INSTITUTO DE PSIQUIATRIA DO ESTADO DE SANTA CATARINA

EDUARDO RECHIA KRÜGEL

DIRETRIZES DE IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DE

ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

FLORIANÓPOLIS 2022
 EDUARDO RECHIA KRÜGEL

DIRETRIZES DE IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DE

ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

Monografia apresentada ao Programa de

Residência Médica em Psiquiatria do Instituto de
Psiquiatria do Estado de Santa Catarina, como
requisito parcial para obtenção do título de
especialista em Psiquiatria.

Prof. Orientador: Dr. Jairo Vinícius Pinto

FLORIANÓPOLIS 2022
 FOLHA DE APROVAÇÃO

O trabalho intitulado DIRETRIZES DE IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA de autoria do aluno EDUARDO
RECHIA KRÜGEL foi examinado e avaliado pela banca avaliadora, sendo
considerado APROVADO no Curso de Especialização em Psiquiatria do INSTITUTO
DE PSIQUIATRIA DO ESTADO DE SANTA CATARINA.

_____________________________________

Prof. Dr. Jairo Vinícius Pinto

Orientador da Monografia

_____________________________________

Prof. Dr. Paulo Márcio de Souza

Coordenador do Curso

FLORIANÓPOLIS 2022
Ao mestre e amigo Dr. Luiz Henrique
Wizniewsky por todos os ensinamentos
sobre a medicina e sobre a vida;

Ao Dr. Jairo Vinícius Pinto, pela ajuda e

dedicação;

Ao Dr. Saulo Caires Berber, pelos

conselhos e inspiradora história de vida;

À minha família, pelo apoio desde sempre;

À minha namorada Isabela, pelo carinho e

parceria;

Aos colegas do curso de Psiquiatria, pela

amizade.
“Os homens perdem saúde para juntar
dinheiro e depois perdem o dinheiro para
recuperar a saúde.
Por pensarem no futuro, esquecem o
presente, de tal forma que acabam por nem
viver no presente nem no futuro.
Vivem como se nunca fossem morrer e
morrem como se nunca tivessem vivido.”

(Dalai Lama)
 RESUMO

O uso de álcool faz parte da história da humanidade há milênios, estando inserido na
realidade social. Seu consumo está presente na maioria das culturas, variando, no
entanto, seus padrões de uso, suas funções, seu alcance e sua frequência. Do uso social
ao incontrolável, o álcool é a droga mais consumida no mundo. O consumo excessivo
de bebidas alcoólicas é considerado um grave problema de saúde pública que aumenta o
risco de consequências prejudiciais para o usuário. A dependência a esta substância traz
consequências físicas e psíquicas ao indivíduo, que podem causar incapacidade de
cumprir as obrigações, desorganização familiar, comportamentos agressivos, problemas
de relacionamento interpessoal/social, entre outros. A Síndrome de Abstinência
Alcoólica (SAA) ocorre quando há dependência à substância, sinalizando um consumo
crônico e abusivo. É fomentada quando o indivíduo diminui ou abstém completamente a
ingestão de álcool abruptamente, podendo apresentar um conjunto de sintomas e sinais
característicos. Entretanto, muitos destes sintomas e sinais físicos e psicológicos
considerados como parte da SAA não são patognomônicos, podendo ser insidiosos e
pouco específicos, o que torna a sua identificação e avaliação complexas. Considerando
a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil, contrastando com o
sólido conhecimento internacional sobre instruções acerca de sua identificação e
tratamento, o presente estudo busca orientar o profissional de saúde na avaliação,
diagnóstico e tratamento da SAA, bem como nas complicações clínicas e psiquiátricas
associadas, tendo como base protocolos clínicos internacionais consolidados.

Palavras-chave: Álcool; Alcoolismo; Abuso de álcool; Dependência alcólica;

Transtorno por uso de álcool; Síndrome de Abstinência Alcoólica; Tratamento.
 ABSTRACT

The use of alcohol has been part of human history for millennia, linked to social reality.
Its consumption is present in most cultures, but its usage patterns, functions and
frequency vary. From social to uncontrollable use, alcohol is the most consumed drug in
the world. The excessive consumption of alcoholic beverages is considered a serious
public health problem that increases the risk of harmful consequences for the user.
Dependence on this substance brings physical and psychological consequences to the
individual, which can cause incapacity to fulfill obligations, family disorganization,
aggressive behavior, interpersonal / social relationship problems, among others. Alcohol
Withdrawal Syndrome (AWS) occurs when there is dependence on the substance,
signaling chronic and abusive consumption. It is promoted when the individual
completely abstains from alcohol ingestion abruptly and may present a set of
characteristic symptoms and signs. However, many of these physical and psychological
symptoms and signs considered to be part of AWS are not pathognomonic, they can be
insidious and not very specific, which makes their identification and assessment
complex processes. Consult the heterogeneity of conducts in the treatment of SAA in
Brazil, contrasting with the solid international knowledge about instructions on its
identification and treatment, the present study seeks to guide the health professional in
the assessment, diagnosis and treatment of SAA, as well as in clinical complications and
associated psychiatric procedures, based on international clinical procedures.

Keywords: Alcohol; Alcoholism, Alcohol abuse; Alcohol dependence; Alcohol use

disorder; Alcohol Withdrawal Syndrome; Treatment.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Os efeitos do álcool durante a exposição e a abstinência ………….….………

26

Figura 2 - Tratamento farmacológico para a Síndrome de Abstinência

Alcoólica ...........55
 LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Padrões Individuais de Consumo

…………………………………………...18

Quadro 2 - Critérios do DSM-5 para a dependência de substâncias ……………………

22

Quadro 3 - Critérios do CID-10 para a dependência de substâncias ……………….……

23

Quadro 4 - Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol – CIWA-Ar ….…...…

29

Quadro 5 - Características do tratamento ambulatorial e hospitalar ……….……………

34

Quadro 6 - Tratamento da SAA nível I …………………….…………………….….

….36

Quadro 7 - Tratamento da SAA nível II …………………….…………………….

…….36

Quadro 8 – Esquema de dosagem fixa para

SAA.............................................................54
 LISTA DE ABREVIATURAS

ABP Associação Brasileira de Psiquiatria

ASAM American Society of Addiction Medicine

BZD Benzodiazepínico

CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados

com a Saúde

DSM-5 Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais

NICE National Institute for Health and Care Excellence

OMS Organização Mundial de Saúde

SDA Síndrome de Dependência Alcoólica

SAA Síndrome de Abstinência Alcoólica

WFSBP World Federation of Societies of Biological Psychiatry

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

1.1 OBJETIVOS..........................................................................................................16
1.1.1 Objetivo Geral...................................................................................................16
1.1.2 Objetivos Específicos........................................................................................16
1.2 JUSTIFICATIVA..................................................................................................16
1.3 ESTRUTURA DO TRABALHO..........................................................................17

2. REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................

2.1 ALCOOLISMO: CONCEITO, PADRÕES DE CONSUMO E FATORES DE

RISCO

2.2 SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA (SAA)......................................

2.2.1 Critérios diagnósticos.......................................................................................22

2.2.2 Bases neurobiológicas.......................................................................................25
2.2.3 Critérios de gravidade da Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA)........27

2.2.3.1 Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) – Nível

I.......................................30

2.2.3.2 Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) – Nível II....................................31

 2.2.4 Protocolos voltados ao tratamento da Síndrome de Abstinência Alcoólica
(SAA)...............................................................................................................................32
2.2.4.1 Protocolo National Institute for Health and Care (NICE)...............................38
2.2.4.2 Protocolo American Society of Addiction Medicine (ASAM).......................39
2.2.4.3 Protocolo World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)41
2.2.4.4 Protocolo da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)...............................43
2.2.4.5 Protocolo de Maudsley....................................................................................43

3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS............................................................45

5. DISCUSSÃO..............................................................................................................47

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................56

REFERÊNCIAS.............................................................................................................58
14

1 INTRODUÇÃO

O álcool, substância psicoativa1 com propriedade que causa dependência, tem

sido utilizado em muitas culturas ao longo dos séculos. Sabe-se que toda a história da
humanidade está permeada pelo consumo de álcool e que ele ainda continua fazendo
parte da vida das populações em diversas culturas (ACSELRAD, 2014), não sendo,
portanto, um fenômeno exclusivo da época em que vivemos.
As bebidas alcoólicas são produtos transbordantes de significados, como o vinho
no catolicismo ou na sofisticação da culinária e do comércio internacional. Em
pequenas quantidades, provoca sensação de satisfação, expansividade, distensão e
desinibição comportamental, além de comprometimento da coordenação motora. Por
outro lado, o consumo de álcool em doses progressivamente mais elevadas causa
comprometimento da atenção e da capacidade de julgamento, além de humor eufórico,
irritado ou deprimido e labilidade afetiva; ademais, seu uso excessivo pode originar um
grave problema de saúde pública mundial (GIGLIOTTI; BESSA, 2004).
O álcool é uma das substâncias psicoativas mais consumidas no mundo, estando
presente na vida social da maioria das pessoas tanto em comemorações, cerimônias
religiosas e eventos culturais como, também, para amenizar sofrimentos, aliviar o stress,
diminuir as inibições facilitando a interação social, dentre outras finalidades. O
consumo excessivo de bebidas alcoólicas é considerado um grave problema de saúde
pública que aumenta o risco de consequências prejudiciais para o usuário, por acarretar
implicações legais e danos de ordem física, mental e social, tais como exposição a
violências, acidentes, isolamento social, ruptura familiar, abandono de emprego e
estudo, dentre outras problemáticas (OMS, 2014).
No mundo 90% da população adulta consome algum tipo de bebida alcoólica sendo
que desses, 10% apresentarão uso nocivo de álcool enquanto outros 10% se tornarão
dependentes, ou seja, em cada cinco bebedores, um terá algum problema de saúde
relacionado à ingestão etílica (DINIZ, 2005).
Segundo dados do Relatório Global sobre Álcool e Saúde (2018) divulgados pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso nocivo do álcool é um dos fatores de
risco de maior impacto para a morbidade, mortalidade e incapacidades em todo o

1
Os psicoativos são substâncias químicas que agem no sistema nervoso central de quem as consome e
causam alterações na função cerebral.
15

mundo, relacionado a 3 milhões de mortes em 2016 – o equivalente a quase 5,3% de

todas as mortes no mundo. Ademais, cerca de 237 milhões de homens e 46 milhões de
mulheres sofrem de transtornos pelo uso de álcool. A OMS (2018) ainda destaca que
houve uma diminuição no nível global de mortes e morbidade atribuíveis ao álcool
(13,0% e 10,6%, respectivamente); porém o ônus global de doenças atribuíveis ao
álcool ainda é muito significativo (OMS, 2018).
Quando esses índices são analisados em relação ao Brasil, o álcool assume uma
importância ainda maior. No Brasil, o álcool esteve associado a 69,5% e 42,6% dos
casos de cirrose hepática, e a 36,7% e 23% dos acidentes de trânsito, entre homens e
mulheres, respectivamente, em ambos os índices. Especificamente em relação aos
transtornos relacionados ao uso de álcool, estima-se que 4,2% (mulheres: 1,6%;
homens: 6,9%) dos brasileiros preenchem critérios para abuso ou dependência (OMS,
2018).
O processo de dependência do álcool desenvolve-se como o de qualquer outra
dependência como, por exemplo, em relação ao tabaco e às demais substâncias
psicoativas. Seu estágio inicial é a experimentação da bebida alcoólica; posteriormente,
bebe-se de forma eventual, que pode progredir até a fase da ingestão alcóolica regular e,
em seguida, desenvolver a dependência (LARANJEIRA et al., 2007).
Nas últimas décadas, o alcoolismo tem sido uma condição comum que afeta
milhões de pessoas, sendo definido pelo Ministério da Saúde da seguinte maneira: o
bebedor moderado, alguém que utiliza a bebida alcoólica sem dependência e sem
problemas decorrentes de seu uso; o bebedor-problema, considerado aquele que
apresente qualquer tipo de problema (e.g., físico, psíquico ou social) decorrente do
consumo de álcool; e o dependente do álcool, alguém que apresente estado psíquico
e/ou físico caracterizado por relações que incluem uma ingestão excessiva de álcool, de
modo contínuo ou periódico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994).
Assim, o alcoolismo é caracterizado pela vontade incontrolável de beber, falta de
controle ao tentar parar a ingestão, tolerância ao álcool (e.g., doses cada vez maiores
para sentir os efeitos da bebida) e dependência, que se manifesta com sintomas físicos e
psíquicos nas situações de abstinência alcoólica. Do ponto de vista médico, o
alcoolismo pode variar desde um grau leve, no qual o indivíduo pode relutar em privar-
se de ingerir duas ou três doses diárias à noite, a um grau severo, no qual há um impulso
irresistível para consumir álcool (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994).
16

