Leitura Aula Convulsões

14/05/2019 Portal Secad
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MANEJO DE CRISES CONVULSIVAS E

EPILÉTICAS NA SALA DE EMERGÊNCIA
GILBERTO PASCOLAT
MAURICIO MARCONDES RIBAS
JANAYNE FRANCHESKA MANÇANEIRA
CAMILA HELENA RICHLIN
CAROLINA GUSSO DA COSTA
■ INTRODUÇÃO
A crise convulsiva é uma enfermidade muito comum na pediatria, ainda mais presente nos países em desenvolvimento, por conta da alta
incidência de doenças infecciosas que podem ter essa manifestação como desfecho. Motivo de apreensão por parte da equipe médica e da
família, esse problema deve ser corretamente diferenciado de epilepsia, crise epilética, convulsão e estado de mal epilético (EME) para
seguimento e tratamento adequados.
O tratamento da crise convulsiva já está bem-estabelecido; porém, em razão da ansiedade no manejo do paciente, muitas vezes, a conduta
tomada pela equipe na sala de emergência não é a mais eficaz naquele momento.
Além do tratamento correto da crise, é fundamental identificar a causa da convulsão, para que seja, se necessário, instituída medicação
profilática. Quando essa condição é abordada de forma adequada na sala de emergência e bem conduzida posteriormente, os riscos de
déficits neurológicos tornam-se baixos.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
revisar os conceitos básicos sobre crise convulsiva e epilepsia;

discutir sobre a sistematização do manejo do EME;
identificar as diferentes formas de apresentação das crises convulsivas;
reconhecer as principais causas da crise convulsiva;
discutir aspectos que envolvem uma abordagem rápida e eficaz da crise convulsiva na sala de emergência;
reconhecer o melhor tratamento para crise convulsiva na emergência.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7505 1/19
■ CARACTERÍSTICAS DAS CRISES CONVULSIVAS E EPILÉTICAS

É fundamental que o médico saiba diferenciar um paciente com epilepsia daquele que está apresentando uma crise convulsiva esporádica
ou até mesmo esteja em EME. No manejo agudo da crise, essa distinção será essencial para o seguimento farmacológico na emergência.
No Quadro 1, apresentam-se alguns conceitos para o entendimento do tema.
Quadro 1
CONCEITUAÇÃO DAS CRISES EPILÉTICAS E CONVULSIVAS
Crise Conceito
Epilepsia Condição crônica caracterizada pela presença de crises epiléticas recorrentes na ausência de eventos externos
desencadeantes.
Crises epiléticas Eventos neurofisiológicos que representam uma descarga elétrica anormal, excessiva e sincronizada de um
grupamento neuronal, ocorrendo de modo espontâneo ou secundário a eventos exógenos, como febre, distúrbios
hidreletrolíticos ou mesmo quadro encefalítico.
Convulsões Crises epiléticas com manifestações motoras, que, se forem associadas a alterações localizadas em áreas
posteriores do cérebro, com sintomas visuais, auditivos ou exclusivamente sensitivos, assim como as ausências,
em que não se visualizam atividades motoras, são denominadas “crises não convulsivas”.
EME Evento definido como mais que 30 minutos de atividade convulsiva contínua ou duas ou mais crises epiléticas
sequenciais sem total recuperação do nível de consciência entre elas. Atualmente, é considerado um tempo
menor como critério diagnóstico para EME, visto que a maioria das crises que cede de forma espontânea o faz
nos primeiros 5 a 10 minutos do seu início.
EME: estado de mal epilético

