CC Práticas em Semiologia da Criança e Adolescente

Docente – Márcia Moraes

Prática de Anamnese Encenada (PAE)

Atendimento dia 16 e 17/07/2022

ANAMNESE PADRÃO
Tiago Fernandes Silva

Identificação
Data da consulta: 16 e 17/07/2022.
Tiago Fernandes Silva, nasceu dia 30/05/2018 (4 anos), sexo masculino,
negro, natural de Eunápolis - Bahia, mas reside na Rua da Esperança, 18. Bairro: São José,
Teixeira de Freitas – BA.
Mãe e informante: Cristina Maria Fernandes, 29 anos, EFI, empregada doméstica.
Pai: Fernando Machado Silva, 40 anos, EFC, empacotador de mercado.
Fidedignidade presumida: positiva ou Grau de informação: bom

Queixa Principal
“gripe que não sara” há 7 dias

História da Doença Atual

Mãe relata que criança começou com quadro de tosse seca há 7 dias, mais intensa no
período noturno, acompanhada de rinorreia. Dois dias após início desses sintomas, refere
aparecimento de febre, dispneia e piora da tosse que passou a ser produtiva com eliminação
de secreção esverdeada associada a vômitos durante os acessos de tosse. Refere que vem
utilizando antipirético (não sabe informar qual ou dosagem) e que ocorre cessação
temporária da febre, mas a criança não está bem pois mantem os sintomas e está mais
hipoativa e com apetite muito seletivo. Nega outros sintomas respiratórios e perda de peso.
Afirma que os irmãos do paciente também apresentam tosse, mas com boa evolução clínica.
Nega uso de outros medicamentos, doenças crônicas e alergias.

Interrogatório Sintomatológico
Pele e anexos - nega queixas.
Segmento cefálico: refere que a criança queixa de cefaleia recorrente e associa com piora
no período escolar. Nega avaliação oftalmológica. Refere prurido ocular e nasal frequentes.
Boca – informa odontalgia com necessidade de uso de medicação para alívio da dor.
AR - vide HDA.
ACV - nega queixas.
Aparelho digestivo: Refere ritmo intestinal de 3/3 dias, mas não conseguiu informar aspecto
das fezes. Nega dor abdominal e não sabe informar a última vez que o paciente fez uso de
vermífugo.
AGU - nega queixas.
SOA - nega queixas.
SN - nega queixas.

Antecedentes Pessoais
Fisiológico: Mãe, G3P3A0, refere 6 consultas de pré-natal e que teve sífilis no final da
gravidez e tratou, mas o parceiro recusou o tratamento. Relata que Tiago nasceu de parto
normal, 40 semanas, a termo, peso ao nascer: 2680 g, C: 48 cm, Apgar: 6/8. Refere que
Tiago nasceu com sífilis congênita e necessitou internação durante 10 dias para tratamento.
Sobre a triagem neonatal, refere que a criança fez apenas o teste do pezinho e não recebeu
o resultado.

Patológico: Cristina informa que Tiago teve acompanhamento da evolução da Sífilis na UBS
até um ano de idade e que, por sua conta, deixou de comparecer aos retornos. Relata
varicela em junho/2021.

Histórico Alimentar

Relata aleitamento materno apenas durante 1 mês e leite de vaca posteriormente e que a
partir dos 6 meses ofereceu a comida da casa. Refere que hoje Tiago come muito bem, mas
não gosta de feijão e de frutas só come maçã e banana. Não soube informar como é a
merenda escolar.

Histórico Vacinal
Todas as vacinas estão atualizadas (trouxe o cartão de vacinas).

Desenvolvimento Neuropsicomotor e Social

Mãe relata que Tiago andou com 18 meses, não tem dificuldades na linguagem. Ainda com
dificuldades no controle esfincteriano pois só evacuar na fralda. Cristina diz que a criança
tem dificuldades para se vestir, o que ela associa como “lento”, “preguiçoso”. Na escola,
refere que a professora informa que ele consegue pegar no lápis, mas não consegue fazer
uma linha. Relata brincar com os irmãos de bola.
Antecedentes Familiares
Cristina diz que é sadia e refere que esposo não realizou tratamento para sífilis à época da
gestação de Tiago. Nega consanguinidade. Relata que Tiago tem um meio-irmão paterno
mais velho que possui asma, os irmãos do casal, Tamara (2 anos e 6 meses) e Neymar (1
ano) são hígidos. Avó materna é diabética e o avô paterno tem AIDS.

Hábitos de Vida

A informante relata que a criança está habituada a dormir e acordar cedo. Descreve que a
escovação dos dentes é irregular e apenas antes de dormir. Refere que ele brinca com o
celular dos pais à noite, contudo, a mãe não soube informar o tempo de tela .

História Social e de Formação da Família

A mãe relata que residem na casa o casal e os 3 filhos (5 membros). Os pais vivem em união
estável e possuem boa convivência no lar. Relata que Tiago é o primogênito do casal, mas
Fernando tem um filho de outro relacionamento que mora com a mãe. Tem boa interação
com todos os membros da família. Aos domingos, Cristina disse que vai ao culto na igreja
evangélica do bairro, mas Fernando prefere ir ao bar.

Habitação e Ambiente
Cristina diz que residem em uma casa do programa MCMV, a rua não é pavimentada e há
muita poeira, possui 2 quartos, há acesso a saneamento básico e água encanada com coleta
de lixo regular 3x/semana. Consomem água mineral e possuem gatos de estimação .

Condições Socioeconômicas
Cristina relata trabalhar como funcionária doméstica ganhando um salário-mínimo e
complementa a renda como revendedora de cosméticos. Fernando trabalha como
empacotador de supermercado e recebe um salário-mínimo. Nega recebimento de auxílios.
Informa que o meio de transporte da família é uma bicicleta e que o Tiago estuda em uma
pré-escola pública do bairro.