Os principais sintomas da dependência alcoólica centram-se numa grande

necessidade de consumir bebidas alcoólicas; na incapacidade para controlar o consumo;
no abandono progressivo de interesses e ocupações alternativos em favor do uso da
substância; persistência no uso da substância, e, por fim, na Síndrome de Abstinência
Alcóolica (SAA).
A SAA é um quadro agudo caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas
autolimitados, com gravidade variada e secundário à interrupção total ou parcial do
consumo de álcool. A SAA caracteriza-se por sinais e sintomas decorrentes de uma
interrupção total ou parcial de consumo de bebidas alcoólicas em dependentes que
apresentam um consumo prévio significativo; sendo esses sinais e sintomas insidiosos e
pouco específicos e variam quanto à intensidade e à gravidade o que torna seu
reconhecimento e avaliação processos complexos. Segundo Maciel e Correa (2004), os
sinais e sintomas mais comuns da SAA são, dentre outros, agitação psicomotora,
ansiedade, alterações de humor (disforia), tremores, náuseas, vômitos, taquicardia e
hipertensão arterial (MACIEL; CORREA, 2004).
Uma série de fatores de risco influenciam o aparecimento e a evolução da SAA,
entre eles: a vulnerabilidade genética, o gênero, o padrão de consumo de álcool, as
características individuais biológicas e psicológicas e os fatores socioculturais.
(LARANJEIRAS et al., 2003). Segundo Laranjeira, Nicastri, Jerônimo et al. (2000),
embora alguns pacientes possam experimentar sintomas leves, existem aqueles que
podem desenvolver sintomas e complicações mais graves, levando-os até a morte. O
quadro se inicia após 6 horas da diminuição ou da interrupção do uso do álcool, quando
aparecem os primeiros sintomas e sinais; sendo eles, em geral, tremores, ansiedade,
insônia, náuseas e inquietação (LARANJEIRA et al., 2003).
A SAA possui diferentes níveis de gravidade, que podem variar desde um
quadro eminentemente psíquico (insônia, irritabilidade, piora das funções cognitivas)
até outras condições, marcadamente autonômicas, com delirium e crises convulsivas.
Sintomas mais graves ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes e incluem febre
baixa, taquipneia, tremores e sudorese profusa. Ademais, em cerca de 5% dos pacientes
não tratados, podem se desenvolver convulsões. Outra complicação grave é o delirium
tremens, caracterizado por alteração do nível da consciência, desorientação, alucinações
e sintomas autonômicos, e cuja mortalidade varia de 5 a 25% (LARANJEIRA;
NICASTRI; JERONIMO et al., 2000).
17

1.1 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo Geral

Elaborar um fluxograma de assistência médica na SAA para a orientação do

profissional de saúde na avaliação, diagnóstico e tratamento da SAA, bem como de suas
complicações clínicas e psiquiátricas associadas.

1.2.2 Objetivos Específicos

- Verificar como ocorre os sinais e sintomas da SAA;

- Verificar os protocolos existentes voltados ao tratamento da SAA e suas
complicações clínicas e psiquiátricas;
- Desenvolver um fluxograma de assistência médica para a SAA como orientação
para o profissional de saúde.

1.2 JUSTIFICATIVA

Visto que o consumo nocivo do álcool impõe às sociedades de todos os países uma
carga global de agravos indesejáveis e extremamente dispendiosos, que acometem os
indivíduos em todos os domínios de sua vida, o alcoolismo é, hoje, considerado um
problema de saúde pública (MINISTÉRIO DE SAÚDE DO BRASIL, 2003). Desta
forma, torna-se relevante desenvolver estudos que promovam reflexões e propostas de
ações acerca da identificação precoce e prevenção de agravos à saúde dos problemas
relacionados ao consumo de álcool.
Em se tratando dos mecanismos de tratamento farmacológico da SAA, é importante
destacar que, à medida que a medicina evolui e que os estudos baseados em evidências
clínicas se desenvolvem, novas medidas vão sendo ajustadas neste processo, levando
em consideração os riscos e benefícios de cada fármaco com a individualidade de cada
paciente na maneira do tratar.
Diante do alarmante número de problemas sofridos pela população em decorrência
do abuso de álcool e, consequentemente, de seus sintomas após a interrupção total ou
parcial da ingestão desta substância, este estudo justifica-se pela importância de
estruturar medidas baseadas em diretrizes conceituadas e evidências científicas a fim de
18

orientar e pontuar a prática médica mais adequada ao tratamento da SAA, visto sua
relevância clínica e recorrência nos hospitais. Foram considerados neste estudo o uso de
medicamentos apontados pelas normas de orientação clínica (guidelines) como mais
relevantes no tratamento da SAA, tais como benzodiazepínicos, tiamina,
anticonvulsivantes, agonistas adrenérgicos alfa-2, betabloqueantes e antipsicótico.

1.3 ESTRUTURA DO TRABALHO

O presente estudo está dividido em cinco capítulos, incluindo este primeiro. O

segundo capítulo envolve o enquadramento teórico, no qual serão abordados os
principais conceitos inerentes à compreensão da temática exposta.
No terceiro capítulo, encontra-se a trajetória metodológica, incluindo a explicação do
tipo de estudo e a abordagem que foi aplicada, bem como o instrumento de coleta de
informações para a elaboração deste trabalho
Quanto ao quarto capítulo, trata-se da fase empírica com a análise dos resultados
estudados e envolve uma visão do autor referente ao assunto.
Também, foram elaboradas as apreciações finais, onde se encontram as explanações
referindo às ponderações conclusivas acerca da temática apresentada.
19

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 ALCOOLISMO: CONCEITO, PADRÕES DE CONSUMO E FATORES DE

RISCO

Diante de uma pessoa que consome álcool, é importante compreender o modo de

uso da substância, pois sabe-se que nem todos que abusam dela se tornam dependentes,
muito embora o uso abusivo pode ser tão perigoso quanto determinados casos de
dependência. Neste sentido, os modos de uso podem ser classificados em diferentes
padrões individuais de consumo de álcool, conforme a Classificação Internacional de
Doenças em sua 10ª edição (OMS, 1993):

Quadro 1 – Padrões Individuais de Consumo de Álcool

Uso na vida
Compreende o experimentador e o usuário ocasional. O primeiro é aquela pessoa que
experimenta a droga geralmente por curiosidade; prova a droga uma ou algumas
vezes e logo perde o interesse. Já o usuário ocasional, utiliza uma ou várias drogas
quando disponíveis ou em ambiente favorável, sem rupturas (distúrbios) afetivas,
sociais ou profissionais.
Intoxicação Aguda
Inclui perturbações da consciência, das faculdades cognitivas, da percepção, do afeto,
do comportamento ou de outras funções e respostas psicofisiológicas após o uso
abusivo de determinada substância.
Uso nocivo
Padrão de consumo que causa prejuízos à saúde do indivíduo. A definição de uso
nocivo exige alguns critérios, tais como:
A. evidência clara de que o uso foi responsável (ou contribuiu consideravelmente) por
dano físico ou psicológico, incluindo capacidade de julgamento comprometida ou
disfunção de comportamento;
B. a natureza do dano é claramente identificável;
C. o padrão de uso tem persistido por pelo menos um mês ou tem ocorrido
repetidamente dentro de um período de 12 meses;
20

D. não satisfaz critérios para qualquer outro transtorno relacionado à mesma

substância no mesmo período (exceto intoxicação aguda).
Síndrome de Dependência
Ocorre quando o consumo repetido de uma droga provoca fenômenos
comportamentais, cognitivos e fisiológicos.
O diagnóstico definitivo de dependência só pode ser feito se três ou mais dos
seguintes critérios tiverem sido detalhados ou exibidos em algum momento do último
ano. São eles:
A. forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância;
B. dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos
de seu início, término e níveis de consumo;
C. estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi
reduzido, como evidenciado por: síndrome de abstinência para a substância ou o uso
da mesma substância (ou de uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar
ou evitar sintomas de abstinência;
D. evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa
são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
E. abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da
substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para se recuperar
de seus efeitos;
F. persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências
manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforços claros para determinar se o usuário
estava realmente consciente da natureza e extensão do dano.
Fonte: OMS (1993)

Considerando o Quadro 1, pode-se afirmar que o alcoolismo é uma doença em que o

indivíduo se torna dependente do álcool, consumindo tal substância de maneira
constante, descontrolada e que aumenta progressivamente. Segundo Bortolote (1991), a
pessoa que se encaixa nessa categoria possui um transtorno por uso de álcool e, devido a
esta condição, tende a causar prejuízos tanto em sua vida, como também na vida de
amigos, colegas e familiares. A doença é entendida como uma situação de ruptura do
equilíbrio interno ou do equilíbrio de relação, caracterizado por um conjunto de sinais e
sintomas que evoluem de maneira mais ou menos típica (BORTOLOTE, 1991).
21

Para que possamos entender todo o processo que o paciente necessita percorrer para
ultrapassar os possíveis sintomas de abstinência de bebidas alcoólicas, é necessário
compreender a dependência alcoólica do paciente. (EDWARDS, 1999). Definido como
um conjunto de sinais e sintomas oriundos de diversas causas, o alcoolismo também
pode ser considerado uma síndrome: a Síndrome de Dependência Alcoólica (SDA), pela
qual há o consumo de derivados etílicos de forma contínua ou periódica para obter
prazer, aliviar tensões, ansiedades, medos, sensações físicas desagradáveis, dentre
outras motivações onde o dependente alcoólico acaba por não conseguir controlar o
consumo, agindo de forma impulsiva e repetitiva (EDWARDS, 1999).

De modo geral, o mecanismo da dependência relatado anteriormente se constitui

basicamente no fato de que, ao cessar abruptamente o consumo do álcool, os sintomas
de abstinência tornam-se cada vez mais frequentes e intensos no indivíduo, que tende a
usar a própria substância com que se intoxicou para aliviar os sintomas. Embora seu
quadro clínico seja bastante estudado, conhecido e, inclusive, organizado na forma de
diretrizes e critérios diagnósticos claros, os transtornos relacionados ao uso de álcool
ainda constituem um problema para a saúde pública, tanto pela dificuldade de seu
tratamento quanto pelo desafio que a identificação dos casos iniciais e, às vezes, até dos
quadros mais avançados representam para os médicos (GIGLIOTTI, BESSA, 2004).

Por meio de um diagnóstico clínico e motivacional 2 é possível detectar a presença de

um consumo problemático do álcool, mensurar sua gravidade e avaliar a motivação do
paciente para o tratamento. No entanto, é preciso também avaliar as interações entre as
singularidades de cada indivíduo e o meio sociocultural em que vive. Esses
componentes individuais e sociais determinam o padrão de consumo e sua gravidade e
são capazes de influenciar positiva ou negativamente sua evolução, encaminhando o
paciente tanto no sentido da abstinência, quanto do consumo. (EDWARDS et al, 2005).

Segundo Schenker e Minayo (2005), fatores de risco são condições ou variáveis que
aumentam a possibilidade de resultados negativos para a saúde, o bem-estar, ao
desempenho social e ao sucesso do tratamento do usuário de álcool, enquanto os fatores
de proteção são todos aqueles capazes de dar ênfase aos elementos positivos que levam
um indivíduo a superar as adversidades e, assim, evitar riscos de dependências e de
acirramento de problemas sociais. Conforme as autoras, tanto os fatores de risco quanto

2
Recurso de grande importância que facilita a obtenção de informações, reforça o vínculo e o
engajamento do paciente e já́ é por si só́ uma abordagem terapêutica.
22

de proteção definidos anteriormente estão presentes em diversos domínios da vida:

individual (atitudes, predisposições, traços de personalidade), familiar (relações
familiares e atitudes parentais), na escola (clima seguro ou inseguro), entre amigos
(envolvimento ou não com substâncias), na sociedade (tendências econômicas, falta de
emprego) e na comunidade (organização ou desorganização).

2.2 SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA (SAA)

De acordo com Bertolote (1997), a SAA pode ser considerada um estigma da

Síndrome de Dependência Alcoólica (SDA), em que se evidencia uma dependência da
substância através de seu consumo crônico e abusivo e o consequente aparecimento de
sintomas e sinais quando ocorre redução ou a interrupção do uso do álcool por estes
indivíduos. Embora alguns pacientes possam experimentar sintomas leves, há casos em
que são desenvolvidos sintomas e complicações mais graves. Assim, indivíduos que
desenvolvem uma dependência alcoólica, tem uma probabilidade acrescida de
desenvolver SAA, via de regra, nas primeiras 48 horas depois do último consumo
(BERTOLOTE, 1997).

