03/03/2011

COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

REAL: TTULO + FATORES CARACTERSTICAS DEFINIDORAS.

RELACIONADOS

RISCO: TTULO + FATORES RELACIONADOS. BEM ESTAR: TTULO + FATORES RELACIONADOS + CARACTERSTICAS DEFINIDORAS.

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM
TAXONOMIA II DA NANDA Prof. Rogrio Campice da Silva

QUAL COMPONENTE ESTRUTURAL EST EM NEGRITO?

Capacidade

QUAL COMPONENTE ESTRUTURAL EST EM NEGRITO?

Integridade

adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leses cerebrais evidenciadas por PIC (presso intracraniana) de 25 mmHg, PPC (presso de perfuso cerebral) de 45 mmHg. Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada, evidenciada por ferida com rea de solapamento (8 cm), na regio trocantrica.

tissular prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada, evidenciada por ferida com rea de solapamento (8 cm) na regio trocantrica direita. adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leses cerebrais evidenciadas por PIC (presso intracraniana) de 25 mmHg, PPC (presso de perfuso cerebral) de 45 mmHg.

Capacidade

QUAL COMPONENTE ESTRUTURAL EST EM NEGRITO?

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM REAL

Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada, evidenciada por ferida com rea de solapamento (8 cm), na regio trocantrica. Capacidade adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leses cerebrais evidenciadas por PIC (presso intracraniana) de 25 mmHg, PPC (presso de perfuso cerebral) de 45 mmHg.

Dbito cardaco diminudo relacionado a dificuldade de ejeo, pr-carga elevada e ps-carga diminuda, evidenciado por sopro sistlico artico 4+/4+, frmito cardiovascular, hipotenso, PVC de 19, oligria. Diarria relacionada ao uso elevado de laxantes evidenciado por sete episdios de evacuaes de fezes lquidas em 12 h.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM DE RISCO

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM DE BEM ESTAR

Controle eficaz do regime teraputico relacionado a suporte social, suporte econmico e conhecimento adequado, evidenciado por desejo expresso de controlar o tratamento da doena, sua progresso e possveis seqelas.

Risco

de infeco relacionado a procedimentos invasivos (sonda vesical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em veia subclvia direita). de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilizao fsica, idade avanada e proeminncias sseas.

Risco

Comportamento de busca de sade, relacionado a auto-estima elevada evidenciado por desejo expresso de buscar um nvel mais elevado de bem-estar.

CERTO OU ERRADO?

CERTO OU ERRADO?

Capacidade

adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leses cerebrais evidenciada por PIC de 25 mmHg e PPC de 45 mmHg. adaptativa intracraniana diminuda relacionada a leses cerebrais evidenciada por PIC de 15 mmHg e PPC de 70 mmHg.

Risco

de integridade da pele prejudicada relacionado ao dbito cardaco diminudo.

Capacidade

ATENO

ATENO

Os fatores relacionados e as caractersticas definidoras sero identificados nos clientes por meio de anamnese e exame fsico. Voc poder encontr-los na NANDA, mas dever evitar copiar esses dados dessa taxonomia, caso no haja conformidade com os achados clnicos e etiolgicos obtidos anteriormente.

Caso no identifique o fator relacionado ou a caracterstica definidora listados na NANDA, o enfermeiro dever fazer uso do pensamento crtico, e escrev-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo que no conste na taxonomia.

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EXEMPLO
Troca

CASO CLNICO

de gases prejudicada relacionada ao desequilbrio da ventilao / perfuso (para menos) evidenciada por saturao de O2 de 88%, PCO2 de 50 mmHg e PO2 de 65 mmHg.
As evidncias descritas no esto redigidas dessa maneira na taxonomia NANDA.

Estado de Sade MCC uma senhora de 75 anos que deu entrada no pronto-socorro com quadro clnico exposto a seguir

Queixa Principal Cansao

CASO CLNICO

CASO CLNICO

Histria da molstia atual H uma semana MCC comeou a apresentar coriza e respirao ruidosa. Procurou assistncia mdica, tendo sido feito o diagnstico de quadro gripal. A cliente foi orientada a tomar antitrmicos e hidratar-se com maior freqncia. Hoje, por volta das 05h 00min, a cliente encontrava-se taquidispnica, torporosa, com 40 de temperatura, sendo trazida ao HPS pelo filho.

Histria Pregressa A cliente obesa. No h histria de hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes melito (DM). H relato de cirurgia de correo de fratura de fmur h 10 anos (devido queda na prpria residncia), com recuperao efetiva dos movimentos aps procedimento cirrgico. No h relato de alergias, etilismo ou tabagismo.

CASO CLNICO

CASO CLNICO

Sistema Familiar Histria familiar positiva para cardiopatias. Cliente viva, me de cinco filhos e av de nove netos. O filho relata que o convvio com a famlia freqente e que a me gosta muito de estar com os familiares.