EME: estado de mal epilético.
Fonte: Casella e Mângia (1999).1
Tradicionalmente, as convulsões breves são aquelas com duração inferior a 5 minutos, e as crises prolongadas são as que duram
entre 5 e 30 minutos.
A definição da duração do EME em 30 minutos é fundamentada no tempo que pode levar à injúria neuronal permanente. Como a maioria
das crises é breve e qualquer uma com duração superior a 5 minutos é considerada prolongada, os protocolos de tratamento do EME
utilizam a definição de 5 minutos para minimizar o risco de a crise alcançar realmente os 30 minutos e levar à lesão neuronal.
Durante o estágio prodrômico ou incipiente (menor do que 5 minutos), é desconhecido se a convulsão será autolimitada ou evoluirá para
EME, que é dividido em:
precoce (5 a 30 minutos);
estabelecido (mais de 30 minutos);
refratário (convulsões que persistem, apesar do tratamento adequado com dois ou três anticonvulsivantes).
Atualmente, na proposta de manejo das crises prolongadas e do EME, para representar ambas as situações, é empregado o termo
EME.2–6
A etiologia das crises epiléticas em crianças maiores costuma ser criptogênica ou sintomática, por causas sistêmicas, e febril ou
sintomática aguda em crianças mais jovens.5
■ EPIDEMIOLOGIA
As crises epiléticas podem ocorrer em qualquer idade; entretanto, são uma situação patológica comum em jovens. Aproximadamente 90%
dos pacientes que serão epiléticos iniciam as crises antes dos 20 anos de idade; entre as crianças, 60% apresentam o primeiro evento antes
dos 3 anos, sendo a maioria no primeiro ano de vida.
Esse problema representa uma emergência comum em pediatria e, de acordo com estudos, a prevalência de crianças com crises epiléticas
nos serviços pronto-atendimento varia de 1 a 5% dos casos.1 Estima-se que as convulsões em crianças respondam por mais de 250 mil
atendimentos no setor de emergência nos Estados Unidos da América (EUA) e por uma taxa de internação anual de 70 mil pacientes.7
As crises epiléticas são condição predominante em indivíduos do sexo masculino e de classes socioeconômicas mais baixas. As
taxas de incidência cumulativa são muito elevadas; na população em geral, acredita-se que 6% dos pacientes apresentarão ao
menos uma crise antes dos 15 anos de idade e que 1% recorrerá com diagnóstico de epilepsia; deles, 12% poderão manifestar EME
ainda na primeira crise.1,8
A incidência anual do EME é de aproximadamente 10 a 40 casos a cada 100 mil pessoas, com maior ocorrência em crianças com idade
inferior a 1 ano (21%).2,3,9 Se o EME febril for excluído, a incidência diminui 25 a 40%.
LEMBRAR
A incidência do EME refratário corresponde a cerca de 26% de todos os casos de EME, sendo de 46% nas convulsões
sintomáticas e de 17% nas não provocadas.2
Muitos casos de EME ocorrem em crianças previamente saudáveis no ambiente extra-hospitalar. Em estudo prospectivo com 226 crianças
realizado em Londres, verificou-se que 78% dos casos correspondiam aos primeiros episódios de EME; deles, 56% apresentaram
desenvolvimento neurológico normal, sem história de epilepsia e sem déficits neurológicos antes do evento.2
A crise febril ocorre em 2 a 5% das crianças, e é o evento convulsivo mais comum naquelas com idade inferior a 5 anos.10–13
ATIVIDADES
1. Qual a prevalência de atendimentos por quadro de crise convulsiva nas emergências pediátricas?
A) Menos de 1% dos atendimentos.

B) Entre 1 e 5% dos atendimentos.
B) Entre 1 e 5% dos atendimentos.
C) Entre 5 e 8% dos atendimentos.
D) Mais de 8% dos atendimentos.
Confira aqui a resposta
2. Sobre os conceitos de convulsão e de EME, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) As convulsões são as crises epiléticas com manifestações motoras.
( ) As convulsões breves são definidas como aquelas com duração inferior a 5 minutos, e as crises prolongadas são as que duram
mais de 30 minutos.
( ) O EME é aquele com duração entre 5 e 30 minutos de atividade convulsiva continuada.
( ) A definição da duração do EME é baseada no tempo que pode levar à injúria neuronal permanente.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — F
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) V — F — F — F
■ CRISE CONVULSIVA: ABORDAGEM DA CRIANÇA

Nesta seção, estão resumidas as principais considerações sobre a abordagem inicial do público infantil com crise convulsiva.
HISTÓRICO E EXAME FÍSICO

Quando uma criança é levada ao pronto-atendimento com sua primeira crise convulsiva, a sua história, as suas condições físicas e a sua
idade são imprescindíveis na determinação das medidas a serem tomadas. O exame físico inicial deve garantir que o ABC da vida (em
inglês, airway, breathing e circulation) esteja intacto. A criança pode estar sonolenta, em estado pós-ictal, mas deve ser responsiva.14
Quando estiver estável, deve-se obter uma história detalhada do paciente e da família, além de dados sobre o pré-natal e o parto.
A família deve sempre ser questionada sobre eventos que precederam a crise, características da convulsão (incluindo nível de consciência,
duração, se focal ou generalizada, progressão, cianose, perda de enfincteres, duração do período pós-ictal, assim como qualquer alteração
neurológica associada), informações sobre o uso de medicações, possibilidade de ingestão de substâncias, doenças recentes, vacinação e
história familiar. Traumas, hemorragia intracraniana, intoxicação, acidente vascular cerebral (AVC), meningite e arritmia cardíaca devem ser
sempre excluídos rapidamente.14
Em recém-nascidos e lactentes, deve-se sempre lembrar de medir o perímetro cefálico no exame físico inicial, além de realizar exame físico
detalhado, avaliar sinais vitais que possam sugerir uma causa potencial para a convulsão, como alterações do ritmo cardíaco que indiquem
alguma intoxicação. A pele deve ser examinada à procura de rashes ou manchas, como na neurofibromatose.14
EXAME NEUROLÓGICO
Se o paciente já apresenta antecedentes de convulsão, o médico deve verificar os fármacos atuais, as recentes alterações, a aderência ao
tratamento e qualquer nova medicação que possa interferir com os antiepiléticos em uso.14 O exame neurológico é fundamental nesse
momento.
O exame neurológico em crianças é fundamental e deve ser evolutivo, principalmente se houver estado pós-ictal. Também se deve observar
o formato e o tamanho da cabeça, realizar a palpação de fontanelas e avaliar o desenvolvimento neuromotor, verificando com a família
progressão ou atrasos dos marcos do desenvolvimento.14
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM

A abordagem do paciente dependerá principalmente da idade, da história e do exame fisico. Deve-se sempre realizar uma dosagem capilar
da glicemia e um eletrocardiograma (ECG) para avaliar o intervalo QT. Exames laboratorais em crianças com idade superior a 6 meses não
são indicados. Para aquelas com idade inferior a 6 meses, níveis de glicose, eletrólitos e gasometria venosa devem ser solicitados a fim de
excluir causas de desordens metabólicas.14
LEMBRAR
A punção lombar deve ser considerada para pacientes com idade inferior a 6 meses com relato de crise consulsiva e que se
apresentarem com rebaixamento do estado geral 14
apresentarem com rebaixamento do estado geral.14
Na criança maior, a análise laboratorial e a punção lombar serão guiadas pela história e pelo exame físico. Caso o paciente apresente
história de vômito, diarreia ou sinais de desidratação, os eletrólitos deverão ser avaliados. Para pacientes que permanecerem longos
períodos em estado pós-ictal, deve-se considerar análise de gasometria venosa, hemograma completo, metabólitos, hemocultura, tomografia
computadorizada (TC) de crânio, seguida de punção lombar. Nesses indivíduos, meningite deve ser considerada como forte diagnóstico
diferencial. Naqueles com crises prolongadas, deve-se sempre descartar agressão e abuso.14
Os exames de imagem devem ser obtidos em pacientes com crises focais ou naqueles que permanecem em EME, em pacientes com
alterações de coagulação, história de anemia falciforme, doenças malignas, em imunocomprometidos, com shunt ventriculoperitonial ou com
desordens neurocutâneas.
LEMBRAR
O eletroencefalograma (EEG) raramente é indicado no atendimento de emergência.
O uso de anticonvulsivantes não é recomendado nos casos de primeira crise convulsiva sem causa-base. Assim, é essencial tranquilizar os
familiares sobre a benignidade do quadro e orientar um seguimento ambulatorial.14
■ CRISE FEBRIL
A convulsão febril é uma crise convulsiva ou não, acompanhada por febre (temperatura maior ou igual a 38ºC medida por qualquer
método), que ocorre em crianças de 6 a 60 meses de idade, sem evidência de infecção ou inflamação do sistema nervoso central
(SNC), sem alteração metabólica e sem história prévia de crise convulsiva afebril.10–13,15–17
A maioria das crianças apresenta a convulsão febril no primeiro dia da doença e, em alguns casos, essa é a primeira manifestação de
que ela está doente.15 A crise convulsiva febril apresenta forte componente genético e, apesar de ainda não ter sido identificado um
modelo de transmissão que explique todos os casos, muitos estudos sugerem herança autossômica dominante, com baixa penetrância e
expressão variável, ou herança poligênica.
Caracteristicamente, as crises convulsivas febris simples ou típicas são:10–13
tônico-clônicas generalizadas;
de curta duração;
únicas;
precoces em um processo febril;
com manifestações pós-ictais discretas.
As crises convulsivas febris são denominadas simples ou complexas (Quadro 2). A maioria (cerca de 70 a 80%) é do tipo simples.10–13
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES CONVULSIVAS FEBRIS
Crise Características
Simples Autolimitadas.
De curta duração (<15 minutos).
Com características tônico-clônicas.
Sem recorrência dentro das 24 horas.
Sem alteração no pós-ictal.
Complexas De longa duração (>15 minutos).

