plpebras vermelhas e edemaciadas,
Ndulo pr-auricular palpvel,
Membrana ou pseudomembrana,
Infiltrados subepteliais.
Conduta
Lgrimas artificiais, 06 vezes ao dia (01 a 03 semanas);
Compressas frias vrias vezes ao dia;
Se houver membrana ou pseudomembrana: remoo;
Se houver infiltrados subepteliais ou membrana: esteride tpico (fluormetolona ou acetado de prednisolona
0,125% de 06 em 06 horas por sete dias, reduzindo lentamente;
- Lavar as mos com freqncia e orientaes para evitar contgio
Sintomas Sinais
Conduta
Sensao de corpo estranho, dor e ardncia.
Se a pele estiver envolvida:
Pomada antibitica duas vezes ao dia, para as leses de pele;
Pomada de Aciclovir tpica 03 vezes ao dia.
Se a margem palpebral estiver comprometida:
acrescentar pomada de Aciclovir
Se a crnea estiver envolvida:
Pomada de Aciclovir
Cicloplgico, se houver reao de cmara anterior;
Reduo de esterides tpicos, caso em uso, at retir-los completamente, quando h doena epitelial de crnea;
Debridamento do epitlio infectado.
Reao conjuntival folicular unilateral,
Vesculas herpticas,
Ndulo pr-auricular palpvel.
Sensao de corpo estranho,
dor e ardncia.
Sintomas Sinais
Pode haver histria prvia de herpes simples ocular
* Observao Quando h suspeita de doena herptica primria: Aciclovir 400mg, via oral, cinco vezes ao dia
(por 07 a 14 dias)
* Contra-indicado em pacientes grvidas e/ou com doena renal.
207
CONJUNTIVITE ALRGICA
Conduta
Eliminar o agente causador;
Compressas frias;
Lgrimas artificiais;
Anti-histamnico de 06 em 06 horas (emedastina colrio)
Em casos mais severos, usar esterides tpicos leves (fluormetolona por 02 semanas e anti-
histamnico oral).
Pruridos,
Secreo aquosa
Histria prvia de alergia
Quemose,
Papilas conjuntivais,
Plpebras vermelhas e com edema.
Sintomas Sinais
CONJUNTIVITE PRIMAVERIL/ATPICA
Sintomas Sinais
Prurido,
Secreo espessa filamentosa
sazonal recorrente
Histria de atopia prvia
Papilas conjuntivais grandes sob a plpebra superior ou
ao longo do limbo,
lcera corneana superior, em forma de escudo,
Ceratopatia puntacta superior superficial,
Pontos brancos palpebrais (ponto de Horner-Trantas)
Conduta
Tratar como alergia e iniciar olopatadina ou cromoglicato de sdio por duas a trs semanas
antes do incio da estao;
Se houver lcera: esteride tpico 04 vezes ao dia, antibitico tpico 04 vezes ao dia,
cicloplgico (03 vezes ao dia).
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Sintomas Sinais
Olho vermelho, irritao branda,
geralmente assintomtica.
Sangue subconjuntival localizado
Conduta
Colrio vaso constritor;
Compressas frias
Se houver irritao branda: usar lgrimas artificiais 04 vezes ao dia, durante 2 semanas.
Investigar distrbio de coagulao, uso de Aspirina, coceira ocular, trauma, Valsalva, levantamento de peso,
tosse crnica, hemorragia subconjuntival recorrente;
Descartar leso conjuntival, verificar presso intra-ocular;
Pesquisar hipertenso arterial sistmica (existncia ou controle insuficiente);
Se houver hemorragias subconjuntivais recorrentes, investigar: tempo de sangramento, tempo de
tromboplastina parcial e contagem sangnea completa com plaquetas e protenas C e S, tempo de
protrombina;
208
HORDOLO/CALZIO
Sintomas
Sinais
Tumorao localizada, edema, dor,
hiperemia palpebral, sensibilidade
Ndulo subcutneo visvel ou
palpvel, no interior da plpebra;
Edema e Eritema palpebral,
sensibilidade localizada palpao;
Conduta
Examinar as glndulas de Meibmio e everter a plpebra comprometida para visualizar o ndulo;
Compressas de gua morna 04 vezes ao dia, de 15 a 20 minutos;
Antibitico tpico, pomada de tobramicina de 12 em 12 horas, por 10 a 15 dias;
Corticosteride tpico colrio de Dexametasona, por 10 a 15 dias;
Se permanecer a tumorao sem sinais flogsticos (Calzio), aps 03 a 04 semanas de tratamento, indica-se
inciso e curetagem da leso.
BLEFARITES
Observao:
Tetraciclina no deve ser usada em mulheres grvidas ou que estejam amamentando, ou em crianas abaixo de oito
anos. Pode-se substituir por eritromicina 250mg VO, 04 vezes ao dia.
EPISCLERITE
Sintomas Sinais
Prurido, sensao de corpo estranho,
lacrimejamento, ardncia, dor leve,
crostas ao redor do olho ao despertar
Margens palpebrais com crostas vermelhas e espessas,
com vasos sangneos proeminentes e/ ou glndulas
sebceas espessadas nas margens palpebrais
Injeo conjuntival, plpebras edemaciadas, ceratite
puntacta superficial, descarga mucosa leve;
Infiltrado corneano e flictnulas podem estar presentes
Conduta
Lavar as margens palpebrais com xampu palpebral ou infantil, com cotonete;
Compressas quentes por 15 minutos, 04 vezes ao dia;
Lgrimas artificiais, 04 a 08 vezes ao dia;
Se moderada, pomada de tobramicina, 04 vezes ao dia (por 07 dias);
Quando recorrente, utilizar tetraciclina 250mg VO, 04 vezes ao dia, ou doxaciclina 100mg VO, 02 vezes ao dia
(por 01 ou 02 semanas).
Sintomas Sinais
Hiperemia e dor leve em um ou
em ambos os olhos, geralmente
recorrente.
Hiperemia setorial, por ingurgitamento dos vasos
episclerais, amolecimento leve a moderado sobre as
reas de injeo episcleral, ou ndulo que se pode
mover levemente sobre a esclera subjacente.
Conduta
Fenilefrina 2,5% no olho afetado, reavaliando em 10 a 15 minutos aps, e os vasos devem ficar
menos congestos;
Lgrimas artificiais 04 vezes ao dia;
Dexametasona colrio, 04 vezes ao dia, durante 2 semanas;
Antiinflamatrios orais no hormonais.
Obs: caso haja recidiva, investigar doena reumtica.
209
HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia
(Ca > 10,5 mg/dl)
PTH aumentado
Aumentado
Investigar linfoma e
doenas
granulomatosas
Tratar hipercalcemia
Boa resposta com
corticides
PTH
diminudo
Dosar PTH-rp se
disponvel
Normal
Dosar vitamina D e
metablitos
Aumento de 1,25
dihidroxicole-
calciferol
Aumento de
calcidiol
Corrigir
hipercalcemia
Orientar dieta
Ingesto
excessiva de
vitamina D
Hipercalcemia da
malignidade
Tratar conforme
nveis sricos de
clcio:
Hidratao
Bifosfonados
Calcitonina
Hiperparatireoidismo
primrio
Encaminhar para
cirurgia se preencher
indicaes
210
CRISE TIREOTXICA
SUSPEITA CLNICA:
Febre
Taquicardia (sinusal, supra ventricular, fibrao atrial), ICC
Disfuno de SNC
Sintomas gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal,
ictercia)
FATORES PRECIPITANTES:
Infeco, cirurgia, radioiodoterapia (I
131
), sobrecarga de iodo, interrupo de
antitireoidianos, uso de amiodarona, excesso de hormnios tireoidianos
exgenos, cetoacidose diabtica IC, toxemia gravdica, parto, embolia
pulmonar, acidente vascular cerebral, isquemia mesentrica, trauma.
SISTEMA DE PONTUAO DE BURCH E WARTOFSKY > 45 PONTOS
EXAMES COMPLEMENTARES (no devem retardar o incio do tratamento):
Hiperglicemia, hipercalcemia, aumento de enzimas hepticas e bilirrubinas
Aumento de T3, T4 e T4 livre e TSH suprimido
ECG
TRATAMENTO
PTU
Propiltiouracil
Corticoides -bloqueador Suporte Fator
Precipitante
Ataque 600 a
1000 mg via oral
Manuteno 200
a 300 mg de 6/6
a 4/4 horas
(1200 a
1500mg/dia
Iodeto de
potssio 5
gotas de 6/6
horas OU
Lugol 8 a 10
gotas de 6/6
horas OU
Acido
iopanico 0,5
a 1,5g de
12/12 horas
Hidrocortisona
ataque de 200 a
300 mg EV
seguido de 100
mg de 8/8 horas
OU
Dexametasona 2
a 4 mg EV de 5/6
horas
Preferncia:
Propranolol EV
1 mg em 5
minutos pode
ser repetida se
necessria VO
40 a 120 mg
de 6/6 horas
Oxignio
Hidratao
Correo de
eletrlitos
Monitorizao de
glicemia
Dipirona 1 a 2g EV
de 6/6 horas
Resfriamento
externo
Tratamento da IC
e arritmias
Colher culturas
Procurar e tratar
fatores
precipitantes
Suspeita de
infeco
antibiticos
Iodo
211
COMA MIXEDEMATOSO
COMA MIXEDEMATOSO
SUSPEITA CLNICA:
Exame geral sugestivo de hipotireoidismo: edema facial ou periorbitrio, macroglossia,
reflexos tendinosos hipoativos
Antecedente de hipotireoidismo ou m aderncia ao tratamento
Alterao do nvel de conscincia
Alterao de sinais vitais: hipotermia, hipotenso, bradicardia
Hipoventilao com hipoxemia e hipercapnia
Hiponatremia
Hipoglicemia
FATORES PRECIPITANTES:
M aderncia reposio de T4, infeco, exposio ao frio, medicamentos, drogas,
doena pulmonar, AVC, ICC, sangramento digestivo, trauma ,cirurgia.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Aumento de rea cardaca, ECG com baixa voltagem, anemia, hipotermia, aumento de
creatinina, elevao de CPK, hipercolesterolemia, hipoglicemia, hipoxemia, acidose
respiratria
TERAPIA DE SUPORTE:
Aquecimento
Ventilao mecnica
Expanso volmica e vasopressor, se
necessrio
Administrao de glicose
Evitar narcticos, sedativos
Hidrocortisona: 100 mg endovenoso
de 8/8 horas
TRATAMENTO DE DOENAS
PRECIPITANTES OU
ASSOCIADAS:
Infeco: antibilticos
Fluidos e eletrlitos
ICC
AVC
REPOSIO HORMONAL:
Escolha: T4
Dose de ataque: 300 a 500 mg VO
Manuteno: 50 a 100 mg/dia
212
HIPOGLICEMIA
Suspeitar em rebaixamento do nvel de conscincia (RNC) ou dficit neurolgico
Realizar imediatamente uma glicemia capilar
GLICEMIA CAPILAR < 60 mg/dL
SIM
Procurar outra causa
para o RNC
NO
No conseguiu acesso venoso?
Glucagon: 1 a 2 mg IM
Acesso venoso imediato
Colher uma bioqumica e
glicemia
Glicose a 50 %: 60 a 100 mL EV
Prescrever TIAMINA junto com a glicose
ou glucagon
Dose da tiamina: 100 mg EVou IM
Risco de encefalopatia de
Wernicke?
Desnutrio
Alcoolista
213
CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel.
Aps, resoluo da CAD, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl -,
hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, RX de trax, ECG e cetonria.
Insulina
Insulina regular bolus de
0,15 U/kg IV
Insulina
regular em
bomba de
infuso IV
(0,1 U/kg/h)
Glicemia capilar 1/1 h
A glicemia capilar deve
cair 50 a 70 mg/h
Se cair < 50 mg/h,
dobrar a taxa de
infuso da insulina IV
Potssio
< 3,3
mEq/l
> 5,0
mEq/l
No dar
insulina
Insulina IV
K+(20 a 30
mEq) IV lento,
diludo em SF
0,9% em 1 h
medir K+ aps
a infuso
No dar K+
medir de 2/2
horas
K+ entre 3,3 e5,0 mEq/l
Dar insulina (se
ainda no foi
prescrita)
K+ (20 a 30 mEq) em cada litro de soro
infundido para manter entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Checar K+ de 2/2 a 4/4 horas
Avaliar necessidade de BIC
pH > 7,0
No h
indicao
de BIC
Bicarbonato
indicado
pH < 6,9
pH > 6,9 e
< 7,0
100 mEq de
BIC + 400ml de
gua IV em 2
horas
50 mEq de
BIC + 200ml
de gua IV
em cada 1
hora
Repetir BIC a cada 2 horas,
at que esteja > 7,0
pH < 7,0
Choque
cardiognico
UTI e cateter de
Swan-Ganz
Sdio
corrigido <135
mEq/l
Soro a 0,9%
250 a 500
ml/h (4-14
ml/kg/h)
Trocar o soro para NaCl 0,45% com 5% de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento, pode-
se reduzir a dose da insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dl.
Hipotenso
leve
Soro a 0,45%
250 a 500
ml/h (4-14
ml/kg/h)
Sdio
corrigido >135
mEq/l
Manter 1 L/h
at estabilizar
Choque
hipovolmico
Grau de hidratao
Fluidos IV
Quando a glicemia chegar a
250 mg/dl
Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 l na primeira hora (15 a 20 ml/kg de peso).
214
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO (EHH)
Potssio
Prescrever
insulina
K
+
(20 a 30mEq) IV
lento, diludo em
SF0,9% medir K
+
aps infuso
K
+
entre 3,3 e 5,0 mEq/l
Dar insulina
(se ainda no foi prescrita)
< 3,3 mEq/l > 5,0 mEq/l
No dar
insulina
K
+
(20 a 30 mEq) em cada litro
de soro infundido, para manter
entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Checar K
+
de
2/2 a 4/4 horas
Insulina
Insulina regular bolus de 0,15 U/kgIV
Insulina regular em bomba
de infuso IV 0,1 U/kg/h
Glicemia capilar 1/1 h
A glicemia capilar deve cair 50 a 70 mg/h
Se cair < 50 mg/h, dobrar a
taxa de infuso da insulina IV
Grau de hidratao
Choque
hipovolmico
Hipotenso
leve
Choque
cardiognico
Manter 1L/h at
estabilizar
UTI e catter de
Swan-Ganz
Sdio corrigido >
135 mEq/l
Sdio corrigido
<135 mEq/l
Fluidos IV
Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 L na primeira hora (15 a 20 mL/kg de peso)
Soro a 0,9% 250
a 500 mL/h (4-14
mL/Kg/h)
Soro a 0,45% 250 a
500 mL/h (4- 14
mL/kg/h)
Quando a glicemia chegar a 250 mg/dL
Trocar o soro para NaCl 0,45 com 5% de glicose e manter 150 a 250
ml/h, nesse momento, pode-se reduzir a dose da insulina IV para 0,05
U/kg/h, pra manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dL.
