FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

Curso

Estudiante

Docente

PIURA-PERÚ

2023
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

EXPLORA CARACTERÍSTICAS

CABEZA

Cráneo/cabello

Cara

Ojos

Oídos

Nariz

Boca

Cuello

Tórax y pulmones

Corazón

Abdomen

EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Estado mental

Habla y lenguaje

Estado de ánimo

Pensamiento y
percepciones

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades
superiores

Extremidades
inferiores
 CASO CLINICO DE PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE PULMON
Curso: Experiencia curricular Adulto I
Sesión: 07
2023 II
Docente: Lic. Fiorella Castro García

CASO CLINICO 7 INTRAOPERATORIO

Paciente adulto media, de iniciales MJC, sexo femenino de 45 años, ha sido admitida para una cirugía de
apendicectomía debido a una apendicitis aguda.

Antecedentes médicos:

No se conocen antecedentes médicos significativos.

No tiene alergias conocidas a medicamentos.

Paciente MJC, se presentó en el Hospital de Apoyo II – 1 Nuestra Señora de las Mercedes – Paita, el área
de emergencia cirugía a las 5am, presentando dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho,
fiebre y náuseas. Los estudios diagnósticos, incluida una tomografía computarizada, confirmaron la
apendicitis aguda y se decidió realizar una cirugía inmediata por emergencia, Lic. En enfermería realiza
la preparación preoperatoria, ingresa a Sala de operaciones a las 7 am, se realiza intervención quirúrgica
7y20 am de apendicetomía de emergencia, se le coloca previamente antibióticos y analgesia e
hidratación, paciente manifiesta temor y ansiedad antes de intervención quirúrgica.

Medicamentos actuales:

No toma ningún medicamento actualmente.

En el Procedimiento Quirúrgico:

Paciente MJC, es llevada al quirófano y se le administra anestesia general.

Se realiza una incisión en el cuadrante inferior derecho para acceder al apéndice.

Durante la cirugía, se confirma la inflamación del apéndice, y se procede a la apendicectomía.

La cirugía transcurre sin complicaciones.

 Datos Objetivos Datos Subjetivos

Presentando dolor abdominal agudo en el

cuadrante inferior derecho, fiebre y náuseas.

Incisión en el cuadrante inferior derecho para

acceder al apéndice.

Drenaje Kehr

I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Patrón 1:
Percepción manejo
de la salud

Patrón 2: DOMINIO 11 CLASE 1

Nutricional Fiebre y náuseas. SEGURIDAD Y INFECCION
metabólico PROTECCION
Patrón 3:
Eliminación

Patrón 4: Actividad
ejercicio

Patrón 5: Sueño
descanso

Presentando dolor CLASE 1

abdominal agudo en CONFORT
Patrón 6: Cognitivo DOMINIO 12 FISICO
perceptual el cuadrante inferior CONFORT
derecho.

Patrón 7:
Autopercepción
autoconcepto

Patrón 8: Rol
relaciones

Patrón 9:
Sexualidad
reproducción

Patrón 10:
Adaptación
tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores

creencias
 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA EVIDENCIADO
ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR
(DOMINIO DEDUCCIÓN / BASE POR
INTERPRETA Etiqueta RELACIONAD
CLASE) TEÓRICA (Características
CIÓN NANDA O
Definitorias)

Dolor causado
por la afeccion
Dolor repentino que comie
del paciente
nza alrededor del ombligo Alteraciones
en el lado del Presentando
Presentando dolor DOMINIO 12 y a menudo se extiende al fisiológicaS y
cuadrante dolor abdominal
CONFORT lado inferior derecho del a de los
abdominal agudo en el inferior 00132 Dolor
CLASE 1 bdomen. Dolor que empeo
derecho se agudo
mecanismos agudo en el
cuadrante inferior derecho. CONFORT ra al toser, caminar o real reguladores cuadrante
debe a una
FISICO izar otros movimientos br S/A Proceso de inferior derecho
patología
uscos. Náuseas y vómitos. enfermedad
relacionada
con la
apéndice.
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO POR
(DOMINIO DEDUCCIÓN / BASE
INTERPRETA Etiqueta RELACIONAD (Características
CLASE) TEÓRICA
CIÓN NANDA O Definitorias)

