CASO CLINICO

Frederico Fernandes Moreira R3

1-IDENTIFICAÇÃO
Nome: Jean; Idade: 24 anos ; Natural de Itajai-SC; Procedente de Navegantes onde
residia com seus pais desde a sua infância , morava com sua mãe ;
Estado Civil: Solteiro; 2 filhos; (uma menina de 3 anos e um menino de 2 anos que
ainda não conheceu.);
Formação: Ensino médio completo, atualmente estava em cumprimento de pena em
regime fechado;
Religião: Católico
Confiabilidade das informações: Parcial

2-QUEIXA PRINCIPAL: ESTADO CATATONICO

3-HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Paciente iniciou com quadro de redução da responsividade e de atividade motora
voluntaria de MMII/ MMSS assim como ausência de resposta verbal e tátil, no dia 04 de
janeiro 2022. Evoluiu, em 2 dias, com abolição completa dos movimentos motores e resposta
verbal ao estimo tátil e doloroso. Não apresenta atividade voluntaria de deglutição,
necessitando de sonda nasogástrica e fralda. Foi transferido da unidade prisional em Itajaí-SC
para o Hospital Marieta no dia 06-01.
Interna no IPQ -SC no dia 08 -01, após ter permanecido 24 horas no hospital Marieta
em Itajaí onde foi realizada triagem laboratorial apenas, sem exames de imagem.
TRIAGEM DESCRIÇÃO : “Paciente vem com ambulância de Itajaí, encaminhado
após contato prévio ontem, devido estado catatônico, mutismo. Está cumprindo pena na
Penitenciária de Itajaí, Chega em maca, catatônico, apresenta alguns estímulos dolorosos,
SSVV estáveis, higiene precária, diversas tatuagens pelo corpo, corado, eupneico em ar
ambiente”
INCIO DO SINTOMAS : 2019 ( primeiro episódio catatônico )
CURSO DA HDA:
-DATA: 2012-2014
Paciente passou apresentar um maior distanciamento dos seus familiares após a
separação dos pais aos 14 anos de idade, período que ficou sobe a guarda do seu pai por
2 anos, sendo nesse período o momento que teria iniciado uso de maconha e cocaína.
Foi nesse período também que conheceu sua ex-namorada, seu relacionamento durou
aproximadamente 2 anos.
-DATA: Meados de 2014 a 2019
Aos 16 anos de idade retorna a morar na casa da sua mãe em Navegantes
morando junto com suas duas irmãs, ao retornar demonstrava pouca interação com seus
familiares, saída de casa com frequência, chegou a morar junto com sua namorada por
um período curto de 2 meses em uma casa alugada.
Familiar relata que havia períodos que chegava em casa com comportamento
acelerado e eufórico, por vezes chegando a passar alguns dias fora de casa e depois
retornava mais calmo, voltava a ficar mais alguns dias em casa e depois saía
novamente, acrescenta que eram períodos curtos e 1 a 2 dias que ficava fora de casa.
Segundo relato de sua mãe, Jean trabalhava como pescador quando precisava
conseguir algum dinheiro, no entanto em alguns momentos furtava objetos de dentro de
sua casa para manter sua dependência por SPA.
Em 2018 foi preso por furto em um estabelecimento comercial conjuntamente
com seus colegas, condenado a pena de 7 anos de reclusão em regime fechado. Chegou
a ficar aproximadamente 8 meses preso e no presidio desenvolveu sintomas
compatíveis com uma síndrome catatônica, sendo transferido para hospital de custodia
e permaneceu nesse quadro por um período de 2 meses, foi transferido para Hospital
Santa Tereza em que permaneceu mais 3 meses em reabilitação.
Recebeu a possibilidade dar continuidade a sua pena em domicilio, com auxílio
de tornozeleira eletrônica, devido a gravidade do quadro, recebendo alta medica com
Olanzapina 5mg e Imipramina 50mg/dia e acompanhamento semanal no CAPS para
melhor compreensão diagnostica.

