Limites contestados

psiquiatria, doença e diagnóstico

Charles E. Rosenberg

RESUMO Desde o século 19, passamos a pensar na doença em termos de entidades específicas - entidades
definidas e legitimadas em termos de mecanismos somáticos característicos. Desde o último terço daquele século,
expandimos as categorias de possíveis doenças para incluir uma variedade cada vez mais ampla de dor emocional,
idiossincrasia e comportamentos culturalmente perturbadores. A psiquiatria tem sido a legatária residual desses
desenvolvimentos, desenvolvimentos que sempre foram contestados na fronteira sempre mutável entre doença e
desvio, sentimento e sintoma, o aleatório e o determinado, o estigmatizado e o livre de valores. Mesmo em nossa era
de esperanças reducionistas, prática psicofarmacêutica e estratégias corporativas, a legitimidade de muitas
categorias de doenças putativas permanecerá contestada. O uso do modelo de entidade específica da doença será
sempre um meio reducionista para atingir fins necessariamente holísticos, tanto em termos de normas culturais
quanto das necessidades dos indivíduos que sofrem. A rigidez burocrática e os conflitos das partes interessadas
estruturam e intensificam esses conflitos de fronteira, assim como os interesses e ativismo de um público leigo
interessado.

S drama
OME de tribunal
ANOS a NewYork
ATRÁS, muito Times
discutido, a primeira
o julgamento depágina relatou
assassinato de o resultado
Andrew de umPré-
Goldstein.
gravemente diagnosticado e tratado - ou mais frequentemente não tratado - como um esquizofrênico
crônico, Goldstein matou uma jovem aleatória empurrando-a na frente

Departamento de História da Ciência, Harvard University, Cambridge, MA 02138. E-mail:

rosenb3@fas.harvard.edu.

O autor gostaria de agradecer ao público da Universidade de Alabama-Birmingham, Estado de Ohio, Cornell (Departamento
de Psiquiatria), Duke, Harvard, MIT, Universidade da Pensilvânia e Rutgers, que forneceram reações úteis às versões
anteriores deste artigo, e Robert Aronowitz, Charles Bosk, Drew Faust, Gerald N. Grob, Anne Harrington, David Healy, Arthur
Kleinman, David Mechanic e Rosemary Stevens, que também leram e comentaram os rascunhos.

Perspectivas em Biologia e Medicina, volume 49, número 3 (verão de 2006): 407–24 © 2006 por The
Johns Hopkins University Press

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de um trem do metrô. Apesar de seu diagnóstico incontestável, o júri condenou Goldstein por
assassinato de segundo grau. “Ele parecia saber o que estava fazendo”, disse um jurado após o
julgamento. "Ele a pegou e jogou. Isso não foi um idiota psicótico, um movimento involuntário."
Outro jurado explicou que eles pensaram que o réu estava “no controle e agiu com a intenção de
matar”. “Foi encenado e executado”, disse ele sobre o ataque letal. “Houve premeditação e um
timing requintado” (Barnes 2000).

Esta é uma história de conflito intelectual e institucional, de concepções inconsistentes de

doença e controle de impulsos e de uma relação cronicamente mal-estrelada entre direito e
medicina. É também uma história que pode ter sido escrita em 1901 e também em 2001; e, é
claro, as categorias formais do teste certo e errado cognitivamente definido para
responsabilidade criminal ainda perduram na maioria dos tribunais americanos. Não muito tempo
atrás, nossa mídia divulgou a história da mãe de Houston, Andrea Yates, que afogou seus cinco
filhos. O promotor local argumentou que não havia dúvidas sobre sua responsabilidade. Ela
distinguia o certo do errado, ele foi citado como tendo dito: "Você também ouvirá evidências de
que ela sabia que era uma coisa ilegal, que era um pecado, que era errado" ( NewYorkTimes 2002).
Mas tais dramas forenses altamente divulgados representam apenas um - em alguns aspectos
longe de ser típico - exemplo de um fenômeno muito maior e mais difundido: a negociação da
doença em público e o status particularmente ambíguo de doenças hipotéticas cujos sintomas
apresentados são comportamentais ou emocionais. A maioria de nós concordaria que existe
algum mecanismo ou mecanismos somáticos (qualquer que seja sua natureza ou origem)
associados a psicoses graves e incapacitantes, mas como o dilema da responsabilidade criminal
ilustra, mesmo nesses casos, estamos longe de um acordo sobre o manejo e doenças
específicas limites. Mas existe um grupo muito maior de indivíduos que representam uma
imagem mais elusiva e ambígua. Eles são homens e mulheres que experimentam dor emocional
incapacitante, que têm dificuldades no controle dos impulsos - ou quem,

Sociólogos e críticos sociais têm, por mais de um quarto de século, falado da medicalização do
desvio, da tendência de recategorizar o (s) pecado (s) como patologia (s) e de entregar o manejo de
tais condições a profissionais devidamente certificados. 1 Mas este é apenas um subconjunto de um
fenômeno maior que está em

1 Para uma visão geral sociológica recente da situação, ver Clarke et al. 2003; Conrad 2005; e Horwitz 2002. Este não é um

ensaio sobre a ideia de medicalização e sua história, mas quero expressar uma palavra de cautela sobre a tendência de
conceituar a medicalização como uma forma reificada, monolítica e inexorável coisa - um ponto de vista que obscurece a
natureza complexa, multidimensional e inconsistente da maneira como os conceitos e práticas médicas reivindicam domínios
maiores de ação social e autoridade. Conrad (2005), por exemplo, refere-se ao papel das empresas farmacêuticas e do
managed care como “motores que conduzem. . . [o] trem de medicalização. . . no século vinte e um ”(p. 12). Os trens são coisas
materiais que se movem em uma direção apenas - ao longo de trilhas predeterminadas. Para as formulações anteriores de
Conrad, consulte Conrad 1976 e Conrad e Schneider 1992.

408 Perspectivas em Biologia e Medicina

 Limites contestados

um sentido literal que coincide com a história da medicina como vocação especializada. Refiro-me à atribuição
de certos aspectos da dor e incapacidade humanas ao domínio da medicina e aos cuidados do médico e
autoridade explicativa. A “medicalização” talvez possa ser melhor entendida como uma tendência de longo prazo
na sociedade ocidental em direção a explicações reducionistas, somáticas e - cada vez mais - específicas de
doenças dos sentimentos e comportamentos humanos, bem como doenças físicas inequívocas.

