• Infância: Relata que até 4º série se considerava um
IDENTIFICAÇÃO
L.A.A, 55 anos, separado, 4 filhos, vendedor inativo
(afastamento laboral), negro, ensino fundamental
incompleto, evangélico, natural e procedente de
Rancharia-SP. Sem acompanhante. Encaminhado para
seguimento ambulatorial CAPS-ad após alta comunidade
terapêutica.
*Comunidade terapêutica é um local para tratar depêndencia
química, na qual eles ficam em chácaras
QUEIXA E DURAÇÃO
“Quero continuar meu tratamento aqui fora”.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Paciente relata medo excessivo ao longo do dia
acompanhado de preocupação excessiva (“meu
casamento está no fim”-sic) e apreensão → pensamos
em ansiedade
• Nega perturbação do sono atualmente.
• Nega desânimo e diminuição do prazer nas atividades
da vida cotidiana → já conseguimos excluir depressão
• Refere ouvir múltiplas vozes ao longo dia, sem nitidez,
sem ordem de comando e não sabe identificar se é
masculina ou feminina. Relata que “parece que tem
alguém me vendo”-sic → ele tem alucinação auditiva
e visual
• Nega comportamento suicida.
*Nega desânimo e dinminuição do prazer: já tento fazer
diagnóstico diferenciral com depressão. Aparentemente ele não
está deprimido. Preocupação excessiva e apreensão fiz respeito
a um paciente mais ansioso. Paciente que refere vozes:
pesquisar se é multipla, qual o genero da voz, se obedece a
comandos...
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR
Refere dispneia aos moderados esforços
ANTECEDENTES PESSOAIS
• DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor): em seu
aniversário de um ano já andava sem apoio, aos 18
meses conseguia chamar o papai e a mamãe, entra na
escola com seis anos de idade → sempre pergunta
algumas datas: já falava no aniversário de 2 anos? Já
andava no aniversário de 1 ano?
bom aluno em relação ao rendimento escolar e do
comportamento. Reprovou a 5º e 6º série. Inicia a
atividade laboral rural na infância à pedido do pai (aos
nove anos). Sempre respeitou os pais, calmo e com
boa interação social e familiar → observe a infância
mais estressora, ele precisou trabalhar cedo
• Relacionamentos e sexualidade: Inicia primeiro
namoro aos 11 anos e o primeiro casamento aos 19
anos.
• Experimentação BA/Tabaco: aos 15 anos no domicílio.
• Experimentação maconha: aos 18 anos com amigos.
• Experimentação cocaína: aos 30 anos- aumento do
rendimento financeiro em sua atividade laboral,
amizades ligadas ao uso de substância
• Experimentação do crack aos 35 anos
• Inicia atividade como serviços gerais e casa aos 19
anos
• Internações prévias: 1º internação em Jaci-SP em
comunidade terapêutica poucos meses com apoio de
um amigo militar-sic.
*Observe como ele foi apresentado aos 15 anos ele se
apresentou a substância ilícitas em casa, depois ele conece
maconha, e quando tem uma independência financeira, ele se
apreseta a substâncias mais fortes.
• Internações prévias:
o 1º internação: Jaci-SP em comunidade
terapêutica poucos meses com apoio de um
amigo militar-sic
o 2º internação: HSJ - 03 meses transferido para
Comunidade terapêutica em MG- 4 anos
COMORBIDADES:
• HAS, ICC
• DM
• Dislipidemia
PERSONALIDADE PRÉ-MÓRBIDA
Sempre ligado mais à família durante a infância, poucos
amigos, obediente e com bom convívio interpessoal.
HÁBITOS
• Padrão atual: Abstinente há 4 anos de qualquer
substância psicoativa.
• Padrão prévio: Destilado 1 litro/dia, crack 10g/dia, no
contexto domiciliar e na rua.
• Padrão alimentar: café da manhã, almoço e jantar são
as três principais refeições no dia (carne, ovo, arroz,
feijão e verduras).
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Bolinha: mulher e quadrado é homem
• Nascido de um pai e uma mãe qe atualmente são
falecidos. Também tem a lúcia (irmã) falecida.
EXAME FÍSICO
• PA: 140X100mmhg, FC:87b.p.m, FR:16i.p.m
• Eupineico, hidrato, afebril, acianótico, anictérico,
corado
• MV presente bilateral sem ruídos adventícios
• BRNF 2T sem sopro
• Normotenso, globoso, indolor à palpação, ruídos
hidroaéreos presentes.