Com relação a hipótese diagnostica nesse período algumas ressalvas são

importantes, acrescento aqui as palavras do colega que avaliou paciente no regime de
internação no período de 2019.

“Houve REMISSÃO do quadro catatônico. Não fica clara, por ora, eventual doença
psiquiátrica de base. Não teve antecedentes das mesmas. Houve, porém, como o próprio
paciente confirma, uso abusivo de SPA - cocaína, que usava quase diariamente por anos
prévios a sua reclusão na penitenciária (negou uso EV). Uso eventual e leve de outras SPA,
mas irrelevantes para o desenrolar observado. Habitualmente quadro catatônicos sobrevém de
psicoses esquizofrênicas e, mais raramente de transtornos depressivos recorrentes com
manifestações psicóticas. Diagnóstico mais apurado será evolutivo
Não sendo possível estabelecer o diagnostico, hipótese: F20.2 Esquizofrenia catatônica?”

Permaneceu em prisão domiciliar até outubro de 2020, neste período ficou mais
isolado que o habitual, mínima ressonância afetiva, pouco expressava as emoções. Por
vezes falava que estava sendo perseguido, dizia que haviam pessoas que estavam na rua
chamando seu nome. Entretanto ficava calmo quando estava em uso das medicações,
quando interrompia o tratamento medicamentoso ficava inquieto, andando de um lado
para outro, voltou a fazer uso de SPA e a sair de casa com frequência. Foi preso
novamente em 2020 por furto permanecendo esse período encarcerado e retornado a
apresentar sintomas catatoniformes no final de 2021.

4-HISTÓRIA MORBIDA PREGRESSA: Sem relatos

5-HISTÓRIA MORBIDA FAMILIAR: Mae com diagnostico de TDM leve

Sem outros relatos na família de DM ou abuso de álcool e SPA

6-HABITOS DE VIDA: Gostava de ouvir funk, saia com os amigos

Fazia uso de cocaína com frequência, álcool e cannabis

7-HISTÓRIA DE VIDA:
GESTAÇÃO:
Primeira gestação da sua mãe
Filho primogênito de uma prole de 3
Nega tabagismo, etilismo ou uso de substâncias psicoativas durante esse período;
PARTO
 Parto normal, a termo (39 semanas), não necessitando de indução ou de
instrumentalização para transcurso do parto.
PUERPERIO
Aleitamento materno até o terceiro mês de vida, interrupção justificada pela ausência de
leite após esse período.

INFANCIA E ADOLESCENCIA
DNPN: Não apresentou sinais de atraso nos marcos do neurodesenvolvimento
DESCRIÇÃO -> Problemas de socialização?

Como ele era?

-Ele sempre foi um menino mais quieto, falava pouco, as professoras diziam que ele
demorava para se enturmar, por vezes ficava no recreio sozinho sem falar com ninguém.
Então ele não tinha amigos nessa e época?
-Ele fazia sim mais demorava um pouco, mas não era de responder aos professores e
nunca deve problemas na escola.
As professoras falavam algo sobre dificuldades de aprendizagem?
-Não, ele sempre foi um bom aluno nesse período, sua dificuldade era em fazer
amizades;

