08/12/2018

Definição

• O que é Abdome Agudo?

• O diagnóstico deve ser baseado em uma investigação lógica, sindrômica com
base nos principais sinais e sintomas das doenças investigadas.

Abdome Agudo
“O termo abdome agudo refere-se ao rápido
aparecimento de sintomas graves com inicio de 1 semana
que podem indicar uma doença intra-abdominal com risco
de vida e pode necessitar de intervenção cirúrgica
urgente.”
Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015 - J Hepatobiliary Pancreat Sci (2016) 23:3–36

Rafael Fonseca
08/12/2018

Tipos Pausa dramática

• Inflamatório
• Principal tipo de abdome agudo
• Principal causa em todas as idades: apendicite (8% da população)
• Outras causas: Diverticulite aguda, apendicite, pancreatite

DOR
• Obstrutivo
• Causas: Brida, Tumor estenosante cólon, hérnias, fecaloma, doença diverticular,
volvo, Wilkie, Olgivie
• Perfurativo
• Causas: Úlcera duodenal e gástrica, apendicite, diverticulite, doença inflamatória
intestinal, vômitos (Boerhaave), tumores, doenças infecciosas
• Vascular
• Causas: Colite isquêmica, isquemia mesentérica, aneurismas,
• Hemorrágico
• Traumático

Anatomia Investigação diagnóstica

• Origem da dor?
• Inervação peritoneal
• Químico e mecânico -> receptores nociceptivos
• História e Exame Físico
• Tipo: cólica, visceral, continua, intermitente, pontada, queimação, pleurítica
• Tempo, característica, localização
• Irradiação e dor referida
• Fatores associados
• Lateralidade
• Intensidade
• Fatores de melhora ou piora

Inervação por ramos:

Nv Frênico Exemplo: Intestino delgado é inervado por vias aferentes
Nv Toracoabdominal e costais entre T8 e L1. A distensão leva a dor região periumbilical
Plexo lombossacral

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Irradiação e dor referida Locais de dor e etiologia

Epigástrio
Úlcera gástrica e duodenal, obstrução intestinal, colite,
diverticulite, apendicite, colecistite, colelitiase, colangite,
abscesso hepático, pancreatite
SCA, miocardite, endocardite, pericardite, dissecção de aorta,
síndrome artéria mesentérica superior
Nefro e ureterolitiase, infarto renal e adrenal
Doenças respirátorias

Hipogástrio
Apendicite, colite, diverticulite, doença inflamatória intestina,
sindrome do intestino irritável

Cistite, ureterolitíase, pielonefrite, bexigoma

Gravidez ectópica, endometriose, mioma uterino, tumor

ovariano, torção de ovário, peritonite pelvica, sangramento
ovariano, cisto ovariano

Locais de dor e etiologia Locais de dor e etiologia

Hipocôndrio direito Fossa ilíaca direita
Úlcera gástrica e duodenal, obstrução intestinal, colite, Apendicite, obstrução intestinal, colite, diverticulite, colecistite,
diverticulite, apendicite, colecistite, colelitiase, colangite, colelitiase, colangite, abscesso hepático, pancreatite, hérnia
abscesso hepático, pancreatite inguinal
SCA, miocardite, endocardite, pericardite, dissecção de aorta, Gravidez ectópica, endometriose, mioma uterino, tumor
infarto artéria mesentérica superior ovariano, torção de ovário, peritonite pelvica, sangramento
Nefro e ureterolitiase, infarto renal e adrenal ovariano, endometriose
Doenças respiratórias ITU, ureterolitiase, pielonefrite, prostatite
Abscesso íliopsoas
Hipocôndrio esquerdo
Fossa ilíaca esquerda
Ruptura esofágica, esofagite, espasmo esofageano, Úlcera
gástrica, gastrite, infarto esplênico, esplenomegalia, ruptura e Apendicite, obstrução intestinal, colite, diverticulite, hérnia
abscesso esplenico, apendicite, enterite esquêmica, obstrução inguinal
intestinal, pancreatite
Gravidez ectópica, endometriose, mioma uterino, tumor
SCA, miocardite, endocardite, pericardite, dissecção de aorta, ovariano, torção de ovário, peritonite pelvica, sangramento
infarto arteria mesentérica superior ovariano, endometriose
Nefro e ureterolitiase, infarto renal e adrenal ITU, ureterolitiase, pielonefrite, prostatite
Doenças respiratórias Abscesso íliopsoas

