Manual de Pediatria 9c-2015

Manual de Pediatria
2015
Universidade Católica de Moçambique

Faculdade de Ciências de Saúde
Curso de Medicina
UCM – Manual de Pediatria
2015.2
2
Sinais de Alarme
Aparência • Hipotonia
• Hiporeactividade
• Inconsolabilidade
• Olhar vago, fixo
Respiração • Som respiratório anormal

• Posição anormal
• Retração
• Adejo nasal
Circulação • Palidez
• Cianose
• Mottling (descoloração cutânea em forma de
mancha devido a vasoconstrição
Chamar imediatamente o médico se observar um destes sinais
Autores:
Dr.ª Annett Pfeiffer
Dr.ª Kajal Chhaganlal
Dr. Amir Seni
Dr. Konrad Steidel

Rua Marquês do Soveral, 960
Beira (Sofala)
Moçambique
Tel.: 23312835
Fax: 23311520
Email: fmed@ucm.ac.mz
3
Copyright © 2015
Introdução.............................................................................................................................7
HISTÓRIA CLINICA...........................................................................................................8
2. ANAMNESE........................................................................................8
3. EXAME OBJECTIVO........................................................................10
Exame neurológico da criança menor de 2 anos.....................................14
Exame Neurológico > 2 Anos.................................................................17
Resumo do caso......................................................................................19
Seguimento diário na enfermaria........................................................................................20
Curva de percentil...............................................................................................................21
Crescimento normal / falência de crescimento da criança..................................................22
Exame dos sistemas (OSCE)...............................................................................................23
Antibióticos – Dosagem .....................................................................................................24
Savarese e al. (2015) Pediatric drug information, in Uptodate.com.......26
Antibióticos – Espectro microbiológico..............................................................................26
Doenças Infecciosas............................................................................................................34
HIV - SIDA.............................................................................................34
TARV 2a linha........................................................................................42
MALÁRIA..............................................................................................48
Meningite................................................................................................52
Pneumonia...............................................................................................54
Raiva.......................................................................................................56
Sepsis - SIRS...........................................................................................57
Têtano.....................................................................................................60
Tuberculose.............................................................................................61
Interpretação de Hemograma..............................................................................................67
Diagnóstico diferencial das anemias...................................................................................68
Anemia falciforme (tto adaptada para Beira)......................................................................69
Artrite / Dor articular..........................................................................................................70
Artrite Juvenil Idiopática (AIJ) ..........................................................................................72
http://www.uptodate.com/contents/systemic-juvenile-idiopathic-arthritis-treatment.........74
Asma - Tratamento de asma severa (crise asmatica)..........................................................75
Asma - Manejo da asma crónica.........................................................................................76
4
Cardiologia DD cardiopatia adquirida...............................................................................78
Critérios de Jones para diagnostico da febre reumática..........................80
DD Cardiopatias congénitas...................................................................80
ECG - Interpretação básica em Pediatria................................................82
Bibliografia: Burns, E. and Cadogan. M. (2015). Paediatric ECG Interpretation
Recuperado a 20.1.15..........................................................................................................83
Gestão da Insuficiência Cardíaca........................................................................................84
Cetoacidose Diabética.........................................................................................................87
Coma...................................................................................................................................89
Convulsões - Epilepsia........................................................................................................91
Convulsões – Estado epiléptico .........................................................................................93
Doenças malignas - Quimioterapia.....................................................................................95
Dor - Tratamento da dor......................................................................................................96
DICAS Tratamento da dor:.....................................................................98
Estridor - Laringite............................................................................................................101
Hepatite / Hepatopatia.......................................................................................................103
Ictericia..............................................................................................................................105
Intoxicações exógenas agudas...........................................................................................106
Tratamento sintomático : SNG, AGALIA, PESO, HIDRATACAO, Avaliar a função renal
...........................................................................................................................................108
Toxíndrome ou Síndrome toxica.......................................................................................110
2.Velez, L. (2014)Approach to the child with occult toxic exposure. Uptodate. Com.
Recuperado a 31.1.15........................................................................................................111
3.Jansson, L. (2014). Infants of mothers with substance abuse. Uptodate. Com.
Recuperado a 31.1.15........................................................................................................111
Líquidos de manutenção...................................................................................................111
2.Somers, M. (2014) Maintenance fluid therapy in children, Uptodate. Com. Recuperado a
31.1.15...............................................................................................................................112
Tratamento de choque.......................................................................................................112
Dicas Drogas vaso - activas..................................................................114
1.Weiss, S. and Pomerantz, W. (2014) Septic shock: Rapid recognition and initial
resuscitation in children, Uptodate. Com. Recuperado a 31.1.15.....................................115
Tratamento da desidratação grave ....................................................................................115
5
Desidratação Isotônica..........................................................................117
Desidratação Hipertônica......................................................................118
Desidratação Hipotônica (< 135 mmol/l).............................................119
Malnutrição severa - Tratamento da na fase inicial.........................................................120
Complicações na Malnutrição...............................................................124
Desidratação nos doentes com Kwashiorkor........................................126
Malnutrição - Malnutrição severa ......................................................127
Malnutrição - Anemia grave................................................................127
Malnutrição - Ílio paralítico..................................................................128
Peso para comprimento para Meninas dos 0 – 23 meses de idade.......132
Neonatologia - Historia clínica do Recém-nascido...........................................................138
O Exame Físico.....................................................................................138
Seguimento do RN / exame mínimo:....................................................140
Neonatologia - Antibioticos .................................................................141
Gestão da sepsis no recém nascido.......................................................142
Neonatologia - Asfixia perinatal...........................................................143
Asfixia - Manifestações / complicações...............................................145
Tratamento das convulsões neonatais...................................................145
Neonatologia – Ictericia........................................................................146
Neonatologia - Líquidos.......................................................................147
Idade gestacional dos prétermos...........................................................148
Prematuridade – Manejo.......................................................................151
Reanimação do RN...............................................................................152
Queimadura - Manejo.......................................................................................................154
Reanimação da criança - -ABC.........................................................................................157
S. nefrítico - Glomerulonefrite Aguda (GNA)..................................................................158
Vacinas - Calendário Nacional de Vacinação (2013).......................................................161
Interpretação da Radiografia do Tórax.............................................................................163
Valores normais................................................................................................................169
Valores normais - Bioquímica e Urina.................................................171
ICD 10...............................................................................................................................172
The WHO Child Growth Standards. Recuperado a 20.2.15.............................................176
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Introdução
Este manual foi elaborado para ajudar os estudantes da UCM durante o seu
estagio na pediatria. Por que apesar que existam muitos manuais e livros muito
bons de pediatria feito por peritos cujo nível é difícil ou mesmo impossível
alcançar vimos que estudantes tem dificuldade de adaptar as informações a nosso
situação especifica da Beira e com isto este manual quer ajudar. Ao longo dos
anos o pequeno livrinho foi enriquecido com a ajuda de muitas pessoas com muita
informação que esperemos seja útil para muitos que trabalham na área de
pediatria em Moçambique.
Introdução ao exame físico da criança

A ordem do exame tem que ser bastante flexível, porque depende muito do bebé –
infelizmente as crianças nem sempre colaboram com o médico... Uma boa relação
com a mãe e com a criança são essenciais para um bom exame pediátrico. É muito
difícil examinar uma criança que chora, por isso muitas vezes é melhor deixar a
criança no colo da mãe. Com uma boa inspecção já se pode diagnosticar muitos
sintomas, por isso tem que ser feito muito cuidadosamente! Os momentos durante
o exame quando a criança esta calma devem ser usados para a auscultação. É
conveniente quando se palpa uma região, aproveitar palpar tudo nessa região,
mesmo que pertença a um outro sistema (p.e. na palpação do abdómen também
palpar a região inguinal para detectar gânglios e palpar os pulsos femorais). As
manobras desagradáveis ou dolorosas como o exame da garganta e ouvido, toque
rectal etc. devem ser feitas no fim do exame. Mesmo as crianças pequenas (não os
bebés...) devem ser avisadas do que vai ser feito e se dói ou não – acerca disso o
médico nunca deve mentir à criança, isso quebra toda a confiança!
É importante lembrar que a anamnese e o exame tem que ser mais específico
quando se encontra uma patologia, p.e. o exame neurológico tem que ser muito
mais amplo numa criança com paralisia flácida.
Muito sucesso no trabalho com as crianças!
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HISTÓRIA CLINICA
1. Identificação
Nome____________________________NID_____________________________
Sexo________idade ______ raça ___________ Naturalidade _______
Residência_________________________________Proveniente de_______
Historia fornecida pelo (a) ______em __/___/__ Data de internamento __ / __/ __
Serviço ____________________N° cama ________
2. ANAMNESE
A- Motivo de internamento (se internado usar termos médicos) ou queixa

principal (se não internado escrever termos usados pelo doente ou referido pela
mãe). Se referido: referido por unidade sanitária X, indicar os motivos dessa
referência.
B- Doença actual:
Data / tempo / época de inicio da doença ou do/s sintoma/s que determinou o
internamento ou a consulta; Sintomas e sinais associados, por ordem de
surgimento, circunstâncias que pareceram determinar o seu aparecimento ou
agravamento. Evolução ulterior dos sintomas e sinais; características actuais da
doença; Sintomas e sinais negativos que importa excluir para o diagnostico
diferencial; tratamentos feitos e resultados obtidos até à data.
È importante aprofundar bem as queixas usando raciocínio clínico, p.e.: tosse e

dispneia sem febre pode ser causada por uma doença cardíaca que se manifesta
agora com insuficiência cardíaca, então deve-se perguntar outros sintomas duma
insuficiência cardíaca e também os critérios de Jones para avaliar a possibilidade
de febre reumática.
C- Revisão por aparelhos / sistemas não directamente afectados pela doença

principal
Geral: icterícia, palidez, apetite, febre, perda de peso
ORL: Lesões na boca, otorreia
Respiratório /Cardiovascular: tosse, expectoração, dor torácica (para crianças
maiores), dispneia, ortopneia, Suores nocturnos, ou cansaço fácil , dificuldade em
mamar....
Sistema nervoso: convulsões, cefaleias, distúrbios visuais, (distúrbio de
sensibilidades em casos especiais), fraqueza muscular.
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Gastrointestinal: vómitos, defeca, características das fezes (diarreia)
Genitourinário: cor, quantidade e frequência de urina, disúria, hematuria, urina
com espuma, incontinência urinaria,
Crianças maiores: polaquiuria , dor lombar, corrimento uretral / vaginal (ccs
sexualmente activas)
Muitas vezes é suficiente (mas isso nunca deve faltar!!!): tosse, febre, diarreia,
vómitos, convulsões,
aleitamento / come, lesões na boca, otorreia, urina bem?
D- Historia pregressa
Doenças anteriores (indagar sintomas e sinais antes de aceitar diagnósticos).
Intervenções cirúrgicas. Internamentos anteriores (quando e porque). História
medicamentosa (nomes, as doses, quando começou tomar, regularidade das tomas
e efeitos colaterais). Nas crianças HIV+, perguntar se está em TARV: que
medicação, desde quando, aderência e profilaxia com CTZ, mas se > 1 ano se já
fez TPI, ver o cartão e procurar saber se tem os ARV's consigo.
História de transfusões. Alergias.
Doenças crónicas: presentes ou não, quando iniciaram, se interessem com a vida
ou desenvolvimento da criança
E-Historia prenatal, do parto e período neonatal
Como decorreu a gravidez (polidramnio , oligodramnio, , infecções , anemia ,
trauma), teste de HIV
(quando durante a gravidez?). Nos FMSP avaliar bem a situação: se PCR foi feito,
>9 meses já fez teste de HIV e tomar em conta quando desmamou: teste é
fidedigno > 2mêses após desmame.
Local de parto, APGAR, Parto de termo, ou prematuro? Tipo de parto: vaginal ou
abdominal? PTV?
Peso ao nascer, chorou logo ao nascer? Patologia neonatal?
F- Historia alimentar
Aleitamento materno (até quando) ou artificial, quando introduziu outros
alimentos, desmame
Hábitos alimentares: o que come e bebé; quantas refeições diárias e se tem prato
próprio. Mais detalhado nas crianças com problemas nutricionais (p.e.
malnutrição)
G- Historia do desenvolvimento
Quando teve controle cervical? Quando sentou, gatinhou, andou, falou, correu.
Para os maiores: vai á escola, que classe, aproveitamento escolar...
H-Curva de peso (em geral, dados devem ser apontados na curva própria),
Percentil actual, desenvolvimento, cruzamento de percentil (é razão para isso o
desmame brusco por exemplo), se não tiver o cartão de saúde, perguntar acerca do
ganho de peso. Desenhar o gráfico.
9
I- Imunização
Que vacinas foram feita e quando se completou o esquema da vacinação actual,
Desparasita regularmente, quando ultima vez, Vitamina A (quando ultima vez)
I- Historia familiar
Estado de saúde (ou causa de morte se já falecidos) dos pais, irmãos, e demais
parentes próximos.
Doenças de tendência familiar (asma, epilepsia, etc.), alguém em casa têm ou teve
o mesmo problema da criança?
Historia de contacto com alguém que tem tuberculose? (familiar ou vizinho) -
indicar quem é, se é contacto directo e qual a duração e se o familiar esta em
tratamento) - Perguntar se a criança faz profilaxia?
J- Historia pessoal e social
Condições de habitação, saneamento, abastecimento de agua. Viagens recentes.
Presença de animais domésticos. Ocupação dos pais
3. EXAME OBJECTIVO
A- Exame Geral
Estado geral (impressão geral que se tem do doente)
Estado de consciência, (vigilância), atitude ou posição do doente (p.e. opistótono,
posição antalgica), dispneia (se tiver), Palidez, icterícia, cianose, hidratação,
edemas, linfadenopatias (descrever localização, tamanho...)
Malformações visíveis, dedos: unhas em vidro de relógio? Dedos em baqueta de
tambor?
Estado nutricional: descrever sinais de malnutrição (vestido largo....), peso, altura,
P/A
Sinais Vitais: Frequência respiratória, cardíaca, temperatura, pressão arterial.
Pele: Lesões primárias e secundárias, sinais de sangramento / petequias
B- Cabeça
Facies, couro cabeludo, forma e tamanho da cabeça (se for anormal ou numa
criança com ADPM medir o perimentro craniano)
Olhos: simetria, esclera, sinais de inflamação, conjuntivas, movimentos oculares
(quando possível)
pupilas (reacção pupilar e tamanho) outras patologias: catarata, estrabismo,
queratite.....
Nariz: secreções e alterações visíveis
Boca e orofaringe: (dentes, língua, avaliar se tem úlceras, aftas vesículas, lesões
de candidiase, tamanho das amígdalas e características da faringe),
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Ouvidos: forma de orelha e sua implantação, presença de secreções, palpação
dolorosa, otoscopia.
NB: lembrar que o exame da boca, nariz e ouvido são desagradáveis para criança
e devem ser feitos no final de exame!!!!
C- Pescoço
Mobilidade, massas, se for anormal forma e dimensões),
D- Tórax
Geral: configuração geral, forma de respiração, anormalidades
Sistema respiratório
Inspecção: dispneia, tiragem, tipo de respiração.
Palpação (movimentos torácicos, vibrações vocais, enfisema subcutâneo)
Percussão na criança pequena pode ser dificil (som claro pulmonar, hiper- ou
hiposonoridade, macicez)
Auscultação: Murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios. (roncos,
sibilos, fervores, sopro
tubario...), tempo expiratório (prolongado = obstrução bronquial)
Sistema cardiovascular
Inspecção: choque de ponta, ingurgitamento jugular, PVJ
Palpação: pulso: frequência, ritmo, característica do pulso (cheio, fraco,..),
presença em 4 extremidades, choque de ponta (hiperactivo), frémitos, tempo de
recapilarização,
Percussão (muitas vezes não útil em crianças....)
Auscultação (5 focos cardíacos anterior e posterior, sopros (tipo, intensidade,
irradiação, localização,.....), atrito pericardico
E- Abdómen e Perineo
E1- Abdómen
Inspecção: Forma (globoso, escavado...), distensão, hérnias, massas visíveis,
cicatriz umbilical, circulação colateral, cicatriz cirúrgica /curandeiro
Auscultação (peristaltismo em 4 quadrantes), pode usar usar “scratching method”
para determinar a bordem do fígado
Palpação superficial (mole, doloroso), profunda (massas: descrever as
características, fígado (medir na linha medioclavicular abaixo da ultima costela
em cm, na linha sagital), baço (medir a dimensão maxima , normalmente diagonal
abaixo da ultima costela,rins)
Percussão (macicez e percussão renal nas crianças maiores.) Sinal de onda liquida
/ macicez móvel
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E2- Genitais Externos
Inspecção dos órgãos genitais, Palpação dos testículos nos meninos (normal
prepubertal ca 2 cm)
Toque rectal: (em todas as crianças com possível obstrução intestinal ou massa na
região hipogastrico)
Inspecção (orifício anal, região perineal...), Palpação /toque rectal (tonus do
esfíncter anal, introdução fácil ou difícil do dedo, contúdo do canal anal e de
ampola rectal, massas...)
F- Musculo esquelético
Inspecção dos membros e da coluna vertebral: assimetria, deformidades
esqueléticas (geno valgo / varo, gibosidade), hipotrofia muscular
Palpação: crepitações nas articulações, massas anormais
Movimentos activos e passivos quando possível, limitações articulares?
G- Exame Neurológico
Estado mental (GCS ou BCS), relação com ambiente, sinais meníngeos,
fontanelas e suturas, nervos cranianos, força muscular, tonus muscular, reflexos
osteotendinosos, sensibilidade (se a criança colabore, ou nos pequenos se for
necessário, (se p.e. tiver uma paralisia) reacção ao estimulo doloroso),
coordenação motora, marcha;; paralisia ou espasticidade, clonus, história do
controle de esfíncteres, exame neurológico de acordo com a idade da criança
H- Exame de Desenvolvimento :
De acordo com a idade da criança
Controle da cabeça, transfere objectos de uma mão para outra, senta, fica de pé,
preensão em pinça, anda, corre, fica de pé com um pé por alguns segundos, fala
(coerente, dificuldade na articulação...), interacção com outras crianças....
4. Resumo da historia
Resumo da anamnese e dados importante e ou positivos do exame. Não repetir
dados como peso, altura, sinais vitais etc., a não ser que tenham relevância direita
para o diagnostico).
5. Diagnósticos provisórios principais (por ordem de importância) e associados
6. Exames complementares de diagnostico ( saber justificar o motivo do pedido
de cada exame por
ordem de prioridade).
7. Discussão do diagnostico (diagnósticos diferenciais)
8. Diagnostico definitivo
9. Proposta terapêutica
Bibliografia:
1. Nelson Textbook of Pediatrics, Oxford Handbook of Paediatrics,
12
2. Drutz, J, (2013). The pediatric physical examination: General
principles and standard measurements in UpToDate.com Recoperado
a 28.1.15
http://www.uptodate.com/contents/the-pediatric-physical-examination-general-principles-
and-standard-measurements
3. Rowe PC (1990). Pediatric procedures. In: Principles and Practice
of Pediatrics, Oski FA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB
(Eds), Lippincott, Philadelphia. p. 2010
13
Exame neurológico
Na abordagem do problema neurológico a historia ajuda determinar a natureza do
problema (AVC, infecção, lesão ocupante de espaço, encefalopatia...). A evolução
das queixas é especialmente importante. (inicio abrupto é mais provavelmente um
problema vascular ou hemorragia; problema estática pode ser uma malformação,
um problema que esta a piorar aos poucos pode ser um tumor ou uma
degeneração / encefalopatia), como sempre os sintomas associados como febre,
convulsões etc. são muito importante. O exame físico sobretudo vai ajudar
localizar a lesão (neurónio motor superior ou inferior, lado esquerdo ou direito...).
Exame neurológico da criança menor de 2 anos
Inspecção geral:
- Apatia?
- Consegue manter contacto visual?
- Excitabilidade anormal?
- Hiper / hipocinesia?
- Movimentos simétricos?
- Mostra interesse ao seu redor?
Da actividade espontânea da criança:
- Movimentos da mão; maneira de pegar em coisas;
- Maneira de sentar;
- Maneira de ficar de pé;
- Marcha.
Determinar a circunferência craniana
- 3 medidas (calcular a média)
Sinais meníngios
- Rigidez da nuca
- Abaulamento da fontanela anterior
Reflexos fisiológicos / patológicos
-(nota que os reflexos neonatais desaparecem nos primeiros 6 meses de vida,
excepto o Babinski (até 18mêses), paraqueda aparece aos 10-11 meses.
Reflexos osteotendinosos
- Sempre de forma comparativa dos dois lados, também comparar membros
inferiores com membros superiores, ocorre extensão do membro oposto ou
aumento da zona de reflexo? (=hiperreflexia).
Tonos muscular
(recordar usar movimento devagar inicialmente e depois um movimento rapido
para detectar espasticidades ligeiras)
Reacção à mudança de posição

Nos recém-nascidos e lactentes, as mudanças súbitas da posição, provocam
reacções motores definidas. Estas reacções dependem da idade.
1) Exame usando a tracção
- Até às 6 semanas: quase sem controlo da cabeça.
- 6s. -3 Meses: cabeça no plano que dá continuidade à coluna vertebral.
- 4 - 6 Meses cabeça em flexão, pernas em flexão.
- a partir de 7 meses braços e pernas em flexão relaxada.
- Anormal: assimetria, opistotonos, hipotonia.
2) Reacção Landau:
- Criança de ‘‘abdómen para baixo’’ suspensa na mão do examinador:
- 6 semanas: cabeça e extremidades na flexão relaxada.
- 7semanas -3 / 4 meses: cabeça elevada (em extensão), tronco ainda em flexão.
- A partir dos 4 meses: extensão simétrica da coluna vertebral, membros em
flexão ou extensão.
- Anormal: assimetria, opistótonos, mãos cerradas, extensão dos membros com
cruzamento, hipotonia do tronco.
3) Reacção ao ficar pendurado
O médico levanta a criança na posição vertical, com o dorso virado para o
médico:
- 3 meses: membros em flexão relaxada;;
- 4 –7 meses: membros em flexão activa;;
- A partir de 8 meses: membros em extensão relaxada
Anormal: assimetria, posição em extensão, cruzamento das pernas, rotação
interna, pé equino.
Pares cranianos
Não é possível examinar todos, de uma forma completa, mas só com a observação
pode-se avaliar muito.
N. Opticus: Reacção da pupila directo / indirecto
N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens: observação dos movimentos
oculares (o médico move um objecto à frente da criança)
N trigeminus: reflexo corneano.
N. Facial: observação da criança especialmente quando chora.
N vestibulococlear: o medico produz ruído de um lado da criança e observa a sua
reacção (fecha os olhos ou vira a cabeça para o lado do ruído)
N. glossofaringeo e N vagus: reflexo do vómito, observação da garganta
N. hipoglosso: observação dos movimentos da língua (normalmente quando a
criança chora)
Marcos do desenvolvimento importantes

- Controle da cabeça? (3 meses)
- Transfere objectos duma mão para a outra (6 meses)
- Senta-se (< 9 meses)
- Fica de pé (< 13 meses)
- Preensão em pinça (15 meses)
- Marcha (< 18 meses)
- Corre (2anos)
Fala: 1 ano = 1 palavra, 2 anos frases de 2 palavras com sentido (“da agua”)
Sensibilidade:
Difícil na criança pequena depende da colaboração. Pode avaliar se reage ao
estímulo doloroso, se retire o membro.
Escala de Coma de Blantyre
Pontuação
Resposta Motora Localiza estímulos dolorosos 2
Retira o membro da dor 1
Resposta inespecífica ou ausente 0
Resposta verbal Choro apropriado 2

Gemido ou choro inapropriado 1
Nenhuma resposta 0
Movimentos dos olhos Direccionado (segue a face da mãe) 1

Não é direccionado 0
Total 0-5
Escala de Coma de Glasgow

Pontuação
Abertura dos Olhos Espontânea 4
à Voz 3
à Dor 2
nenhuma resposta 1
Resposta verbal Orientado 5

Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensíveis 2
Nenhuma resposta 1
Resposta Motora Obedece comandos 6

Localiza a dor 5
Retira da dor 4
Flexão à dor 3
Extensão à dor 2
Nenhuma resposta 1
Total 3-15
Exame Neurológico > 2 Anos

O exame neurológico da criança maior de 2 anos é muito parecido com o exame
do adulto. As seguintes dicas podem ajudar fazer o exame bastante completo em
pouco tempo.
1. Aparência e estado mental: coma, glasgow/blantyre, orientação (tempo,
espaço, pessoas),
interesse com o ambiente
2. Cabeça: normoencefalico, sem dor, depressão, hematomas. Circunferência
cefálica:_____
3. Sistema Visual
1. Acuidade e campos visuais
2. Pupilas:____em mm, reacção a luz____, acomodação______
3. Movimentos Extraoculares:_____, Nistagmo
4. Fundoscopia: Descrever /desenhar
4. Nervos craniais motores não-oculares
1. Movimentos Faciais
(se a criança consiga mover a testa, normalmente é uma lesão do neurónio motor
superior por causa da inervação bilateral a esta área)
2. Língua, mandíbula e palato na linha media
3. Articulação das palavras
4. Deglutição
5. Respiração
5. Sistema Motor
1. Marcha/Postura: marcha livre, calcanhar, dedos, paralelo e flexão profunda dos
joelhos
2. Atrofia, Fasciculação
3. Tremores/ movimentos involuntários
4. Dystaxia/Diadococinesia
5. Força muscular: Deltoide, preensão, dorsiflexão: mãos e pês, e flexores do
quadril
6. Tono muscular/Espasmo
7. Reflexos osteotendinosos: Sempre de forma comparativa dos dois lados,
também comparar membros inferiores com membros superiores, ocorre extensão
do membro oposto ou aumento da zona de reflexo? (=hiperreflexia).
6. Sistema Sensorial
1. Audição: voz, fricção dos dedos
2. Descriminação da temperatura e toque sobre a face, mãos, e pés.
3. Prova de arranhadura, posição, Vibração e reconhecimento da moeda
4. Alteração da sensibilidade isolado sem anormalidade motor é muito raro nas
crianças
Alem disso deve se prestar atenção a pele (fibromas, manchas de café...) e
procurar características dismorficas (como baixa implantação das orelhas...) Ë util
registar a graduação da força, o tono, os reflexos e sensibilidade num desenho.
Nervos periféricos:
reflexo Nível de Raiz
biceps C5,6
braquioradial C5,6
triceps C6,7
patelar L3,4
aquileo S1
Bibiografia:
1. Suresh Kotagal, (2014). Detailed Neurologic assessment of infants and
children, in Uptodate.com, Recuperado a 29.1.15,
http://www.uptodate.com/contents/detailed-neurologic-assessment-of-infa
nts-and-children
2. Oxford Handbook of Paediatric Neurology
3. Manson
Resumo do caso
Deve constatar as seguintes itens:

1. Identificação (com idade e peso)
2. As vezes doenças conhecidas importantes (p.e. uma criança com SIDA OMS
IV em TARV)
3. Motivo de Internamento
4. Dados importantes da história
5. Dados chaves do EO no dia do internamento (começando com estado geral)
6. O diagnóstico que se concluiu com brevíssima justificação, talvez resultados de
exames como raio X se provaram o diagnóstico
7. Se for necessário como se excluiu os outros DD
8. Evolução (breve)
9. Desfeche com plano de seguimento se for necessário
Exemplo:
I.A. 5 meses, 4 kg, FMSP internado por tosse e dispneia com inicio gradual há 2
semanas, teve febres ligeira e não mamava bem. Ao exame físico, na entrada
apresentava-se um estado geral grave com dispneia e cianose acentuada. A
auscultação pulmonar não revelou achados anormais. Diagnosticou-se PCP. A
criança não havia recebido profilaxia com CTZ. A saturação de O2 era 76%, o
raio X tórax revelou um infiltrado intersticial difuso bilateral. O laboratório
mostrou VS 124 mm/h e LDH 870 U/l. Iniciou-se tratamento com CTZ em doses
elevadas e prednisolona. No 5 dia a criança já não tinha necessidade de oxigénio e
mamava bem. No 10 dia teve alta com CTZ oral 6/6h, com seguimento planeado
no HdDP para iniciar TARV.
Seguimento diário na enfermaria
Breve resumo: (p.e. 4º dia de internamento por Artrite séptica [menciona sintomas
quando ainda não tiver o diagnostico confirmado] em tratamento com
flucloxacilina e.v.)
História do dia (desde a ultima visita): Como está? Como passou a noite? Febre?
Tosse? Diarreia? Vómitos? Convulsões? Chupa / Come? Urina? Evolução das
queixas especificas dependente do diagnostico (p.e.: dor do joelho melhorou?)
EO:
Estado geral
Sinais vitais
Boca (lesões?)
Sistema respiratório (dispneia, auscultação)
Sistema cardiovascular
Abdómen
Sistema nervoso: sinais meníngeos, consciência
Adicionar sinais dependentes do diagnóstico específico (p.e. inchaço do joelho
diminuiu, ainda sem movimentos activos...)
No fim sempre: diagnósticos
No fim seria bom pensar num plano de acção: que analise falta? O que devemos
fazer? Alta prevista...
Curva de percentil
Definição de curva de percentil
É a descrição da distribuição normal de um certo parametro antropometrico, numa
certa população.
Parametros de curva de percentils (exemplos)
- Peso / Idade (muito usada, por exemplo, no cartão da saúde da criança em
Moçambique), - Altura / Idade, - Idade / Circunferência craniana, - Peso / altura,
- Idade / Tensão arterial
A curva de percentil mostra a posição de um valor (por exemplo o peso) numa
distribuição (relacionado a 100). Um certo percentil indica quantas crianças (em
%) da mesma idade tem um valor (peso ou altura ou...) mais baixo ou igual. Se o
peso duma criança está no percentil 25, indica que 25% das crianças tem um peso
igual ou menor, e 75% das crianças tem um peso maior. Normalmente valores de
percentil entre 3 e 97 são considerados normais.
O cartão da saúde da criança em Moçambique actual mostra 4 curvas (o anterior
tinha 3 curvas: 60%peso esperado, percentis 3, 50):
O cartão da saúde da criança em Moçambique actual mostra 3 curvas:

Percentil 97: O peso de 97% das crianças desta população pesam igual ou
menos e 3% das crianças pesam mais. Isto indica alto risco de obesidade.
Percentil 50: O peso de 50% das crianças desta população pesam igual ou
menos e 50% das crianças pesam mais do que isto.
Percentil 3: 3% das crianças pesam igual ou menos e 97% das crianças pesam
mais do que isto. Pesos abaixo deste percentil normalmente são anormais.
60% do peso esperado: Um peso abaixo desta curva indica que a criança tem
menos do que 60% do peso médio das crianças dessa idade, sofre de marasmo
segundo da classificação Wellcome, hoje definimos malnutrição tipo marasmo
severa com P/A
Interpretação das curvas
Uma interpretação valiosa só é possível quando existem vários valores. Um único
valor nunca pode dar informações tão elucidativas como uma curva!
Uma criança normal e saudável cresce no “seu percentil”, isto significa que o seu
peso, a sua altura e a sua circunferência craniana etc. aumentam ao longo do
tempo paralelamente às curvas normais: acima do 3 percentil e abaixo da 97
percentil. Se uma criança, não aumenta de peso, a sua curva de crescimento cruza
as curvas de percentis. Quando há cruzamento das curvas é sempre anormal e é
necessário procurar a causa (isto se aplica para qualquer tipo de percentil).
Também se aplica para qualquer cruzamento: se a circunferência craniana
aumenta rápido demais, também há cruzamento de percentis e também existe um
risco grande de haver uma anomalia, neste caso uma hidrocefalia, por exemplo.
Crescimento normal / falência de crescimento da criança
1. Peso é o indicador mais importante para a criança pequena, na criança

maior altura torna-se importante
2. Na situação de stress perde se primeiro peso depois crescimento em altura
e no fim esta afectado a circunferência craniana.
3. Peso / altura normal e peso / idade ↓ ↔ stunted
4. Duplica-se o peso de nascença com 6 meses, triplica-se com 1 ano,
5. > 1ano: peso em kg = (idade em anos +4) x 2
6. cada criança > 2 anos até a puberdade deve crescer 4 cm / ano
7. cada criança > 2 anos até a puberdade deve aumentar pelo menos 1 kg por
ano (normalmente +/- 2 kg por ano)
Crescimento normal:
Idade ⇑peso /dia Crescimento Crescimento do Perímetro
em g cm/mês craniano cm/ mês
0 – 3 meses 30 3.5 2
3-6- meses 20 2 1
6-9 meses 15 1.5 0.5
9 -12 meses 12 1.2 0.5
1 – 3 anos 8 1 0.25
4 – 6 anos 6 3 cm / ano 1 cm / ano
Fisiopatologia de falência de crescimento (mecanismos diferentes)

• Regulação alterada (distúrbio genético / cromossómico ou distúrbio
endocrinologico)
• Ingestão insuficiente (problema do TGI ou SNC ou falta de comida /
aporte)
• Malabsorbção / maldigestão
• Aumento das necessidades calóricas como insuficiência cardíaca,
problemas SR, infecção cronica (HIV, TB...)
• Perda excessiva (vómitos, perda renal, diarreia…)
Bibliografia:
Oxford Handbook of Paediatrics,
Boom, J. (2015);: Normal growth patterns in infants and prepubertal children, in
Uptodate.com Recuperado a 29.1.15
http://www.uptodate.com/contents/normal-growth-patterns-in-infants-and-prepub
ertal-children
Phillips, S. (2014). Measurement of growth in children in Uptodate.com,
Recuperado a 29.1.15
http://www.uptodate.com/contents/measurement-of-growth-in-children
Exame dos sistemas (OSCE)