ADOLESCENCIA: 14 ANOS A 17 ANOS

Permaneceu 2 anos morando com o pai e estudava na mesma escola da sua irmã Ângela
Aos 14 anos – Foi admitido como jovem aprendiz na caixa econômica federal,
trabalhou por 3 meses, segundo relato da sua mãe, paciente teria saído do emprego por conta
própria;
Aos 15 anos – Relatos de ter se envolvido com grupos da escola que eram usuários de
drogas, voltou a morar com sua mãe em Navegantes aos 16 anos;
Iniciou relacionamento amoroso com a atual mãe dos seus 2 filhos, permaneceram
juntos por 2 anos, chegaram a ter 2 filhos, uma filha de 4 anos e um filho de 2 anos (não chegou
a conhecer)
Conseguia dinheiro inicialmente trabalhando esporadicamente com pesca e
progressivamente passou a fazer pequenos furtos na sua casa para sustentar seu vício.
Aos 20 anos (2018) foi preso e condenado a 7 anos de reclusão por roubo a uma loja de
conveniências.
Aos 21 anos permanece aproximadamente 8 meses em casa e volta a cometer segundo
furto, acompanhado de um amigo, roubaram um celular com uma arma branca, “faca” sem
vítimas, foi pego na casa de conhecido com celular localizado devido ao GPS do aparelho.
Permaneceu 1 ano e 8 meses em regime fechado na penitenciária de Itajai-SC

8-FAMILIA
Primeiro filho do casal, era desejado,
Sendo o primogênito de uma prole de 3 filhos; moravam todos na mesma casa até 2013,
quando paciente tinha por volta de 14 anos, no município de Navegantes. A mudança ocorreu
devido ao divorcio dos seus pais, indo morar no município de Itajaí-SC com sua irmã Ângela e
seu pai.
Tem mais duas irmãs
1 – Ângela 3 anos mais nova (atualmente com 21anos)
2 – Roberta 6 anos mais nova (atualmente com 18 anos)

Divorcio em 2013
-Motivo: Desentendimento do casal, descreve que viviam em uma relação muito
conflituosa.
-Guarda: Pai fica com a guarda de Lucas e sua irmã Ângela

Fiquei na dúvida do porquê não ficaram com a senhora

 Então é porque eu não tinha trabalho de carteira assinada e nem condições para ficar
com eles naquele período, eu fiquei com a guarda só da mais nova. Lutei por 2 anos na
justiça para conseguir a guarda deles novamente.

PAI
Concursado na prefeitura de Itajai como serviços Gerais, foi descrito como uma pessoa
pouco afetiva, muito agressiva com Lucas, quando criança o agredia por qualquer coisa, não
tinham momento de lazer ou carinho juntos.

MAE
Calma ao telefone, por vezes relutante, pouco solicitante, porem prestativa quando
acionada, fala com frequência das qualidades do filho, parecer ter dificuldade de descrever os
hábitos e interesses do seu filho. Sendo possível perceber uma sensação subjetiva de demasiada
proteção misturados a um desgaste dessa relação sendo possível observarmos

Será que ele estava assim pelas Drogas?

-Nós não sabíamos se era da doença dele, mas olha só, ele usava sim viu era muito
difícil de controlar ele, inclusive roubava tudo aqui em casa.

Como foi o segundo crime?

Ele roubou sim, inclusive admitiu em juízo, não entendi, o amigo dele fugiu e ele ficou
lá bem tolo, esperando com o celular da menina na mão. Ela tinha GPS ai ele caiu.

IRMÃS

Relato de uma relação amistosa, negou história de conflitos

9-EVOLUÇÃO
Paciente vem encaminhado do Hospital Marieta em Itajai-SC, havia permanecido 1 dia
neste hospital após ter sido avaliado e encaminhado ao IPQ -SC, interna na UAA com sonda
nasoenteral, em estado catatoniforme.
Do dia da internação até o atual momento apresentou raros momentos de interação, por
vezes é descrito relato da equipe: visualizaram paciente tentando conversar com outros
pacientes no quarto. Durante a entrevista quando falamos sobre seus familiares ou questionado
sobre sobre seus filhos, paciente segue sem expressão facial, sem nenhuma reação afetiva
tradicional, entretanto passa a lacrimejar nos passando a impressão de uma não comunicação
entre a expressão afetiva e seu estado de consciência.
Na quarta semana de internação apresentou melhora pontual, começando a deambular na
enfermaria com auxilio da equipe e do suporte fisioterápico.

