PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

 

(NANDA NOC – NIC) 

INTERNADO – COMUNITARIO

ESTUDIANTE: LLAJA ENRIQUEZ LUCIA MILAGROS

DOCENTE: LIC. ZORAIDA BALDEON
SEDE: CENTRO DE SALUD MILITAR DEL RIMAC

LIMA - PERU
2022
 FISIOPATOLOGIA
APENDICITIS AGUDA
La principal causa de apendicitis aguda: OBSTRUCCION DE
LA LUZ APENDICULAR.
Luz reducida en comparación con longitud predispone a
obstrucción de asa cerrada.

Causas de obstrucción:
Espesamiento fecal (fecalitos).
Hiperplasia linfoide.
Parásitos.
Materiales Vegetales.
Tumores (carcinoide, adenocarcinoma, mucocele apendicular,
linfoma).
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: R.J.C.H
Edad: 65 años
Etapa de vida: Adulto mayor
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Arequipa
Procedencia: Lima
Ocupación: Tornero
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Grado de instrucción: Instituto completo
Referencia y fuente de información:
Paciente.
 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente adulto mayor de 65 años de edad se encuentra en el servicio de Hospitalización con
diagnóstico médico de PO de apendicectomía. Se encuentra en una posición decúbito supino,
LOTEP con una escala de Glasgow 15/15 ventilando espontáneamente con un FiO2 al 21%.
Se observa la facies de dolor con una escala de Eva de 8/10, piel y mucosas semihidratada, a
la auscultación ambos campos pulmonares conservados, sonidos respiratorios normales sin
presencia de secreciones traqueo bronquiales y ruidos cardiacos rítmicos. Con antecedente de
HTA. Presenta herida quirúrgica en proceso de cicatrización en la fosa iliaca derecha cubierta
con gasas limpias y secas, abdomen blando depresible con ruidos hidroaéreos normales. El
paciente es portador de una vía periférica salinizada en el miembro superior izquierdo.
Refiere en la entrevista “me duele demasiado”, “estoy preocupado por mi herida”.
Control de funciones vitales:
FC: 102 x’
PA: 130/70mmHg
FR: 20 x’
Sat O2: 97%
T: 38.6°C
  Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos sin
anormalidades, móvil, respiración

 Piel: Caliente, semihidratada en buen EXAMEN espontanea,

tumoraciones.
no hay presencia de

FISICO
estado de higiene. Signo del pliegue normal
 Cabeza: Normo céfalo, simétrico, sin
presencia de lesiones
 Cabello:Color castaño, graso, regular
implantación y distribución, textura suave,
ausencia de descamaciones, no pediculosis
y cabello limpio.
 Ojos: Simétricos, aparato lagrimal con
función conservada. pupilas foto reactivas a
la luz, color negro.
 
Oídos: simétricos, con conductos auditivos
conservados con buena audición, ausencia
de secreciones, tímpano derecho e
izquierdo en buen estado de higiene
 Conservadas, sin ninguna presencia de
Fosas nasales: Permeables sin desviación
del tabique.
 Cavidad oral: piezas dentarias incompletas,
mucosas orales deshidratadas, presencia de
mucosidad, lengua móvil y paladar normal.
• Cuello: Simétrico, flexible, sin dolor, no
tumoraciones, tiroides no abultadas.
 Pulmones: Ruidos respiratorios normales,
FR: 20/ minuto, sin presencia de
secreciones.
 Corazón: FC: 102/minuto, rítmico, ruidos
cardiacos normales y rítmicos.
 Columna vertebral: No se evidencian
desviaciones.
Abdomen: Se evidencia herida quirúrgica en
fosa iliaca derecha, doloroso, blando
depresible, RHA normales
 Extremidades superiores y inferiores:
alteraciones Simétricas, normales, ausencia
de edema, tonicidad muscular normal con
fuerza muscular conservada.
 Uñas: Conservadas, sin ninguna presencia
de alteraciones ni onicomicosis, llenado
capilar menor a 2 segundos.
 Genitales: Conservados, con micción
espontánea y sin ninguna alteración
presente.
 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE
1
DOMINIO 11: Seguridad/ Protección
ENFERMERÍA
CLASE 6: Termorregulación
(00007) Hipertermia relacionado
con enfermedad evidenciado por
piel caliente al tacto T: 38.6 °C.
2 4
DOMINIO 12: Confort DOMINIO 11: Seguridad y protección
CLASE 1: Confort Físico CLASE 2: Lesión física
(00132) Dolor agudo relacionado (00044) Deterioro de la integridad tisular relacionado
con agentes lesivos físicos con procedimiento quirúrgico evidenciado por
evidenciado por facies de dolor EVA destrucción tisular .
8/10
3 5
DOMINIO 9: Afrontamiento y DOMINIO 4: Riesgo de perfusión tisular periférica
tolerancia del estrés ineficaz
CLASE 2: Respuestas al CLASE 4: Respuestas cardio vascular/plumones
afrontamiento (00228) Riesgo de percusión tisular periférica ineficaz
(000146) Ansiedad relacionado con factor relacionado hipertensión.
estado de salud manifestado por
“estoy preocupado por mi herida”.
Datos subjetivos: No refiere  
PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO
Datos objetivos: Paciente con temperatura de 38.6°C
 
DIAGNOSTICO ENFERMERO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)
DOMINIO 11: Seguridad/ Protección        
RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION  
CLASE 6: Termorregulación NOC PUNTUACION DIANA
 
CODIGO: 00007
 

00007 Hipertermia relacionado con enfermedad

(

DOMINIO 2: Salud fisiológica 080007cambios de coloración cutánea 080007 moderado (3) MANTENER AUMENTAR
evidenciado por T: 38.8 °C 080019 hipertermia 080019 grave (1) 4  5
CLASE 1: regulación metabólica 4 5
0800 termorregulación  
 

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES

CLASE 2: Termorregulación DOMINIO 2: Fisiológico complejo DOMINIO: Fisiológico complejo
CLASE 2: Tratamiento de la fiebre CODIGO: 2M- 3740
CODIGO: 2M- 3900

INTERVENCION CODIFICADA: 3900 Regulación de la temperatura

INTERVENCION CODIFICADA: 3740 Tratamiento de la fiebre

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
  Observar el color y la temperatura de la piel.