00004 Infeccion R/C

Procesos fisiopatológicos Procesos
que alteran la fisiología DOMINIO 11 fisiopatológic
SEGURIDAD /
E/P Fiebre y nauseas 00004
PROTECCION os que Fiebre y nauseas
CLASE 1 Infeccion
alteran la
INFECCION
fisiología
III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados
en la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

00132 Dolor agudo R/C alteraciones fisiológicas y de los mecanismos reguladores S/A Proceso de
1
enfermedad E/P Presentando dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho

00004 Infeccion R/C procesos fisiopatológicos que alteran la fisiología E/P fiebre y nauseas 2
 IV. FORMATO:FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

plan de
Nivel Servicio
cuidados de
Especialidad : CIRUGIA Emergencia
enfermería

CLASE Q CONDUCTA
DOMINIO IV CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE LA SALUD DE SALUD PATOLOGÍA:
DOMINIO V SALUD PERCIBIDA CLASE V Apendicitis
SINTOMATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA-
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
NANDA

ESCALA DE
RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES CODIFICADOS DIANA
MEDICIÓN

00132 Dolor agudo

r/alteraciones 1605 Control del dolor. 160501 - Reconoce el comienzo del dolor
fisiológicas e/p 160507 - Refiere síntomas al profesional
Presentando dolor sanitario
abdominal agudo en Mantener 1
Escala de EVA
el cuadrante inferior 210204 - Duración de los episodios de Aumentar 5
2102 Nivel del dolor.
derecho dolor
210206 - Expresiones faciales de dolor
NIVEL ESPECIAL SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMERO
IDAD Emergencia

N1: N 2: CLASE E: PATOLOGÍA:

DIAGNÓSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC

ENFERMERÍA
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
ETIQUETA NIC
CODIFICADO

00132 Dolor agudo  Realizar una valoración

r/alteraciones 1400 - Manejo del dolor exhaustiva del dolor
fisiológicas e/p 2210 - Administración de (información subjetiva y
Presentando dolor analgésicos objetiva).
abdominal agudo en el 1800 - Ayuda al autocuidado  Utilizar escalas EVA.
cuadrante inferior derecho 2390 - Prescribir medicación  Informar al paciente de los
aspectos relacionados con un
adecuado control del dolor y las
modalidades analgésicas.
 Aplicar protocolo de analgesia y
evaluar efectividad del
tratamiento.
 Explorar el conocimiento y las
creencias del paciente sobre el
dolor: cultura, experiencias.
 Determinar el impacto de la
experiencia dolorosa sobre la
calidad de vida (sueño, apetito,
 relaciones, humor, trabajo)
 Explorar con el paciente los
factores que alivian y/o
 La valoración ayuda a verificar e
nivel de dolor y aporte de datos
subjetivos y
objetivos .Considerando a las
funciones vitales como base de
ello.
 Escala EVA mide el nivel de
dolor que siente el paciente.
 Educar al paciente ayudara a qu
el sepa que medicamentos estar
tomando o se le adminitrara asi
como los procedimientos que se
les realizara y en que favorecen
a su salud.
 Aplicar el protocolo adecuado
ayudara a reconocer cualquier
evento adverso dentro de la
actividad del tratamiento.
 Verificar o evaluar y determinar
que ocasiona el proceso de
enfermedad del pacente y los
 empeoran el dolor.
 Proporcionar información
acerca del dolor , tiempo de
duración y las incomodidades
que se esperan debido a la
realización de procedimientos.
 Favorecer el descanso, evitar
procedimientos innecesarios.
 Realizar cambios posturales
adecuados.
 Avisar si no se controla el dolor
para ajustar o cambiar
tratamiento (descartar
complicación)
 Instaurar y modificar las
medidas de control de dolor en
función de la respuesta del
paciente
 Monitorizar el grado de
satisfacción del paciente
respecto al alivio del dolor
cambios en su estilo de vida que
implica y como lo hace sentir al
respecto.
 Explicar e infromar al paciente
sobre como afectara a su
comodidad la realización de los
procedimientos.
 Favorecer el descanso y reposo
evitando situaciones o
proedimientos que ocasionen
incomodidad o dolor.
 Realizar cambios posturales que
favorezcan el confort del
paciente.
 Avisar al doctor en caso de no
funcionar la medicación para el
dolor para cambiar o regular
dosis y medicamento.
 Ayuda a poder acondicionar
mejores condiciones para el
restablecimiento de la salud del
paciente.
 Evaluar cada cierto tiempo la
eficacia del medicamento para
comprobar el alivio del dolor.
Nivel Servicio plan de
Dominio II Salud Especialidad:CIRUGIA Emergencia cuidados de
Fisiologica enfermería