Com várias crises em um curto intervalo de tempo.
Com recorrência das crises em menos de 24 horas.
Com crises focais, com vários achados possíveis:
movimentos tônicos ou clônicos;
perda do tônus muscular;
início em um lado do corpo, com ou sem generalização secundária;
desvio da cabeça ou dos olhos para um lado;
paralisia unilateral pós-crise.
Fonte: Kimia e colaboradores (2012).11
De forma geral, a maioria das crianças com crise febril apresenta uma única crise durante a vida. O risco de recorrência varia em torno de
30% e é mais com m em pacientes com idade entre 6 meses e 3 anos Além disso a chance de repetição dimin i com o passar do
30%, e é mais comum em pacientes com idade entre 6 meses e 3 anos. Além disso, a chance de repetição diminui com o passar do
tempo.11,12
Os fatores de risco mais importantes para recorrência de crise febril são idade precoce da primeira crise, história familiar desse
problema, temperatura (inversamente proporcional ao grau) e duração do período febril (quanto menor o período, maior a chance de
recorrência). As características complexas (múltiplas convulsões, duração prolongada, crises focais) estão associadas com risco
aumentado de crises febris recorrentes, EME convulsivo febril e epilepsia.11,12
No que se refere à chance de as crianças com convulsão febril desenvolverem epilepsia, estudos mostram que o risco é baixo (2 a 10%),
porém maior do que na população em geral. Na literatura, anormalidade neurológica prévia, história familiar de epilepsia e de crise febril do
tipo complexa são os principais fatores de risco descritos para epilepsia.10,17
As crises febris complexas estão relacionadas com maior ocorrência de infecções do SNC ou com aparecimento de epilepsia posterior.
Estudos recentes mostram redução das infecções nessas crises, provavelmente por efeito da imunização universal.13
O diagnóstico de crise febril é essencialmente clínico, realizado por meio de anamnese e exame físico detalhados, devendo-se
diferenciar os portadores de crise simples e complexa. Nas crianças com crise complexa, a possibilidade de outro diagnóstico, como
epilepsia focal ou crise sintomática aguda, deve ser sempre considerada, embora seja incomum.18
AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA

A avaliação no serviço de emergência foca-se na determinação da causa da febre e na diferenciação da crise febril de outras desordens
convulsivas. Depois de finalizada a avaliação médica, as crianças costumam permanecer em observação durante algumas horas na
emergência ou são admitidas para hospitalização.16 O atendimento das crianças com convulsão febril benigna deve identificar a causa da
febre, com atenção especial ao diagnóstico de meningite.15
Exames
Os exames laboratoriais não devem ser realizados em casos de crises febris simples; nas crises complexas, devem ser coletados apenas se
não identificado o foco da febre.
Não há indicação para realizar exames de neuroimagem após uma convulsão febril simples, mas eles podem ser considerados quando
houver aspectos clínicos de doença neurológica e, particularmente, em caso de dúvida em relação às crises serem febris. Nessas
circunstâncias, o médico deve considerar a ressonância magnética (RM) de crânio, pois possui maior sensibilidade do que a TC para avaliar
anormalidade estrutural que justifique a crise.18
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
Estudo mostrou risco de recorrência de crise convulsiva febril de 8,8% em 6 horas e de 15,8% em 24 horas. A reincidência foi mais frequente
em pacientes com crises do tipo não generalizadas e com convulsões que duraram mais de 15 minutos. Dessa forma, é prudente que
pacientes com esses fatores de risco sejam mantidos em observação por 24 horas.16
Evidências sugerem que crises febris, em geral, não estão associadas com lesões intracranianas patológicas. A American Academy of
Pediatrics (AAP) recomenda que não sejam realizados exames de imagem de rotina em crianças com a primeira crise febril simples, ainda
que não exista a mesma recomendação para pacientes com crises febris complexas.11
Grande estudo com 526 pacientes com primeira crise febril complexa, em que se realizaram exames de imagem, encontrou alterações
somente em quatro pacientes (0,8%) — dois apresentaram sangramento (um por abuso); um, encefalomielite; outro, massa expansiva — e
todos tinham alterações nos achados da história ou do exame físico. Concluiu-se que poucos pacientes têm alteração significativa nesse tipo
de exame quando não há outros sinais ou sintomas. Assim, exames de imagem de emergência devem ser realizados com base em suspeita
clínica e com sinais e sintomas adicionais sugestivos de sangramento ou efeito de massa.11
Em outro estudo com amostra de 1.036 pacientes com crise febril, encontrou-se crise atípica em 231 episódios (22,3%); entre eles,
patologias graves do SNC foram observadas em 12 casos (5,2%):
4 encefalites;
3 meningites;
1 trombose de seio venoso;
1 infarto cerebral;
1 doença de Alexander;
1 esclerose tuberosa;
1 encefalomielite aguda disseminada.
Ainda em relação a esse estudo, dos pacientes liberados do setor de emergência para domicílio após o controle das crises, nenhum retornou
ao atendimento nos sete dias posteriores. Concluiu-se que a prevalência de patologia grave de SNC em pacientes com crise febril atípica é
baixa e que não estaria recomendada a realização de exames complementares ou internação de rotina.
Fatores que indicariam a investigação e hospitalização dos pacientes com primeiro episódio de crise febril seriam a ocorrência de uma crise
focal o o desencadeamento de EME o aspectos q e mostrem alteração do ní el de consciência persistente 13
focal ou o desencadeamento de EME ou aspectos que mostrem alteração do nível de consciência persistente.13
Outro estudo avaliou 71 pacientes com crise febril complexa, a grande maioria por repetição da crise em 24 horas (68 pacientes); deles, 67
realizaram punção lombar, que apresentou somente um resultado alterado (meningoencefalite por Mycoplasma pneumoniae). Nesse estudo,
todos foram submetidos à tomografia axial computorizada (TAC); 14 realizaram RM (em que também se verificou somente um exame
alterado por meningoencefalite). Ainda, observou-se alteração liquórica em um paciente, que desenvolveu EME febril durante a
hospitalização.12 Concluiu-se que a maioria dos pacientes com crise febril complexa não necessita de exames laboratoriais, punção lombar e
neuroimagem de rotina. Somente aqueles com EME febril têm risco aumentado para meningite/meningoencefalite.12
CONSIDERAÇÕES
A maior parte das crises convulsivas febris se encerra antes da chegada dos pacientes ao pronto-atendimento e o médico, na maioria das
vezes, avalia a criança já no período pós-ictal. Deve-se seguir, em um primeiro momento, a sequência de atendimento de um quadro de
urgência — avaliação de vias aéreas, ventilação e circulação. A classe de fármacos de primeira linha consiste em benzodiazepínicos, como o
diazepam e o midazolam.10,15,18
A punção lombar deve ser realizada em qualquer criança com crise febril e com sinais e sintomas meníngeos ou em qualquer criança cuja
história ou cujo exame físico sugiram a presença de meningite ou de infecção intracraniana. Essa é uma opção para os casos em que a
criança entre 6 e 12 meses de idade, com convulsão e febre apresenta imunização considerada deficiente para Haemophilus influenzae tipo
B ou Streptococcus pneumoniae ou quando a imunização não pode ser determinada. Trata-se de uma opção para crianças com crise febril e
que estejam em uso de antibióticos que possam mascarar os sinais e sintomas de meningite.10,15,18
Outras considerações sobre a investigação das crises convulsivas febris em crianças são:10,15,18
o EEG não deve ser realizado na avaliação de uma criança com crise febril simples e neurologicamente saudável;
os exames de neuroimagem não devem ser rotineiramente realizados em pacientes com crise febril simples;
a dosagem de eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio, glicose ou o hemograma completo não deve ser realizada em pacientes com crise
febril simples.
A utilização profilática de antitérmicos não parece ser efetiva na prevenção da recorrência das crises. Por conta dos potenciais efeitos
adversos da terapia anticonvulsivante e da benignidade das crises febris simples, o tratamento profilático para prevenção de recorrência de
crises não é recomendado.10,15,18
Os pais devem ser orientados sobre a inexistência de associação entre crise febril benigna e sequelas neurológicas a longo prazo.10,15,18
ATIVIDADES
3. Quais exames devem ser considerados para uma criança com idade inferior a 6 meses que se apresenta na emergência com
primeiro episódio de crise convulsiva afebril?
A) Glicemia, eletrólitos, gasometria e punção lombar.

B) RM, punção lombar e hemograma.
C) Eletrólitos, radiografia de tórax, ecocardiograma (ECO) e glicemia.
D) EEG, glicemia, creatinina e punção lombar.
4. Quanto à crise febril, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Trata-se de uma entidade neurológica comum em pacientes pediátricos e ocorre mais comumente na faixa etária de 3 meses a 6
anos de idade.
( ) A maioria das crianças com o problema apresenta convulsão no primeiro dia da doença.
( ) Ocorre em crianças de 6 a 60 meses.
( ) A etiologia do processo infeccioso possui relação determinante para a ocorrência dessa crise e não há comprovação de
componente genético para seu desenvolvimento.
A) V — V — F — V
B) V — F — F — V
C) F — V — V — F
D) F — F — V — F
5. Sobre o manejo adequado da crise febril, assinale a alternativa correta.