Exame do abdómen
Inspecção
Geral: icterícia, Palidez, (hipocratismo digital)
Abdómen:
Forma (globoso, plano, distendido), Cicatrizes, Hérnias, Veias dilatadas
Auscultação nos 4 quadrantes
Palpação:
superficial (mole, doloroso)
Profunda (doloroso, massa), Fígado, Baço, Rins
Caso de distensão: onda liquida, macicez móvel
Percussão em casos especiais
Exame dos genitais
Exame cardiovascular
Inspecção
Geral: Cianose periférica / central, Palidez, Hipocratismo digital, Dispneia,
Edema (palpebral, membros inferiores)
Especifico: Tempo de recapilarização, PVJ, Forma do tórax, Choque da ponta,
(cicatrizes cirúrgicas)
Auscultação
5 Focos: Ritmo, FC (pode ser feito na palpação dos pulsos), Sopro
(sistólico/diastólico, intensidade, ponto máximo, radiação), Também da região
posterior e a base dos pulmões
Palpação
Pulsos periféricos (radial e femorais), FC (pode ser feito na auscultação cardíaca),
Precordio / choque da ponta
Edema membros inferiores, Fígado
Percussão nas crianças não muito útil
Exame sistema respiratório
Inspecção Cianose periférica / central, Hipocratismo digital, Forma do tórax,
Padrão respiratório / Dispneia, Frequência respiratória, (cicatrizes cirúrgicas no
tórax)
Palpação apenas nas crianças maiores que colaboram (normalmente> 4-5 anos),
Frémitos, Expansibilidade
Auscultação
Sistematicamente ambos pulmões anterior, lateral e posterior de forma
comparativa procurando:
- Murmúrio vesicular simétrico, - Fervores, - Roncos, - Sibilos, - Sopro tubárico
Percussão não sempre possível
Antibióticos – Dosagem
mg/kg/dia Dose max mg/ Doses composição
dose ou dia por
dia
Acido nalidixico 50 4 Comp 500mg, Susp
300mg/ 5ml
Amoxicilina 50-100 500/ dose 3 250mg/5 ml (ou
RN 25-50 125mg/5ml), caps
250 ou 500mg, comp
500mg
Amoxiclav 20-40amoxi 500/dose 3 250mg/5 ml ou
125mg/5ml, comp
250 ou 500mg (de
amoxi)
Ampicilina 100-200 400 / dose 4 500 mg / ampola
(400)
Azitromicina 10 500 / dose 1 Comp 500mg, Susp
200mg/5ml
CAF ev 50-100 4000 / dia 4 Inj 1g/ 10ml
CAF oral 50 3 Caps 250mg, Susp.
250 mg/ 5ml
Cefepime 100 2000 / dose 2
Cefixima 8 400 / dia 1-2 Comp 200 mg, Susp
100 mg/5ml
Cefotaxima (Cef3) 100-150 200/kg 3
Ceftriaxona (Cef3) 50-100 1000 / dose 1-2 Depende (1g/ 4ml)
Ciprofloxacina 20-30 1500 / dia 2 e.v. 2mg/ml, comp.
500 mg
CTZ profilaxia 5 (TMP) 160 mg TMP/ dia 1 Comp 400mg
Sulfametoxazol(SMX
)/ 80mg Trimetoprim
(TMP),
Susp
200SMX/40TMP
mg / 5ml,
Inj. 400/80 (TMP) /
5ml
mg/kg/dia Dose max mg/ Doses composição
dose ou dia por
dia
CTZ tto ITU etc 10 (TMP 2
CTZ tto PCP 20 (TMP) 4
Eritromicina 30-50 4000/dia 3-4 Comp 500mg, Susp
250mg/5ml
Fenoximetil-penicil 50 2000 / dia 4 Comp 500mg, Susp
ina profilaxia 250mg/5ml
Penicilina V <3 anos 2 profilaxia
250mg menos 3 anos 125 mg
>3 anos 12/12h
500mg > 3 anos 250 mg
12/12h
Flucloxacilina 50-100 500/dose 3 Susp 125mg/5ml,
Caps 250 mg
Gentamicina 5-7 RN 3 1 Inj 40mg/ml (ou
10mg/ml)
Kanamicina 15-20 2-3 Inj 1g/3ml
RN 25 1 DU para conjuntivite
im neonatal
Metronidazol 30-50 po 2250/dia 3 Comp 250mg, Inj.
ev 1500/dia 500mg/ 100ml, Susp.
200 mg / 5 ml
Nitrofurantoina 5-7 400/ dia Comp 50 mgSusp
25mg/ 5ml
Penicilina >30kg 1200000 UI 1 por Inj. 1.200.000 UI /
benzatinica <30kg 600000 Ui 21dias ampola
RN 50000 UI /kg
Penicilina cristal. 100mil-400 4 Inj 10.000.000 UI /
(G) mil ampola, ev / im
Penicilina procaina 50mil-100 1-2 Inj 3.000.000 UI/
mil Ampola im
Vancomicina 40 -80 500 (-2g) 4 Inj 500mg/
NB: podem existir outras recomendações em algumas fontes de informação
Diluição do CTZ EV. (1 ampola = 400mg SMX + 80mg TMP / 5ml)

Cada ml CTZ (16mg TMP) diluir em 25ml NaCl 0,9% infundir em 60 minutos
Vancomicina diluir até concentração final de 5mg/ml em NaCl 0,9% ou D5%,

infundir em 60 minutos
Geralmente são ampolas de 500mg que dilui-se em 10ml agua destilada =
500mg/10ml.
Re-diluir de novo: por cada ml Vancomicina (50mg) diluir em 9ml NaCl 0,9% ou
Dext5% = 5mg/ml
Bibliografia:
Formulário Nacional de Medicamentos (2007). 5ª Ed.
Savarese e al. (2015) Pediatric drug information, in Uptodate.com
http://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/drug-information/pedi
atric-drug-information
Antibióticos – Espectro microbiológico

O uso de antibióticos é uma arte. Em primeiro lugar devemos pensar no possível
microorganismo causador da doença. Doenças virais não deve-se trata com
antibióticos anti-bacterianos. Uma combinação de dois antibióticos da mesma
classe normalmente não faz sentido e deve-se evitar. A combinação de
antibióticos pode ser útil caso não conhecemos o microorganismo em causa e a
doença é grave. Em geral deve-se avaliar a resposta depois de 48 (-72)h e caso
não haver melhoria trocar a linha, isto significa não apenas adicionar mais um
antibiótico mas também suspender o anterior. Sempre deve-se pensar no
triângulo: Paciente - antibiótico -microrganismo e na resistência local.
(A tabela não esta completo em todos os casos, deve-se consultar outras fontes
para casos especiais.)
exemplo acçãoMecanismo de Efeitos colaterais especiaisContra indicações/ considerações
+Gram MSSAStaf* -Gram Ps atip
Penicilinas + - - - -
Ampi / Amoxi* +/- - + - -
Amoxiclav + + + - - Poucos,
Hipersensibilidade,
Cefalosporinas Inibição irreversível Até choque
das transpeptidases
anafilactico, Steven P. crist. contem Na,
(mureinsintetase) =
1 geração + + - - - Johnson, Conv. em
PBP
doses altas, Bloqueio
2- geração +/- - HIB - - neuronal
3 geração + + + (+) -
4 geração + + + + -
vancomicina + Oto tox
Indicado na Estafilococo (enterococco

(+) MRSA - - - Nefrotox
resist.) e colite pseudomembranosa
Hipotensão arterial
Melhor uma dose diário, sinergismo com

Gentamicina - + + + - Oto e nefro tox
penic, efeito "pos antibiótico"
Inibe translocacao t Eritro existe mais na

Eritromicina
RNA na elongacao +/- + (-) - + forma oral, aumenta Inclusivo spirochetas
azitromicina
da cadeia proteica peristaltismo
(Classe)Medicamento
Mecanismo de Contra indicações/

Efeitos colaterais
acção considerações especiais
Gram Staf* Gram

Ps atip
+ MSSA -
Aplasia medular Usar para infecções graves! Beta lactamicos

(re-versível = depende
Inibe sintese
da dosagem,
proteica + +/- + - +
irreversível =
(transpeptidade)
in-dependente da Boa penetração (ossos,
dosagem), febre meningeos, corpo vítreo)
Inibe - - + - - Irritabilidade , vertigem

Ac. Nalid: concentração
topoisomease II
suficiente apenas na bexiga
(DNA girase) +/- + ++ +/- + Cipro: osteotendinite
glicopeptideo
+ Steven Johnson,
inibe síntese de Usado para PCP contra
+ +/- - - anemia aplastica,
acido folico indicado no RN kernicterus
MRSA agranulocitose, conv.
Aminogico-sideo
Interrompe DNA - - - - - cefaleia, vertige, Metronidazol:
discrasias sang.
Neuropatias; Metro: macrolidos
inibe sintese prot., Disulfiram-like Anaerobios, amebia,
+/- + + (-) - - reaction
parede celular tricomonas
TTO altern DURAÇÃO Medicamento
exemplo
(Classe)
Cef 3 + Genta Min 14 dias e.v. – 21 dias no RN
Se não tiver Cef3: Ampi +CAF ou Penicilina G +CAF NB uso de esteroides na

meningite em paises de baixo
NB: caso severo com ID adicionar vanco rendimento não recomendado,
apenas na TBM
cloranfenicol
CAF + metronidazol (+ CTZ ev) Min. 21 dias
drenagem cirúrgica!
quinolona Acido nalidicico
ciprofloxacina*
Eritromicina po 7-10 dias santimeta-bólico cotrimoxazol*
Ceftriaxona dose unica
Amox.+clav dose ⇑ 7-10 dias

Metronidazol
Cef3 se resistente nitroimidazol
Amox.+clav 7-10 dias nitro-furantoina
Eritromicina
ETIOLOGIA TTO 1 LINHA
RN: GBS, E coli, Listeria, (Klebs., Enterobacter) Ampi + Genta
> 2 meses: Meningococco, pneumoncocco, HiB Cef 3
Com ID: outros incl staf aureus
Sempre considerar TBM!
Staf. Aureus, anaerobios, gram -Depende da origem:
ORL (boca) Metronidazol+ Penic. G
ORL (sinus / otite) Metronidazol + Cef3
Bacteriemia (EI etc) Metronidazol + Cef3 + Vanco
pos neurocirurgia Vanco + cefepime
sem origem conhecido Metronidazol + Cef3 + Vanco

Clamidia trachomatis
Gonococco MISAU: kanamicina 25mg/kg dose única e pomada de tetraciclina 6/6h por 10 dias
Pneumococco, HiB, M. catar., staf aureus Amoxicilina (+clav)
Pneumococco, HiB, M. catar., staf aureus Amoxicilina

TTO altern DURAÇÃO
ciprofloxacina Em gotas! DOENCAS
Meningite recomendação OMS

Ca 10 dias
Acido borico
Acido acetico 2% Uptodate:
Eritromicina Penicilina benzatinica im dose Para prevenir FR tem que ser 10 dias!
unica
Abcesso cerebral bacteriano
Ampi + genta 7-10 dias
14 dias se ID
CTZ 5 dias
Cef 3 7-10 dias
Cef 3, (Ampi + CAF) 7-10 dias

Conjunctivite neonatal
HIV+: Cef3 + (Flu)cloxacilina ou vanco
Vanco 21 dias se staf, (inicialmente ev depois oral)

Sinusite aguda
7 dias
Se suspeita de staf: Flucloxacilina (se MSSA) ou 4 -6 semanas (genta 14 dias)

Otite media
Vanco (se MRSA)
DOENCAS ETIOLOGIA TTO 1 LINHA
DURAÇÃO
Otite externa Pseudomonas, staf., klebs. Genta+ prednisolona+ polimixina
10 dias, ev 3
dias depois
pode trocar para
Otite externa fungica Aspergilus, candida Nistatina em gotas
> 1 ano
5-7 dias Amigdalite Strep GA Fenoximetilpenic.
também pode se usar amoxicilina

Ca 7 dias
Epiglotite HiB (staf aureus) Cef 3 (+ vanco se pensar em staf)
5 – 10 dias
PN leve 2meses -5 anos amoxicilina
PN grave RN: GBS, E coli, Klebs Ampi +genta

4 semanas ev +
2meses -5 anos: Pneumococco, HiB, clamidia, Ampi (ou penic) +genta
2 oral
e FMSP <1 ano severaSe for 2 meses - 1ano e HIV+ /FMSP ou PN muito Adicionar CTZ altas doses
pulmonarEmpiema / abcesso Alta suspeita de staf. aureus Flucloxacilina (Cloxacilina...)
PN atipica Micoplasma, clamidia eritromicina
Bibliografia: Endocardite Strep. Viridans, staf., enterococco Depnde da bacteria, sem cultura:
infants and
children: integrated (EI por staf quadro clinico agudo grave) Penicilina altas doses +genta (2s)
ETIOLOGIA TTO 1 LINHA TTO altern
E coli, proteus, (pseudomonas, Ampi+ genta Cef 3 oral (cipro) se

klebs)
klebs)E coli, proteus, (pseudomonas, Acido nalidixico (se não tiver febre), nitrofurantoina Cipro
Staf, strep. pio. Eritromicina ou flucloxacilina Amoxi + clav
Strep (beta hemolitico), staf Caso leve: CTZ (Vanco /

Cefepime)
Com febre elevada: Cef3 ou Flucloxacilina
drenar se pus
Staf, Strep A <2anos: Cef3
(+gram- no RN) Penicilina (Flucloxacilin) + CEF 3 ou genta (2s) Vanco
(+ Hib < 2 anos ) >2anos: Fluclox
(adolesc. artrite: gonococco)

Celulite e piomiosite
Cistite > 2 anos
Artrite septica
osteomielite
Pielonefrite
DOENCAS
Impetigo
Doenças Infecciosas
HIV - SIDA
Testagem / Diagnostico de HIV/ SIDA na criança
Os testes rápidos detectam a presença de anticorpos IgG contra o HIV. Como IgG passa a
placenta, um teste rápido de HIV na criança pequena não confirma a infecção da criança.
Acreditamos que os anticorpos contra HIV que passaram a placenta (e assim são de
origem materna) desaparecem da corrente sanguínea do bebe até 9 meses de vida.
Sabemos que a produção de anticorpos de HIV pode demorar até 2 meses após a infecção.
Por isso um teste rápido de HIV positivo na criança ≤ 9 meses apenas confirma a
exposição ao HIV (e não necessariamente a infecção). Um teste rápido de HIV negativo
indica que a criança não esta infectada caso já não tenha aleitamento materno há 2 meses.
A PCR DNA HIV detecta material genético do vírus e assim indica uma infecção (e não
apenas exposição). Um resultado positivo confirma a infecção pelo HIV, repete-se o teste
apenas para excluir um resultado falso positivo.
Algoritmo de testagem:
Cada criança FMSP deve ser testada no primeiro contacto com o sistema de saúde
entre 1 e 9 meses de idade com PCR DNA HIV.
(Caso o estado serológico da mãe não esteja conhecido deve se fazer um teste
rápido de HIV para determinar a exposição)
<=> PCR DNA HIV positivo a criança esta infectada e deve iniciar TARV logo, porem
deve se fazer mais uma vez PCR para a confirmação final.
<=> PCR DNA HIV negativo + sintomas sugestivo de SIDA = repetir PCR DNA HIV
<=> PCR DNA HIV negativo, sem sintomas + sem aleitamento materno há > 2 meses =
criança não infectada alta da CCR
<=> PCR DNA HIV negativo sem sintomas em aleitamento materno = seguir na CCR e
testar de novo 2 meses após desmame / aos 18 meses, se for positivo iniciar TARV
Testar a criança aos 18 meses se não esta em aleitamento materno 2 meses antes de cumprir os 18 meses com
teste rápido de HIV
Diagnostico presuntivo por HIV em crianças com idade menor de 18 meses
(Que não tem acesso ao teste PCR-DNA HIV)
Teste rápido HIV positivo e apresenta 1 ou mais destes sintomas:
- Pneumonia grave
- Candidíase oro-esofagica
- Desnutrição Severa
- Sarcoma de Kaposi
- PCP
Outros indicativos que apoiam o diagnostico de infecção por HIV:
- Morte materna recente
- Mãe com infecção por HIV avançada
- CD4 da Criança < 20%
Nota : Sempre confirmar o sero-estado mais cedo possível (teste PCR DNA HIV
em crianças menores de 9 meses ou teste rápido HIV aos 9 e 18 meses)
Estádio clínico OMS revisado de HIV/SIDA para crianças e infantes
Estadio I
Asintomático ou Linfoadenopatia Generalizada persistente
Estadio 2
Hepatoesplenomegalia
Prurigo
Infeções fúngicas do leito ungeal, Quelite angular
Eritema gengival linear
Infeção viral verrucosa extensa da pele
Extensa infecção por molusco contagioso
Ulcerações orais recorrente (>=2 episódios em 6 mêses)
Aumento das parotidas sem outra causa aparente
Herpes Zoster
Infeções recorrentes das vias respiratórias superiores
Estadio 3
Malnutricão moderada sem outra causa aparente
Diarreia persistente sem outra causa aparente
Febre persistente sem outra causa apararente (> 1mês)
Candidiase oral (>6 meses de idade)
Leucoplasia oral pilosa
TB ganglionar ou TP pulmonar
Pneumonia bacteriana grave recorrente
Gengivite ou estomatite ulcerativa necrotizante aguda
Periodontite necrotizante aguda
Pneumonia Intersticial Linfocitária sintomática (LIP)
Doença pulmonar obstrutiva crônica associada ao HIV
Anemia sem outra causa aparente (<8g/dl), Neutropenia (<0.5x109/L), Trombocitopenia
(<50x109/L)
Estadio 4
Malnutrição aguda ou cronica grave, ou malnutrição grave que não responde a terapêutica habitual.
Pneumonia por Pneumocystii
Infecção bacteriana grave recorrente
Infecção crónica por Herpes Simplex(oral >1m, visceral em qualquer sitio)
Candidiase Esofágica
TB disseminada/Extrapulmonar.
Sarcoma de Kaposi
Retinite por CMV, ou infecção por CMV afectando outro órgão.
Toxoplasmose em SNC (idade >1mes)
Criptococose extrapulmonar incluindo meníngea.
Encefalopatia por HIV
Micose disseminada (coccidiomicose, histoplasmose, peniciliose)
Infecção por micobacteria não tuberculosa não disseminada
Criptosporidiose crónica (com diarreia)
Leptospirose crônica
Linfoma não Hodgkin cerebral ou células B
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Nefropatia sintomática associada ao HIV
Cardiomiopatia sintomática associada ao HIV
PTV - Esquemas em Moçambique (em uso desde Junho 2014)
1. Mãe não esta em TARV

Recém nascido que esta em aleitamento materno: NVP( 2mg/kg de peso 1 vez por dia)
desde ao nascimento ate 1 semana após ter terminado toda ou qualquer exposição ao leite
materno
Recém nascido que não esta em aleitamento materno: NVP( 2mg/kg de peso 1 vez por
dia) desde ao nascimento ate 6 semanas de vida
2. Mãe esta em TARV
Recém nascido independentemente do tipo de aleitamento: NVP( 2mg/kg de peso 1 vez
por dia) desde ao nascimento ate 6 semanas de vida
NB antigamente dava-se neste caso–AZT 2x/dia do nascimento até 6 semanas de

vida.
Também deve fazer

1. Profilaxia com CTZ 5mg(de trimetoprim)/kg/d a depois de 30 dias de vida
2. Vitamina A de 6/6 meses de 6 ate 59 meses de vida
3. Mebendazol 6/6 meses de 12 ate 59 meses de vida
Nota: O esquema profilático para o recém-nascido deve ser iniciado nas primeiras
72 horas pós-parto
Praticas de Alimentação da criança Exposta ao HIV

Moçambique recomenda o aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros
meses.
No caso de mulheres seropositivas será recomendado o aleitamento artificial
unicamente se se cumprem os critérios AVASS(Acessível, viável, aceitável,
seguro e sustentável) . Se a mãe consegue assegurar os critérios AVASS, a sua
criança poderá se alimentar com alimentação artificial com fórmula. Sem
Critérios AVASS a criança deverá alimentar-se com o leite do peito até que as
condições estejam criadas para o desmame.
1. Criança não infectada filho mãe seropositiva / desconhece-se estado serológico
HIV:
Amamentar exclusivamente os seus bebes nos primeiros 6 meses de vida
Depois dos 6 meses, introduzir alimentos complementares adequados, e continuar
a amamentação durante os primeiros 12 meses de vida
2. Criança HIV positiva:
Amamentação exclusiva durante os primeiros 6 meses de vida, e continuar com
amamentação até aos 2 anos ou mais.
A amamentação deve, por isso, terminar só quando for possível fornecer uma
alimentação nutritiva adequada e segura sem aleitamento materno.
As mães seropositivas que decidam parar de amamentar devem ser instruídas a
parar gradualmente, no prazo de 1 mês. As crianças submetidas a profilaxia
antirretroviral devem continuar com a profilaxia durante 1 semana após a
amamentação ter terminado completamente.
Seguimento da criança exposta ao HIV de 1 a 9 meses de idade
(Veja testagem HIV)

Todos os lactentes com estado serológico desconhecido devem ter a confirmação
da exposição ao HIV no primeiro contacto com a unidade sanitária através do
teste rápido de HIV.
Testar a mãe no caso de não ser possível testar a criança com teste rápido para
HIV
Todas as crianças seropositivas e filhas de mãe SP, ainda sem o diagnostico
devem fazer a profilaxia até aos 5 anos de idade com CTZ independentemente do
valor de CD4.
Todas crianças expostas ao HIV devem fazer o PCR ADN HIV entre 1o e o 9o
mês de vida.
Em crianças com teste rápido negativo aos 9 meses e que não estão em
aleitamento materno há mais de 2 meses e sem nenhum sintoma sugestivo de
infecção por HIV, exclui-se a infecção por HIV e recomenda-se:
Parar profilaxia com CTZ
É considerada não infectada e recebe alta da CCR (consulta criança em risco)
Fonte: Despacho Actualização da orientação referente a profilaxia ARV para

crianças expostas ao HIV, Maputo 24.06.2014
Guia de Tratamento Antiretroviral e Infecções Oportunistas no Adulto, Criança,
Adolescente e Grávida, 2013, MISAU
TARV
Critérios de iniciar TARV
< 5anos: tratar todas as crianças com diagnostico confirmado
≥ 5 anos:(= critérios dos adultos): CD4, 350 cel/mm3, estádio clínico OMS 3 ou
4, gravidez
O TARV não é uma emergência, mas deve ser iniciado assim que possível e que
as condições propiciarem. O tratamento das infecções oportunistas é prioritário.
Geralmente o início do TARV deve ser 15 dias após o início do tratamento da
infecção oportunista.
TARV para crianças < 5 anos
1as LINHAS:
• AZT +3TC+NVP
• AZT+3TC+LPV/r: Para crianças infectadas e que iniciam TARV com menos de
2 anos de idade, em casos em que a mãe tenha feito TARV com NVP ou
EFV ou a criança/ mãe tenham feito PTV com Nevirapina
Alternativa à 1a linha com AZT/3TC/NVP
• d4T +3TC+NVP: para crianças com anemia (Hgb ≤ 8g/dl)
• ABC+3TC+NVP: Se anemia com Hgb ≤ 8g/dl e neuropatia periférica
Alternativa à 1a linha com AZT/3TC/LPV/r
• d4T +3TC+LPV/r: para crianças com anemia (Hgb ≤ 8g/dl)
• ABC+3TC+ LPV/r : Se anemia com Hgb ≤ 8g/dl e neuropatia periférica
TARV para crianças ≥ 5 anos e adultos
1as LINHAS:
TDF 1 + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
Alternativa à 1a linha com TDF/3TC/EFV
- Se Insuficiência Renal ou Diabetes Mellitus ou HTA 2 : AZT + 3TC + EFV
- Se antecedentes psiquiátricos graves 3 :
- AZT + 3TC + NVP: no caso de pacientes que iniciam TARV com CD4 ≤350
cels/mm 3
- TDF + 3TC + LPVr: para pacientes que iniciam TARV com CD4 ainda elevados
e que por
tanto têm elevado risco de hepatotoxicidade com o uso de NVP
Alternativa à 1a linha com AZT/3TC/NVP
- Se anemia com Hgb ≤ 8g/dl: TDF + 3TC + EFV ou ABC + 3TC + EFV
- Se intolerância a NVP Grau 1 ou 2: monitorar a evolução do quadro. Se persistir
ao final de 2 semanas, trocar NVP por EFV
- Se intolerância a NVP Grau 3 ou 4, trocar para AZT + 3TC + LPVr
- Se gravidez: ver capítulo específico
NB:
• Com os comprimidos disponíveis actualmente (TDF 300 mg) só é possível
administrar TDF a crianças ≥ 35 Kg de peso
• Insuficiência renal: Depuração de creatinina ˂60 ml/min (vide tabela para
cálculo de Depuração de Creatinina na unidade sobre Seguimento Clínico e
Laboratorial)
• HTA: PA ˃ 145/95 mmHg comprovada no mínimo em 3 medições
• DM: Glicémia em jejum ≥ 7.7 mmol/l ou ≥ 140 mg/dl
• Antecedentes psiquiátricos: Mudanças severas do humor, psicose, alucinações
Recordar que todas as crianças HIV + > 12 meses devem fazer TPI com
isoniazida (veja TPI)
Co- infecção por tuberculose: Nevirapina e Lopinavir não devem ser usadas
nestas crianças!
Crianças infectadas pelo HIV em TARV e que desenvolvem TB

Para todas as crianças infectadas pelo HIV, a terapia anti-TB deve ser iniciada
imediatamente após o diagnóstico da TB, devendo continuar com o TARV. Como
a rifampicina é um indutor da enzima hepática P450 que vai aumentar a taxa de
metabolismo de vários outros fármacos incluindo nevirapina e lopinavir e assim
diminuir o nível sérico dos ARVs (NVP e LPV) com o risco de desenvolver
resistência aos mesmos deve-se ajustar os esquemas do TARV do modo seguinte:
Regime TARV inicial Regime TARV modificado

< 3 anos ou < 10 Kg AZT/D4T+3TC+NVP AZT/D4T+3TC+ABC
≥3 anos e ≥ 10 Kg AZT/D4T+3TC+NVP AZT/D4T+3TC+EFV
≥5 anos TDF+3TC+EFV Não muda: TDF+3TC+EFV
Qualquer Idade/ peso AZT/D4T+3TC+LPV/RTV AZT/D4T+3TC+ABC
NB
• Para crianças recebendo o regime AZT/D4T+3TC+NVP, caso a
substituição de NVP não seja
possível, garantir que a NVP é administrada na dose máxima de
200mg/m2/dia 2 x dia. Para isso, deve ser aumentada em 30% a dose de
Nevirapina normal
• Com os comprimidos disponíveis actualmente (TDF300 mg) só é possível
administrar TDF a crianças ≥ 35 Kg de peso
Profilaxia com CTZ

Protecção contra: PCP, malária, pneumonia bacteriana, síndrome disenteriforme,
toxoplasmose
Indicação:
< 5 anos: todas crianças HIV +, não suspender antes dos 5 anos
≥ 5 anos: estádio OMS 2,3,4; suspender se tiver CD4≥ 350 cels/mm3 em 2
medidas consecutivas
Dosagem de Cotrimoxazol , 5 mg de trimetoprim/ kg de peso, dose única por dia
PESO (kg) xarope 40mg/200mg Comprimido 80mg/ 400mg

para 5 ml
<7 2.5ml 1⁄4 Comprimido
7-10 5ml 1⁄2 Comprimido
10-15 7,5ml 1 Comprimido
15-20 10ml 1 Comprimido
Toxicidade mais comum dos ARVs

Toxicidade hematológica
Supressão da medula óssea, com AZT: anemia, neutropenia, trombocitopenia
Disfunção mitocondrial Geralmente com NRTIs: acidose láctica, toxicidade
hepática, pancreatite, neuropatia periférica, lipodistrofia, miopatia
Reacções alérgicas Reacções cutâneas e reacções de hipersensibiliidade
Nefrotoxicidade Vários mecanismos: necrose tubular aguda, nefrite intersticial,
tubulopatia proximal aguda e outras
Toxicidade óssea Desmineralização óssea
Outras anormalidades Geralmente com IPs: hiperlipidemia, acumulação de
gordura, metabólicas resistência à insulina, diabetes
Uso de Medicamento tradicional

Á luz do conhecimento científico actual, não se recomenda a utilização da “batata
africana” (Hypoxis hemerocallidea) concomitantemente com o TARV,
particularmente nos esquemas contendo INNTR e IP, em virtude de possíveis
interacções no metabolismo destas drogas.
Falência ao TARV
Falência Clínica ao TARV
Adultos: Recorrência ou aparecimento de condição que indica imunodepressão
severa (condições definidoras de estadio 4 da OMS) após 6 meses de tratamento
eficaz.
Crianças: Recorrência ou aparecimento de condição que indica imunodepressão
severa (condições definidoras de estadio 3 e 4 da OMS, com a excepção de TB)
após 6 meses de tratamento eficaz.
No entanto, na ausência de falha virológica, a ocorrência de doenças oportunistas
não indica falha do tratamento antiretroviral, mas sim reflecte, na maior parte dos
casos, reconstituição imune parcial e insuficiente. Deve-se também sempre
excluir a Síndrome de Imuno-reconstituição.
Falência Imunológica:
Adultos:
a) Queda na contagem de linfócitos T CD4+ a limites inferiores a sua contagem
pré-tratamento, ou
b) Queda em 50% em relação ao pico da contagem de linfócitos T CD4+ após
início do tratamento (nas crianças mudança de categoria imunológica para
categoria inferior; ou não resposta ao tratamento)
c) Contagem de linfócitos T CD4+ persistentemente abaixo de 100 células/mm3
após 12 meses de terapia anti-retroviral.
Crianças maiores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente abaixo de 100
cels/mm3
Crianças menores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente abaixo de 200 células/
mm3 (onde não estiver disponível CD4 percentual) ou CD4 < 10%.
Falência virológica.
uma carga viral detectável após 6 meses de início do tratamento antiretroviral, ou:
a)Aumento de 1 log de carga viral em relação a carga viral prévia, confirmado por
2 medidas repetidas (com intervalo de 60 dias) ou
b) Carga viral detectável >1000 cópias/ml1, confirmado por 2 medidas repetidas
(com intervalo de 60 dias), na presença de boa adesão, havendo sido indetectável
previamente, e sem vacinação ou infecção concomitante actual (ou nos últimos 30
dias).
A carga viral indetectável nem sempre é conseguida nas crianças a curto prazo. A
diminuição persistente de 1,5 a 2 log, associada a boa evolução clínica e boa
resposta imunológica é aceitável e não justifica mudanças.
TARV 2a linha
Para se chegar a uma suspeita de falência terapêutica, é necessário que:
•• O doente esteja em TARV há pelo menos 6 meses
•• A adesão ao TARV tenha sido cuidadosamente revista
•• Seja descartada a presença de infecções oportunistas em curso que justifiquem
a queda ou a não recuperação da contagem de CD4
•• A Síndrome de imuno-reconstituição (SIR) tenha sido excluída
Antes de mudar a linha recomenda-se a avaliação da carga viral e um período de
3-6 meses de tratamento coma antiga linha com óptima adesão e de novo uma
carga viral, neste caso só muda-se a linha se a carga viral continua .> 3000
copias/ml.
Nos adultos:
Se o esquema em falência é TDF + 3TC + EFV, muda para:
• 1a opção: AZT + 3TC+ LPVr
• 2a opcção: ABC + 3TC + LPVr para situações de intolerância a AZT
• 3a opção: AZT/ABC + 3TC + LPV/r hiperpotenciados (para doentes com TB
necessitando de 2a linha, durante o tempo que dure o tratamento específico)
Se o esquema em falência é AZT (ou d4T) + 3TC + NVP (ou EFV), muda para:
• 1a opção: TDF + 3TC + LPV/r
• 2a opção: ABC + 3TC + LPV/r: para situações de contra-indicação de TDF
• 3aopção: TDF/ABC + 3TC + LPV/r hiperpotenciados (para doentes com TB
necessitando de 2a linha, durante o tempo que dure o tratamento específico)
Crianças ≥ 5 anos(e com peso ≥35Kg):

Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + LPV/r muda para:
• TDF + 3TC+ EFV
Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + NVP (ou EFV) muda para:
• TDF + 3TC+ LPVr
Crianças < 5 Anos
Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + NVP (ou EFV), muda para:
• ABC + 3TC + LPV/r
Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + LPV/r muda para:
• <3 anos: ABC + 3TC + NVP
• ≥ 3 anos (e ≥ 10 Kg) : ABC + 3TC + EFV
Se o esquema em falência é ABC+3TC+NVP, muda para:
• AZT+3TC+LPV/r
Profilaxia pós-exposição ao HIV (PPE)

Critérios de inclusão
Estão abrangidas por esta medida todas as crianças expostas ao HIV de várias
formas incluindo:
• Violação sexual,
• Uso de material contaminado infectado por HIV, por exemplo acidentes com
seringas, agulhas, laminas e outros objectos.
Manejo dos casos para profilaxia pós -exposição
História
É fundamental a realização da história clínica do utente interrogando-o sobre:
• A data e hora aproximada da agressão
• A história dos contactos sexuais recentes (número de parceiros, uso do
preservativo, práticas sexuais)
• Antecedentes de ITS
• Data da última menstruação nas adolescentes
• Avaliar a possibilidade de gravidez prévia nas adolescentes
O exame físico sempre deve incluir:
• Inspecção da região genital: examinar a genitália externa, afastar os
lábios vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinar a vagina
• Avaliar sinais e evidencias de penetração vaginal e/ou anal e a extensão
das lesões.
• Inspeccionar períneo e ânus.
Medicação indicada
• Exposição < 72 horas: quimioprofilaxia para o HIV por um mês (se a
criança for HIV negativo).
• Exposição > 72 horas não se faz profilaxia para o HIV
Todos precisão fazer profilaxia para as ITS e Hepatite e se já tiver tido a menarca
contracepção de emergência.
Deve-se fazer teste rápido para HIV e Sifílis
Colheita de secreções vaginais