No entanto, o fenômeno permanece complexo, inconsistente e contingente, mesmo que expansivo e

cada vez mais difundido. As relações entre conceitos de doença e comportamentos dolorosos ou
socialmente problemáticos foram e estão sendo contestados e recontestados, não apenas em situações
melodramáticas de tribunal, mas em inúmeras clínicas , contextos burocráticos e administrativos. Além disso,
o desvio dificilmente é uma coisa discreta e objetiva: é específico do tempo, do lugar e até da classe. Pense
em comportamentos sexuais agora casualmente aceitos que um século atrás teriam sido vistos como
certamente desviantes e possivelmente patognomônicos - variando da masturbação à sexualidade feminina
"excessiva". Uma linha clara entre doença e mau comportamento intencional ou auto-indulgência culpada -
ou desconforto emocional idiossincrático - não será facilmente acordada, enquanto a necessidade cultural e
burocrática de criar tais fronteiras dificilmente desaparecerá. Enquanto isso, homens e mulheres individuais,
leigos e profissionais, atuam em agendas complexas e nem sempre consistentes, moldadas por realidades
pessoais, familiares, geracionais e sociais de localização.

A responsabilidade criminal e a relação conflituosa entre o direito e a medicina constituem apenas uma
dessas áreas de negociação recorrente. Os meios de comunicação fornecem incontáveis exemplos de tal
controvérsia pública, apenas uma minoria muito pequena das quais são levadas a cabo em tribunais criminais.
Preciso apenas referir-me a uma série de categorias problemáticas, entidades como transtorno de identidade de
gênero, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno de ansiedade social ou síndrome de fadiga
crônica, sem mencionar a raiva na estrada e a síndrome pré-menstrual ou supostamente - e, portanto,
potencialmente desculpadores - vícios patológicos ao jogo e ao sexo. Uma instalação psiquiátrica ambulatorial
local ofereceu recentemente tratamento para “dependência de computador” - incapacidade de evitar a internet
(McLean Hospital sd). Os leitores são informados de que o hospital oferece uma gama completa de “programas
clínicos especializados, além daqueles para o uso de computadores. . . [Incluindo] . . . aqueles que lidam com
ansiedade, depressão, abuso de álcool e drogas, Alzheimer, demência, transtornos de personalidade, doenças
bipolares e psicóticas, transtornos dissociativos, trauma, distúrbios do sono, sexualidade humana e problemas
de mulheres e homens. ”

A política pública em relação ao uso de drogas e álcool representa outra ocasião tenazmente
contestada para o debate da aplicabilidade e legitimidade dos conceitos de doença. Bilhões de dólares e
muitos milhares de vidas foram alterados por suposições profundamente sentidas e amplamente
disseminadas sobre o que veio a ser chamado de abuso de substâncias. Esses comportamentos são
sintomas de uma doença crônica (com um substrato bioquímico e talvez genético) que exige tratamento?
Ou são crimes a serem punidos? “O vício é uma doença crônica que exige um médico

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e resposta de saúde pública ”, afirmou um defensor do modelo de doença em uma carta típica ao
editor. “Não é um lapso moral” ( Boston Globe 2001). Esses conflitos em torno do status ontológico - e,
portanto, da legitimidade social - dos males comportamentais e emocionais são endêmicos desde sua
ampla articulação, há mais de um século. Os padrões de visibilidade cultural e clínica mudam, mas
essa ambigüidade permanece; hoje, por exemplo, os problemas de humor constituem uma categoria
particularmente difundida e diagnosticamente tendenciosa. A depressão é uma coisa? Ou uma
dimensão da diversidade humana e da condição humana? E - ou - uma resposta apropriada às
realidades situacionais? Essas questões se tornaram muito familiares na geração passada.

Talvez o mais embaraçoso desses debates públicos sobre a legitimidade epistemológica de uma categoria de doença tenha

ocorrido há mais de uma geração e foi ocasionado por uma revisão planejada do artigo da American Psychiatric Association Manual

Diagnóstico e Estatístico. Em retrospecto, o aspecto mais flagrante desse conflito foi a série de votos em torno de uma

reconsideração da problemática categoria “homossexualidade”. Isso era uma doença? Ou uma escolha? E como poderia uma

doença legítima - na mente da maioria dos médicos, um fenômeno biológico com um mecanismo característico e curso previsível

- ser decidida por votação? Além disso, uma votação influenciada por lobby febril e manifestações públicas (Bayer 1987).

Embora tenha se tornado rotina, muitos americanos ainda acham impróprio que os diagnósticos possam ser moldados em parte

por grupos de defesa e sites da Web, ou que o financiamento de pesquisas direcionadas a doenças possa ser determinado em

parte por lobistas, defensores leigos e jornalistas, e não pelos lógica aparentemente objetiva e inexorável das descobertas de

laboratório. (Embora o lobby pelo apoio federal à pesquisa e ao tratamento do câncer tenha parecido uma política normal, um

julgamento mundano semelhante não parece tão facilmente aceito quando aplicado a doenças de humor e comportamento.) E

no setor privado, vimos na última metade Século como a pesquisa da indústria farmacêutica e as decisões de marketing

ajudaram a reformular as noções médicas e leigas das doenças emocionais e seu tratamento. Mas também testemunhamos a

articulação de uma crítica vigorosa de tais tendências, uma crítica não apenas de táticas corporativas específicas, mas também

do papel social das empresas, sua relação com o governo e da natureza problemática das categorias diagnósticas da psiquiatria.

vimos, no último meio século, como a pesquisa da indústria farmacêutica e as decisões de marketing ajudaram a reformular as

noções médicas e leigas das doenças emocionais e seu tratamento. Mas também testemunhamos a articulação de uma crítica

vigorosa de tais tendências, uma crítica não apenas de táticas corporativas específicas, mas também do papel social das

empresas, sua relação com o governo e da natureza problemática das categorias diagnósticas da psiquiatria. vimos, no último

meio século, como a pesquisa da indústria farmacêutica e as decisões de marketing ajudaram a reformular as noções médicas e

leigas das doenças emocionais e seu tratamento. Mas também testemunhamos a articulação de uma crítica vigorosa de tais

tendências, uma crítica não apenas de táticas corporativas específicas, mas também do papel social das empresas, sua relação

com o governo e da natureza problemática das categorias diagnósticas da psiquiatria. 2

O que eu gostaria de fazer nas páginas a seguir é delinear as características-chave de uma era de
expansão das fronteiras nosológicas - começando aproximadamente no último terço do século 19 e
estendendo-se até o presente - e, em seguida, especificar algumas das razões que frequentemente geram
polêmica continua cercando categorias de doenças que prometem explicar o comportamento e a dor
emocional. 3 Muito do que

2 David Healy (1997) foi particularmente influente em sua vinculação das estratégias das empresas farmacêuticas com uma mudança

na nosologia psiquiátrica e na prática clínica.