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel
Aps, resoluo da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme
glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl-,
hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, radiografia de trax, ECG e cetonria.
215
INSUFICINCIA ADRENAL
Sintomas:
Fraqueza, anorexia, perda de peso
Sincope
Queixas do TGI* inespecficas.
Dor abdominal
Sinais:
Hiperpigmentao
Hipotenso
Possvel insuficincia adrenal
Laboratrio :
Hiponatremia
Hipercalemia
Azotemia
Anemia
Iniciar hidrocortisona
imediatamente: 100 a 200 mg EV.
Cortisol > 18 mg/dl
Insuficincia adrenal
descartada
Doente estvel hemodinamicamente Doente instvel hemodinamicamente
Cortisol plasmtico aps 30 a
60 minutos
Cortisol < 18 mg/dl
Insuficincia adrenal
confirmada
Pacientes em risco:
Terapia com corticoesteroides prolongada ou em altas doses.
Doena tromboembolica em anticoagulao, ps operatrio com coagulopatia espontnea ou
iatrogenica, infeces graves, gestantes em stress ou toxemia, grandes queimados.
Identificar causa bsica
Terapia de manuteno
TGI - Trato Gastrointestinal
CRISE FALCMICA
MEDIDAS GERAIS:
Venclise
O2 sob catter nasal
Analgsicos
cido flico, 2,5mg/dia
Pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico)
Pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, EAS.
CRISE APLSICA?
SIM
Venclise
Hidratao IV
Analgsicos (Ex.: Aceto-
minofem 4x dia)
Medidas Gerais
Tratar como choque hi-
povolmico,
S transfundir papa de
hemcias se Hb < 6,0g%
NO
216
TRANSFUSO SANGUNEA
Obs.: Tentar
manter Hb=10%
NO NO
NO
NO
NO
NO
NO
Concentrado
de hemcias
Transfuso
Sangue
reconstitudo
10 a 15 ml/kg
Exsanguineotransfuso
Habitualmente indicado em:
- Bypass cardiopulmonar
- ECMO
- Transfuso macia
RN e Lactente < 4m Lactente > 4m Condies especiais
Ht < 20%
Sintomtico e Ret
10 a 15 ml/kg
Ht<30%
- capuz de O
2
< 35% ou cnula nasal
- ventilao mecnica (VM) ou presso
positiva < 6cm H
2
O
- bradicardia e apnia importante
- baixo ganho de peso
- perda sangunea aguda
10 a 15 ml/kg
Perda sangunea > 20%
no responsiva a volume
Anemia aguda Ht<20%
D pulmonar grave e
ECMO com Ht<40%
Cardiopatia congnita
ciantica com Ht<40 a 55%
10 a 15 ml/kg
- Perda cirrgica > 15%
- Pac oncolgicos e Ht <
30%
- D medular crnica
assintomtica e Ht <
20%
- Anemia crnica com
risco de vida
- Anemia hemoltica
auto-imune com
instabilidade ou falncia
de rgos
- Paciente crtico e/ou
grave com Ht< 20%
10 a 15 ml/kg
Ht < 36%
- capuz de O
2
> 35%
- VM ou presso positiva > 6cm H
2
O
- anemia nas 1
as
24 h
- perda cumulativa > 10%
10 a 15 ml/kg
Consultar banco de
sangue
Ht < 40%
- dependncia crnica de O
2
(A)
10 a 15 ml/kg
Ht < 45%
- ECMO
- cardiopatia congnita ciantica
- RN < 1 sem de muito baixo peso
10 a 15 ml/kg
217
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
NO
NO NO NO
NO
NO SIM Transfuso
Teraputica
H
Sangramento?
Transfuso
Profiltica
- RN e lactente < 4m e PI < 100.00/mm
3
- Criana e lactente > 4m e PI <
100.000/mm
3
e acometimento de SNC
e/ou ocular;
- Criana e lactente > 4m e PI <
50.000/mm
3
se sangramento em outros
locais.
- Cir. cardaca se sangramento difuso ou
perda aumentada, defeito qualitativo e
ECMO independente da contagem.
(OBS 1 e 2)
RN e lactente <
4m
Lactente < 4m e
Criana
Condies
especiais
< 30.000/mm
3
< 50.000/mm
3
:
- Sangramento
pulmonar
- Sangramento
intraventricular
anterior
- Peso < 1000g e <
1 semana de vida
- Coagulopatia de
consumo
- Prvio a cirurgia
ou exsanguneo
- Prpura aloimune
<100.000/mm
3
ECMO
(OBS 1 e 2)
<10.000/mm
3
- Oncolgicos
estveis
- Falncia de
produo
<20.000/mm
3
- LMA-M
3
- Oncolgicos
instveis
- Oncolgicos
que no possam
ser observados
(OBS 1 e 2)
<10 a 20.000/mm
3
- Puno lombar
<20.000/mm
3
- Bipsia ssea
<50.000/mm
3
- Cateter venoso central
- EDA
- Broncocospia
- CIVD
- Cirurgia grande porte
- Transfuso macia
- Procedimentos em
cirrticos
- Instalao peridural
- Extrao dentria
<50 a 100.000/mm
3
- Bipsia heptica
<100.000/mm
3
- Bypass, cirurgia
neurolgica, cirurgia
oftlmica
(OBS 1 e 2)
Obs1:
Transfundir plaquetas na dose de
10ml/kg para RN pr-termos e
crianas at 10 kg e na dose de 4
a 6 UI/m
2
sc para as demais
Obs2:
Quando componentes Rh+ forem
tranfundidos em pacientes do sexo
feminino Rh-, recomenda-se
Imunoglobulina anti RhD
(Rhogan ou Matergan)
Consultar
Hemoterapeuta
218
NO
Obs2
NO SIM
SIM
Obs1
Obs2 Obs3
Plasma fresco
congelado (PFC)
RN e lactente
< 4 meses
RN > 4m e
crianas
- Preenchimento de ECMO
- Hemorragia por dficit de fatores
dependentes de vit K
- Utilizao nas mesmas condies descritas
para lactentes > 4m e cas, porm com
maior ateno devido ao consumo mais
rpido pelos RNs e lactentes < 4m e
mantendo contra-indicao de utilizao de
CPP e fator VII ativado devido ao risco de
trombose nesta idade
- Deficincia congnita ou adquirida de fatores de
coagulao (exceto as passveis de reposio com fatores
industrializados: VIII, IX, VII, XIII, VIII rico em von
Willebrand e complexo protrombnico) na preveno ou
vigncia de sangramento
- CIVD com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o
valor do controle
- Hepatopata com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA >
1,5x o valor do controle
- Transfuso macia com sangramento e INR > 1,5 e/ou
TTPA > 1,5x o valor do controle
- PTT
- Reverso rpida de dicumarnicos se no houver
Complexo Protrombnico
- Preveno em hematopatas com sangramento e INR >
1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle e que sero
submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos
- Trombose por dficit de ATIII (se no houver ATIII
industrializado disponvel)
- Edema angioneurtico
No transfundir
- Consultar
hemoterapeuta
Obs1
Advertncias: Considerar antes da transfuso de
PFC:
- Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex.:
Aspirina)
- Reverso de anticoagulao (Utilizao de vitamina
K e /ou complexo protrombnico), a utilizao de PFC
na dose de 5 a 8 mL/kg pode ser suficientes.
- Uso de drogas farmacolgicas para diminuir
sangramento (Ex.: Aprotinina, DDAVP).
- Para lactentes > 4m e crianas a disponibilidade de
hemoderivados especficos, como complexo
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate),
fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX
(Benefix Immunine), fator XIII (Fibrogramamin
P)
Obs2
Para recm nascidos e lactentes < 4 a
disponibilidade de hemoderivados especficos, como
fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von
Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix
Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P). Nesta
faixa etria no h indicao devido ao risco de
trombose dos seguintes produtos: complexo
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate)
Obs3
CONTRA INDICAES FORMAIS AO USO DE
PLASMA FRESCO CONGELADO
Expansor volmico
Manuteno da presso onctica
Sangramento sem coagulopatia
Imunodeficincia
Septicemia sem CIVD
Grandes queimados
Fonte de imunoglobulina
Frmula de reposio nas tranfuses macias
Acelerar processo de cicratizao
Desnutrio e como complemento da nutrio
parenteral
Preveno da hemorragia intra-ventricular do
recm nascido
Reposio de volume de sangria teraputica
Transfundir 10 a
15 ml de PFC /
kg de peso
TRANSFUSO DE PFC (PLASMA FRESCO CONGELADO)
219
TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS
IMEDIATOS (AT 24 HORAS) TARDIOS (APS 24 HORAS)
Reao hemoltica aguda Reao hemoltica tardia
Reao febril no hemoltica Hepatite B (HVB)
Reao alrgica leve Hepatite C (HCV)
Reao alrgica moderada HIV/aids
Reao alrgica grave Doena de Chagas
Sobrecarga volmica Sfilis
Contaminao bacteriana Malria
Edema pulmonar no cardiognico/ Transfusion
Related Lung Injury (Trali)
HTLVI / II
Reao hipotensiva Doena do enxerto contra o hospedeiro/GVHD
Hemlise no imune
Aparecimento de anticorpos
irregulares/isoimunizao
Outros. Especificar: Outros. Especificar:
220
Reao
Hemoltica
aguda
Hemlise
no
imune
Reao
Hipotensiva
Reao
febril no
hemoltica
Incidentes
transfusionais
imediatos
Edema pulmonar
no
cardiognico/TRALI
Reaes alrgicas
(leves, moderadas,
graves)
Sobrecarga
Volmica
Contaminao
bacteriana
REAES TRANSFUSIONAIS
REAES FEBRIS
221
REAO ALRGICA
Reaes
Alrgicas
Suspender transf. se o pac
tiver histria de alergia
Suspender transf em caso de prurido
intenso, generalizado, + de 5 placas de
urticria ou placa urticariforme extensa
Reaes moderadas e
graves, suspender transf e
pedir cultura para aerbios,
anaerbios e fungos
Conduta
R leves: usar
antihistamnicos ou
corticide
R moderadas: hidrocortisona IV e,
se broncosespasmo, usar
broncodilatadores ou adrenalina
R graves: adrenalina SC ou
IV, podendo chegar a usar
manobras de reanimao
cardio-respiratria
REAES HEMOLTICAS
Soro fisiolgico rpido: 1000ml em uma a duas
horas;
Monitorizao cardaca;
Furosemida 20 a 80mg IV;
Balano hdrico para prevenir hiper-hidratao;
Diurese horria para avaliao do fluxo renal;
Choque: dopamina de 1 a 10 mcg/kg/min (5 ampolas
em 500ml de soro glicosado a 5% tem aproximada-
mente 5 g/gota);
Exanguneo transfuso volumosa.
O mdico deve:
Solicitar ao Laboratrio de Imunohematologia:
investigao de reao transfusional;
Solicitar ao Laboratrio de Microbiologia: cultura da
bolsa n____ para germes aerbios, anaerbios e
fungos;
Solicitar ao Laboratrio Geral do Hospital:
- Hemograma com contagem plaquetria;
- TAP, PTT, fibrinognio e PDF;
- Uria e creatinina;
- Hemoglobina livre;
- Haptoglobina;
- E.A.S. (para avaliao de hemoglobinria).
222
NEUTROPENIA FEBRIL - I
EXAMES:
Hemograma
RX trax PA e P
EAS
Bioqumica
Hemoculturas
Uroculturas
Mucosite grave/profilaxia quinolona/colonizado com
S. aureus resistente ou S. pneumoniae
resistente/infeco decorrente cateter/hipotenso
SIM NO
Vancomicina + cefalosporina 3 ou 4 gerao +
avaliar aminoglicosdeo e fluconazol
Monoterapia
SIM NO
Cefepima ou
ceftazima ou
imipenem ou
meropemen.
Avaliar fluconazol
Aminoglicosdeo +
cefepima/
ceftadizidima/
imipenem/
meropemen
Avaliar fluconazol
Manter por 72 horas . Vide Neurotropenia Febril - II
Febre (temp> 38,3C) ou > 38C por pelo
menos 1 hora Neutropenia (< 500/mm3) ou <
1000u com queda para < 500 invisvel.
223
SIM NO
Etiologia
identificada
Sem febre no dia 3
SIM NO
Guiar troca
antibiticos
por culturas
Colher novas
culturas com
pesquisa de
fungos
Mudar os antibiticos
e/ou acrescentar
vancomicina e/ou
ampliar cobertura
para gram-negativo
Persiste com febre
dias 5 - 7?
SIM NO
Avaliar
introduo de
anfotericina B
Manter
avaliao
Neutrfilos > 500mm no dia 7
SIM NO
Interromper
terapia
Baixo
Risco
NO
Mucosite/neutrfilos
< 100mm / Sinais
instveis
Interromper
quando sem febre
5 - 7 dias
Continuar
antibiticos
SIM
Clinicamente bem
PERSISTE FEBRE APS 72 HORAS DE TRATAMENTO OU PIORA CLNICA?
NEUTROPENIA FEBRIL - II
224
CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO
1 PNEUMONIA INTERSTICIAL.
BACTRIM
CLARITROMICINA, ERITROMICINA OU AZITROMICINA.
ACICLOVIR.
2 CELULITE.
ADICIONAR VANCOMICINA.
3 ABSCESSO PERIANAL OU DOR ABDOMINAL AGUDA OU GENGIVITE NECROTIZANTE.
CEFEPIME + METRONIDAZOL.
4 DOR RETROESTERNAL.
ACICLOVIR + ANFOTERICINA B.
5 LESES ULCERATIVAS EM PALATO OU MUCOSA NASAL.
ANFOTERICINA B.
6 HEMOCULTURA (+) PARA MARSA OU S. Epidermidis.
VANCOMICINA.