A colheita deste material é para efeitos de avaliação médico-legal. A colheita de
material deverá ser feita imediatamente na 1a observação. Deve-se realizar exame
vaginal com espéculo e com uma zaragatoa colher as secreções vaginais. Colocar
a zaragatoa em frasco contendo soro fisiológico, para posterior envio ao
laboratório de análises clínicas para pesquisa de ITS, se houver disponibilidade
laboratorial. A colheita e armazenamento do material biológico do conteúdo
vaginal também devem ser realizados para a pesquisa de espermatozóides.
PPE - Deve-se ter em conta os seguintes aspectos:
1. A profilaxia pós-exposição para o HIV deve iniciar-se logo que possível nas
primeiras horas após a exposição ao HIV ou o mais tardar até 72 horas.
2. Nas crianças é recomendado: AZT+3TC+LPV/r.
3.Após o inicio do tratamento, referir o paciente à consulta de pediatria para
seguimento.
4. Nos casos de violação não esquecer a referência do paciente ao serviço
de
urgência de ginecologia para avaliação e profilaxia das ITS, ao apoio
psicológico, assim como ao serviço de medicina legal para resolução dos
aspectos legais associados.
Profilaxia de ITS
As ITS constituem uma grande preocupação nos casos de abuso sexual, e portanto, deve ser
indicado a profilaxia medicamentosa das ITS enquanto se aguarda o resultado dos exames
laboratoriais colhidos.
É importante fazer-se a observação directa da toma de medicamentos.
Penicilina Benzatínica IM em Dose Única:
• < 10kg: 300.000UI, • 10 – 27kg: 600.000UI, • 27kg-50 kg 1.2 milhões UI, • 50
kg : 2.4 milhões UI
Ceftriaxona: 80 mg|kg EV/IM Dose Única ou
Ciprofloxacina VO Dose Única: <15 kg :20 – 30mg/kg; ≥ 15 kg -500 mg
Metronidazol 30 mg/kg VO Dose Única
Azitromicina 30mg/kg VO Dose Única
Contracepção de Emergência
A contracepção de emergência só deve ser realizada em meninas após a
menarca (aquelas que já tiveram a primeira menstruação) mais cedo possível,
mais tarde ate 120h depois da violação.
1. Microgynon 4 comp 12/12h, 1 só dia ou
2. Lo-feminal 4 comp 12/12h, 1 só dia
rofilaxia da HEPATITE B
Deve ser aplicada a primeira dose da vacina de Hepatite B. Vacina hepatite B
(Engerix) 1 dose IM adulta. Na criança até a idade de 11 anos, aplicar metade da
dose.
Se houver disponibilidade de Imunoglobulina, esta também deve ser aplicada
(HBIG 0,06-0,08 mg/Kg, IM)
Apoio psicologico no HDD
Seguimento na consulta depois 1 semana (verificar adesao e toxicidade dos ARV)
e depois 1,3 e 6 meses respectivamente.
Bibliografia: Guia de Tratamento Antiretroviral e Infecções Oportunistas no

Adulto, Criança, Adolescente e Grávida, 2013, MISAU
Dosagem dos Anti-Retrovirais

Doses fixas combinadas (DFC)
NB: o numero dos comprimidos depende apenas do peso da criança e não dos
antiretrovirais que compõem o comprimido DFC
MALÁRIA
Malária não complicada: é a malária sintomática sem evidência de gravidade
clínica ou laboratorial de disfunção orgânica.
Tratamento da 1 linha
1a Escolha:
Artemeter (20mg) + Lumefantrina (120mg) = (Coartem é o nome comercial que
não deve-se usar nos processos ou receitas)
• Administracão de 12/12h vo, (o ideal seria 0h, depois uma dose depois de
8h e depois 12/12h)
• total 6 doses
• é importante perguntar se tomou Coartem nos últimos 4 semanas (neste
caso usar outra linha)
• Coartem é liposolúvel, então deve ser administrado com algum alimento
que contem gordura (p.e. Leite materno ou artificial ou de leite de coco ou
papa / pão com manteiga)
• Contra-indicações: peso< 5 kg, malária grave, alergia contra derivados de
artemesinina, gravidez primeiro trimestre
• efeitos colaterais geralmente raros, alem de vómitos, diarreia, tonturas etc,
também raramente ataxia, anemia, palpitações, nistagmo, redução da
acuidade auditiva, prurido e erupção cutânea
Peso (kg) Idade (anos) Dia1 Dia 2 Dia 3
<5 Não recomendado
5-14 3 1-1 1-1 1-1
15-24 3-8 2–2 2–2 2-2
25-34 8-14 3–3 3–3 3-3
>35 >14 4–4 4–4 4-4
2a Escolha:
Artesunato + Amodiaquina
Existe em diferentes composições:
• 25mg/67,5mg: crianças / 50mg/135mg: adolescentes / 100mg/270mg:
adultos
Artesunato + Amodiaquina - Administração uma vez por dia vo
Peso (kg) Idade (anos) Formulação Dose diária
<5 Não recomendado
5-14 3 25mg/67,5mg 1cp
15-24 3-8 50mg/135mg 1cp
25-34 8-14 100mg/270mg 1cp
>35 >14 100mg/270mg 2cps
As crianças com < 5 kg com malária não complicada são tratadas com Quinino
oral (10 mg/kg 8/8h)
Quinino de 300 mg/cp: <5kg ¼ cp, 10-15kg ½ cp, 16 – 25kg ¾ cp, 26 – 35kg
1cp, >35kg 2cp- É importante completar 21 doses!
Falência terapêutica:
Sintomas (incl. Febre) e parasitemia (excluindo gametocitos) após de 3 dias de inicio de
tto feito corretamente. Caso doente não grave tratar com Quinino oral durante 7 dias, se
estiver grave usar 2º linha (artesunato ou QNN ev). Caso o tratamento com AL não foi
feito corretamente deve-se repetir 6 doses de AL.
MALÁRIA COMPLICADA: se apresentar um ou mais dos seguintes achados:
• Prostração (fraqueza que impede o doente de andar)
• Alteração da consciência ou coma (NB coma = punção lombar é
obrigatória!)
• Incapacidade de se alimentar
• Dificuldade respiratória
• Convulsões ( > 2 episódios em 24h)
• Choque
• Edema pulmonar ( achados radiográficos )
• Hemorragias
• Icterícia
• Hemoglobinúria
• Anemia grave ( Hb < 5 g / dl )
• Temp > 39,5oC
• Insufciência renal ( creat > 265 umol/l )
• Hipoglicemia ( glucose < 2,2 mmol/l )
• Plasmódio > 4+
Complicações mais importantes na pediatria:
coma (malária cerebral), anemia, acidose láctica, hipoglicemia, febre das aguas
negras
Medicamentos contra a malaria complicada

1a Escolha:
Artesunato (60 mg): diluir o ácido artesúnico com 1ml de Bicarbonato de sódio
(que está contido na embalagem) e agitar suavemente até dissolver
completamente (+/- 2 minutos);; de seguida diluir a preparação anterior com 5 ml
de D5% de modo a obter 60mg/6ml = 10mg/ml, uma vez diluído deve se usar,
não pode ser armazenada para uso posterior!
Administração De 2,4mg/Kg/dose, via im ou ev, total 5 doses,no max. 7 doses)
– procurar saber se já foi dado algum dose no centro de saude
Horas: 0, 12, 24, 48, 72
Uma vez iniciado o tratamento, deve ser administrado por periodo minímo de 24h
= 3 doses, depois passar para tratamento por VO (se o pte tolerar) com AL ou
QNN VO (21 doses), em caso de tratamento com artesunato de 7 dias, não
deve-se continuar com AL ou quinino.
Contra-indicações: <5 kg de peso, alergia contra derivados de artemesinina,

gravidez primeiro trimestre
Efeitos colaterais: raros, distúrbios GI, tonturas, alteração no ECG,

reticulocitopenia, neutropenia, elevação das enzimas hepáticas
2a Escolha: Quinino
Dose de ataque: 20 mg/kg diluído diluídos em 10ml/kg D5% (ou D10%),
a correr em 4h
Dose de manutenção: 10 mg/kg de 8/8h diluída com mesma quantidade de D10%
ou D5%, a correr em 4h. Se o tto com a QNN continuar por mais de 48h em
adultos e adolescentes diminuir a dose da para 5 – 7 mg/kg de 8/8h.
Dar QNN EV até que a criança tolere medicação oral (no mínimo 3 doses). Nesse
caso passa para das seguintes opções:
1. Artemeter/Lumefantrina (se não tomou correctamente no ultimo mês)
2. QNN VO até completar as 21 doses
Contra-indicações: hipersensibilidade conhecido ao quinino, arritmias, miastenia

gravis
Efeitos colaterais graves: hipoglicemia, arritmias, hipotensão arterial (sobretudo
com infusão rápida!) hipersensibilidade, diminuição da acuidade auditiva até
surdez, cegueira, trombocitopenia, febre das águas negras (mais frequentemente,
menos grave: tonturas, náuseas, cefaleia, visão turva...)
Tratamento das complicações:

Vias aéreas prévias e Oxigênio se necessário
Líquidos de manutenção se necessário
Tratar convulsões com diazepam se repetir > 2 vezes tratar com Fenitoina
18mg/kg dose de ataque seguida de 5mg/kg para 48h (evitar Fenobarbital,
mostrou-se aumento da mortalidade, caso usar administrar dose baixa 5-10 mg)
Tratar choque;
Transfusão de CGV se anemia grave;;
Transfusão de Plasma / PLT / Sangue total e Vit K se hemorragias;
Tratar hipoglicemia com D10% 5 ml / kg em bolus;;
Antipiréticos
Algaliar e medir diurese.
Tratamento com antibióticos de amplo espectro (Ceftriaxona ou Cloranfenicol)

nas crianças com malária grave com alteração da consciência ou choque devido
ao risco de co-infecção / sepsis (sobretudo com bactérias gram-negativas mais
frequentemente salmonella não tifóide) é recomendado pela OMS. Mais pequena
a criança mais difícil distinguir clinicamente entre malária e sepsis, porem nas
crianças <2 anos sempre considerar adicionar antibióticos.
Na monitorização do tratamento da malária severa é obrigatório (MISAU)

pedir a densidade parasitaria diariamente. Malária grave é definido como
densidade > 1% ou > 40.000 parasitas / microlitro, com tratamento deve reduzir
para 0 até o 3 dia. Também deve-se controlar a função renal.
Os tratamentos para a malária cerebral são considerados inúteis ou perigoso

e não deve ser administrado (OMS):
- Corticosteróides e outros agentes anti-inflamatórios
- Outros agentes indicados para edema cerebral (uréia, manitol)
- heparina
- Grandes bolus de cristaloides ou coloides entre outros
Bibliografia: Normas de Tratamento da Malaria em Moçambique (2011);

Management of severe malaria, a practicle handbook, WHO (2012); Crawley J,
Waruiru C, Mithwani S, et al.:Effect of phenobarbital on seizure frequency and
mortality in childhood cerebral malaria: a randomised, controlled intervention
study. Lancet 2000; 355: 701–706.
Kokwaro et al.: Pharmacokinetics and clinical effect of phenobarbital in children
with severe falciparum malaria and convulsions. Br J Clin Pharmacol. 2003
Oct;56(4):453-7.
Meningite
Meningites Bacterianas (agentes etiologicos por faixa etária)
RN- 3 meses- Gram-negativo, E. coli, Streptococcus (B), Listeria monocytogenes
e outras.
3 meses- 5 anos –Neisseria meningitidis, S. Pneumoniae,
Haemophilus influenzae B (muito menos frequente agora devido a vacinação)
5 anos – 18 anos- Neisseria meningitidis, S. pneumoniae e outras.
Nos imunodeprimidos – Pseudomonas, S. Aureus, Staphylococcuscoagulase
negativo, Salmonela, Listeria monocytogenes
Meningites virais:
HSV 1 e 2, Enterovírus, Caxumba, Sarampo, rubéola, Influenza a e b,
adenovírus, RSV, EBV, raiva, varicela-zoster, arbovírus, CMV: imunodeprimidos
Meningite tuberculosa
Sempre considerar esta possibilidade, sobretudo se houver contacto com TB e / ou
o inicio esta insidioso ou a crianca não melhora com antibioticos.
Meningite fungica
Considerar sobretudo nas crianças imunodeprimidas.
Fisiopatologia (resumo)
Invasao directa de germes devido a TCE ou malformacações.
Vias aéreas superiores e posterior disseminação hematogênica.
Multipliação das bacterias devido a deficiência imunológica local, levam a
aliberação de substâncias activas da parede capsular (endotoxinas, acido tetóico).
As substâncias levam as células cerebrais a liberarem mediadores inflamatórios,
as citocinas. Estas alteram a permeabilidade da BHE e com isso leva a edema
cerebral (vasogênico, citotóxico) e hipertensão intracraniana.
Manifestacações clínicas frequentes
Nos RN e < 3 meses: quadro inespecifico, sobrepondo-se a uma quadro de sepsis,
febre/ hipotermia, alteração da consciência (olhar estranho), irritabiliadade,
hipotonia, vómintos, sucção fraca, apnéia, ictericia, cianose, convulsões,
abaulamento da fontanela, fotofobia, etc.
Nos> 3 meses- Quadro clássico: febre, prostração, hipoactividade, letargia ou
alteração da consciência, cefaléia, náuseas e vómitos, sinais de irritação meningea
(Kerning, Brundziski e rigidez de nuca), mas pode estar ausente no inicio do
quadro nas crianças maiores e mesmo na meningite avançada nos lactentes
pequenos.
Na meningococcemia- febre, palidez, prostração, coma, sudorese, hipotonia,
taquicardia, pulsos finos. Rush purpúrico (exantema purpurico ou petequial ) sinal
de alerta
Meningite viral-. Os sintomas são os mesmos que a meningite bacteriana mas
mais leves. Cefaleia, prostração, letargia /irritabilidade, confusão mental, estupor,
coma, comvulsão, sinais focais.
Diagnóstico
Punção lombar e exame do LCR (veja tabela do LCR):
-1. Coloração de gram e cultura, 2. Bioquimica (glicose, proteinas), citologia e
citometria, 3. Pandy, 4. PCR se disponível.
Ecografia transfontanelar (se FA aberta)
TAC cerebral- principalmente para seguimento e se suspeita de complicações
Hemocultura
Outros exames complementares: hemograma, proteina Creactiva, funcao renal e
hepatica, ionograma, RX tórax, glicemia, Fundoscopia, etc.
Seguimento diario- Não esquecer
Peso diário principalmente nos RN e lactenes, Diurese, Medição do PC, Escala de
Glascow, Avaliação dos pares cranianos, Pesquisa de sinais de HIC
Complicações-
Agudos: convulsões, coma, abscesso cerebral. SIHAD, Hidrocefalia, Ventriculite,
HIC, edema cerebral, Vasculite, efusão subdural, empiema subdural, paralisia dos
NC etc.
Sequelas – paralesia cerebral, epilepsia, deficiencia mental, dificuldade de
aprendizagem, deficiencias focais como paralisias, surdez, afasia, ataxia, cegueira
etc.
Bibliografia:
Tratado de pediatria de Nelson- 18ᵃ edição.,
Blackbook pediatria. ,
Pocket Book of Hospital care for children-WHO,
Kaplan, S. (2014) Bacterial meningitis in children, uptodate.com, Recuperado
a 29.1.15
http://www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-older-than-on
e-month-treatment-and-prognosis
Pneumonia
Definição / Conceito: Pneumonia é uma doença inflamatoria no pulmão
afectando especialmente alveolos, geralmente causada por uma infecção,
mas há uma série de outras causas como aspiração e reacção hiper sensitiva
(medicamentos, radiação…)
Classificação de acordo com: a idade, etiologia, meio (comunidade,
hospitalar), gravidade, imunidade.
Possíveis causas: bactérias (streptococcus pneumoniae, haemophylus
influenzae tipo B, staphylococcus aureus e S. Pyogenes), vírus (vírus
sincicial respiratório, influenza, parainfluenza e adenovirus)
microorganismos atípicos (mycoplasma, clamidia) fungos, parasitas,
aspiração, processos auto-imunes, hipersensibilidade, drogas, radiação.
(veja tabela tto das doenças infecciosas PN)
A infecção geralmente ocorre pelas vias aéreas superiores, a via
hematogênica é rara.
Os sintomas mais comuns incluem: febre, tosse, dispneia, achados
pulmonares e radiológicos.
Agente Quadro clínico e radiológico

causador
pneumococo Início agudo, febre alta, prostração, achados de
consolidação ao exame físico
RX: pneumonia lobar
Responde rapidamente ao tratamento com penicilina,
ampicilina, ou amoxicilina em 24-48h se não for
resistente
Derrame pleural em 15% dos casos
Haemophilus Rara com a vacinação
influenzae Início insidioso após IVAS
Associação com otite ou sinusite
Rx: pneumonia lobar com derrame (achocolatado)
Staphylococcus Rara, progressão rápida, prostração, toxemia
aureus História de furunculose, abcessos ou hospitalização
recente
Rx: derrame pleural, lesões necrotizantes
(pneumatoceles, abcessos) pneumotorax
Clamidia 2-20 semanas de vida
Começa com tosse e congestão nasal, seguida de
pneumonite sem febre
Conjuntivite precede metade dos casos, eosinofilia
PCP Início insidioso, 3-9 meses, associado a
imunodepressão (HIV)
Dispneia progressiva que culmina com hipoxemia
grave
Febre, tosse, cianose, auscultação limpa
Rx: padrão intersticial (vidro fosco)
Complicações: pneumotorax, pneumomediastino,
pneumoperitoneo, sobreinfecção por CMV
Sat o2↓,LDH↑, VS↑, lavado broncoalveolar
TB Sintomas crónicos: tosse, febre baixa, perda de peso,
sudorese nocturna, contacto positivo
Rx: linfadenopatia mediastinal
Hemograma, vs↑, Mantoux, BK
LIP > 1 -2 anos, Doença crónica (tosse) com períodos de
(HIV + EBV?) exacerbação, LAP, parotidite, HEM, hipocratismo
digital,
Cianose; Raio X: Infiltrado reticulonodolar, diferença
com TB miliar: nodolos de tamanho variado que não
atingem a periferia, pode ter hiper – insuflação
Bibliografia: Nelsons Textbook of Pediatrics, Harriet Lane Handbook

Raiva
Causa: Lyassavirus transmitido por mordedura dum animal infectado, ( muitas

vezes cão)
Período de incubação 4 -90 dias (pode ser maior ainda)
Sintomas:
Sintomas não específicos (2-10dias), pode haver parestesia no local da inoculação
(em 50% dos casos).
Segue o período de doença neurológica aguda:
hidrofobia, aerofobia, espasmos, convulsões, agitação, alucinações, períodos de
excitação e lucidez alternados, psicose, raro forma paralitica com paralisia flácida
progressiva e distúrbios sensoriais, rigidez da nuca dentro de 10 dias coma e
morte
Tratamento profilactico:
- Depois duma mordedura dum animal que possa ser infectado por raiva:
- Limpeza intensa da ferida
- Imunização passiva: Human Rabies Imunoglobulina (HRIG) 20 UI / kg injectar
no local da mordedura e o resto im (profunda) no m. gluteo (isso pode ser
feito ate 7 dias depois da mordedura caso IG não disponível no momento
após mordedura!)
- Imunização activa: Vacina contra raiva 1ml no m. deltoide (ou na coxa lateral
nos lactentes) nos dias : 0, 3, 7 , 14 (e 28 caso houver imuno-depressão);;
caso já foi vacinado dentro de 5 anos vacinar apenas dia 0 e 3
Depois inicio de sintomas: a doença é fatal, porem apenas medidas paliativas

podem ser administradas
(NB existe apenas em todo mundo um caso em que uma criança sobreviveu: tto
feito: ribavirina, amantadine e coma artificial – medidas em Moçambique não
disponíveis...)
Bibliografia:
DeMaria, A. (2014) When to use rabies prophylaxis, uptodate.com Recuperado a 29.1.15
http://www.uptodate.com/contents/when-to-use-rabies-prophylaxis
Rupprecht, C. (2014) Clinical manifestations and diagnosis of rabies, uptodate.com
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-rabies?
Sepsis - SIRS
Definições
Sépsis é uma síndrome clínica que complica infecção grave e caracteriza-se por o
síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS), desregulação imunitária,
distúrbios microcirculatórios, e disfunção de órgãos-alvo. Nesta síndrome, tecidos
diferentes do local da infecção inicial estão envolvidos. Sinais cardinais da
inflamação, incluindo a vasodilatação, aumento da permeabilidade microvascular,
e acumulação de leucócitos estão presentes.
SIRS
anomalia de temperatura (> 38,5 ° C ou <36 ° C) ou WBC ↑ou↓ para idade
mais: FC ↑ou↓ou insuficiência respiratória
Critérios de SIRS na Pediatria
Idade FC FR WBC (x103/mm3) TA sist.
RN dia 1 - 7 >180 ou <100 >50 >34 <59
RN dia 8 -28 >180 ou <100 >40 >19.5 ou <5 <79
1 mês – 1 ano >180 ou < 90 >34 >17.5 ou <5 <75
1 – 5 anos >140 >22 >15.5 ou <6 <74
5 – 12 anos >130 >18 >13.5 ou <4.5 <83
12 – 18 anos >110 >14 >11 ou <4.5 <90
Sepsis grave - sepsis é considerada grave quando associada com disfunção

cardiovascular, síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS), ou
disfunção em dois ou mais outros sistemas de órgãos, tal como definido na secção
relativa à falência de múltiplos órgãos abaixo.
Choque séptico - sépsis com disfunção cardiovascular que persiste, apesar da

administração de ≥40 ml / kg de fluido isotónico em uma hora.
Choque séptico refratário - Existem dois tipos de choque séptico refratário: existe
choque séptico refratário a fluidos quando a disfunção cardiovascular persiste
apesar de pelo menos 60 ml / kg de reposição volêmica; e existe choque séptico
resistente à catecolamina quando o choque persiste apesar do tratamento com
dopamina ≥10 mcg / kg per min e / ou catecolaminas de ação direta (adrenalina,
noradrenalina).
Falência múltipla dos órgãos -
Cardiovascular - hipotensão
SR - necessidade de> 50 por cento FiO2 para manter a saturação de oxigênio ≥92
por cento, ou necessidade de ventilação mecânica de urgência
Neurológica-ECG≤11 ou alteração aguda do estado mental
Hematológica - plaquetas <80.000 / microL ou um declínio de 50 por cento do
valor mais alto registrado nos últimos três dias, ou coagulação intravascular
disseminada (DIC),
Renal - creatinina sérica ≥2 vezes o limite superior do normal para a idade ou
aumento de duas vezes na creatinina basal
Hepática - Total bilirrubina ≥4 mg / dL (não aplicável a recém-nascido) ou ALT>
2 x o limite superior do normal para a idade
Gestão de sepsis: ABC

1.Circulação:
•estabelecer perfusão com bolos:20ml/kg NaCl 0.9% ou Ringer, mais rápido
possível, pode repetir 3x, cuidado na malnutrição severa!!! apenas 15ml/kg em 1h
(Veja discussão *)
•dopamina se necessário (veja tratamento choque)
•posição semisentada
•no choque refractário ao tto com dopamina considerar uso de hidrocortisona ou
prednisolona
2.Ventilação: manter SO2 > 90%, usar CPAP / ventilação artificial se necessário e
possível
3.Antibióticos: usar antibióticos de largo espectro pensando no provável causador
microbiológico, normalmente usa-se Ceftriaxona ou CAF
4.Diagnostico
•historia, exame físico, raioX torax, eco abdómen, estudos microbiológicos
(coloração de gram, hemocultura, urocultura, LCR...)
5.Controlar o possivel focos: por exemplo drenar abcesso, tirar cateter ev
antigo....
Em seguida:
•controlar efeito do antibiótico, trocar se não houver melhoria depois de 48h
•controlar e corrigir glicemia
•controlar e corrigir calcemia (gluconato de cálcio 10% 50 -100mg/k = 0.5 – 1ml/kg)
•iniciar alimentação (ou dar líquidos ev de manutenção)
•prevenir ulcera gástrica de stress (ranitidina caso o doente fique em dieta zero)
•controlar e tratar dor
•monitorização da TA (deve ser: 60 mmHg <1 mês; 70mmHg + (2x idade em
anos) 1 mês – 10 anos; 90mmHg >10 anos)
•monitorização do debito urinário (deve ser > 1ml/kg/h)
Discussão de uso de líquidos (bolos) em crianças com sepsis

Embora o estudo FEAST é o único estudo randomizado de fluidoterapia em
crianças com choque séptico compensada, o estudo, que mostrou um aumento da
mortalidade em crianças tratadas com um bolo de líquido em África, indica um
potencial de danos significativos se fluidoterapia é usado indiscriminadamente
entre as crianças com doença febril grave nos países em desenvolvimento. Porem
a recomendação da OMS (2013) de dar líquidos 20ml/kg até 3 vezes esta em
discussão e vários autores recomendam não usar bolos.
Bibliografia:
Pomerantz, W. et al. (2014) Systemic inflammatory response syndrome

(SIRS) and sepsis in children: Definitions, epidemiology, clinical
manifestations, and diagnosis, uptodate.com Recuperado a 29.1.15
http://www.uptodate.com/contents/systemic-inflammatory-response-syndrome-sirs-and-se
psis-in-children-definitions-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
Weiss, S. (2014) Septic shock: Rapid recognition and initial resuscitation in children,
uptodate.com Recuperado a 29.1.15
http://www.uptodate.com/contents/septic-shock-rapid-recognition-and-initial-resuscitation
-in-children
Goldstein, B. Giroir, B. Randolph, A (2005). International pediatric sepsis consensus

conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics, , International
Consensus Conference on Pediatric Sepsis; Pediatr Crit Care Med;6(1):2.;
Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management ofcommon
childhood illnesses, WHO 2013;
Maitland K. et al (2011). Mortality after fluid bolus in African children with severe
infection. (FEAST Trial Group). N Engl J Med.;364(26):2483.;
M. Duenser et al. (2012) Resommendation for sepsis management in resource limited

settings, Intensive Care Med. 38:557–574;
Kiguli, S. et al. (2014) WHO guidelines on fluid resuscitation in children: missing the
FEAST data, BMJ
Têtano
Têtano é causado por uma toxina (tetanospasmina) que é produzido por clostridium tetani.
A toxina actua sobretudo presinaptica numa forma inibitoria, inibe GABA (assim inibindo
inibição e levar a espasmos)
Formas:
- Neonatal: a bactéria entra pelo umbigo, pode ser prevenida com VAT (vacinar a mãe)
- Geral: a bactéria entra via feridas
- Outras (raro): tétano local ou cefálico
Clínica:
- período de incubação de dias - semanas
- trismo (espasmo dos músculos masseteres), disfagia
- rigidez muscular e espasmos musculares(duma forma descendente) e depois
generalizada (as vezes localizado perto da ferida), espasmo podem ser espontâneos e/ou
estimulado por estímulos (p.e. barulho, luz...), aumento do tono muscular e contracções
- pode desenvolver risus sadornico e / ou opistotono
Complicações:
- aspiração (e hipoxia)
- problemas do SN autonomo: diarreia ou ileo paralítico, HTA e taquicardia ou hipotensão
e bradicardia
- ulcera de decúbito
Diagnostico: o diagnóstico é clínico
Tratamento:
- geral: ambiente calmo, escuro, hidratação, alimentação muitas vezes via sonda
nasogastrica
- antibiótico: metronidazol (mais recomendável do que penicilina, ceftriaxona também
pode ser usado), duração 7-10 dias
- tto local: limpeza cirurgica da ferida
- antiespasmatico: diazepam iniciar com 0.1-0.2 mg/kg 2/2h – 6/6h aumentar a dose se for
necessário, altas doses podem ser necessários, em adultos até 600mg / dia, como
alternativa lorazepam, fenobarbital, em casos severas propofol infusão; também usa-se
junto a diazepam magnésio 75 mg/kg depois infusão continua
- Imunoglobulina: 500 UI (de acordo com a OMS) im / ev. , outras literaturas
recomendam 3000 - 5000UI
e mais a volta da ferida
- vacina activa adequado para a idade no momento e depois de 1 mês e 6 meses (a doença
não induz imunidade!)
- Sintomático:
- para HTA : morfina
- hipotensão: posição com pernas elevadas, volume, dopamina;
- bradi-aritmias: atropina
Bibliografia: Sexton, D. (2014) Tetanus, uptodate.com Recuperado a 29.1.15
http://www.uptodate.com/contents/tetanus
Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies, WHO Technical Note,
January 2010
Tuberculose
É uma doença crónica infecto-contagiosa causado pelo agente etiológico
Mycobacterium tuberculosis. Pode afectar vários órgãos, Caracteriza-se
anátomo-patológicamente pela presença de granulomas e de necrose caseosa.
Abordagem diagnóstica da criança suspeita de TB - Investigação de caso

Factores de risco: Contacto com caso de TB, idade inferior 5 anos, infecção por
HIV, desnutrição grave
Historia clínica: Presença de contacto com TB, sintomas consistentes (sintomas
respiratórios crónicos que não respondem aos antibióticos, tosse e/ ou febre >14
dias, anorexia, perda de peso/falência de crescimento). Avaliação do crescimento
através da observação do cartão da criança
Exame físico: estado nutricional, LAP, SR (as vezes a auscultação tem
relativamente poucos achados em comparação com o raio X de torax), sinais
sugestivos de TB extrapulmonar tais como: gibosidade, linfadenopatia cervical
não dolorosa com fistulização, CV (percardite), meningite que não responde ao
tratamento com antibióticos, com início subagudo ou aumento da pressão
intracraniana; abdómen distendido com ascite ou massas palpaveis, articulação
aumentada e não dolorosa
Meios auxiliares:
Teste cutâneo de tuberculina
- Leitura em 48-72hrs, em milímetros
- Reactivo (positivo):
Criança de alto risco (Desnutrição/HIV +): induração ≥ 5mm,
Todas crianças (vacinadas ou não com BCG): induração ≥ 10mm
Confirmação Bacteriológica sempre que possível
• Baciloscopia, (na criança pequena lavado gástrico)
• Diagnóstico baseado no PCR (Gene Expert): diagnostica M. tuberculosis
e resistência a Rifampicina, não substitui a cultura, mas sim complementa
• BAAF (sobretudo na TB ganglionar0
• Cultura e Teste de Sensibilidade Antibiótica (expectoração, liquido,
tecidos):
- Suspeita de TB resistente a droga
- Co- infecção TB/HIV
- TB complicada/doença severa
- Diagnostico incerto
Outros exames complementares
Radiografia do Tórax, teste de HIV, Hemograma completo, Ultrassonografia
(abdomen, cardiaco, transfontanelar), Biopsia/ BAAF, Punção lombar,
toracocentese, Paracentese, Pericardiocentese
Raio X torax: (não especifico, mas alguns imagens radiológicas estão descritos com
frequência)
• Aumento da densidade na região hilar e/ou alargamento de mediastino, devido a
presença de linfonodos aumentados no mediastino;
• Compressão de vias aéreas devido ao acometimento de linfonodos hilares.
• A oclusão parcial pode causar uma hiperinsuflação lobar ou segmentar, a oclusão
completa pode causar colapso do lobo pulmonar;
• TB Pediátrica pode apresentar envolvimento do parênquima como complicação
do envolvimento das vias aéreas ou devido a disseminação e doença miliar;
• Derrame pleural geralmente acontece em crianças com idade superior a 5 anos
• cavidades no adolescente, apenas excepcionalmente na criança
Meios diagnósticos na TB extrapulmonar

Gânglios periféricos Biopsia ou aspiração c/agulha fina cervicais
TB miliar (disseminada) RXT e punção lombar (teste para meningite)
Meningite TB Punção lombar e TAC (se disponível)
Derrame pleural RXT, toracocentese e exame bioquímico
(proteínas e glucose), contagem celular e cultura
TB abdominal Ecografia abdominal e punção de ascite
TB Osteoarticular Raios X, aspiração ou biopsia sinovial
TB pericárdio Ecografia, pericardiocentese
Criterios para iniciar tratamento de TB

• 2 ou mais sintomas sugestivos e contacto direito com TB
• 2 ou mais sintomas sugestivos sem contacto direito com TB mas com
Mantoux positivo
• 1 sintoma sugestivo que não melhorou com 7-10 dias de antibióticos e
Mantoux positivo
No caso de RN de mãe com TB recente:

há menos de 2 meses em tratamento, 2 ou mais meses em tratamento e sem BK de
controle ou com BK de controle positive, deve-se avaliar o RN para sintomas de
TB congénita, (veja TTO TB, TB congénita)
Conduta:
Se criança assintomática:
• Não vacinar com BCG ao nascimento
• Oferecer profilaxia com Isoniazida por 6 meses
• Após completar 6 meses de profilaxia, vacinar com BCG
Se criança sintomática:
Fazer investigação diagnóstica conforme descrito, tratar se tiver tuberculose, fazer
seguimento como na criança sintomática se não tiver tuberculose.
Tratamento Tuberculose
O tratamento anti-TB divide-se em duas fases:uma fase intensiva e uma fase de
manutenção. O propósito da fase intensiva é o de eliminar rapidamente a maioria
dos bacilos e de prevenir o surgimento da resistência às drogas. Esta fase usa um
número maior de medicamentos do que a fase de manutenção. O propósito da fase
de manutenção é o de erradicar os bacilos dormentes. Menos medicamentos são
geralmente usados nesta fase porque o risco de aquisição de resistência aos
fármacos é pequeno, pois a maioria dos bacilos já foi eliminada. Em qualquer das
fases, o tratamento deve ser administrado diariamente.
O tratamento esta a ser feito com HRZE na fase intensiva durante 2 meses,
seguido da fase de manutenção com HR durante 4 meses para todas as formas
excepto durante 10 meses para tuberculose meníngea, miliar e osteoarticular,.
Observações importantes
No caso de Re-tratamento o regime recomendado é 2HRZ/4HR, enquanto se
espera pela cultura de BK. A criança deve ser seguida regularmente para avaliar a
evolução clínica e identificação precoce de suspeita de falência terapêutica.
Suplementação com Piridoxina: Piridoxina 5-10 mg/dia (comp: 50mg) em:
Crianças desnutridas, Crianças infectadas por HIV, Lactentes em aleitamento
materno, gravidas.
Todas as crianças co-infectadas com TB/HIV devem receber a profilaxia com
CTZ até completarem o tratamento para TB independentemente da sua faixa
etária, estádio OMS ou CD4. Após o término do tratamento para TB, estas
crianças devem seguir os critérios de elegibilidade e suspensão de CTZ de acordo
com as normas nacionais de seguimento de crianças infectadas pelo HIV.
Para crianças em TARV deve se mudar os medicamentos de TARV caso
contenha Nevirapina ou lopinavir. (Veja TARV)
A falência de tratamento em crianças é rara. No caso de recaída ou falência,
deve-se fazer uma investigação exaustiva de TB MDR, incluindo história de
contacto com caso fonte TB MDR e/ou cultura da área acometida com teste de
sensibilidade.
O regime recomendado no caso de re-tratamento deve ser 2HRZE/4HR, enquanto
se espera pela cultura do BK da criança. Esta criança deve ser seguida
regularmente para avaliar a evolução clínica e identificação precoce de suspeita de
falência.
Se for identificado o caso adulto fonte daTB resistente às drogas, a criança deve
ser tratada de acordo com o padrão de sensibilidade das estirpes da fonte.
Corticosteroides nos casos de afectação meníngea, pericárdica e obstrução das

vias aéreas por
ganglios: Prednisolona 2mg/kg/d (max 60mg/d) por 4 semanas depois desmame
em 1 - 2 semanas.
Formulações para tratamento da TB em Moçambique