A) A punção lombar deve ser realizada em todos os pacientes com crise febril e idade inferior a 1 ano.
B) A profilaxia em crianças menores de 6 meses com primeira crise febril está indicada por causa do risco de recorrência da crise.
C) Os pacientes com crise febril simples não necessitam de exames de imagem; porém, se houver sinais focais, devem ser
investigados.
D) As crises febris atípicas são as que apresentam menor correlação com infecção do SNC, por isso não necessitam de maior
investigação ou tempo de observação.
6. Quanto ao seguimento terapêutico das crises febris, observe as afirmativas.

I — O uso de anticonvulsivantes após uma primeira crise tônico-clônica generalizada é recomendado e previne a recorrência de
novas crises febris.
II — O uso de anticonvulsivantes após uma primeira crise convulsiva febril não está indicado, em função da benignidade do quadro.
III — O uso de anticonvulsivantes na convulsão febril traria maior risco do que benefício, em função dos seus potenciais efeitos
colaterais.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
7. Por que o tratamento profilático para prevenção de recorrência de crises não é recomendado?
8. Quanto à classificação das convulsões febris, correlacione as colunas.
(1) Simples ( ) Recorrência das crises em menos de 24 horas.

(2) Complexas ( ) Várias crises em um curto intervalo de tempo.
( ) Sem recorrência dentro de 24 horas.
( ) Paralisia unilateral pós-crise.
( ) Sem alteração no pós-ictal.
( ) Curta duração.
( ) Longa duração.
A) 1 — 1 — 2 — 1 — 2 — 2 — 2
B) 2 — 2 — 1 — 2 — 1 — 1 — 2
C) 2 — 2 — 2 — 1 — 1 — 2 — 1
D) 1 — 2 — 1 — 2 — 2 — 1 — 2
■ CRISE CONVULSIVA PÓS-TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO

O trauma é uma das principais causas de morte e de sequelas em crianças e adolescentes no mundo. No Brasil, lidera o ranking de
causas de óbitos em crianças com idade superior a 5 anos e é responsável por mais de metade das mortes na adolescência.
Crianças com traumatismo craniencefálico (TCE) grave necessitam de internação prolongada em unidade de terapia intensiva (UTI).
Nessa população, verificam-se altos índices de mortalidade e morbidade; além disso, esse público representa elevado custo
financeiro.19
Depois de um TCE grave, muitas crianças poderão ter como principal consequência a crise convulsiva, o que torna o prognóstico
epo s de u C g a e, u tas c a ças pode ão te co o p c pa co sequê c a a c se co u s a, o que to a o p og óst co
neurológico ainda pior. O pediatra que fornecerá suporte a esses pacientes deve sempre estar atento à possibilidade de má evolução do
quadro e, como rotina, deve instaurar o uso de anticonvulsivantes como medida profilática já na sala de emergência.20
■ ESTADO DE MAL EPILÉTICO
O EME, historicamente, é a duração de 30 minutos de crise convulsiva contínua; entretanto, mais recentemente, considera-se uma
atividade convulsiva que dure mais do que 5 minutos.5,14
O paciente em EME pode evoluir com diversas complicações, como rabdomiólise, hipertermia, acidose, leucocitose, pleocitose liquórica,
hipertensão arterial, edema pulmonar, hipoxemia cerebral, edema e lesão cerebral irreversível.
O EME pode se apresentar de várias formas, como:4
convulsivo — com convulsões tônico-clônicas generalizadas, repetitivas, depressão pós-ictal da função neurológica entre as crises;
não convulsivo — em que se produz um estado epilético flutuante;
crises parciais repetidas — manifestadas como sinais motores, sintomas focais sensoriais ou perda de função focal (como afasia, por
exemplo) não associados com alteração da consciência (epilepsia parcial contínua).
As características do EME refratário e super-refratário estão apresentadas no Quadro 3.
Quadro 3
CARACTERÍSTICAS DO ESTADO DE MAL EPILÉTICO
Refratário* Super-refratário
O EME refratário apresenta duração superior a 60 minutos ou não é O EME super-refratário é aquele que continua por 24 horas ou mais,
responsivo aos tratamentos com doses adequadas de dois ou três apesar da instituição da anestesia, incluindo os casos em que o EME
anticonvulsivantes e acarreta risco maior de mortalidade (20 a 60%).2,14,21 recorre na redução ou retirada na anestesia. Ele pode ocorrer em até 15%
dos EMEs internados e apresenta índices de mortalidade de 30 a 50%.
*Quando há atraso na administração de fármacos, existe maior chance de o quadro evoluir para um EME refratário.5,14
EME: estado de mal epilético.
RECOMENDAÇÕES PARA MANEJO