• Pulsos periféricos presentes, ausência de edema.
EXAME NEUROLÓGICO
Sem alterações
• Não faz acompanhamento nutricional. Algumas
refeições ao longo da semana são realizadas no CAPS-
ad.
EXAME PSÍQUICO
Paciente entra no consultório com postura passiva,
cooperativo, com boa aparência, roupas em bom estado e
dentição preservada. Logo que inicio minha apresentação
abre um sorriso, vigil, orientado no tempo e no espaço,
me responde com exatidão sobre suas referências
autobiográficas, hipoprosexia (diminuição da atenção),
apresenta um humor eutímico (humor normal)
congruente com seu afeto, em muitos momentos
expressa uma certa apatia em relembrar de emoções já
vivenciadas (emotivo), sem sinais de alteração na
sensopercepção, pensamento organizado no conteúdo e
curso com discreta lentificação (provavelmente as custas
dos medicamentos), normocinesia (parte motora normal),
bom nível de insight e crítica de sua doença (entende e
sabe o que acontece e oque está acontecendo com ele).
AVALIAÇÃO X ENTREVISTA ➔ Transferência e contratransferência: as vezes a
postura de um pode contaminar a postura do outro
“De modo geral, não existem sinais ou sintomas
psicopatológicos totalmente específicos de determinado
transtorno mental. Além disso, não há sintomas Avaliação psiquiátrica como um todo: Anamnese, exame
patognômonicos em psiquiatria, como afirma Emil psíquico, exames complementares, “informante”,
Kraepelin (1996).” confiabilidade dos dados, crítica do paciente e insight,
perspectiva transversal x longitudinal, relato do caso por
Diferente de outras especialiades, precisamos avaliar esse
escrito.
paciente como um todo, podem ter sinais e sintomas sugestíveis,
a entrevista tem que ser feita de forma criteriosa para colher • Transversal: corte da vida dele HOJE (ex.: pego dados
todas as informações possíveisl. do dia 14/08/20 as 8:06 da manhã; já o corte
longitudinal é quando o paciente acompanha com
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
você, você já atendeu várias vezes (Prova)
• Avaliação psicopatológica: sinais e sintomas de cada
síndrome, diminuição do prazer, medo excessivo... RESUMINDO O EXAME PSÍQUICO
• ARTE E TÉCNICA 1. Aspecto global: cuidado pessoal, higiene, postura,
• ANAMNESE E EXAME PSÍQUICO mímica, atitude globa
• Avaliação física 2. Nível de consciência
• Avaliação neurológica 3. Orientação alo e autopsíquica
• O psicodiagnóstico: apoio do psicólogo 4. Atenção
• Exames complementares: em alguns casos com 5. Memória (fixação e evocação)
ansiedade e depressão o paciente pode estar com 6. Sensopercepção
algumas manifestações clínicas. Ex.: acido valproico, 7. Pensamento (curso, forma e conteúdo)
carbamazepina, lítio – podemos dosar no sangue para 8. Linguagem
ver se está em um nível adequado, para saber se 9. Inteligência
continua ou não (observar se está no limite 10. Juízo de realidade
terapeutico ou de intoxicação) 11. Vida afetiva
12. Volição
A ENTREVISTA COM O PACIENTE 13. Psicomotricidade
• Paciente 14. Consciência e valorização do EU
15. Vivência do tempo e espaço
• Contexto institucional
16. Personalidade
• Objetivos da entrevista
17. Descrever sentimentos contratransferenciais
• Personalidade do entrevistador
18. Crítica e insight a sintomas
EVITAR 19. Desejo de ajuda
20. Se for o caso, o tratamento é voluntário ou
• Posturas rígidas, estereotipadas involuntário?
• Atitude excessivamente neutra ou fria
• Reações exageradamente emotivas VULNERABILIDADE
• Comentários valorativos/julgamentos
• Responder com hostilidade ou agressão
Genética x hábitos
• Entrevistas excessivamente prolixas (ou seja, vai e
de vida
volta no mesmo lugar – tem momentos que a
entrevista não caminha porque o paciente não deixa Indivíduo x
você falar) ambiente

➔ Aspecto global paciente: só do paciente entrar Biológica x psíquica

conseguimos ver se ele apresenta uma tendência a
estar bem ou não
➔ Apresentação