 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas. Administrar medicamentos antipiréticos, según prescripción médica.

 Observar el color y la temperatura de la piel. Controlar la temperatura y otros signos vitales

 Administrar medicamentos antipiréticos, según prescripción médica. Fomentar el consumo de líquidos.

 Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuados. Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos

 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. y síntomas de la afección causante de la fiebre.
 Aflojar o quitar la ropa  Retirar al paciente de la fuente de calor, trasladándolo a un ambiente más frio.
 Comentar la importancia de la termorregulación y los posibles efectos negativos  Lavado de manos.
 Explicar al paciente sobre el procedimiento
 
EVALUACION RESULTADO NOC
 080007cambios de coloración cutánea (leve 4)
 080019 hipertermia (leve 4)
 Datos subjetivos: Paciente refiere “ME DUELE DEMASIADO “ PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO
Datos objetivos: Dolor en escala de EVA 8/10
DIAGNOSTICO ENFERMERO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)
DOMINIO 12: Confort    
RESULTADOS      
CLASE 1: Confort Físico PUNTUACION DIANA
NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICION
CODIGO: 00132

DOMINIO 5: Salud Percibida 210206 Expresiones 210206 sustancial (2) MANTENER AUMENTAR
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos manifestado faciales de dolor 4 5
por expresión verbal del paciente EVA 8 puntos. CLASE 2: Sintomatología 210201 Dolor referido 210201 sustancial (2) 4 5
2102 Nivel de dolor 210224 sustancial (2) 4 5
210224 Muecas de
dolor

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES

DOMINIO: Fisiológico básico CLASE H: Control de fármacos DOMINIO: Fisiológico complejo
CLASE E: Fomento de la comodidad física
CODIGO: 1E- 1410 CODIGO:2H-2210
INTERVENCION CODIFICADA: 2210 Administración de analgésicos
INTERVENCION CODIFICADA:1410 Manejo de dolor agudo
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Control de funciones vitales  Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración,  Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
frecuencia, e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
analgésico prescrito.
 Identificar la intensidad del dolor. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia,

 Evaluar el dolor mediante la escala de EVA.
especialmente con el dolor intenso, según corresponda.
 Administrar analgésicos, según prescripción médica. Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua
 Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación
de la experiencia dolorosa.
para facilitar la respuesta a la analgesia.
 Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
 

EVALUACION RESULTADO NOC

210206 Expresiones faciales de dolor (leve 4)
210201 Dolor referido (leve 4)
210224 Muecas de dolor (leve 4)
 Datos subjetivos: Paciente refiere “ESTOY PREOCUPADA POR PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO
MI HERIDA “
Datos objetivos:
DIAGNOSTICO ENFERMERO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMEROS (NOC)
DOMINIO 9: Afrontamiento y tolerancia del estrés    
RESULTADOS      
CLASE 2: Respuestas al afrontamiento PUNTUACION DIANA
NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICION
CODIGO: 00146

DOMINIO 3: Salud Psicología 121117 Ansiedad 121117 sustancial (2) MANTENER AUMENTAR
Ansiedad relacionada con estado de salud manifestado por “estoy verbalizada 4 5
preocupado por mi herida” CLASE 2: Bienestar psicológico 121126 Disminución de 121126 moderado (3) 4 5
1211 Nivel de Ansiedad la productividad

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES

DOMINIO: Conductual CLASE T: Fomento de la comodidad DOMINIO: Conductual
CLASE R: Ayuda para el afrontamiento psicológica
CODIGO: CODIGO: T3-5820
INTERVENCION CODIFICADA: 5820 Disminución de la ansiedad
INTERVENCION CODIFICADA: 5270 Apoyo Emocional
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Comentar la experiencia emocional con el paciente.  Valorar el estado y inquietud del paciente.
 Ayuda al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.  Explicar todos los procedimientos al paciente, objetivos y cómo ayudan a su recuperación
 Animar al paciente aquí exprese los sentimientos de ansiedad ir a o tristeza es
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias con un lenguaje claro y sencillo sobre su patología y cuidado.

 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones  Escuchar cuando atención y crear ambientes que faciliten confianza.
 Permanecer con el paciente y proporcionar Sentimientos de seguridad durante los períodos de  Instruir al paciente sobre las técnicas de relajación .
más ansiedad.  Acercamiento e información a la familia sobre la patología del paciente y cuidados.

EVALUACION RESULTADO NOC

121117 Ansiedad verbalizada (leve 4)
121126 Disminución (leve 4)
 EVALUACION
Se observa al paciente disminución gradualmente la
hipertermia, dolor agudo, ansiedad se concluye con
los tres diagnósticos formulados de manera
priorizada enfocándose a las necesidades del
paciente después de las intervenciones de
enfermería. Cabe mencionar que no se logro
alcanzar el 100% del logro esperado, pero quedan
en proceso ya con el apoyo del equipo
multidisciplinario (Medico, Licenciada, Técnica,
nutricionista y laboratorio) se brindara con
eficiencia y eficacia los cuidados al paciente adulto
mayor.
GRACIA
S