Clase H :Respuesta PATOLOGÍA:

Inmune Apendicitis

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
NANDA

00004 Infeccion RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES CODIFICADOS ESCALA DE DIANA

R/C procesos MEDICIÓN
fisiopatológicos
070307 Fiebre Mantener 1
que alteran la
Aumentar 5
fisiología E/P
fiebre y nauseas 0703 Severidad de la
infección.
NIVEL ESPECIALI SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMERO
DAD

N1: N 2: CLASE E: PATOLOGÍA:

DIAGNÓSTICO DE N3: INTERVENCIONES NIC

ENFERMERÍA
00004 Infeccion R/C ACTIVIDADES FUNDAMENTO
procesos ETIQUETA NIC
fisiopatológicos que CODIFICADO
alteran la fisiología
E/P fiebre y nauseas

 Vigilar los signos y los síntomas de

infección (como temperatura, pulso,
drenaje, aspecto de la herida, secreciones,
aspecto de la orina, temperatura cutánea,
lesiones cutáneas, fatiga, malestar)
 Valorar los factores que aumentan la
vulnerabilidad a las infecciones (edad
avanzada, edad inferior a un año,
inmunodeficiencia, desnutrición)
 Vigilar los resultados del laboratorio
(hemograma, recuento total de
granulocitos, resultados de la fórmula
leucocítica, cultivos, proteínas del suero y
albúmina)
 Controlar las prácticas de higiene personal
 para proteger al paciente contra las
infecciones
 Instruir al paciente sobre las técnicas
adecuadas para el lavado de manos
 Indicar a los visitantes que se laven las
manos antes de entrar y al salir de la
habitación del paciente


V. FORMATO: SOAPIE
S

Presentando dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior

O

A 00132 Dolor agudo r/alteraciones fisiológicas e/p Presentando dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho

Paciente lograra disminuir su dolor gracias a la administración de medicamentos y cuidados de enfermería.

P

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor (información subjetiva y objetiva).

 Utilizar escalas EVA.
 Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las
modalidades analgésicas.
 Aplicar protocolo de analgesia y evaluar efectividad del tratamiento.
 Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor: cultura, experiencias.
 Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida (sueño, apetito,
 relaciones, humor, trabajo)
I  Explorar con el paciente los factores que alivian y/o empeoran el dolor.
 Proporcionar información acerca del dolor , tiempo de duración y las incomodidades que se esperan debido a la
realización de procedimientos.
 Favorecer el descanso, evitar procedimientos innecesarios.
 Realizar cambios posturales adecuados.
 Avisar si no se controla el dolor para ajustar o cambiar tratamiento (descartar complicación)
 Instaurar y modificar las medidas de control de dolor en función de la respuesta del paciente
 Monitorizar el grado de satisfacción del paciente respecto al alivio del dolor

E Paciente logra reducir su nivel de dolor gracias a la administración de medicamentos a la evaluación con la escala eva
se certifica que mejoror gracias a los cuidados de enfermería.
S O A P I E

00004 Paciente  Vigilar los Paciente logra reducir

Infeccion R/C lograrara signos y los sus nauseas y niveles de

Fiebre y nauseas
procesos
reducir síntomas de temperatura a normal
nauseas y infección gracias a la
fisiopatológic fiebre (como administración de
os que
temperatura, medicamentos y
alteran la pulso, drenaje, cuidados de enfermeria

fisiología E/P aspecto de la

fiebre y herida,
secreciones,
nauseas
aspecto de la
orina,
temperatura
cutánea,
lesiones
cutáneas,
fatiga,
malestar)
 Valorar los
factores que
aumentan la
 vulnerabilidad
a las
infecciones
(edad
avanzada, edad
inferior a un
año,
inmunodeficien
cia,
desnutrición)
 Vigilar los
resultados del
laboratorio
(hemograma,
recuento total
de
granulocitos,
resultados de
la fórmula
leucocítica,
cultivos,
proteínas del
suero y
albúmina)
 Controlar las
prácticas de
 higiene
personal para
proteger al
paciente contra
las infecciones
 Instruir al
paciente sobre
las técnicas
adecuadas
para el lavado
de manos
 Indicar a los
visitantes que
se laven las
manos antes
de entrar y al
salir de la
habitación del
paciente
