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INFORMAÇÕES DO PACIENTE Data: / / Horário: :

Nome: Data Nasc:
Cel: Idade: CPF:
Endereço: Cidade:
E-mail: Instagram: @
Que gênero musical mais gosta?:
Como conhece a Dra.? Instagram Facebook Indicação:
NOME DE QUEM INDICOU

Qual sua principal queixa? O que deseja com a Harmonização Facial?

Envelhecimento precoce Ficar mais linda

Rugas Naturalidade

Flacidez Transformação

Aspecto cansado Elevar minha autoestima

Pele craquelada Melhorar pequenos detalhes

Baixa autoestima Não sei bem o que desejo

Possui antecedentes cirúrgicos? Tem pressão baixa?

Já fez tratamento estético anterior? Diabetes tipo I ou II?
Possui antecedentes alérgicos? Sofre de hipertensão?
Está fazendo algum tratamento médico? Sofre de epilepsia?
Portador de marcapasso? Intolerância a Lactose?
Tem alergia a algum medicamento?Qual? Está em tratamento pscicológico?
Antecedentes oncológicos? Tem quelóide?
Está amamentando? Faz uso de remédios para dormir?
Fez alguma cirurgia plástica facial? Uso de Roucutan nos últimos 4
Tem febre irregular? meses? Alergia a ovo?
Pratica esportes? Já tomou anestesia geral/local?
É fumante? Já teve hemorragia após extração?
Tem Herpes labial? Fazendo uso de algum medicamento?
Tem problemas com coagulação Tem algum evento nos próximos dias?
sanguínea? Está gestante? Alguma enfermidade não listada?
Possui problemas vasculares?

Termo de responsábilidade: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas

ASSINATURA DO PACIENTE
Termo de consentimento livre e esclarecido

1. O procedimento mencionado foi totalmente explanado pela profissional e entendi a natureza e as

consequências do mesmo. Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos:

a) Apesar da segurança e longa experiência do uso da toxina botulínica, alguns efeitos adversos ou
secundários podem ocorrer após a aplicação. Atletas devem estar cientes de que o efeito da toxina
botulínica é menor.
b) Nos locais ou pontos de aplicação podem aparecer pequenas marcas transitórias, enrijecimento da
pele, hematomas, infl amação ou reação adversas descritas em bula. Esses eventos geralmente são
transitórios e totalmente reversíveis.
c) Todos os pacientes que estão em tratamento com antibióticos do tipo espectiomicina ou amino-
glicosídeos, que possuem enfermidades neuromusculares, gestantes, mulheres em período de lactação,
com infecção ou sinais de infl amação nos locais de aplicação não podem ser submetidos a aplicação
da toxina botulínica tipo A.

3. Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabo- lismo e
hábitos de cada paciente. No caso da toxina botulínica, entendi que os efeitos iniciais são ob- servados
em aproximadamente 24-48 horas e que a duração total também pode ser impactada pela dosagem
usada na área tratada, sendo em média 4 a 6 meses.

4. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de
o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidade de atingir os objetivos do
procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.
Eu, ao realizar o(s) procedimento(s) descrito (s), bem como os demais procedimentos pré e pós-trata-
mentos recomendados, declaro estar ciente de que não há garantias de resultado, pois este depende
de fatores tais como minhas características fi siológicas, minhas condições clínicas, rotina diária, da
ausên- cia de intercorrência durante o procedimento e das minhas atitudes aos cuidados pós-
tratamento;

5. Declaro que fui informado suficientemente para entender o propósito deste tratamento, que seus
benefícios são limitados e dependentes de fatores como os já mencionados, e que sempre haverá o
risco de complicações, em qualquer procedimento estético, independente de sua extensão e gravidade;
Igualmente fui informado que, como resultado do procedimento poderá ocorrer desconfortos, inchaços,
alterações de sensibilidade, manchas, por um período de tempo variável;

6. Comprometo-me a seguir todas as prescrições e cuidados indicados, oralmente ou por

escrito, pois, do contrário, poderei pôr minha saúde ou bem-estar em perigo, ou ainda, ocasionar
sequelas temporárias ou permanentes; Tenho conhecimento que qualquer omissão da minha parte
poder-me-á trazer prejuízos, comprometer o procedimento a que me submeto causar sequelas ou
acarretar danos a minha saúde;