3 Muitas dessas generalizações podem ser vistas como aplicáveis a doenças crônicas também, nas quais a estigmatização do

desvio cultural é transformada na linguagem aparentemente neutra do risco, e

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 Limites contestados

Discutirei as implicações do domínio da responsabilidade clínica da psiquiatria. Por mais de um século, o psiquiatra tem sido o

administrador designado desses dilemas sociais e emocionais que podem ser plausivelmente - e, portanto, proveitosamente -

enquadrados como o produto de uma doença. Contestamos as definições precisas e as respostas clínicas e sociais apropriadas

para doenças somáticas como bem, mas doenças comportamentais e emocionais constituem um subconjunto de problemas

particularmente sensível e contingente. Desde suas origens como uma especialidade no século 19, a psiquiatria tem sido uma

definidora de limites, uma delineadora e gerente designada do normal e do anormal e, portanto, inevitavelmente, um

participante-chave neste debate sem fim. Ao mesmo tempo, ela tem sofrido de uma ansiedade de status recorrente - pode-se

chamá-la de inveja de procedimento ou inferioridade orgânica. A psiquiatria tem sido cronicamente sensível à sua incapacidade

de recorrer a um repertório de categorias diagnósticas estreitamente delimitadas, aparentemente objetivas e geralmente aceitas,

baseadas firmemente em mecanismos biopatológicos (Grob 1998). Doenças como pelagra e paresia, que cabiam ao psiquiatra

quando sua causa e tratamento eram obscuros, saíram do domínio da especialidade quando seus mecanismos foram

compreendidos e seu tratamento estabelecido. A psiquiatria continua sendo a legatária do emocional, do comportamental e do

mal compreendido. Nesse sentido, tem sido um parente pobre de seus colegas especialistas em cirurgia e medicina interna. E

nem é preciso falar da história da psiquiatria de flertes acríticos com intervenções somáticas aparentemente eficazes. categorias

de diagnóstico aparentemente objetivas e geralmente aceitas, baseadas firmemente em mecanismos biopatológicos (Grob

1998). Doenças como pelagra e paresia, que cabiam ao psiquiatra quando sua causa e tratamento eram obscuros, saíram do

domínio da especialidade quando seus mecanismos foram compreendidos e seu tratamento estabelecido. A psiquiatria continua

sendo a legatária do emocional, do comportamental e do mal compreendido. Nesse sentido, tem sido um parente pobre de seus

colegas especialistas em cirurgia e medicina interna. E nem é preciso falar da história da psiquiatria de flertes acríticos com

intervenções somáticas aparentemente eficazes. categorias de diagnóstico aparentemente objetivas e geralmente aceitas,

baseadas firmemente em mecanismos biopatológicos (Grob 1998). Doenças como pelagra e paresia, que cabiam ao psiquiatra quando sua causa e tratamen

A armadilha da especificidade

Embora diversos, os exemplos de doenças contestadas que citei exibem uma série de semelhanças
essenciais. Todos ilustram a centralidade social e intelectual de entidades patológicas específicas e a
suposição de que uma doença legítima é discreta e tem um curso clínico característico; talvez igualmente
importante, presume-se que os sintomas comportamentais e emocionais refletem um mecanismo subjacente.
Em outras palavras, o que alguns sociólogos e críticos sociais chamam há décadas de “medicalização” é, na
prática, o uso de vocabulários específicos de tempo e lugar de entidades de doença como uma ferramenta
para conceituar e gerenciar comportamentos e sentimentos ao mesmo tempo. E esses modelos de doenças
precisam, em última análise, ser específicos e somáticos para que tenham ampla aceitação.

( contínuo) em que a agência e a discussão do comportamento na forma de gerenciamento do estilo de vida se tornam centrais
(Rosenberg 1995).

4 Como disse um defensor da especialidade em 1902: “O trabalho feito pelo alienista não pode permanecer por muito tempo na

condição em que está atualmente e ainda ser considerado digno de respeito por membros de outros ramos da profissão médica”
(Paton 1902 , p. 434). Não surpreendentemente, ele pediu não apenas uma paridade no tratamento de doenças mentais com aquela
disponível para quem sofre de febre tifóide ou pneumonia, mas também por um investimento em físico-química de alto status e um
aprimoramento das categorias diagnósticas embaraçosamente vagas do alienista. a psiquiatria foi apresentada com problemas
“envolvendo. . . todas as questões para a preservação e continuação das atividades mentais normais em uma comunidade ”(p. 442).

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Charles E. Rosenberg

Uma identidade somática talvez seja a mais fundamental. Não é por acaso que os defensores de hoje do
estado de doença mental repetidas vezes afirmam que "isso" é uma doença física não diferente de diabetes ou
câncer - e não mais merecedora de censura ou cobertura de seguro menos do que igual. “O cérebro é um
órgão”, como um New York Times
(1999) editorialista colocou em uma linguagem estereotipada, "e as doenças relacionadas a este
órgão devem ser tratadas como qualquer outra doença médica." Não é de admirar que o
presidente Clinton tenha descrito como “moralmente certo” as seguradoras estabelecerem os
mesmos limites de cobertura anual e vitalícia para doenças mentais e físicas. Como as regras
de responsabilidade criminal, a cobertura de seguro representa uma oportunidade contínua para
o debate da natureza e do tratamento de doenças emocionais e comportamentais. Também não
é surpreendente que tais afirmações gerem inevitavelmente não apenas novas entidades, mas
também - e igualmente importante - racionalizações somáticas para a existência de tais
doenças. Quando eu editei este jornal, por exemplo, meu jornal matinal relatou que “um estudo
nacional. . . relataram que em algum momento de suas vidas, cerca de 5 por cento das pessoas
têm tais

Há muitos anos estou interessado na história dessas categorias de doenças putativas (Rosenberg 2002,
2003). Um tema que me parece particularmente fundamental é a ideia da própria especificidade da doença -
a noção de que as doenças podem e devem ser pensadas como entidades que existem fora de suas
manifestações únicas, em homens e mulheres específicos. Essas ideias não se difundiram culturalmente até
o último terço do século XIX. E, não por coincidência, foi apenas nesse período que essas entidades
hipotéticas de doenças começaram a ser usadas ampla e rotineiramente para explicar uma variedade
crescente de comportamentos socialmente estigmatizados ou autodestrutivos. Claro, existem exemplos
anteriores de fenômenos semelhantes: mesmo não-historiadores encontraram condições como hipocondria,
histeria e melancolia, e referências na literatura a uma variedade de humores dolorosos explicados em
termos de uma fisiopatologia especulativa, mas materialista. As explicações humorais da peculiaridade do
temperamento são tão antigas quanto a própria medicina ocidental, mas os conceitos de doença que eles
racionalizaram eram fundamentalmente diferentes daqueles que a maioria de nós toma por certos hoje.
Condições como melancolia ou histeria eram descrições tão flexíveis dos resultados do curso de vida
individual quanto doenças concebidas em termos de noções modernas de especificidade.