A OMS (1993) aborda a SAA como um conjunto de sintomas, de agrupamento e

gravidade variáveis, ocorrendo em abstinência absoluta ou relativa do álcool, após uso
repetido e usualmente prolongado e/ou uso de altas doses. O início e o curso do estado
de abstinência são limitados no tempo e relacionados à dose de álcool consumida
imediatamente antes da parada e da redução do consumo. Em se tratando dos critérios
diagnósticos, três dos seguintes sintomas devem estar presentes: (1) tremores da língua,
pálpebras ou das mãos quando estendidas; (2) sudorese; (3) náusea, ânsia de vômitos ou
vômitos; (4) taquicardia ou hipertensão; (5) agitação psicomotora; (6) cefaleia; (7)
insônia; (8) mal-estar ou fraqueza; (9) alucinações visuais, táteis ou auditivas
transitórias; (10) convulsões tipo grande mal (OMS, 1993).

Segundo Laranjeira et al (2000), o início e o curso do estado de abstinência são

limitados no tempo e relacionados à dose de álcool consumida imediatamente antes da
parada e da redução do consumo. A SAA evolui com maior ou menor gravidade, se o
delirium está presente, o diagnóstico deve ser estado de abstinência alcoólica com
delirium (delirium tremens) (F10.4), sem ou com convulsões (F10.40 e F10.41)
23

(LARANJEIRA et al., 2000).

2.2.1 Critérios diagnósticos

Os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition - DSM-5) e da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde, 10ª edição (CID-10) para o diagnóstico da dependência do álcool (Quadros 2 e
3) são relevantes no sentido de considerar as manifestações clínicas características da
SAA e, assim, padronizar, no âmbito internacional, a prática diagnóstica.

Quadro 2 – Critérios do DSM-5 para a dependência de substâncias

A. Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool.
B. Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvidos no período de algumas horas a
alguns dias após a cessação (ou redução) do uso de álcool descrita no Critério A:
1. Hiperatividade autonômica (p. ex., sudorese ou frequência cardíaca maior que 100 bpm).
2. Tremor aumentado nas mãos.
3. Insônia.
4. Náusea ou vômitos.
5. Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias.
6. Agitação psicomotora.
7. Ansiedade.
8. Convulsões tônico-clônicas generalizadas.
C. Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
D. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem
explicados por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra
substância.
Fonte: DSM-5 (2014)

Ainda conforme o DSM-5, embora confusão mental e alterações na consciência não

sejam critérios para abstinência de álcool, pode ocorrer delirium por abstinência de
álcool em caso de abstinência. O delirium tremens é um estado confusional breve, mas
24

ocasionalmente com risco de vida, que se acompanha de perturbações somáticas. Ele

leva, em média, de um a três dias para se instalar e dura de uma semana a dois meses
(maioria entre 10 e 12 dias). Nos idosos, o curso é mais prolongado, e o risco de
mortalidade e o número de complicações são maiores. É usualmente consequência de
uma abstinência absoluta ou relativa de álcool em usuários gravemente dependentes,
com uma longa história de uso. O início geralmente ocorre após abstinência de álcool e,
em alguns casos, aparece durante um episódio de consumo excessivo de bebidas
alcoólicas (DSM-5, 2014; OMS, 1993).

Conforme o estudo australiano Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems

(2009), as características do delirium por abstinência de álcool são distúrbios da
consciência e alterações na cognição ou distúrbios preceptivos. Segundo o guideline,
trata-se de uma síndrome cerebral orgânica aguda caracterizada por confusão e
desorientação, agitação, hiperatividade e tremor e, normalmente tem início de 2 a 3 dias
após a interrupção do consumo de álcool e, em geral, tem duração de 2 a 3 dias, embora
possa persistir por semanas. A incidência de delirium por abstinência de álcool em
pacientes dependentes de álcool não medicados é em média de 5 por cento, embora a
incidência seja muito menor com o tratamento eficaz de abstinência de álcool (HABER
et al., 2009)

A síndrome de abstinência com delirium também é mencionada no CID-10, como

observa-se a seguir:

Quadro 3 – Critérios do CID-10 para a dependência de substâncias

SÍNDROME (ESTADO) DE ABSTINÊNCIA
Conjunto de sintomas que se agrupam de diversas maneiras e cuja gravidade é variável,
ocorrem quando de uma abstinência absoluta ou relativa de uma substância psicoativa
consumida de modo prolongado. O início e a evolução da síndrome de abstinência são
limitados no tempo e dependem da categoria e da dose da substância consumida
imediatamente antes da parada ou da redução do consumo. A síndrome de abstinência pode
se complicar pela ocorrência de convulsões.

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA COM DELIRIUM

25

Estado no qual a síndrome de abstinência tal como definida no quarto caractere se complica
com a ocorrência de delirium, segundo os critérios em F05. Este estado pode igualmente
comportar convulsões. Quando fatores orgânicos também estão considerados na sua etiologia,
a afecção deve ser classificada em F05.8.
Fonte: CID-10 (1993)

Conforme Laranjeira et al., os sintomas prodrômicos do delirium tremens incluem:

insônia, tremores e medo, podendo também ser precedido de convulsões por
abstinência. A clássica tríade de sintomas inclui obnubilação de consciência, confusão,
alucinações e ilusões vívidas, afetando qualquer modalidade sensorial e com tremores
marcantes. Delírios, agitação, insônia ou inversão do ciclo do sono e hiperatividade
autonômica usualmente estão presentes (LARANJEIRA et al., 2000).

Os sinais e sintomas aparecem em algumas horas ou dias depois que a substância foi
consumida pela última vez (geralmente de 6 a 12 horas após a última dose), e sua
intensidade pode variar de leve a grave. Na forma mais leve de abstinência, os sinais e
sintomas mais comuns são tremores, ansiedade, insônia, náuseas e inquietação, os quais
caracterizam reforço negativo e favorecem muitos pacientes a não procurarem
tratamento e a voltarem a consumir álcool para aliviar os sintomas. Em contrapartida,
sintomas mais graves ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes e incluem febre
baixa, taquipneia, tremores e sudorese profusa (LARANJEIRA et al., 2000).

Conforme aponta Oliveira et al (2007), 90% dos pacientes desenvolvem sintomas de

abstinência nas primeiras 24 horas após interrupção do álcool. Em geral apresentam
sintomas leves a moderados, não sendo necessário internação, uma vez que o tratamento
pode ser domiciliar sob acompanhamento ambulatorial. Segundo o autor, alguns
pacientes evoluem para uma SAA grave nas 48 horas seguintes à interrupção e destes,
3% podem evoluir para delirium tremens após 72 horas ou apresentar convulsões
(OLIVEIRA et al., 2007).
26

2.2.2 Bases neurobiológicas da dependência química

Para o funcionamento adequado do sistema nervoso, existem neurotransmissores

específicos que atuam em proteínas receptoras presentes na membrana do neurônio
subsequente, para promover excitação, inibição ou, ainda, modificar de outro modo a
sensibilidade dessa célula (GUYTON; HALL, 2017). Alguns dos mais conhecidos são:
acetilcolina, norepinefrina, epinefrina, histamina, ácido gama-aminobutírico (GABA),
glicina, serotonina e glutamato.
Sabe-se que o etanol é uma substância depressora do SNC e afeta diversos
neurotransmissores no cérebro, entre eles, o GABA e o glutamato. O GABA é o
principal neurotransmissor inibitório do SNC. Existem dois tipos de receptores deste
neurotransmissor: o GABA-alfa e o GABA-beta, dos quais, apenas o GABA-alfa é
estimulado pelo álcool. O glutamato é o neurotransmissor excitatório mais importante
do cérebro, com um papel significativo na memória e cognição (GUYTON, 2017).
A ingestão crônica de álcool causa um desequilíbrio GABA-glutamato, com uma
redução da função inibitória do ácido GABA e consequente aumento da atividade
glutamatérgica, especialmente nos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
(KRYSTAL et al, 2003). A presença de álcool no organismo atua como agonista
gabaérgico direto, levando a um efeito ainda mais inibitório no cérebro, e,
consequentemente, ao relaxamento e sedação do organismo (Figura 1). O álcool
também altera a ação sináptica do glutamato no cérebro, reduzindo a neurotransmissão
glutaminérgica excitatória, isto é, atua como antagonista glutamatérgico direto
(RIBEIRO; LARANJEIRA, 2005). Ao contrário do sistema GABA, o sistema
glutamato é excitatório, envolvido em funções cognitivas como atenção e memória, e o
etanol reduz a atividade do receptor de glutamato NMDA (N-metil-D-aspartato) e inibe
a produção do segundo mensageiro, GMPc, mediado pelo receptor (SCHUCKIT, 2005).
O consumo crônico de álcool leva ao desenvolvimento da tolerância por meio de um
processo de adaptação neuronal: os receptores no cérebro se adaptam gradualmente aos
efeitos do álcool, para compensar a estimulação ou sedação. (RIBEIRO;
LARANJEIRA, 2005). Ocorre um aumento dos sítios de ligação do glutamato nos
receptores NMDA, e, a fim de compensar a ação inibitória do álcool sobre este sistema,
há uma up-regulation dos receptores glutamato, explicando a hiperatividade
27

glutamatérgica que ocorre na síndrome de abstinência alcoólica (VASCONCELOS

S.M, 2001).
Segundo Krystal et al (2003), o desequilíbrio GABA-glutamato é aceitável na
presença de álcool, o que, como visto, aumenta o GABA e reduz a atividade do NMDA-
glutamato. No entanto, este novo padrão de funcionamento neuroadaptado considera a
presença constante da substância e se aproxima bastante do equílibrio habitual do
indivíduo. Assim, quando o dependente de álcool para de beber, o desequilíbrio entre
esses sistemas neurotransmissores faz com que o cérebro se torne hiperativo após
algumas horas, levando a sintomas de abstinência desagradáveis, como ansiedade,
sudorese, convulsões e alucinações, também conhecidos como SAA (Figura 1).

Figura 1: Os efeitos do álcool durante a exposição e a abstinência

Fonte: Ribeiro e Laranjeira (2005, p. 3)

Na Figura 1, pode-se compreender os efeitos do álcool no organismo durante os

períodos de exposição e abstinência da substância. Segundo Ribeiro e Laranjeira (2005),
a administração aguda de álcool produz um quadro estimulante de pequena duração,
seguido por depressão ou sedação acentuadas abaixo da linha zero. Em seguida, a
administração continuada de álcool (uso crônico) causa adaptações neuronais que
28

reduzem os efeitos perturbadores iniciais do álcool e resultam em tolerância. Entretanto,

como analisado, a partir do momento que o indivíduo sente os efeitos negativos do
alcoolismo em diversos aspectos da vida e esforça-se no sentido de diminuir ou cessar
abruptamente o consumo (estado de abstinência), o corpo induz um rebote de efeito
excitatório resultando em hiperexcitabilidade do sistema nervoso, e na ocorrência da
SAA.
Nessa óptica, a SAA indica um estado de dependência física do álcool na medida em
que o indivíduo tende a usar a própria substância com que se intoxicou para aliviar os
sintomas da abstinência dela. Visto que, nestas condições, o álcool é necessário para
balancear as adaptações neuronais e manter a função cerebral normal, é relevante
reconhecer e tratar os sintomas da privação da substância, conforme os critérios de
gravidade da SAA.

2.2.3 Critérios de gravidade da Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA)

Levando em consideração a complexidade do diagnóstico da SAA, esta deve ser

avaliada segundo alguns preditores de gravidade: história pregressa de SAA grave; altos
níveis de álcool no sangue sem sinais e sintomas de intoxicação; alcoolemia alta
(300mg/dl); uso concomitante de sedativos; comorbidades e idade avançada
(LARANJEIRA et al, 2002). Sob a ótica da determinação dos níveis de
comprometimento do indivíduo pelo álcool, a American Society of Addiction Medicine
(1997) afirma ser importante considerar tanto os aspectos biológicos, psicológicos e
sociais do indivíduo e do contexto pelo qual está inserido, como também aspectos
comórbidos, os quais influenciam diretamente a SAA. Deste modo, compreende-se um
olhar biopsicossocial da SAA para, enfim, traçar a identificação de um diagnóstico mais
amplo e adequado.

De acordo com o estudo Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems (2009),
não se tem conhecimento específico acerca do nível mínimo de consumo de álcool
necessário para produzir dependência física. Sendo assim, a gravidade da abstinência é
prevista pela quantidade de álcool consumida. Em geral, o consumo crônico de álcool
(por exemplo, 150 gramas de álcool por dia) está associado a maior gravidade da
abstinência do que níveis mais baixos de consumo, embora pessoas com níveis mais
baixos de uso de álcool (por exemplo, 80-100 gramas por dia) possam manifestar graves
29

complicações de abstinência.