OBS.: A) HEMOCULTURA GRAM (+) NO COAGULASE NEGATIVO OU MARSA:
RETIRAR VANCOMICINA.
B) HEMOCULTURA GRAM (-) SE PRODUTOR DE BETALACTAMASE:
TROCAR CEFEPIME POR CARBAPENEM.
COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA
FEBRE + CRIANA COM IDADE < 2
MESES OU
NEUTRFILOS < 500
CEFEPIME
QUADRO INFECCIOSO DE FERIDA
OU
SINAIS DE TOXEMIA
SINAIS DE
TOXEMIA
CEFEPIME
INFECO DE
FERIDA
TRATAR CONFORME O
STIO DA INFECO E
O GERME MAIS
FAVORVEL.
1) sinais de gravidade:
- idade inferior a 6 meses
- ictercia
- fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe)
- edema generalizado
- sinais de toxemia
- desnutrio grave
- co-morbidades
- enzimas hepticas acima de 5x maior que o
valor de referncia.
2) alteraes laboratoriais:
- leuccitos < 1000 ou neutrfilos < 500
- plaquetas < 50000
- creatinina srica > 2x o maior valor de
referncia
- atividade de protrombina < 70%
- bilirrubina acima do maior valor de referncia
- albumina < 2,5 g/d
- co-morbidades
225
DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA - I
Dficit de H
2
O
Corporal total e
dficit maior de
Na
+
corporal total
Dficit de H
2
O
Corporal total e
dficit maior de Na
+
corporal total
Excesso de Na
+
Corporal total. Excesso
mais acentuado de H2O
corporal total
Depleo do
volume circulante
efetivo (VCE)
Pequeno aumento do
VCE
(sem edema)
Aumento do VCE
(edema)
Perdas Renais:
- diurtico deficincia
de mineralocorticides
- nefrite perdedora de
sal - cetonria
- diurese osmtica (gli-
cose, uria, manitol)
Perdas Extra-Renais:
- Vmito, Diarria
- Terceiro Espao, Quei-
madura, Pancreatite, Ms-
culo lesado
Deficincia
Glicocorticides,
Hipotireoidismo,
Dor, Psicose,
Drogas,
SIHAD
Sndrome
Nefrtica,
Cirrose,
Insuficincia
Cardaca
Insuficincia
Renal
Aguda e
Crnica
[Na
+
] urina
> 20mEq/L
[Na
+
] urina
< 20mEq/L
[Na
+
] urina
> 20mEq/L
[Na
+
] urina <
10mEq/L
[Na
+
]urina >
20mEq/L
Soluo fisiolgica
isotnica
Restrio
H2O livre
Restrio H2O
livre
NORMONATREMIA
226
HIPONATREMIA II
Programar para no ultrapassar, na reposio, 1mEq/h no nvel srico de sdio ou 10 mEq/dia ou no
exce-der 130 mEq/l nas primeiras 48 horas.
O tempo da reposio depende da durao da perda.
(*) Semelhante ao tratamento do Estado de Mal Epiltico (EME)
Hipertrigliceridemia?
Hiperuricemia?
Convulses Outros
Calcular reposio
Benzodiazepnicos
+
60ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5% 1 a
4ml/kg
Calcular dficit
*Tratar
convulses
Manter infuso
de SF 0,9%
Melhorou
Dosar Na
+
30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5%
1 a 4ml/kg
D = 0,6 x peso x (140 -
Na
+
medido)
145 - Na
+
Srico x 0,2 x Peso
SIM NO
Reposio
30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5% 1 a
4ml/kg
No Melhorou
Choque
Sintomtico
(Por dficit de sdio)
Excluir pseudo-hiponatremia
227
HIPOCALEMIA I
K
+
urinrio > 40mEql
Hipocalemia
Perda renal
Perda renal
Presso Sangnea
Elevado Normal Diminudo
Vmitos, uso de
diurticos.
Fstulas gstricas
Catrtico
sudorese
excessiva
Diarria
Fstulas gastro-
intestinais baixas
pH arterial
< 7,36
Diarria
(qualquer
causa)
7,36 a 7,42
Ingesta K
+
sudorese
excessiva
> 7,43
Vmitos
sem
bicarbonatria
(equilbrio)
pH arterial
pH de 7,36 a 7,42
Redistribuio
celular Mg++
Cisplatina
diurese osmtica
aminoglicosdeos
leucemias
pH >7,43
Diurticos
vmitos com
bicarbonatria
mineralocorticoi-
des
Elevada
renina
plasmtica
Normal
bicarbonato
srico
Baixo Alto
Acidose
Tubular renal
Cloreto
urinrio
Baixa Alta
Hipertenso maligna
Renovascular
TU secretor de renina
Aldosterona
plamtica
<10mEq/d >10mEq/d
Vmitos
Diurticos
S. de Batter
Hiperaldosteronismo
Normotenso
Depleo de magnsio
Depleo macia de potssio
pH < 7,36
Acidose
tubular renal
uretero sig-
moidostomia
ureteroileosto-
mia (longa ou
obstruda)
Alta
Hiperaldosteronismo
primrio
Baixa
Sndrome de Cushing
Uso de mineralocorticides
Hiperplasia supra renal con-
gnita
Perda extra-renal
bicarbonato srico
K
+
urinrio < 20meql
hipocalemia > 1 semana
perda extra-renais
228
HIPOCALEMIA - II
Alteraes Eletrocardiogrficas*
No Sim
Reposio oral ou reposio venosa
(basal 0,7 a 0,9 mEq/kg/dia EV)
Repor pela frmula
(K+ desejado - K+ medido) x 20
- Monitorizar ECG
- Soluo dever ser diluda em 100ml
e gotejar no mnimo, em 1h
*ALTERAES ST:
infradesnivelamento ST
onda T com durao acentuada
onda U proeminente
BAV I - II grau
arritmias
229
HIPERCALEMIA - I
Hemlise?
Plaquetose?
Leucocitose?
Sim
[K
+
] plasma
Normal
Pseudo-hipercalemia
Causas
Renais
Diurese
No
Hipercalemia
verdadeira
Excreo urinria de K
+
Baixa
Alta
Causas extra-renais
Aporte de potssio
Elevado Normal
Alto
(1) Deficincia de insulina
(2) Bloqueadores
(3) Acidose
(4) Hiperosmolaridade plasmtica
(5) Necrose tissular, hematoma, he-
mlise e sangramento gastrointestinal
Normal Baixa
Aldosterona plasmtica
Normal
Baixa
Dosar renina
Baixa Alta
Defeito
tubular
Heparina
Doena de Addison
Hipoaldosteronismo isolado
Hipoaldosteronismo
Hiporeninmico
Pesquisar
causas
Medicaes:
Espironolactona
Triamtereno
Amilorida
Ciclosporina
Doenas:
Nefrite intersticial
Obstruo urinria
Nefrite lpica
Necrose papilar
Transplante renal
Oligria
Insuficincia Renal
aguda /crnica
230
HIPERCALEMIA - II
Alteraes ECG*
Sim No
Gluconato de clcio 10%
1 a 2 amp EV lento
Redistribuio/pseudohipercalemia
Sim No
Observar Sol. Polarizante
SG 5% + Insulina
10 UI por 60 min
checar glicemia
+
NaHCO3 (1/3 dose calculada)
+
enzimas de troca
(Sorcal 30g em enema de
reteno + 15g VO de 6/6h)
Entrar em
contato com
nefrologista
Dilise
*ALTERAES ECG:
- + Precoce: onda T pontiaguda, alta, tendendo
simetria
- K+ = 7,0: alargamento QRS
- K+ > 7,0: diminuio de amplitude e aumento da
durao da onda P aumento de PR
- K+ > 8,0 - 9,0: desaparecimento de onda P
- K+ > 9,0: QRS e T = complexo multifsico
clculo normal: NaHCO3 = peso X BE X 0,3
231
HIPERCALEMIA - III
TRATAMENTO INDICAO DOSE
INCIO
DE AO
DURAO
EFEITO NO K
+
PLASMTICO
EFEITO NO K
+
CORPORAL
TOTAL
MECANISMO
DE AO
OBSERVAES
Gluconato
de clcio
Hipercalemia
severa com
alteraes
no ECG
10ml da
soluo a
10% EV
em 2 a 3
minutos
1 a 5
minutos
30 minutos Nenhum Nenhum
Reduz o limiar do
potencial de ao
e antagoniza a
toxidade
neuromuscular e
cardaca da
hipercalemia
Ao rpida.
Monitorizar ECG.
Repetir em 5
minutos se as
alteraes no ECG
persistirem.
A associao com
digital pode ser
perigosa. utilizado
para o tratamento
da complicao
aguda.
Insulina e
glicose
Hipercalemia
moderada
5 ou 10U de
insulina
regular em
50ml de
glicose a 50%
EV
15 a 45
minutos
4 a 6 horas Reduz Nenhum
Desloca o
potssio para
dentro das clulas
A glicose
desnecessria
se houver
hiperglicemia.
Se necessrio,
repetir a insulina a
cada 15 min.
Acompanhada de
infuso de glicose.
Bicarbonato
de sdio
Hipercalemia
moderada
90 mEq
(~2amp)
EV em 5
minutos
Imediato Curta Reduz Nenhum
Desloca o
potssio para
dentro das clulas
Mais efetivo na
presena de
glicose.Risco de
sobrecarga de
sdio. Atentar para
o risco de tetania
hipocalcmica.
Furosemida
Hipercalemia
moderada e
creatinina <
3mg%
20 a 40mg
(1 a 2amp)
EV
15
minutos
4 horas Reduz Reduz Caliurese
til em condies
de baixa excreo
de potssio.
Resina Sorbitol
Hipercalemia
moderada
retal: 30g de
sorcal em
200ml de
sorbitol 20%
enema com
reteno de
45min
1 hora 4 a 6 horas Reduz Reduz Remove potssio
Repetir a cada 4
horas. Usar com
cautela em
pacientes com
insuficincia
Cardaca
congestiva.
Dilise
Hipercalemia
com
insuficincia
renal
Imediato Varivel Reduz Reduz Remove potssio
232
HIPERMAGNESEMIA
Diagnosticar a causa (interromper a
administrao, se houver)
Parada cardaca/respiratria Hemodinmica estvel
Gluconato de
clcio (1g/3min)
Diurese salina/
diurticos de ala
Dilise Persistncia sintomtica
Reflexos ( - ) Reflexos ( + )
Observao
dbito urinrio
Administrao de clcio
(15mg/kg/4 horas)
233
HIPOMAGNESEMIA
*Dosagem do Mg
++
em soro desproteinizado/ultrafiltrado (sistema de micropartio).
**O teste considerado positivo quando a reposio reverte os sinais e os sintomas
clnicos prvios.
Dosagem do Mg
++
em
ultrafiltrado do plasma*
Normal (suspeita de depleo)
Mg
++
urinrio/24h
> 1,5 - 2,5 mmol < 1mmol
Perda renal de
magnsio
Outras causas de
hipomagnesemia
Baixo
Normal
(Teste de sobrecarga
de Mg
++
)
(Eumagnesemia)
Negativo Positivo
Mg
++
intracelular
Hipomagnesemia
extra-renal
Baixo Normal
Depleo de Mg
++
Eumagnemesia
Baixo
Mg
++
urinrio/24h
234
HIPERCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
Clcio srico < 7mg/dl ou
Clcio ionizado < 3-3,5
Assintomtico ou pouco
Sintomtico
Sintomticos (Tetania ou
Convulses)
Fazer Gluconaco de Cl-
cio a 10% 4ml/Kg/dia
Manter por 24 a 48 horas
Push de Gluconaco de
clcio 10% 2ml/Kg ev lenta-
mente
Monitorizao cardaca
Manuteno 4ml/Kg/dia
HIPOCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
Clcio Srico > 11 mg/dl
Leve e Assintomtico
11-12 mg/dl
Grave
Clcio Srico > 14 mg/dl
Moderada
Clcio Srico 12-14 mg/dl
No tratar
Tratar
Assintomtica Tratamento
Eliminar as causas
Uso de furosemida - ex-
creo renal
Prednisona 2mg/kg/dia (ini-
be a reabsoro de clcio
nos ossos, intestino e rins)
Dilise- em casos refrat-
rios
Calcitonina 4-8 UI/Kg Sc ou
IM 6-8 horas
Pamidronato 60 a 90mg EV
em 250 a 500ml SF 0,9%
em 4h
Sintomtica
No tratar
235
HIPONATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)
HIPERNATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)
Na
+
Srico < 130 mEq/l
Com VEC diminudo ou normal Com VEC aumentado
RN sintomtico ou
Na
+
< 120 mEq/l
Na
+
> 120 mEq/l
Corrigir o sdio p/ 125mEq/l com sdio a 3%.
Na frmula:
mEq Na
+
= (Na
+
desejado Na
+
atual) x Peso x 0,6,
em 1 a 4 horas
Restrio hdrica
Restrio hdrica + furosemida
1-2 mEq/Kg/dia
Na
+
srico > 150 mEq/l
Com VEC aumentado Com VEC normal ou diminudo
Aumentar administrao de gua livre
(SG 5%)
SG 5% = Peso x 0,6 (Na
+
atual -140)
Na
+
atual
Reduo da taxa de
administrao de sdio
236
K
+
Srico > 6 mEq/l
Grave
Com manifestaes Eletrocadiogrficas ou
K
+
srico > 7 mEq/l
Gluconato de Clcio 10% 1 mEq/l em 5 10 min.
Bicarbonato de sdio 3% 1-3 mEq/Kg em 10 min
Insulina simples 0,2U para cada grama de glicose + 0,5g/Kg
de glicose a 5% ou 10%
Salbutamol 4 mg/Kg EV por 30 min ou via inalatria
Resinas de trocas (poliestirenos, sulfoneto de sdio ou de
clcio) 1 g/Kg de 6/6 h VO ou retal (RNT)
Diurtico de ala (furosemida) 2-4 mg/Kg de 6/6 h ou em
infuso contnua
Dilise peritoneal na ineficcia dos procedimentos
anteriores.
Leve ou moderada
Suspender Aporte de Potssio
HIPERPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
HIPOPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
Potssio Srico < 3,5 mEq/l
Leve ou Moderada
K
+
2,5 3,5 mEq/l
Infuso de K
+
de 0,4 mEq/Kg/h
Por 4 a 6 horas
Grave
K
+
< 2,5 mEq/l
Aumento do Aporte dirio EV na dose
2,5-3,5 mEq/Kg/dia alm da
manuteno
237
HIPERMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
HIPOMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
OBS: Sulfato de Magnsio 50%= 4 mEq/ml.