Os princípios do tratamento do EME são:3,5,6,9
providenciar suporte básico de ressuscitação;

administrar fármacos antiepiléticos para cessar a convulsão;
diagnosticar e tratar as causas-base.
Na prática, todos esses passos ocorrem simultaneamente, com certo grau de urgência. Os fatores relacionados a pior prognóstico são a
idade da criança (quanto mais jovem, pior o prognóstico), a etiologia e a duração da convulsão. O uso de um protocolo estruturado de
atendimento está relacionado com melhor prognóstico. O manejo prático sofre alterações constantemente, em função do surgimento de
novos fármacos, de novas informações obtidas dos antigos fármacos e da eficácia dos protocolos.3–5,14,22
Infelizmente, os pacientes continuam recebendo, por várias razões, terapia inadequada, incluindo a terapia baseada na redução, em vez de
finalização da crise; o uso de terapias ineficazes como sedativos e paralisantes e a administração de doses anticonvulsivantes ineficientes.3–
5,14,22
LEMBRAR
A escolha da terapia deve considerar as particularidades do paciente, somada à característica local e ao impacto financeiro dos
regimes terapêuticos.3–5,14,22
Atendimento inicial
É essencial se manter uma via aérea patente em todas as etapas do atendimento inicial a um EME, assim como promover aspiração de
secreções e correto posicionamento da cabeça e pescoço. Pode ser necessária uma via aérea artificial quando o paciente não consegue
mantê-la.
Em relação à respiração, a hipoxemia pode resultar de depressão respiratória, aspiração, obstrução da via aérea e de edema pulmonar
neurogênico. Todas as crianças devem ter sua saturação monitorada, sempre receber oxigênio suplementar e, conforme a necessidade,
suporte ventilatório.
A respeito da circulação, deve-se monitorar continuamente o pulso, a pressão arterial (PA) e a perfusão, assim como assegurar bom acesso
venoso (idealmente dois ou mais), colher amostras de sangue conforme indicação e iniciar fluidos. Também se deve evitar soluções
hipotônicas.3,5
Investigação
A maior parte da investigação pode ser realizada após o controle do EME e quando o paciente já estiver hospitalizado. Os objetivos da
investigação são:
determinar a causa do EME;

procurar por complicações ocasionadas pelo EME;
identificar possíveis efeitos colaterais dos fármacos.
A identificação precoce da etiologia permitirá que se estabeleça um tratamento mais agressivo da causa desencadeante. Para isso, pode-se
lançar mão de exames bioquímicos, hemograma completo, dosagem de fármacos antiepiléticos, estudos toxicológicos, punção lombar, EEG
e exames de neuroimagem. Além disso, deve-se avaliar criteriosamente as indicações de cada um deles com base nos achados do exame
físico e dos detalhes da história.5
Tratamento
As crises curtas (com duração inferior a 5 minutos) não necessitam de tratamento, mas as mais longas devem ser tratadas com fármacos
antiepiléticos porque o tempo de utilização influencia no tempo de término da crise e no prognóstico.7
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são as medicações de primeira linha no atendimento do EME,2–7,9,22 mas mais de duas doses não são recomendadas,
pois causam sedação prolongada e potencial comprometimento da função respiratória.7
Não existe superioridade na comparação entre o diazepam, o midazolam e o lorazepam como terapia inicial do EME, quando utilizados via
intravenosa (IV). Por sua vez, o midazolam via oral (VO) ou nasal (VN) se mostrou superior em controlar a crise quando comparado ao
diazepam via retal (VR).4 Esses fármacos são relativamente seguros e podem ser aplicados por várias vias. Os agentes mais utilizados em
caso de EME são:14
midazolam — 0,1 a 0,3mg/kg, IV ou via intramuscular (IM), ou 0,2 a 0,5mg/kg, VN ou VO, máximo 10mg;
diazepam — 0,2 a 0,5mg/kg, IV ou VR, máximo 10mg;
lorazepam — 0,05 a 0,1mg/kg, IV ou IM, máximo 5mg.
Apesar da relativa segurança e efetividade dos benzodiazepínicos no atendimento pré-hospitalar, a depressão respiratória é uma
complicação potencial, sobretudo em crianças. Entretanto, o risco de apneia varia muito entre os estudos, alcançando de 0 a mais de 20%
dos pacientes.23 Esse estudo mostrou risco de apneia de 8,3%, que foi maior em crianças com idade inferior a 6 anos e naquelas com
persistência da crise ao chegar na emergência e que receberam diazepam antes da chegada.3
Como os benzodiazepínicos têm ação relativamente curta, a menos que a etiologia do EME seja identificada e definitivamente
corrigida, todas as crianças também devem receber anticonvulsivante de segunda linha em adição ao primeiro.3
Terapia de segunda linha