Além disso, é importante salientar que, segundo o estudo Guidelines for the
Treatment of Alcohol Problems (2009), indivíduos com grande consumo, mas irregular
(por exemplo, 2 a 3 dias por semana) de álcool geralmente não experimentam
abstinência grave, embora outras condições como epilepsia e ansiedade possam ser
"desmascaradas" no período após beber. Portanto, é importante gerenciar esses
indivíduos como se estivessem em risco de abstinência de álcool. A obra também relata
que pacientes com história de SAA grave (como ansiedade grave, convulsões, delirium,
alucinações) têm maior probabilidade de apresentar tais complicações em episódios de
abstinência futuros.

Em se tratando do uso concomitante de substância, pacientes com uso intenso ou

regular de outras substâncias (como BZDS, estimulantes e opiáceos) podem apresentar
sintomas de abstinência mais graves. Em particular, a retirada do álcool e dos BZDS
pode aumentar o risco de complicações da abstinência. E, em relação às comorbidades,
pacientes com condições clínicas (e.g., sepse, epilepsia, doença hepática grave,
traumatismo craniano, dor e depleção nutricional) ou psiquiátricas (e.g., transtornos
ansiosos, depressivos ou psicóticos) concomitantes têm maior probabilidade de
apresentar complicações graves de abstinência (HABER et al., 2009).

Em vista disso, dada a variabilidade da gravidade da abstinência de álcool, é

importante monitorar todos os pacientes cuidadosamente durante a abstinência de
álcool, particularmente aqueles com suspeita de uso excessivo de álcool (com base em
autorrelato, história colateral ou apresentação clínica) e aqueles com histórico de
abstinência de álcool.

A escala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised Addiction

Research Foundation (CIWA-AR) (Quadro 4) é um dos instrumentos que podem ser
utilizados para auxiliar na avaliação e classificação da gravidade de sintomas da
abstinência, sendo clinicamente utilizável para diagnóstico, panejamento e
monitorização da resposta ao tratamento instituído. Conforme salienta Oliveira et al
(2007), inicialmente, este método deve ser reaplicado a cada 15 minutos e, à medida que
os índices de gravidade vão melhorando, as avaliações podem ser espaçadas até de 8 em
8 horas. Esta escala auxilia nas tomadas de decisão em três esferas do tratamento: a
necessidade do uso de medicação, o local onde realizar a desintoxicação, e a gravidade e
acompanhamento dos sintomas durante o tratamento:
30

- Escore > 8 – Quadro leve: O paciente pode não necessitar de internação para
desintoxicação a não ser que tenha história de ingestão de álcool nas últimas 6-8 horas,
ou de vários episódios anteriores de abstinência. Nestes casos, deve permanecer em
observação;

- Escores entre 8 e 15 – Quadro moderado: O paciente ainda pode ser tratado

ambulatoriamente ou necessitar permanecer em observação (Hospital-Dia ou
Ambulatório de Crise). Deve ser encaminhado após a alta para Serviço de Atendimento
a Dependência Química.

- Escores > 15 – Quadro grave: É muito provável que este paciente necessite de
internação clínica, particularmente se estiverem presentes sinais de delirium, como
temperatura elevada, alterações sensoriais e cognitivas.

Quadro 4 – Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol – CIWA-AR

Nome: Data:
Pulso ou FC: Hora:
PA:
1. Você sente um mal-estar no estômago (enjoo)? Você tem vomitado?
0 Não
1 Náusea leve e sem vômito
4 Náusea recorrente com ânsia de vômito
7 Náusea constante, ânsia de vômito e vômito
2. Tremor com os braços estendidos e os dedos separados:
0 Não
1 Não visível, mas sente
4 Moderado, com os braços estendidos
7 Severo, mesmo com os braços estendidos
3. Sudorese:
0 Não
4 Facial
7 Profusa
4. Tem sentido coceiras, sensação de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicações?
(códigos da questão 8)
5. Você tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por perto?
(códigos da questão 8)
6. As luzes têm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os olhos? Você
Tem visto algo que tem lhe perturbado? Você tem visto coisas que não estão presentes?

0 Não 4 Alucinações moderadas

1 Muito leve 5 Alucinações graves
2 Leve 6 Extremamente graves
31

3 Moderado 7 Contínua
7. Você se sente nervoso (a)? (observação)
0 Não
1 Muito leve
4 Leve
7 Ansiedade grave, um estado de pânico,
semelhante a um episódio psicótico agudo?
8. Você sente algo na cabeça? Tontura, dor, apagamento?
0 Não 4 Moderado / grave
1 Muito leve 5 Grave
2 Leve 6 Muito grave
3 Moderado 7 Extremamente grave
9. Agitação: (observação)
0 Normal
1 Um pouco mais que a atividade normal
4 Moderadamente
7 Constante
10. Que dia é hoje? Onde você está? Quem sou eu? (observação)
0 Orientado
1 Incerto sobre a data, não responde seguramente
2 Desorientado com a data, mas não mais do que 2 dias
3 Desorientado com a data, com mais de 2 dias
4 Desorientado com o lugar e pessoa
Escore total

Fonte: Laranjeira et al. (2002, p. 10).

Deste modo, empregando esta ferramenta de análise, é possível determinar o escore

final do paciente e, por fim, identificar a gravidade da SAA para um melhor
planejamento da intervenção médica imediata. É possível classificar o
comprometimento do usuário crônico de álcool em dois níveis:

2.2.3.1 Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) – Nível I

Quando o comprometimento é leve/moderado e, portanto, apresenta uma síndrome

de abstinência leve/moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas após a última dose.
Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitação; ansiedade; tremores finos de
extremidades; alteração do sono, da sensopercepção, do humor, do relacionamento
interpessoal e do apetite; sudorese; aumento da frequência cardíaca, do pulso e da
temperatura. Alucinações são raras (LARANJEIRA et al, 2002). Compreende os
seguintes aspectos:
32

• Biológicos: leve agitação psicomotora; tremores finos de extremidades; sudorese

facial discreta; episódios de cefaleia; náuseas sem vômitos; sensibilidade visual, sem
alteração da perceção auditiva e tátil.

• Psicológicos: o contato com o profissional de saúde está íntegro; o paciente encontra-

se orientado temporoespacialmente; o juízo crítico da realidade está mantido; apre-
senta uma ansiedade leve; sem relato de episódio de violência auto ou heterodirigida.

• Sociais: mora com familiares ou amigos e essa convivência está regular ou boa; sua
atividade produtiva vem sendo desenvolvida, mesmo que atualmente esteja
desempregado/ afastado, a rede social está mantida.

• Comórbidos: sem complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves

detectadas ao exame clínico-psiquiátrico geral.

2.2.3.2 Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) – Nível II

Quando o comprometimento é grave e, portanto, apresenta uma síndrome de

abstinência grave. Segundo Laranjeira et al (2000), aproximadamente 5% dos pacientes
evoluem do estágio I para o II, cerca de 48 horas após a última dose. Os sinais
autonômicos são mais intensos, os tremores generalizados, e as alucinações auditivas e
visuais estão presentes, bem como a desorientação temporoespacial. Em torno de 3%
dos pacientes do estágio II chegam ao delirium tremens após 72 horas da última dose,
em que 10% a 15% destes apresentam convulsões do tipo grande mal. Compreende os
seguintes aspectos:

• Biológicos: agitação psicomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profusa;

cefaleia; náuseas com vômitos; sensibilidade visual intensa; quadros epiletiformes
agudos ou relatados na história pregressa.

• Psicológicos: o contato com o profissional de saúde está prejudicado; o paciente

encontra-se desorientado temporoespacialmente; o juízo crítico da realidade está com-
prometido; apresenta-se com uma ansiedade intensa; refere história de violência auto ou
heterodirigida; o pensamento está descontínuo, rápido e de conteúdo desagradável e
delirante; observam-se alucinações auditivas, táteis ou visuais.

• Sociais: o relacionamento com familiares ou amigos está ruim; tem estado

33

desempregado, sem desenvolver qualquer atividade produtiva; a rede social de apoio é

inexistente ou restrita ao ritual de uso do álcool; não possui familiares auxiliando no
tratamento.

• Comórbidos: com complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves

detectadas ao exame geral.

2.2.4 Protocolos voltados ao tratamento da Síndrome de Abstinência Alcoólica

(SAA)

Como descrito acima, o consumo excessivo de álcool pode levar a uma série de
problemas físicos, emocionais e psicológicos. No entanto, é ao tentar parar a sua
ingestão que os maiores desafios aparecem: os sintomas de abstinência do álcool. Viu-
se também que tais sintomas de abstinência surgem nos primeiros dias de tentativa de
afastamento da bebida e se agravam de acordo com a dependência física e psíquica que
se tem do álcool. Eles podem ser bastante simples e leves para algumas pessoas;
entretanto, para outras, pode ocorrer um quadro clínico grave, com risco de vida.

O tratamento da abstinência do álcool tem como foco o alívio dos sintomas

imediatos, a prevenção de complicações e o início da reabilitação. (SOYKA et al.,
2017). Ainda, segundo Oliveira et al (2007), os objetivos iniciais de desintoxicação são
a segurança do paciente e o tratamento efetivo da abstinência, isto é, a prevenção de
agravamento do quadro com convulsões, alucinações ou a evolução de delirium
tremens. Dessa forma, o tratamento de indivíduos com SAA tem por objetivo aliviar os
sintomas existentes, prevenir o agravamento do quadro clínico com convulsões e
delirium, vincular o paciente no tratamento da dependência propriamente dita e, por
fim, fazer com que o tratamento seja eficaz suficientemente para que se possa prevenir a
ocorrência de síndromes de abstinência mais graves no futuro (LARANJEIRA et al,
2000).

Uma desintoxicação do álcool sem o suporte de uma rede de profissionais

especializados é muito difícil, uma vez que o paciente fica exposto a diversas oscilações
durante o processo de limpeza do organismo, grande parte delas com potencial para
levar a uma recaída. Segundo Laranjeira et al (2000), são considerados três níveis de
atendimento, com complexidade crescente: tratamento ambulatorial, internação
34

domiciliar e internação hospitalar.

O gerenciamento da abstinência de álcool pode ocorrer em uma variedade de

ambientes, desde pacientes internados em hospitais, residências comunitárias (unidades
especializadas de desintoxicação) até serviços ambulatoriais ou domiciliares de
desintoxicação (HABER et al., 2009).

O ambulatório é uma intervenção não intensiva, menos estruturada, em relação à

internação, pois utiliza menos recursos. É segura e menos dispendiosa, sendo
considerada a mais popularmente difundida, tratando 90% dos pacientes dependentes de
álcool. Para pacientes com síndrome de abstinência leve/moderada, sem comorbidades
clínicas e/ou psiquiátricas graves, essa intervenção é adequada e sem riscos. É um
tratamento menos estigmatizante, promovendo a manutenção do indivíduo no seu
sistema familiar, social e profissional, além de possibilitar a participação mais ativa da
família no tratamento (LARANJEIRA et al., 2000).

Em um contexto em que se nota uma maior gravidade da SAA, Laranjeira et al

(2000) afirma que a emergência clínica-psiquiátrica é a melhor intervenção, solicitando-
se a presença imediata de familiares ou amigos para orientação quanto à gravidade do
quadro. Na visão do autor, o paciente deverá ser encaminhado para tratamento
hospitalar especializado, sendo que a família deverá receber informações e
psicoeducação. Nesta mesma óptica, Stewart e Swain (2012) afirmam que, neste caso, o
paciente necessita de um tratamento baseado em uma admissão hospitalar, em que o
profissional poderá contar com o auxílio de protocolos para avaliar e monitorar a
internação. Assim, o hospital é um tratamento mais estruturado e intensivo e, portanto,
mais custoso, mas tem se mostrado tão efetivo como o ambulatório. Está indicado para
pacientes com SAA grave; em casos de comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves
com remissão prolongada; em dependentes graves que não se beneficiaram de outras
intervenções; para aqueles que usam múltiplas substâncias psicotrópicas, e também para
aqueles que apresentam comportamento auto ou heteroagressivo3 (LARANJEIRA et al,
2000).

As características dos locais de tratamento da SAA também são abordadas pelo

estudo Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems (2009):

3
Ato do indivíduo ser agressivo consigo próprio, machucando-se ou punindo-se de algum modo; conduta
agressiva direcionada ao mundo externo, outras pessoas ou elementos, manifestando-se em diferentes
graus, desde expressões verbais a gestos agressivos ou violência física.
35

Quadro 5 – Características do tratamento ambulatorial e hospitalar

AMBULATORY WITHDRAWAL

Também conhecido como serviços de desintoxicação ambulatorial ou domiciliar. A

retirada ambulatorial tem a vantagem de não haver "listas de espera", no entanto, requer
planejamento e mobilização dos apoios e serviços necessários.