Sulfato de Magnsio 12,5%= 1 mEq/ml.
Mg
++
> 2,8 mg/dl
Assintomticos ou sintomas leves Sintomtico (grave)
Expectante por 48 horas
Clcio 10% 1 ml/kg EV
Aumentar diurese
Hidratao venosa
Ventilao Mecnica
Exsangneo transfuso.
Mg
++
Srico > 1,5 mg/dl
Sintomas com Mg
++
+ srico < 1,2 mEq/dl, tremores, hiperexcitao, tnus
aumentado, abalos, convulses, cianose, vmitos, intolerncia alimentar,
choro estridente, insuficinica cardaca.
Usar sulfato de Magnsio 50% usar
0,2ml/Kg/dose IM.
Repetir com 8 horas aps se necessrio.
238
HIPOGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
Concentrao sangunea de glicose > 125mg/dl ou glicemia plasmtica > 145mg/dl
Fatores desencadeantes:
Diabetes mellitus transitrio neonatal
Diabetes por leso pancretica
Prematuridade
Drogas (Metilxantinas e glicocorticides)
Infeces
Asfixia
Nutrio parenteral
Dor e estresse
Tratamento
Taxa de Infuso de Glicose (TIG) gradativamente 1 mg/kg/min por vez at atingir o
objetivo
Usar insulina exgena nos casos em que no h reduo da glicemia aps
diminuio da Taxa de Infuso de Glicose (TIG) dose 0,1 a 0,2 U/kg. Monitorizao
glicmica 1h, 2h e 4h aps o uso.
RN PIG e prematuros: 6h 12h 24h
RN de Me Diabtica: 1h 2h 3h 6h 12h 24h
Doena hemoltica por fator Rh aps exsanguneo
transfuso:
6h 12h 24h e 6h aps exsanguneo-transfuso
RN com desconforto respiratrio leve j iniciar HV com
Taxa de Infuso de Glicose (TIG) = 4 mg/kg/min.
Glicemia Plasmtica > 40 mg/dl
NO SIM
Manter triagem
SINTOMTICO ASSINTOMTICO
Push na convulso com 2ml/kg
diludo em gua destilada em 1
minuto. Posteriormente, manuteno
com TIG entre 5 e 8mg/Kg/min
Iniciar a perfuso com Taxa de Infuso de Glicose (TIG)
entre 4 e 8 mg/Kg/min.
Se glicemia persistir baixa aumentar a taxa de infuso
Se mesmo assim persistir, iniciar hidrocortisona na dose
de 10 mg/kg/dia durante 2 a 3 dias
No havendo resposta usar Glucagon dose de ataque
de 0,2 mg/kg - IV ou IM
Se mesmo assim persistir usar Diazxido de 10-
15mg/kg/dia VO de 8/8h
Glicemia Plasmtica < 40 mg/dl
HIPERGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
239
PIODERMITES
Staphylococcus aureus
impetigo,
foliculite
celulite e
furnculos
Streptococos
impetigo,
erisipela
celulite
linfangite
FATORES PREDISPONENTES
Escoriaes; Fissuras; Queimaduras Higiene deficiente
Clima quente; Cirurgias; Drogas imunossupressoras.
Uso de cateteres, sondas; Doenas sistmicas (diabete
obesidade, alcoolismo, desnutrio, AIDS etc.)
Impetigo no bolhoso
(mais freqente)
Etiologia
Estreptocos Grupo A ,Staphylococcus
aureus , ou ambos
Clnica
Mcula eritematosa, vescula ppula.
Bolhas superficiais efmeras, o contedo
seroso desseca se resultando em crosta
melicrica que caracterstica do impetigo.
Tratamento
Limpeza e remoo com gua morna com sabone-
tes com hexaclorofeno ou leo mineral aquecido.
Pomada de neomicina, gentamicina ou mupirocina
(2 a 3 vezes ao dia).
Em leses disseminadas antibiticos sistmicos,
penicilina, cefalosporina, ou eritromicina.
Impetigo Bolhoso
Etiologia
Estafilococo do Grupo II
Clnica
Leses vesiculosas flcidas,
bolhas rotas, formando
eroses circundadas por
restos de bolhas na periferia
da leso.
Tratamento
Cuidados locais semelhantes ao
impetigo no bolhoso
Oxacilina 50 mg/kg/dia de 6/6 hs.
;
240
CELULITE E ERISIPELA
So infeces cutneas caracterizadas por eritema, edema e
dor. Na maioria dos casos h febre e leucocitose. Ambas
podem ser acompanhadas por linfangite e linfadenite
Fatores predisponentes: locais de trauma, abrases, leses
psorasicas, eczematosas ou tinha. Podem se desenvolver
em pele aparentemente normal
Erisipela
Envolve as camadas mais superficiais da pele
e os linfticos cutneos
Etiologia
P. aeruginosa, estreptococos do grupo B.
As culturas dos locais de entrada,
espcimes de aspirado, espcimes de
bipsia e hemoculturas facilitam a seleo
do antibitico apropriado para esses
pacientes
Etiologia
Estreptococo beta hemoltico grupo A,
S.aureus no adulto,e Hemophilus influenzae
tipo B em crianas com menos de 3 anos de
idade.
Celulite
Se estende aos tecidos subcutneos
Clnica
A rea de inflamao est elevada em relao a
pele circundante e h uma demarcao distinta
entre a pele envolvida e a pele normal.
A parte inferior das pernas, face e orelhas so
atingidas mais freqentemente. Podem existir
bolhas, a porta de entrada nos membros
inferiores so lceras de perna, fissuras
plantares, e dermatomicose interpodatilares
Clnica
No h distino clara entre a pele
infectada e a pele no infectada.
Tipicamente ocorre prximo a feridas
cirrgicas ou uma lcera cutnea.
Episdios recorrentes de celulite aparecem
com anormalidades anatmicas locais que
comprometem a circulao venosa ou
linftica.
Crianas-Infeco bucal a mais comum
Tratamento
Repouso, elevao do membro afetado.
Penicilina procana 600.000.U de 12/ 12 h;
dicloxacilina 500 a 1000mg VO de 6/6hs;
eritromicina 500mg de 6/6hs; cefalosporina.
Casos graves - nafcilina-500mg a 1500mg IV
4/4hs
Tratamento
Repouso, elevao do membro afetado
Dicloxacilina 500 a1000mg VO de 6/6hs,
cefalosporina.
Casos graves-.nafcilina- 500mg a 1500mg IV 4/4hs
Um aminoglicosdeo deve ser considerado em
pacientes sob risco de infeco por gram-negativos
Alguns adultos podem ser infectados por Hemophilus
influenzae, e requerem antibiticos adequados.
Crianas - Certificar-se de que no h formao de
gs e/ou colees de pus, pois essas leses
requerem drenagem cirrgica agressiva e
debridamento.
241
FURNCULO
Definio
Coleo delimitada de pus que uma
massa dolorosa, firme ou flutuante.
Celulite pode preceder ou ocorrer
concomitantemente a ele.
Abscesso - cavidade formada por
loculaes digitiformes de tecido de
granulao e pus que se estende para
fora ao longo dos planos de menor
resistncia.
ETIOLOGIA
Em geral a microbiologia reflete a microflora da parte anatmica envolvida
Estafilococos aureus (no folculo piloso e glndula sebcea ) o mais
comum.. Outros organismos podem ser encontrados como: Aerbios -
E.coli, P. aeruginosa, S.faecalis;Anaerbios - Bacterides, Lactobacillus,
Peptostresptococcus
CONDIES PREDISPONENTES:
reas com sudorese e atrito intenso.
Ocluso da virilha e das ndegas pelas roupas, sobretudo em pacientes
com hiperhidrose. Anormalidades foliculares , como comedes, ppulas e
pstulas acneiformes so encontradas com freqncia nas ndegas e
axilas de indivduos com furunculose recidivantes.
CLINICA
Inicia-se como ppula vermelha profunda, sensvel, firme, que
aumenta rapidamente formando um ndulo sensvel e profundo que
permanece estvel e doloroso por dias, tornando-se flutuante.
A temperatura normal e no h sintomas sistmicos. A dor torna-se
moderada a grave a medida que o material purulento se acumula.
freqente nos pacientes HIV- positivos.
TRATAMENTO
Compressas quentes e midas
Inciso, drenagem e compresso
Antibiticos anti-estafiloccicos
242
HERPES VRUS
HERPES SIMPLES
Primo infeco herptica:
Perodo de incubao 3 a 10 dias.
Caracteriza-se por erupo vsico-ulcerativa
da mucosa oral ou genital acompanhada de
adenopatia, febre e mal-estar. A regresso
ocorre dentro de 1 a 2 semanas.
Forma recidivante :
Caracteriza-se por vesculas agrupadas
sobre base eritematosa, agrupadas em
bouquet. mais comum em adultos, e tem
como principais fatores desencadeantes
estresse, exposio solar, traumas fsicos e
qumicos, infeces virais e bacterianas.
Definio Infeco viral freqente que pode comprometer pele e mucosas. causada
pelo Herpes virus homines, tipos I e II. A transmisso por via direta (pessoal).
Quadro clnico Geralmente assintomtico. Logo aps a
infeco, o vrus permanece em estado latente nos gnglios
sensoriais, manifestando-se clinicamente, quando ocorre
diminuio da imunidade
Diagnstico diferencial
Aftas, candidase oral, candidase genital,
Sndrome de Stevens-Johnson, impetigo,
dermatite vesicante (Pot)
Tratamento
Cuidados locais:
Aciclovir* - adulto 200mg 5x dia por 5 dias;
crianas10mg/kg/dia por 05 dias, casos graves
05 a 10 mg/kg/dia EV.
243
HERPES VRUS
HERPES ZOSTER
DEFINIO
Infeco causada pelo vrus varicela-zoster. mais comum
em indivduos com doenas sistmicas, particularmente
imunodepresso
QUADRO CLNICO
Caracteriza-se por vesculas agrupadas sobre base
eritematosa, dispostas em faixa unilateral acompanhando
trajeto de nervo. Dor nevrlgica pode anteceder o quadro e,
em 20% dos casos, a nevralgia intensa e persistente. Isto
ocorre principalmente em doentes idosos e/ou que se
submetem a tratamento imunossupressor. As leses cutneas
regridem em aproximadamente duas semanas e podem deixar
manchas e cicatrizes .
TRATAMENTO
Cuidados locais: compressas com gua boricada ou KMNO4.
Aciclovir 800mg 5 x ao dia durante 7 dias.
Fanciclovir 250mg de 8/8horas durante 7-10 dias.
Valaciclovir 1g de 8/8horas durante 7-10 dias
Analgsicos
ECTIMA
ETIOLOGIA
Streptococcus pyogenes do grupo
A, e/ou Staphylococcus aureus
CLNICA
Uma vescula inicial fugaz deixa uma
ulcerao superficial. Mais freqente nas
crianas e nas pernas.
TRATAMENTO
Semelhante ao impetigo: uma vescula
inicial fugaz.
244
REAES HANSNICAS
A hansenase uma doena de curso crnico que afeta preferencialmente a pele e os nervos. As reaes so
episdios de agudizao que podem causar graves danos neurais, e correspondem a mudanas sbitas do estado
imunolgico do paciente. Cerca no ps-alta.
Ocorre na Hansenase Tuberculide e Hansenase Dimorfa
CLNICA
As leses antigas tornam-se intumescidas, edematosas e podem. surgir novas leses em outros
locais do corpo. Os sintomas gerais em geral so pouco intensos. Os MHD podem apresentar
edemas em torno dos orifcios naturais e edemas de mos e ps. freqente haver neurite em um
ou mais troncos neurais
EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS
EPF (pesquisa de estrongiloidase). Quando houver importante comprometimento geral realizar os
mesmos exames solicitados para o eritema nodoso, inclusive hemocultura e RX de trax. Esses
pacientes costumam estar em uso de corticide por perodos prolongados ficando expostos a
infeces
OBS: Pode ocorrer leve leucocitose
TRATAMENTO
Reao reversa sem neurite:
Prednisona 0,5mg -1mg/kg/dia at o dia at o controle do quadro reacional, e ento iniciar o
desmame. Paciente dever sair com uma consulta marcada com o mdico dermatologista.
Reao reversa com neurite, leses em face ou prximas a troncos nervosos importantes, ou mo
e p reacionais
Prednisona 1-2mg/kg/dia
REAO REVERSA OU REAO TIPO I
NEURITE HANSNICA
DEFINIO:
Processo inflamatrio agudo ou crnico de nervos perifricos, podendo evoluir com ou sem dor e
com ou sem dficit sensitivo ou motor. a manifestao mais grave uma vez que pode ocasionar
incapacidade e deformidade.Pode ocorrer isoladamente ou acompanhando uma reao reversa ou
eritema nodoso.
TRATAMENTO:
Prednisona 1-2mg/kg/dia
Imobilizao do membro afetado
Encaminhar ento para o servio de referncia. Em caso de abscesso neural, encaminhar
imediatamente para servio especializado para realizao de cirurgia apropriada.
SINTOMAS CLNICAS:
Dor aguda no local e/ou no trajeto do nervo acometido
Perda da sensibilidade ou perda motora no local inervado pelo tronco neural correspondente:
TRONCOS NEURAIS DE COMPROMETIMENTO MAIS FREQENTE:
Ulnar e mediano - sensitivo-motor (antebraos mos e quirodctilos), Fibular - motor- inicialmente
perda dos chinelos e depois p cado.
Tibial posterior sensibilidades dos ps, pododctilos e regies plantares
245
ERITEMA NODOSO HANSNICO (ENH) OU REAO TIPO II
MH Dimorfa e MH Virchowiana.
Costuma ocorrer at a negativao da
baciloscopia
FATORES DESENCADEANTES
Infeces (inclusive cries dentrias), estresse
fsico e emocional, gravidez
CLNICA
Ndulos que s vezes confluem formando placas eritemato-violceas, dolorosos, em MMSS, MMII,
tronco e face. Pode ocorrer epididimite, orquite, ceratite, irite, iridociclite, poliartralgia e poliatrite.
