Crise convulsiva

DEFINIÇÃO

➢ Crise convulsiva = alteração que faz um desarranjo na função neurológica. Isso acontece
por despolarização rítmica de neurônios corticais. Não tem alteração neurológica crônica.
➢ Epilepsia = é uma desordem cerebral crônica por varias etiologias. São crises recorrentes
não provocadas. Há alteração neurológica.

TIPOS DE CRISE

1- Provocada

Situações que o organismo da pessoa esta passando e leva como consequência a alteração
cerebral momentânea.

➢ Febre = crianças principalmente

➢ Distúrbio hidroeletrolítico = hipocalemia, hiponatremia, hipocalcemia (<5)
➢ Hipoglicemia (<35)
➢ Sepse = reação inflamatória pode afetar tecido cerebral fazendo a pessoa entrar em
convulsão.
 Obs.: aqui pode acontecer uma sequela no cérebro podendo a pessoa ficar
epiléptica.
➢ Uso de drogas ilícitas = anfetamina, cocaína, êxtase ➔ drogas estimulantes.

Sendo assim, as causas aqui não são cerebrais e sim distúrbios que aconteceram no organismo
da pessoa e que levaram a crise.

2- Sintomática aguda

É algo que esta fazendo lesão cerebral de forma aguda.

➢ AVC ➔ a pessoa faz um AVC isquêmico ,por exemplo, e evolui para crise convulsiva.

Jaine Carvalho | Urgência de Emergência

 Pessoa pode até se tornar epiléptico por causa desse AVC, principalmente se não foi
feito o tratamento correto (salvar a área de penumbra).
➢ Trauma crânio encefálico = acidentes por exemplo, que a pessoa caiu e bateu a cabeça.
➢ Tumor cerebral = pode ser o primeiro sintoma da pessoa uma crise convulsiva.
➢ Neuroinfecções = encefalites.

3- Crise remota/sintomática remota

Após 7 dias depois da lesão cerebral aguda (alguma das citadas acima). Sendo assim, a partir
de uma lesão cerebral sequelar antiga.

➢ TCE, AVC, neurocirurgia.

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EPLEPSIA

O que é uma pessoa com epilepsia?

➢ 2 crises >24horas internado

 Um exemplo é a pessoa ter uma crise nesse momento e depois de 2 meses teve outra,
dai entra no critério.

Obs.: se uma pessoa teve uma crise agora e depois de 2 horas teve outra, não é critério de
epilepsia. Isso porque o intervalo de tempo é muito curto (o que gerou a primeira gerou a
segunda).

➢ Diagnostico de síndromes epiléptica = síndrome de West por exemplo

➢ Crise não provocada com chance de recorrência >50%
 São naquelas crises sintomáticas, tanto agudas quanto remota.

Tabela 1 – risco de recorrência

SINTOMATICA AGUDA REMOTA

AVC 33% 66% (2/3 das pessoas)
TCE 15% de virar epiléptico nessa 50% de virar epiléptico tendo
fase aguda do trauma. crise convulsiva depois de um
tempo do trauma.
NEUROINFECÇÃO 17% 65% se teve a crise 1 mês ou 1
ano depois, por exemplo.
➢ Teve AVC 1 ano atrás e hoje teve crise convulsiva. Essa pessoa é epiléptica.
➢ Nessas pessoas com a remota, todo paciente que teve AVC e encefalite e teve crise,
mesmo sendo a primeira, eles são epilépticos.

CHEGADA DO PACIENTE

1- Paciente chega com crise

Geralmente as pessoas que vão para o pronto atendimento são aqueles que estão em crise
tônico cônico generalizada (devemos nos lembrar que existem vários tipos de apresentação da
crise, como exemplo a crise de ausência, crise focal, etc..).

Jaine Carvalho | Urgência de Emergência

Quando chega um paciente em crise temos que:

➢ Colocar na sala de emergenia

➢ Fazer ABC
 A = abertura das vias aéreas
 B = checar respiração, se não há nenhuma obstrução. Fazer ausculta. Aspirar vias
aéreas com sonda para retirar a sialorreia que o paciente pode apresentar.
 C= pegar acesso venoso, verificar glicemia, Pressão arterial (geralmente sobe).
➔Paciente pode se apresentar taquicardico pela própria reação do organismo.
➢ Virar a pessoa de lado ou virar a cabeça de lado. Deixar a cabeça com coxim no
pescoço.