Padres de vida, orientao sociocultural, interao social, disponibilidade de recursos e fatores ambientais relevantes A cliente professora de portugus aposentada, mora em residncia que dispe de saneamento bsico adequado, gosta de assistir novela, ler, bordar, ouvir msica, conversar com os filhos e netos e ir missa.

03/03/2011

CASO CLNICO

CASO CLNICO

Requisitos de Autocuidado A cliente calma, alegre, catlica praticante, no apresentava dficits no autocuidado de higiene corporal nem bucal, na locomoo, nem na eliminao urinria ou intestinal. Vinha apresentando nos ltimos dias dificuldade para dormir devido a dispnia. O hbito alimentar tambm se encontrava prejudicado pelo mesmo motivo.

Ao Exame Estado geral. Torporosa, com cianose nas extremidades, anictrica, hipocorada (3+/4+), mucosa oral e ocular ressecada, taquidispnica (FR:55 irpm), taquicrdica (FC:132 bpm), febril (Tax: 40) e hipotensa (PA: 80 x 50 mmHg), saturao de O2 de 88%. Higienizao corporal e bucal adequada. (COONG): Batimentos de aletas nasais (BAN)

CASO CLNICO

CASO CLNICO

Ao Exame Trax simtrico, tiragens intercostais. AR: Roncos bilaterais difusos, murmrios vesiculares diminudos no pice do pulmo direito. Expectorando secreo traqueal de aspecto purulento. RX de trax: Condensao no pice do pulmo direito.

Ao Exame ACV: (BNRNF 2T), pulso filiforme e rtmico. ABDOME: Normotenso, (RHA+), timpanismo presente, ausncia de visceromegalias. AGU: Hbito urinrio (oligria, urina concentrada, no h relato de disria) AGI: Regular, uma vez ao dia. Evacuao ausente hoje.

CASO CLNICO

CASO CLNICO

Ao Exame MEMBROS (MM): Cianose nas extremidades, perfuso capilar diminuda. Acesso venoso perifrico no MSD. EXAMES LABORATORIAIS: Evidenciada alterao nos leuccitos: 17.700/mm3.

Demanda Teraputica de Autocuidado

Devido ao torpor, a cliente encontra-se dependente da enfermagem para administrao de oxigenoterapia, medicamentos, higienizao, movimentao, avaliao dos sinais vitais, e acompanhamento do estado de conscincia e cuidado com cateteres. Por estar restrita ao leito, requer auxlio necessidades de eliminao urinria e intestinal para as

Cliente e familiares requerem orientaes sobre o quadro clnico.

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RESOLUO

Padro respiratrio ineficaz relacionado ao processo infeccioso evidenciado por taquidispnia, tiragens intercostais, BAN. Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilbrio na ventilao-perfuso evidenciado por saturao de O2 de 88%, cianose nas extremidades. Desobstruo ineficaz de vias areas relacionada a secrees retidas evidenciadas por roncos bilaterais difusos e expectorao de secreo traqueal de aspecto purulento.

Em negrito encontram-se os ttulos diagnsticos, em itlico os fatores relacionados ou fatores de risco e sublinhadas as caractersticas definidoras.

Dbito cardaco diminudo relacionado a vasodilatao evidenciado por pulso filiforme, taquicardia, ressecamento das mucosas oral e ocular, hipotenso, cianose nas extremidades, perfuso capilar diminuda, urina concentrada, oligria, hipocolorao da pele. Perfuso tissular cerebral e renal ineficaz relacionada a vasodilatao evidenciada por torpor, oligria e urina com aspecto concentrado. Padro de sono perturbado relacionado a dificuldade respiratria evidenciada por ressecamento da mucosa oral.

Proteo ineficaz relacionada ao processo infeccioso evidenciado por febre, leucocitose, imagem de condensao no pice do pulmo direito e secreo traqueal de aspecto purulento. Hipertermia relacionada ao processo evidenciado por temperatura de 40. infeccioso

Dficit no autocuidado para banho / higiene relacionado ao prejuzo perceptivo cognitivo evidenciado por incapacidade da cliente de lavar o corpo sozinha.

Processos familiares interrompidos relacionados internao hospitalar evidenciados por mudana na freqncia do contato familiar. Risco de integridade da pele prejudicada relacionado idade avanada, obesidade e mobilidade fsica diminuda. Risco de angstia espiritual relacionado internao hospitalar e separao dos entes familiares. Risco de infeco relacionado presena de acesso venoso perifrico no MSD.

MUITO OBRIGADO!

FONTE: SAE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM GUIA PRTICO. AUTORAS: MEIRE CHUCRE TANNURE E ANA MARIA PINHEIRO GONALVES. EDITORA: GUANABARA KOOGAN / LAB EDITORA, 2007.