Para este tipo tratamento, é necessário:

- Não ocorrência de uma história de complicações graves de abstinência (convulsões,

delirium, alucinações) ou comorbidade médica ou psiquiátrica significativa;
- Ambiente seguro e sem álcool;
- Monitoramento regular por um profissional de saúde devidamente qualificado (como
enfermeiro ou profissional médico);
- Revisão diária (pessoalmente, telefone) nos primeiros 3 ou 4 dias;
- A medicação deve ser supervisionada de perto (por exemplo, suprimentos diários).
- Os benzodiazepínicos devem ser suspensos se o paciente retomar o uso de álcool;
- O paciente deve ter acesso a suporte de 'crise' por telefone 24 horas por dia
COMMUNITY RESIDENTIAL

Existem unidades residenciais na maioria dos centros urbanos e em alguns centros

regionais.

Normalmente:
- Fornecem uma gama de serviços médicos especializados, de enfermagem e de suporte
para o gerenciamento da abstinência, e podem facilitar as opções de tratamento pós-
abstinência;
- Permitem admissões de 7 a 10 dias;
- São para pessoas: (a) com abstinência de álcool moderada a grave ou uma história de
complicações de abstinência (convulsões, delirium, alucinações); (b) abstinência de
36

múltiplos medicamentos; (c) ambiente "doméstico" inadequado para a tentativa de retirada

ambulatorial; ou (d) para aqueles que falharam repetidamente na retirada ambulatorial;
- São incapazes de tratar pacientes com comorbidade médica ou psiquiátrica significativa
que requerem hospitalização;
- O limite para admissão é geralmente equivalente a pacientes com problemas médicos
elegíveis para tratamento ambulatorial;
- Frequentemente têm listas de espera para admissão;
- Tem taxas de conclusão mais altas do que para retirada ambulatorial.
INPATIENT HOSPITAL

As internações hospitalares gerais ou psiquiátricas são necessárias para pessoas com

condições médicas significativas (como delirium) ou psiquiátricas (como psicose, suicídio
de alto risco) ou quando o diagnóstico não é claro (por exemplo, convulsões que exigem
investigação). Além disso, muitos pacientes hospitalizados devido a condições médicas ou
cirúrgicas irão experimentar abstinência não planejada e muitas vezes grave.

- Os serviços de ligação da Consulta de Medicina da Dependência Hospitalar devem estar

acessíveis em hospitais para ajudar a avaliar, gerenciar e planejar a alta;

- Em algumas circunstâncias, os pacientes podem ser capazes de "diminuir" para

configurações menos intensivas para completar a retirada uma vez que estejam
clinicamente estáveis.

Fonte: Adaptado de Haber et al. (2009)

Não existe uma forma única ou absoluta de tratamento, assim como não há a melhor
para todos os pacientes. Do contrário, cada vez mais a ideia de parear o paciente e suas
características pessoais com o tipo de abordagem mais adequada vem orientando os
diversos serviços na busca de uma efetividade satisfatória e de uma melhor relação
custo-benefício (LARANJEIRA et al, 2000). Assim, torna-se interessante relatar que,
segundo Laranjeira et al (2002), o nível de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar
pode auxiliar na escolha do local mais adequado: com escore igual ou maior que 20 o
paciente deve ser encaminhado para uma unidade hospitalar (emergência) para
internação (Quadro 7), e, escores menores permitem a desintoxicação domiciliar ou
ambulatorial, dependendo dos recursos clínicos, psíquicos, sociais e do local (Quadro
37

6).

Quadro 6 – Tratamento da SAA nível I

AMBULATÓRIO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR

Cuidados gerais:
- O paciente deve ser informado com clareza sobre o diagnóstico;
- Esclarecimento adequado e orientações sobre SAA para o paciente e seus
familiares;
SEMANA

- Retornos frequentes ou visitas da equipe no domicílio por 3-4 semanas.

- Contraindicar a condução de veículos durante o uso de benzodiazepínicos.
- Dieta leve ou restrita, e hidratação adequada.
1ª

- Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulação audiovisual.

- Supervisão de familiar.
- Encaminhamento para emergência se observar alteração da orientação
temporo-espacial e/ou do nível de consciência.
SEMANAS

Cuidados gerais:
2ª e 3 ª

- Redução gradual dos cuidados gerais da 1ª semana.

Fonte: Adaptado de Laranjeira et al. (2000)

Quadro 7 – Tratamento da SAA nível II

INTERNAÇÃO HOSPITALAR
38

Cuidados gerais:
SEMANA - Repouso absoluto.
- Redução do estímulo audiovisual.
- Monitorização da glicemia, eletrólitos e hidratação.
1ª

- Dieta leve ou jejum.

- Monitorização da evolução sintomatológica pela CIWA-Ar.
SEMANA
2ª e 3 ª

Cuidados gerais:
S

- Redução gradual dos cuidados gerais da 1ª semana.

Fonte: Adaptado de Laranjeira et al. (2000)

Desse modo, o tratamento da SAA inclui cuidados gerais e orientações, tais como o
monitoramento frequente do paciente; tentativas de propiciar um ambiente tranquilo,
não estimulante, com luminosidade reduzida; fornecimento de orientação ao paciente
(com relação a tempo, local, pessoal e procedimentos); limitação de contatos pessoais;
atenção à nutrição e à reposição de fluidos; reasseguramento dos cuidados e
encorajamento positivo (LARANJEIRA et al., 2000). Além disso, o tratamento da SAA
não deve ser considerado apenas com base na vertente sintética, isto é, não ocorre
apenas de maneira isolada empregando somente o tratamento farmacológico. O sucesso
da terapia farmacológica depende da aplicação de manejos psicoterapêuticos e, portanto,
de uma avaliação do contexto psicossocial do indivíduo. Não há como medicar um
paciente com alcoolismo sem antes analisar seu contexto social como um todo e de
forma individualizada, uma vez que, na maioria dos casos, o paciente apresenta outras
condições de saúde como transtornos depressivos, ansiedade e de personalidade
(PETTINATI, 2005).

Dessa forma, o tratamento deve incluir intervenções voltadas principalmente para o

comportamento de beber, incluindo intervenções psicossociais, como por exemplo
terapias de aumento motivacional, terapias cognitivo-comportamental, terapias de grupo
e familiares, além de programas de reabilitação residencial e comunitários, intervenções
destinadas a lidar com problemas concomitantes e, por fim mas não menos importante,
intervenções que promovem o apoio social e integração do indivíduo na comunidade
(NICE, 2011).

Sistemas de saúde no mundo deparam-se com desafios para aprimorar a qualidade e

segurança do atendimento. Para tanto, é importante que as condutas nos serviços de
39

saúde devam ser baseadas em evidências robustas, com foco em melhorar a prática
clínica, diminuir a variabilidade de condutas e reduzir custos desnecessários do sistema
de saúde (STEIN; MIGOWSKI, 2017). Assim, as diretrizes clínicas são uma forma
importante de buscar recomendações evidenciadas e identificar quais são os indicadores
de qualidade no atendimento de uma determinada condição de saúde (STEIN;
MIGOWSKI, 2017).

No caso da SAA, devido à sua variabilidade na prática clínica, buscou-se

recomendações de tratamento farmacológico em diretrizes clínicas baseadas em dados
confiáveis e com qualidade científica para conferir uma agilidade em seu diagnóstico,
redução de custos e mais assertividade em seu tratamento. Para tanto, selecionou-se
cinco protocolos para uma melhor compreensão acerca do tratamento farmacológico
mais adequado em pacientes diagnosticados com SAA. São eles: Protocolo National
Institute for Health and Care Excellence (NICE), originado na Inglaterra, Protocolo
American Society of Addiction Medicine (ASAM), elabora nos Estados Unidos,
Protocolo World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), de cunho
internacional, Protocolo da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e, por fim, o
Protocolo de Maudsley, do Reino Unido.

2.2.4.1 Protocolo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – Inglaterra

Com o objetivo de oferecer aos profissionais de saúde do Serviço Nacional de Saúde

inglês orientações que lhes permitam proporcionar os melhores cuidados e as
tecnologias mais avançadas, o governo criou o NICE (The National Institute for
Clinical Excellence), cujo objetivo principal é fornecer orientações sobre as melhores
práticas atuais em saúde e assistência social para sua população. Quando colocadas em
prática, as diretrizes do NICE têm o potencial de direcionar efetivamente os recursos de
saúde e cuidados para melhorar significativamente os resultados dos pacientes, de
acordo com as melhores evidências disponíveis de custo-benefício (VARELLA, 2016).
Dentre suas publicações, observa-se a diretriz publicada em fevereiro de 2011,
denominada Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful
drinking and alcohol dependende, que abrange a identificação, avaliação e
gerenciamento de transtornos por uso de álcool (consumo nocivo e dependência de
álcool) em adultos e jovens de 10 a 17 anos. Esta diretriz foi incluída para a discussão
40

deste trabalho pois o NICE é reconhecido internacionalmente por sua robustez científica
e pela qualidade e precisão de suas recomendações.

Segundo as guidelines do NICE, o grupo de medicações de primeira linha

recomendada no tratamento da SAA são os benzodiazepínicos (BZDs), representados
pelo diazepam e outros medicamentos desta classe. Como segunda linha, em alternativa
aos BZDs, recomenda-se a carbamazepina e, como segunda opção, o clometiazol,
devendo este último, no entanto, ser apenas utilizado com precaução e em meio
hospitalar. No caso do surgimento de complicações da abstinência de álcool, como
delirium tremens e convulsões, é recomendado que se realize uma revisão da terapêutica
farmacológica prescrita. Em ocorrência de delirium tremens, é recomendada a utilização
de BZDs de meia-vida curta, como oxazepam (a utilização de fenitoína é contraindicada
para tratamento das convulsões por privação de álcool). Caso haja persistência de
sintomas e/ou a via oral seja impossibilitada ou sem efeito, recomenda-se a utilização do
lorazepam parenteral. Em caso de persistência de agitação pscicomotora e/ou alucinose,
recomenda-se a administração de haloperidol por via parenteral.

Além da ingestão de álcool, a desnutrição e a disfunção hepática podem predispor os

pacientes à deficiência de tiamina, fator causador da Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
A Síndrome de Wernicke-Korsakoff é uma das mais graves consequências do
alcoolismo crônico. Refere-se a um conjunto de sinais e sintomas neuropsiquiátricos
que resultam de uma deficiência nutricional em tiamina (vitamina B1). A doença na fase
aguda é caracterizada pela tríade composta por confusão mental, ataxia e oftalmoplegia.
Em sua fase crônica, esta condição neuropsiquiátrica pode causar problemas cognitivos
graves, com importante comprometimento da memória anterógrada e retrógrada.
Uma vez que a tiamina parenteral (vitamina B1) é um tratamento adjuvante
importante para a profilaxia e/ou tratamento da síndrome de Wernicke-Korsakoff a
partir da reposição vitamínica, as diretrizes do NICE (2011) afirmam que se deve
oferecer tiamina a pessoas com alto risco de desenvolver ou com suspeita de
encefalopatia de Wernicke. A tiamina deve ser administrada por via oral ou parenteral,
dependendo das circunstâncias do paciente. Conforme o estudo, os pacientes devem
receber tiamina parenteral profilática seguida de tiamina oral se estão desnutridos ou em
risco de desnutrição, se possuem doença hepática descompensada, se estão em
abstinência aguda, ou antes e durante uma retirada planejada de álcool medicamente
assistida.
41

2.2.4.2 Protocolo American Society of Addiction Medicine (ASAM) – Estados Unidos

A ASAM, fundada em 1954 nos Estados Unidos, é uma sociedade profissional que
representa mais de 3.600 médicos, clínicos e profissionais associados no campo da
medicina de dependência. A ASAM visa aumentar o acesso e melhorar a qualidade do
tratamento da dependência, educar os médicos e o público, apoiar a pesquisa e a
prevenção e promover o papel apropriado dos médicos no atendimento de pacientes
com dependência (KAMPMAN; JARVIS, 2015). Assim, visto que seus critérios para o
tratamento de pacientes com transtornos por uso de álcool e outras drogas são
amplamente reconhecidos, incluiu-se as orientações do estudo publicado em 2020
denominado Alcohol Withdrawal Management nas considerações deste presente
trabalho.

Conforme os guidelines do American Society of Addiction Medicine (ASAM),

recomendam-se os BZDs como fármacos de escolha em primeira linha, pela evidência
bem documentada do seu efeito na redução dos sintomas de privação de álcool,
incidência de convulsões e de delirium.