Locais de dor e etiologia Semiologia e Propedêutica

Difusa • Fatores associados

Perfuração ou obstrução gastrointestinal, gastrite aguda, • Diarréia e Vômito
enterite aguda, ruptura de viscera, pancreatite • Tipo, conteúdo, quantidade, tempo, fatores desencadeantes e de melhora
• Hábito intestinal
Ruptura de aneurisma de aorta, dissecção de aorta, oclusão de • Sangramento
arteria mesentérica, trombose mesentérica
• Cirurgias prévias
Intoxicação por arsênio, Vasculite por IgA (Henoch-Schonlein), • Parada de eliminação de gases e fezes
pneumonia bilateral
• Suboclusão intestinal?
Cetoacidose diabética, porfiria aguda, anemia falciforme • Obstrução intestinal
• Pior prognóstico
• Rápido avanço dos sintomas
• Distensão abdominal 6F
• Fat
• Fetus
• Fatal Tumor
• Fluid
• Feces
• Flatus

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Semiologia e Propedêutica Semiologia e Propedêutica

• Exame Físico
• Inspeção
• Circulação colateral
• Alterações da pele
• Equimoses
• Sinal de Cullen
• Grey Turner
• Abaulamentos
• Cicatrizes
• Herniações
• Sister Mary-Joseph
• Pulsações
• Peristalse

Semiologia e Propedêutica Exames complementares

• Ausculta • Laboratório
• Peristalse 5 -34 ruidos • Gasometria
• Peristalse de luta • Hemograma
• Sopros • Leucograma
• Percussão • PCR
• Macicez • Lactato
• Ascite • Enzimas hepáticas
• Visceromegalias • Enzimas canaliculares
• Palpação • Enzimas pancreáticas
• Superficial e profunda • Proteína total e frações
• Irritação peritoneal localizada e difusa • B-HCG
• Sinal de Blumberg ,Murphy • Urina tipo 1 + Urinocultura
• Giordano • Painel sorológico?
• Toque retal

Exames complementares Exames complementares

• Exame de Imagem
• Radiografia
• Rotina: Tórax PA + Abdome AP dec + ort
• O que procurar?
• Gás fora de alça
• Gás na ampola retal
• Gás no estômago
• Nível hidroaéreo
• Distensão de alças e estômago

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Exames complementares Exames complementares

Eu ouvi Coffee Break??? Exames complementares

Eu ouvi Coffee Break??? Exames complementares

• Exame de Imagem
• Tomografia
• Tomografia abdome total
• Indicado sempre! Nível A
• Angiotomografia?
• O que procurar?
• Densificação da gordura
• Gás fora de alça
• Distensão
• Ponto de Stop
• Alterações orgânicas
• Calcificações e cálculos
• Formações expansivas

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Exames complementares Exames complementares

• Exame de Imagem
• USG
• AAA com suspeita de ruptura
• Vias biliares
• Colecistite!

Exames complementares Manejo

• Manejo inicial
• Suspeita inicial através de Anamnese e Exame Físico
• Analgesia Cases studied 759

• Opióides
Bacteriology
Aerobes only 132 (17)*
• Tramadol 50-100mg IV/SC/IM 6/6h Anaerobes only 7 (1)*
Anaerobes plus aerobes 620 (82)*
• Morfina 3mg IV 4/4h Bacterial isolates Number of isolates ¶
• Fentanil 50mcg IV 4/4h Aerobes 1256
Escherichia coli 306
• Descompressão gastrointestinal Pseudomonas aeruginosa 121

•
Klebsiella 119
Reposição volêmica Other gram-negative bacilli 270

•
Enterococcus 277
Atenção aos distúrbios hidroeletrolíticos Staphylococcus aureus 111

• Cuidado com pró-cinéticos Other gram-positive cocci

Anaerobes
62
1187

• Antibioticoterapia Bacteroides species

Bacteroides fragilis
443
133
• Profilática? Clostridium species 306
Peptostreptococcus 220
• Terapêutica Fusobacterium 35
Miscellaneous 116

Stone HH et al. Arch Surg 1983.

ATB empírico infeccção intra-abdominal de comunidade ATB empírico infeccção intra-abdominal de comunidade