O grau do resultado final do tratamento não pode ser previsto ou garantido pelo profissional. Os
represen- tantes legais do paciente declaram assumir plena responsabilidade pelas informações e
consentimentos prestados neste termo, bem como estar de acordo com o conteúdo destas páginas.
Anexo ficha de an- amnese.
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em
prontuários clínicos, revistas. Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e
depois do procedimento, autorizando o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma
gratuita em prontuários clínicos, revistas científicas, apresentações em congressos e eventos científicos,
aulas e redes sociais.

Li detalhadamente esse termo de consentimento e entendi totalmente, autorizando o profissional a re-

alizar em mim os procedimentos previamente descritos e explicadas. Em rova da conformidade com
todo o exposto, assino o presente termo.

Nome do paciente: Identidade nº

Assinatura: Data:
Toxina Botulínica
Nome do paciente: Cel:

frontal frontal
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procero procero
| |
corrugador esq. corrugador esq.
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corrugador dir. corrugador dir.
| |
orbicular esq. orbicular esq.
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orbicular dir. orbicular dir.
| |
nasal nasal
| |
depressor septo nasal depressor septo nasal
| |
orbicular ang. de boca orbicular ang. de boca
| |
mentoniano mentoniano
| |
platismo platismo
| |
cauda sobrancelha. cauda sobrancelha.
| |
APLICAÇÃO RETOQUE APLICAÇÃO RETOQUE

TOTAL DE UNIDADES TOTAL DE UNIDADES

Nome da Toxina: Nome da Toxina:

Vol. diluição: Vol. diluição:

Nº lote: Nº lote:

Data da diluição: Data da diluição:

Data da aplicação Data da aplicação

Data do retoque: Data do retoque:

Assinatura do paciente Assinatura do paciente

Observações
Observações
Ácido Hialurônico
Nome do paciente: Cel:

PRODUTO UTILIZADO ML REGIÃO APLICADA DATA DA APLICAÇÃO OBSERVAÇÃO

COLE A ETIQUETA AQUI

COLE A ETIQUETA AQUI

COLE A ETIQUETA AQUI

COLE A ETIQUETA AQUI

COLE A ETIQUETA AQUI

COLE A ETIQUETA AQUI

COLE A ETIQUETA AQUI

COLE A ETIQUETA AQUI

Termo de responsábilidade: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas

ASSINATURA DO PACIENTE
Bioestimulador de Colágeno
Nome do paciente: Cel:

PRODUTO UTILIZADO ML REGIÃO APLICADA DATA DA APLICAÇÃO OBSERVAÇÃO

COLE A ETIQUETA AQUI

COLE A ETIQUETA AQUI

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Termo de responsábilidade: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas

ASSINATURA DO PACIENTE
Fios de PDO
Nome do paciente: Cel:

FIO UTILIZADO QUANTIDADE REGIÃO APLICADA DATA DA APLICAÇÃO OBSERVAÇÃO

PARAFUSO

MULTI FILLER LISO

LISO MONO

ESPICULADO

SCULPT

MATRIZ

FIO UTILIZADO QUANTIDADE REGIÃO APLICADA DATA DA APLICAÇÃO OBSERVAÇÃO

PARAFUSO

MULTI FILLER LISO

LISO MONO

ESPICULADO
SCULPT
MATRIZ

FIO UTILIZADO QUANTIDADE REGIÃO APLICADA DATA DA APLICAÇÃO OBSERVAÇÃO

PARAFUSO
MULTI FILLER LISO

LISO MONO

ESPICULADO

SCULPT
MATRIZ

Termo de responsábilidade: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas

Observações

ASSINATURA DO PACIENTE
Observações
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Preenchimento Facial
Descrição e Indicações do Procedimento:
O preenchimento é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente por
profissionais habilitados, e consiste na aplicação intradérmica de substância de material com-
patível no tecido subcutâneo, indicado para remodelar formas e contornos do rosto e dos lábios,
oferecer volume para regiões alteradas com o processo de envelhecimento ou preencher sulcos
e rugas estáticas, além de estimular a produção de colágeno. Os resultados serão vistos no dia da
aplicação. A duração total dos efeitos do preenchimento é em média de 9 a 15 meses.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, o preenchimento é um procedimento invasivo e como tal, tem
indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em
consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação
sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação,
idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros trata-
mentos e alergias.