412 Perspectivas em Biologia e Medicina

 Limites contestados

O final do século 19 foi uma era de expansão das fronteiras clínicas - um período em que doenças
hipotéticas como homossexualidade, cleptomania, neurastenia, coluna vertebral ferroviária e anorexia foram
delineadas - pode-se dizer que colocadas em jogo cultural - como entidades de doença. Alguns desses termos
persistem, enquanto outros têm um toque arcaico ou significados alterados, mas todos foram descritos como
novos fenômenos clínicos por médicos entusiastas do final do século XIX. O momento não é acidental. Os
primeiros três quartos do século forneceram uma série de blocos de construção intelectuais, sugerindo
cumulativamente uma nova ênfase na doença como entidade distinta. O interesse anterior na descrição clínica
e na patologia post-mortem articulou e disseminou uma noção de doença baseada na lesão, mas o final do
século 19 viu um endurecimento nessa forma de pensar. refletindo a assimilação de teorias germinativas de
doenças infecciosas, bem como uma variedade de descobertas de laboratórios de fisiologistas e bioquímicos.
A assimilação gradual da noção de que microrganismos específicos constituíam a causa indispensável e
determinante de entidades clínicas particulares parecia endossar a especificidade de doenças infecciosas
doença - e, portanto, por um tipo de contágio intelectual, a noção da própria doença específica. Também
corroborava essas opiniões o crescente prestígio do que passamos a chamar de ciências biomédicas:
histologia, bioquímica, fisiologia e farmacologia. Coletivamente, eles falavam uma linguagem reducionista,
orientada ao mecanismo e antivitalista, fornecendo um armazenamento atraente e aparentemente objetivo de
ferramentas, procedimentos, modelos e dados que prometiam delinear a doença de forma precisa, termos
mensuráveis - e portanto portáteis. A moda do final do século 19 para hereditariedade e evolução constituiu
outro fator significativo, ligando biologia e comportamento, mente e corpo, passado e presente. E muitos dos
supostos males comportamentais descritos no final do século 19 eram de fato vistos como constitucionais. 5 Alcoolismo
e homossexualidade foram casos proeminentes em questão. A hereditariedade parecia cada vez mais uma
força determinante - inexorável - do que uma entre uma variedade de fatores interagindo para determinar a
saúde e a doença. Como a teoria dos germes, a hereditariedade forneceu a muitos médicos do final do século
19 um mecanismo somático tranquilizador para explicar uma variedade de emoções perturbadoras e
comportamentos problemáticos.

Expansão dos limites e

o Projeto Reducionista, 1870-1900

Essas explicações assumiram cada vez mais a forma de entidades hipotéticas de doenças, e a neurastenia
era particularmente proeminente entre esses conceitos (GijswijtHofstra e Porter 2001; Rosenberg 1962;
Sicherman 1977). Cunhado no final da década de 1860 por George M. Beard, um neurologista de Nova York,
o termo neurastenia incor-

5 Essa instância implica uma relação complexa entre a noção de doença específica e a de comportamento desviante

padronizado como um resultado determinado de uma constituição constitucional geral. A teoria da degeneração da moda
forneceu uma estrutura geral para explicar tais fenômenos (Pick
1989).

verão de 2006 • volume 49, número 3 413

Charles E. Rosenberg

porated uma mistura eclética de sintomas: depressão, ansiedade, compulsões e obsessões, disfunção sexual e desvio, e dores e

dores passageiras, tanto físicas quanto mentais. Embora o conceito possa ser pensado em retrospecto como um precursor da

ideia de neurose do século 20 - em si uma descrição abrangente para ajustes individuais mal-adaptativos em modelos freudianos

e pós-freudianos de personalidade e patogênese - Beard racionalizou sua descoberta em termos implacavelmente materiais. Ele

não tinha escolha se fosse levado a sério por seus pares: legitimidade social presumida identidade somática. Na opinião de

Beard, os sintomas elusivos e sempre mutantes que caracterizavam a neurastenia eram reflexos de uma fraqueza subjacente na

cota constitucional de energia nervosa do paciente individual. “Fisiologia”, Beard (1884) explicou, “É a física das coisas vivas; a

patologia é a física da doença ”(p. 15). Embora a neurastenia fosse caracterizada apenas por sentimentos e comportamento,

Beard estava confiante de que ela se apoiava em uma base somática firme, embora ainda obscura. “Estou certo”, escreveu ele

em 1869, “que com o tempo [a neurastenia] será substancialmente confirmada por exames microscópicos e químicos dos

pacientes que morrem em uma condição neurastênica” (p. 218). A patologia post-mortem que delineou de forma tão

impressionante, por exemplo, as lesões da tuberculose e da doença de Bright na primeira metade do século 19, logo iluminaria

essa condição ainda mais elusiva, mas, em última análise, somática. Beard estava confiante de que se apoiava em uma base

somática firme, embora ainda obscura. “Estou certo”, escreveu ele em 1869, “que com o tempo [a neurastenia] será

substancialmente confirmada por exames microscópicos e químicos dos pacientes que morrem em uma condição neurastênica”

(p. 218). A patologia post-mortem que delineou de forma tão impressionante, por exemplo, as lesões da tuberculose e da doença

de Bright na primeira metade do século 19, logo iluminaria essa condição ainda mais elusiva, mas, em última análise, somática.

Beard estava confiante de que se apoiava em uma base somática firme, embora ainda obscura. “Estou certo”, escreveu ele em

1869, “que com o tempo [a neurastenia] será substancialmente confirmada por exames microscópicos e químicos dos pacientes

que morrem em uma condição neurastênica” (p. 218). A patologia post-mortem que delineou de forma tão impressionante, por exemplo, as lesões da tub

Essa especulativa somatização de doenças comportamentais pelos médicos era, como vimos, uma
tática médica muito mais antiga do que a “descoberta” da neurastenia na Idade de Ouro de Beard. A
hipocondria, por exemplo, era tanto o resultado de causas somáticas quanto qualquer doença física.
Meio século antes, Benjamin Rush (1812) havia procurado combater a visão crítica e generalizada de
que tais males eram “imaginários”, mera auto-indulgência. A hipocondria, explicou ele, “infelizmente foi
considerada apenas uma doença imaginária e, quando aplicada à doença em questão, é sempre
ofensiva para os pacientes afetados por ela. É verdade, está situado na mente; mas é tanto o efeito de
causas corporais quanto uma pleurisia ou febre biliosa ”(p. 75).