Nesse momento, depois de todas essas medidas acima, não vamos fazer mais nada. Isso porque
a maioria vai parar em 5 minutos (ocorre reversão). Isso vai auxiliar na nossa avaliação posterior
para entender se foi a primeira crise, se o paciente tem outros sintomas (para ajudar a entender
qual tipo de crise, se é provocada, sintomática aguda..).

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Depois desse tempo a pessoa “acorda” e pode queixar de dor de cabeça, dor muscular (por
causa dos abalos) e podemos fazer sintomático como dipirona, parecetamol. Nesse caso
depois vamos perguntar para o paciente para entender a crse.

➔Pessoas com diagnostico de epilepsia = pessoa descontinuou a medicação.

O próximo passo é avaliar tudo o que esta descrito para o paciente que chega sem crise. Avaliar
se é primeira crise ou não, se há possibilidade de distúrbio hidroeletrolítico, etc.

2- Chega sem crise

➢ Aquele paciente que acabou de ter a crise. É uma historia de ter crise.
➢ Nesses pacientes temos que:
 Perguntar se é a primeira crise
 Avaliar o paciente no momento = sinais vitais, se esta sonolento ou tem sintoma pós
ictal.
 Provocada = se esta com alguma infecção, usou drogas, usa diurético de alça e não
faz reposição de potássio, está em hipoglicemia.
 Exame neurológico
➢ Se foi o primeiro episódio e os sinais vitais estão normais = deixar o paciente na
observação de 4-6 horas e encaminhar para ambulatório de neurologia.
➢ 2º crise ou mais + alteração dos sinais vitais = pensar em crise provocada ou sintomáticas
aguda
 Exemplos: paciente com sinais neurológicos focais (desvio de rima, perda de força em
membro), sonolento, histórico de tosse e escarrando sangue (infecção).
 Perguntar o histórico do paciente = teve AVC, fez alguma neurocirurgia ➔ isso porque
podemos pensar na crise sintomática remota e esse paciente ser de faro já um
epiléptico por causa de sequelas deixadas no SNC. Pode ser uma sintomática aguda
também, ume exemplo seria um paciente com histórico de AVC e pode estar fazendo
outro no momento.
 Inernação e solicitação de exames = hemograma, eletrólitos (para distúrbios),
tomografia (encaminhar se não tiver no serviço).

Quando usar medicação?

➢ Crise >5 minutos = a pessoa esta em estado de mal epiléptico.

Jaine Carvalho | Urgência de Emergência

 Fazer o suporte com ABC, cabeceira elevada.
 Medicação =
➔1ª linha = Benzodiaxepinicos.

Benzodiazepinicos =

➢ Diazepam 10mg EV, via retal ➔ 10 minutos depois pode fazer 2 dose se não resolveu.
➢ Midazolam 10mg = EV ou IM

Obs.: se o paciente rebaixar = podemos intubar.

➢ Crise > 30 minutos = mal epiléptico refratário

 Medicação = Fenitoina 15-20mg/kg
➔Fazer em acesso exclusivo (não misturar com as outras medicações)
➔É uma medicação vesicante e por isso pode causar necrose local caso haja
extravasamento.
➔Fazer em anticubital de preferencia.
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Observação importante = perguntar quando começou ou que horas aproximadamente
começou a crise. Isso porque, se o paciente, por exemplo, mora distante do local de
atendimento, teve que pegar ambulância para ir para o OS, muito provavelmente já passou de
5 minutos de duração da crise.

Obs²: Pacientes com histórico de etilismo precisa fazer tiamina como conduta inicial e medir
glicemia (caso esteja baixa, administrar glicose).

CASOS CLINICOS

Caso 1

Paciente, Jubileu, 42 anos. Relata convulsão há 1 hora. Namorada refere que após brica, o
encontrou “caído no chão tremendo e babando”. Paciente não lembra e nega episódios
anteriores.

Como antecendentes possui queda de arvore na infância e por isso relata ter “ficado em coma”
por 2 semanas.

EF: glasglow 15, FC 86, FR 18, PA 100x70.

Esse é o caso do paciente que não há necessidade de tomar grandes condultas no PS. O
paciente esta estável, sinais vitais estão normais, não tem outros sintomas nem antes nem após a
crise (o paciente pode estar um pouco sonolento). Nesse caso podemos pensar ser uma crise
remota devido ao TCE que teve na infância, mas não necessariamente é um paciente epiléptico
e por isso ele deve ser investigado de forma ambulatorial (não vai ser na emergência que a
situação deve vai ser resolvida).