Sou alérgico a:

Declaro não estar grávida ou amamentando.

O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, in-
chaço, vermelhidão ou edema. Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da
região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao
sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas.

A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e dis-
tribuição do medicamento recémaplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que
essas ocorrências são de minha responsabilidade.

Pode ocorrer perda da expressão facial, linhas e rugas, queda ou flacidez (ptose) da boca, so-
brancelha e/ou pálpebra, cegueira, equimose, edema, dor, hematoma, sangramento, dor de
cabeça, necrose, vermelhidão no local da injeção, reações alérgicas, infecções, herpes, parada
cardíaca, dormência, formigamento, paralisia ou paralisia parcial, hipersensibilidade, nódulos,
cicatrizes. Pode haver riscos não especificados e riscos desconhecidos a longo prazo. Pode ocorrer
disfagia (dificuldade de deglutição), disfonia (dificuldade de falar), fraqueza, embolia pulmonar,
dispneia (dificuldade de respirar). Assimetria pode ocorrer durante 7 dias ou mais. Em pacientes de
hipo ou hipertireodismo o material pode ser absorvido mais rapidamente.

Caso esteja em tratamento com drogas como cimetidina ou betabloqueadores e inflamação nos
locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação de preenchimento. Cuidados pós apli-
cação: Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Pode-
se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de
aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente
do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento
específico.

DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes de aceitar o tratamento de

PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO, tive a oportunidade suficiente para discutir e questionar
sobre o mesmo, esclarecendo minhas duvidas. Autorizo, também, que sejam feitas fotografias
minhas para analise comparativa do resultado obtido, bem como para uso legal e cientifico. Com-
prometo-me a seguir, rigorosamente, todos os cuidados prescritos pelo profissional especialmente
evitando me expor ao sol e as radiações ultravioletas em geral.

Nome do paciente: Identidade nº

Assinatura: Data:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Toxina Botulínica
A injeção de Toxina Botulínica em um músculo provocará uma paralisia ou uma atenuação da
contratura do mesmo, causando uma melhora nas rugas devido à diminuição da força de en-
rugar local. A marca na pele pode não desaparecer totalmente mas se atenuará e permanecerá
assim até terminar o efeito do produto.

O efeito da aplicação não é imediato e demora cerca de 2 a 15 dias para se observar o início dos
resultados, que podem ser variáveis de pessoa a pessoa e, inclusive no mesmo indivíduo, um
tratamento pode ter duração diferente do outro.

Em geral à partir do 3º ou 4º mês após a aplicação a força muscular vai retornando gradual-
mente, desaparecendo os efeitos da Toxina em torno do 5º mês após a aplicação, quando um
novo tratamento pode ser realizado

Cuidados Pós-Tratamento
Nas próximas 4 horas após tratamento não deitar, não massagear as áreas aplicadas, não passar
cosméticos, não fazer mímica forçada, não tocar na área aplicada. Durante 24 horas (após trata-
mento) não realizar atividade física e nem consumir bebida alcoólica.

Pode ocorrer edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa), dor, hematoma, vermelhidão,
sangramento na área tratada, assimetria, efeito vacina (tratamento ineficaz) se não respeitar o
tempo determinado para reaplicação, músculo adjacente enfraquecido após injeção, perda de
expressão facial, linhas e rugas, queda ou flacidez (ptose) da boca, sobrancelha e/ou pálpebra,
reações alérgicas, diminuição da amplitude do sorriso – travamento do sorriso, infecções, alarga-
mento da área entre as sobrancelhas, fotofobia (leve sensibilidade à luz em olhos claros), parada
cardíaca, dormência, formigamento, danos cerebrais, paralisia ou paralisia parcial e cicatrizes.