Os médicos do século XIX se referiam de forma repetitiva e formal ao cérebro como o órgão da mente
e à doença mental como um produto de um distúrbio cerebral. 6

O que pode ser chamado de suposição de uma patologia somática em última instância nunca foi
questionado em relação à etiologia de doenças mentais graves e incapacitantes, mas foi ampliado no final
do século 19 para incluir uma variedade de quadros de doenças putativas que Rush e seus pares de
gerações dificilmente teriam considerado como objetos apropriados para atenção clínica. Na era de Beard
de neurologia ambulatorial auto-referida, uma variedade de compulsões e obsessões, dor emocional
(muitas vezes denominada transtornos de humor hoje) e o que pode ser chamado

6 Isso não obscurece a suposição dos médicos do início do século 19 de que as causas morais - emocionais - poderiam, com o

tempo, provocar mudanças somáticas. Mente e corpo eram contínua e necessariamente interativos.

414 Perspectivas em Biologia e Medicina

 Limites contestados

problemas de identidade (como na homossexualidade) começaram a povoar aquele novo espaço urbano, a sala de
espera do neurologista consultor.
Não é de surpreender que supostos males tão diversos como homossexualidade e coluna vertebral, anorexia
e neurastenia tenham sido articulados aproximadamente no mesmo período, as décadas de 1860 e 1870.
Presumia-se que todos tinham alguma base somática, senão constitucional, embora todos explicassem
comportamentos que pareciam individualmente dolorosos e disfuncionais ou socialmente problemáticos.
Deixe-me elaborar esse argumento com outro exemplo: a doença de meados do século 19 chamada “coluna
vertebral da ferrovia” ou “concussão espinhal”, diagnósticos ainda menos familiares hoje do que a neurastenia.
Esses novos diagnósticos estavam associados a uma crescente ansiedade - e ações judiciais - em meados do
século 19, após os frequentes acidentes ferroviários da época. Também refletiu uma inquietação generalizada
em confrontar o ritmo aparentemente não natural e febril das viagens ferroviárias. O conceito patológico foi
associado a John Erichsen, um cirurgião de Londres, assim como a neurastenia foi associada a George Beard.
Erichsen's Em Ferrovia e Outras Lesões do Sistema Nervoso ( 1866), originalmente uma série de palestras
ministradas a alunos do University College Hospital, logo se tornou uma referência padrão. E, como a formulação
de Beard, o neologismo diagnóstico de Erichsen refletia um senso mais amplo de incerteza cultural. Mesmo
antes do trabalho de Erichsen, o Lancet havia publicado um editorial sobre a sequência neurológica do trauma
ferroviário.

Esses sintomas se manifestam principalmente por meio do sistema nervoso, ou por meio das condições
físicas que dependem do equilíbrio fisiológico perfeito das forças nervosas para seu cumprimento
exato. Elas variam. . . desde a simples irritabilidade, inquietação e mal-estar após longas viagens até
um quadro de paralisia gradualmente superveniente, que fala da doença insidiosa do cérebro ou da
medula espinhal, como. . . segue-se a choques violentos ou lesões nos centros nervosos. Estes últimos
são os sintomas que freqüentemente resultam dos choques violentos e golpes sofridos durante uma
colisão ferroviária. (Harrington 2001, p. 42)

Pode-se discernir uma filiação áspera entre neurastenia, concussão espinhal, coração de soldado e
shellshock, em uma tradição clínica que vinculava grupos específicos de sintomas emocionais e
comportamentais com uma dependência paralela de um mecanismo físico legitimador (se em retrospecto,
hipotético). E todos serviram, em certa medida, como ocasião e veículo para comentários sociais. Não é por
acaso que George Beard escreveu um livro muito citado chamado Nervosismo americano ( 1881) e outro em Neurastenia
Sexual ( 1884); ambos abordaram ansiedades culturais generalizadas sobre si mesmo e a sociedade.

Muitas novas entidades do final do século 19, como inversão sexual e neurastenia, foram logo
adotadas e amplamente citadas, mas ainda assim permaneceram controversas - para alguns clínicos e
intelectuais doenças reais, mas para outros, mera autoindulgência ou sintomas de uma decadência
cultural maior. As doenças foram utilizadas como armas retóricas em batalhas recorrentes sobre valores
culturais e práticas sociais. "Overstress", por exemplo, foi uma condição observada no final do século 19

verão de 2006 • volume 49, número 3 415

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escolas árias e atribuídas à competitividade implacável da classe média urbana, enquanto a esterilidade e
a histeria podiam ser vistas como o custo inevitável do ensino superior para as mulheres. Uma vida urbana
dependente de tecnologia - e, portanto, não natural - pode ser estigmatizada como psíquica e fisicamente
patogênica.
Tudo isso parece limpo e organizado, com os conceitos de doença espelhando e mediando tanto a
angústia cultural quanto uma fé generalizada no poder explicativo dos modelos de doença. Os pontos
estão bem conectados. Mas a história no terreno é um pouco mais complicada. Essas táticas
patologizantes não eram universais nem consistentemente aceitas na América do final do século 19 e
início do século 20. Enquanto muitos foram atraídos pelas certezas dos estilos somáticos e
reducionistas de explicar a doença e a saúde, outros acharam essa abordagem menos do que
adequada. A Ciência Cristã, de forma consistente, como o Espiritismo, o Adventismo do Sétimo Dia e o
Movimento Emanuel, todos se desenvolveram de várias maneiras em tensão com esse
desenvolvimento polarizador: em um pólo, uma maneira de pensar sobre o comportamento redutível a
mecanismos somáticos (com uma compreensão determinística implícita de comportamento), no outro
pólo, uma estrutura espiritual holística enfatizando a fé e a agência em seu impacto nos resultados de
saúde. Pode-se pensar neles como dois estilos bastante diferentes de reducionismo. É claro que
muitos americanos - e não apenas advogados - que compartilhavam uma fé geral no progresso do
conhecimento científico permaneceram céticos quanto à legitimidade e às implicações desculpatórias
de supostos males como alcoolismo, cleptomania, anorexia e exaustão nervosa; uma aura paralela de
ambigüidade e desdém cercava o diagnóstico mais antigo, mas ainda atual, de histeria. Esses males
comportamentais e emocionais e suas supostas causas sociais ecoavam controvérsias moralmente
ressonantes sobre classe, comportamento de gênero apropriado e uma variedade de outras questões -
confrontos em uma interminável cultura guerra na qual ainda lutamos pela legitimidade de doenças
como a síndrome da fadiga crônica,

Quanto mais coisas mudam

Alguns aspectos da história social da medicina mudaram dramaticamente no século passado; outros
comparativamente pouco. Aquilo que pouco mudou é o papel mediador da psiquiatria. A medicina em geral e a
psiquiatria em particular continuam a ser gestores de fronteiras: a polícia de fronteira examinando e certificando
documentos de trânsito em uma batalha incessante contra a depressão e a ansiedade, a sexualidade e o vício. A
psiquiatria continua sendo o legatário peculiar de tais problemas, um participante obrigatório nas negociações
culturais particulares de cada geração - uma espécie de canário na face da disputa cultural. Não é de forma
alguma o único jogador. Tribunais civis e criminais, funcionários do bem-estar, comentaristas da mídia e uma
variedade de outros especialistas - sem falar nos pacientes e familiares - todos desempenham um papel.