Esse paciente pode ficar em observação de 4-6 horas para ser reavaliado e caso continue bem,
deve ser encaminhado para segmento ambulatorial.

Obs: se a pessoa chega com febre, tosse, congestão, catarro, dispneia ➔ dai sim podemos
pensar em pneumonia por exemplo com sepse. Dai esse paciente será sim internado.

Caso 2

Mulher, 68 anos. É trazido ao PS pela filha relatando que a paciente estava se debatendo e que

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urinou na própria roupa. A paciente relata apenas sonolência.

EF:

➢ Glasgow 14 (3 + 5 +6)
➢ Sem déficits focais aparentes
➢ Pupila direita não midriatica (dilatada) e não fotoreagente
➢ Tórax e abdome sem alterações
➢ PA 160x100

Obs.: a paciente foi acordando durante o trajeto para upa. É o primeiro episódio da paciente,
segundo a filha.

Essa paciente merece uma investigação, não é normal ter uma pupila midriatica e outra não.
Sendo assim é uma paciente em 1º episódio, que chegou sem crise, mas tem alterações de
exame físico, vamos pensar em crise provocada ou sintomática aguda por exemplo.

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Obs.: faz 20 minutos desde o inicio do quadro

Conduta

➢ ABC + dextro + tomografia de crânio.

 Paciente tem prótese dentaria = retirar a prótese (se precisar entubar depois)
 Oximetria
 Ausculta pulmonar
 Acesso venoso
 PA

Obs.: a pupila esta anisocorica ➔ até que se prove o contraio é um AVC. Sendo assim vai pra TC
de crânio sem contraste. Vai mostrar se é isquêmico ou hemorrágico.

➢ Não faz medicação para a pressão = se for isquêmico prejudica ainda mais a pessoa
porque isso é um mecanismo do próprio organismo para conseguiur levar sangue para o
SNC. Se for hemorrágico pode baixar a pressão.

obs.: não tem critérios na escala de cincinatti ➔ mesmo que não tenha, temos que pensar em
AVC porque a pessoa tem essa pupila diferente.

Caso 3

Paciente masculino, 26 anos, estava acompanhando a mãe em consulta e começou a “se

debater no chão”, sendo levado para sala de emergência e você foi chamado.

Ao chegar à emergência, a mão esta chorando e gritando para salvarem o filho dela.

➢ Paciente em crise Tonico-clonico generalizada

➢ Primeira crise

Primeira coisa é tirar a mãe da sala de emergência e fazer o ABC

➢ Colher glicemia
➢ Colocar oximetro
➢ Elevar cabeceira e aspirar secreções se houver
➢ Marcar no relógio o tempo da crise = esperar 5 minutos.

Jaine Carvalho | Urgência de Emergência

➢ Glicemia veio 120 mg/dL

Antes de terminar os 5 minutos o paciente parou de convulsionar. Temos que conversar com a
mãe. Perguntar:

➢ Uso de drogas
➢ Uso de medicação
➢ Já teve isso antes?
➢ Bateu a cabeça?
➢ Uso de fórceps no parto (?)

Situações:

No período pós a crise:

1- Paciente melhorou, não ficou com nenhuma alteração de exame físico ➔

encaminhamento para ambulatório
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 2- Paciente voltou da crise, mas apresenta sonolência, não melhorou, há alterações de sinais
vitais (Glasgow, pupilas) ➔ vamos investigar
 Colher hemograma...

Paciente não voltou da crise em 5 minutos

➢ Estamos diante de um estado de mal epiléptico

➢ Fazer benzodiazepínico = diazepam ou midazolam
➢ Se melhorou = temos que investigar, porque ter mais que 5 minutos não é algo normal.
 Se a mãe fala que usa droga = não necessariamente vamos investigar ali.
 Se é primeiro = investigar

Paciente não voltou na crise em 5 minutos, fizemos benzodiazepínico e não voltou ainda = mal
epiléptico refratário.

➢ Dificilmente vai voltar mesmo = não esperar 30minutos

➢ Fazer fenitoina
➢ Primeiro caso = investigar

Jaine Carvalho | Urgência de Emergência