Há risco de vida em grande ingestão. Pode haver outros riscos desconhecidos a longo prazo.

Estou ciente de que a toxina botulínica tem sua ação temporária e que cada pessoa apresenta
uma resposta individual ao efeito de normalização da tonalidade muscular.

Fui informado (a) dos transtornos previsíveis e possíveis como: reação alérgica, hipoestesia tran-
sitória (estímulo tácteis abaixo do normal), dor e edema no local da aplicação, eritema (ver-
melhidão da pele), hematomas, entorpecimento temporário (fraqueza), náusea, dor de cabeça,
extensão do local; paralisação indesejada de músculos adjacentes, xerostomia (secura excessiva
da boca) e alteração de voz são passíveis de ocorrer.

Tempo de duração: 3 a 5 meses

Declaro que fui esclarecido (a) quanto ao uso da toxina botulínica na terapêutica e aos transtor-
nos descritos acima. Recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento,
assim como benefícios, riscos e meios de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor re-
sultado é necessário: ficar sem abaixar a cabeça, sem deitar e sem tocar na região; evitar esforço
físico durante 4 (quatro) horas e não usar protetor solar nas próximas 8 horas.

Nome do paciente: Identidade nº

Assinatura: Data:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Bioestimulador de colágeno
HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO

Hidroxiapatita de cálcio é um composto sintético na forma de microesferas suspensas em gel

aquoso. A substância é utilizada como implante injetável em preenchimento facial para rejuve-
nescimento e harmonização facial. A hidroxiapatita é absorvível pelo organismo e seus principais
componentes são o fosfato e o cálcio, que são importantes mediadores celulares na estimulação
da formação proteica, possuindo as mesmas características dos ossos humanos. A substância é
bem tolerada pelo organismo, não exige teste de hipersensibilidade, não migra, é inerte e estável
no local de implantação.

Para que serve a Hidroxiapatita de Cálcio? Além do efeito de preenchimento imediato, a Hidrox-
iapatita de cálcio estimula a produção natural de colágeno e age na recuperação, firmeza e
elasticidade da pele. Indicado para amenizar rugas e marcas de expressão moderadas e graves
no rosto.

Cuidados Pós-Tratamento
Compressas geladas para diminuir o processo inflamatório (por até 24 horas), não massagear
área tratada (feita apenas pelo profissional), dentro de 72 horas não realizar exercícios físicos e
dormir com a cabeça mais elevada que o corpo, evitando comprimir área tratada, dentro de 2
semanas é necessário evitar exposição prolongada ao sol e raios infravermelhos, exposição à
temperaturas muito baixas e saunas ou salas de vapor. Nos 15 dias após a aplicação é necessário
massagear bem o local com movimentos circulares e ascendentes. Entre 2 ou 3 semanas, retor-
nar ao consultório para avaliar os resultados e a necessidade de aplicações e eventuais retoques
necessários.

Riscos
Reação alérgica, formação de nódulos, possibilidade de reação inflamatória, supuração, celu-
lite, não permite extração, assimetria facial, edema (inchaço), equimose (roxo), hematoma, san-
gramento, infecção, vermelhidão, necrose, embolia pulmonar. Pode haver riscos não especificados
e riscos desconhecidos a longo prazo.

Procedimento: Apesar de não causar dores fortes, dependendo da pele, o Preenchimento com
Hidroxiapatita de Cálcio pode gerar desconfortos. Pode se optar por aplicar um gel anestesiante
para trazer mais conforto ao paciente.

Seguir rigorosamente todas as orientações do profissional relacionadas ao tratamento efetuado e

informar a ele qualquer desconforto sentido.

DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes de aceitar o tratamento de

PREENCHIMENTO COM HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO tive a oportunidade suficiente para discutir e
questionar sobre o mesmo, esclarecendo minhas duvidas. Autorizo, também, que sejam feitas
fotografias minhas para analise comparativa do resultado obtido, bem como para uso legal e
cientifico. Comprometo-me a seguir, rigorosamente, todos os cuidados prescritos pelo profissional
especialmente evitando me expor ao sol e as radiações ultravioletas em geral.

