Tratamento de crise convulsiva no PS:

abordagem inicial

CONTEÚDO / MEDICINA DE EMERGÊNCIA / TRATAMENTO DE CRISE CONVULSIVA NO PS: ABORDAGEM INICIAL

Se você trabalha ou pretende trabalhar num PS em algum momento da sua vida, você tem
que estar preparado para o tratamento de crise convulsiva. Afinal, para onde iriam os
É médico e quer
pacientes depois de um episódio que assusta tanto a eles e seus familiares? A abordagem
contribuir para o blog
no PS do primeiro evento epiléptico é crucial e você deve estar preparado para que ele seja
da Medway?
feito adequadamente a fim de evitar iatrogenias (extremamente comuns, infelizmente). Se
CADASTRE-SE
você não se sente preparado e não sabe como prosseguir, se liga nesse artigo para salvar a
sua vida no plantão!

Vamos dar um exemplo: chega um paciente de 42 anos trazido por familiares, etilista pesado
há 20 anos, porque ele estava em casa e subitamente apresentou episódio de perda de
consciência com abalos dos quatro membros por 1 minuto, seguido por confusão e
sonolência com duração de 20 minutos, recuperando o nível de consciência e voltando ao
basal logo após. A última vez que ingeriu bebida alcoólica foi há um dia. Ele chegou ao PS
assintomático já pedindo para ir embora. Os familiares te pressionam por uma resposta e
investigação complementar!

E aí, você sabe como conduzir um caso como esse? Como fazer o tratamento de crise
convulsiva? Seria Diazepam EV? VO? Preciso hidantalizar? Ou iniciar carbamazepina? E
exames, qual será? TC? RM? Os dois? E o EEG, precisa ser agora? Preciso internar? Se você
tem essas ou outras dúvidas sobre o tratamento de crises convulsiva no PS, segue o fio
nesse artigo para saná-las agora mesmo!

Mas eu realmente preciso saber como fazer o tratamento de crise

convulsiva?

Cerca de 1 a 2% dos atendimentos em PS são por crises epilépticas, sendo que, desses, cerca
de ⅓ será uma primeira crise. Ou seja, é algo muito frequente no PS. E não é por menos, já
que 8 a 10% da população terá uma crise ao longo da vida.

Pensando nisso, vamos revisar como você deve fazer o tratamento de crise convulsiva
quando um paciente te procurar por um primeiro evento epiléptico.
A primeira pergunta que você deve fazer frente a um paciente que chega em consulta
dizendo que teve uma “convulsão” é: foi crise mesmo? O principal diagnóstico diferencial é
síncope. Como diferenciá-las? As síncopes têm sintomas prodrômicos característicos
(fraqueza generalizada, mal estar inespecífico, sensação de desmaio, escurecimento visual e
sudorese profusa) e as crises pós-ictal (período de sonolência e confusão após a crise). Então
duas coisas para perguntar: pródromo e pós-ictal.

Perceba pessoal, não há “abalos” ou “liberação esfincteriana” para ajudar a diferenciar entre
crise e síncope — ora, ambos podem ocorrer tanto em crise como em síncope! Mais uma
informação que pode ajudar e sugere que o evento foi epiléptico é mordedura de língua,
especialmente nas bordas laterais, conforme a foto a seguir.

Foto: AAFP

Após definido que foi um primeiro evento epiléptico, o segundo passo é: como classificá-lo
(calma, o tratamento de crises convulsivas, especialmente a primeira, depende dessa
classificação! Preste bem atenção)? Aqui você quer definir se é:

Crise provocada → são aquelas causadas por distúrbios metabólicos, medicações,

intoxicação ou abstinência. Seguem os principais exemplos:

Obs1: os distúrbios metabólicos devem ser considerados como causa de uma crise em até
24h da sua normalização!

Obs2: as crises provocadas são sempre generalizadas, com uma única exceção: distúrbios
glicêmicos.
 Crise sintomática aguda → são aquelas causadas por dano estrutural neurológico
agudo. Seguem as principais causas:

Epilepsia → se o paciente tiver duas crises não-provocadas com intervalo maior que
24h entre elas OU uma crise não-provocada + risco de recorrência ≥60% (alteração de
neuroimagem, EEG, crise noturna ou lesão cerebral prévia) OU diagnóstico de uma
síndrome epiléptica

Na avaliação inicial há algumas informações imprescindíveis:

Sempre entreviste quem presenciou a crise, eles podem ter informações muito
importantes sobre o início da crise (focal ou generalizada?) ou até sobre as condições
em que ocorreu (“cena” inicial – intoxicação?).
Fatores precipitantes: privação de sono? Estímulos luminosos? Ingestão de álcool?
Jejum prolongado? Abstinência?
Caracterização do pós-ictal → ora, isso te ajudará a definir se foi uma crise mesmo.
Perguntar sobre crises prévias, de qualquer tipo (ausência, mioclonia, etc) → essa
informação vai te chocar: cerca de 50% dos pacientes que chegam por uma suposta
“primeira crise” terão história compatível com alguma crise prévia!!!
Atenção para febre, sinais focais ou alteração do nível de consciência — você não vai
querer liberar esses pacientes, né?!