A busca de mecanismos somáticos para legitimar doenças comportamentais parece, em

retrospecto, uma continuidade paralela e logicamente relacionada.

416 Perspectivas em Biologia e Medicina

 Limites contestados

A tradição psicodinâmica com sua ênfase no ambiente familiar e no desenvolvimento psicológico individual e
nas terapias da conversa associadas parece quase uma espécie de atalho em relação à medicina
convencional, um contraponto oposicional - embora culturalmente significativo - a um reducionismo
consistentemente dominante. Mesmo no auge de sua influência (dos anos 1940 aos anos 1970), as
explicações psicodinâmicas do comportamento e das emoções permaneceram em uma relação incômoda e
até marginal com grande parte da medicina convencional, apesar da influência generalizada de tais ideias
fora da profissão. Essa mesma marginalidade ajuda a explicar a atração recorrente de terapias intrusivas na
psiquiatria do século 20 (Braslow 1997; Pressman 1998; Scull 2005; Valenstein 1986, 1998).

O domínio dos estilos reducionistas tem uma longa história na explicação do comportamento
humano, mas hoje ocupa um lugar extraordinariamente saliente. Nunca estivemos mais
apaixonados pelas visões da verdade molecular e neuroquímica - em última análise, genética.
“Estamos agora no ponto em que podemos começar a articular a base física de algumas das
funções cerebrais misteriosas que existem. . . aprendizagem, memória e emoção. . . .Estamos
em um ponto em que podemos nos mover milagrosamente da molécula para a mente ”(Wade
2001). Em um passado não muito distante, vimos reivindicações pela descoberta de bases
genéticas para dislexia, obesidade, tomada de risco, homossexualidade e até agressão. Muitos
de nós podemos lembrar a discussão generalizada das explicações cromossômicas para a
criminalidade.

Mas resta uma ironia histórica. Estamos em um momento de paradoxo peculiar e revelador,
uma mistura complexa e estruturada de esperanças reducionistas e críticas generalizadas a tais
suposições sanguinárias. Como cultura, somos implacavelmente reducionistas ao presumir a
causalidade somática (e, em última análise, genética) para o comportamento, mas, ao mesmo
tempo, somos reflexivos, críticos e relativistas em nossa abordagem das classificações de
doenças e modalidades terapêuticas existentes. Nunca estivemos tão cientes da qualidade
arbitrária e construída dos diagnósticos psiquiátricos, mas em uma era caracterizada pela gestão
cada vez mais burocrática dos cuidados de saúde e um reducionismo cada vez mais difundido
na explicação do comportamento normal e também patológico, nunca estivemos mais
dependente deles.

Essa inconsistência me atingiu, por exemplo, com força particular na leitura

Menina, interrompida, Memórias de Susanna Kaysen de l993 de sua internação no Hospital McLean no final
dos anos 1960. O livro inclui uma seção reveladora na qual a autora está sentada em sua "livraria de
esquina de Cambridge" lendo DSM III e decon-

verão de 2006 • volume 49, número 3 417

Charles E. Rosenberg

desenvolver a substância e a linguagem do diagnóstico de transtorno de personalidade limítrofe

que justificou seu tratamento quase trinta anos antes (Kaysen 1993). Ela sublinha a
arbitrariedade, os estereótipos de gênero e o controle social embutidos na linguagem
aparentemente objetiva da descrição clínica. O ponto de vista agnóstico de Kaysen reflete e
incorpora três décadas de crítica política, epistemológica e feminista da nosologia psiquiátrica;
nunca houve um período mais cético e reflexivo. A crítica explícita e fundamental da nosologia
psiquiátrica foi, de fato, difundida por meio século; basta citar as obras de Thomas Szasz, RD
Laing e uma variedade de críticas feministas e sociológicas da autoridade psiquiátrica e da
epistemologia que a justificou.

A realidade paradoxal de tal ceticismo fundamental coexistindo com um reducionismo triunfalista é

exemplificada também no debate atual sobre o uso de drogas psicoativas. No último meio século, a
prescrição generalizada de tais medicamentos implica e ajudou a legitimar a ideia de entidade específica:
a doença bipolar é o que responde ao lítio; a depressão é legitimada ontologicamente pelas drogas que a
tratam. Mas, como sugerem as atuais controvérsias sobre a Ritalina e uma variedade de antidepressivos
e antipsicóticos, por exemplo, essas relações simplesmente constituíram um novo local e atores
designados para a contestação de valores sociais. Quem teria adivinhado há uma geração que um
presidente americano faria escolher o uso pediátrico de drogas psicoativas como questão pública, como
fez Clinton durante sua presidência? E que aceitaríamos, sem pensar duas vezes, tal contestação pública
de um problema aparentemente clínico? 7 Assim como o déficit de atenção estava, por exemplo, sendo
amplamente discutido e aceito, ele estimulou - por meio de uma espécie de dialética cultural - uma
variedade de rejeições vigorosas de categorias como construções sociais arbitrárias. Não era só que as
crianças e cada vez mais adultos "recebem estimulantes como a Ritalina de maneira muito casual", como
uma carta ao NewYorkTimes acusado há quase uma década, “mas esse reducionismo biológico está por
trás da tendência de ignorar as questões sociais, psicológicas e culturais mais profundas. . . a favor de
assumir que há uma doença localizada dentro de suas cabeças ”(Kohn e Armstrong 1997). Esses
sentimentos críticos podem estar em minoria, mas foram ampla e articuladamente expressos na última
década - com pouco efeito (DeGrandpre 2000).

É claro que não se trata apenas de um problema técnico (farmacológico), ou de precisão diagnóstica,
ou de estratégias de marketing da indústria farmacêutica. Nenhuma quantidade de estudos
epidemiológicos bem concebidos trará consenso a respeito de crianças que exibem uma inquietação
problemática; é, em algum nível, um problema de diversidade humana, de classe social, de gênero e de
prática burocrática

7 É claro que as drogas psicoativas não são as únicas a atrair o debate público. Pode-se pensar nos debates públicos sobre mamografia de

rastreamento ou terapia de reposição hormonal - sem mencionar a pesquisa com células-tronco - no passado ainda mais recente, completo

com editoriais de jornais, batalhas de artigos, anúncios de página inteira e cobertura de televisão.