3DFC pediátrico(HRZ) Rifampicina(60mg) + Isoniazida(30mg) + Pirazinamida(150mg)
2 DFC pediátrico(HR) Rifampicina(60mg) + Isoniazida(30mg)
4DFC adulto(HRZE) Rifampicina(150mg) + Isoniazida(75mg)+
Pirazinamida(400mg) + Etambutol(275mg)
2DFC adulto(HR) Rifampicina(150mg) + Isoniazida(75mg)
Etambutol(E) Etambutol(100mg e 400mg)
Dosagem de Fármacos Anti- TB de 1a Linha recomendada para crianças em

Moçambique
Dose recomendada Intervalo (mg/kg) Max (mg)
Rifampicina(R) 15mg/kg (10-20) 600
Isoniazida (H) 10mg/kg (10-20) 300
Pirazinamida(Z) 35mg/kg (30-40) 2000
Etambutol(E) 20mg/kg (15-25)
A Estreptomicina não deve ser utilizada como parte do regime de·primeira linha.
Dosagem de Fármacos (doses fixas combinadas) Anti- TB de 1a Linha

recomendada para crianças em Moçambique Peso em Kg < 25kg
KG HRZ (60/30/150) E 100 HR (60/30)
4 – 6.9 1 1 1
7 – 10.9 2 2 2
11 – 14.9 3 2 3
15 – 19.9 4 3 4
20 – 24.9 5 4 ou 1 de 400mg 5
Dosagem de Fármacos (doses fixas combinadas) Anti- TB de 1a Linha

recomendada para crianças em Moçambique Peso em Kg ≥ 25kg
25-34kg 35-39kg 40-54kg 55-70kg >70kg
4DFC, fase intensiva 2 2.5 3 4 5
2 DFC, fase manutenção 2 3 3 4 5
Tuberculostaticos - Efeitos colaterais:
Os efeitos secundários causados pelos medicamentos anti-TB são muito menos
frequentes nas crianças do que nos adultos. (Achados gerais como náusea,
cefaleia, artralgia podem ocorrer)
Hepatotoxicidade: Isoniazida, Rifampicina ou Pirazinamida.
Não se devem monitorar por rotina os enzimas hepáticos séricos, pois a elevação
assintomática destes (menos que cinco vezes o valor normal) não é uma indicação
para interomper o tratamento. Contudo, a ocorrência de dor, hepatomegália ou
icterícia deverá levar à investigação dos níveis séricos das enzimas hepáticos e à
suspensão imediata de todos os potenciais fármacos hepatotóxicos. Os doentes
devem ser investigados para outras causas de hepatite, e nenhuma tentativa deve
ser feita para a reintrodução destes fármacos até que as provas da função hepática
tenham normalizado.
Outros (lista não completo):
Etambutol: raro neurite do nervo optico, aumento das enzimas hepaticas, febre
Isoniazida: neuropatia periférica, hiperreflexia, raramente agranulocitose, anemia,
trombocitopenia
Rifampicina: 1-2% GI (nausea, vomitos, pancreatite), ataxia, fraca concentração
Pirazinamida: <1% fotosensibilidade, trombocitopenia, nefrite intersticial
TB congénita está relacionada com a infecção do feto durante o período

intra-uterino ou durante parto vaginal, devido à infecção materna dos órgãos
genitais ou placenta. A infecção pelo HIV aumenta a chance disso:
Como os sintomas no RN são inespecíficos, o diagnóstico de TB congénita deve
ser suspeito quando:
1. O RN apresenta pneumonia com piora clínica apesar do tratamento adequado.
2. História materna ou familiar de TB e o RN apresenta sintomas inespecíficos.
3. LCR do RN apresentando linfocitose sem a identificação de uma bactéria
específica na cultura
4. Presença de febre e hepatomegalia.
O tratamento é Fase intensiva 2 meses:
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etionamida
Fase de manutenção 4 meses: Rifampicina + Isoniazida.
Tratamento Profilático de Tuberculose (TPI)

Indicação: Crianças com contacto com alguém com TB
-Toda a criança HIV negativa menor de 5 anos de idade
- Todos os lactentes e crianças HIV positivos também devem fazer TPI
- Todas crianças HIV positivas maiores 12 meses (inclusive as tratadas
previamente para TB) que não são suspeitos de ter TB activa e sem historia
conhecida de exposição a TB
Contra-indicação para TPI
- Lactentes infectados pelo HIV menores de 12 meses que não são suspeitos de ter
tuberculose activa e sem história conhecida de exposição a TB
- Contactos com casos TB-MDR
- suspeita de TB activa
Rastreio e Abordagem dos contactos (HIV positivo)
Questionário de rotina para rastreio de TB nos pacientes infectados pelo vírus
HIV (Perguntas)
1. Tosse há mais de 3 semanas?
2. Febre há mais de 14 dias?
3. Perda de peso /falência de crescimento nos últimos 3meses?
4. Fadiga ou falta de vontade de brincar?
5. Aumento não doloroso dos gânglios sem causa local ou sem resposta a
tratamento com antibióticos?
6. Contacto com TB?
Exames Complementares
HIV, Radiografia do Tórax, Baciloscopia, Hemograma, BAAF/Biopsia do
gânglio, ecografia, etc
Dosagens de Isoniazida
Isoniazida 10 mg/kg/d;
Duração: 6 meses
Peso ( KG) Isoniazida comp. 100mg
<5 kg 1⁄2 comp
5.1-9.9 kg 1 comp
10-13.9 kg 1 1⁄2 comp (1.5 comp)
14 -19.9 kg 2 comp
20 -24.9 kg 2 1⁄2 comp
>25 kg 3 comp ou 1 comp de Isoniazida 300 mg
Bibliografia: Manual de Tuberculose Infantil Moçambique, 2013

Interpretação de Hemograma
Na interpretação do hemograma é importante analisar todas as linhas celulares e comparar
com os valores normais para a idade e sexo do doente. Lembrar que é importante saber
quantas linhas celulares são envolvidas, pode haver uma anemia que afeita apenas a linha
vermelha, isso é muito diferente dum caso em que eritrocitos e plaquetas são diminuídos
também. Em caso de anemia é importante ver MCV, MCH e RDW (Veja outra tabela DD
anemia)
Técnica de leitura:
1o Serie branca (WBC), e depois diferenciação celular (Leucócitos, Linfócitos,
Eosinófilos, Monócitos)
2o Serie vermelha (Hematócrito, Hemoglobina, MCV, MCH, RDW, Reticulócitos)
3o Plaquetas
Leucócitos (WBC)
Aumento: doenças infecciosas, doenças Inflamatórias não infecciosas, reacção leucemoide
aguda (fazer DD com leucemia), Estados de stress metabólico (acidose, anoxia,
convulsões), Sangramento agudo, Neoplasias hematológicas
Diminuição: aplasia medular, sepsis
Neutrófilos:
- Aumento: Infecções bacterianas agudas, Infecções virais inicial
- Diminuição: Drogas, Infeções severas, Esplenomegalia Desnutrição severa Doenças do
colagénio, Aplasia ou invasão neoplásica
Linfócitos
- Aumento: Infecção viral (abdominal, respiratória, exantemas), Tuberculose(associado a
monócitose )
- Diminuição: Infecções virais( sarampo, rubéola, varicela, SIDA Desnutrição Hodgkin,
Drogas: corticosteroides, citostáticos, Radioterapia
Eosinófilos - Aumento: Parasitas (ascaris, anquilostoma, larva migrans ), doenças
alérgicas(asma, urticaria, Eczema), doenças reumatologicas, insuficiencia adrenal, drogas
(penicilina, aminoglicosidios, cefalosporinas, ferro), neoplasias Pós-radioterapia
Monócitos
- Aumento: Reconvalescença de doenças infecciosas (geralmente acompanhada de
linfocitose e eosinofilia), Ex: reabsorção de pneumonia, infecções granulomatosas
cronicas (TB, Hodgkin), infecções virais e por germes intracelulares, sinal de gravidade
em infecções severas como sepsis
Plaquetas
- Aumento: Maior parte reactiva, anemia ferropriva, trauma, síndrome nefrótica, infeções
(virais, pneumonia por micoplasma)
- Diminuição: PTI, anemia hemolítica microangiopática, CID, anemia aplásica, invasão
medular por enfermidades malignas, hiperesplenismo, Infecção (Malaria, SIDA)
* Reação leucemoide : Hiperleucocitose de mais de 50.000 mm3 e/ ou desvio extremo
para esquerda, com aparecimento de leucócitos juvenis, mielócitos, pro mielócitos, e
raramente mieloblastos, diferente da leucemia não há hiato leucémico, anemia , nem
trombocitopenia
Bibliografia: Nelsons Textbook of Pediatrics, Uptodate
Diagnóstico diferencial das anemias
Doença MCV MCH RDW Reticulocitos Plaquetas

Ferropriva, ⇓ ⇓ (1) ⇑ n /↓ n/↑
(Cu, Vit B6) com tto↑ (se muito
grave↓)
Acido folico + Vit ⇑ n ⇑ n /↓ N/↑
B12 com tto↑
Doença cronica n (30% ↓) n n ↓ (n) n
Insuficiência renal n n n ↓ n
Anemia falciforme n n ↑ ↑ n / (↑)
Talasemia ⇓⇓ ⇓ n ↑ n / (↑)
Leucemia n n n ↓ ⇓
Parasitose intestinal n /↓ n ↑ ⇑ n / (↑)
Esferocitose n /↓ ⇑, ⇑ ⇑ n
ΜCHC⇑
Anemia aplastica ⇑ /n n ⇓ ⇓
hiperesplenismo N ⇑ ↑ ↓
Hemolise N ⇑ ⇑ ⇑ n/↑
intravascular
Incompatibilidade Rh ⇑ ⇑ ⇑ ⇑ n/↑
(anemia ferropriva: MCH diminui primeiro depois MCV, depois de iniciar o tto
com ferro aumenta primeiro MCV e depois MCH)
*plaquetas elevadas devido a estimulação pela eritropoetina que é parecido ao
trombopoetina.
NB: Diminuição HB e diminuição PLT: sempre pensar em malária, HIV,

leucemia e hiperesplenismo
RDW
Permite avaliar o padrão da distribuição do tamanho dos eritrócitos, sugere a
presença duma população homogênea de células
Isocítose 13-15%, Anisocítose >15%
Em todos casos de anemia deve-se responder 2 perguntas:

- Anemia descompensada e precisa urgentemente uma transfusão?
- Causa da anemia? (deve-se diagnosticar e tratar!)
Bibliografia: Labordiagnose, Lothar Thomas;
Sandoval, C. (2013) .Approach to the child with anemia, uptodate.com.

http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-peripheral-blood-smear
Anemia falciforme (tto adaptada para Beira)

Doença autosomal recessivo com anomalia do hemoglobina que leva a falciformação dos
eritrocitos, que por sua vez leva a isquemia. Como consequência observa-se:
Crises de dor (abdominal, toraxica, óssea...), AVC, dactilite (síndrome de mão e pé),
autoesplenectomia entre outros. Envolvimento do baço leva a uma susceptibilidade para
infecções com bactérias encapsuladas.
Medidas gerais e profilácticas:
- Educação dos pais!!! Incluindo controlar o baço para detectar crises de sequestro
- Líquidos orais diários elevados (1a – 3anos 1.5 l; 3-7anos 2l; >7 anos 3l)
- Evitar trauma e frio
- Tratamento da dor logo com ibuprofena (10mg/kg/dose 3-4 x por dia)
- Profilaxia com fenoximetilpenicilina até os 5 anos (125mg 12/12h 3 meses -3anos;; 250
mg 12/12h 3-5 anos) e antes de intervenções dentarias, pos splenectomia (Caso não for
possível vacinar)
- Acido folico 1/4c por dia
Outros:
- Hidroxi Ureia (aumenta HgF e assim diminui a falciformação): indicado para doente que
sofrem crises frequentes (ou AVC), dosagem 15mg/kg/d (aumentar até 35 mg/kg/d;
problemático é que existem apenas cápsulas de 500mg, que limita o uso em crianças
pequenas)
- Transfusões profilácticos (recomendado para profilaxia secundaria de AVC) não muito
fiável para nosso meio neste momento
Tratamento das complicações /emergências:

Crises de dor:
- Infusão 100-150% da manutenção (reduzir se tiver edema pulmonar)
- Antibióticos: ampicilina ou ceftriaxona (dependente da gravidade do doente)
- Analgésicos: ibuprofeno, caso não responder adicionar codeína (0.5-1mg/kg/dose), caso
ainda não responder morfina (ev ou im. 0.1-0.2 mg/kg / dose; oral 0.2 -0.5 mg/kg/dose
6/6h ou 4/4h)
- (nas crises graves logo iniciar com morfina)
Crise de sequestração: (clínica como sangramento agudo com aumento do tamanho do

baço):
- CGV 8 ml/kg (NB pode desenvolver se hiper-viscosidade caso o sangue voltar do baço
para a circulação, razão pela qual a quantidade do CGV esta reduzida)
Exames de rastreio nas crianças > 10 anos:

Oftalmologia (retinopatia) 1x por ano
TA cada consulta
Fita de urina (proteinuria) 1x por ano
Bibliografia:
1. Nelsons Textbook of Pediatrics;
2. Vichinsky , E. (2014) Overview of the clinical manifestations of sickle cell
disease. Uptodate.com Recuperado a 29.1.15
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-clinical-manifestations-of-sic
kle-cell-disease
3. Gibbons, G. and Shurin, S. (2014) Evidence-Based Management of Sickle
Cell Disease: Expert Panel Report, Recuperado a 30.1.15
http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/sickle-cell-disease-guidelines
Artrite / Dor articular
Causas de dor articular em sequência de importância / frequência

monoarticular oligoarticular poliarticular
1. infecção 1. reactivo 1. febre reumática
2. reactivo 2. inflamatória 2. inflamatória
Na anca:
siniovite transitória
3. hematológico 3. hematológico 3. hematológico (anemia
(leucemia, hemartrosis  (leucemia, anemia falciforme, leucemia,
hemofilia ) falciforme, talasemia)
talasemia)
4, inflamatória 4, tumoral 4. reactiva
5. trauma 5.endocardite 5. maus tratos
6. tumoral 6. infecção 6. doenças sistémicas:
Doença de Kawasaki,
purpura Hennoch
Schönlein, LES, síndromes
de febre periódico,
hemocromatosis
7. metabolica 7. metabolica
DD: necrose avascular /
osteochondrosis
DD: epifisiolise
Muito raro: gota, Raro: artrite psoriatica
pseudogota
Causas da Artrite reactiva:

• Doença de Reiter (uretrite)
• Pos diarreia: salmonela, shigela, yersinia, campilobacter…
• Pos infecção vias aerias: clamidia
• Pos estreptococco (não FR)
• Pos infecção viral: rubéola, parvo, herpes, hepatitis B e C, mumps, HIV
Alguns factos importantes:
• artrite infecciosa pode destruir a articulação rapidamente e também causar
sepsis
• as leucemias podem levar a morte rapidamente caso não diagnosticada
• HIV pode se manifestar com uma artrite!
DD artrite
septica reactivo AIJ FR Hemato.

Inicio rápido, +++ (sinovite - - (-/+
uma articulação transitória leucemia)
da anca ST)
Duração > 6 - - + - (-)
semanas
Recidivante - - (+) - Anemia falc.
+
Dor grave + +/- +/- ++ +/-
Migratória - - - ++ -
Pior de manha - - + - -
Recusa ++ +/- +/- + +/-
actividade
Febre alta ++ - Se for dça - -/+
sistemica leucemia
LAG - - + - Leucemia +
HEM - - +/- dça sist. - Leucemia +
Talasemia +
insuficiência - - +/- dça sist. + -
cardíaca
Exantema - - +/- dça sist. (+) -
Anemia - - + dça sist. - +
HP: diarreia - ++ - - -
HP: IVA - + (ST) - +
HIV + + ++ (por HIV) - - -
(incl TB)
HP: transfusões - - (+) dça sist. - +
Bibliografia:
Kimura, Y. and Southwood, T. (2014) Evaluation of the child with joint pain or
swelling, uptodate.com Recuperado a 30.1.15
http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-child-with-joint-pain-or-swel
ling
Nelsons textbook of Pediatrics
Artrite Juvenil Idiopática (AIJ)
Classificação:
1. AIJ oligoarticular: < 5 articulações afectados nos 1° 6 meses, (AIJ oligoarticular
extendido (Extended oligoarthritis) se após 6 meses aumente o numero das
articulações afectadas)
2. AIJ poliarticular: 5 ou mais articulações afectados
3. AIJ sistemica: artrite, febre alta, exantema cutânea (rash), também linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia, serosite, leucocitose, anemia
também existem (International League of Associations for Rheumatology (ILAR)):
4. Artrite com entesite (Enthesitis-related arthritis)
5. Artrite psoriatica
Informação geral sobre os medicamentos:
AINS
- Inibição COX 2 (promoção da inflamação) e também COX 1 (responsável para
efeitos colaterais na mucosa TGI e outros)
- Recomendado : ibuprofen 20-40 mg/kg/d (3-4 doses) > Naproxen 10-15mg/kg/d
(2 doses) > diclofenac 2-3 mg/kg/d (3 doses) .
- Não recomendado (COX 1): indometacina e aspirina (AAS também lesiona
direitamente a mucosa através de formação de cristais)
Metotrexato (MTX) – (Ddisease modifying drug)
- 0.5 mg/kg/semana ou 10 – 15 mg/m2/semana oral ou intramuscular
- Demora 6 semanas até ter efeito, use pelo menos 6 meses (nesta dosagem mais
anti- inflamatório e não citotoxico )
- Adicionar acido fólico 5mg cada semana (melhor um dia após do MTX) para
evitar supressão medular
- Controlar função hepática e hemograma depois 1 mês do inicio e em seguida 3/3
meses.
Corticoesteroides
Prednisolona intra-articular:
20 mg/ articulação, menos nas articulações pequenas;
(melhor seria: acetonido de triamcinolona=trigon depot 40mg)
não movimentar a articulação durante 24h, máximo 3 x / ano, máximo 3
articulações por doente
Efeito para 4-5 semanas
Efeito local, porem baixo risco de efeitos colaterais sistémicos
Prednisolona oral
(max. 1-2 mg/kg/d – melhor seria prednisona, max. 1mg/kg/peso)
Efeitos colaterais severas no uso sistémico prolongado (caso dose > 0.5 mg/kg/d),
controlar TA
Biológicos (não existem em Moçambique)
Anti-TNF alfa (etanercept, Adalimumab, Infliximap)
Anti IL1 (Anakinra) e Anti IL6 (Tocilizumab) entre outros
Como o tratamento vai diminuir a imunidade deve se descartar tuberculose
iniciando o tto!
Tratamento Oligo artrite

- AINS para 2-3 semanas, caso não melhore mudar para outro AINS, nunca
combinar 2 ou mais tipos de AINS
Casos severas ou sem resposta aos AINS:
- Prednisolona intra-articular
Normalmente MTX e prednisolona oral não necessário
NB: alto risco de desenvolver uveite, precisa exame de lâmpada de fenda (quando
ainda reversível muitas vezes assintomático). Tratamento da uveite inclui
corticoides gotas oftálmicos
Tratamento Poli-artrite
- AINS nas formas ligeiras, melhoria depois de 2 -3 semanas
- prednisolona oral (0.2 - 0.25mg/kg/dia, usar a dose baixa se for possível) + MTX
- prednisolona intra-articular (nas articulações grandes se for necessário)
- Sulfasalazina se tiver (ao longo prazo pode ser possível suspender lentamente a
prednisolona)
NB: MTX pode não ter efeito caso houver envolvimento axial (Spondilite
anquilosante)
Tratamento de Casos severos ou doença sistémica (Doença de Still):
-AINS apenas em formas sistémicas ligeiras
- Altas doses de prednisolona 1-2-mg/kg/d (reduzir quando melhor, as vezes
melhoria apenas depois meses)
- ou prednisolona oral 10 mg/kg /d para 3 dias (ou terapia pulsatil com
metilprednisolona 10-30 mg ev para 3 dias)
caso não melhore consultar especialista e considerar:
- sulfasalazina 30 to 70 mg/kg/dia, máximo 2g/dia em 2 doses
- hidroxicloroquina 5 mg/kg/dia , máximo 6.5 mg/kg/dia (pode causar retinopatia)
- talidomida
- ciclofosfamida
NB: Essa recomendação não inclui outros medicamentos imunomoduladores (p.e.

Etanercept por não existir em Moçambique)
Bibliografia:
1. Lehman, T. (2014) Classification of juvenile arthritis, uptodate.com Recuperado a 30.1.15
http://www.uptodate.com/contents/classification-of-juvenile-arthritis
2. Lehman, T. (2014) Polyarticular juvenile idiopathic arthritis: Management, uptodate.com
http://www.uptodate.com/contents/polyarticular-juvenile-idiopathic-arthritis-management
3. Lehman, T. (2013) Oligoarticular juvenile idiopathic arthritis, uptodate.com Recuperado a 30.1.15
http://www.uptodate.com/contents/oligoarticular-juvenile-idiopathic-arthritis
4. Lehman, T. (2013) Systemic juvenile idiopathic arthritis: Treatment uptodate.com Recuperado a
30.1.15
http://www.uptodate.com/contents/systemic-juvenile-idiopathic-arthritis-treatment
Asma - Tratamento de asma severa (crise asmatica)
1. Beta 2-agonista: salbutamol (0.15mg/kg, maximo 5mg): <2 anos: 0.5ml;; >2
anos 1ml em 1-2ml de NaCl 0.9% no inicio 30/30 min, depois 2/2h – 4/4h, em
caso extremo pode-se fazer uma inalação continua, caso não tiver nebulizador
pode usar a bomba usando 4-8, no maximo 12 puffs
Brometo de ipratropio: pode se combinar com salbutamol (< 20kg: 250
microgram/dose ; >20 kg 500 microgram/dose),
2. Corticoides: hidrocortisona (2mg/kg/dose) ev 6/6h até melhorar (se não tiver
use prednisolona), depois prednisolona oral 1-2 mg/kg/dia durante 5 dias
(desmame só necessário depois de 10 dias de tto)
3. O2: mantêm a saturação de O2 > 92%
4. Hidratação: 60 – 80 ml/kg/dia, evitar hiperhidratação!!!
5. Adrenalina sc ou im: 1:1000 0.3 – 0.5 ml, no maximo 0.4mg (sobretudo em
situações onde não há salbutamol aerossol ou a crianca não colabora com a
nebulização), pode se repetir até 3x cada 20 minutos
6. Sulfato de Magnésio 25-75mg/kg, no maximo 2g, ev em 10-20 minutos e
monitorizar frequência cardíaca e respiratória (diluir a concentração de 60mg/ml)
Xantinas: (aminofillina , teofilina): 5mg/kg lento ev (diluido em 50ml NaCl 0.9%)

não recomendado pelo National Asthma Education and Prevention Program 2007
dos EUA pelos efeitos colaterais.
Cuidado em crianças que estão em tratamento regular com teofilina ou
aminofilina, risco de intoxicação.
Handbook of Paediatrics for developing countries 2006: usar só se todos outros
tratamentos não tiveram efeito e se for possível medir o nível sérico.
Antibióticos: indicados se houver uma infecção bacteriana coexistente.
Bibliografia:
1) Handbook of Paediatrics for developing countries 2006
2) Scarfone, R. (2014) Acute asthma exacerbations in children: Emergency department management,
http://www.uptodate.com/contents/acute-asthma-exacerbations-in-children-emergency-department-m
anagement
3) AIDI
4) Østergaard, M et al (2012). Childhood asthma in low income countries: an invisible killer?
Prim Care Respir J 2012; 21(2): 214-219
Asma - Manejo da asma crónica
Classificação da asma crónica

Sintomas Intermitente Leve Moderado Severo
Tosse/ ≤2 dias / 2dias/semana Diário Durante todo o
dispneia semana , não diario dia
Acorda a ≤2 dias 3-4x/mes >1x/semana Frequentemente
noite /mes <todas as
noites
Limitação Não tem Muito ligeiro Alguma extrema
das
actividades
diária
Tratamento em passos
1. Salbutamol inhalatorio SOS

2. Corticoide inhalatorio dose baixa – alternativa: teofilina, montelukast
3. Combinação de Corticoide inhalatorio (dose baixa) com teofilina (ou
montelukast ou beta agonista de longa duração)
– alternativa: corticoide dose media
4. Combinação de Corticoide inhalatorio (dose media) com beta agonista de longa
duração – alternativa: Combinação de Corticoide inhalatorio (dose media) com
teofilina ou montelukast
5. Combinação de Corticoide inhalatorio (dose alta) com beta agonista de longa
duração – alternativa: Combinação de Corticoide inhalatorio (dose alta) com
teofilina ou montelukast
6. Combinação de Corticoide inhalatorio (dose alta) com beta agonista de longa
duração e prednisolona oral (1mg/kg/dia)– alternativa: Combinação de Corticoide
inhalatorio (dose alta) com teofilina ou montelukast e prednisolona oral
(1mg/kg/dia), tentar reduzir a dose, lembrar fazer desmame quando duração do
tratamento > 10 dias.
Resumindo: sempre usar um bronquiodilatador. Adicionar anti-inflamatorio

(corticoide inhalatorio) na forma moderado, caso não melhorar adicionar mais um
outro medicamento como montelukast p.e.; caso ainda não melhorar aumentar a
dose do corticoide inhalatorio cada vez mais.
NB: Não esquecer medidas não medicamentosas com evitar alergeno, fumo...,
incentivar actividade física moderado.
Dicas:
- Controlar bem a técnica do uso de aerossóis. Lembrar incentivar uso de um
“spacer” que pode ser improvisado com uma garafa de agua (0.5l) conectando a
bomba com o gargalo e cortar o chão da garafa para usar isso como uma mascara.
- Com falta de corticoides inhalatórios, uso de salbutamol regular (de preferência
inhalatória, caso não tiver oral – apenas continuar se tiver efeito no doente) pode
ser uma alternativa em casos leves –moderados.
- Caso os sintomas são relacionado com actividade física, deve-se usar salbutamol
antes de exercício físico.
- Avançar dum passo para o outro quando o tratamento não controla os sintomas
(uso de beta agonista de curta duração >2 x/semana)
- Caso os sintomas estão controladas durante 3 meses pode voltar para o passo
anterior
- Teofilina: Cuidado com limite terapêutico estreito (small therapeutic range) e
interacções com outros medicamentos (p.ex risco de hipocalemia com uso de
corticoides, diuréticos da alsa, etc. sempre controlar)
Bibliografia:
1. Shurin , S et al. (2014) National Asthma Education and Prevention
Program (NAEPP) expert panel guidelines, Recuperado a 30.1.15
http://www.nhlbi.nih.gov/about/org/naepp
2. Kirk, A. The Harriet Lane Handbook, Pulmonology, pp 591-598
Cardiologia DD cardiopatia adquirida
Clínica cardíaca*: todos tem sinais de IC como edema, hepatomegalia, dispneia...
Diagnostico: sempre é util uma ecocardiogrfia e um raio X de tórax
Doen Historia Clínica cardíaca* Extra cardíaco ECG Lab

ça /outros**
EI Cardiopat Sopro novo inespecifico Hemocultura
ia Gerais: febre prolongado, perda de (Eco :
pre-existe peso, mal estar vegetação,
nte, Embolos: SN sinais focais, embolia não sempre
cateter pulmonar, abcesso renal visível)
e.v. Imunológico: GN, petequias, atralgia,
Central, esplenomegalia
drogas Patognomonicos: hemorragia subunial,
e.v. Janeway lesion, Ossler node, Roth
spot
Mioca Infecção IC sem outro - Arritmia , CK, AST,
rdite viral causa, arritmia bloqueios, Troponina
alterações Biopsia
diversas não cardíaca
especificas
Perica Contacto PVJ++, artrito Febre Inicialmente Pericardiocent
rdite TB, cardíaco, tons Se TB: Surdorese elevação ST, ese
inicio abafados nocturna, perda depois (nem se TB:
incidioso, tamponeamento! de peso, sempre) Mantoux,, VS
ser for Posição inclinada inversão T,
agudo para frente, pulso com derrame Raio X:
pensar paradoxo QRS com cardiomegalia
em com derrame ictus amplitude com taça
estafiloco difícil palpar diminuído invertida (não
cco sempre)
aureus ,
dor
toraxico
CMP RN : mae Ictus forte e V 5 / V6: R
Hipert diabetica deslocado elevado ++
rofica HTA?
Familiar /
genetica
Doen Historia Clínica cardíaca* Extra cardíaco ECG Lab
ça /outros**
CMP Primaria, Ictus deslocado, Se por HIV sinais V 5 / V6: R
dilatat pos pulso fraco, IC de ID elevado
iva miocardit esq (menos
e HIV, evidente PVJ)
toxico
(Quimiot
erapia)
FEM Inicio PVJ ++ (jugular “egg on stick”, P elevado ou (raio X :
incidioso, a-wave visível), ascite, edema da fibrilação, cardiomegalia
distensão HM+, tons cara (face típica) QRS baixo, tipo “bola”)
abdomina abafados, arritmia, T plano eosinofilia na
l ictus difícil palpar, fase aguda
sopros não
acentuados (se
audível)
FR Infecção Sopro Atralgia ou atrite PQ ASTO, PCR,
(impo por normalmente > migratoria, aumentado VS
rtante estreptoc 2/6 mitral e/ou nodolos (critério
difere ococ aortica, ictus bem reumaticos, menor)
nciar (IVAS ou palpável e exantema P ↑ em
se for pele) dislocado marginatum, corea forma de M,
activa (Insuf. Aortica:TA febre R↑em V5 e
ou disparidade V6
não) sistolica-diastolica
)
Cor HIV, Segunda bulha muitas vezes com P (em pico) Raio X:
pulmo banhos muito forte, falência de ↑ , R ↑ em cardiomegalia
nale no rio desdobramento da crescimento V1 e V2, S ↑ , art. pulm
2° bulha, sopros (se a causa for em V5 e V6 prominente,
(podem ser difícil HIV pode ter com trama
ouvir) sist (Insuf sinais de HIV), vascular  na
tric,) e diast. hematuria (se periferia
(insuf pulmonar), bilharzia)
PVJ ↑ (jugular a
wave visível),
Hepatomegalia,
edema MI
Critérios de Jones para diagnostico da febre reumática
Evidência de infecção prévia por SGA:
Cultura faríngea positiva, teste rápido para estreptococo positivo
ou títulos de anti-streptolisina O ou anti-DNAse B elevados
E 2 maiores ou 1 maior e dois menores com evidência de infecção prévia de estreptococo
de grupo A
Critérios Maiores
Cardite, Poliartrite migratória, Chorea, Eritema marginatum, Nódulos subcutâneos
Critérios Menores
Febre, Artralgia, Intervalo PR prolongado, Reagentes de fase aguda elevados (proteina C
reactiva, VHS)
DD Cardiopatias congénitas
Doe hemodinamica historia EO ECG Lab /raio

nça X
TOF Estenose Cianose (inicio Cianose, R ↑em V1 HKT ↑,
pulmonar, com ca 3-6 meses, hipocratismo, desvio do coração em
hipertrofia VD, por que a estenose aboulamento HTE eixo para forma de
CIV, piora , é muscular) , pulso n, sopros , direito bota,
cavalgamento , crises hipoxicas, falência de hipofluxo
da aorta, shunt posição de cocora crescimento, pulmonar
D-E policitemia
TGV Aorta sai do Cianose logo após Cianose, sopro R ↑em V1 Cardiomeg
VD, art. pulm. parto não melhora pode ser difícil desvio do alia, forma
sai do VE (dois com O2, (morte auscultar eixo para de ovo com
círculos) apos o canal direito mediatino
arterial fechar) sup estreito
trama vasc↑
CIV Shunt E – D ao IC: dispneia, Dispneia, tosse, R ↑ em V6 Cardiomeg
nível ventricular tosse, ortopneia, sopro sist., sem e ↑ do P alia global,
dilatação VE e surdorese durante irradiação no em V2 trama vasc.
AE, (mais tarde mamadas , ponto de Erb, (átrio esq) ↑
VD) dificuldade em aboulameno HTE, bifasico(fo
reacção mamar, infecções muitas vezes rma de
Eisenmenger pulm. repetitivas, fremito M),
falência de depois
crescimento, também ↑
manifestação 4 - R em V1
6s (dependente do
tamanho)
Doe hemodinamica historia EO ECG Lab /raio
nça X
CIA Shunt E – D ao Inicialmente Sopros sist. R ↑ em (VD↑) e
nivel atrial asintomático, (estenose V1, desvio AD↑,
manifestação com pulmonar relat. e para hiperfluxo
ca 10 anos de regurgitação direito, ↑ pulmonar
idade: IC (=CIV), tricuspide), onda P em
cansaço facil desdobramento pico
fixo do 2° tom
PCA Shunt E – D Se for de tamanho Sopro sist.-diast Parecido Cardiomeg
relevante IC inicio 2° EICE, com CIV: alia geral:
precoce irradiação para as onda P ↑ VE, AE,
costas, pulsos bifasico, R trama vasc.
celer et alto ↑ em V6, ↑
se defeito
muito
grande
hipertrofia
ventricular
bilateral
CAV Shunt E -D ao IC, como CIV Dispneia, tosse, Eixo para Cardiomeg
nível ventricular infecções SR, sopro sist., sem esquerda alia geral
e auricular , inicio com ca 1 irradiação, extremo, (VE, VD,
shunt VE para mês, aboulameno HTE R ↑ em V6 AD), trama
AD ( insuf risco elevado de cedo cianose e as vezes vasc. ↑
valvular Eisenmenger! hipocratismo também
atrioventricular) digital em V1, PR
(Eisenmenger) prolongad
o
(frequente
)
Complicações:
• Reacção Eisenmenger (CAV, CIV largo, mais tarde CIA , PCA), na auscultação
tipicamente 2 tom muito forte
• Endocardite infecciosa para todos
• Crises hipoxicas (de Fallot) na TOF
ECG - Interpretação básica em Pediatria
Frequência (25mm/s : 1mm = 0.04 s)
FC = 60/ Intervalo R-R em segundos
FC = 300/ quadrados grandes entre 2 R's
FC = 1500 / R-R em mm
NB para calcular assim deve ter
intervalos R-R iguais!
Ritmo
rítmico? (intervalos R – R iguais),
tem onda P em frente de todos os R's ? (caso não, não é ritmo sinusal)
caso não tiver onda P <=> fibrilação atrial
Eixo
• procurar os dois maiores R em I, II, III, o eixo estará entre eles mais para
o lado do maior R
• usar Circulo de Cabrera
Hipertrofia
• dos átrios:
◦ normal altura < 2.5mm, duração: lactantes <0.07s (2mm),
adolescentes < 0.1s (2.5mm)
◦ P em pico (+elevado para idade) = ↑ AD,
◦ P bifasico em forma de M (+ prolongado para idade)= ↑ AE
• dos ventrículos (sinais mais típico se houver hipertrofia do músculo,
menos na dilatação ventricular devido a aumento do volume)
◦ normal:
▪ RV1: 6-12 meses3-17mm, 1-10 anos 2-16mm, >10 anos 1-12mm
▪ RV6: 6meses – 10 anos 5-25mm, > 10 anos 5-30 mm
▪ SV6: 0-6 meses 15mm, 6 – 12meses 0-10mm, 1 -10 anos 0-7mm,
>10 anos 0-5mm
◦ ventrículo esquerdo (HVE): R elevado em V5/6, SV1+RV5 > 40mm
(< 1 ano : >30mm)
◦ ventrículo direito (HVD): RV1 > normal RV1>SV1 (se >1 ano),
de-viação do eixo para direito
◦ biventricular: R+S >50 em V3-V4, HVE + R bifido em V1, HVD +
inversão T em V5 / V6
Onda T
• onda T elevada em pico pode ser hiperkalemia
• onda T invertida pode indicar stress ventricular (especialmente se R esta
elevada em V5/6 e T esta invertido)
Exemplos típicos:
FEM : P em pico ou fibrilação atrial + QRS pequenos
pericardite (diferentes estádios) : 1. ST elevado em varias derivações, 2.ST
normalização e T baixo, 3. T negativo, 4. normalização do T
FR: PR prolongado (não sempre), P em forma de M + HVE
CAV: desvio do eixo para extremo esquerdo, PR pode ser prolongado
PR Interval
The normal PR interval varies with age and heart rate:
Bibliografia: Burns, E. and Cadogan. M. (2015). Paediatric ECG Interpretation Recuperado a 20.1.15
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/paediatric-ecg-interpretation/
Gestão da Insuficiência Cardíaca
Na ICC descompensada lembrar dar altas doses de furosemida (até 5 mg/ dose)
quando existir dispneia, depois reduzir a dose
O2 e posição semi-sentada (onde for possível: ventilação artificial em casos
extremos)
Estudar a causa e tentar tratar a causa
Veja ponto 5(Cardiopatias com disfunção ventricular)
Abordagem de doenças cardíacas especiais:

1. FEM:
- espironolactona tem efeito anti-fibrotico, normalmente precisa também
furosemida
- se haver arritmia: digoxina
- se haver imagens de contrate pré-trombose no aurícula (quase sempre) aspirina
100mg por dia (ou 1⁄4 c de 500mg)
- se existir eosinofilia: prednisolona-ciclo de 1 mg/kg por 14 dias, seguir com
desmame gradual em 4 semanas e depois controles trimestrais e sempre que
eosinofilia ciclos curtos de 10 dias.
- excluir parasitose, bilharzia, desparasitar regularmente, considerar praziquantel
se tome banho no rio
2. Febre reumática, todas as formas:
- Eliminar o antigenio: penicilina crist. ou fenoximetilpenicilina em dose
terapêutico durante 14 dias
- Tratamento anti-inflamatório: aspirina (70-100mg/kg/dia) durante 6 semanas,
proteger o estômago com cimetidina 5-10mg/kg ou ranitidina 4-8mg/kg/dia em 2
doses (150mg/comp)
Em caso de IC prednisolona, durante 2 semanas, depois desmame e introdução de
aspririna 80-
100mg/kg/dia (3 – 4 doses) para 6 semanas;; proteger o estômago com cimetidina
5-10mg/kg
ou ranitidina
- Profilaxia secundaria: Fenoximetilpenicilina 1⁄2 c 12/12h ou penicilina
benzatinica mensalmente (melhor 21/21dias) até 35 anos da vida (ou toda a vida).
- Tratamento sintomático (IC [veja ponto 5], haloperidol para corea de Sydenham)
3. Cardiopatia congenita com shunt esq. - direita:
Muitas vezes aos 6 meses de vida tornam-se inoperáveis. Referir cedo ao
especialista.
- Se tiver IC o mais importante seria uma correcção cirúrgica.
- Diuréticos podem diminuir os sintomas, como existe uma estimulação
significativa do sistema renina angiotensina –aldosterona porem uma combinação
com espironolactona (ou captopril) é importante.
- É importante corrigir uma anemia (com sal ferroso) porque o volume do shunt
aumenta com diminuição da viscosidade do sangue.
- Cuidado com endocardite infecciosa!
Indicar antibiótico em caso de extracção dentaria, drenagem de abcesso etc.
4. Cardiopatia congénita com shunt direito para esq:
- Mais importante seria uma correcção cirúrgica, profilaxia com propranolol 2 -
4mg/kg/dia dividido em 2 - 3 doses depois da primeira crise hipóxica
- Estas crianças não tem insuficiência do ventrículo esq.! Porem não precisa
digoxina (até na TOF esta contra-indicado por que pode aumentar a estenose
pulmonar.) Também furosemida e outros diuréticos aumentam apenas a hemo--
concentração.
- Todas crianças com cianose devem receber sal ferroso para melhorar a
elasticidade dos
eritrocitos,diminuir a microcitose..
- Na crise de Fallot (indicação de cirurgia: crise hipoxica): posição de squatting,
O2, propanolol 0,01 - 0,25mg/kg EV, morfina 0,1 - 0,2mg/kg SC ou IM,
hidratação. Quando episódios prolongados e não melhorar: bicarbonato de sódio 1
meq/Kg EV para corrigir a acidose. Ketamina 1 - 3 mg/kg EV lento
- Cuidado com endocardite infecciosa!
5. Cardiopatias com disfunção ventricular:
Medicamentos indicados na disfunção do ventriculo esquerdo (miocardiopatia,
FR com dilatação
ventricular...)
Estadio A (risco de disfunção ventricular,eco normal, sem sintomas): não tratar

Estadio B (morfologia e/ou função ventricular anormal, sem sintomas): IECA
(captopril) (TA!)
Estadio C (disfuncao ventricular com sintomas de ICC): IECA, espironolactona,
diureticos, considerar beta bloqueidor* e digoxina dose baixa.
*se o doente for estável, introdução muito lento;; demonstrou efeito positivo
acerca da mortalidade
NB: digoxina pode reduzir os sintomas, mas sem controle dos níveis sericos e do
K+ tem risco de efeitos colaterais, também muitas vezes não existe em suspensão
ou xarope que complica a dosagem nas criancas pequenas, tudo isso limita o seu
uso no nosso meio
6. Cardiomiopatia dilatativa (CMD)

- Procurar a causa muitas vezes é difícil, mas devemos sempre excluir o HIV
como causa, que seria uma indicação para TARV
- Na CMD a TA muitas vezes é baixa, devemos monitorizar isso muito bem, por
que nestes casos o uso de diuréticos deve ser feito com muito cuidado iniciando
sempre com doses baixas e lentamente
aumentar a dose.
- Em todos os casos deve-se iniciar o tratamento com diuréticos (furosemida),
adicionar captopril caso a TA diastolica for >60mmHg, caso contrario usar
espironolactona (as vezes pode ser útil combinar captopril e espironolactona).
- Digoxina é indicado caso os sintomas não melhoram satisfatoriamente com
diuréticos.
- Betabloqueadores (propanolol por exemplo) pode se usar no doente estável
iniciando com doses muito baixa por que há risco de hipotensão arterial.
Bibliografia:
1. The Pediatric Cardiology Handbook, Myung Park,
2. Singh, R. (2015). Management of heart failure in infants and children,
http://www.uptodate.com/contents/management-of-heart-failure-in-infants-and-c
hildren
3. Rosenthal D et al. (2004) Practice guidelines for management of heart failure in
children. J Heart Lung Transplant 2004; 23:1313;
4. Nelsons Textbook of pediatrics,
5. EKG im Kindes- und Jugendalter, Herman Gutheil;
6. Imazio, M. (2014) Clinical presentation and diagnostic evaluation of acute
pericarditis. Uptodate.com. Recuperado a 30.1.15
http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnostic-evaluatio
n-of-acute-pericarditis
7. Cogswell, R. (2014) Endomyocardial fibrosis, Uptodate.com. Recuperado a
30.1.15
http://www.uptodate.com/contents/endomyocardial-fibrosis
Cetoacidose Diabética
Objectivos do tratamento
• Correção de défice hidroelectrolitico –
• Interrupção da produção de cetonas, cetoacidos e redução da
hiperglicemia via
• Insulinoterapia
• Correção da acidose metabólica através da hidratação e insulinoterapia
• Avaliação e tratamento do factor precipitante
• Monitorização rigorosa e tratamento das potenciais complicações
Complicações: Edema cerebral (raro, mas muito grave), Hipoglicemia e coma

hipoglicemia, Distúrbios eletrolíticos
Tratamento
Assegurar o ABC
• Líquidos
• Determinar o grau da desidratação Se o paciente estiver em choque: Bolus
de NaCl 0,9% 20 ml/kg em 1-¬2h Calcular o deficit do fluido,
• Calcular o fluido de manutenção. (liquido total nos primeiros 24h
3000-¬3500ml/m2) Corrigir o deficit em 48 horas: Usar NaCl 0,9% como
fluido inicial, adicionar KCL 20-¬40mEq/L só se tiver débito urinário
adequado ou hipopotassemia.
• Tipo de liquido:
Se glicemia >= 250mg/dl→NaCl0.9%
Se glicemia < 250mg/dl→ D5% +NaCl0.9%
*considerar potássio
Terapia com insulina com bomba de infusão:

Após 1-¬2 horas iniciar infusão de insulina á 0,1U/kg/h (25UI Insulina rápida+
250ml NaCl 0,9%: 1U/kg/h = 1ml/kg/h), determinar a glicémia cada hora e ajustar
a taxa da infusão da insulina (reduzir ou aumentar a taxa de infusão à 0,05
U/kg/hora) de modo a obter redução da glicémia entre 5-¬10% por hora.
Quando glicémia <=15mmol/L mudar os soros para D5% + NaCl 0,9%+ KCl
20-¬40mEq/L (Deixar preparado logo que possível), tentar manter a glicemia
entre 10-¬15mmol/L através do ajuste da taxa de infusão da insulina e da taxa de
infusão do soro glicosado.
Terapia com insulina sem bomba de infusão:
Insulina rápida
Dose inicial: 0.2UI/kg intramuscular (região deltoide) desde que as condições de
perfusão estejam adequadas.
-¬ Glicemia>16.5 mmol/l e ou glicosuria 3+/4+, administrar insulina regular – 0,2
U/kg, IM, a cada 2 horas
-¬ Glicemia entre 16.5-¬14 mmol/l e ou glicosuria+/++ com cetonemia presente
0.1UI/kg 2/2h -termina esta fase quando houver melhoria clínica e a cetoacidose
estiver parcialmente compensada.
Avaliar os sinais neurológicos e consciência através da escala de coma, prestar
atenção à:
Cefaleia, alteração da consciência, diminuição da pontuação na escala de coma,
alteração da pressão arterial, pupilas dilatadas, bradicardia, respiração irregular,
opistotono ou incontinência são sinais de deterioração iminente e hipertensão
intracraniana.
Se tiver sinais de hipertensão intracraniana: -
¬ Avaliar novamente ABC –
¬ Elevar a cabeceira da cama –
¬ Diminuir a taxa de infusão dos fluidos. –
¬ Mannitol 20% (0,5 -¬ 1g/kg EV em 20 minutos) ou NaCl 3% (5- 10ml/kg
EV em 30 minutos)
Seguimento laboratorial: - 30-60min: Glucose plasmática - 2-4h: Na+, K+, Cl-¬,
HCO3-¬, anion gap, pH capilar, cetonuria, cetonas.
Depois de estabilizar o paciente, esteja sem vómito e sem desequilíbrio
hidroelectrolítico, CO2 >=16mEq/L transitar para insulina subcutânea e
alimentação VO.
Objetivo da Insulinoterapia subcutânea:
Glicêmia pre-¬prandial de 100-¬200mg/dl (5.5 – 11 mmol/l)
Dose Inicial da Insulina - <5 Anos (0,6 – 0,8 U/kg/d) ; 5 – 11 Anos (0,75 – 0,9
U/kg/d) ; 12 – 18 Anos (0,8 – 1,5 U/kg/d)
Dividir a dose total da seguinte forma: -
2/3 da dose total antes do pequeno almoço. - 1/3 da dose total antes do jantar.
Cada dose deve se misturar a insulina da seguinte forma: -¬2/3 Insulina
Semi-¬Lenta (NPH – Isophane) + 1/3 Insulina regular (Rápida)
Bibliografia:
Nhamafuli, V. Et al. (2011) Protocolo diagnostico e terapêutico de cetoacidose diabetic do
Dpto de Pediatria do serviço de urgência Pediatrica de Maputo,
Nelsons Textbook of Pediatrics;
Protocolo de Assistência Medico-Hospital para cetoacidose
Coma
Definição: Coma é uma alteração de consciência em que uma pessoa parece estar
dormindo, não pode ser despertado, e não mostra a consciência do ambiente,
porem há alteração de “awareness and arousal” (conscientização e excitação)
Excitação depende da comunicação intacta entre o sistema reticular ativadora
ascendente (ARAS) e suas metas no hipotálamo, tálamo e córtex cerebral. O
ARAS é uma rede vagamente organizado de neurônios dentro do tronco cerebral.
Consciência é baseado em uma rede ainda mais ampla distribuição de conexões
entre as estruturas corticais e subcorticais.
Avaliação do doente:
• ABC
• Sinais vitais: temperatura, FC, FR, TA
• exame do estado geral e da pele: cianose, ictericia, palidez, petequias,
equimose, hematoma
• Exame neurológico focalizado:
o Estado mental: ECG (visual, motor, verbal) (veja Escala de
Coma de Glasgow)
o Sinais meningeos (infecção, também hemorragia subarachnoide),
pode ser ausente na criança < 2 anos!
o reflexos do tronco cerebral
o Nervos cranianos
o Para localização da lesão e avaliação da gravidade (mais caudal a
lesão mais grave)
o Reacção pupilar (NC II e III, anisocoria: provável herniação),
o Caso reacção pupilar negativo: reflexo corneal, (brain stem,
midbrain, NC V e VII)
o Reflexo vomito: (lesão medular oblongata, NC IX e X) –
importante também para avaliação do risco de aspiração
o Sistema motor
o Reflexos:
 Patelar, bíceps, Babinski ajuda na localização, tem sinais
focais (diferença entre lado esquerdo e direito)
o Babinski positivo em crianças >2 anos: afeição grave
o Tonus os dois lados em comparação para localização / sinal focal
o Sensibilidade: (apenas resposta a dor)
o Sintomas de hipertensão intracraniana (HIC):
 cefaleia, diminuição da consciência, vomitos
o Sinais de HIC: bradicardia, bradipneia, TA elevada (Cushing´s
triad)
Diagnostico diferencial (DD) Coma:
• Infecção: meningite bacteriana, malária cerebral, TBM, encefalite, sepsis,
(encefalite pos infecciosa)
• Intoxicação (veja Intoxicações, Toxidromes)
• Trauma (TEC, maus tratos)
• outros:
◦Lesão focal: abcesso, toxoplasmose
◦Pôs crise ou status epiléptico
◦Metabólico: Diabete, hiponatremia,
◦Hipertensão intracraniana secundaria ao tumor ou trauma (maus tratos)
◦Trombose da veia sinusal (sinusvenenthrombose) (desidratação severa,
otite grave crónico
◦Coma hepático (com icterícia)
◦Hemorragia
◦AVC grave, vasculite
◦Choque cardíaco
• Raro: psicogenico, enxaqueca, doenças hematológicos (por exemplo
leucemia)
Complicações : agudo: SIADH, convulsões; cronico: deficiência neurológico de
vários tipos, estado vegetativo persistente (EVP), morte
Tratamento:
• tratamento da causa!!!
• Oxigenio
• controlar a temperatura, tratar febre
• D10% 2.5ml/kg depois controlar e manter glicemia normal
• Posição neutral da cabeça, 30° elevada
• Manter TA normal! - Hipotensão leva á isquemia, (caso de encefalopatia
hipertensivo reduzir TA diastolica lentamente até 100mmHg )
• Tratar as convulsões (tratamento profiláctico controverso, risco de
hipotensão!)
• Manitol não indicado como rotina, não mais tempo do que 24h, (apenas
para aguardar intervenção neurocirúrgica), se HIC com edema papilar,
suturas manitol (0.25 to 1 g/kg IV) ou NaCl 3 % (3 to 5 ml/kg IV em 30
minutos)
Bibliografia:
Michelson, D. (2013). Evaluation of stupor and coma in children, uptodate.com. Recuperado a 30.1.15
http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-stupor-and-coma-in-children
Tompson, L., (2013) Treatment and prognosis of coma in children, uptodate.com. Recuperado a 30.1.15
http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-coma-in-children
Convulsões - Epilepsia
Definição
Uma convulsão representa a expressão clínica de excessivas descargas anormais,
síncronas, de neurónios que residem principalmente no córtex cerebral.
Epilepsia: Pelo menos duas convulsões não provocados que ocorrem mais de 24
horas de intervalo que não tenham sido causada por febre, drogas ou distúrbios
metabólicos.
Perguntas relevantes antes de iniciar o tratamento:

1. É epilepsia e não convulsões agudas repetitivas?
2. Que tipo de convulsões são? (localização do foco?) Que síndrome epiléptico
(Local do início, generalizados?)
3. Etiologia?
4. Quantas convulsões em que tempo? Precisa tratamento profiláctico?
5. Outras perguntas como desenvolvimento psicomotor, outra medicação (TARV,
TB....) procurar saber possíveis interacções
Indicação de tratamento anti- epiléptico

Normalmente inicia-se com 2 ou mais episódios convulsivos, mas deve considerar
em quanto tempo eles ocorreram; (para o nosso meio propomos >2 convulsões em
6 meses). Em todos os casos avaliar o benefício para o doente, as vezes melhor
viver com convulsões ocasionais do que sofrer sempre de efeitos colaterais.
Escolha do anti-epiléptico “usar o que tiver”
Convulsões generalizadas: (em ordem de preferência)

1. Acido valproico (cuidado distúrbios hepáticos, hematológicos e pancreáticos)
2. Carbamazepina (cuidado distúrbios hematológicos, hepáticos e dermatológicos,
sonolência)
Convulsões focais: (em ordem de preferência)

1. Carbamazepina
2. Acido valproico
3. Fenobarbital (cuidado hipotensão arterial, raramente depressão respiratória)
4. Fenitoina (cuidado distúrbios hematológicos e dermatológicos, ataxia
irreversível; se administrado endovenoso: arritmias cardíacas)
Para recém nascidos: Fenobarbital
Dicas tratamento epilepsia:

- Sempre tentar fazer monoterapia!
- Iniciar aos poucos aumentando lentamente a dosagem (1/3 da dose cada semana)
- Aumentar até cessaram as convulsões ou aparecer um efeito ou efeitos colaterais
e só depois trocar (para fenobarbital), e só em ultimo caso fazer combinação
- Combinações possíveis (lembrar que monoterapia é melhor):
Carbamazepina e acido valproico (ou acido valproico ou carbamazepina e
clonazepam, baixa dosagem)
Evitar combinar:
Carbamazepina e fenobarbital,
Acido valproico e fenitoina
Todos os anti-epilépticos podem ter efeitos colaterais / contra-indicações por isso

deve se:
- Monitorizar hemograma e função hepática, controlar função renal no início
- Avisar os pais de trazer a criança quando tiver lesões cutâneas (S. Steven--
Johnsons)
- Lembrar que carbamazepina pode levar a sonolência, neste caso precisa diminuir
a dosagem
Como terminar: ≥ 2 anos sem ataques epilépticos, deve-se fazer o desmame lento.
Bibliografia:
Wilfong, A. (2014) Overview of the classification, etiology, and clinical features
of pediatric seizures and epilepsy, uptodate.com Recuperado a 31.1.15
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-classification-etiology-and-cli
nical-features-of-pediatric-seizures-and-epilepsy
Paediatric Neurology, Oxford Handbook, 2007,
The Harriet Lane Handbook, 2012;
Nelson Textbook of Pediatrics;
Handbook of Pediatrics for developing countries
Convulsões – Estado epiléptico
Tratamento do Estado Epiléptico de urgência:
Proteger a criança dos perigos do ambiente (parede, fogo, água, objectos
cortantes, etc...)
Monitorizar ABC, Prepara AMBU, aspirador e oxigênio
Administrar oxigênio
Obter acesso Vensoso, se possível
Diazepam 0,2 – 0,3 mg/Kg via endovenosa lento!! (se tiver cateter EV) ou
Diazepam 0,5 mg/Kg via rectal
Obter a história e efectuar o exame físico para determinar a causa (febre,
intoxicação, sintomas, duração, etc..)
Medir a Glicêmia, se não puder então administrar Dextrose 10% 5 ml/Kg
Repetir novamente Diazepam até máximo 3 doses
Fenobarbital 20 mg/Kg EV dose de ataque
Considerar Cálcio e Magnésio EV (se não puder medir)
Gluconato de Cálcio 10% 0,5 mg/Kg EV lento
Cloreto de Magnésio 10% 0,4ml/Kg EV lento
Repetir Fenobarbital a 10 mg/Kg (2 doses)
Fenitoína 15-20 mg/Kg EV lento. Se não tiver fenitoína continua com
fenobarbital, até 80 mg/kg. (Fenitoína é cardiotoxico, deve ser infundido em
20-30 min. So controle de monitor, também pode causar dano tecidual
irreversível: Sinais precoces: nistagmo, ataxia, disartria e necrose tecidual, por
isso recomendamos nas nossas circunstancias em primeiro lugar fenobarbital).
Fenitoina de ve se diluir com NaCl 0.9%, não deve ser misturado com dextrose!
Considerar acido valproico (sempre usar se a criança estiver em tto cronico com
acido valproico)
Midazolam infusão contínua: Assegurar as via aéreas (ajustar a dose cada 5
minutos se persistir ou recorrer): dose de ataque 0,15mg/kg, seguido por
0,06mg/kg/h
Deve-se aumentar a dose progressivamente cada 5 minutos até controlar a
convulsão: A taxa de infusão média é cerca de 0.14mg/kg/h com intervalo de 0,06
– 1,1 mg/kg/h
Se continuar deve efectuar a anestesia geral (chamar o anestesísta).
No RN e criança < 3anos também considerar Vitamina B6:
Dose diagnóstico de teste: 50-100 mg ev diluído em NaCl 0,9% infundir em 1 h
NB tratamento de convulsões na malária cerebral:

Evitar fenobarbital, usar diazepam ou se for necessário tto profilático fenitoina
Bibliografia:
Paediatric Neurology, Oxford Handbook, 2007,
The Harriet Lane Handbook, 2012,
Wilfong, A. (2014). Management of convulsive status epilepticus in children, uptodate.com. Recuperado a
31.1.2015
http://www.uptodate.com/contents/management-of-convulsive-status-epilepticus-in-children
Diarreia e Desidratação
criança 3% (30ml/kg) 6% (60ml/kg)% 9% (90ml/kg)
lactente 5% (50ml/kg) 10% (100ml/kg) 15% (150ml/kg)
Desidratação ligeira moderada severa
Turgor da pele normal Em tenda nenhum
Pele normal seca sudorética
Mucosa oral seca seca seca
Olhos normal encovados encovados
Lágrimas presente reduzido nenhum
Fontanela plano mole deprimida
SNC consolável irritável letárgico
FC normal Lig ↑ aumentado
Pulso normal fraca impalpável
Recapilização normal Ca 2 s >3s
Debito urinário N ou lig.↓ diminuído anúrico
Tratamento da Desidratação Leve/Moderada
A OMS recomenda o uso do SRO de baixa osmolaridade e para os malnutridos o
ReSoMAL
• Moderada: 75ml/kg para tomar em 4h
• Leve: até 2 anos: 50 - 100ml após dejecção liquida
• além de 2anos: 100 - 200ml após dejecção liquida
(Para TTO de desidratação grave veja tratamento desidratação grave)
Zinco 10 - 14 dias para as crianças HIV positivos e/ou expostos a HIV (FMSP)
(comprimidos 10mg ou 20mg)
• < 6 meses: 10mg/dia; > 6 meses: 20mg/dia
Diarreia Sanguinolenta
Ciprofloxacina 15mg/kg para 3 dias para as crianças HIV positivos, expostos a HIV e HIV
negativos.
Diarreia Persistente
Micronutrientes diariamente,
Não dar antibióticos.
Formula sem lactose para crianças > 6m sem aleitamento materno.
Procurar outras causas: Pneumonia, Otite, Infecção do trato urinário
Bibliografia
Muhe, L. (2010). WHO recommendations on the management of diarrhoea and pneumonia in HIV-infected
infants and children: integrated management of childhood illness (IMCI). WHO Library
Cataloguing-in-Publication Data. ISBN 978 92 4 154808 3
Nelsons Textbook of Pediatrics
Doenças malignas - Quimioterapia
Sarkoma de Kaposi
VINCRISTINA => 1.5mg/m² (dose máxima 2 mg)
O frasco já vem diluído (1mg/ml ou 2mg/2ml) => retirar a quantidade calculada
voltar a diluir em 50 ml de soro fisiológico e fazer EV em 15 minutos
BLEOMICINA =>15 U / m² (não exceder dose máxima cumulativa de 250/m² EV
Diluir o frasco de 15 unidades em 5 ml de NaCl0.9% ou água destilada => retirar
e quantidade correspondente e voltar a diluir em 50 ml de dextrose a 5%e fazer
EV em 15 minutos
DOXORUBICINA =>40mg/² (não exceder dose total cumulativa de 300mg/m²)
Diluir o frasco de 50mg em 25 ml de soro fisiológico=> retirara quantidade que
corresponde ao cálculo e voltar a diluir em 75 ml de dextrose a 5%e fazer EV em
30 minutos
repetir cada 21 em 21 dias para 10 ciclos
Manutenção Metotrexat 20 mg/ m2 total em 6 -7 dias cada 4 semanas
Fonte: HCM Protocolo de Tratamento de SK, Faizana Amodo
Linfoma não Hodgkin (incl. Burkitt) CHOP

1. Ciclofosfamida 1g g / m2 em Dextrose 5% em 4 h (dia 1 – 5 diariamente)
2. Doxorubicina (ou adriamicina) 40 mg / m2 (ou 50mg /m2 -neste caso
apenas 8 ciclos em total e dose máxima de 400mg/m2) em 20 ml de agua
esterilisado em 20 minutos (dia 1 apenas)
3. Vincristina 1.4 mg / m2 em 20 ml de agua esterilisado em 20 minutos (dia
1 apenas)
4. Bleomicina 10mg/m2 IM (intramuscular dá menos febre como ev)
5. Prednisolona 40 mg / m2 oral (dia 1-7 diariamente)
repetir cada 21 em 21 dias para 10 ciclos
para iniciar um ciclo de quimioterapia os WBC devem ser > 3.0x109/l e as

plaquetas > 100x109/l
Calculo da área superfície corporal

m2= √ (peso (kg) X altura (cm))/3600
Dor - Tratamento da dor

Paracetamol
para dores leves – moderada, menos efectivo em comparação com ibuprofena,
mas menos efeitos colaterais, intoxicação (>100 mg/ kg /dia) risco de
insuficiência hepática fulminante (antídoto: acetilcisteina)
Dosagem:10-15 mg/kg / dose oral ou 10-20 mg/kg /dose rectal; 4/4 h ou 6/6h
Dosagem máximo: 75mg/kg/dia para lactentes, 100 mg/kg/ dia nas crianças
maiores; RN 6/h -8/8h Max 60 mg/kg/d
analgésico e antipirético, não anti- inflamatório
Escada da OMS
• Iniciar com AINS na dor leve – moderada, caso não responder adicionar
opioides fracos. Caso não responder usar opiodes fortes (com ou sem
AINS: recomendável combinar quando tiver processo inflamatório).
• Caso a dor for muito severa iniciar logo com opiodes.
1. AINS
• Ibuprofena (4-10 mg/kg / dose; 6/6 ou 8/8h; max. 40 mg / kg / dia)
analgésico e antipirético, anti- inflamatório
(alternativa diclofenac, indometacina)
usar a partir dos 3 meses de idade
2. Opiodes fracos
• Tramadol (1-2- mg/kg/dose; Max. 400mg / dia)
• Codeína (0.5 -1.0 mg/ kg / dose; 4/4 ou 6/6h; menos efectivo < 5 anos ,
ca. 10% de adultos não respondem)
3. Opiodes fortes
• Morfina (0.2 – 0.5 mg/ kg / dose oral; 3/3h ou 4/4 h, 0.1 mg/ kg /dose
endovenoso; 2/2h – 4/4h), para recém nascidos 0.02mg/kg/dose cada 10
minutos máximo 3 x, depois infusão continua 0.02 mg/kg/h
• Fentanil (0.5-1 μg/kg/dose; 1/1h, 2/2h), nasal 50 μg /ml=2.5 μg /gota≈ 1
gota por kg
DICAS Tratamento da dor:
• O tratamento da dor deve ser feito numa formaPocket book of hospital
care for children: guidelines for the management of common childhood
illnesses – 2nd ed., WHO, 2013 regular cada 4-8h (e não SOS) por que
precisa-se um nível medicamentoso no sangue
• Pode se dar doses adicionais quando for necessário, não ultrapassar dose
máximo
• Medicamentos adjuvantes como corticoides (p.ex. nos tumores) ou
carbamazepina na dor neuropática indicados em casos especiais
(consultar especialista)
• Os recém nascidos e pretermos também sofrem muito de dor e devem ser
tratados. Leite ou Sucrose 24% ou D10% oral antes duma intervenção
invasiva alivia a dor.
• Lidocaina 2% como infiltração ou como gel antes de procedimentos
dolorosos.
• Lidocaina tambem pode ser aplicada nas ulceras dolorosas da mucosa oral
antes de comer.
Bibliogtrafia: Pocket book of hospital care for children: guidelines for the
management of common childhood illnesses – 2nd ed., WHO, 2013;Manual of
Neonatal Care, John Cloherty et al, Formulario Nacional de Medicamentos,
MISAU
Sedação e analgesia
Sedação pode ser importante para melhorar a qualidade de exames como TAC,
analgesia é importante para melhorar o sofrimento do doente durante
procedimentos dolorosos. Sempre devemos preparar um ambu, saber onde tem
oxigénio e aspirador e monitorizar a saturação de oxigénio durante a sedação!
Sedação sem analgesia (TAC…)
Midazolam (efeito dentro de 1 – 3 minutos, duração do efeito ate 1 h)
1 – 5 meses usar com muito cuidado
6meses – 5 anos: inicialmente 0.05 – 0.1 mg/kg e.v., (maximo por dose 2mg)
aumentar a dose aos poucos se for necessário ate -0.6mg/kg, dose máximo 6
mg
6 anos – 12 anos: inicialmente 0.025-0.05 mg/kg e.v. (maximo por dose 2mg);
aumentar a dose aos poucos se for necessário ate -0.4mg/kg, dose maximo
10 mg
Intranasal: 0.2-0.5 mg/kg (dose total maximal: 10 mg or 5 mg pelo nariz); pode
ser administrado 10-20 minutos antes da procedura Nota: Use 5 mg/mL
solução ev
Propofol (efeito dentro de 1 minuto, duração ate 15 minutos)
6 meses – 2 anos: 1 to 2 mg/kg IV bolus dose, pode se repetir depois 2-5 minutos
dependente do efeito ate 3mg/kg
≥ 2 anos: 0.5 to 1 mg/kg IV bolus dose, pode se repetir depois 3-5 minutos
dependente do efeito: 0.5 mg/kg ate 3 mg/kg
Reduzir a dose na criança debilitada e /ou com IC
Sedação com analgesia (procedimentos dolorosos)
Ketamina (efeito dentro de 3 minutos, duração ate 30 minutos)
usar com cuidado <12meses (risco elevado de laringospasmo)
Dosagem e.v. / im 1.0 – 1.5 mg/kg lento , pode adicionar 0.5 mg / kg se for
necessário
reduzir a dose se for aplicado com propofol (0.5mg/kg), pode repetir depois de 10
minutos com 0.5 -1mg/kg
Preparar : Ampola de 50mg de ketamina / ml
Para criança 5 - 12.5 kg:
• tirar 0.5 ml de ketamina adicionar 4.5 ml de D5% ou NaCl 0.9% = cada ml
contem 5 mg
• calcule 2 (mg de ketamina) x peso em kg divide por 5= isto é o volume em ml
que maximamente deve injectar
• injecte lentamente ¾ do volume calculado (isto corresponde 1.5 mg/kg)
• caso a criança ainda não estar sedada injecte o ultimo ¼ do volume
exemplo 10 kg de peso: 2 (mg/kg) x 10 (kg)/ 5 (mg/ml) = 2 x 2= 4 então deve-se
injectar 3 ml e talvez mais 1 ml
Para criança maior de 12.5 kg:
• tirar 1.0 ml de ketamina adicionar 4 ml de D5% ou NaCl 0.9% = cada ml
contem 10 mg
• calcule 2 (mg de ketamina) x peso em kg / 10 (mg/ml)= isto é o volume em ml
que maximamente deve injectar
• injecte lentamente ¾ do volume calculado(isto corresponde 1.5 mg/kg)
• caso a criança ainda não estar sedada injecte o ultimo ¼ do volume
Bibliografia:
1. Hsu, D. (2014). Selection of medications for pediatric procedural sedation
outside of the operating room, uptodate.com Recuperado a 31.1.15
http://www.uptodate.com/contents/selection-of-medications-for-pediatric-proced
ural-sedation-outside-of-the-operating-room
2. Benger, J. et al. (2010). CLINICAL EFFECTIVENESS COMMITTEE,
Guideline for ketamine sedation of children in Emergency Departments, The
College of Emergency Medicine, 2010. www.collemergencymed.ac.uk
Estridor - Laringite
Definição / Conceito: Estridor
Estridor é um som resultante do fluxo turbulento de ar na via aérea, que é
patológico.
Classificação
• Inspiratório: lesão extra-torácica
• Bifasico: lesão ao nível da traqueia ou em casos de obstrução fixo ou
severa
• Expiratório: lesão intra-torácica
Agudo ou Crónico
Causas de estridor (alguns exemplos)
Crónico Agudo
Inspiratório
(extratoracica)
Supralaringea Estenose Choanal Rinite do lactente
Micrognatia Abcesso (faríngea,
Macroglossia retrotonsillar)
picada do insecto
angioedema
Supraglótica Laringomalacia Trauma (Inalação,
Cisto da laringe Inspiração)
Tumor (higroma, )
Glótica/infraglótica Estenose subglótica Laringotraqueite(viral)
Papilomatose do Laringe Laringite espástico
TB laringe Croup diftérico
Asa do Laringe Laringoespasmo
Paresia dos cordões vocais epiglotite
Corpo estranho corpo estranho
Tumor (neuroblastoma, Edema da glottis (alergia)
hemangioma…)
Artrite do articulações do (NB exitem muitos sinónimos
laringe (AIJ) para laringotraqueite como:
Croup, Pseudocroup, laringite
Refluxo GE subglotica...)
Estridor bifásico
Traqueal Traqueomalacia Traqueite bacteriana
(proximal) Anomalias dos vasos
Ou grave em Asas traqueais
qualquer
localização!!!
NB: Doenças neurológicas como encefalocele, encefalopatia hipoxica isquemica e
malformações do SNC também podem causar estridor.
Laringotraqueite(sinonimos: Pseudocroup ou Croup), causa viral (parainfluenza

e outros)
Clinica: estridos inspiratorio, tosse ladrante, rouquidão
Tratamento
Corticoide: Dexamentasona 0.4-0.6 mg/kg ou prednisolona 1-2mg/kg DU, em
casos durante 3 dias
Adrenalina nebulisado 0.05 – 0.1ml/ kg (max 0.5 ml) em NaCl0.9% 2 ml, pode-se
repetir 20/20 minutos
Oxigenio se SO2 < 92%
Ar humificado esta muitas vezes usado, mas nunca mostrou um efeito em estudos.
Bibliografia:
1. Zalvan, C. (2014) Hoarseness in children: evaluation,uptodate.com,
http://www.uptodate.com/contents/hoarseness-in-children-evaluation
2. Woods, C. (2014) Croup: Pharmacologic and supportive interventions,
uptodate.com. Recuperado a 31.1.15
http://www.uptodate.com/contents/croup-pharmacologic-and-supportive-i
nterventions
Hepatite / Hepatopatia
Causas de hepatomegalia (lista não completa)