Nome do paciente: Identidade nº

Assinatura: Data:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Fios de PDO
LISOS E ESPICULADOS

O procedimento é um método invasivo não cirúrgico para eliminação de marcas de expressão e

flacidez. Redução de flacidez e pregas do pescoço. Tratamento de sulco nasogeniano, linhas de
marionete e flacidez das sobrancelhas. Tratamento de assimetria facial. Pacientes portadores de
doenças que excluam a opção cirúrgica.

- Após o tratamento, o local tratado normalmente se apresenta edemaciado (levemente inchado)

e hiperemiado (pele bastante avermelhada).

- Devo permanecer com o Micropore na região tratada por 48 horas e não fazer uso de anti-in-
flamatórios, podendo o não cumprimento desta recomendação comprometer o resultado do meu
tratamento.

- Poderá haver alteração o surgimento de um hematoma no local onde foi aplicada a técnica,
devido à manipulação da pele e uso de agulhas para anestesia. O hematoma desaparece sozin-
ho, sem a necessidade de cuidados extras.

- Existe a possibilidade, ainda que remota, de haver alteração transitória da coloração cutânea,
que poderá perdurar durante semanas.

- O uso de protetor solar se faz OBRIGATÓRIO no período de 1 mês após o procedimento.

- Fui orientado a evitar a exposição solar no caso de surgimento de hematoma, pelo período
necessário para o completo desaparecimento do mesmo

Seguir rigorosamente todas as orientações do profissional relacionadas ao tratamento efetuado

e informar a ele qualquer desconforto sentido.

Riscos
A região pode ficar endurecida, com inchaço, dor, vermelhidão (hiperemia), hematoma, des-
camação, infecção, assimetria, extrusão do fio, alterações de sensibilidade, pregueamento da pele,
fios visíveis, cicatriz, sangramento, migração do fio, paralisia facial, necrose tecidual, reação alérgi-
ca. Pode aparecer enrugamento na pele no local da implantação do fio.

O paciente, normalmente, não precisa abandonar as suas atividades diárias, apenas evitar
atividade física 24 horas após aplicação.

Durante a semana que segue o tratamento, não realize cirurgias dentárias e evite tratamentos
de pele e de beleza;

Evite todos os esportes em que ocorra contato físico durante a primeira semana;

Recomenda-se dormir no dia da aplicação de barriga para cima.

DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes de aceitar o tratamento de

PREENCHIMENTO COM FIOS DE PDO tive a oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre
o mesmo, esclarecendo minhas duvidas. Autorizo, também, que sejam feitas fotografias minhas
para analise comparativa do resultado obtido, bem como para uso legal e cientifico. Compro-
meto-me a seguir, rigorosamente, todos os cuidados prescritos pelo profissional especialmente
evitando me expor ao sol e as radiações ultravioletas em geral.

Nome do paciente: Identidade nº

Assinatura: Data:
TERMO LIVRE E ESCLARECIDO PARA FOTOS EM REDES SOCIAIS

Por este instrumento por mim assinado, eu,

portador do RG nº , declaro-me suficientemente esclarecido
sobre as informações fornecidas e expresso, de livre e espontânea vontade, pleno
consentimento à , divulgar
autorretratos, imagens relativas ao diagnóstico e ao resultado final de tratamentos
odontológicos em suas redes sociais, de acordo com a Resolução CFO 196/2019.
Considerando que a natureza da responsabilidade civil do profissional é contratual e, em
consequência, a postagem de imagens dos pacientes é de sua inteira responsabilidade.
Por ser verdade, assino.

(Assinatura do Paciente ou Responsável)

Documento Apresentado:

Responsável pelo Menor: .

Nome do paciente: Identidade nº

Assinatura: Data:
Plano de Tratamento
INFORMAÇÕES DO PACIENTE Data: / / Horário: :

Nome:

Queixa principal:

PROCEDIMENTO VALOR

TOTAL

OBSERVAÇÕES:

Orçamento de tratamento válido por dias, o procedimento é feito após o pagamento do tratamento acordado
com o profissional. Importante: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

PROFISSIONAL ASSINATURA PACIENTE