Grande comprometimento do estado geral com febre, adenopatia generalizada, mal estar, astenia.
freqente o envolvimento neural. Leve leses cutneas em pequeno nmeros, com pouco ou
nenhum acometimento do estado geral. Moderado leses cutneas disseminadas, com
acometimento geral presente Grave leses cutneas generalizadas, com grave
comprometimento do esto geral, prostrao, limitao funcional, perda de peso intensa
ALTERAES LABORATORIAIS
Leucocitose com neutrofilia, piria
discreta, alteraes discretas das
transaminases
EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS:
Hemograma completo, EAS, eletrlitos, funo heptica
(especialmente quando em uso de PQT). Quando
necessrio urinocultura
TRATAMENTO NO HOMEM
Leve:
Talidomida 100mg/dia
Anti-inflamatrio no hormonal (AINH)-
Paracetamol 720mg 2-3x ao dia
Diclofenaco 50mg-2-3x/dia
Moderada:
Talidomida 100mg de 12/12/dia
Grave:
(Ou acompanhados de ENH necrtico, mo
e p reacional, orqui-epididimite, irite,
iridociclite, Neurite)
Talidomida 100mg 8/8horas e Prednisona
1 mg/kg/dia
TRATAMENTO NA MULHER
Leve:
Anti-inflamatrio no hormonal
(AINH) Paracetamol 1,5-2g/dia ou
Prednisona - 0,5mg/dia
Moderada:
igual ao anterior
Grave:
Anti-inflamatrio no hormonal
(AINH)
Paracetamol 1,5-2g/dia ou
Prednisona-1,5-2g/dia
Clofazimina- 300mg/dia
Observao: Depois de devidamente atendidos na emergncia os pacientes s podero receber
alta aps estarem agendados para consulta com os mdicos responsveis pelo tratamento, uma
vez que os medicamentos devero ser reduzidos de acordo com a evoluo clnica, caso contrrio
os pacientes estaro sujeitos a recidivas severas, danos neurais graves e aos efeitos colaterais das
drogas.
246
DOENA MENINGOCCICA
(MENIGOCCCEMIA SEM MENINGITE; MENINGITE COM
OU SEM MENIGOCCCEMIA; MENINGOENCEFALITE)
*Corticoterapia:
Iniciar o uso de corticide 20 minutos antes do incio da antibioticoterapia ou simultaneamente
Na doena meningoccica (com necrose de supra-renais, utilizar hidrocortisona 200mg EV de 6/6h).
Na meningite ou meningoencefalite sem menigococcemia, usar dexametasona 10mg EV de 6/6/h
durante 4 dias.
**Colher lquor em 2 frascos estreis, uma para o laboratrio do hospital e outro para o LACEN, juntamente
com meio de cultura (4 gotas do lquor) para cocos piognicos em tudo adequado.
Isolamento Respiratrio por 24 hs.
Contatar Vigilncia Epidemiolgica para profilaxia dos Contactantes.
Com sinais de choque. Sem sinais de choque.
Acesso venoso pro-
fundo; monitoramen-
to da PVC e diurese;
S.F 0,9% - 20 ml/kg
at 3 vezes
Antibitico Emprico
Ceftriaxone 2g EV de 12/12h ou
Penicilina Cristalina 3 a 4
milhes UI- EV de 4/4h ou
Ampicilina 2g EV de 4/4h(at
confirmao diagnstica me-
lhor: Penicilina ou Ampicilina).
Mudar antibitico s se houver
resposta insatisfatria
Puno Lombar**
Persiste choque Recuperao
hemodinmica.
Noradrenalina
infuso contnua
3g/kg/min ou
outras drogas
vasoativas;e
UTI.
Continuar
tratamento:
Hidratao
venosa
antibitico;
5 a 7 dias.
Bacterioscopia
negativa
Bacterioscopia
positiva
Ceftriaxone por
5 a 7 dias.
Penicilina ou
Ampicilina por 5
a 7 dias.
Corticoterapia*
247
LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)
Paciente que apresentar febre acompanhada de esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia ou
citopenia; ou caso confirmado. (Notificar a Vigilncia Epidemiolgica).
Sem sinais de alerta
(1)
e sem
sinais de gravidades
(2)
Pancitopenia
No Sim
Avaliar e continuar
investigao
diagnstica
Sorologia
e exame
parasitolgico
No disponvel
em 24h
Colher material e iniciar
tratamento
Resultado
negativo
Resultado
positivo
Avaliar clinicamente
o resultado do teste
teraputico
Negativo Positivo
Investigar outros
diagnsticos
Com sinais de alerta
(1)
ou com
sinais de gravidade
(2)
Encaminhar ao hospital de
referncia para internao
Teste sorolgico reagente ou
exame parasitolgico positivo
No Sim
Considerar o
tratamento e continuar
a investigao
Grave
Sem sinais de
gravidade
Ver algoritmo
de condutas
para
pacientes
graves
Tratar com
Antimoniato de
Meglumina.
Avaliao
clnica e
laboratorial
sistmica
Evoluo para
gravidade
No Sim
Continuar avaliao e
acompanhamento do caso
HRAS pediatria
HUB - adulto
*** importante lembrar que a prova teraputica deve ser cautelosamente indicada principalmente nos cenrios onde a leishmaniose
visceral no a causa mais importante da sndrome de febre, hepato-esplenomegalia e citopenias. (1), (2) e (3).
(2) Sinais de Gravidade:
Idade inferior a 6 meses e superior a 65
anos;
Ictercia;
Fenmenos hemorrgicos (exceto
epistaxe);
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Co-morbidade.
(3) Alteraes laboratoriais;
Leuccitos <100.000mm ou neutrfilos
<500/mm;
Plaquetas <50.000/mm;
Creatinina srica acima de duas vezes o maior
valor de referncia;
Atividade de protombina <70%;
Bilirrubina acima do maior valor de referncia;
Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior
valor de referncia;
Albumina, 5g/dl.
(1) Sinais de Alerta:
Crianas com idade entre 6 m e 1 ano.
Adultos com idade entre 50 e 65 anos;
Quadro infeccioso suspeito;
Casos de recidiva de LV;
Edema localizado;
Diarria e/ou vmitos;
Febre h mais de 60 dias.
Disponvel
em 24 h
Obter material para
diagnstico e
aguardar resultado
Sorologia (RIF)
>1:80 e/ou
parasitolgico
confirmados
Sorologia e
parasitolgico
negativos
Tratar e
acompanhar
Presena de
sinais de
gravidade
(3)
Paciente com
alteraes
laboratoriais
(3)
Sim No
Sim
Ver algoritmo de
condutas para
pacientes graves
Avaliao,
acompanhamento
de rotina e alta.
Investigar outros
diagnsticos
Ver algoritmo de
condutas para
pacientes graves
248
CONDUTA DE SUPORTE PARA PACIENTES
GRAVES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)
Paciente de LV com
presena de sinais de
gravidade.
(1) (2)
Solicitar exames
laboratoriais e RX de
trax, conforme
protocolo.
Tratamento especfico
para LV
Insuficincia renal
estabelecida ou
transplantado renal
No
Anfotericina B
lipossomal
Desoxicolato de
Anfotericina B. Na
impossibilidade,
utilizar o
Antimoniato de
Meglumina.
Toxidade ou
resistncia
Hemoglobina < 7g/dl
Concentrado de hemcias
Infeco
definida
Tratar conforme o stio de
infeco e o germe mais
provvel, de acordo com
as normas da Comisso de
Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH).IH)
Quadro infeccioso
definido ou sinais de
toxemia.
Sinais de
toxemia
Crianas com idade
< 2 meses ou
neutrfilos <500/mm
Antibiticos recomendados
pela CCIH ou ceftriaxona +
oxaciclina
(ver dose no protocolo)
Ceftriaxona
75 -100mg/kg/dia
+
Oxaciclina
100-200mg/kg/dia
por um perodo
mnimo de 10 dias
(1)
SINAIS DE GRAVIDADE
Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;
ictercia;
Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe);
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Comorbidades.
(2)
HOSPITAIS DE
REFERNCIA
HRAS Pediatria
HUB - Adulto
Sim
Anfotericina B
lipossomal
Plaquetas < 20 mil/mm
ou 20 mil e < 50 mil
com sangramento
Concentrado
de plaquetass
Sangramento
grave no
responsivo ao
concentrado de
plaquetas.
Plasma
fresco
congelado e
vitamina k
2
4
9
S
DENGUE
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve
ser notificado Vigilncia Epidemiolgica.
Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia,
prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.
Alterado
Hematcrito aumentado em at 10%
acima do valor basal ou, na ausncia
deste, as seguintes faixas de valores:
crianas: > 38% e < 42%
mulheres: > 40% e < 44%
homens: > 45% e <50%
e/ou
Plaquetopenia entre 50 e 100.000
cls/mm
Leucopenia < 1.000 cls/mm
Hematcrito aumentado em at 10%
acima do valor basal ou, na ausncia
deste, as seguintes faixas de
valores:
crianas: > 42%
mulheres: > 44%
homens: > 50%
e/ou
Plaquetopenia < 50.000 cls/mm
Conduta
Tratamento ambulatorial
Hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia),
como orientado para o grupo A
Analgsicos e antitrmicos
Orientar sobre sinais de alerta
Retorno para reavaliao clnico labo-
ratorial em 24 horas e reestadiamento.
Conduta
Leito de observao
Hidratao oral supervisionada ou
parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do
volume infundido nas primeiras 4 a 6
horas e na forma de soluo salina
isotnica
Reavaliao clnica e de hema-tcrito
aps a etapa de hidratao
Melhora?
GRUPO B*
SINTOMATOLOGIA
Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem
repercusso hemodinmica.
Ausncia de sinais de alerta.
Sim No
c
o
n
t
i
n
u
a
Normal
GRUPO A*
SINTOMATOLOGIA
Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao)
Ausncia de sinais de alerta.
EXAMES COMPLEMENTARES
Especfico:
Em perodo no epidmico: para todos os casos.
Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia)
Inespecficos (recomendado):
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para pacientes em situaes especiais:
gestante, idoso (> 65 anos), hipertenso arterial, diabete melito, asma brnquica, doena
hematolgica ou renal crnicas, doena severa do sistema cardiovascular, doena cido-
pptica ou doena auto-imune.
Normal ou no realizado Alterado
CONDUTA
Tratamento ambulatorial
Hidratao oral: 60 a 80ml/kg/dia; um tero deste volume com SRO e o restante em lquidos
caseiros (gua, sucos naturais, chs, etc.)
Analgsicos e antitrmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contnuo
Orientar sobre sinais de alerta
NO UTILIZAR SALICILATOS
No h subsdio cientfico que d suporte clnico ao uso de antiinflamatrios no hormonais
ou corticides. Avaliar o risco de sangramentos.
Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre.
Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo.
Obs:
Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada plaquetopenia < 50.000/mm
3
, avaliar a indicao de
transfuso de plaquetas.
Pacientes com plaquetopenia < 20.000/ mm
3
sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.
As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estgio da doena, e tero abordagens especficas.
*Anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
(1) Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento clnico diferenciado.
(2) Os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
250
Conduta
Leito de observao ou hospitalar
Hidratao EV imediata: 25ml/kg em 4 horas, sendo
1/3 deste volume na forma de soluo salina
isotnica
Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 horas e
de plaquetas aps 12 horas.
Sintomticos
GRUPO C E D*
SINTOMATOLOGIA
Presena de algum sinal de alerta e/ou Choque; manifestaes hemorrgicas ausentes ou presentes
Obs.: iniciar a hidratao imediatamente independente do local de atendimento.
EXAMES COMPLEMENTARES
Especfico: obrigatrio. Inespecficos: Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros, conforme
necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultra-sonografia)
Sem hipotenso (grupo C) Sem hipotenso ou choque (grupo D)
Conduta
Hidratao EV imediata (fase de expanso):
20ml/kg/hora com soluo salina isotnica sob
superviso mdica (at 3 vezes)
Leito de observao ou hospitalar
Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e
hematcrito aps 2 horas
Sintomticos
Melhora clnica e laboratorial? Melhora?
Sim No
Etapa de
manuteno, com
25ml/kg em 8 e 12
horas
Repetir conduta
(at 3 vezes)
Melhora clnica e
laboratorial?
Sim No
Re-estadiar
Tratamento
ambulatorial
retorno em 24h
Sim
No
Avaliar Hemoconcentrao
Hematcrito em
asceno ou
hipoalbuminemia
Em queda
Expansor Plasmtico
Albumina: 3ml/kg/hora
Substitutos artificiais
Avaliar
sangramentos e
coagulopatias de
consumo
Sim No
Concentrado de
hemcias e avaliao
de especialista
No
Hiperidratao?
Verificar sinais de ICC
Sim No
Diurticos
Unidade de cuidados intensivos
Melhora?
Sim No
Sim
Melhora?
251
HANTAVIROSE
SNDROME CARDIO-PULMONAR
ABORDAGEM TERAPUTICA
Suporte hemodinmico
Corrigir distrbios hidroeletrolticos;
Evitar sobrecarga hdrica;
Usar drogas vasoativas conforme
parmetros hemodinmicos.
Oxigenioterapia assistncia
ventilatria precoce
*Entende-se por exposio rural: visitar, trabalhar ou morar em chcaras, bosques, matas, fazendas,
pescarias, acampamentos, entre outros.
Obs.: usar corticides EV, na fase inicial da pneumonite. Essa conduta tem melhorado o quadro
respiratrio e reduzido a letalidade em alguns servios no Brasil e no Chile.
Pessoa com exposio rural* nos ltimos 60 dias, apresentando febre e
mialgias acompanhadas de dois ou mais sintomas entre: cefalia, tosse,
nuseas/vmitos, tontura, ou dispnia
Notificar Vigilncia Epidemiolgica
Hemograma e RX de trax urgente
Uria, creatinina, AST, ALT
Sorologia para hantavrus (10 ml em tubo sem anticoagulante)
Hematcrito > 50%,
Plaquetas 150.000/ mm,
Leucocitose c/ ou s/ desvio
esquerda e/ou
Infiltrado pulmonar intersticial
bilateral ou misto.
SINAIS DE ALERTA
Hipotenso arterial
Piora da dispnia
Hematcrito < 50%
Plaquetas > 150.000/mm
RX de Trax - Normal
Cuidados intensivos
Reavaliar caso
Observar no mnimo 24 h.
Em caso de alta, orientar
para os sinais de alerta.
Notificao compulsria e investigao obrigatria, visando: identificar local e fonte de infeco, fatores
de risco, e desencadeamento de medidas de controle.
252
ESTADO DE MAL CONVULSIVO (EMC) NA CRIANA
ABORDAGEM TERAPUTICA DA CRISE
Estabilizao, Avaliao e
tratamento especficos.