Baixo risco
Alto risco Factors associated with mortality
Single-agent regimen
Ertapenem 1 g IV once daily Single-agent regimen
Age >70 years
Piperacillin-tazobactam 3.375 g IV every 6 hours Imipenem-cilastatin 500 mg IV every six hours Medical comorbidity (eg, renal or liver disease, presence of malignancy, chronic malnutrition)
Ticarcillin-clavulanate* 3.1 g IV every 4 hours
Meropenem 1 g IV every eight hours Immunocompromising condition (eg, poorly controlled diabetes mellitus, chronic high-dose corticosteroid use, use of other
Combination regimen with metronidazole immunosuppressive agents, neutropenia, advanced HIV infection, B or T leukocyte deficiency)
Doripenem 500 mg IV every eight hours
ONE of the following: High severity of illness (ie, sepsis)
Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV every six hours
Cefazolin 1 to 2 g IV every 8 hours
Extensive peritoneal involvement or diffuse peritonitis
OR Combination regimen with metronidazole
Delay in initial intervention (source control) >24 hours
Cefuroxime 1.5 g IV every 8 hours ONE of the following:
OR Inability to achieve adequate debridement or drainage control
Cefepime 2 g IV every eight hours
Ceftriaxone 2 g IV once daily OR
Factors associated with infection with antibiotic-resistant bacteria
OR
Ceftazidime 2 g IV every eight hours Healthcare-acquired infection
Cefotaxime 2 g IV every 8 hours
PLUS: Travel to areas with higher rates of antibiotic-resistant organisms* within the few weeks prior to infection onset or if
OR antibiotics were received during travel
500 mg IV or PO every eight
Ciprofloxacin
400 mg IV every 12 hours or Metronidazole Known colonization with antibiotic-resistant organisms
500 mg PO every 12 hours hours
OR
Levofloxacin 750 mg IV or PO once daily 1.Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical
Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133.
PLUS: 2.Woerther PL, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Trends in human fecal carriage of extended-spectrum β-lactamases in the community: toward the globalization of
Metronidazole 500 mg IV or PO every 8 hours CTX-M. Clin Microbiol Rev 2013; 26:744.

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Caso Clínico Caso Clínico

Caso Clínico 1 • Como antecedentes pessoais, referia episódios esporádicos de leve dor
• J.C.B.F, masculino, 48 anos, branco, natural do Rio de Janeiro – RJ, procedente de Maricá – RJ, deu abdominal há cerca de 3 meses. Sem comorbidades, alergias, hemotransfusões,
entrada na emergência do Hospital Municipal Conde Modesto Leal (HMCML), em Maricá, no dia cirurgias abdominais ou traumas prévios. Negava história familiar de neoplasia.
22/07/2017, queixando-se de intensa dor abdominal há dois dias.
• Após um dia de internação, evoluiu com diarréia aquosa, vômito, distensão abdominal • Após 8 dias de internação, devido a piora clínica e a intensa quantidade de gases
importante, dispnéia, febre e piora da dor. Foi levantada a hipótese diagnóstica de superinfecção e espessamento do delgado visualizados na tomografia foi levantada a hipótese
bacteriana abdominal pós gastroenterocolite viral aguda, sendo então realizada antibióticoterapia diagnóstica de trombose mesentérica, sendo então transferido para o Hospital
e reposição hidroeletrolítica. Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HFSE-RJ).
• O paciente evoluiu com significativa piora do estado geral, choque séptico, aumento da distensão
abdominal e parada da eliminação de gases e fezes, dando seguimento ao tratamento com
cobertura para gram positivos, negativos e anaeróbios e reposição hidroeletrolítica, além de
Hemoglobina: 17,6 g/dL Uréia: 74 mg/dl
sonda nasogástrica que apresentou drenagem em grande quantidade.
Hematócrito: 51,90% Creatinina: 1,3 mg/dl
• No exame físico à admissão encontrava-se em regular estado geral, hipocorado (1+/4+), Leucócitos: 10.000 céls/mm³ Sódio: 1,3 mg/dl
hipohidratado (1+/4+), taquicárdico e eupneico em ar ambiente. Ausculta pulmonar com Bastões: 3% Potássio: 4,5 mmol/L
murmúrio vesicular diminuído nas bases. Abdome distendido, doloroso difusamente, com
Plaquetas: 281.000 Troponina: Negativa
peristalse aumentada, hipertimpanismo difuso e sem sinais de irritação peritoneal.
PCR: 18,6 mg/dl

COLITE ISQUÊMICA ASSOCIADA À ADENOCARCINOMA DE SIGMÓIDE: RELATO DE CASO – Lisboa M et al, 2018

Tomografia Peça cirúrgica

Referências

• Referências
• Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015 - J Hepatobiliary
Pancreat Sci (2016) 23:3–36

• Acute abdomen - Filippo Mearelli - Eur J Intern Med. 2014 Nov;25(9):e103-4.

• Evaluation of the adult with abdominal pain - Robert M Penner et al - UpToDate -

Nov, 2018 Obrigado!

• Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department - John L rafaelfs.med@gmail.com
Kendall et al - UpToDate - Nov, 2018

• Semiologia Médica - José Rodolfo Rocco - 2010 - Elsevier

• Overview of gastrointestinal tract perforation - Michael J Cahalane, MD - UpToDate -

Nov, 2018

• Colite Isquêmica associada à adenocarcinoma de Sigmóide: Relato de caso – Lisboa

M. et al, 2018