Termo de Consentimento Tratamento Capilar

Tem o presente termo a finalidade de esclarecer toda e qualquer dúvida ou risco inerente ao
tratamento capilar o qual são utilizadas múltiplas técnicas como laser de baixa potência,
microagulhamento, intradermoterapia entre outras, declarando o cliente estar plenamente esclarecido
acerca do referido tratamento, bem como, que:

Fui informado(a) que esse é um programa de tratamento e que o resultado depende da resposta
individual de cada indivíduo. Apesar dos bons resultados serem esperados, não pode haver qualquer
garantia expressa ou implícita sobre os resultados que podem ser obtidos. Os resultados dependem de
condições genéticas e metabólicas além do programa oferecido.

Fui informado(a) que são necessários um mínimo de 3 (três) meses de tratamento pois os fios
capilares crescem em média 1cm ao mês e cada paciente necessita de um determinado tempo para
obter resultados.

Fui informado(a) que algumas pessoas, por questões de natureza orgânica e individual, podem
precisar de mais sessões para atingir o resultado desejado. Bem como, outros eventos podem
acontecer levando a queda ou afinamento dos fios durante o tratamento sendo assim, necessárias
avaliações periódicas.

Fui informado(a) que a aplicação do laser pode gerar um leve desconforto momentâneo pelo
efeito térmico local.

Fui informado(a) que a técnica de intradermoterapia ou mesoterapia consiste na aplicação via

intradérmica de substâncias biocompatíveis e absorvíveis no tecido subcutâneo. A
aplicação é feita utilizando agulhas finas e curtas, que introduzem pequenas quantidades do medicamento
no tecido subcutâneo e dérmico, dependendo da finalidade do tratamento. As micro injeções perfuram a pele
levando a solução chamada de mescla (que pode conter: conjunto de aminoácidos, vitaminas, minerais,
anestésicos, medicações, nutrientes ou extrato de enzimas e plantas).Todos os produtos possuem
autorização de uso pela ANVISA.

Fui informado(a) que o risco de alergia aos produtos é baixo. Hematomas, vermelhidão, inchaço, coceira e dor
podem ocorrer no local da injeção. Pessoas com problemas cardíacos, sensíveis aos fármacos, gestantes e
mulheres que estão amamentando, hipertensão arterial não tratada, insuficiência renal crônica, diabetes
não controlada e patologias hepáticas não devem ser submetidas à Intradermoterapia. O procedimento
também está contraindicado em pessoas com doenças autoimunescomo o lúpus, ou que apresentem alguma doença de
pele no local onde será realizada a injeção do produto.

Fui informado(a) que na técnica do microagulhamento são realizadas pequenas punturas com
agulhas muito finas facilitando a entrada de ativos (os mesmos da intradermoterapia).
 Fui informado(a) que o microagulhamento provoca a liberação de fatores que promovem o
crescimento do cabelo ou talvez estimulem diretamente o crescimento do cabelo como resultado do
pequeno ferimento causado. Os riscos e as contraindicações são similares as do procedimento de
intradermoterapia.

Declaro expressamente não estar grávida.

Estou ciente que complicações são raras, mas elas podem ocorrer. Comprometendo-me a
entrar em contato com a clínica caso ocorra algum tipo de complicação, para que sejam tomadas as
necessárias providências.

Declaro estar plenamente ciente da importância para que eu siga estritamente as orientações
e que eu notifique o profissional responsável caso eu venha a ter qualquer tipo de complicações
inerentes ao procedimento e que possuo total disponibilidade de retornar à Clínica se houver
complicação.

Eu,___________________________________________________CPF,________________________
____fui devidamente informado(a) quanto aos tratamentos, aos resultados e às complicações. Estou de
acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não cumpra as
orientações que me foram dadas.

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Assinatura

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Testemunha

Porto Alegre, _____ de ___________________________ de 202_______