Abordagem das crises
epilpticas
2 Escolha
DIAZEPAN
0,3 mg/kg/dose IV, Intra
sseo (IO) ou 0,5
mg/kg/dose retal
(mx.10mg)
1 Escolha
MIDAZOLAN
0,1 a 0,2 mg/kg/dose
IV, IM, RETAL, Intra
sseo (IO), NASAL
(MAX=5MG)
SE AS CRISES NO CESSAM
FENITONA
20mg/kg/dose
IV, Intra sseo (IO)
(max. 100mg )
Nvel mx.
infuso:1mg/kg/min
FENITONA
Mais duas doses de
5 mg/kg/dose
EMC REFRATRIO
UTI
1 Opo
MIDAZOLAN
ATAQUE: 0,1 a 0,2
mg/kg/dose
IV CONTNUO: 0,1 a 1,0
mg/kg/hora
Aumentar at controle
das convulses
1 Opo
MIDAZOLAN
ATAQUE: 0,1 a 0,2
mg/kg/dose
IV CONTNUO: 0,1 a 1,0
mg/kg/hora
Aumentar at controle
das convulses
Alternativas Teraputicas no
EMC REFRATRIO
LIDOCANA
ATAQUE: 1 2 mg/kg/dose
IV CONTNUO : 1 6 mg/kg/hora
ANESTESIA INALATRIA
FLUORANO, HALOTANO
0-9 MIN
40-60 MIN
FENOBARBITAL
20 a 25 mg/kg/dose,
IV, Intra sseo (IO)
nvel max. Infuso =
30 mg/min.
253
CRISE EPILPTICA AGUDA
Sim
Sim No
6 a 9 min
0 a 5 min
Paciente com crise
epiltica prolongada
Histria, antecedentes.
Estabilizao cervical
Via area permevel e
ventilao adequada?
Avaliar necessidade de 0
2
Monitor cardaco
Oximetria de pulso
A e B da reanimao
1.Iniciar oxigenoterapia - FiO
2 =
100%;
2.Monitorao cardaca;
3.Oximetria de pulso;
4.Ventilao bolsa - mscara -
vlvula
5.Avaliar necessidade de
intubao endotraqueal, se:
PaO
2
< 100 mmHg e/ou paCO
2
> 40 mmHg, com
suplementao de O
2
Posicionamento do
paciente
Avaliar
instabilidade
Cardiocirculatria
Acesso venoso efetivo
Reanimao fludica
Dosagens laboratoriais
(consideraes etiologia)
1.Monitorizar presso arterial e
sinais de hipoperfuso;
2. Manter paciente hidratado
3. Avaliar sinais de hipertenso
intracraniana (HIC)
SF 0,9% 10 a 20 ml/kg na
velocidade de 1 a 2 ml/kg/min
at estabilizao circulatria
1. Obter acesso vascular;
2. Iniciar reanimao flu-
dica com SF 0,9 % mas se
aps 90 seg. de insucesso
vascular, considerar aces-
so intrasseo (IO)
(crianas < 6 anos)
Iniciar tratamento especifico
1. Se hipoglicemia, glicose 10%
2. Suspeita de ingesto de drogas
(naloxone = 0,01 mg/kg/EV)
3. Controle de hipertermia/hipotermia
4. Manuteno do equilbrio cido
bsico;
5. Correo dos distrbios eletrolticos
6. Tratamento da patologia de base
1. Glicemia ou dextrostix;
2. Eletrlitos;
3. Hemograma e coagula-
o;
4. Gasometria arterial;
5. Triagem toxicologica;
6. Mtodos diagnsticos:
A Imagem
B Eletrofisiolgico
Tratamento das convulses
SUPORTE AVANADO DE VIDA
256
DRENAGEM TORCICA FECHADA NA CRIANA
Preparo e
posicionamento do
paciente
Escolha da via de
acesso
Se pneumotrax:
2 ou 3 EIC anterior na
linha mdia clavicular ou
linha axilar anterior
Se derrame pleural:
4 a 6 EIC na linha
mdia axilar
Sedao e analgesia*
Assepsia + antissepsia local
Anestsico local
Introduo do
cateter de drenagem
Fixao do cateter
de drenagem
Escolha do tipo de drenagem:
Drenagem passiva ou
Drenagem ativa.
Radiografia de trax
ps-drenagem
*Ver protocolo Sedao e analgesia
257
SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM UTIP
I- INDICAES:
Procedimentos diagnsticos Procedimentos teraputicos Procedimentos cirrgicos
Puno arterial/venosa Cateterizao vesical Acessos venosos profundos
Broncoscopia Intubao e extubao traqueal Traquestomias
Puno lombar Insero de sondas Debridamentos
Exames de imagem Ventilao mecnica Curativos
( CT; RM) Insero/remoo de dreno
Aspirao traqueal
II- SUGESTES TERAPUTICAS:
1)paciente em ventilao mecnica:
a)analgesia-fentanil, morfina
b)sedao-midazolan, diazepan
c)miorrelaxante- rocurnio, pancurnio
2)pacientes sem ventilao mecnica:
a)dor moderada ou intensa-ps-operatrio de grandes cirur-gias, queimaduras, fraturas: fentanil, morfi-
na, meperidina. Se necessrio AINH (naproxen, diclofenaco de sdio, ibuprofeno).
b)dor moderada e leve-paracetamol, codeina, dipirona, AINH.
3)procedimentos dolorosos:
ketamina, fentanil,
4)intubao e induo anestsica:
atropina, thionembutal, fentanil, ketamina, se necessrio curare. Todo paciente curarizado deve estar
sedado e com analgesia.
5)insuficincia heptica:
Para sedar - fentanil
nas convulses - hidantal
para curarizar - rocurnio.
evitar benzodiazepnico
6)hipertenso intracraniana:
sedao -midazolan droga de escolha
propofol (> 3anos)
analgsico-fentanil
7)broncoespasmo:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil*, ketamina, propofol (pode ter efeito broncodilatador, e contraindicado para crian-
as menores do que 03 anos)
8)insuficincia cardaca congestiva:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil, morfina(escolha na crise hipoxmica)
9)insuficincia renal:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil
OBS: antes de qualquer procedimento doloroso, realizar medidas que diminuam a dor e ou estresse,como: oferecer
glicose oral no nutritiva dois minutos antes do procedimento nos recm nascidos e lactentes,aplicar anestsico
local tpico(EMLA) quando procedimento no for urgente ou infiltrao cutnea tpica nos casos urgentes.
III)-AVALIAO DA DOR E DO GRAU DE SEDAO/ANALGESIA
ESCALA COMFORT COMPORTAMENTAL
1 Alerta
Sono Profundo 1
Sono leve 2
Cochilando 3
Totalmente acordado e alerta 4
Hiperalerta 5
2-Calma/agitao
calmo 1
Levemente ansioso 2
Ansioso 3
Muito ansioso 4
258
Avaliao:
valores = ou < 10 = sedao excessiva
de 11 a 22 = sedao adequada, mas necessita avaliaes
= ou > 23 = sedao insuficiente.
As medidas avaliativas devem ser aferidas a cada 6 ou 8 horas e devem ser documentadas.
OBS: SEDAO EXCESSIVA ASSIM COMO INSUFICIENTE, SO PREJUDICIAIS AO PACIENTE. AJUSTAR
SEMPRE PARA A DOSE IDEAL.
IVdrogas mais usadas em UTIP para sedoanalgesia
SEDATIVOS E ANALGESICOS MAIS UTILIZADOS EM PEDIATRIA
Medicao
Via de
Administrao
Dose (mg/kg) Dose Mxima (mg) Precaues
Analgsico e
aspirina
VO 10 -15 975
Doena viral lcera
pptica
Ibuprofeno
Acetaminofeno
Indometacina
VO
VO
VO
5 -10
10 - 15
0,3 1
800
975
150
lcera pptica
Usado no RN para
fechamento canal
arterial
Cetorolaco IV , IM
Dose ataque 0,4 a
1,0
Manuteno 0,2 a 0,5
a cada seis horas
150
Pode ser dado por
via oral
Sedativos
Analgsicos
Morfina
IV,IM,VO
VR (no
recomendado)
0,1 0,3 10
Depresso
Respiratria
Fentanil
IV,IM
0,001 0,005 com
aumentos de 0,5
1mg/kg/min
0,05
1/3 da dose em
paciente < seis
meses
259
Medicao
Via de
Administrao
Dose (mg/kg) Dose Mxima (mg) Precaues
Codena
Sedativos
Diazepam
VO
IV, VR
IM (no
recomendado
0,2
0,05 0,2
0,5
7, 5
10
Lorazepam
Midazolam
IV,IM
IV,IM
0,02 -0,05
0,01 -0,08
2
4
Cuidado com a
associao com
narcticos
Hidrato de cloral
Pentobarbital
VO
IV,IM
1.000
200
Doena heptica
Tiopental
Propofol
IV
IV
3 - 5
0,025 0,130mg/min
500
Hipotenso
Depresso
Cardio-respiratria
SEDAO E ANALGESIA EM UTIP
ANALGESIA
DOR LEVE:
Dipirona ou acetominofen - 10mg/kg-6/6hs
DOR MODERADA:
Morfina - 0,1 a 0,3 mg/kg IV- 6/6hs ou 4/4hs
DOR INTENSA:
Fentanil - 0,1ucg/kg/h
SEDAO
Midazolan - 0,05 a 0,1 mg/kg-IV ou propofol -
0,5 mg/kg IV
SEDOANALGESIA
Dexmedetomidina - 0,2ucg/kg-IV
CURTO PRAZO < 48HS
Iniciar:
Midazolan - 0,05 mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h ou
Propofol - 1mg/kg/h + fentanil 1ucg/kg/h ou
Dexmedetomidina - 0,4ucg/kg/h (Indicado em ps - operatrio)
LONGO PRAZO > 48HS
Midazolan - 0,05mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h
ou Morfina - 0,1 mg/kg/h
SITUAES ESPECIFICAS:
1 - Pacientes com asma grave e/ou instabilidade
hemodinmica
Com hipotenso:
Quetamina - 1 a 2 mg/kg/h + midazolan - 0,1-
mg/kg/h
Sem hipotenso:
Fentanil + midazolan ou propofol
Monitorar a sedoanalgesia com avaliao com uso de escalas a cada 6 horas.Adotar a escala
mais pratica e conhecida pela equipe.
Sugestes para uso da S A S e a Escala COMFORT comportamental.
PACIENTES SEM
VENTILAO MECNICA
PACIENTES EM
VENTILAO MECNICA
2 - Pacientes com tolerncia as drogas
Adicionar clonidina - 0,05 a 2 ucg/kg/d ou
Dexmedetomidina - 0,2 a 0,7 ucg/kg/h
260
ABORDAGEM INICIAL DAS INTOXICAES
O primeiro atendimento de primordial importncia na sobrevida e preveno de complicaes ou
seqelas. O Centro de Informaes e Assistncia Toxicolgicas atende atravs de uma central
telefnica, em regime de planto permanente, sendo guiado por bancos de dados nacionais e
internacionais. Serve como fonte de informaes aos profissionais de sade, objetivando prestar
o melhor atendimento como rgo de assessoria e consultoria na rea de urgncia e emergncia, a
fim de agilizar o tratamento e evitar iatrogenias. A abordagem inicial do paciente intoxicado difere
muito pouco da preconizada pelos algoritmos universais para o paciente grave.
AVALIAR RESPONSIVIDADE
Responde No Responde
Observe
Solicite orientao
Txicologia
SOLICITE AJUDA
Descontaminao
Avalie a respirao
Respirando
Coloque em posio lateral
No respirando
Libere as vias areas
Faa duas ventilaes
Avalie pulso
Com pulso
Respirao de resgate
Oxignio
IOT* o mais breve possvel
Sem pulso
Iniciar RCP**
RCP** com sucesso
Ligar para o Joo XXIII
Setor Toxicologia
*IOT= Intubao Orotraqueal
**RCP= Reanimao Cardiopulmonar
Servio de Toxicologia de Minas Gerais
Hospital Joo XXIII -
Telefone: (31) 3224-4000 /
(31) 3239-9308/9224 s ligaes locais
261
ATENDIMENTO INICIAL INTRA - HOSPITALAR
O paciente intoxicado frequentemente representa uma emergncia de incio agudo, com
comprometimento de mltiplos rgos, se assemelhando frequentemente a pacientes
politraumatizados. Alm do tradicional ABC de reanimao, no paciente intoxicado so
necessrias outras medidas gerais de desintoxicao, como a descontaminao e administrao
de antdotos.
O mdico deve sempre tentar identificar o agente txico, mas sua busca no deve nunca retardar
o incio das medidas teraputicas vitais para o paciente.
Paciente com suspeita de intoxicao
Inconsciente (Glasgow < 8) ou consciente
com insuficincia respiratria
Assegurar permeabilidade de vias areas
Intubao orotraqueal imediata
Canular veia perifrica com cateter calibroso
Monitorizar ECG; SaO2 e PAM
Dosar glicemia
Histria e exame fsico
Agente txico identificado ou
Quadro clnico sugestivo
Ligar para o Txico
Iniciar tratamento
APNIA
262
O conhecimento das sndromes toxicolgicas essencial para o reconhecimento do agente
intoxicante. A sndrome toxicolgica uma constelao de sinais e sintomas que sugerem uma
classe especfica de envenenamento.
SNDROME ESTIMULANTE
Inquietao
Verborria
Atividade motora excessiva
Tremor
Insnia
Taquicardia
Alucinaes
SNDROME SEDATIVA-HIPNTICA
Sedao
Confuso mental
Delrio
Alucinao
Coma
Parestesias
Disestesias
Diplopia
Viso turva
Lentificao da fala
Ataxia
Nistagmo
OPICIO
SNDROME ANTICOLINRGICA
SNDROME COLINRGICA
Alterao do estado mental
Miose
Bradipnia
Dispnia
Bradicardia
Diminuio dos rudos abdominais
Hipotermia
Hipertermia
leo
Rubor
Taquicardia
Reteno urinria
Pele seca
Viso turva
Midrase
Diminuio dos ruidos abdominais
Mioclonia
Coreatetose
Psicose
Alucinaes
Convulso
Coma
Salivao
Lacrimejao
Liberao esfincteriana
Diarria
Emese
Broncorria
Bradicardia
SNDROMES TOXICOLGICAS
263
EFEITOS DAS TOXINAS
O campo de ao da substncia txica causadora do envenenamento amplo, requerendo um grande
conhecimento farmacolgico e um adequado exame fsico focado no nvel de conscincia e sinais vitais
incluindo a temperatura corporal.
