Identificação: M.F.

S, 57 anos, sexo feminino, branca, viúva, evangélica,

pensionista, natural de Belém, residia nos Estados Unidos da América, onde
trabalhava como cuidadora de idosos.

Queixa principal: Dificuldade de locomoção e dor na coluna cervical e

lombo-sacral.

Hipótese diagnóstica: Tumor medular; Tetraparesia; CA de endométrio.

Diagnóstico: Tumor medular paravertebral esquerdo com invasão

medular.

Questões norteadoras: Admitida no H.O.L no dia 07/11/2018 no leito 603-

2, relata que fazia tratamento de mioma nos EUA, porém voltou para Belém/PA
para ficar mais próxima da família e continuar o tratamento de mioma, entretanto foi
descoberto também um câncer de endométrio. Refere que há + ou – 1 mês
realizou a cirurgia para retirada do útero (Histerectomia Abdominal Total Ampliada)
e, posteriormente, começou a apresentar dificuldade para deambular, muita dor na
coluna cervical e lombo-sacral. Vem utilizando sonda de Fowley desde esse
procedimento. Deu entrada no Hospital referindo dor intensa ao ser retirada da
cadeira de rodas para o leito, aceitando nutrição via oral com apetite preservado e
sem perda de peso, relatando insônia, ansiedade e gemidos por conta da dor
intensa. No dia 14/11/18, realizou procedimento cirúrgico de Laminectomia
descompressiva, sendo encaminhada ao CTI para pós-operatório, permaneceu por
3 dias, e no dia 16/11/18, teve alta para a clínica neurocirúrgica pela manhã, porém
só foi admitida às 14 horas, respirando via cateter, com SPO 96%, aceitando
parcialmente dieta via oral, com AVP, sendo solicitado, posteriormente, intracate
em subclávia direita. O material coletado durante a cirurgia foi enviado ao
laboratório para análise.

AMP: C.A de endométrio, tonturas, espasmos medulares, reumatismo,

cirurgia (histerectomia abdominal total ampliada), ex-tabagista há 30 anos. Nega
etilismo e possui alergia medicamentosa, nega diabetes e hipertensão arterial.

AMF: Nega antecedentes.

Exame Físico: Encontra-se consciente, orientada, sono e repouso

prejudicados por conta da dor na coluna cervical, hipocorada, sonolenta, apresenta
desconforto respiratório, apresenta edema na face, abdome flácido sem distensão,
AC: 117 Bpm. MMSS E MMII: rede venosa visível, presença de edema em
membros inferiores, mantém AVC (intracate) em SCD, SPO2 95%, hipotensa (PA:
90 x 60 mmHg), FF: evacuação ausente, diurese via sonda vesical de Fowley 700
ml/ 24h, genitália não examinada.

Assistência de enfermagem:
 Diagnóstico de Planejamento dos Implementação da
enfermagem resultados esperados assistência
Dor aguda relacionada a O indivíduo deverá relatar Reconhecer a presença
cólicas abdominais e alivio da dor 30 minutos de dor por meio de
traumatismo tissular após analgesia. expressões e
(cirurgia) evidenciada por comunicação.
comunicação de Proporcionar alivio da dor
descritores da dor e com uso de analgésicos
gemidos. prescritos.
Retornar 30 minutos após
administrar medicamento
para avaliar eficácia.

Diagnóstico de Planejamento dos Implementação da

enfermagem
Constipação caracterizada
por fezes duras e bem-
formadas, defecação
menor que 3 vezes na
semana e impactação
palpável relacionada a
imobilidade e diminuição
de peristaltismo.
resultados esperados
O indivíduo deverá relatar
consumo de 8 a 10 copos
de agua por dia.
O paciente deverá relatar
realizar massagem em
abdome inferior.
O indivíduo deverá relatar
movimentos intestinais
pelo menos a cada 2 ou 3
dias.
assistência
Incentivar a ingestão
hídrica de 8 a 10 copos de
agua por dia.
Ensinar massagem na
parte inferior do abdome
delicadamente.
Instilar óleo mineral morno
e retê-lo durante 20 a 30
minutos, depois usar luvas
bem lubrificadas para
quebrar fezes duras e
remover os pedaços.

Diagnóstico de Planejamento dos Implementação da

enfermagem resultados esperados assistência
Mobilidade física O indivíduo deverá relatar Providenciar
prejudicada relacionada um aumento na força e na movimentação
capacidade comprometida resistência dos membros. progressiva.
de mover-se Ensinar a realizar
intencionalmente no exercícios ativos de
ambiente caracterizado amplitude de movimento
por a dor, tumor no nos membros não-
sistema nervoso central e afetados 4 vezes ao dia.
fraqueza muscular. Posicionar em
alinhamento para prevenir
complicações.

Diagnóstico de Planejamento dos Implementação da

enfermagem resultados esperados assistência
Risco de lesão O indivíduo deverá relatar Orientar e estimular a
relacionada mobilidade um menor número de movimento e mudança de
prejudicada, repouso lesões e menos medo de decúbito no leito.
prolongado no leito sofre-las. Manter o nível da cama
baixo durante a noite.
Usar cama com nível
baixo e com grades
laterais.

Diagnóstico de Planejamento dos Implementação da

enfermagem resultados esperados assistência
Risco de infecção O indivíduo deverá Investigar os indivíduos
relacionada a presença de descrever fatores de risco em risco de infecção
vias invasivas e associados a infecção e hospitalar.
traumatismo intencional. precauções necessárias. Investigar os fatores
predisponentes para o
aumento do risco.
Investigar fatores que
confundem.
Reduzir a entrada de
organismos no indivíduo
com a devida lavagem das
mãos, técnica asséptica e
medidas de isolamento.
Reduzir a suscetibilidade
do indivíduo a infecção.
Observar as
manifestações clinicas de
infecção.

Evolução:
No 8º dia pós-operatório, 22/11/18, evoluiu com edema em MMII, sem
mobilidade, hipocorada, respirando por cateter, com AVC (intracate) em SCD,
utilizando sonda de Fowley, comunicando-se pouco, com a cabeça levantada,
ainda sentindo muitas dores, pincipalmente no momento do banho. Evacuações
ainda ausentes e apresentando fecaloma, faz uso de laxante.