Inflamação:
infecciosa: hepatite viral (Hep.A, B, C, D, CMV, Coxsackie, EBV... ), bacteriana:
(sepsis, tifoide,
leptospirose, sifilis, ...), parasitaria (malaria, esquistosomiase, amebiase,
toxoplasmose...), fungica
(candidiase, aspergilose...)
autoimunologica: hepatite autoimunologica, LES...
tóxico (medicamentos como ARV, rifampicina e (menos) isoniazida...
medicamentos tradicionais)
Armazenamento:
lipido: malnutrição, Sindrome de Reye, doenças de armazenamento como
Gaucher...
glicogenio: doenca de glicogenose, nutrição parenteral completa, filho mãe
diabética...
outros: hipervitaminose A, doença de Wilson...
Infiltração:
tumores benignas e malignas, incl. leucemias...
hematopoese extramedular (anemias hemolíticas)...
Aumento do espaço vascular:

intra-hepático: doença veno-oclusiva, Budd Chiari..
Supra-hepático: ICC, pericardite...
Aumento das vias biliares:

fibrose hepática, obstrução das vias biliares extra-hepática...
NB: recordar que hepatite em crianças muitas vezes não leva a icterícia!!!
Insuficiência hepática aguda:

causas mais comuns: infecções (Hep B , Hep A...), tóxico (paracetamol,
isoniazida, antiepilepticos... medicamento tradicional), doenças metabólicos,
doenças imunológicos
muitas vezes difícil encontrar a causa
Diagnostico Hepatomegalia / Hepatopatia:
fazer uma boa historia (incl.. HF: icterícia, transfusões!!!),
laboratório (AST, ALT, bilirubina, albumina; INR) ;
para hepatomegalia também - hemolise?: hemoglobina , reticulocitos, Coombs;
ecografia (excluir obstrução das vias biliares);
Biopsia (pode ser perigoso se houver distúrbio da coagulação)
Tratamento:
• depende da causa
• para hepatite viral não há medicamento especifico (para HepB existe mas
não em Moçambique e não sempre resulta),
• hidratação endovenosa se for necessário, em caso de encefalopatia reduzir
os liquidos
• otima higiene
• em todo caso suspender medicamentos hepatotoxicos (ARVś e anti TB só
depois de consultar especialista!)
Bibliografia:
1. Michalk, D Differentialdiagnose Paediatrie, (Hepatomegalie);
2. Squires, R. (2014) Acute liver failure in children: Etiology and evaluation
http://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-children-etiology
-and-evaluation
3. Squires, R. (2014) .Acute liver failure in children: Management,
http://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-children-management
Ictericia
Definição
Coloração amarela da pele, das mucosas e secreções corporais devido a aumenta
da concentração de bilirubina, visível a partir de 2mg/dl na criança (5-7 mg/dl no
RN)
Classificação / fisiopatologia:
Pre-hepatico (Produção ↑)
Hemolise (Anticorpus [Rh, AB0, LES…], anemias hemolíticas heredetarias
[talasemia, anemia falciforme, esferocitose…], anemias hemolíticas adquiridas
[infecção, medicamento…])
Diseritropoese, policitemia, sangue extravascular (hematomas), circulação
hepatica ↑, sangue engolido, dieta 0
Hepatico (Metabolismo↓)
Hepatite (TORCH), Prematuridade, icterícia fisiológica, aleitamento materno,
Hipotireoidismo,
Galactosemia, S. de Crigler-Najjar, S. de Gilbert, Mãe diabetica
Pos-hepatico (Excreção↑)
Atresia das vias biliares, Obstrução das vias biliares, S. Dubin Johnson, S. Rotor
Formas mistas:
Sepsis, asfixia, (TORCH, hepatitis), S. dificuldade respiratório
Hiperbilirubinemia neonatal:
• Icterícia precoce:
Bilirubina total >120 µmol/l (7mg/dl) nos primeiros 24 horas (RN de
termo )
• Icterícia grave:
RN de termo > 270 µmol/l (15 mg/dl)
• Icterícia prolongada:
Hiperbilirubinemia depois do 10° dia da vida
Abordagem:
Historia: Procurar factores de risco, Sintomas associadas (febre, diarreia,
vómitos, dor abdominal, prurido…), cor das fezes e da urina, Transfusões no
passado (incl. outros membros da familia), medicamentos, possíveis intoxicações
Exame físico
Laboratório: bilirubina (directa, indirecta), AST, ALT, grupo sanguíneo,
coombs, hemoglobina / HKT, reticulocitos,
Ecografia
Bibliografia:
1. Roy-Chowdhury, N and Roy-Chowdhury, J. (2014). Classification and
causes of jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia, uptodate.com.
http://www.uptodate.com/contents/classification-and-causes-of-jaundice-
or-asymptomatic-hyperbilirubinemia
2. Manual of neonatal care, Cloherty;
3. Nelsons Textbook of Pediatrics
Intoxicações exógenas agudas
Definição
Intoxicações exógenas agudas podem ser definidas como as consequências
clínicas e/ ou bioquímicas da exposição aguda a substancias químicas encontradas
no ambiente(ar, água, alimentos, plantas, animais venenosos , etc) ou isoladas
(pesticidas, medicamentos, produtos de uso domiciliar , etc.).
Conduta na intoxicação aguda
1. Avaliação clínica inicial
Condições respiratórias
Condições cardiocirculatórios
Condições neurológicas
2. Estabilização Suporte vital básico
Permeabilização das vias aéreas
Ventilação pulmonar
Massagem cardíaca externa (SOS)
Exames laboratoriais (hemograma, Rx, bioquimica, urina...)
3. Reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal
Exame físico e anamnese(Tipo de tóxico, Quantidade, Tempo decorrido desde do
acidente até o atendimento, Sintomatologia inicial, Tipo de socorro domiciliar)
4. Descontaminação: diminuir a exposição do organismo ao tóxico
Via Digestiva
Medidas provocadoras de vômitos
- Indução do reflexo nauseoso por estimulação mecânica da faringe
- Xarope de Ipecac (Contra-indicado em caso de ingestão de petróleo, convulsões,
agitação psicomotor, em casos de produtos corrosivos (javel) e espumosos(sabão),
-Lavagem gástrica(máximo 1 hora depois do inicio do ingestão)
- Deve ser feita até que o volume drenado seja claro
- 5 ml/kg de SSF 0.9% (Contra-indicado nos pacientes com reflexos protetores
das vias aéreas comprometidos)
Carvão ativado
- 1g/kg, administrar por SNG misturar em agua (5ml/kg) a cada 2 a 4h (Não em
caso de petróleo)
Via respiratória
Retirada do paciente exposto ao tóxico por via aérea , do ambiente contaminado
Via cutânea
Remoção das vestes e lavagem corporal com água corrente
Via transcutânea:
Não realizar rotineiramente incisões cutâneas sucção ou garroteamento, porque a
relação risco-benefício é desfavorável
5. Administração de Antídotos (só possível em casos especiais)

Administrar com urgência antes ou concomitante as demais medidas nas
intoxicações
1) Acetilcisteína (fluimucil) : intoxicação por acetaminofen (paracetamol)
Dose de ataque 140 mg/kg por via oral e , a seguir , 70mg/kg VO durante
3 dias
2) Ácido ascórbico : intoxicação por sulfona
Dose : 1 a 3 g/dia
3) Atropina : intoxicação por insecticidas organofosforados e carbamatos
Dose : 0,01-0,05mg/Kg EV ou IM a repetir a cada 15 minutos até a
melhora do quadro clínico ou o aparecimento de sinais de intoxicação
atropínica ( taquicardia e midríase)
4) Azul de metileno : em caso de metemoglobinemias tóxicas
Dose : 1 a 2 mg /kg EV lento. Repetir depois 2 horas si necessário
5) Biperideno (akineton) : intoxicação por neurolépticos, fenotiazídicos e
metoclopramida
Dose : 0,15mg/kg IM. Repetir após 6 horas, se persiatirem os sintomas
6)Deferoxamina : intoxicação por ferro
Dose : 20 mg/kg/dose EV a cada 4 a 6 horas
7) Flumazenil : intoxicação por benzodiazepínico
Dose : 0,2-0,3mg EV em 15 segundos, repetir em intervalos de 1 minuto,
até melhorar , dose total 2 mg.
8) Naloxone : intoxicação por opiáceos
Dose : 0,1/kg para crianças de menos de 5 anos e 2,0mg para crianças
maiores, de preferencia por via EV
Aumento da eliminação do tóxico já absorvido

a) Diurese medicamentosa : aumentar o débito urinário. Furosemida 1-3mg/kg
VO, 0,5-1,5mg/kg, por via parenteral cuidado ? (Substancia que apresenta como
sua principal via de eliminação do organismo a via renal)
b) alcalinazação da urina : (intoxicação por aspirina e por barbitúricos).
Bicarbonato de sódio 1-2mEq/kg em soro glicosado ou fisiológico EV em 2 a 3
horas até o pH urinária chegar a 8
c) Remoção extracorpórea (diálise ) : intoxicações graves que não melhoram
com as medidas de suporte e com deterioração clínica
d) Exsanguíneotransfusão e plasmaferese
Tratamento sintomático : SNG, AGALIA, PESO, HIDRATACAO,

Avaliar a função renal
a) Intoxicação por Medicamento tradicional (PLANTA) : Vinca Rosea ou

beijo da mulata ou Santo Antonio: observamos distensão abdominal, hemorragia
digestiva, alteração da consciência, choque
b) Intoxicação por Salferroso : Risco toxicológico pelo teor de ferro elementar.
Efeitos a partir de 20 mg/Kg. Pode ser letal acima de 60mg/Kg
Quadro clínico: inicialmente ação corrosiva nas mucosas. Na superdosagem,
apresenta fases : 1ª FASE (30 min-6h): vômitos, diarreia e sangramento. 2ª FASE
(6-24h) melhora clínica). 3ª FASE : (12-48h)quadro sistêmico severo, choque,
convulsões, coma, insuficiência hepática e renal. 4ª FASE (2-8 semanas) dano
hepático
Tratamento : esvaziamento gástrico indicado com dose ingerida de 20 mg/Kg de
ferro elementar. Êmese somente até 1 hora após ingesta. Se mais tempo, lavagem
gástrica depois de 1h(risco de erosão das mucosas)?
CONTRA-INDICADO o uso do carvão ativado. Manter as vias aéras permeaveis.
Antídoto : Deferoxamina em casos com níveis séricos de Ferro elevados , em
cima de 350 micrograma/ml
c) Carbamazepina : anti convulsionante de uso frequente
Quadro clínico : ataxia, nistagmo, oftalmoplegia, midriáse, taquiicardia, arritmias,
quadro grave : convulsões, coma e paragem cardio-respiratória. Tratamento :
Lavagem gástrica, carvão ativado em múltiplas dosas, tratar convulsões com
diazepan, assistência respiratória, monotorização cardíaca e tratamento das
arritmias. Pacientes assintomáticos, observar por 6 horas, no mínimo. Não ha
antídoto.
d) Raticidas anticoagulantes . Toxicologia : Inibição do mecanismo de
coagulação.
Quadro clínico : náuseas, vômitos,dor abdominal, epistaxis, sangramento,
hemoptise, hematúria, equimose, hemorragia, diátese hemorrágica, hemorragia
intracraniana.
Tratamento : repouso, emese esta contra-indicada, lavagem gástrica precoce.
Carvão ativado 1 dose, vitamina K
Toxíndrome ou Síndrome toxica
1. Síndrome anticolinérgica
Sintomatologia : rubor da face, mucosas secas, hipertermia, midríase, retenção
urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios.
Principais agentes : atropina, anti-histamínicos, antiparkinsonianos,
antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos
2. Síndrome anticolinesterásica
Sintomatologia : sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções
brônquicas, miose, bradicardia, fibrilações e fasciculações musculares.
Principais agentes : insecticidas organofosforados, carbamatos
3. Síndrome narcótica
Sintomatologia : depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão
neurológica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporreflexia
Principais agentes : opiáceos, loperamida
4. Síndrome depressiva
Sintomatologia : depressão neurológica, depressão respiratória, cianose,
hiporreflexia, hipotensão.
Principais agentes ; barbitúricos, benzodiazepínicos, etanol
5. Síndrome simpaticomimética
Sintomatologia : midríase, hiper-reflexia,distúrbios psíquicos,, hipertensão ,
taquicardia, pilo ereção, hipertermia, sudorese
Principais agentes : cocaína, cafeina, teofilina
6. Síndrome extrapiramidal
Sintomatologia : distúrbios de equilíbrio, distúrbios da movimentação , hipertonia,
distonia orofacial, miclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo
Principais agentes : fenotiazínicos, butirofenonas, fenciclidina
7. Síndrome metemoglobinêmica
Sintomatologia : cianose da pele e mucosas, de tonalidade e localizacao peculiar,
palidez da pele e mucosas, confusão mental, depressão neurológica.
Principais agentes : azul de metileno, dapsona, sulfametoxazol ....
Bibliografia
1. José Roberto Fioretto-Manuel de Terapia Intensiva Pediátrica,2003
2. Velez, L. (2014)Approach to the child with occult toxic exposure. Uptodate.
Com. Recuperado a 31.1.15
http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-occult-toxic-expos
ure
3. Jansson, L. (2014). Infants of mothers with substance abuse. Uptodate. Com.
http://www.uptodate.com/contents/infants-of-mothers-with-substance-abuse
Líquidos de manutenção
Quantidade de liquido diária
Usa-se a formula de Holliday-Segar
Ate 10 kg
= 100 ml/kg/dia
11 – 19 kg
= 1000ml + 50 ml/ (kg >de 10) /dia
> 20 kg
= 1000 ml + 500ml+ 20 ml/ (kg> de 20) /dia
Exemplos:
11 kg → 1050 ml/d
(100*10= 1000 ml para os primeiros 10 kg + 50 ml para o kg > 10kg ou para o
11ºkg)
18 kg → 1400 ml/d
(1000 + (8*50)= 1000+400= 1400)
Maximo diario: 2400 ml
Tipo de liquido:
D5 1⁄2 NS = 50% de dextrose a 10% + 50% de NaCl 0.9%
(se não tiver NaCl0.9% pode usar Lactato de Ringer, este já contem potássio)
Dextrose a 10% (D 10%) pode se misturar na seguinte maneira:

• 1/5 de D30% + 4/5 D5% = D10%
• ou 1/9 D50% + 8/9 D5%= D10%
• ou 1/3 D30% + 2/3 Agua destilada = D10%
• 1/3 D30% + 2/3 NaCl0.9% = D10% NaCl 0.6%
NB
É importante que o liquido contenha sódio, apenas nos recém nascidos pode se usar D5%
para a manutenção nos primeiros dias, em todas as outras crianças nunca deve-se fazer
isso (risco de edema cerebral).
Ultimamente mostrou-se que em pacientes hospitalizados, a administração contínua de
fluidos de manutenção hipotônicos pode resultar em hiponatremia. A hiponatremia é
tipicamente causada pela ingestão de água que não pode ser excretada, principalmente
devido a secreção persistente hormona antidiurética (ADH), o qual ocorre em duas
configurações: depleção de volume, e a síndrome de estimulação inapropriada de ADH
(SIADH) em pacientes euvolêmico (causado por doença do SNC ou SR, dor, cirurgia...).
Por isso recomenda-se cada vez mais usar liquido isotonico ou quase isotonico. Como nos
não conseguimos medir a glicemia com frequência e os nossos doentes tem risco de
hipoglicemia devemos sempre usar liquido que contenha pelo menos 5% de dextrose.
Potássio:
Caso não haja contra-indicações (insuficiência renal, hemólise):
adicionamos 1-2 mEq de KCl /kg de peso em 24 h (se a criança urina),
KCL 10% contem 13.6mEq de K+,porem normalmente usamos 1ml / kg de peso
Se for possível controlamos os electrólitos dentro de 12h
Cálculo de gotejo:
Sistema de 20 gotas por ml: gotejo = volume em ml / (tempo em horas x 3)
Sistema de 60 gotas por ml: gotejo = volume em ml /tempo em horas
Sempre que for possível, introduzimos alimentação pela SNG no 2-3 dia, para
evitar estado catabólico.
Bibiografia :
1. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management
of common childhood illnesses – 2nd ed., WHO, 2013
2. Somers, M. (2014) Maintenance fluid therapy in children, Uptodate. Com.
http://www.uptodate.com/contents/maintenance-fluid-therapy-in-ch
ildren
Tratamento de choque
Sempre deve-se procurar a causa do choque para tratar a mesma (por

exemplo sepsis)!
• Em todas as formas de choque teremos ao longo do tempo hipotensão
arterial
• valores normais: no RN >60mmHG sistólico; 1mes - 10 anos: pressão
sistólica > 70mmHg+(2x idade em anos); > 10 anos 90 mmHg sistólico
• O debito cardíaco é elevado no choque séptico (inicialmente), e
diminuído no choque cardiogenico, neurogenico, hipovolemico e
obstrutivo.
Manejo da criança em choque

• descartar o choque cardiogenico (por que este é a única forma em que dar
volume vai piorar a situação: sinais de IC: galope, hepatomegalia
dolorosa, PVJ↑, na ecografia contractilidade ventrículo esquerdo ↓↓, VCI
dilatada e sem alteração do diâmetro com a respiração)
• e descartar pericardite com tamponeamento
• se foram descartados dar volume (NaCl 0.9% ou Glico Ringer) 20 ml /
kg (15ml/ kg na criança com malnutrição aguda severa), devemos repetir
isso até 3 vezes (volume total 60 ml/kg).
Terminar:
- Quando melhorar clinicamente
- Se não melhorar – deve procurar outra causa, provavelmente o
diagnostico não esta certo!
- Se aparecer sinais de hipervolemia (hepatomegalia, PVJ , ritmo de
galope...)
• Considerar dar p lasma na criança hipoalbuminemica ou CGV na criança

anémica
• no choque refractário a volume usar drogas vaso-activas
◦ dopamina 5 mcg/kg/min, pode aumentar para 10 / 15 / 20 mcg/kg/min
cada 5 minutos (dose maximo 20 mcg/kg/min)
◦ caso não melhorar usar noradrenalina (se houver vasodilatação grave)
ou adrenalina
• Medidas gerais:
◦ O2
Posição: elevar os membros inferiores se hipovolemico ou elevar o tórax se IC.
◦ Temperatura: febre – PCM, hipotermia – aquecer.
Metabolismo: corrigir /prevenir hipoglicemia, tratar hipocalcemia.
Calculo de dopamina:
• peso x dose x 1.44 = mg para ser infundido em 24h
NB: 1.44= (60 x 24) / 1000
• mg para 24h x volume de dopamina em ml / concentração de dopamina
em mg = volume da solução de dopamina para ser dado em 24h
• diluir o volume de dopamina até completar 24 ml para infundir com a
velocidade de 1 ml/h
Infusão de inotrópicos
mg (24 h) = ( Dose (mg/kg/min) X Peso(kg) X 60 (min) X 24 (h) ) / 1000
Exemplo
Criança 10 kg de peso, Dopamina 5 mcg/kg/min
( 5 (mg/kg/min) X 10(kg) X 60 (min) X 24 (h) ) / 1000 = 72 mg (5x10x1.44=72)
ml (24h) = ( mg (24 h) X ml (volume da Dopamina) )/ mg (concentração da Dopamina)

ml (24h) = ( 72 mg (24 h) X 5 ml (volume da Dopamina) )/ 200 mg (concentração da Dopamina) = 1,8 ml
Diluir o volume final ate completar 24 ml

(1,8 ml Dopamina + 22,2 ml D 5% e infundir a 1 ml/h
Dicas Drogas vaso - activas
Aminas Simpaticomiméticas: estimulam 3 receptores
α (alfa): Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica, coronária e renal
ß-1 (beta-1): Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca.
ß-2 (beta-2): Vasodilatação dos músculos esqueléticos e pele
Δ (delta): Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal
Agentes Doses ß-1 ß-1 ß- 2

α Δ
(mcg/kg/min) (FC) (Contr)
Dopamina dose baixa 2,5-5 0 + 0 + ++++
Dopamina dose média 5-15 ++ ++ + ++ ++
Dopapamina dose alta 15 +++ +++ +++ 0 0
Dobutamina 2,5-15 + ++++ + ++ 0
Adrenalina dose baixa 0,05-0,3 +++ +++ ++ ++ 0
Adrenalina dose alta 0,3-0,5 ++++ +++ ++++ 0 0
A indicação para o uso de drogas vaso-activas principalmente é o choque.
Dicas:
Cada extravasato vai causar uma necrose: vigiar o cateter endovenoso!
Na veia periférica não usar um concentração de dopamina > 3.2 mg/ ml (320 mg
em 100ml, 160mg em 50 ml)
Nao infundir junto na mesma infusão com bicarbonato.
Bibliografia:
1. Weiss, S. and Pomerantz, W. (2014) Septic shock: Rapid recognition and
initial resuscitation in children, Uptodate. Com. Recuperado a 31.1.15
http://www.uptodate.com/contents/septic-shock-rapid-recognition-and-ini
tial-resuscitation-in-children
2. BNF for children, 2013
Tratamento da desidratação grave
Indicações de tto ev: choque, desidratação severa, vómitos persistentes,

inabilidade de tomar líquidos
Calculo da quantidade de líquidos:

• Tirar a criança de choque com bolo de NaCl 0.9% 20 ml/kg infusão
rápida (na malnutrição severa 15ml/kg em 1 hora), pode se repetir o bolo
(até 3-4x) (veja tratamento de choque)
• manutenção + perdas existentes + perdas continuas – quantidade dado
como bolos (na pratica usamos apenas manutenção + perdas existentes,
assumindo que os bolos correspondam mais ou menos às perdas
continuas; precisa-se uma boa monitorização)
Perdas existentes => grau da desidratação:

1% de peso = 10 ml /kg de peso, 5% = 50ml/kg de peso, 10% = 100 ml/kg de peso
(p.e. 12 kg com 10% de desidratação perdas existentes = 1200 ml)
Tipo de liquido:
- Bolos de tratamento de choque: NaCl 0.9%
- Para alem do tto de choque: D10% / NaCl 0.9% em quase todas as situações é
uma boa escolha, nas doenças graves muitas vezes as crianças tem tendência de
desenvolver hiponatremia
- Mesmo na desidratação hipernatremica a re–hidratação pode ser feito com
D10% / NaCl 0.9% apenas a velocidade deve se diminuir (a quantidade para 24h
seria dada em 48h), normalmente não precisa-se diminuir a concentração de sódio
no soro
- Controlamos os electrólitos dentro de 12h se for possível
- caso não haver NaCl 0.9% usamos Ringer
Uso de potássio:
- só depois da criança ter urinado, (risco de insuficiência renal aguda devido a
desidratação, pela mesma razão uso de NaCl 0.9% e não Ringer se for
disponível)
- caso não haver contra-indicações (insuficiência renal, hemólise): adicionamos
1-2 meq de KCl /kg (NB: numa criança com malaria severa assume-se que haja
hemolise e só adiciona-se KcC se tiver potássio baixo)
- (1 ml de KCl 10% contem 1.36 meq de KCl) de peso em 24 h
Complicações de re- hidratação:
distúrbios electrolíticos, edema cerebral, demielinização cerebral (sobretudo na
correcção de hiponatremia)
NB:
Sempre se for possível introduzimos líquidos pela SNG! É mais seguro e
podemos dar leite que é uma alimentação completa e fornece energia e micro--
nutrientes para a próprio mucosa intestinal que ajuda na recuperação.
Recordar que a desidratação é dinâmica, é necessária monitorização constante:

Estado geral, FR, FC, tamanho do fígado, edema, debito urinário
Determinar o grau da desidratação, toda criança com desidratação moderada ou

severa deve ter os seguintes exames laboratoriais:
• Electrolitos e glucose
• BUN
• Gravidade específica da urina (1.001 - 1.020 em crianças)
• Contagem das células sanguineas para determinar o risco de infecção
Tratamento de acordo com o tipo de desidratação

• Determinar o grau da desidratação através do peso anterior e peso actual, se
não tiver disponível o peso anterior auxiliar-se com os sinais e sintomas.
• Determinar o tipo de desidratação
Desidratação Isotônica
Este é a forma mais frequente da desidratação.
Calcule o deficit
Por exemplo
• Peso pré-doença: 10kg
• Peso actual: 9kg
• Percentagem da desidratação: 10%
• Manutenção: 1000ml (veja líquidos de manutenção)
• Deficit: 1000ml (1000ml/10kg = 100ml/kg)
• Reposição
◦ 1a fase (0 - 30min) 20ml/kg = 200ml NaCl 0.9% ou Ringer em 20--
30min
◦ 2a fase: 1/2 deficit + 1/3 Fluidos de manutenção (8 horas)
1/2 Deficit: 500ml
1/3 Manutenção: 333ml
Total: 833 ml em 8 horas (104ml/h)
• 3a fase: 1/2 deficit + 2/3 Fluidos de manutenção (16 horas)
1/2 Deficit: 500ml
2/3 Manutenção: 666ml
Total: 1166ml em 16 horas (72ml/hr)
Fluido de Escolha: D5% + 0.45% NaCl + 20 mEq/L KCl
Para prepara o fluido acima [1/2 Dextrose 10% + 1/2 NaCl 0.9% + KCl 10%
(1ml/kg)]•
NOTA: De modo a evitar velocidades de infusão rápidas seria prudente dividir o
fluidos pela metade e administrar cada 8 horas.
Desidratação Hipertônica
Tem varias causas, na criança com diarreia pode ser consequência de re-
hidratação com soluções hipertonicas (leite artificial ou SRO mal preparado).
Também observa-se frequentemente após tratamento tradicional (p.e. Santo
António). Clinicamente observa-se um grau de desidratação menor em
comparação com a perda devido a hiperosmoloridade, pele tipo borracha e
hiperreflexia.
Deve-se tirar a criança do choque (se tiver) com NaCl0.9% (melhor do que Ringer
, por que Ringer tem menor concentração de sódio e assim pode levar a
diminuição de sódio rápido demais.
A hidratação deve-se fazer muito lento em 48h! Fluido de Escolha: D5% + 0.45%
NaCl (KCl se urinar)
2a fase: 1/2 deficit nas primeiras 24h + manutenção
3a fase: 1/2 deficit nas seguintes 24h + manutenção
Desidratação Hipotônica (< 135 mmol/l)
Tem varias causas (como SIADH), na criança com diarreia pode ser consequência
de re- hidratação com agua sem electrólitos. Pode levar a alteração da
consciência, convulsões e choque hipovolemico.
A correcção rápida do Na+ pode resultar na mielinolise pontina cerebral e deve
ser reservada para pacientes sintomáticos.
A correcção é feita do mesmo modo que a desidratação isotônica.
(Com resultado laboratorial e com sinais neurológicas severas recomenda-se 3 – 5
ml de NaCl 3% em 20-30 minutos.)
Re-hidratação de acordo com a OMS na desidratação severa

(Este esquema é muito bom onde há muitos doentes e pouco pessoal, mas tem
maior risco de hiper-hidratação.)
Usar NaCl 0.9% (ou Lactato de Ringer) para a ré-hidratação endovenosa

idade 30 ml/kg * 70 ml/kg
< 1ano Em 1 hora Em 5 horas
1 – 5 anos Em 30 minutos Em 2.5 horas
* Repita novamente se o pulso radial for muito fraco ou indetectável.
Também dar SRO (5ml/kg/h) logo se a criança puder tomar liquido, normalmente
depois de 3-4h nos lactentes e 1-2h nas crianças, reavaliação é importante!
Bibliografia:
1. Somers, M. (2014) Treatment of hypovolemia (dehydration) in children,
Uptodate. Com. Recuperado a
31.1.15http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypovolemia-dehy
dration-in-children
2. Somers, M. (2014) Hyponatremia in children, Uptodate. Com. Recuperado a
31.1.15http://www.uptodate.com/contents/hyponatremia-in-children
3. Somers, M. (2014) Hypernatremia in children; Uptodate. Com. Recuperado
a 31.1.15
http://www.uptodate.com/contents/hypernatremia-in-children
4. Nelsons Textbook of Pediatrics
5. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management
of common illnesses with limited resources, WHO 2013
Malnutrição severa - Tratamento da na fase inicial
F 75 130 ml/kg/ dia dividido em 8 tomas

Amoxicilina 50 mg/kg/dia dividido 8/8h
Acido folico 5 mg dose única
Vitamina A , se não tiver edemas:
≤ 8 kg: 100.000 IU (ou 4 gotas/meia cápsula vermelha)
≥ 8 kg: 200.000 IU (8 gotas/uma cápsula vermelha)
Prevenir, diagnosticar e tratar:

a.Hipoglicémia
b.Hipotermia
c.Insuficiência cardíaca
d.Anemia grave
e.Shock séptico
f.Desidratação
g.Infecções
Quantidades de leite Terapêutico F75 / F100
EstabilizaçãoF Transição Reabilitação

75 (ml/kg/d)
F100(ml/kg/d) F100 / ATPU
Marasmo 6-59 meses 130 130-150 200

Kwashiorkor 100 100
5 – 10 anos 100 75 - 100
11 – 15 anos 80 60
NB: 100ml de F100 = 20g de ATPU
Quando a criança estiver a tolerar bem a quantidade recomendada de F100 – 150

ml por Kg de peso por dia - deve ser oferecido ATPU em cada refeição; devendo
ser complementado pelo leite terapêutico F100 se for necessário.
Quantidades de F75/F100
Preparação de leite terapêutico F75

Para a maioria das crianças: Adicionar 1 pacote de F75 a 2 litros de água potável. Isto dá
2,4 litros de F75.
Para algumas crianças: pequenas quantidades de F75 podem ser preparadas, usando as
colherinhas vermelhas para medição de F75. Adicionar 20 ml de água potável para cada
colherinha vermelha de F75 em pó.
Se não houver disponibilidade de F75 na fase de estabilização, o F100 deve ser diluído
em 2,7 litros de água, em vez de 2 litros de água, para se obter o F100-diluído: dar 130
ml/kg de peso corporal/dia tal como o F75, fornecendo a mesma quantidade de kcal: 100
kcal/kg peso corporal/dia. Esta quantidade reduz a osmolaridade do F100.
Preparação de leite terapêutico F100

Dissolver um pacote de F100 em 2 L de água potável. Para algumas crianças ou
adolescentes: quantidades menores de F100 podem ser preparadas usando as colherinhas
vermelhas para medir pequenas quantidades de F100 (adicionar 18 ml de água para cada
colherinha vermelha de F100 em pó).
Procedimentos para alimentação com F100
Crianças amamentadas devem receber primeiro o leite materno sempre que quiserem e
antes de consumirem o F100. Alimentar usando uma chávena e pires.
Monitoria durante a fase de estabilização