418 Perspectivas em Biologia e Medicina

 Limites contestados

tice. Os estudos clínico-epidemiológicos desempenham um papel, mas como uma só voz em um discurso
complicado e discordante. Conceitos como hiperatividade são significativos apenas em contextos específicos.
Mesmo que os comportamentos mais extremos e intratáveis sejam, em última análise, produtos de
mecanismos genéticos e neuroquímicos ainda não decifrados, mas em última análise especificáveis, sua
avaliação social permanece contingente e objeto de contestação inevitável. Quais são os níveis apropriados de
atenção? De hiperatividade? O que é normal e o que está, de fato, sendo medido? Quando termina a
terapêutica e começa a intensificação? (Elliot 2003) Os termos hiperativo ou

déficit de atenção são dependentes do contexto por definição, reflexos de realidades institucionais
específicas e necessidades culturais. E uma dessas necessidades, como sugeri, é o recurso ao pessoal
médico, autoridade e categorias conceituais como ao mesmo tempo legitimação e estrutura para a gestão
institucional e enquadramento cultural de realidades sociais estranhas.

Julgamentos semelhantes podem ser feitos em relação a uma variedade de doenças multicausais e
inespecíficas. Um fenômeno como a síndrome do álcool fetal - como o transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade - pode ser considerado um ponto estatisticamente configurado em um espectro de
comportamentos e características físicas aparentemente vinculadas , talvez refletindo um substrato
biológico subjacente. Mesmo se pudermos definir e defender tal núcleo como constituindo uma entidade
preditiva útil, a síndrome do álcool fetal, um fenômeno presumivelmente gestacional, ainda serviria como
apenas um elemento em uma realidade social mais complexa e multidimensional. a entidade patológica
assim definida incorporaria não apenas o núcleo ideal-típico das supostas vítimas da síndrome do álcool
fetal, mas também todos os efeitos que a cercam. Como uma pedra jogada em um corpo de água, as
ondulações são reais, variando de rótulos em bebidas alcoólicas a culpa e ansiedade individuais, a apelos
por responsabilidade reduzida em contextos de justiça criminal - ou, como vimos, responsabilidade
ampliada atribuída a mães viciadas em etanol (Armstrong 2003; Golden 2005). A depressão constitui um
fenômeno paralelo e ainda mais abrangente. O que chamamos de “depressão maior” pode ter um
substrato bioquímico, mas a relação entre a etiologia e o resultado clínico individual permanece obscura.
Como podemos equilibrar o determinado e o contingente, o geneticamente dado e o negociado
situacionalmente? E qual é a relação entre esses males incapacitantes e o espectro de estados
emocionais que casualmente chamamos de "depressão"? Qual é o gradiente dessa ladeira escorregadia
do temperamento e da reação situacional para algo bastante diferente e categoricamente patológico?
Leigos hoje costumam colocar essa distinção funcional em termos linguísticos quando dizem que uma
pessoa tem uma “depressão clínica” - presumivelmente um ponto extremo no espectro necessário de dor
humana e variedades de humor.

Apesar de tal indeterminação, nosso repertório de entidades específicas constitui uma realidade
poderosa, fornecendo um recurso para os indivíduos pensarem sobre si próprios e para a sociedade
conceituar comportamentos, como pode ser indicado nas variadas histórias de entidades atuais e
obsoletas como histeria, hipocondria,

verão de 2006 • volume 49, número 3 419

Charles E. Rosenberg

hipoglicemia, síndrome da fadiga crônica, síndrome da Guerra do Golfo ou transtorno de identidade de

gênero. Existem muitos desses males problemáticos, e a própria utilidade social dessas categorias implica
sua contestação. Sempre há vencedores e perdedores nas negociações em torno da atribuição de tais
diagnósticos , já que a legitimidade social - e muitas vezes os recursos sociais - associada ao papel de
doença constitui um prêmio que vale a pena contestar. Grupos de defesa e a Internet apenas exacerbaram
esses debates, já que alguns indivíduos reivindicam a legitimidade do papel doentio oferecida por certas
entidades polêmicas - doença de Lyme crônica, por exemplo, ou síndrome da fadiga crônica - enquanto
outros os desprezam como meras desculpas para autoindulgência.

Conflito e Continuidade

Tentei descrever um fenômeno que está sempre em processo, sempre contestado e nunca concluído.
Sociólogos e historiadores descreveram os fenômenos interligados de medicalização e burocracia como
tendo montado uma poderosa campanha por autoridade cultural e institucional sobre comportamentos
problemáticos e emoções suspeitas. E, de fato, as fronteiras das doenças presumidas em geral se
expandiram implacavelmente no último século e meio. Mas esses limites permanecem contestados, mesmo
quando se movem para fora. Pelo menos alguns corações e mentes médicos e leigos permanecem apenas
parcialmente convertidos a esses novos e expansivos modelos de patologia.

Isso era de se esperar. Há uma série de continuidades que garantem a continuidade da centralidade. e contestação de

doenças comportamentais e emocionais. Uma dessas controvérsias gira em torno do paradoxo de usar meios reducionistas para

fins holísticos - culturais. À medida que as definições de doenças se tornam cada vez mais dependentes de sinais

aparentemente objetivos (primeiro diagnóstico físico, depois achados laboratoriais e resultados de imagem), doenças que não

podem ser facilmente associadas com tais descobertas foram naturalmente segregadas em um status inferior. Os males

comportamentais, portanto, caem em uma posição inferior em uma hierarquia de status que é ao mesmo tempo social, moral,

médica e epistemológica. Quando aliados ao medo, punitividade, hostilidade, estigmatização, culpas pessoais e dor, muitas

vezes associados a tais comportamentos contestados, não é de surpreender que os indivíduos que exibem “sintomas”

emocionais e comportamentais não estivessem consistentemente bem servidos pelo estilo de entidade específica orientado para

o mecanismo de legitimar e conceituar a doença. E quando não há consenso cultural - como em relação à homossexualidade ou

ao abuso de substâncias - não há base para um consenso nosológico. Mas é igualmente, embora ironicamente, inevitável que o

poderoso conceito de especificidade da doença tenha sido - e continuará a ser - empregado como uma ferramenta para o

gerenciamento ideológico de emoções e comportamentos problemáticos. Além disso, é uma ferramenta disponível para leigos,

médicos e administradores. Sempre existe um mercado ávido para rótulos de doenças, sejam encontrados em um site, em uma

revista ou em uma tabela nosológica. Na medida em que nossa concepção típica de doença é específica e mecânica E quando

não há consenso cultural - como em relação à homossexualidade ou ao abuso de substâncias - não há base para um consenso

nosológico. Mas é igualmente, embora ironicamente, inevitável que o poderoso conceito de especificidade da doença tenha sido