Quanto à escolha de BZDs, os guidelines da ASAM recomendam que enquanto se

aguardam os resultados dos exames analíticos de avaliação da função hepática, ou em
situações de ausência de disponibilidade para realizar essa avaliação, bem como em
casos de doença hepática significativa, devem ser prescritas BZDs que não apresentam
metabolização hepática, como o lorazepam e o oxazepam. É igualmente recomendada
pela ASAM a utilização de doses reduzidas de BZDs em doentes com insuficiência
hepática e em idosos. Para utilizar doses menos elevadas de BZDs pode-se prescrever
uma associação de antipsicótico com BZD. Ainda, como associação aos BZDs, pode-se
utilizar carbamazepina, gabapentina ou ácido valpróico no tratamento da SAA. Alertam,
porém, que não deverá ser prescrito ácido valpróico em doentes com doença hepática
nem em mulheres em idade fértil.

Em relação ao tratamento das convulsões e delirium, recomenda-se a utilização de

BZDs como fármacos de primeira linha, administradas preferencialmente por via
parenteral. Nos casos em que o quadro clínico de delirium inclua a presença de
alucinações e os doentes não se encontrem adequadamente estabilizados apenas com
BZDs, é recomendada a prescrição de antipsicóticos, como o haloperidol por via
42

parenteral.

A carbamazepina e a gabapentina são medicamentos alternativos aos BZDs também

apropriados em pacientes com síndrome de abstinência de intensidade leve a moderada.
Aos indivíduos com contraindicação para a utilização de BZDs, é recomendado o uso de
carbamazepina e a gabapentina. Outra alternativa apresentada pela ASAM em situações
em que está contraindicada a prescrição de BZDs, é o uso de fenobarbital. Porém, a
ASAM alerta que apenas deverá ser prescrito fenobarbital em ambiente hospitalar por
médicos com experiência na sua utilização, devido à sua estreita janela terapêutica e
efeitos adversos, como risco de rebaixamento de consciência.

De acordo com o estudo do ASAM (2020), muitos pacientes em abstinência de

álcool apresentam sinais ou sintomas adrenérgicos, como hipertensão e taquicardia.
Esses sinais devem ser tratados, primeiro estabilizando possíveis complicações clínicas
comumente observados em pacientes com SAA, como desidratação e desequilíbrios
eletrolíticos. Após a compensação das complicações clínicas, agonistas alfa-2
adrenérgicos (A2AAs) e antagonistas beta-adrenérgicos (beta-bloqueadores) podem ser
administrados em conjunto com benzodiazepínicos para controlar hipertensão
persistente ou taquicardia.Drogas como clonidina e a dexmedetomidina, podem ser
usados como adjuvante à terapia com BZDs para controlar a hiperatividade autonômica
e a ansiedade quando esses sinais não são controlados apenas pelos BZDs.

Em relação aos medicamentos antagonistas beta-adrenérgicos (beta-bloqueadores), a

diretriz afirma que estes podem ser utilizados como adjuvantes dos BZDs em pacientes
selecionados para o controle da hipertensão persistente ou taquicardia, quando esses
sinais não são controlados apenas pelos BZDs.

Além disso, o estudo aborda que não é recomendado o uso de agonistas alfa-2
adrenérgicos ou antagonistas beta-adrenérgicos para prevenir ou tratar convulsões de
abstinência do álcool, porque eles são ineficazes para esse propósito. Antagonistas beta-
adrenérgicos também podem diminuir o limiar convulsivo. Ainda, a fenitoína não deve
ser administrada, a menos que seja para tratar um distúrbio convulsivo subjacente
concomitante.

2.2.4.3 Protocolo World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)

43

Fundada em 1974 em Buenos Aires, Argentina, a Federação Mundial de Sociedades

de Psiquiatria Biológica é uma organização internacional sem fins lucrativos composta
por 62 sociedades nacionais de psiquiatria biológica, representando mais de 4.000
profissionais. Como autoridade mundial em psiquiatria biológica, a WFSBP também
está altamente comprometida com o pioneirismo e a promoção dos mais altos níveis de
educação e divulgação na área. Suas diretrizes tem como objetivos revisar
sistematicamente as evidências disponíveis referentes ao tratamento de transtornos por
uso de substâncias e chegar a um consenso sobre uma série de recomendações práticas
que sejam clínica e cientificamente significativas com base nas evidências disponíveis
no âmbito internacional (WFSBP, s.d.).

De acordo com os guidelines da World Federation of Societies of Biological

Psychiatry (WFSBP), no estudo denominado Guidelines for biological treatment of
substance use and related disorders, part 1: Alcoholism, first revision, de 2017, os
fármacos de primeira linha para tratamento da SAA são os BZDs. Esses medicamentos
são clinicamente eficazes na redução dos principais sintomas da SAA, como ansiedade,
agitação e sintomas de hiperatividade autonômica (por exemplo, transpiração, tremor,
palpitações). Além disso, reduzem a gravidade geral da abstinência e a incidência de
delirium e convulsões. Os BZDs mais comumente utilizados são diazepam,
clordiazepóxido, oxazepam, lorazepam e alprazolam. A dose indicada de BZDs a
prescrever depende da gravidade e intensidade da SAA e também das características
individuais do paciente.

Segundo o estudo, existem diferentes estratégias e técnicas de tratamento para o uso

de BZDs no tratamento da SAA. Na maioria dos casos, o tratamento oral é suficiente e
eficaz. Em pacientes gravemente perturbados ou fisicamente enfermos, especialmente
aqueles com delirium tremens, a administração intravenosa de diazepam, por exemplo,
pode ser preferível. A dosagem ideal de BZDs depende da gravidade da SAA e é
baseada nas características individuais do paciente. Para o WFSBP, um esquema
posológico possível inclui diazepam 10mg a cada 6h ou lorazepam 2mg ou
clordiazepóxido 50mg a cada 4–6h.

Os BZDs, mais comumente diazepam ou lorazepam, também são recomendados para

tratar o delirium por abstinência de álcool. Entretanto, os casos graves de delirium
requerem terapia intravenosa para garantir a dosagem adequada. A dosagem de BZD
44

necessária para tratar delirium pode ser extremamente alta, até 1000 mg de diazepam
equivalentes/dia.
A respeito da reposição vitamínica, o guideline da WFSBP (2017) recomenda a
administração profilática de tiamina por via parenteral em pacientes com sinais ou
sintomas sugestivos da síndrome de Wernicke-Korsakoff. A tiamina parenteral
profilática deve ser administrada antes de iniciar qualquer fluido intravenoso contendo
carboidratos para evitar a precipitação da síndrome de Wernicke-Korsakoff aguda.
Além disso, deve-se realizar um diagnóstico presuntivo desta síndrome para qualquer
paciente com história de dependência de álcool que mostra um ou mais dos seguintes
sinais: oftalmoplegia, ataxia, confusão aguda, perda ou distúrbios de memória,
hipotensão inexplicada, hipotermia, coma ou inconsciência. O tratamento intravenoso
com tiamina é vital neste cenário e deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico.
No entanto, não há menção a respeito da duração ideal do tratamento, dose ou modo de
administração da tiamina.
A administração de agonistas alfa-2 adrenérgicos (A2AAs) na SAA deve ser
realizada apenas em casos específicos, como em pacientes com sintomas de
hiperatividade adrenérgica grave. Nessas circunstâncias, o uso de um simpatolítico
como a clonidina ou um bloqueador alfa-adrenérgico como o atenolol pode ser eficaz,
especialmente em pacientes com pressão arterial sistólica acima de 160mmHg e pressão
arterial diastólica acima de 100 mmHg. Esses medicamentos devem ser evitados em
pacientes desidratados, ou com bloqueios de condução de alto grau. Entretanto, o estudo
não aborda a respeito de doses e vias de administração.

2.2.4.4 Protocolo da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)

A Associação Brasileira de Psiquiatria, fundada em agosto de 1966 no Rio de

Janeiro, é uma entidade referência representativa dos psiquiatras no Brasil. A ABP
desenvolve diretrizes baseadas em evidências científicas, colhidas e analisadas pelo
corpo técnico da Associação e tem por objetivo conciliar informações da área médica a
fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão dos
médicos (ABP, s.d.)

Conforme os guidelines da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), no estudo

denominado Abuso e Dependência de Álcool, de 2012, os BZDs são recomendados
45

como farmacoterapia de primeira escolha para o controle dos sintomas da SAA,

especialmente no controle das crises convulsivas. De modo geral, os compostos de ação
longa são preferíveis, sendo os de ação curta os mais indicados nos casos de hepatopatia
grave.

Segundo o estudo, embora haja consenso quanto à necessidade da reposição de

vitaminas (sobretudo a tiamina) durante o tratamento da SAA, ainda existem
controvérsias a respeito de doses preconizadas. A absorção oral de medicamentos pode
estar prejudicada nos primeiros dias da SAA, devendo-se, portanto, proceder à
administração intramuscular nesse período. A diretriz brasileira não se aprofunda sobre
doses, e escolha de vias de administração de medicamentos.

2.2.4.5 Protocolo de Maudsley – Reino Unido

As Diretrizes de Prescrição de Maudsley em Psiquiatria foram criadas em 1994 para

orientar as práticas de prescrição de psiquiatras no Hospital Maudsley, em Londres. As
informações do guideline baseiam-se numa combinação de revisão de literatura,
experiência clínica e contribuição de especialistas e, em sua décima quarta edição,
publicado em março de 2021, tem como principal objetivo fornecer aos médicos
informações evidenciadas acerca da prescrição de agentes psicotrópicos e manejo de
transtornos mentais, como o transtorno por uso de álcool (JENKINS; KONTOS, 2016).

De acordo com os guidelines de Maudsley, no estudo denominado Prescribing

Guidelines in Psichiatry (2021), a duração recomendada para realização do tratamento
farmacológico para a síndrome de abstinência de álcool é de sete a dez dias. Os BZDs
são o tratamento de escolha para a abstinência do álcool, uma vez que exibem tolerância
cruzada com o álcool e têm propriedades anticonvulsivantes. Durante o período de
tratamento, a dose de BZDs deverá ser progressivamente reduzida, em cerca de 20% a
25% por dia, de modo a, idealmente, terminar o tratamento de desabituação física já
sem prescrição de BZDs. Segundo o estudo, no Reino Unido, o clordiazepóxido é o
BZD usado pela maioria dos pacientes na maioria dos centros de tratamento, por possuir
um potencial de formação de dependência relativamente baixo. Alguns outros centros
de tratamento fazem o uso de diazepam. Além disso, em indivíduos com insuficiência
hepática, pode-se utilizar oxazepam ou lorazepam, que representam a classe de BZDs de
46

ação curta.

Na presença de agitação psicomotora (APM), deverá ser considerado o diagnóstico

de delirium tremens. Na sua exclusão deve proceder-se à revisão da dose de BZD
prescritos e, caso esta medida não seja suficiente, a diretriz recomenda considerar a
prescrição intramuscular de um antipsicótico (haloperidol ou tiaprida) para controle da
APM.

Em se tratando da profilaxia da Síndrome de Wernicke-Korsakoff, a diretriz orienta a

administração de tiamina por via oral na dose de 300mg/dia durante o período da
desintoxicação. Os pacientes em desintoxicação hospitalar devam receber tiamina
parenteral como profilaxia, embora não existam evidências suficientes quanto à melhor
dose, frequência e duração do uso. Em caso de suspeita de encefalopatia de Wernicke, o
paciente deve ser transferido para uma unidade médica onde a tiamina deve ser
administrada de modo EV. Se não for tratada, a encefalopatia de Wernicke progride
para a síndrome de Korsakoff, em que pode ocorrer um comprometimento permanente
da memória, confusão mental, e mudanças de personalidade.

3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Esta pesquisa possui uma abordagem qualitativa sob o ponto de vista de

Lakatos e Marconi (2011, p. 269), “em analisar e interpretar aspectos mais profundos,
descrevendo a complexidade do comportamento humano”. Quanto aos objetivos, a
pesquisa é descritiva, pois possui como objetivo primordial a descrição das
características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações
entre variáveis (GIL, 2009), que no caso desta pesquisa, busca analisar os principais
protocolos existentes acerca da SAA afim de elaborar um estudo do diagnóstico e
manejo dos pacientes com sinais e sintomas da doença. E como técnica de pesquisa, o
estudo utilizou a pesquisa bibliográfica tendo em vista que, segundo Triviños (2002, p.
104), “não é possível interpretar, explicar e compreender a realidade sem um referencial
teórico”. E ainda, diz respeito a “[...] quando elaborada a partir de material já publicado,
constituído principalmente de livros, artigos de periódicos e atualmente com material
disponibilizado na internet” (MATIAS-PEREIRA, 2012, p. 89).
47

Desse modo, realizou-se uma revisão de literatura que perpassou cinco fases, a saber:
identificação da temática e a elaboração da questão norteadora; a busca na literatura;
avaliação dos dados presentes nos estudos; análise dos dados e síntese destes; e por fim,
apresentação da revisão.