Sedativos-hipnticos Antidepres. tricclicos
Salicilatos Monxido de carbono
Fenotiazinas Colinrgicos
fenciclidina Beta-bloqueadores
Opiides Arsnico
Ltio Anticolinrgicos
Chumbo lcool
Fenciclidina
Abstinncia Fenotiazinas
Simpatomimticos Nicotina
Meperidina Clonidina
Anticolinrgicos Colinrgicos
Midrase Miose
COMA PUPILAS
ESFORO RESPIRATRIO FREQNCIA CARDACA
PRESSO ARTERIAL
TEMPERATURA
Cianeto, Nicotina
Colinrgicos Abstinncia
Glicosdios cardacos Cocana, anfetamina
Bloq. dos canais de Ca
++
Simpatimimticos
Beta-bloqueadores Antidepres. tricclicos
Alfa-bloqueadores Anticolinrgicos
Bradicardia Taquicardia
Salicilatos
Metahemoglobinemia Opiides
Insuficincia heptica Benzodiazepnicos
Acidose metablica Barbitricos
CO, CN lcool
Aumentado Diminudo
Teofilina
Sedativo-hipnticos
Fenotiazinas
Nitratos
Opiides
Ferro
Antidepres. tricclicos
CO,CN Similar taquicardia
hipotenso Hipertenso
Abstinncia
Sedativo-hipnticos Simpaticomimticos
Hipoglicemiantes Salicilatos
Etanol Fenotiazinas
Colinrgicos Metais
CO IMAOs
Beta-bloqueadores Anticolinrgicos
Hipotermia Hipertermia
264
ANAMNESE
Aps estabilizao hemodinmica deve-se prosseguir com a anamnese e exame fsico.
ANAMNESE
Os 5 Ws.
1. Who: quem - Identificar o paciente, suas condies, patologias de base e uso de medicamentos
2. What: o qu - Identificar o agente txico
3. Where: onde - Via e local da exposio
4. When: quando - Horrio do evento
5. Why: porque - Motivo e circunstncia da exposio
EXAME FSICO
O exame fsico deve ser detalhado e orientado quanto aos aspectos toxicolgicos, facilitando o
reconhecimento de uma sndrome toxicolgica.
Sinais neurolgicos
especficos
Motilidade
intestinal
Secrees salivares
Secrees brnquicas
Odores
Sinais vitais
Temperatura
corporal
Tamanho
pupilar
265
BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO
O paciente intoxicado deve ser tratado objetivando prevenir, eliminar e tratar todas as
conseqncias do agente txico.
Ligar para a Toxicologia
Metabolizao
Exposio
Absoro
Circulao
rgo alvo
diluio mese - lavagem gstrica
carvo ativado - colestiramina
Lavar pele e olhos
Inibidores
metablicos
detoxificao
Eliminao
Quelantes
Antdotos
Imunoterapia
Carvo ativado
Remoo
Extra-corprea
Efeito txico
Antdotos
O
2
azul de metileno oximas
receptores: atropina-naloxona- flumazenil
Tratamento sintomtico
Servio de Toxicologia de
Minas Gerais
Hospital Joo XXIII -
Telefone: (31) 3224-4000 /
(31) 3239-9308/9224
s ligaes locais
266
A descontaminao deve ser feita o mais breve possvel para:
Diminuir a exposio a txicos e toxinas
Prevenir a leso
Evitar ou diminuir a leso
Reduzir a absoro
Descontaminao
cutnea
Usar proteo individual durante
todo o procedimento
Remover a roupa contaminada
Material:
gua e sabo
Lavagem prolongada de toda a
superfcie incluindo cabelos; unhas;
pregas cutneas
Medicamentos
Agrotxicos
Base forte
cido forte
LAVAR SEMPRE
NO LAVAR
DESCONTAMINAO
DESCONTAMINAO OCULAR
Retirar lentes de contato Usar anestsicos locais
Irrigar com gua:
Baixa Presso;
Por 30 min. ou mais.
Encaminhar ao oftalmologista
A neutralizao de cidos e lcalis
NUNCA est indicada
267
DESCONTAMINAO GASTRO-INTESTINAL
DILUIO
A diluio deve ser sempre realizada com o paciente consciente. Tm indicaes especficas.
Preferencialmente deve ser feita com gua ou leite
Diluio
Imediatamente Nunca Complicaes
lcalis
cidos fracos
Hidrocarbonetos
cidos concentrados
Substncias custicas
Conscincia
Reflexo da deglutio
Depresso respiratria
Dor abdominal
Vmitos
Broncoaspirao
Perfurao
Agravamento das leses
pr-existentes
268
Contra - indicaes Indicaes Complicaes graves
Paciente consciente
Ingesta recente de dose txica
Depresso do SNC
Risco de convulses
Instabilidade hemodinmica
6 meses de idade
Idosos
Pacientes debilitados
Ingesto de custicos
Corrosivos e
Hidrocarbonetos
Pneumonia aspirativa
Esofagite hemorrgica
Sndrome de Mallory-Weiss
Ruptura diafragmtica
Pneumomediastino
Hemorragia intracraniana
mese
INDUO DA MESE
A induo dos vmitos um mtodo no-invasivo, simples e que no necessita de hospitalizao. Deve
ser sempre feita com o paciente consciente e com os reflexos preservados. Tcnicas:
gua morna com sal;
Detergente neutro diluido em gua;
Mtodo mecnico;
Apomorfina ou ipeca.
LAVAGEM GSTRICA
Est indicada em ingestas recentes (< 2h) de uma dose txica
Este intervalo pode alargar-se em caso do paciente em coma ou aps a ingesto de substncia que retardam
o esvaziamento gstrico ou que tenham absoro lenta como: salicilatos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas,
opicios ou anticolinrgicos
Deve ser precedida:
administrao de 60-100g de carvo ativado adulto
administrao de 1g/kg de carvo ativado crianas
Ter sempre preparado uma sistema de aspirao
Deve ser precedida por Intubao Orotraqueal (IOT) em pacientes em coma ou com distrbios de deglutio
O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo e em leve Trendelemburgo com as pernas semi-flexionadas
Utilizar sonda oro ou nasogstrica de grosso calibre, lubrificada
Comprovar a correta localizao da sonda, ingetando ar e verificando o som no epigstrio.
Aspirar todo o contedo gstrico antes de iniciar a lavagem
Realizar a lavagem com gua morna ligeiramente salinizada(soro glicosado + fisiolgico)
Mobilizar a sonda se a quantidade de lquido que retorna menor que a injetada.Fazer massagem epigstrica
enquanto pratica as manobras de lavagem gstrica.
Quantidade de soro preconizada
RN: 500ml de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml
Lactentes: 2 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml ou 5ml/kg
Pr-escolares: 2-4 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 100ml
Escolares: 2-5 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 150ml
Adultos: 3-6 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 250ml
Lavagem gstrica
Indicaes Contra-indicaes Complicaes
Nunca fora do hospital
Pessoal experiente
Paciente cooperativo
Posio: Decbito Lateral. Esquerdo
IOT: paciente inconsciente
Sonda gstrica de grosso calibre
Via area no protegida
Cirurgia Gastro Intestinal recente
Instabilidade hemodinmica
Espasmo larngeo
Regurgitao gstrica
Leses esofgicas e gstricas
Distrbios cardiovasculares
Hipernatremia
269
CATRTICOS
Os catrticos so substncias que aumentam o trnsito intestinal. Os mais usados so: sorbitol, manitol,
sulfato de magnsio e fenolftaleina.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA)/RETIRADA CIRRGICA
Indicaes Complicaes
Diagnstico e avaliao de leses digestivas
Retirada de pilhas, drogas ilcitas e outros objetos
Rompimento de drogas ilcitas,
pilhas e baterias
ADSORVENTES
Os adsorventes so substncias que tem a capacidade de se ligarem ao agente txico, formando um com-
posto estvel que no absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo eliminado pelas fezes.
Vrias substncias so utilizadas com esta finalidade, dentre elas o Carvo ativado e a colestiramina.
O carvo ativado administrado por via oral ou por SNG. Deve ser precedido pela administrao de catrticos
afim de previnir a impactao e de antiemticos.
Indicao de mltiplas doses:
Frmacos que possuem tempo de esvaziamento gstrico prolongado.
Frmacos que fazem o ciclo entero-heptico
Administrao do carvo ativado
Dose:
Crianas < 12 anos = 1g/kg - Adultos at 1g/kg
dose de ataque = 50 a 60g em 250ml SF
Manuteno = 0,5g/kg 4 a 6h
Recomendaes:
Eficcia mxima at 2h aps a ingesto
Deixar fechada a sonda por 2h ( aps lavagem)
Administrar antiemtico (metoclopramida) EV
Administrar catrticos- 1dose
Limitar seu uso por at 48h devido s complicaes intestinais.
A Colestiramina uma resina de troca inica que atua sobre os cidos biliares, impedindo sua reabsoro e
interrompendo seu ciclo entero-heptico. Desta maneira aumenta a sua eliminao fecal.
Carvo ativado
Indicaes Contra-indicaes Complicaes
Substncias que se
ligam ao carvo ativado
Via area desprotegida
Risco de perfurao e hemorragia
Necessidade de EDA
Ingesto de cidos ou lcalis
Ingesto de hidrocarbonetos
Bronco aspirao
Vmitos
Constipao
Obstruo intestinal
Desidratao
Distrbio hidroeletroltico
Aspirao pulmonar
270
MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO
Os txicos se eliminam fisiolgicamente do organismo por via respiratria, heptica e renal. Outras opes
so postas em prtica por meios artificiais de depurao.
A diurese forada e alcalina s so indicadas naquelas intoxicaes graves em que o produto txico ou seu
metablito ativo se eliminem prioritariamente por esta via. A hemodilise auxilia na eliminao do txico atravs de
sua passagem atravs de uma membrana semipermevel, para isto, o txico precisa ser hidrossolvel, de baixo
peso molecular, com pequeno volume de distribuioe e com baixa ligao protica.
ANTDOTOS
Os antdotos so substncias que tm a capacidade de inibir ou atenuar a ao do txico, quelar ou aumen-
tar a velocidade de absoro
Princpios gerais para a incluso de um antdoto em um determinado nvel assistencial:
Que esta substncia seja efetiva e de eficcia comprovada
Urgncia na aplicao do antdoto
Frequncia da intoxicao no meio
Relao risco-benefcio
Acessibilidade
Custo
271
AGENTE TXICO ANTDOTO
Opiides Naloxona
Paracetamol N-acetilcisteina
Isoniazida Piridoxina
Inseticidas organofosforados Pralidoxima
Paraquat Terra de fuller
Cumarnicos Vitamina k
Beta bloqueadores adrenrgicos Glucagon
Cianeto Hipossulfito de sdio
Antidepressivos, fenotiazinas, salicilatos Bicarbonato
cido ciandrico, sais solveis de
cianureto
Edta dicobltico
Frmacos ou produtos com ao
anticolinrgica
Fisiostigmina
Insulina ou hipoglicemiantes orais Glicose
272
ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA
DE INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTO
AVALIAO E TRATAMENTO CLNICO/CIRRGICO
Recuperao Alta bito
Alta hospitalar com relatrio
mdico em duas vias :
Entregar uma ao paciente
Arquivar a outra no pronturio
Coletar amostras de sangue e urina (deve ser
aproveitado o material colhido para os exames
rotineiros) e informar ao laboratrio para armazenar
as amostras at que o IML solicite.
Nos casos graves dos pacientes menores e idosos (abuso
sexual e espancamento), tambm notificar ao posto policial ou
delegacia de polcia.
No caso de violncia sexual contra a mulher, vide prancha
especfica.
Projteis e demais corpos estranhos:
Identificar com o nome do paciente, local da
extrao e nome do mdico cirurgio para ser
encaminhado Delegacia de Polcia
Circunscricional.
Solicitar ao IML a necropsia,
fazer relatrio clnico e resumo
dos resultados de exames
laboratoriais e de imagem. Se
possvel anexar as radiografias,
tomografias e outras imagens.
Remoo Vide rotina especfica
273
274
Inclui-se ainda o acidente ocorrido
em qualquer situao em que o
trabalhador esteja representando
ou interesses da empresa ou agindo
em defesa de seu patrimnio
Leso
grave
ou fatal?
Ignorado
No
No
No
No Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Leso por
causa externa
(acidente)
H indcios
de que estava
trabalhando?
Paciente
indo ou
voltando do
trabalho?
Paciente
menor
de 18
anos?
Notificar no
SINAN e
disparar a
investigao
do acidente
No notificar
Todos os acidentes de trabalho devem ser comunicados ao Servio Especializado de
Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT).
Paciente
estava
trabalhando?
ACIDENTES DE TRABALHO
FATAIS, GRAVES E COM CRIANAS E ADOLESCENTES
2
7
5
S
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO COM RISCO
PARA TRANSMISSO DO HIV( PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL)
sconhecida (2) Paciente-fonte
com sorologia
anti-HIV
desconhecida (2)
HIV negativo
Em geral no se
recomenda. Considerar 2
drogas de acordo com
(A) e (B).
No se
recomenda
Em geral no se
recomenda. Considerar 2
drogas de acordo com
(A) e (B).
No se
recomenda
HIV + assintomtico ou carga viral
baixa (<que 1500 Cpias/ml) (1)
HIV + sintomtico, AIDS ou carga viral
elevada (> que 1500 cpias/ml) (1)
Fonte desconhecida (2) Pa
co
des
T
I
P
O
D
E
E
X
P
O
S
I
O
(B)
+ grave 3 drogas*
- grave 2 drogas **
+ grave
- grave
3 drogas
3 drogas
Em geral no s
recomenda. Consid
drogas de acordo
(A) e (B).
Grande
Volume
2 drogas
Pequeno
volume
Considerar 2
drogas ***
Grande
Volume
3 drogas
Pequeno
volume
2 drogas
Em geral no
recomenda. Consid
drogas de acordo
(A) e (B).
Exposio Percutnea Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra
SITUAO DO PACIENTE-FONTE (A)
Todos os acidentes com exposio a material biolgico devem ser registrados com a Ficha de Notificao Compuls
Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT)
Compulsria prpria e comunicados ao Servio
276
CONCEITOS UTILIZADOS NO ALGORITMO:
(+) GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou
agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente.