Se liga em como deve ser o seu algoritmo de tratamento de crises convulsiva no PS:
Não custa lembrar também sobre os parâmetros clínicos para manejo clínico inicial
adequado, que também fazem parte do tratamento de crises convulsiva e que evitam
complicações secundárias à crise. Se liga em como deve fazer isso:

Obviamente os exames que você vai pedir dependem de cada caso. No entanto, uma dúvida
é muito frequente — quando eu posso liberar o paciente sem um exame de imagem? E não
é por menos, existem muitos locais no nosso país que não têm TC prontamente disponível
ou que pode demorar várias horas e grandes distâncias para conseguí-la. Então, segue a lista
de quando você NÃO pode dispensar a neuroimagem:

Presença de déficit focal

Rebaixamento do nível de consciência prolongado
Febre ou imunossupressão
Cefaleia persistente
Crises focais
História de TCE ou etilismo
 História de neoplasia
Uso de anticoagulantes
Presença de diátese hemorrágica

Nesses casos, não dá para ficar sem exame de imagem de jeito nenhum! Não pode comer
bola! O tratamento de crises convulsivas dependerão dos exames de imagem.

Sabendo de tudo isso, vamos direto ao ponto sobre o tratamento de crise convulsiva,
baseado na classificação de uma primeira crise que demonstramos logo acima.

Crises provocadas:

Trate o fator causal

Se crise focal: CUIDADO! Será que há lesão cerebral
subjacente?
Não precisam de fármaco anticrise
Crises sintomáticas agudas

Trate a causa
Iniciar fármaco anticrise (por tempo individualizado)
Epilepsia

Vamos tratar desde a primeira crise? Não é

obrigatório iniciar medicação
Discutir sobre risco de recorrência com o paciente
Encaminhar ao Neurologista
Uma dúvida frequente é se o paciente já teve crises previamente (ou seja, pacientes que já
têm o diagnóstico de epilepsia). Como é o tratamento de crise convulsiva desses pacientes?
Seguem as perguntas a serem respondidas no PS:

Está tomando a medicação corretamente?

Há infecções sistêmicas?
Há distúrbios metabólicos?
É uma epilepsia de difícil controle?
Preciso pedir TC no PS para todos os casos → não, pessoal. Apenas para pacientes que
tenham história de tumor intracraniano ou se TCE (ou se você tiver alguma suspeita
específica).
Evite alterar as doses dos fármacos anticrise se você não tem expertise para tal (já viu
como elas interagem entre si e com outras medicações?!)
Oriento procurar pelo médico assistente

Voltando ao nosso caso clínico…

Temos um paciente de 42 anos com história de etilismo pesado que interrompeu o
consumo de bebida alcoólica há um dia – essa informação não está aí à toa, né?! Ele
apresentou uma crise generalizada. Vamos resumir o tratamento de crise convulsiva desse
paciente no PS de uma forma bem prática!

O paciente em questão tem um possível fator desencadeante, né?! Ele pode ter uma
abstinência alcoólica. Ora, você já sabe que crises por abstinência alcoólica são aquelas
que ocorrem entre 6 e 48 da última ingestão.

Sabendo disso, vamos fazer o tratamento dessa crise convulsiva como tal. Porém, calma!
Não se esqueça de uma coisa: obviamente, a primeira conduta é a estabilização clínica do
paciente, como você faz em qualquer paciente potencialmente grave. Você coletará exames
de sangue gerais e vai fazer uma glicemia capilar, conforme mencionamos acima. Ora,
distúrbios metabólicos e glicêmicos são causa comum de eventos epilépticos e o
tratamento dessas crises convulsivas é óbvio (correção desses distúrbios).

Mas e aí, se você identificar uma hipoglicemia, já vai corrigir de cara?! NÃO, galera! O
paciente é etilista crônico… esses pacientes estão em risco de deficiência de tiamina. Caso
você ofereça glicose sem repor os estoques de tiamina, poderá precipitar encefalopatia de
Wernicke!!! Fique atento a isso! Além disso, crise pode ser manifestação de encefalopatia de
Wernicke, apesar de raro.

Outro ponto importante: o paciente teve uma crise de curta duração (como a maioria das
crises) e já se encontra com recuperação total do nível de consciência. Como é o tratamento
da crise convulsiva, então? Você precisa administrar Diazepam EV? É claro que não, galera!
Diazepam EV é abortivo de crise, ou seja, só deve ser administrado enquanto o paciente
ainda estiver tendo a crise. E Fenitoína?

Pessoal, guarde essa mensagem para questões e para a vida: crise não é igual
hidantalização! Não há regra aqui — avalie caso a caso para definir se precisa ou não entrar
com fármaco anticrise. Esse não é um caso que precisa, já que temos um fator
desencadeante bem definido e que será manejado com outras medicações
(benzodiazepínico por via oral, com foco na síndrome de abstinência alcoólica) e não com
fenitoína.

Enfim, é isso!
Então agora você não vai ter mais dúvida sobre o tratamento de crise convulsiva no PS.
Espero que tenham gostado!

Com certeza você também precisará medicar seus pacientes da melhor maneira possível,
então aproveita e dá uma olhada no nosso Guia de Prescrições! Com ele, você estará muito
mais preparado para encarar qualquer plantão do Brasil!

Quer saber mais sobre Neurologia no PS? Clica nos links abaixo. Abraço e até mais!