CC Práticas em Semiologia da Criança e Adolescente

Docente – Márcia Moraes

Prática de Anamnese Encenada (PAE)

Atendimento dia 09 e 10/08/2022

ANAMNESE PADRÃO
Raissa Bonfim Soares

Identificação
Data da consulta: 09 e 10/08/2022
Raissa Bonfim Soares, nasceu dia 24/11/2015 (6 anos 3m), sexo feminino, parda, natural, procedente
e residente em Teixeira de Freitas - Bahia, na Rua 10, Bairro Nova Teixeira.
Mãe e informante: Simone Bonfim, 29 anos, EMC.
Pai: Ricardo Soares, 32 anos, EMC.
Fidedignidade presumida: positiva OU Grau de informação: boa.

Queixa Principal
“Dor de cabeça” (ou cefaleia) há 6 meses

História da Doença Atual

Informante relata que há 6 meses a criança iniciou quadro semanal de cefaleia em região frontal,
acompanhada de náuseas, vertigem, dificuldade de enxergar, sonolência, fotofobia e fonofobia, que
melhora após um período de sono em ambiente pouco iluminado e sem barulhos. No período da
crise, a criança não consegue frequentar as aulas. Genitora informa que, nesse período de 6 meses,
já levou Raissa na emergência da UMMI duas vezes, porque, além da cefaleia, a criança apresentou
queixa de zumbido no ouvido, diplopia, vertigem e quadro de êmese. Relata que, nesses
atendimentos, Raissa ficou em observação por cerca de uma hora, recebendo alta para casa. Simone
informa ainda que, depois do último atendimento na emergência, a criança foi consultada na UBS e
encaminhada ao pediatra que solicitou TC de crânio com resultado normal (não trouxe o exame
nessa consulta). Refere que não deu continuidade ao acompanhamento com pediatra e que usa
paracetamol ou dipirona para a dor por orientação médica. Nega outros sintomas neurológicos, febre,
perda de peso. Menciona que a criança fez uma avaliação da acuidade visual na escola (Teste de
Snellen?) com resultado alterado, mas a mãe ainda não levou no oftalmologista como recomendado
pois está na fila da regulação. Nega doenças crônicas ou medicamentos de uso contínuo. Relata
que não faz consulta de puericultura anual.
Interrogatório Sintomatológico
Pele - sem queixas
Segmento cefálico: nariz - Refere que Raissa está constantemente com coriza.
AR - sem queixas
ACV - sem queixas
Aparelho digestivo: Ritmo intestinal 2x/dia, fezes SP. Refere episódios esporádicos de diarreia com
melhora espontânea. Não lembra quando administrou o vermífugo.
AGU - sem queixas
SOA - sem queixas
SN - vide HDA

Antecedentes Pessoais
Fisiológicos: Simone relata que Raissa foi adotada logo após o nascimento pois a mãe biológica
faleceu de infecção puerperal uma semana após o parto. Refere que a criança nasceu de parto
cesáreo, a termo. Peso ao nascer: 3000 g; C: 50 cm; Apgar 9/ 10. Sobre a triagem neonatal, refere
que a criança fez apenas o Teste do pezinho, com resultado normal (sic). Não houve intercorrências
no período neonatal.
Patológicos: Refere que Raissa apresentou quadro respiratório necessitando uso de antibiótico,
mas não lembra com que idade isso ocorreu. Nega internações, cirurgias, acidentes.

Histórico Alimentar
Nega aleitamento materno. Informa que Raissa toma leite integral desde seu nascimento, aos 4
meses iniciou almoço e no 6º mês jantava comida de casa.
Refere que na alimentação atual, almoça arroz ou macarrão, aceita qualquer tipo de proteína e
verduras cozidas; jantar: consome café com leite e pão com ovo e às vezes com queijo. Alega que
Raissa não gosta de feijão e de hortaliças, de fruta só aceita banana e maçã e gosta muito de
iogurtes.

Histórico Vacinal
Apresentou cartão de vacina com atraso da vacina anti-covid-19.

Desenvolvimento Neuropsicomotor e Social

Simone informa que Raissa andou com 1 ano, apresentou dificuldades na fala (dislalia) e precisou
de acompanhamento com fonoaudióloga. Relata controle dos esfíncteres dentro da idade esperada,
que está no 1º ano do ensino fundamental, já escreve seu nome e apresenta bom desenvolvimento
escolar.

Antecedentes Familiares
Informante refere não ter informações sobre a família biológica de Raissa.
Pais afetivos são hígidos, irmão afetivo (Igor, 2 anos) é portador de Síndrome de Down.
Hábitos de Vida
Mãe descreve que a escolar dorme em torno das 22h e estuda pela manhã, dorme sozinha, mas
divide o quarto com o irmão. Relata que toma 2 banhos por dia, escova os dentes apenas para dormir
e não utiliza fio dental. Possui um tablet, tempo de tela superior há 3 horas. Vai para escola a pé,
acompanhada pela avó materna que reside na vizinhança. Informa que a família tem uma moto e
que Raissa anda sem capacete.

História Social e de Formação da Família

Mãe diz que apenas a família reside na casa (4 membros). Os pais são casados e possuem boa
convivência no lar. Relata que Raissa é a primogênita, que foi adotada logo após seu nascimento e
que sabe ser adotada com boa aceitação até o momento. Tem boa interação com todos os
membros da família. Informa que os avós maternos residem na vizinhança e fazem parte da rede
de apoio.

Habitação e Ambiente
Refere que residem em casa alugada, com 2 quartos, em rua não pavimentada, com água encanada
da EMBASA, saneamento básico e coleta de lixo 3 vezes por semana. Diz consumir água filtrada em
filtro de barro. Nega criação de animais.

Condições Socioeconômicas
Simone afirma que é vendedora em uma loja de equipamentos de informática e ganha R$1500,00,
e que Ricardo é ACE e recebe R$2000,00. Nega recebimento de auxílio financeiro. Afirma que
possuem uma motocicleta.