(-) GRAVE leso superficial, agulha sem lmen.
PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao.
GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco.
(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500
cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV.
(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida ou o paciente fonte e desconhecido, o
uso de PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do
acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV + ou
histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua
manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte (nos casos que envolverem paciente-fonte
conhecidos).
* 3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 IP (geralmente IND/r ou LPV/r ou NFV).
** 2 drogas = 2 ITRN (geralmente AZT + 3TC). Considerar, naqueles indivduos assintomticos e sem
nenhuma informao complementar laboratorial, a possibilidade de utilizar trs drogas.
*** Considerar indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da expo-
sio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.
Material biolgico com risco de transmisso do HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos, exsu-
datos inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico: peritoneal; articular: amnitico.
Materiais sem risco de transmisso do HIV: urina, fezes, escarro, vmito, lgrima a presena de sangue
nestes materiais, torna o material com sendo de risco.
O primeiro atendimento ao trabalhador vitima de acidente de trabalho com exposio a materiais biolgicos
deve ocorrer em Pronto-Socorro. Em seguida, o paciente deve ser encaminhado ao Centro de Referncia em DST/
AIDS mais prximo de sua residncia: Taguatinga, Ceilndia, Sobradinho, Planaltina, Asa Norte, Asa Sul ou Gama.
277
ANEXOS
E
BIBLIOGRAFIA
278
MEDICAMENTOS
DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES
279
TABELA 2. RECEPTORES ATIVADOS PELAS CATECOLAMINAS
(DA) receptor dopaminrgico; (+) atividade baixa; (++) atividade moderada; (+++) atividade alta
TABELA 3. CATECOLAMINAS
*As catecolaminas devem ser administradas em bomba de infuso continua
TABELA 4. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
TABELA 1. RECEPTORES DE CATECOLAMINAS E SUAS AES
* Administradas em bomba de infuso
DA = Receptor Dopaminrgico
280
INFORMAES GERAIS
CATEGORIAS DE RISCOS DO USO DE FRMACOS SOBRE O FETO NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ
A - Sem problemas para o feto
B - Sem problemas para fetos animais, mas sem estudos em humanos
C - Estudos humanos contraditrios, podendo ser usado apesar dos riscos
D - Evidncia de riscos para o feto humano. Uso depende do riscos versus be neficio materno
X - Alteraes fetais em animais e humanos com riscos maiores do que os possveis benefcios
AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS I
DROGA DOPAMINA NORADRENALINA ADRENALINA DOBUTAMINA
Comercial Revivan Levophed Adrenalina Dobutrex
Indicao Vasopressor Vasopressor Vasopressor Inotrpico
Ampola
10 mL = 50 mg e
5 mL = 200 mg
4 mg 1 mg/mL 250 mg/20 mL
Diluio
250 mg/ 250 mL ou
200 mg/ 200 mL
16 mg 234 mL 2 mg/250 mL 250 mg/230 mL
Cc. diluio 1.000 g/ml 64 g/ml 8 g/ml 1.000 g/ml
Dose inicial 2 g/ml/min. 0,01 g/ml/min. 0,005 g/ml/min. 2 g/ml/min.
Dose de
manuteno
at 25 g/kg/min. At 2 g/ml/min. At 0,1 g/ml/min. At 30 g/ml/min.
Efeitos colaterais
Cefalia, arritmias,
piloereo, dispnia,
alargamento do
QRS
Euforia, arritmias,
hemorragia
cerebral, HAS, EAP,
dispnia
Euforia, arritmias,
hemorragia
cerebral, HAS, EAP,
dispnia
Arritmias, angina,
HAS, hipotenso na
hipovolemia
Gravidez C C C B
AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS II
DROGA AMRINONA MILRINONA LEVOSIMENDAN
Comercial Inocor Primacor Syndax
Indicao Inotrpico (inibio da fosfodiesterase) Descompensao aguda da ICC
Ampola 100 mg/ 20mL 20 mg/ 20 mL
5 mL = 12,5 mg e 10 mL = 25
mg
Diluio 200 mg/SF 210mL
40 mg/SF ou SG 210
mL
12,5 mg/ SG 495 mL
Cc. diluio 800 g/ml 160 g/ml 0,025 mg/mL
Dose inicial
0,75 a 3 mg/kg em 2 a 3
min.
50 g/ml em 10 min. 12-24 g/ml em 10 min.
Dose de
manuteno
4 a 10 g/kg/min. 0,3 a 0,7 g/ml/min. 0,1 a 0,2 g/ml/min.
Efeitos colaterais
Nuseas, diarria,
arritimias, hipotenso,
plaquetopenia
Arritmias ventriculares,
hipotenso, angina
Hipotenso, taquicardia,
cefalia,
diminuio Hb, ESV, FA,
hipocalemia, tontura
Gravidez C D ?
281
282
ANALGSICOS II
DROGA CLONIDINA V.O. CLONIDINA E.V. DEXMEDETOMIDINE
Comercial Antesina Clonidin Precedex
Indicao HS, analgesia, sedao, abstinncia a opiide Analgesia e sedao
Ampola 1 cp = 150 ou 200 g 1 amp = 1 ml = 150 g 2 ml = 200 g
Diluio - 2 amp/18 ml 1 amp + SF 50 ml
Cc. diluio - 15 g/ ml 4 g/ ml
Dose inicial 150 a 300 g 2 a 6 g/ ml 1 g/kg em 10 min.
Dose de
manuteno
150 a 300 g
12/12h a 4/4h
2 g/kg 0, 2 a 0, 7 g/kg/h
Efeitos colaterais
Sonolncia, xerostomia, constipao, fraqueza, dor
muscular, agitao, cefalia, insnia, taquicardia,
bradicardia, exantemas, alucinaes, crise hipertensiva
com a suspenso sbita.
Hipotenso, bradicardia,
nuseas, boca seca, hipxia
Gravidez C C
ANTAGONISTAS
DROGA NALOXONE FLUMAZENIL NEOSTIGMINE PROTAMINA
Comercial Narcan Lanexat Prostigmine Protamina
Indicao Antagonista opiide
Antagonista
benzodiazepnico
Agente colinrgico
Antagonista dos
curarizantes
Neutralizar a ao da
heparina
Ampola 0, 4 mg 0, 5 mg 1 mg = 0, 5 mg Ampola com 5 ml
Diluio - - - -
Cc. diluio - - - -
Dose inicial 0, 4 a 2 mg 0, 3 mg
2, 5 a 5 mg
(associar atropina)
1 ml neutraliza 1.000
UI de heparina
Dose de
manuteno
A cada 3 min. at
total de 10 mg
0, 1 a 0, 4 mg/h
at dose max = 2
mg
- -
Efeitos colaterais
Nuseas,
abstinncia em
narctico-
dependentes
-
Bradicardia, miose,
vmitos, diarria,
clicas abdominais
Hipotenso, reaes
alrgicas,
isoladamente pode
apresentar efeito
anticoagulante
283
SEDATIVOS I
DROGA MIDAZOLAM DIAZEPAM LORAZEPAM PROPOFOL 1% ETOMIDATO
Comercial Dormonid Valium Lorax Diprivam Hipnomidate
Indicao
Sedativo,
hipntico
Sedativo,
hipntico
Sedativo,
hipntico
Sedativo,
hipntico
Hipntico de
ao rpida
Ampola 5, 15 e 50 mg 10 mg
2mg/ ml ou
1 e 2 mg/cp
200 a 500 mg
10 ml = 20
mg
Diluio 50 mg + SF 250 ml - -
20 e 50 ml de
emulso lipdica
-
Cc.diluio 0, 2 mg / ml - 1mg / ml 10 mg / ml 2mg/ ml
Dose inicial
0, 02 a 0, 8 mg/kg
2/2h a 30/30min.
0, 03 a 0, 1 mg/kg
6/ 6h a 30/30min.
0, 02 a, 06mg/kg
6/ 6 a 2/ 2h
0, 05 a 0, 8
mg/kg
0, 03 mg/kg
Dose de
manuteno
0, 04 a 0, 2 mg/ kg/h -
0, 01 a 0, 1
mg/kg
5 a 80
g
/kg/min. -
Efeitos
colaterais
Bradipnia, nuseas,
diminuio PA,
agitao paradoxal
Diminuio mais
acentuada PA,
flebite, agitao
paradoxal
NTA, acidose
ltica
Hipotenso,
Aumento
triglicerdeos
(*)
Gravidez B B B D C
(*) Calafrios, apnia, Broncoespasmo, reaes anafilactides, movimentos clnicos espontneos, dor local da
injeo, hipotenso, oligria e supresso reversvel da funo adrenocortical.
284
SEDATIVOS II
DROGA HALOPERIDOL TIOPENTAL
Comercial Haldol Thionembutal
Indicao Agitao psicomotora Sedao Coma barbitrico
Ampola 5mg 1g 1g
Diluio 10 amp + SF 250 ml 2, 5g + SF 250 ml 2, 5g + SF 250 ml
Cc. Diluio 0, 16mg/ ml 10mg/ ml 10mg/ ml
Dose inicial 0, 5 a 10 mg IM/EV 50 a 100 mg At 20 mg/kg
Dose de
manuteno
2 a 10 mg EV de 8/8 at 2/2h
Infuso: at 30 mg/h
0, 01 a 0, 1mg/kg/h 2 a 8 mg/kg/h
Efeitos
Colaterais
Prolonga intervalo QT, alterao
extrapiramidais, agitao paradoxal,
hipotenso
ortosttica, galactorria, ginecomastia
Excitao paradoxal, nuseas, alergia,
apnia, hipotenso
Gravidez C D
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS I
DROGA NITROGLICERINA
MONONITRATO-5
DE ISOSSORBIDA
NITROPRUSSIATO
DE SDIO
HIDRALAZINA
E.V.
Comercial Tridil Monocordil Nipride Apresolina
Indicao
Insuficincia
Coronariana,
diminuio da pr-
carga
Insuficincia
Coronariana,
diminuio da pr-
carga
HAS, EAP HAS, DHEG, ICC
Ampola 10 ml = 25 ou 50mg 1 ml = 10mg 2 ml = 50mg 20mg
Diluio 50mg/SF 240 ml
40-100mg/SF 100
ml
1 amp/SG 248 ml 1 amp/SG 200 ml
Cc. Diluio 200 g/ ml 0, 4 a 1mg/ ml 200 g/ ml 0, 1mg/ ml
Dose inicial 10mg EV
Dose de
manuteno
5 a g/min.
0, 05 a 0, 3
g/kg/min.
0, 8 a 1 mg/kg de
8/8h
(bolus ou infuso
contnua)
0, 5 a 8 g/kg/min. 1mg/h
Efeitos
Colaterais
Cefalia, diminuio
PA, aumento FC,
tontura, nuseas,
vmitos e anafilaxia.
diminuio PA,
aumento FC
diminuio PA,
aumento FC,
cefalia tontura,
coma, acidose
toxicidade por
cianeto.
Angina, aumento
FC, sndrome
lupus-like
Gravidez C C D B
285
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS II
DROGA LABETALOL ESMOLOL METOPROLOL ATENOLOL CARVEDILOL
Comercial
Normodyne/
trandate
Brevibloc Seloken Atenol Cardiol
Indicao HAS
Overdose
De cocana, HAS,
Antiarrtimico
HAS, diminuio
FC, diminuio
demanda,
miocrdica de
O
2
HAS,
diminuio FC
ICC, HAS,
angina
Ampola ou
Comprimido(cp)
100mg
10 ml = 100mg
ou 2, 5g
5 ml = 5mg
e 100mg/cp
25, 50 e
100mg/cp
3, 125; 6, 25;
12, 5 e 25
mg/cp
Diluio
300mg/SF 250
ml
2, 5g/SF 240 ml - - -
Cc. Diluio 1mg/ ml 10mg/ ml - - -
Dose inicial 1mg/kg 500g/Kg/min.
5mg de 5/5min.
at 15mg
25mg
3, 125mg
12/12h
Dose de
manuteno
1 a 3 g/kg/min.
ou 2 a 3 mg/min.
200 g/Kg/min.
50-100mg VO
de 12/12h
25-100mg/dia
3, 125 a 25 mg
12/12h
Efeitos
Colaterais
Cautela em doentes com ICC, bronco espasmo, insuficincia heptica, insuficincia
arterial perifrica. Pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra-indicado em
BAVT, bradicardia sinusal, choque.
Gravidez B B B B C
VASODILATADORES E ANTI HIPERTENSIVOS III
DROGA
PROPANOLOL
CAPTOPRIL
NIMODIPINA
MINOXIDIL
FENTOLAMINA
Comercial Inderal Capoten Oxigen Loniten Regitina
Indicao HAS, asrritimias,
Insuficincia coro-
nariana, hiperti-
reoidismo,
cadiomiopatia
hipertrfica,
feocromocitona
HAS / ICC Hemorragia
Subaracnidea
HAS grave Antihipertensivo
(feocromocitona)
Ampola 10, 40, 80 mg /cp 12, 5; 25 e 50
mg / cp
50 ml = 10 mg
30 mg / cp
10 mg / cp 5 mg / amp.
Diluio - - Sem diluio - Sem diluio
Cc.diluio - - - - -
Dose inicial 10 a 60 mg 12/12
ou 8 / 8h
6, 25 a 25mg
12 / 12h
15
g
/kg/h em 2h 5 a 10 mg Dose diagnostica
= 5 mg
Dose de
manuteno
40 mg 6 / 6,
80 mg 8 / 8,
160 mg 12 / 12h
ou mais
6, 25 a 50 mg 30
g
/kg/h ou
60 mg VO de
4/4h
5 a 20 mg de
4 / 4h
Antes da remoo
do TU, 2 a 5 mg
na cirurgia, 1 mg
Efeitos colaterais Cautela em
doentes com ICC,
broncoespasmo,
insuficincia
arterial.pode
mascarar
sintomas de
hipoglicemia.
Contra- indicado
em BAVT,
diminuio PA
E diminuio FC
Tosse, anemia,
broncoespasmo
, hipercalemia,
erupes
cutneas,
creatinina
Cefalia, flush,
febre, angina,
aumento FC,
diminuio PA
aumento FC,
diminuio PA,
hirsutismo
Tontura, flush,
Hipoglicemia,
diminuio PA
arritmia, angina
Gravidez B C / D B C C