Foram consultadas as bases de dados PubMed e Biblioteca virtual SciELO,

utilizando os seguintes descritores: dependência de álcool, farmacoterapia na
dependência de álcool, desintoxicação na abstinência de álcool, manutenção na
abstinência de álcool, redução de danos no tratamento da dependência de álcool, uso de
benzodiazepínicos na farmacoterapia da dependência de álcool, uso de outras
modalidades de tratamento na dependência de álcool associadas à farmacoterapia,
alcohol-use disorders, alcohol withdrawal management, alcohol dependence. A escolha
das bases de dados se deu em razão da importância de ambas para o acesso à produção
científica em Psiquiatria e áreas afins, mediante a publicação de periódicos em formato
eletrônico e sua disponibilização gratuita na internet.

Para a seleção dos artigos, utilizou-se as recomendações dos Principais Itens para
Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA), adaptando para revisão integrativa,
com os seguintes critérios de inclusão: artigos completos disponíveis gratuitamente nos
idiomas português, inglês ou espanhol, sem recorte temporal. Foram excluídos os
artigos duplicados e que não responderam diretamente à pergunta norteadora.
Neste mecanismo de pesquisa, buscou-se um conjunto de evidências empíricas em
protocolos, nas quais suas singularidades e divergências foram avaliadas em termos de
objetivos, escolha de instrumentos para avaliações e manejo. Foram analisados cinco
protocolos de países da América do Sul, América do Norte, Europa e internacional,
cujos critérios de escolha foram o grau de competência (expertise) das instituições, o
grau de qualidade dos participantes, o tema e as evidências científicas.
Das diretrizes e outros estudos analisados, foram retiradas informações sobre
alcoolismo e suas dimensões, especialmente a síndrome de abstinência alcoólica (SAA).
Entre eles buscou-se responder perguntas sobre a intoxicação alcoólica e o manejo,
avaliação de dependentes de álcool e a estratificação de risco para SAA nesses
pacientes. É relevante destacar que o foco principal da pesquisa foi a SAA, em que
procurou-se destacar informações como sua avaliação, ferramentas para estratificar
níveis de gravidade, avaliação de preditores de gravidade de SAA, complicações e quais
48

as condutas recomendadas, como a escolha do tratamento e local mais adequados. A

partir disso, foram realizadas análises quantitativas e qualitativas acerca dos artigos
selecionados, tendo como base os descritores supracitados. As análises quantitativas
foram apresentadas por meio de quadros e figuras, e as análises qualitativas na forma de
texto.

4. DISCUSSÃO

Uma vez que o correto manejo da SAA é fundamental no tratamento da dependência

do álcool, e representa uma etapa importante no processo de recuperação do paciente, é
essencial analisar o conjunto das recomendações propostas pelos guidelines e, ainda,
considerar a aplicabilidade destas recomendações à realidade nacional. Para tanto,
recomenda-se que as etapas do atendimento médico sejam definidas numa sequência
temporal: anamnese, exame físico, exames complementares e, finalmente, a formulação
do diagnóstico.
A escolha do melhor tratamento depende de um diagnóstico precoce e adequado, e
isso decorre de uma metodologia de avaliação rigorosamente organizada
(LARANJEIRA et al, 2000). Assim, em um primeiro momento, propõe-se que o
atendimento ao paciente encaminhado à Unidade de Pronto Atendimento (UPA),
Unidade de Atenção Primária à Saúde (UBS), Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)
ou, até mesmo, em determinados serviços de emergência hospitalar, inicie a partir de
49

uma breve abordagem com determinados questionamentos acerca do uso do álcool, bem
como a(s) principal(ais) motivação(ões) que levou(aram) o paciente a interromper o
consumo da substância. Existem diversos motivos que levam os pacientes a diminuir,
ou cessar, o consumo de álcool, seja uma internação involuntária por um problema
clínico, uma afecção aguda que não permita com que o paciente busque pela substância,
impossibilidade financeira, ou, até mesmo, uma iniciativa própria do paciente na busca
pela interrupção do consumo de álcool.
Dessa forma, é essencial compreender a história do paciente acerca do uso do álcool,
e, durante a entrevista médica, coletar informações do início, durabilidade, como se deu
a evolução, características da dor (se houver), dados sobre as patologias atuais (se
houver), dentre outras abordagens. É neste momento em que deve ocorrer a seleção e
interpretação de "pistas", a partir de um "olhar" do profissional de saúde que abrange
vários níveis de informações. Na prática, o profissional de saúde se depara com a
individualidade e a particularidade de cada caso, porque, embora a doença seja definida
e classificada em compêndios de Medicina, a resposta humana a esse evento não é a
mesma em todos os indivíduos (AQUINO et al, 2012). A história do uso do álcool pode
ser compreendida com alguns questionamentos, tais como:

 Quanto tempo paciente faz uso de álcool?

 Quando o uso se tornou frequente?
 Quais bebidas são consumidas, e a dose média ingerida, se faz uso esporádico,
porém abusivo, levando a intoxicação (binge);
 Se houve interrupção abrupta ou diminuição da ingesta, e há quanto tempo. Se
essa interrupção foi planejada, se foi sob supervisão, ou involuntária;
 Se ocorre em decorrência de doença clínica ou intervenção cirúrgica que
ocasionou interrupção involuntária;
 Avaliar se há o uso concomitante de outras drogas;
 Questionar sobre história de SAA e sua gravidade, história de convulsões e/ou
delirium tremens.

Após compreender a história de uso do álcool, é importante que o profissional de

saúde investigue a história clínica e psiquiátrica do paciente. A primeira refere-se a
problemas relacionados ao uso crônico ou abusivo de álcool, tais como hepatopatia,
50

insuficiência hepática, gastrite, hipertensão arterial sistêmica (HAS), carências

vitamínicas, varizes esofágicas, história de sangramento digestivo, diabetes e doenças
neuropáticas. Quanto à compreensão da história psiquiátrica do paciente, recomenda-se
investigar a presença de quadros psiquiátricos concomitantes que estejam associados ao
uso abusivo de drogas, tais como esquizofrenia, transtornos de humor e transtornos de
personalidade.
Em um terceiro momento, verifica-se a importância da aplicação de um exame físico
no paciente, através do qual será possível constatar a presença de determinados sinais e
sintomas característicos da SAA, tais como tremor, hiperatividade autonómica,
ansiedade, inquietação, convulsões e, em um grau mais grave da doença, a existência de
delirium tremens. A partir desse exame, é possível verificar a prevalência de uma
emergência médica, e, se necessário, manejar o caso ou encaminhar imediatamente o
paciente para uma internação hospitalar.
Com o objetivo de investigar de forma adequada as alterações orgânicas decorrentes
da SAA, podem ser solicitados, caso necessário, exames laboratoriais básicos, como
hemograma completo, eletrólitos, testes da função hepática e níveis de glicose, para
descartar infeções, hipoglicemia e anormalidades eletrolíticas associadas ao uso do
álcool. Ainda, estudos por imagem, como radiografia torácica e tomografia
computorizada (TC) cerebral, podem ser obtidos para descartar patologias
cardiopulmonares e intracranianas que mimetizem uma abstinência alcoólica.
O profissional de saúde deve estar preparado para orientar o paciente sobre quanto,
como e onde beber oferece baixo risco; deve estar atento para fazer diagnóstico precoce
de uso nocivo e dependência; e preparado para tratar os pacientes cuja gravidade da
dependência não exija especialista (SILVA; LARANJEIRA, 2006). Aliado às
estratégias de prevenção, o diagnóstico precoce da SAA fornece ao paciente uma
chance maior de cura e aumento de sobrevida, uma vez que possibilita a intervenção
antes do desenvolvimento de complicações graves características da síndrome.
Assim, quando há a suspeita de SAA, após as etapas de condutas orientadas
anteriormente (anamnese, exame físico e exames complementares), é aconselhável
aplicar a escala CIWA-Ar. Como visto anteriormente, esta escala possibilita uma
avaliação segura da SAA, bem como de seus níveis de gravidade (leve, moderada ou
grave), pode ser impressa e levada pelo profissional de saúde no momento da avaliação
do paciente e deve ser aplicada assim que o paciente com problemas relacionados ao
consumo de álcool se encaminha ao local de tratamento. Orienta-se reaplicar a escala a
51

cada 15 minutos para uma melhor tomada de decisão, e, à medida que ocorre melhora
nos índices de gravidade, é possível espaçar as reaplicações a cada 8 horas.
Visto a não padronização dos resultados da escala CIWA-Ar na avaliação do nível de
gravidade da SAA, considera-se, neste estudo, que escores menores que 8 caracterizam
uma SAA leve, escores de 8 a 15 representam um quadro moderado e escores maior que
15, uma SAA grave.
Em pacientes com SAA classificada no nível leve a moderado, o tratamento
ambulatorial é indicado, e o paciente deverá comparecer à clínica ou hospital para ser
acompanhado pelo(s) médico(s) responsável(veis). Deve-se orientar a família e o
paciente quanto à natureza do problema, sobre o tratamento e a respeito da evolução do
quadro; propiciar ambiente calmo, confortável e com pouca estimulação audiovisual, na
medida em que os parâmetros de eficácia do tratamento são a melhora progressiva dos
sintomas da SAA e a ausência de sedação excessiva ao longo da desintoxicação.
Pacientes que vivem em ambiente doméstico instável, mesmo com quadro leve, devem
ser preferencialmente manejados em ambiente hospitalar.
Pacientes com SAA classificada pela escala CIWA-Ar no nível grave devem receber
o tratamento em ambiente hospitalar devido à necessidade de altos níveis de cuidados,
possibilidade de estado confusional, presença frequente de complicações clínicas
associadas, necessidade de exames laboratoriais de controle e manejo das doses dos
medicamentos e, por fim, à demanda de doses elevadas de BZDs. A internação
hospitalar deve ser oferecida aos pacientes com abstinência alcoólica aguda na presença
de convulsões e/ou delirium tremens, bem como a pacientes vulneráveis, seja devido a
uma fragilidade social, déficits cognitivos, ou então com comorbidades clínica ou
psiquiátrica associadas.
Em relação ao tratamento, evidencia-se, como demonstrado na Figura 2, que os
fármacos de primeira linha para a prevenção e tratamento dos sinais e sintomas
relacionados à SAA são os BZDs, devendo ser administrados tão logo o diagnóstico
seja estabelecido. Os BZDs são efetivos para reduzir sintomas chaves da SAA, como
ansiedade, agitação, hiperatividade autonómica, além de reduzir chances de
complicações, como convulsões e delirium tremens. Nenhum BZD isolado é melhor que
outro, sendo que os principais medicamentos descritos na literatura são o diazepam,
oxazepam, lorazepam, alprazolam e clorodiazepóxido.
Entretanto, em longo prazo, os BZDs não devem ser administrados devido ao seu
grande risco de potencial de abuso (BLONDELL, 2005). Visto que os efeitos exercidos
52

pelos BZDs são dose/dependentes, podendo levar à tolerância e à posterior dependência,

deve-se ficar atento ao padrão de uso dessa medicação. O tratamento recomendado com
BZD deve ser inicialmente com doses em intervalos fixos, seguido de uma diminuição
gradual, podendo ser acrescidas doses adicionais, caso necessário, não devendo ser
utilizado por um período superior a um mês (SACHDEVA; CHANDRA;
DESHPANDE, 2014). Visto isso, o clordiazepóxido e o diazepam são os BZD de ação
prolongada comumente utilizados, pois possibilitam uma retirada mais gradual quando
comparados aos BZDs de curta duração (PERRY, 2014).
A escolha do BZD deve levar em consideração as características individuais do
paciente, como por exemplo, idade e comorbidades. Ademais, é fundamental possuir
um início de ação rápida e prolongada, ampla margem de segurança, poucos efeitos
colaterais, ausência de potencial de abuso e não acarretar uma sobrecarga às enzimas
hepáticas (LEGGIO; KENNA; SWIGT, 2008). Ainda, a dosagem de BZDs a ser
prescrita deve ser calculada de acordo com as características individuais do paciente,
gravidade e intensidade da SAA, devendo ser ajustada em pacientes idosos e/ou com
doença hepática. Nestes casos, é recomendada a utilização de BZDs de curta a média
duração uma vez que a função hepática reduzida pode prejudicar a capacidade do fígado
em metabolizar a medicação. Nesse sentido, o lorazepam é indicado para esses
dependentes, podendo ser administrado com a dose máxima de 20mg/dia. Apesar dessa
indicação, um cuidado especial deve ser dado aos pacientes idosos pois, com o avanço
da idade, esses se tornam mais propensos a quedas, fraturas, confusão mental, perda de
memória e problemas psiquiátricos (BLONDELL, 2005).
A administração intramuscular deve ser evitada, exceto quando for utilizado o
lorazepam; entretanto, sua apresentação injetável não está disponível no Brasil. Na SAA
leve/moderada os medicamentos por via oral são preferíveis. Já na SAA grave, a via
intravenosa, por vezes, se torna necessária. O uso endovenoso deve ser avaliado quando
o paciente não tem condições de fazer uso da medicação por via oral, como em casos de
rebaixamento do nível de consciência, condições clínicas que não permitam absorção
gástrica do fármaco ou a própria recusa do paciente que se encontra em franca agitação
psicomotora, por exemplo. O uso endovenoso deve ser realizado de forma lenta,
observando o padrão respiratório do indivíduo e, de preferência, com os sinais vitais do
paciente sendo monitorados constantemente.
O esquema terapêutico com BDZs deve ser escolhido de acordo com os recursos do
hospital ou ambulatório e características do paciente. A abordagem de regime fixo, no
53