O acompanhamento individual das crianças com DAG na fase de estabilização deve ser
feito continuamente. Com base na melhoria da condição da criança, pode-se tomar a
decisão de passá-la para a fase de transição do tratamento.
Os seguintes parâmetros devem ser monitorados:
grau de edema, temperatura, FC, FR, fezes, Lesões peri-anais, Vómitos, Desidratação,
Tosse, Tamanho do fígado, Lesões cutâneas, Infecções dos olhos e ouvidos
O perímetro braquial (PB) deve ser registado todas as semanas
O comprimento (ou altura) deve ser registado na entrada e na saída do internamento
(quando se
usa uma nova folha)
Critérios para passar da fase de estabilização para a fase de transição

Os seguintes são os critérios para passar da fase de estabilização para a fase de transição:
Retorno do apetite
Desaparecimento das complicações médicas
Início da perda de edema
As crianças e os adolescentes com edema grave (+++) são particularmente vulneráveis.
Eles devem permanecer na fase de estabilização com a dieta de F75 até que o grau de
edema reduza para edema moderado (++).
Malnutrição severa
APTU – Alimento pronto para uso
Peso em kg saquetas APTU para 24h
4.0 – 4.9 2
5.0 – 6.4 2.5
6.5 – 8.0 3
8.1 - 9.0 3.5
9.1 – 10.0 4
10.1 – 11.0 4.5
> 11.1 5
Receita para ReSoMal
Ingrediente Quantidade
Agua 2 litros
SRO-OMS Pacote p/ 1 litro
Sucrose 50 g
Electrolito/solução mineral* 40 ml
* Se a solução mineral não estiver disponível, usar 45 ml de solução de KCl 10%
Preparação de LOA (Substituto para F 75/ F 100)
Ingredientes F 75 F100
Leite em pó gordo (Nido ou Mildro) 35g 110g
Açúcar 100g 50g
Óleo vegetal 20ml 30ml
Agua 1000ml 1000ml
Ingredientes F 75 F100
Leite fresco 300ml 880ml
Açúcar 100g 75g
Óleo vegetal 20ml 20ml
Agua 1000ml 1000ml
Substitutos de LOA em caso de mal-absorção de lactose (diarreia devido

consumo de leite): Farinha de arroz 100g, Feijão 100g, Óleo 30ml, agua 1000ml
Farinha de mapira 100g, amendoim 300g, açúcar 25g, agua 1000ml
Ovos 4, óleo 30ml, açúcar 100g, agua 1000ml
Complicações na Malnutrição
Hipoglicemia
(glicose sanguínea <54mg/dl ou < 3mmol/L)
Suspeitar quando: hipotermia, sonolência, letargia, dificuldade de coordenação
motora, crise convulsiva,
coma
Consciente e consegue beber: 5-10 ml/kg de peso de agua açucarada/ Dextrose
10% ou F75 via oral
Esta perder consciência: 5-10 ml/kg de peso de agua açucarada/ Dextrose 10% via
SNG. Quando
consciência restabelecida dar F75 regularmente
Inconsciente: Bolus de Dextrose 10% Ev. 5ml/kg de peso, dar também agua
açucarada via SNG,
Antibiótico de largo especto para todos
Hipotermia
(Temp. axilar < 35ºC e rectal < 35,5ºC )
Aquecer, Evitar dar banho durante admissão
Alimentar regularmente(corrigir hipoglicemia)
Controlar a temperatura corporal 30-30min
Antibiótico de largo espectro para todos
Desidratação
(o diagnostico é difícil por que uma criança com marasmo tem olhos encovados e
turgor cutaneo reduzido sem ser desidratada!)
Critérios diagnósticos:
História de perda recente de líquidos(fezes aquosas e frequentes)
História de recente mudança no aspecto físico da criança
Se olhos estiverem encovados o cuidador devera confirmar que a aparência dos
olhos mudou, tornando-
encovados, desde que a diarreia começou
Ausência de edema
Choque Hipovolêmico
Desidratação definida, pulso femoral/radial fraco ou ausente, extremidades frias
(verificar dorso da mão
durante 5 seg.), perda progressiva da consciência
NB: crianças com diarreia cronica/persistentes não são consideradas desidratadas
e não precisam de
reidratação. Ao longo do tempo elas adaptam-se ao seu estado de hidratação
TTO da desidratação na criança malnutrida com choque hipovolemica
Consciente: Via Oral/SNG- RESOMAL 5ml/kg 30-30 min durante 2 horas, se
mantem desidratação: RESOMAL 5-10mg/kg de hora a hora durante 12 h-
monitorar de h/h
Inconsciente: líquidos Nacl 0,9% ou L. Ringer e 1⁄2 D 10%
Dar 15ml/kg por via endovenosa (EV) durante a primeira hora e reavaliar a
criança.
• Se existir perda contínua de peso, ou o peso estiver estável, repetir os
15ml/kg EV durante a próxima hora. Continuar até a criança registar
ganho de peso com a infusão (15mg/kg – corresponde a 1,5% do peso
corporal, portanto o ganho de peso esperado após 2 horas é até 3% do
peso corporal).
• Se a criança ganhou peso, mas não houve melhoria clínica, assumir que a
criança está em choque cardiogénico. Parar o tratamento de reidratação.
Observar e avaliar outras causas da perda de consciência.
Logo que a criança recuperar a consciência ou a frequência cardíaca se normalizar
(atingir o nível normal), então deve-se parar o tratamento endovenoso e tratar a
criança por via oral ou por sonda naso-gástrica com a dose de 10ml/kg/hora de
ReSoMal. Continuar com o protocolo (acima) para reidratar a criança por via oral
tendo a mudança de peso como o principal indicador de progresso.
Nunca se devem administrar soros endovenosos numa criança desnutrida que seja
capaz de beber ou que esteja a absorver líquidos de forma adequada por SNG.
Em todas as crianças corrigir ou prevenir hipoglicemia
Monitorar e adaptar o tto: monitorar peso, sinais clínicos de melhoria, estado de
alerta, tamanho do fígado, edema, sinais de sobre-hidratação (PVJ aumentado,
pulso rápido, dispneia)
• Se houver perda contínua de peso, então:
Aumentar a administração de ReSoMal para 10ml/kg /hora.
Reavaliar uma hora depois.
• Se o peso for estável, então:
Aumentar a administração de ReSoMal em 5ml/kg de peso corporal/hora.
Reavaliar uma hora depois.
• Se houver aumento de peso e deterioração da condição da criança com a
terapia de reidratação:O diagnóstico de desidratação estava afinal errado.
Até mesmo os clínicos seniores cometem erros no diagnóstico de
desidratação em crianças desnutridas.
Deve-se parar e começar a alimentar a criança com F75.
• Se houver aumento de peso mas sem melhoria no estado geral da criança
O diagnóstico de desidratação estava provavelmente errado.
Deve-se mudar para F75 ou alternar F75 e ReSoMal.
• Se houver aumento de peso e melhoria clínica mas houver ainda sinais de
desidratação:
Continuar com o tratamento até que o aumento apropriado de peso tenha
sido atingido.
Deve-se continuar apenas com ReSoMal ou alternar F75 e ReSoMal.
• Se houver aumento de peso e desaparecimento de sinais de desidratação:
Deve-se parar a reidratação e começar a alimentar a criança com a dieta
F75.
Desidratação nos doentes com Kwashiorkor
Todas as crianças com edema têm a água total do corpo e o sódio aumentados -
estão hiper- hidratadas. Os doentes edematosos não podem estar desidratados
apesar de estarem frequentemente hipovolémicos. A hipovolémia (relativamente a
baixa circulação do volume do sangue) é devida a dilatação dos vasos sanguineos
com baixo ritmo cardíaco.
Reidratar somente até corrigir o défice de peso (medido ou estimado)
e parar
Se uma criança com kwashiorkor tem diarreia aquosa e está a deteriorar-se
clinicamente, então a perda de líquidos pode ser substituída na base de 30 ml de
ReSoMal por cada dejecção aquosa.
O tratamento da hipovolémia no kwashiorkor é o mesmo que o tratamento do
choque séptico abaixo indicado.
Choque séptico
Pulso rápido e fraco, extremidades frias, alteração da consciência, ausência de
sinais de ICC
Tratamento
Todos os doentes com sinais de choque séptico incipiente ou estabelecido devem,
imediatamente:
1. Tratar com antibióticos de largo espectro.
2. Manter aquecidos para prevenir ou tratar a hipotermia.
3. Tratar a hipoglicemia.
Também é muito importante;
1. Não manipular ou incomodar as crianças sem necessidade (ex: não lavar, não
fazer exames em excesso, não fazer outras investigações).
2. Nunca transportar para um outro sector de tratamento – o estress do transporte
pode levar à deterioração do estado clínico do doente.
Tratamento nutricional do choque séptico incipiente

Dar a dieta padrão F75 por via de sonda naso-gástrica.
Malnutrição - Malnutrição severa
Tratamento nutricional do choque séptico estabelecido
Dar soro lento por via endovenosa com 10 ml/kg durante a primeira hora com
uma das soluções seguintes (por ordem de preferência) se o doente estiver
inconsciente (não dar se existir a possibilidade de um choque cardíaco):
• Soluto de Darrow “de meia força” com dextrose a 5%
• Lactato de Ringer com dextrose a 5%
• Soro fisiológico a metade (1⁄2) do normal com dextrose a 5%
Logo que o doente melhorar (pulso radial mais forte, recuperação da consciência)
deve-se parar todo o tratamento endovenoso e continuar com a dieta F75.
Insuficiência Cardíaca
Diagnostico
• Deterioração do estado geral com ganho ponderal
• Fígado aumentado e doloroso
• Dispneia
• Crepitações ou fervores pulmonares húmidos
• PVJ aumentado
• Aparecimento de ritmo de galope
• Aumento/ reaparecimento de edema
Tratamento
• Posição semi-sentada e oxigênio
• Parar todos os líquidos por via oral ou endovenosa. Nenhum alimento
sólido ou líquido deve ser dado até que a insuficiência cardíaca tenha
melhorado, o que pode levar 24-48 horas. Pequenas quantidades de água
açucarada podem ser dadas oralmente para prevenir a hipoglicemia.
• Dar furosemida dose 1-2 mg/kg dose pode repetir-se 30 min depois até 3
vezes
• Discutível: Digoxina não dar dose de ataque, pode ser dada dose única de
5μg/kg
Malnutrição - Anemia grave

(Hgb menor 4g/dL, Hematócrito menor que 12%)
• CGV 10ml/kg Ev lento em 3h
• Não alimentar a criança pelo menos 3hrs apos uma transfusão
• Não submeter a criança a outra transfusão entre 48hrs ate 14 dias após
inicia F75 (excepto hemorragia, malaria grave)
• Não dar sal ferroso na fase de estabilização
• Fazer preferivelmente 1 transfusão sanguínea
Malnutrição - Ílio paralítico

Ausência de ruídos intestinais
Dilatação gástrica e splash intestinal com distensão abdominal
Dar antibióticos de largo espectro por via EV/IM. (Considerar a adição da terceira
linha de antibióticos.)
- Parar todas as outras drogas que podem causar toxicidade (como
Metronidazole).
- Dar uma única injeção IM de Sulfato de Magnésio (2ml de solução a 50%).
- Se existir candidíase oral e esofágica: dar suspensão oral de Nistatina ou
Fluconazol.
- Manter a criança aquecida.
- Introduzir sonda naso-gástrica e aspirar o conteúdo do estômago, em seguida
“irrigar” o estômagocom solução isotónica, introduzindo 50ml de solução no
estômago, aspirar todo o fluído outra vez.
Repetir até que o fluído retirado do estômago esteja límpido.
- Introduzir 5 ml/kg de peso corporal de água açucarada (10% de solução de
glicose) no estômago edeixar aí por uma hora. Aspirar e medir o volume que foi
retirado:
- Se o volume for menor que a quantidade que foi introduzida, administrar uma
outra dose de água çucarada ou retornar o fluído ao estômago.
- Se registar melhoria intestinal, começar a alimentar o doente com o F75 através
da sonda naso-gástrica
- Caso não se registem melhorias depois de 6 horas. Considerar a administração
de soros (É importante que o fluído dado contenha potássio. O Cloreto de Potássio
(20ml/litro) deverá ser acrescentado à todas soluções que não contenham
potássio)
- Se tiver disponível, use 1/5 de soro fisiológico em 5% de dextrose, de outro
modo, use lactato de Ringer em 5% de dextrose ou metade de soro fisiológico em
5% de dextrose.
- O soro deverá ser aplicado MUITO LENTAMENTE – a quantidade do líquidos
a ser fornecido NÃO DEVERÁ SER MAIOR QUE 2-4 ml/kg/h.
Bibliografia: Manual de Tratamento e Reabilitação Nutricional – Volume I,

MISAU 2010
Hipovitaminose
Vitamina Fonte Função Deficiência
Vitamin A Fígado , óleo de peixe. Protecção dos olhos contra Afecta o esmalte dentário ,
Retinol ovos , leite , alimentos catarata , previne formação óssea lenta, cegueira
com betacaroteno degeneração macular, nocturna , xeroftalmia , mancha
Beta-carote cenoura ,Folhas verdes e antioxiadante potente de bitot, Queratoconjuntivite e
ne frutas de cor amarelo neutralizando efeito de ulceras de córnea, Pele seca com
radicais livres , fortalece descamação , Predisposição a
sistema imunológico infecções virais da , anosmia ,
falta de apetite
Vitamina B Germen de trigo , trigo , Ajuda na produção de Doença de beriberi, perda de
1, cereais sementes de HCL no estômago, no sensibilidade nas mãos e pernas,
Tiamina , girassol , peixe , vegetais metabolismo de aftas recorrentes , confusão,
Anti de folhas verdes , ovos , carbohidratos , optimiza esquecimento , irritabilidade ou
beriberica leite , carne, lentilhas , função cerebral e depressão mental;
feijões e arroz não polido. aprendizagem , combate Casos severos : demência
depressão e progressão de (síndrome de
aterosclerose, mantém a Wernicke-Korsakoff).
função muscular e neural .
Vitamina 2 Fígado , cogumelos , Produção de energia , Dermatite , ariboflavinose ,
Riboflavina espinafre, feijões , essencial para crescimento glossite , falta de apetite , anemia
Produtos lácteos , e reparo tecidual , , nervosismo, irritabilidade ou
vegetais verdes manutenção mucosa do depressão.
tubo digestivo, da boca ,
protecção celular contra
radicais livres,
↓homocisteina e regula
concentração de outras vit.
B
Niacina Bife , levedura , frango Conversão de energia , Pellagra (dermatitis, diarreia e
,produtos lacteos queijo , para producao de HCL , demência) , fraqueza muscular ,
leite , mariscos , vegetais Promove funcionamento falta de apetite , distúrbios GI ;
de folhas verdes e cereais de sistema nervosas depressão , irritabilidade ,
ansiedade , confusão .
Vitamina fígado , couve-flor; Constituintes da coenzima Parestesia , fadiga crónica,
B5 ácido cogumelos; farelo de A (CoA), Importante na dores nos pés , apatia /
pantotênico arroz cru, feijões transmissão de impulsos irritabilidade / depressão, Risco
leguminosas; carnes nervosos , para a produção aumentado de infecções , anemia
levedura de cerveja, de Hb e formação de .
frango, ovos, legumes células brancas
frescos, mariscos ,
sementes de
girassol,Cereais , iogurte.
Vitamina Grão integral , trigo , Igual a Vit . B5 , ajuda Doenças de pele : eczema ou
B6 cereais sementes de corpo a converter dermatite; rachaduras ou lesões
Piridoxina girassol , peixe , vegetais triptofano em vitamina B3, na boca ou lábios, inflamação
de folhas verdes , ovos , reduz o risco de ataque das membranas mucosas da boca
leite , carne, lentilhas e cardíaco ou acidente ou língua;
feijões e arroz não polido. vascular cerebral, convulsões no neonato
controlando os níveis de parestesia e / cãibras nas pernas,
homocisteína no sangue alterações de humor , resto = a
Outras vit . B
Vitamina Fonte Função Deficiência

Vitamina Ovo,carne, peixe, leite, Igual a Vit. B , formação Anemia perniciosa , parestesia ,
B12 queijo de eritrocitos A alteração de humor como
Cobalamina outras vit ,B , Desenvolvimento
psicomotor e mental retardado,
distúrbios de movimento e
anemia em crianças. Anemia
megaloblástica
Vitamina C Frutos citrinos , folhas Antioxidante , fortalece Escorbuto,contusões , e
Ácido verdes , leguminosas, sistema imunológico, equimoses, cicatrização lenta
Ascórbico tomate, fervura destrói a produção de colágeno para pele áspera, seca, queda de
Vit. C o crescimento e reparo dos cabelos , risco de infecções
tecidos, protecção de Rosário raquítico , petéquias,
pele ,dentes e gengivas, . hemorragia gengival , epistaxis
desenvolvimento ósseo; perda de trabeculação intraossea
cicatrização de feridas; e normal
absorver o ferro
Vitamina D Alfafa, fígado , gema de Manter o nível adequado Risco de DM tipo 2 ,
vitamina D2 ovo, leite enriquecido de cálcio sérico; promove raquitismo , hipofosfatemia ,
ergocalcifer com vitamina D; aveia; níveis adequados e uso de hipocalcemia , fontanela
ol peixe , batata-doce. Ca e previne a osteoporose alargada , osteomalacia , rosário
e fracturas ósseas; ser raquítico alargamento de
estimula a produção de articulações, craniotabes
insulina
Vitamina óleos vegetais prensados Estimula a função do Raro, parestesia , má absorção
E a frio vegetais folhosos sistema imunológico dos alimentos; abortos, a
Tocoferol verde escuro, previne ou retardar o deterioração do útero ou
frutas como abacates, declínio do cérebro ou testicular, diminuição da
sementes , cereais , doenças neurológicas fertilidade nos adultos.
frutas , mariscos , peixe , como o Alzheimer; Queda de cabelo , dermatite
Leite. proteger contra a Infiltração , degeneração e
aterosclerose e importante fraqueza muscular . Anemia
para a fertilidade e Hemolitica e edema no
reprodução. prematuro , ataxia cerebral
Encefalopatia degenerativa
Vitamina K Soja, vegetais folhosos regula coagulação , Distúrbios na coagulação ,

verde escuro sangramento fácil.
fitomenadio DHRN nos neonatos
na Hipoprotrombinemia
Ácido fígado ou nos rins Reduz homocisteína e Anemia macrocítica ,insónia,

Fólico leguminosas , Vegetais de protege sistema produz irritabilidade, esquecimento,
folato folhas verde-escuras, neurotransmissores, que letargia, distúrbios GI, palidez e
folacina Frutos : abacates, regulam apetite, humor, fadiga muscular, distúrbios da
bananas; melão, Cereais ; sono. Metabolismo de pele como dermatite seborréica e
aminoácidos e de síntese vitiligo , glossite , defeito no
de proteínas; e replicação fechamento do tuboneural
do ADN Na gravidez e
protege contra defeitos de
tubo neural.
Bibliografia: Nelson Textbook of Pediatrics:

Peso para comprimento para Meninas dos 0 – 23 meses de idade
Peso para comprimento para Meninos dos 0 – 23 meses de idade
Peso para altura para Meninas dos 24 – 60 meses de idade
Peso para altura para Meninos dos 24 – 60 meses de idade
Indice massa corporal para meninas dos 5-18 anos
Indice massa corporal para meninos dos 5-18 anos
Bibliografia
Neonatologia - Historia clínica do Recém-nascido
Motivo da consulta / internamento

Gravidez actual:
Idade gestacional, Primeiros movimentos do feto (normal com 16-18 semanas),
Primeiros batimentos cardíacos audíveis com fetoscopico (normal com 18-20
semanas), preeclampsia, sangramento, infecções, cirurgias, oligo- ou
polihidramnion, antibióticos
Trabalho de parto e Parto
Apresentação, início do parto, ruptura das membranas, febre, monitorização fetal,
liquido amniótico (sangue, mecónio, volume), analgésicos, anestesia,
oxigenização materna e fetal, método de parto, avaliação inicial do RN no sala do
parto (choque, asfixia, trauma, anomalias, temperatura, infecções), Índice de
Apgar, Reanimação, Avaliação da placenta.
Historia familiar
Historia dos mortos perinatais na família, doenças hereditárias / geneticas (p.e.
Hemofilia, S. Down)
Historia materna:
Idade, Grupo sanguíneo, Doenças crónicas maternas (p.e. HIV, TB, Diabete,
Hipertensão arterial, Doenças renais, doenças cardíacas), Doenças transmitidas
sexualmente (incluindo HIV, PTV) Vacinações etc.
Uso de Medicamentos (incl. TARV) ou Drogas, álcool
Gravidezes anteriores:
Abortos, Mortes neonatais, Prematuridade, Malformações, Icterícia etc.
O Exame Físico
Conselho geral para o exame do recém-nascido: O RN deve ser examinado nu!
Precisamos de um ambiente aquecido. No início muitas vezes o RN esta calmo e
não chora. Por isso é aconselhável fazer a auscultação do pulmão, coração e
abdómen e a contagem da frequência cardíaca e respiratória no início. Para não
esquecer partes importantes no exame físico do RN vale a pena examinar-lo de
cima (a partir da cabeça) para baixo, completando sistema por sistema. Comece
seu trabalho em decúbito dorsal e vire o RN no fim. Todas medições podem irritar
o RN e vão ser feitas no fim do exame. Em geral o estudante/médico tem de fazer
um exame físico muito semelhante ao exame duma criança maior. As
particularidades dum RN ficam para o segundo plano.
Nem sempre foi escrito de forma explícita quais os achados são patológicos e
quais são fisiológicos. Um estudante a partir do 4o ano deve ser capaz de
identificar isso sozinho.
Geral (estado geral e nutricional)
Transição da vida fetal a vida independente, alterações do RN por causa do parto,
gestação ou medicamentos,
Achados normais como: RN vigilante ou Movimentos
Achados anormais como: sinais da infecção ou doença metabólica, Malformações
visíveis, icterícia adequado para julgar: olhos), palidez, cianose; Malformações,
deformações
Sinais vitais:
temperatura, FC, FR, SO2, TA: Ta media = idade gestacional em semanas, a
partir do 3 dia >30mmHg
Pele
Lesões primarias ou secundarias, Região umbilical (Infecções, Seco etc.) e
achados não patológicos
(mancha mongólica, eritema tóxico etc.),
Cabeça e Pescoço
Forma e tamanho da cabeça (micro- ou macrocefalo), Fontanelas (Nível e
tamanho), suturas, Ouvidos (implantação, o RN ouve? etc) forma do nariz,
sucção, simetria da face se chore (N. facial)
Achados anormais como: alterações por causa do parto (p.e. marcas do fórceps),
Caput succedaneum, Cefalohematoma, boca (fenda palatina ou labial)
Olhos
Reflexo pupilar direito e indireito, segue um objecto (ve?), Reflexo vermelho (se
não Catarata ou queratite ),
Achados anormais como: Sinais da inflamação, Estrabismo, Nistagmo,
hemorragia da esclera.
Sistema Respiratório
Inspecção: Dispneia (retracções intercostais e subcostais, taquipneia, adejo nasal,
gemidos),Frequência
respiratória (normal 40-60/min)
Auscultação, (fazer no inicio do exame!),
Percussão normalmente inútil para RN
Sistema Cardiovascular
Inspecção: cianose central ou periférica, deformação torácica, edemas (nas
pálpebras)
Auscultação (5 focos anterior, sopro cardíaco), se tiver sopro: tipo do sopro
(sistólico ou diastiólico), Ponto máximo, Radiação, Intensidade em 2/6 – 6/6
Frequência cardíaca (normal 120-160 /min,)
Palpação: Icto cardíaco, Pulsos: regular, rítmico, característica, presentes nas 4
extremidades
Tempo de recapilarização (dever ser menor de 2 sec.)
Percussão normalmente inútil para RN
Abdómen e Órgãos Genitais
Inspecção: globoso , hérnias , intestino distendido visível, Alterações na região
umbilical Auscultação nos 4 quadrantes
Palpação: superficial começando no quadrante inferior, (mole ou doloroso)
profunda, fígado (ate 2,5 cm normal) e baço (palpável = patológico), massas, ou
rins (patológico)
Inspecção dos órgãos genitais (malformações)
Palpação dos testículos nos meninos
Inspecção do ano: imperfuração?
Sistema Musculo-esquelético
Inspecção: assimetria, atrofia muscular, malformação esquelética: polidactilia, Pés
(p.e. pé boto)
Tono muscular
Teste de Ortolani
coluna vertebral (vai ser examinado quando viramos o RN no exame
neurológico): meningocele?
Sistema Neurológico
A inspecção da uma grande parte das informações no exame neurológico do RN!
Inspecção: Vigilante ou esta a dormir mexe todos os membros Movimentos
simétricos (falta de movimento unilateral do ombro: paralisia de Erb ) Resposta
ao exame efectuada (chora, não reage ), choro (normal frequência alta ) Se chora
face simétrica (Par craniano VII) Outras assimetrias
Reflexos primitivos (desaparecem com ± 3-4 meses): Preensão plantar e palmar,
Glabela, Galant, procura, Reflexo Tónico cervical assimétrico Moro, Reflexo da
marcha, Reflexo da sucção Controle da cabeça
Medidas: Peso, altura , circunferência craniana (Media das 3 medidas!)
Seguimento do RN / exame mínimo:

Historia: chupa, defeca, urina, convulsões
EO:
Aspecto geral / neurológico: reactividade, choro e tono muscular, cor: palidez,
cianose, icterícia
Sinais vitais: FR, SO2, temperatura, peso
SR: sinais de dispneia (gemido, retracções, adejo nasal)
SCV: tempo de recap., pulsos
Neonatologia - Antibioticos
1° Escolha
Ampicilina + Gentamicina
2° Escolha
Cefotaxime + gentamicina
(se não tiver cefotaxime pode se usar Ceftriaxona, risco de Kernicterus se tiver
ictericia)
3° Escolha
Cefepime + Vancomicina / meropenem, considerar fluconazol
Ampicilina
200 mg /kg/ dia dividido em 2 doses
225 mg /kg/ dia dividido em 3 doses (se tiver > 2 kg ou >1 semana de vida)
300 mg /kg/ dia dividido em 2 doses (se tiver meningite)
300 mg /kg/ dia dividido em 2 doses (se tiver meningite e > 2 kg ou >1 semana de
vida)
Gentaminica
4 mg /kg/ dia dose unica
Cefotaxima
150 mg /kg/ dia dividido em 3 doses (se tiver sepsis tardia e >1 semana de vida)
Ceftriaxona
50 – 75 mg /kg/ dia dose unica (usar 75 mg/kg na meningite)
Cefepime
Vancomicina
15 mg /kg/ dia dose unica (se tiver < 1.5 kg)
30 mg /kg/ dia dividido em 2 doses (se tiver < 1 semana de vida)
30 mg /kg/ dia dividido em 3 doses (se tiver > 1 semana de vida)
45 mg /kg/ dia dividido em 3 doses (se tiver meningite nosocomial)
Administrar em 30 minutos
Meropenem
40 mg /kg/ dia dividido em 2 doses (se tiver < 1semana de vida)
40 mg /kg/ dia dividido em 3 doses (se tiver >1 semana de vida)
Administrar em 30 minutos
Fluconazol
12 mg /kg como dose de ataque, depois 6-12 mg /kg/ dia dose unicaAdministrar
em 60 minutos
Dose profilactico 3 mg/kg duas vezes por semana
Gestão da sepsis no recém nascido
RN < 34 semanas, OU < 1.500 gr, s/sintomas de sepsis, s/factores de risco-

- melhora entre 3-4 dias?
- Sim: suspender antibioticos
- Não, ou piora: Cefotaxime + Gentmicina
RN> 34 semanas, s/sintomas de sepsis, s/Factores de risco
-Observação (Pelo médico nas próximas 24h de internamento)
-Sintomas de sepsis em 24 horas→ Ampicilina + Gentamicina
RN > 34 semanas, s/sintomas de sepsis, com factores de risco
- Ampicilina + Gentamicina
- Sim: suspender antibioticos
- Não, ou piora: Cefotaxime* + Gentamicina
RN> 34 semanas, com sintomas de sepsis
- Sim: continuar antibioticos por 10-14 dias
- Não, ou piora: Cefotaxime* + Gentamicina
NB: Factores de risco:

Ruptura da bolsa > 18 horas;; Reanimação prolongada; Parto fora da maternidade;
Corioamnionite:Febre >38 °C, Liquido amniotico fetido.
*Em caso de falta de Cefotaxime utilizar Ceftriaxona se não tiver icterícia
SEPSIS TARDIA
RN na Comunidade com sintomas de sepsis
- Punção lombar:
- Negativa: continuar antibióticos por 10-14 dias
- Positiva: continuar antibióticos por 21 dias
- Se não melhora entre 3-4 dias Cefotaxime + Gentamicina
RN no Berçário, ou numa outra enfermaria do Hospital com sintomas de sepsis
- Sim: continuar antibióticos por 10-14 dias
- Não, ou piora: Vancomicina + Cefotaxima ou Cefepime
Neonatologia - Asfixia perinatal
Definição: Insulto ao feto ou recem-nascido devido a hipoxia ou isquemia para
varios orgãos, suficiente para causar dano tecidual/mudanças bioquimicas nos
diversos orgãos, associados a acidose lactica.
Indicadores: Apgar < 7 no 5o minuto, pH < 7.2 (capilar)
Classificação clínica de Encefalopatia Hipoxico isquemica de Sarnat
Estagio 1 Estagio 2 Estagio 3

consciencia Hiperalerta Letargico Estupor/coma
Tonus muscular Normal Hipotonia Flacidez
Postura Normal, flexão leve Flexão distal forte Descerebração
Reflexos Hiperactivos Hiperactivos Diminuidos/
ausentes
Succão Presente Fraca Ausente
Reflexo de moro Vivo Fraco / Ausente
incompleto
Pupilas Midriase Miose Anisocoria/↓
Convulsões Ausentes Frequentes: Incomum
(6-24H
Respiração Espontanea Espontanea com Periodica/apneia
apneia
FC Taquicardia Bradicardia Variavel
Duração de quadro < 24 horas 1 a 14 dias Dias a semanas
Evolução Boa 100% dos casos Variavel: 80% Pior se sintomas
boa > 7 dias, Morte
ou sequela
grave 50%
Exames Complementares
1. Glicemia
2. Figado: ↑ AST, ALT, PT, PTT, Albumina, Bilirubina, Ammonia
3. Cardiaca: enzimas cardiacas ↑ Troponin (CTN1) , creatinine kinase (CKMB ) >
5% MI
4. Electrolito ( Na , K , Ca , Mg, )
5. Renal: BUN, Creatinina ↑2-4 dias
6. Gasometria
7. Ecografia cerebral - menos util para avalição de edema, desvio da linha media e
water shed infarcts e
compressão ventricular, mas util para hemorragia intracraniana
Tratamento da asfixia :
1- Medidas gerais
Temperatura neutra (36-37 °C)
Ambiente calmo
Cabeceira elevada
Manter a cabeça na linha média
Evitar a manipulação
Alimentação gradual (não se dispneia grave ou choque)
2- Verificar os sinais vitais
Manter a oxigenação e ventilação
- Sat O2 Baixa (< 90-95% nos RN a termo e <90-92% nos prematuros)→
Oxigênio
- Dispneia→ Bubble CPAP 5-7cm H2O
Manter a perfusão adequada (Refill < 2 sec, Pulso ausente, Baixa T.A.)
- Solução salina normal 10 ml/kg em 5-10min (pode-se repetir 3-4x)
- Não melhora: vasopessores (Dopamina e Dobutamina)
3- Começar fluidos endovenosos
Glucose 10% 60 ml/kg/dia Fornecer 2 ml/kg/dia de 10% de gluconato de cálcio
4- Medir a glicémia
Glicémia entre 60 e 100 mg/dl
Se <40 mg/dl dar Glic 10% de bolus de 2 ml/kg e manutenção 80ml/kg/dia
Infusão contínua
5- Medir a Hb se palidez
Hb deve ser mantida > 10 g/dl
Se < 10 g/dL transfundir CGV 10-15 ml/Kg em 3-4 h
6- Controlar as convulções
(Depois de cada momento, reavaliar o bebê e se convulsões perssistirem passar
para a próxima)
1. Corrigir a hipoglicemia
2. Administrar Fenobarbital
3. Administrar Fenitoína
4. Administrar Midazolam
5. Considerar deficiência de piridoxina
Asfixia - Manifestações / complicações
SNC
1. Encefalopatia: alteração da consciência (inicialmente hiperreactivo, depois
diminuição da consciência)
2. Dano do tronco cerebral e/ou nervos cranianos (anormalidade dos reflexos
pupilares, corneal, vomito, e reflexo oculocefalico), nistagmo, olhar anormal,
divergente...
3. Afeição do sistema motor: (asfixia leve hiperreflexia, moderado e grave: hipo-
até areflexia)
4. Convulsões (normalmente inicio <12-24h pos partal)
5. Hipertensão intracraniana
Sistema urinário: possível necrose tubular (oligo / anuria)
SCV: disfunção ventricular (inicialmente VE, nos casos graves VD), hipertensão
pulmonar
SR: hipertensão pulmonar, edema pulmonar (devido á IC), hemorragia pulmonar
TGI: risco de isquemia, enterocolite necrotizante, disfunção hepática
Sistema hematológico: coagulação intravascular
Tratamento das convulsões neonatais
CONVULSÕES VERDADEIRAS?
- NÃO→ Tremores, Movimentos oculares, Movimentos bucais, mioclonia do
sono.→ STOP
- SIM→ MEDIR GLICÉMIA
HIPOGLICÉMIA?
- SIM→ Dext 10% 2 mL/Kg ev seguido da 80 ml/Kg/d
NB: convulsões devem cessar em normoglicemia
- NÃO→ Fenobarbital 20 mg/Kg ev lentamente em 20 minutos
- SE MELHORA→ MANUTENÇÃO (começa 12 horas após a dose de ataque:
Fenobarbital: 3-4mg/Kg/dia e.v. o p.o.)
- SE PERSISTIR:
1. Fenobarbital ev (5-10 mg/Kg/dose) cada 30 minutos até um total de 40 mg/Kg
2. Fenitoina 20 mg/Kg ev, em 20 minutos, NÃO em bolus,(diluir 1 ml + 9 ml de
soro fisiologico)
3. Piridoxina 50-100 mg ev
Neonatologia – Ictericia
DD veja capitulo ictericia
Avaliação clínica da gravidade da icterícia - Tabela de Kramer
A icterícia é quantificada considerando-se a sua progressão craniocaudal, isto é, a

progressão da icterícia da cabeça para a região inferior do corpo (pernas e pés).
A tabela elaborada por Kramer relaciona os níveis de bilirrubina indirecta (BI)
com a zona dérmica de icterícia:
1. Zona 1 (cabeça) : BI = 6 mg%
2. Zona 2 (zona 1 + tórax) : BI = 9 mg%
3. Zona 3 (zona 2 + abdómen e coxas) : BI = 12 mg%
4. Zona 4 (zona 3 + braços e pernas) : BI = 15 mg%
5. Zona 5 (zona 4 + mãos e pés) : BI = 16 mg%
Nota: valores inprecisos ainda mais difíceis na pele escura. Somente para
estimativa nos casos graves. Usar apenas quando não tiver possibilidade em
determinar os níveis séricos.
Neonatologia - Líquidos
Encoraje a mãe a oferecer o seio com freqüência, para evitar hipoglicemia. Se o
bebê for incapaz de se alimentar, administre o leite materno por sonda
nasogástrica.
Se forem administrados líquidos intravenosos, reduza as taxas de infusão à
medida que aumenta o volume de alimentação com leite.
Aumente a quantidade de líquido administrado ao longo dos primeiros 3 a 5 dias
(quantidade total, oral e intravenosa).
Regra geral de quantidade de líquidos (cada serviço pode ter as suas normas com
algumas diferenças)
Dia 1 60 ml/kg/d
Dia 2 90 ml/kg/d
Dia 3 120 ml/kg/d
Após, aumentar para 150 ml/kg/d
Quando o bebê está tolerando bem a alimentação por via oral, este volume pode
ser aumentado para 180 mL/kg/dia após alguns dias. No entanto, deve-se ter
cuidado com os líquidos parenterais, que podem rapidamente super-hidratar uma
criança. Ao administrar fluidos intravenosos, não exceda este volume, a não ser
que o bebê esteja desidratado, em fototerapia ou sob fonte de calor radiante. Esta
é a quantidade TOTAL de aporte hídrico que um bebê necessita. A ingestão oral
deve ser levada em conta ao calcular as taxas de infusão intravenosa.
Dê mais líquidos se a criança estiver sob fonte de calor radiante (1,2 a 1,5 vezes).
NÃO usar glicose intravenosa e água (sem sódio) após os três primeiros dias de
vida. Recém-nascidos com mais de três dias necessitam de alguma quantidade de
sódio (por exemplo, 0,18% de solução salina/5% de glicose).
Monitore a infusão intravenosa com muito cuidado.
Pese o bebê diariamente.
Observe se há edema facial: se isso ocorrer, reduza os líquidos intravenosos para
níveis mínimos ou suspenda a administração intravenosa. Introduza alimentação
com leite através de sonda nasogástrica ou aleitamento materno, assim que for
seguro fazê-lo.
Composição dos Liquidos a partir do 3º dia:

D 10% 1000ml
NaCl 20% 7ml
KCl 10% 10ml
CaGluc 10% 25 ml
Idade gestacional dos prétermos
Consistência da pele
0 Muito fina, gelatinosa
1 Fina e lisa
2 Lisa e espessura média, pode apresentar sinais de irritação, exantema e descamação
3 Espessura ligeiramente maior, rígida á palpação, apresenta descamação é rágades
superficiais, sobretudo em
mãos e pés
4 Espessa e pergaminhosa, rágades superficiais e profundas
Coloração da pele
0 Vermelho- escura
1 Completamente rosada
2 Rosa-clara;; variações regionais da intensidade do colorido, i.e., algumas partes do
corpo podem ser pálidas
3 Pálida, sem áreas perfeitamente róseas;; à excepção de orelhas, lábios, plantas dos pés e
palmas das mãos
Forma do pavilhão auricular
0 Quase plano sem revelo;; hélice pouco enrolada ou plana
1 Enrolamento, ainda que discreto, de parte da hélice
2 Parte superior da hélice parcialmente enrolada
3 Parte superior da hélice completamente enrolada
Consistência do pavilhão auricular
0 Pavilhão de consistência mole, pode ser dobrado em qualquer posição, não retorna
espontaneamente à forma
inicial
1 Pavilhão auricular de bordas moles, fácil de ser dobrado, volta lentamente à posição
anterior
2 Cartilagem palpável até à hélice, porém fina;; depois de dobrado, o pavilhão auricular
volta à posição anterior
3 Pavilhão firme, a cartilagem se estende até à periferia. Depois de dobrado o pavilhão
retorna imediatamente à
posição anterior
Transparência da pele do tronco
0 Vêem-se numerosas veias, confluência e vênulas, sobretudo na parede abdominal
1 Veias e confluência venosas visíveis
2 Apenas alguns vasos calibrosos aparecem nitidamente sob a pele do abdome
3 Visibilidade pouco nítida de alguns alguns vasos grandes
4 Não se vêem vasos sanguíneos
Lanugem do dorso
0 Ausência de lanugem, ou apenas alguns pêlos curtos
1 Dorso inteiro coberto por pêlos densos e relativamente longos
2 A lanugem cai, sobretudo na metade inferior do dorso
3 Pouca lanugem com áreas desnudas
4 Pelo menos metade do dorso não apresenta lanugem
Mamilos
0 Mamilo quase invisível, sem aréola
1 Mamilo bem desenvolvido, aréola nítida, mas não saliente
2 Mamilo bem desenvolvido, bordos da aréola fazendo saliência sobre a pele adjacente
Tamanho da glândula mamária
0 Impalpável
1 Palpável uni ou bilateralmente, diâmetro inferior a 0,5 cm
2 Palpável bilateralmente, diâmetro de 0,5 - 1,0 cm
3 Palpável bilateralmente, diâmetro > 1,0 cm
Pregas da planta dos pés
0 Sem pregueamento
1 Linhas vermelhas fracas na metade anterior da planta do pé
2 Linhas vermelhas nítidas, em mais da metade anterior da planta do pé;; sulcos apenas no
terço anterior
3 Como (2), mas os sulcos ultrapassam o anterior
4 Sulcos profundos e nítidos, ultrapassando o anterior da planta do pé
Prevenção das infecções neonatais
A maioria das infecções neonatais precoces pode ser prevenida através de:
Higiene básica adequada e limpeza geral durante o parto.
Atenção especial aos cuidados com o cordão umbilical.
Cuidados oftalmológicos.
Muitas das infecções neonatais tardias são adquiridas no hospital. Estas podem ser
prevenidas através
de:
- Aleitamento materno exclusivo.
- Procedimentos rigorosos para a lavagem das mãos, para toda a equipe e para as
famílias, antes e após
tocar nos bebês.
- Não utilização da água para humidificação de incubadoras (facilmente
colonizadas por Pseudomonas)
ou evitação do uso de incubadora (utilizando, em vez disso, cuidados tipo mãe--
canguru).
- Procedimentos rigorosamente estéreis.
-Reduzir os numeros das pessoas visitantes
- Práticas de higiene/limpeza para injeções.
- Remoção de acessos intravenosos quando não forem mais necessários.
- Evitar transfusões de sangue desnecessárias
- Alimentação precoce
Os mais importante de todos são: a lavagem das mãos e alimentação precoce
Prematuridade – Manejo
Os seguintes pontos devem ser seguidos:

1- Regulação térmica
- 36-36,5 C° aquecimento lento
2- Líquidos
<1000g Dext 5% 90 ml/ kg/d depois 2 dia° 100 ml/kg/d
1000-2000g Dext 10%80 ml/kg/d depois 2 dia° 09 ml/kg/d
>2000g Dext 10%60 ml/kg/d
- adicionar 1,5 ml/kg de gluconato de cálcio 10% se tiver asfixia grave
3- Suporte respiratório
- Sat O2 < 90%→ Oxigênio
- Dispneia→ CPAP 5-7 cm H2O
4- Suporte cardiovascular se precisar (Recapilarização > 2 sec, Pulso ausente,
Baixa T.A.)
Solução salina normal 10-15 ml/kg em 5-10min (pode-se repetir)
Se não melhora: vasopressores (Dopamina e Dobutamina)
5- Glicose no sangue
- Glicémia entre 60 e 100 mg/dl (3,3 mmol/L - 5,5 mmol/L)
- Se <40 mg/dl (2,2 mmol/L) dar Dext 10% de bolus de 2 ml/kg e manutenção
80ml/kg/dia Infusão
contínua
6- Prevenção/tratamento de infecções
- RN < 34 semanas, OU < 1.500 gr s/sintomas de sepsis, s/factores de risco →
- RN > 34 mas < 37 semanas, sem sintomas de sepsis e sem factores de risco →
Observação
- RN < 37 semanas, sem sintomas de sepsis e com factores de risco→ P. Proc +
Genta im ou Ampicilina + Gentamicina
- RN < 37 semanas, com sintomas de sepsis → Ampicilina + Gentamicina
7- Complicações
- Se a reanimação for prolongada ou outros factores de risco, adicionar
antibióticos
- Se tiver CID, administrar plasma fresco congelado e CGV
- Edema cerebral (manter pressão arterial média adequada, posição semisentada,
posição
Outras complicações: hipotermia, infecções, apneia, hemorragia intracraniana,
retinopatia do prematuro, persistencia canal arterial, hipotensão arterial, SDR
(mais tarde displasia bronquiopulmonar), ictericia, hipoglicemia, filtração
glomerular reduzida, enterocolite
Reanimação do RN
1. Prevenir a perda de calor (Secar! Embrulhar!)

2. Avaliar a situação (normal: respiração presente e frequência cardíaca acima de
100/min)
3. Abertura das vias aéreas
4. Sucção suave
5. Estimulação táctil
6. Ventilação com ambú e mascara, posição da cabeça neutra, sem ar a sair ao
lado, 30 x, (duração +/-
15 – 30 s) e observação do movimento torácico
7. Reavaliação da frequência cardíaca
8. Se Frequência cardíaca < 80 /min (60-100), ventilação e compressão torácicas
com dois dedos sobre terço inferior do esterno (120/min.) Comprimir o tórax de 1
– 2 cm , proporção compressões /ventilação 3:1 ou 9 : 3
9. Reavaliação, se for necessário administrar medicamentos:
- Adrenalina: 0.1 –0.3 ml /kg de 1/10000 ev ou endotraqueal (pode se repetir cada
3 -5 minutos)
- Volume: NaCl 0.9% 10 ml /kg em 5 – 10 min.
- Bicarbonato 4.2% 2 ml/kg (só depois de ventilar bem!)
Bibliografia:
McKee-Garrett, T. (2013) Overview of the routine management of the healthy newborn
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http://www.uptodate.com/contents/fluid-and-electrolyte-therapy-in-newborns
Cloherty,
Deutsche buch
Queimadura - Manejo
1- Estabilização aguda: ABCD
A - Verifica vias aéreas para sinais de danos de inalação, cinzas nas narinas,
escarro carbonacioso,
estridor. Estabelecer a via aérea definitiva: considerar intubar > 20% ASC
queimada
B - Assumir envenenamento por dioxido de carbono em queimaduras severas ou
em espaço fechado.
Administrar Oxigénio humedecido
C - Inicie a ressuscitação com a formula de Parkland com NaCl 0.9% para
queimaduras > 15% ASC ou com evidência de inalação da fumaça.
D - Remover vestuário para para o processo da queimadura. Agua pode ser usada
para arrefecer o doente (temperatura ambiente), porém envolver com
manta/lençóis para evitar hipotermia
2- GI: Colocar SNG para descomprimir o estômago, iniciar a profilaxia para
ulcera de stress de Curling com bloqueadores dos receptores histamina-2, inibidor
da bomba de protões, e/ou antacidos.
3- Olhos: Se ferimentos no olho usar antibióticos oftalmicos tópicos.
4- GU: Considerar algaliar a bexiga para monitorizar debito urinário
5- Manejo da Dor: Terapia com narcóticos EV para controle da dor (veja
tratamento da dor).
6- Outros: Profilaxia Tetânica, Queimaduras químicas: lavar ou neutralizar os
químicos com agua morna abundante
7- Sangue pode ser administrado para corrigir anemia ou, em queimaduras
profundas, para repor as perdas sangüíneas
Liquidos (Formula Parkland)

1. Realize ressuscitação hídrica (necessária para queimaduras > 20%
superfície corporal). Utilize Ringer lactato com D 5%, NaCl 0.9% com
D5% .
2. – Primeiras 24 horas: calcule as necessidades de líquidos somando as
necessidades de manutenção (veja Liquidos) com as necessidades
adicionais de ressuscitação nos doentes com queimadura:
4 mL/kg para cada 1% de superfície corporal queimada
3. Administre metade do líquido total calculado nas primeiras 8 horas, e o
restante nas próximas 16 horas.
4. Considerar adicionar colloides após 18–24 hr
5. Não administrar potássio geralmente para os primeiros 48 horas devido a
grande libertação do potássio dos tecidos danificados.
6. Monitorizar a criança cuidadosamente durante a ressuscitação (pulsos,
frequência respiratória, pressão arterial e débito urinário) e ajuste a
quantidade dos líquidos:
a.<1ml/kg/h = bolus de 20 ml/kg; 1-3ml/kg/h = continuar mesma
quantidade; >3 ml/kg/h reduzir a quantidade
Exemplo: criança de 20 Kg com queimadura de 25%.
Líquidos totais nas primeiras 24 horas = 1500ml + 4 mL × 20 kg ×
25% de área queimada
= 1.500 mL + 2.000 mL
= 3.500 mL (1.750 mL durante as primeiras 8 horas)
– 24 horas seguintes: administre 1⁄2 a 3⁄4 das necessidades de líquidos calculadas

para o primeiro dia.
Bibliografia:
1. Pocket book of hospital care for children
2. Joffe, M. (2013) Emergency care of moderate and severe thermal
burns in children. Uptodate.com. Recuperado a 2.2.15
http://www.uptodate.com/contents/emergency-care-of-moderate-and-seve
re-thermal-burns-in-children
Bibliografia: Pocket book of hospital care for children

Mertens, DM, Jenkins, ME, Warden, GD, (1997) Med Clin North Am 1997; 32:343;
Peate, WF, (1992) Am Fam Physician 1992; 45:1321;
Clayton, MC, Solem, LD, (1995) Postgrad Med 1995; 97:151.
bibliografia
Reanimação da criança - -ABC
Airway: limpar as vias aéreas, aspirar secreções – não perder tempo com este
passo! Se não tiver aspirador iniciar logo com os próximos passos
Breathing:
• ventilação – 1 x cada 3 - 5 segundos
• dar oxigénio (não adiar os próximos passos procurando O2!)
Circulação:
• se não tiver pulso (tentar encontrar o pulso no máximo durante 10 s)
ou FC < 60/min
• iniciar compressões mais rápido possível:
• uma pessoa – 30 compressões + 2 ventilações
• duas pessoas – 15 compressões = 2 ventilações
qualidade boa se
• frequência 100 / min
• profundidade da s compressões 1/3 do tórax (4cm em lactentes, 5 cm em
crianças)
• a parede toraxica volta na posição normal entre as compressões
• minimizar interrupções das compressões
• evitar hiper-ventilação
NB Defibrilação não foi incluído por que não existem condições para tal neste
momento no nosso meio.
Drogas:
• adrenalina 0.01mg/kg cada 3 - 5 minutos
◦ isso é 0.1 ml = 1 mg de adrenalina 1:10000 = 1ml de adrenalina + 9
ml NaCl0.9%
• considerar D10% 5 ml / kg
Bibliografia:
Bailey, P. (2014) Basic life support in infants and children, uptodate.com.
Recuperado a 2.2.15.
http://www.uptodate.com/contents/basic-life-support-in-infants-and-children
S. nefrítico - Glomerulonefrite Aguda (GNA)
Definição
hematuria (muitas vezes macroscopica, mas pode ser microscopica), HTA, edema,
(proteinuria e oliguria -diminuição da filtração glomerular- podem ser associados)
Causas
Em crianças a mais frequente é pós-estreptocócica (procurar sinais de piodermite
em cicatrização)
Outras causas infecciosas: endocardite, abcesso visceral, PN (pneumococco e
micoplasma), febre tifoide, infecção de shunt, malaria falciparum, toxoplasmose,
schistosoma mansoni, filaria e varios virus (EBV, CMV, parvo B 19, varicela,
hepatite B...)
Causas não infecciosas: Henoch- Schoenlein (IgA), GN primaria ...
Diagnostico:
- Fita de urina :hematuria, proteinuria + -++
- Urina (sedimento): hemacias deformados, cilindros, leucocitos
- bioquimica: ureia e creatinina normalmente normal
- cultura (faringe ou pele) positivo em 25%
- ASTO
- ecografia: pode ter rins aumentados e hiperecoicos, pode ser normal
TTO da GNA
- Limitar a ingestão de sódio
- Se tiver hipertensão arterial: furosemida muitas vezes resolve caso não
nifedipina ou captopril
- Diuréticos em caso de edema pulmonar (hiperventilição e Insuficiência cardíaca)
e/ou oligúria.
-Metilprednisolona (ou se não tiver prednisolona) pode ajudar na GN com
progressão rápida
GNA pós-estreptocócica
- Penicilina Benzatínica DU ou fenoximetilpenicilina ou amoxicilina durante 10
dias (assumindo a persistência de infecção)
Bibliografia:
Niaudet, P. Poststreptococcal glomerulonephritis. Uptodate.com. Recuperado a
2.2.15 http://www.uptodate.com/contents/poststreptococcal-glomerulonephritis
Pichichero, M. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis,
Uptodate.com. Recuperado a 2.2.15.
http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-streptococcal-tons
illopharyngitis
Síndrome Nefrótico
Definição
Edema (generalizada), Proteinuria (>50mg/kg/d), Hipoalbuminemia (< 30g/l),
hiperlipidemia
Complicações:
• hipovolemia (choque)
• vulnerabilidade a infecções (peritonite, ITU, PN, celulite, sepsis, varicela)
• insuficiência renal
• hipercoagubilidade (perda AT3, proteina C e S)
• desnutrição (edema da mucosa intestinal leva a malabsorção)
• Anemia (perda de transferrina)
• distúrbios electrolíticos (também por causa do tto com diuréticos: Ca↓, Mg↓)
• Alteração da estrutura ossea -Hipovitaminose D (perda de vitamina D
binding protein) e uso de prednisolona prolongada
• ao longo prazo falência de crescimento
Diagnostico:
- Fita de urina : proteinuria +++, (hematuria)
- Urina (sedimento): cilindros, leucocitos
- bioquimica: albumina < 30 g/l, colestrol / trigliceridos elevados, ureia e
creatinina normalmente normal
- ecografia: tipicamente rins aumentados e hiperecoicos, muitas vezes ascite e
derrame pleural
TTO
Prednisolona 2 mg / kg /dia (corresponde a 60 mg/m2),
(deve-se excluir tuberculose antes!)
(normalmente melhora 7-10 depois do inicio)
duração 4-6 semanas, depois desmame durante 4-6 semanas (duração total 2 – 3
meses)
Ciclofosfamida (2-3 mg/kg/dia durante 8 – 12 semanas) para casos resistentes aos
esteroides (deve ser dado pelo especialista)
possíveis evoluções:
1. sensível aos esteroides (responde em < 28 dias)
2. resistente (não responde depois de 28 dias de tto)
3. dependente de esteroides (piora na fase de desmame, precisa esteroides numa
forma crónica)
4. recidivante (melhora completamente e depois tem recaída)
Prevenção de complicações:
- aspirina 100 -125 mg/dia independente do peso para evitar trombose
- penicilina dose profiláctica (para evitar peritonite)
- furosemida em caso de dispneia ou hidrocele (apenas edema não é uma
indicação <=>hipovolemia!!)
- plasma em caso de choque hipovolemico
- captopril em casos de hipertensão arterial (HTA persistente associado com
desenvolvimento de insuficiência renal cronica), alternativa nifedipina
- em caso se anasarca severa com dano tecidual ou dispneia severa devido a
derrame pleural / ascite pode se fazer uma tentativa de plasma junto com
furosemida (efeito normalmente transitório e risco de hipervolemia com
aumento da dispneia e HTA)
TTO não farmacológico

- evitar sal amais como nicknack, dieta sem sal leva a diminuição da ingestão de
alimentos e aumenta a desnutrição.
Bibliografia
1. Niaudet , P. (2015) Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in
children. Uptodate.com. Recuperado a 2.2.15
http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathic-nephrotic-synd
rome-in-children
2. Niaudet, P. (2014) Symptomatic management of nephrotic syndrome in
children, Uptodate.com. Recuperado a 2.2.15
http://www.uptodate.com/contents/symptomatic-management-of-nephrotic-syndr
ome-in-children
Vacinas - Calendário Nacional de Vacinação (2013)
BCG e Polio 0 À nascença, ou o mais cedo
possível após o nascimento
Pólio 1 e DTP-HepB 1 e Hib e PCV 10 2 meses
Anti-sarampo 9 meses
Anti-tétano 6 anos (alunos matriculados pela
primeira vez na primeira classe)
7 anos (alunos na segunda classe)
NB Este calendário é o ideal, se não for possível deve se adaptar, lembrando:

1. A vacina anti-sarampo não deve ser aplicada antes dos 8 meses e meio de
idade.
2. As vacinas de aplicação múltipla, Pólio, DTP + HepB + Hib, devem ser
dadas num intervalo mínimo de 4 semanas (1 mês) entre as doses. Estas
vacinas também podem ser iniciadas em crianças com 6 semanas de idade
que, por qualquer motivo, apareçam na unidade sanitária antes da idade
ideal de vacinação - 2 meses.
3. Uma criança que apareça pela primeira vez na unidade sanitária com 1
ano de vida deverá:
Ser administrada com a vacina anti-sarampo, DTP +HepB, Pólio e Hib, e
marcar as doses complementares com um intervalo de 4 semanas (1
mês);; Verificar se tiver cicatriz da vacina BCG, se tiver não dar a vacina,
se não tiver: fazer o MANTOUX, se for positivo, não vacinar, se for
negativo, vacinar.
Contra-indicação para vacinação:

• Não dar BCG a uma criança que, comprovadamente, tenha SIDA ( OMS
III, IV) ou TB neonatal.
• Não dar DTP+HepB e Hib a uma criança que tenha tido convulsões ou
tenha estado em choque nos três dias após a dose mais recente da vacina.
• Não dar DTP+HepB e Hib a uma criança com convulsões recorrentes ou
outra doença neurológica activa do sistema nervoso central.
NB Não esta contra-indicado vacinar uma criança doentia com estado geral
estável que esta em condições de ir para casa!
Suplementação com Vitamina A

7. toda criança de 6 meses – 5 anos deve receber vitamina A 6/6 meses
8. dosagem:
a.6-11 meses 100.000 UI (½ cápsula ou 4 gotas)
b.12 -59 meses 200.000 UI (1 cápsula)
Desparasitação
• O desparasitante deve ser dado como rotina para todas as crianças de
12-59 meses de idade de 6
• em 6 meses.
• Pode se dar na mesma altura do suplemento de Vitamina A.
• dosagem:
◦ Mebendazol 100mg (1comprimido) 12/12h para 3 dias, 6
comprimidos em total
◦ se tiver mebendazol 500mg deve se dar 1 comprimido dose única
◦ se tiver apenas albendazol 1 – 2 anos 200mg dose unica, > 2 anos
400mg
Bibliografia:
Normas de Atendimento à Criança Sadia e à Criança em Risco, MISAU;
Formulário Nacional de Medicamentos , MISAU
Interpretação da Radiografia do Tórax
- Identificação do Paciente
- Incidência/Vista
- Parte do corpo visível na radiografia
- Revelação
- Penetração
- Centralização
- Rotação
- Inspiração ou expiração
- Em pê ou deitado
(nível hidro-aerio na camera gástrica?)
- Avaliação das partes moles
- Densidade óssea e continuidade
- Mediastino superior, medio e inferior
- Posição do diafragma
- Tamanho e forma do coração, índice cardiotorácico, se elevado a custa de que
parte do coração
- Identificar átrios. ventrículos, contornos da aorta
- Posição da traqueia (centralizada ou desviado)
- Brônquios primários e secundários
- Ângulos cardiofrênicos e costofrênicos
- Relação da pleura parietal e visceral
- Distribuição da rede vascular
- Identificação de lesões pulmonares
- radio-opacidade, radio-transparência
- Homogenio, heterogenio
- alveolar, intersticial
- delimitação
Bibliografia: Radiologia do Tórax, Matthias Hofer

Valores normais
Pressão Arterial
Meninos Meninas
Valores normais
LCR
Proteina Glucose Cloro Celulas/mm
(g/L) (mmol/L) (mmol/L)
Normal 0.2 - 1.5 Normal, 1/3 do 116 - 130 0 - 10
(Neonatos) valor serico Linfocitos
Normal 0.2 - 0.4 Normal, 1/3 do 116 - 130 0 - 5 Linfocitos
valor serico
Viral 0.2 - 2.0 Normal, 1/3 do Normal 20 à centenas
aseptica valor serico (geralmente
linfocitos)
0.5 - 3.0 Moderadament Muito baixo, 200 - 500,
Tuberculose e reduzida <100 linfocitos
Piogênico 0.5 - 5.0 Reduzido, Normal, ligeira 50 – milhares,
pode ser redução PMN
ausente
,
Valores normais - Bioquímica e Urina
Referencia SI
Albumina 39-53g/l, prematuro 18-30g/l, RNT 25-34g/l
ALP (Fosfatase alcalina) 105-420 UI/L
ALT (GPT) 5 – 50 UI/L
AST (GOT) 5 - 55 UI/L (1semana 35-140U/l)
Amilase 30-100U/l
Bilirubina (Total) >1mes < 10 μmol/l (x0.06=mg/dl)
BUN / Blood Urea Nitrogen 5 - 18 mg/dl , ~ 6mmol/l
Colesterol 4-6 anos 2.8 – 4.8 mmol/l (x38.66=mg/dl),
Creatinina max 5.56 (f, -14anos)
RN 27-88, 1 ano 18-35, criança 27-62,
adolesc. 44-88, adulto 44-106 µmol/l
GGT RN 13-147, 4 meses – 10anos 5 -32 UI/L
Glucose crianças 135 - 145 mmol/l
Glucose recém-nascidos 3.5 - 5.0 mmol/l
LDH <1 ano 170-580, 1-9anos 150 – 500,
Proteína total >10anos 120—330 U/l
PT / Prothrombin Time 60-82 g/l
aPTT / activatedPartial Thromboplastin 11 - 15 s (RN -18s)
Time 25-35s, (lactentes <90s)
INR 0.8 – 1.3 (para válvula cardíaca 2.5-3.0)
Trigliceridios maximo ate 1.38 mg/dl
Ureia (>4anos) 2.1-6.4 mmol/l (x6 =mg/dl), RN -4.3mmol/l
Electrólitos
Sódio 135 - 145 mmol/l
Potássio 3.5 - 5.0 mmol/l
Cloro 98 - 106 mmol/l
Bicarbonato (venoso) 22 - 29mmol/l
Cálcio 2.2– 2.7 mmol/l
Magnésio 0.7-1 mmol/l
Fosfato (>2 anos) 1.25-2.2 mmol/l (1-3anos), 1.2 -1.8 mmol/l
(4 -11anos)
Urina
Proteinas 50mg/kg/dia ou 40mg/m2 = (descartar S.
nefrótico)
Proteina total 10 - 140mg/l (÷10=mg/dl) 1 - 14mg/dl
50 - 80mg/24h
Quantidade da Urina normal: lactente 3-4 ml/kg/h (adulto 1 ml/kg/h),
anuria <0,5 ml/kg/h, oliguria 0,5-1 ml/kg/h, poliuria >5 ml/kg/h
Bibliografia: Nelson Textbook of pediatrics

ICD 10
Doenças nutricionais Doenças cardiológicas
Marasmo E 41 FR com cardite I 01
Kwashiorkor E 40 FR com insuficiência mitral I 05
KW marasmatico E 42 FR com varias válvulas I 08
afectadas
Doenças infecciosas FR com correia de Sydenham I 02
Malária falciparum B 50 Pericardite aguda I 30
HIV B 20 Outras doenças pericardicas I 31
Hepatite (não class.) B 19 Endocardite I 33
GEA A 09 Miocardite I 40
Disenteria A 03 Cardiomiopatia, CMP dilatada I 42, I
42.0
Parasitosis, ascaris, B 82, B FEM I 42.3
estrogiloides, 77, B 78,
trichiuriase B 79
Meningite bact., viral G 00, CIV Q 21.0
A87
Encefalite G 04 CIA Q 21.1
Abcesso cerebral G 07 CAV Q 21.1
PN não esp. PN bact., J 18, J PCA Q 25.0
PN viral, PCP 15.9, J
12.9, B
20.6
TBP A15 TOF Q 21.3
TBM A 17 Doenças malignas
TB óssea A 18.0 Leucemia C 95
TB ganglionar A 18.2 Linfoma C85
TB abdominal A18.3 Anemias
TB miliar A 19 Anemia ferropriva D 50
Sepsis não esp. A 41.9 Anemia falciforme D 57
Conjunctivite H 10 Anemia nutricional (não esp.) D 53
Otite media sup. H 66 Anemia hemolitica adq. D 60
Neonatologia Outras anemias D64
Sepsis RN P 36.9 Doenças neurológicas
Asfixia P21 Epilepsia G 40
Prematuridade P 07 AVC G 45
PIG P 05.9 Paralisia cerebral infantil G 80
Sequelas neurológicas G 09
Hidrocefalia G 91
MMC 741.9
Bibliografia
The WHO Child Growth Standards. Recuperado a 20.2.15.
http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
Composição dos fluidos
Na+ K+ Cl- Ca++ Lactato Glucose Calorias

Liquid ev mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l /l
Lactato de 130 5.4 112 1.8 27 - -
Ringer
NaCL 0.9% 154 - 154 - - - -
(SF)
Dextrose 5% - - - - - 50 200
Dextrose - - - - - 100 400
10%
NaCl ½ + 77 - 77 - - 50 200
D5%
Agradecimentos:
R. Arego, S. Assane, S. Chacuamba, O. Daniel, E. Gomez, M. Joao, M.
Lino, M. Macmillian, C. Macome, A. Mahumane, F. Matola, A. Nicolau,
W. Olivier, D. Pancha, A. Pedro
Também agradecer: MISAU, F. Heinen, C. Hasan, I. Torre, P. Lanzoni

Curso de Medicina

Manual de Pediatria 9c-2015

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Universidade Católica de Moçambique

Respiração • Som respiratório anormal

Chamar imediatamente o médico se observar um destes sinais

Universidade Católica de Moçambique

Introdução ao exame físico da criança

Muito sucesso no trabalho com as crianças!

A- Motivo de internamento (se internado usar termos médicos) ou queixa

È importante aprofundar bem as queixas usando raciocínio clínico, p.e.: tosse e

C- Revisão por aparelhos / sistemas não directamente afectados pela doença

Exame neurológico da criança menor de 2 anos

Reacção à mudança de posição

Marcos do desenvolvimento importantes

Escala de Coma de Blantyre

Resposta verbal Choro apropriado 2

Movimentos dos olhos Direccionado (segue a face da mãe) 1

Escala de Coma de Glasgow

Resposta verbal Orientado 5

Resposta Motora Obedece comandos 6

Exame Neurológico > 2 Anos

Deve constatar as seguintes itens:

O cartão da saúde da criança em Moçambique actual mostra 3 curvas:

1. Peso é o indicador mais importante para a criança pequena, na criança

Fisiopatologia de falência de crescimento (mecanismos diferentes)

Exame dos sistemas (OSCE)

NB: podem existir outras recomendações em algumas fontes de informação

Diluição do CTZ EV. (1 ampola = 400mg SMX + 80mg TMP / 5ml)

Vancomicina diluir até concentração final de 5mg/ml em NaCl 0,9% ou D5%,

Antibióticos – Espectro microbiológico

+Gram MSSAStaf* -Gram Ps atip

Ampi / Amoxi* +/- - + - -

vancomicina + Oto tox

Indicado na Estafilococo (enterococco

Melhor uma dose diário, sinergismo com

Inibe translocacao t Eritro existe mais na

Mecanismo de Contra indicações/

Gram Staf* Gram

Aplasia medular Usar para infecções graves! Beta lactamicos

Inibe - - + - - Irritabilidade , vertigem

Se não tiver Cef3: Ampi +CAF ou Penicilina G +CAF NB uso de esteroides na

quinolona Acido nalidicico

Eritromicina po 7-10 dias santimeta-bólico cotrimoxazol*

Ceftriaxona dose unica

Amox.+clav dose ⇑ 7-10 dias

Amox.+clav 7-10 dias nitro-furantoina

RN: GBS, E coli, Listeria, (Klebs., Enterobacter) Ampi + Genta

> 2 meses: Meningococco, pneumoncocco, HiB Cef 3

Com ID: outros incl staf aureus

Sempre considerar TBM!

Staf. Aureus, anaerobios, gram -Depende da origem:

ORL (boca) Metronidazol+ Penic. G

ORL (sinus / otite) Metronidazol + Cef3

Bacteriemia (EI etc) Metronidazol + Cef3 + Vanco

pos neurocirurgia Vanco + cefepime

sem origem conhecido Metronidazol + Cef3 + Vanco

Pneumococco, HiB, M. catar., staf aureus Amoxicilina (+clav)

Pneumococco, HiB, M. catar., staf aureus Amoxicilina

ciprofloxacina Em gotas! DOENCAS

Meningite recomendação OMS

Acido acetico 2% Uptodate:

Ampi + genta 7-10 dias

Cef 3 7-10 dias

Cef 3, (Ampi + CAF) 7-10 dias

Vanco 21 dias se staf, (inicialmente ev depois oral)