Esta em uso apenas de 6mg/dia de lorazepam sem outras medicações psiquiátricas até o
momento. A introdução da terapêutica adequada aguarda a evolução do quadro catatônico.
 10-EXAME DO ESTADO MENTAL
APARENCIA: Idade aparente compatível com idade cronológica, cabelo curto. Não
apresenta tremores, tiques, sem sinais de lesão contusa ou corto-contusa a ectoscopia
Presença de tatuagem em antebraço direito e esquerdo, tórax superior, MIE, composta
basicamente pelo nome dos filhos, desenho de carpas , numerações e outras tatuagem não
finalizadas.
ALTERAÇÃO
COGNIÇÃO + VOLIÇÃO
O estado de estupor, como na descrição de G.R Berrios 1996 , é claramente aplicável ao
quadro atual do paciente, que aparentemente demonstra um provável estado de alteração
qualitativa da consciência, sem alteração no nível quantitativo da mesma, associado a
mutismo, negativismo, em alguns momentos em estado de catalepsia, assim como de
flexibilidade cérea.
Sendo possível inferir a existência de uma atividade volitiva em dissonância com uma
atividade motora, sendo impossível, assim, descrever o conteúdo e a estrutura do pensamento e
elementos próprios relacionados a linguagem. Não apresentando sinais sugestivos de uma
vivencia alucinatória em seus raros momentos em que restitui a consciência.

11-EXAMES LABORATORIAS

DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

11/01 13/01 19/01 11/01 21/01 26/01 28/01
HMG , Gerais Leucocit Gerais Gerais Gerais Gerais
CPK sem ose sem sem sem sem
FR/ FH alteraç alteraç alteraç alteraç alteraç
Eletrólit ões ões ões ões ões
os
B12 /
TSH
Sorolog
ias
HIV ,
Hep B,
HCV,
VDRL
Não
reagent
e

RNM 23/01/22: Leve redução volumétrica encefálica difusa, com ectasia compensatória do
sistema ventricular supratentorial. Exame essencialmente inalterado quando comparado ao
estudo anterior de 14/08/2019

12-SUMULA DIAGNOSTICA

Alteração: atividade motora + volitiva + alteração do afeto (?) + alteração do pensamento (?)
 13- HIPOTESES DIAGNOSTICA:

SINDROME CATATONICA A ESCLARECER

DSM

Catatonia relacionada a Como especificador da Catatonia relacionada a

outro transtorno mental Esquizofrenia (Demência doença clinica
precoce)

THB , TDM, autismo, DI TCE, encefalites virais,

bactérias e autoimune

Acidentes vasculares cerebrais,

neoplasias, infecções, distúrbios
autoimunes, doenças
neurodegenerativas, distúrbios
metabólicos e certos
medicamentos

N-metil-D-aspartato(NMDAR), a
encefalite e o lúpus eritematoso
sistêmico (LES) ;

CID -10:
F 20.2 - Esquizofrenia catatônica
F19.5+ F19.2? Transtorno mental induzido e de dependência de múltiplas substancias
F 60.2 ? Transtorno de personalidade antissocial

14-PLANO
Objetivos 1- Excluir causas orgânicas de base: Laboratório geral + sorologias OK
Imagem (RNM): OK
Punção lombar: ?
Suspensão de antipsicótico e Imipramina
Mantenho do lorazepam
Objetivo 2-
 Bibliografia
1-Hoff P. Kraepelin and degeneration theory. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008
Jun;258 Suppl 2:12-7. 
2-Fink, M., Shorter, E., & Taylor, M. A. (2010). Catatonia is not schizophrenia:
Kraepelin's error and the need to recognize catatonia as an independent syndrome in medical
nomenclature. Schizophrenia bulletin, 36(2), 314–320.
3- Francis A. Catatonia: diagnosis, classification, and treatment. Curr Psychiatry Rep.
2010 Jun;12(3):180-5