qual as doses de BDZs são administradas em intervalos de tempo determinados,

podendo se ofertar mais doses se necessário, é o esquema preferencial quando o
tratamento é realizado ambulatoriamente, ou quando a estrutura não oferecer os recursos
para se avaliar os pacientes em intervalos mais curtos, isso pela sua praticidade de
aplicação e por ter orientação mais simplificada. A abordagem por sintomas
desencadeados, utiliza os escores da escala CIWA-Ar para escolher se há necessidade
de medicação e qual dose adequada. A prescrição baseada em sintomas diminui as doses
necessárias e a duração do período de hospitalização quando comparada com o regime
de prescrição rígido, porém, nem sempre, é possível avaliar o paciente em curtos
intervalos de tempo. (OLIVEIRA et al., 2007).
Em relação aos pacientes em tratamento ambulatorial com SSA leve a moderada,
orienta-se a prescrição de doses em regime fixo, e 10 a 40 mg de diazepam por dia,
dividas em 4 tomadas. Neste esquema, o profissional de saúde deve reavaliar o paciente
durante o tratamento, e a medicação deve ser retirada de forma gradual ao longo de
cinco dias. Se houver falha do esquema, é necessária uma avaliação, e a internação
hospitalar pode ser indicada. (LARANJEIRA et al, 2000). Caso o paciente seja
internado, com um quadro de SAA leve/moderado, recomenda-se uma prescrição
baseada em sintomas avaliados pelo escore da CIWA-Ar. Nesse caso, diazepam 10 mg,
até 4 vezes ao dia, quando houver sintomas e ofertar a medicação apenas quando os
sintomas surgirem, sendo reduzidos conforme apresentação dos sintomas a cada
reaplicação da CIWA-Ar.
Em relação aos pacientes com SAA grave, há indicação de internação hospitalar e,
normalmente, doses mais elevadas de BZDs são necessárias para o controle do quadro.
Nos pacientes que estão em ambientes estruturados e intensivo, como unidades de
pronto atendimento (UPAS) e emergências de hospitais e enfermarias, a prescrição
baseada em sintomas utilizando a aplicação da escala CIWA-Ar é recomendada
(ASAM, 2020). Segundo Oliveira et al (2007), um esquema inicial, com a prescrição
baseada em sintomas avaliados de hora em hora, seria 10 a 20 mg de diazepam, ou
clordiazepóxido 50 a 100mg, por via oral prescritos de hora em hora, ate atingir um
controle dos sintomas. Se não for possível a via oral, aplicar diazepam 10 mg por via
IV, administrada de forma lenta (aproximadamente 4 minutos) e com retaguarda para
manejo de eventual parada respiratória. Quando não há melhora do quadro clínico da
SAA, mesmo utilizando doses elevadas de BDZs, é importante reavaliar o diagnóstico
de SAA, e buscar excluir possíveis diagnósticos diferenciais.
54

Em se tratando de casos de SAA que evoluem com complicações, Laranjeira et al

(2002) afirma que 90% destes casos ocorrem em até 48 horas após a interrupção do uso
de álcool, e 1/3 deles evoluem para delirium tremens, caso não forem tratados. Sendo
assim, evidencia-se a importância de se compreender o tratamento mais adequado em
pacientes com complicações mais graves da doença, como por exemplo, convulsões e
delirium tremens. Nessa óptica, o diazepam é a droga de primeira linha em caso de
convulsões no contexto da SAA, na dose de 10 a 30mg por via oral. Durante o episódio
convulsivo, a administração de diazepam 10mg endovenosa é recomendada
(LARANJEIRA et al, 2000). Se o paciente for portador de epilepsia de outra etiologia,
deve-se manter as medicações já utilizadas pelo paciente. Ainda, em se tratando da
terapia farmacológica da SAA em casos de convulsões, não há consenso nos guidelines
a respeito do uso de outros anticonvulsivantes, como carbamazepina, ácido valproico e
fenitoina no tratamento de convulsões por abstinência alcoólica.
No contexto do tratamento da SAA em casos de delirium tremens, pode-se iniciar a
terapêutica com 20mg de diazepam por via oral a cada hora até atingir uma sedação leve
(não ultrapassar a dose máxima de 80mg da medicação). Em casos em que o paciente
continua com sintomas de agitação, recomenda-se oferecer olanzapina 10mg
(MAUDSLEY, 2021). No caso da impossibilidade de tratamento pela via oral, deve-se
aplicar 5mg de diazepam em bolus IV, e, se o quadro persistir, aplicar 10mg de
diazepam IV em bolus novamente, podendo repetir mais uma vez em 10 minutos.
(MAUDSLEY, 2021). Se o paciente persistir em crise, pode-se aumentar para 20mg de
diazepam em bolus. Após, manter 5 a 20 mg de diazepam IV por hora. (MAUDSLEY,
2021)
Visto que alguns pacientes podem apresentar alucinose alcoólica 4 ao interromperem
o consumo de álcool, o tratamento recomendado é a administração de haloperidol 5mg
por via oral por dia, nos casos que não se pode realizar a administração oral, pode se
realizar 5mg de haloperidol por via IM (NICE, 2011). Sob a óptica do tratamento com
reposição vitamínica, recomenda-se a prescrição de tiamina de forma profilática aos
pacientes para prevenir o desenvolvimento da encefalopatia de Wernicke-Korsakoff. A
via de administração recomendada de tiamina é, numa fase inicial, intramuscular,
podendo ser utilizada posteriormente a via oral. Uma dose 300mg de tiamina por dia,
por um período de 7 dias, de preferencialmente aplicada via IM e após esse período,
4
Quadro alucinatório predominantemente auditivo, com sons do tipo cliques, rugidos, barulho de sinos,
cânticos e vozes. As alucinações também podem ser de natureza visual e tátil. Os pacientes podem
apresentar medo, ansiedade e agitação em decorrência destas experiências.
55

300mg/ dia por via oral por 4 semanas. Em caso de suspeita de encefalopatia de
Wernicke, doses superiores de tiamina são necessárias (600mg/dia) (NICE, 2011).
Por fim, a prescrição de agonistas adrenérgicos alfa-2 e de betabloqueadores pode ser
realizada em combinação com a prescrição de BZDs para controlar hipertensão
persistente ou taquicardia, bem como hiperatividade autonômica e ansiedade, quando
esses sinais não são controlados apenas pelos BZDs. (LARANJEIRA et al, 2000)
Como demonstrado no quadro a seguir (Quadro 8), se optado pelo esquema de
dosagem fixa, é recomendando manter dose fixa de BZD nos primeiros 5 dias de
abstinência, com redução gradual da dose diária ao longo dos dias. É recomendado,
ainda, avaliar os sinais e sintomas nas avaliações diárias e, se necessário, orientar doses
adicionais. A partir do dia 6, deve-se prescrever doses conforme a avaliação dos
sintomas. (ASAM, 2020).

Quadro 8 – Esquema de dosagem fixa para SAA

Ausência de hepatopatia:
Dia Medicação Intervalo
1 Diazepam 10 mg 6/6h
2 Diazepam 10 mg 8/8h
3 Diazepam 10 mg 12/12h
4 Diazepam 10 mg ao deitar
5 Diazepam 10 mg ao deitar
Presença ou suspeita de hepatopatia
Dia Medicação Intervalo
1 Diazepam 2 mg; ou Lorazepam 2 a 4 mg 6/6h
56

2 Diazepam 2 mg; ou Lorazepam 2 a 4 mg 8/8h

3 Diazepam 2 mg; ou Lorazepam 2 a 4 mg 8/8h
4 Diazepam 2 mg; ou Lorazepam 2 a 4 mg 12/12h
5 Diazepam 2 mg; ou Lorazepam 2 a 4 mg ao deitar
Fonte: elaborado pelo autor

Caso seja optado pelo esquema sintomático, é necessário examinar o paciente a cada
15 minutos e, após melhora clínica, orienta-se aumentar o intervalo entre as verificações
de sintomas. Avaliar os sinais vitais, pressão arterial, frequência cardíaca, e os sintomas,
através da escala CIWA-Ar. Iniciar BZD se CIWA-Ar > 8 ou conforme avaliação
clínica.
Nos pacientes sem hepatopatia recomenda-se o uso de diazepam 10 mg, até 4x ao dia,
quando houver sintomas. Caso haja presença ou suspeita de hepatopatia, recomenda-se
lorazepam 2 mg, até 4x ao dia, quando houver sintomas. Em caso de sintomas mais
intensos ou ausência de resposta, se faz necessário a administração de mais doses
diárias.
57

Figura 2: Tratamento farmacológico para a Síndrome de Abstinência Alcoólica

Fonte: elaborado pelo autor.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
58

É notável que o consumo e a dependência de álcool são problemas em escala

mundial e particularmente importantes no Brasil. Constantemente tem-se contato com
pacientes que sofrem de transtornos por uso de álcool, muitos dos quais não consegue
identificar - por diversas razões - a importância do tratamento em suas vidas.

Como visto, a SAA é resultado de uma dependência causada pelo uso repetido do
álcool, e que, quando é interrompido, observa-se efeitos indesejáveis. O quadro clínico
da SAA é amplamente variável, e depende especificamente da quantidade de consumo
alcoólico de cada indivíduo, bem como de sua história prévia de abstinência e outras
comorbidades associadas, caso existentes. Em geral, os sintomas iniciam após 6 a 24
horas da interrupção ou redução do consumo, apresentando pico máximo entre 48-72
horas, cessando em um período aproximado entre 5 e 14 dias. As primeiras
manifestações desses pacientes costumam ser os tremores, evoluindo com ansiedade,
insônia, cefaleia, náuseas e agitação psicomotora. Podem, ainda, ocorrer sintomas
gastrointestinais, como náuseas e vômitos, bem como convulsões associadas à
abstinência, alucinações, e o delirium tremens, considerado a manifestação mais grave
da SAA.

Além de estabelecer o diagnóstico da SAA, é necessário quantificar sua gravidade, a

qual pode variar desde um quadro psíquico, marcado por sintomas como insônia,
irritabilidade e piora das funções cognitivas, até outros marcadamente graves com
sintomas autonômicos, delirium e crises convulsivas. Em relação ao tratamento,
indivíduos com SAA podem ser tratados com êxito e segurança tanto em hospitais ou
clínicas, quanto em ambulatórios, a depender do grau de gravidade da doença e suas
complicações clínicas, bem como da disponibilidade de equipes especializadas para o
atendimento

Conclui-se que os BZDs são o tratamento de escolha consensual e devem ser

administrados assim que o diagnóstico seja estabelecido. Além disso, sua ação relaxante
muscular, ansiolítica e anticonvulsivante alivia sintomas e previne complicações. Além
do uso de BZDs, considera-se que todos os casos de síndrome de abstinência e delirium
devem ser tratados presumindo a presença da encefalopatia de Wernicke. Assim,
adjunto ao tratamento com BDZs, é indispensável a reposição de tiamina, como
demonstra-se no fluxograma apresentado.
59

Portanto, diante dos aspectos abordados neste estudo, é indispensável que os

profissionais da saúde compreendam e identifiquem os casos de SAA em seus
pacientes, bem como realizem um correto diagnóstico e tratamento, evitando que se
desenvolva no indivíduo outros distúrbios e patologias tanto crônicos quanto agudos.
Para tanto, neste estudo, foram abordados os principais aspectos relacionados à SAA
quanto ao seu diagnóstico, gerenciamento e tratamento a fim de orientar decisões e
critérios estabelecidos por parte da equipe médica.

Considerando a carência de estudos no Brasil relativos às manifestações do uso

abusivo de álcool, particularmente, as manifestações da SAA, espera-se que as análises
e sugestões expostas neste presente estudo possam colaborar com a sistematização da
assistência em indivíduos diagnosticados com SAA, auxiliando nas orientações
encaminhadas aos pacientes, bem como ampliando a qualidade do tratamento prestado
aos usuários de álcool que sofram sinais e sintomas característicos quando o consumo é
interrompido.
60

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