- e continuará a ser - empregado como uma ferramenta para o gerenciamento ideológico de emoções e comportamentos

problemáticos. Além disso, é uma ferramenta disponível para leigos, médicos e administradores. Sempre existe um mercado

ávido para rótulos de doenças, sejam encontrados em um site, em uma revista ou em uma tabela nosológica. Na medida em que

nossa concepção típica de doença é específica e mecânica E quando não há consenso cultural - como em relação à homossexualidade ou ao abuso de

420 Perspectivas em Biologia e Medicina

 Limites contestados

baseado no nismo, esse modelo reducionista permanecerá em um grau inconsistente com o trabalho
cultural - e, como argumentarei, burocrático - realizado por meio da articulação e implantação de tais
categorias de doenças. 8

Um segundo fator é uma negociação sem fim sobre agência e responsabilidade. Os modelos de doença
pós-século 19 trazem consigo uma aura de determinismo e podem, portanto, ter um papel potencialmente
significativo na definição do papel social atribuído aos doentes. Queremos um significado moral nas
narrativas que impomos a nós mesmos e aos outros, e é difícil para encontrá-lo na nêmesis aleatória da
genética e da neuroquímica. Não é apenas no tribunal, mas na sociedade em geral que buscamos
preservar a responsabilidade pelas decisões individuais (e, portanto, significando infortúnio). Os debates
contemporâneos sobre a “obesidade” representam um exemplo dessa ambigüidade. É uma doença ou uma
falha de caráter? "Isso" representa a elaboração do destino genético, ou a predisposição para o ganho de
peso constitui apenas um aspecto de uma identidade biológica e psicossocial complexa e mal
compreendida? Quando a idiossincrasia se torna patologia?

Um terceiro fator que alimenta o uso de léxicos de categorias de doenças e, ao mesmo

tempo, garante o conflito sobre sua definição e legitimidade são os vínculos que estruturam a
medicina em uma sociedade burocratizada e altamente institucionalizada. Cada diagnóstico liga
um indivíduo a uma rede de relações burocráticas e, muitas vezes, à prática especializada. Se
não pode ser codificado, como diz o ditado, não existe. Mas essas decisões de codificação são
locais potenciais de contestação social em que a legitimidade dos diagnósticos individuais pode
se tornar pontos estruturados de conflito e contestação. Ligação significa conexões, mas
diferentes interesses institucionais e práticas geram conflito sobre política, autoridade e
jurisdição, como no caso de debates sobre a remuneração do trabalhador ou responsabilidade
pelo produto,

Podemos atribuir certos sentimentos e comportamentos à esfera da medicina, mas a medicina em si não é
claramente limitada. Políticas governamentais sobre reembolso de assistência médica, por exemplo, ou
procedimentos regulatórios da FDA - como as (muitas vezes não não relacionadas) decisões corporativas de
empresas farmacêuticas no setor privado - têm de várias maneiras moldado definições de doenças, terapêuticas
aceitas e, portanto, experiências individuais. Partes interessadas poderosas estão envolvidas em todas essas
decisões e todas se relacionam, em última análise, com as práticas clínicas e conceitos de legitimação

8 É claro que não é fácil encaixar humores e comportamentos em caixas simples, defensáveis e diferenciáveis, um ponto sublinhado em

muitas críticas do DSM. Além disso, o poder da entidade específica, ironicamente, concentra a atenção clínica em quaisquer estados

relacionados que podem ser interpretados como os estágios iniciais de encostas escorregadias ao longo do caminho para uma doença

desenvolvida. Ansiedades e depressões menores são, portanto, remodeladas por sua relação presumida com condições bem marcadas que

podem sinalizar (e possivelmente constituir), como hipertensão ou níveis elevados de colesterol em doenças cardiovasculares.

verão de 2006 • volume 49, número 3 421

Charles E. Rosenberg

da medicina contemporânea - e em nenhum lugar mais acentuadamente do que na psiquiatria. A

publicidade ao consumidor, bem como os ensaios clínicos randomizados, participam da criação e difusão
de entidades hipotéticas de doenças, mas o processo é complexo e elusivo. Apesar do gasto de milhões
de dólares em publicidade, não está claro, por exemplo, que a disfunção erétil tenha sido aceita como
uma doença legítima e sem valor; ainda é cercado por uma penumbra de estigma, capricho e ironia
cultural autoconsciente.

Quarto, a psiquiatria e seus conceitos sangram constante e inevitavelmente na cultura mais ampla. Este é
um fenômeno de forma alguma limitado ao século passado. Preciso apenas me referir à arqueologia
linguística de termos outrora técnicos adaptados ao discurso cotidiano: nostalgia, hipocondria, sanguínea,
histérica, paranóica, narcisismo, degenerado, ninfomaníaco, psicopata, complexo de inferioridade,
obsessivo-compulsivo.
Os usos mudaram, mas o processo pelo qual homens e mulheres comuns se apropriam de uma linguagem
médica outrora técnica e de estruturas explicativas para pensar sobre o comportamento humano e sua gestão
social permanece direto. Doenças comportamentais e emocionais parecem mais acessíveis do que doenças
“somáticas” para leigos, que muitas vezes questionam categorias como depressão ou déficit de atenção, mas
raramente interrogam e geralmente não têm consciência da indeterminação embutida no diagnóstico ou
estadiamento de uma doença somática como o câncer.

Trinta anos atrás, escrevi um ensaio sobre o que chamei de "A crise na legitimidade psiquiátrica"
(Rosenberg 1975), no qual enfatizava o difícil papel desempenhado pelos psiquiatras e sugeria que
continuaria sendo ambíguo, independentemente do progresso técnico. acontecem: “A menos que toda
psiquiatria descongele, derreta e se transforme em farmacologia aplicada, parece haver pouca
possibilidade dessas dificuldades se redefinirem” (p. 147). Talvez psiquiatria tem em boa medida,
resolveu-se na farmacologia aplicada nas últimas três décadas. Mas a gama de dilemas humanos que
pedimos à medicina para abordar se expandiu, se alguma coisa, da depressão à ansiedade, do luto ao
casamento disfuncional. Enquanto a medicina em geral e a psiquiatria em particular continuarem sendo
nossos gestores designados de tais problemas, categorias específicas de doenças sempre serão uma
ferramenta indispensável no desempenho desse papel social. Enquanto pedirmos à medicina que
ajude a fazer o trabalho cultural de definir o normal e fornecer um contexto e significado para a dor
emocional, continuaremos a lutar uma guerra de guerrilha contra a fronteira permanentemente
contestada, embora em constante mudança, que divide a doença e o desvio, e sintoma, o aleatório e o
determinado, o estigmatizado e o merecedor de simpatia.

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