Como fármacos de segunda linha no tratamento do EME, são utilizados:5,14
fenitoína (20 a 30mg/kg, IV, infusão de 1mg/kg/min, máximo 50mg/min);

fosfenitoína (20 a 30mg/kg, IV, infusão de 3mg/kg/min, máximo 150mg/min);
fenobarbital (20mg/kg, IV, infusão de 2mg/kg/min, máximo 60mg/min);
levetiracetam (20 a 40mg/kg, IV, infusão de 5mg/kg/min);
valproato de sódio (30 a 40mg/kg, IV, infusão de 5mg/kg/min).
Não existe diferença entre a eficácia da fenitoína e da fosfenitoína como fármacos de segunda linha no controle do EME. A fosfenitoína
apresenta melhor tolerabilidade.4
LEMBRAR
O fenobarbital deve ser evitado como fármaco de segunda linha, pois tem mecanismo de ação semelhante aos benzodiazepínicos
(receptores gabaérgicos); a fenitoína age nos canais de sódio. Adicionalmente, o fenobarbital tem maior risco de comprometimento
respiratório e cardiovascular.3,6
Terapia de terceira linha

Na terapia de terceira linha para EME, não existe consenso do fármaco de melhor eficácia, nem de clara superioridade de um sobre o outro.2
Quando a crise persiste após doses adequadas de um benzodiazepínico e da fenitoína, considera-se EME refratário.5,6 Entende-se como
uma crise controlada o término de todas as manifestações (convulsivas e eletroencefalográficas) dentro de 30 minutos, sem recorrência em
24 horas.6
O EME refratário deve ser abordado com medicações que cessam a convulsão e reduzem a atividade cerebral, como midazolam ou
pentobarbital ou tiopental, que induzem coma farmacológico, ao mesmo tempo que se identificam e manejam as condições de base
desencadeantes.
O midazolam é um benzodiazepínico que rapidamente penetra pela barreira hematoliquórica e tem curto tempo de ação. O pentobarbital e o
tiopental são barbitúricos com eficácia para cessar a convulsão entre 74 e 100%. Por não haver clara evidência de superioridade de um
desses fármacos, a decisão pelo seu uso deve levar em consideração o estado geral da criança, os efeitos colaterais potenciais e a
experiência da equipe com uso de fármacos.5
Relatos de casos descrevem a utilização de vários outros fármacos e outras técnicas para reduzir a convulsão, muitos não têm comprovação
ou apresentam relatos isolados.3 A monitoração com EEG contínua, se disponível, é importante para avaliar as atividades eletrográficas
convulsivas e não convulsivas, assim como a eficácia da terapia e a profundidade da anestesia, caso necessária.5
O EME refratário deve ser manejado em UTI, pois requer monitoração cardiorrespiratória e pode necessitar de ventilação mecânica.5 Estudo
que incluiu 71 crianças que continuaram a convulsionar após a primeira e segunda linhas de anticonvulsivantes demonstrou que as
convulsões cessaram com um terceiro anticonvulsivante em 100% das crianças, quando foram administrados na primeira hora, ou em 22%,
quando utilizados após mais de 1 hora do primeiro anticonvulsivante.24
As terapias para o EME super-refratário não estão bem-estudadas. Além dos fármacos já discutidos, podem ser utilizados:2,5
quetamina;
anestésicos halogenados inalatórios;
infusão de magnésio;
esteroides e imunoterapia;
dieta cetogênica;
hipotermia;
terapias de estimulação elétrica e magnética;
eletroconvulsoterapia;
drenagem de liquor.
Prognóstico
Crianças com EME febril ou relacionado com epilepsia têm mortalidade de 1 a 5%, enquanto aquelas com EME sintomático apresentam 12
a 16%. A mortalidade também pode ser maior em crianças pequenas, podendo chegar a 25% em pacientes com idade inferior a 1 ano.2,3,9 O
EME refratário está associado a taxa de mortalidade maior, chegando a 32%. Em adultos, é ainda superior.2
As sequelas em crianças com EME chegam a 29% em pacientes com idade inferior a 1 ano, 11% em crianças entre 1 e 3 anos e 6%
naquelas com idade superior a 3 anos, podendo chegar a 87% nos pacientes que convulsionaram por mais de 1 hora. O risco de
subsequente epilepsia é relatado em 13 a 74%. O EME recorre em 20% dos casos em até quatro anos da apresentação inicial, a maioria
nos dois primeiros anos.2,9
EVIDÊNCIAS SOBRE A EFETIVIDADE DAS MEDICAÇÕES

Estudos mostram que a segunda linha de anticonvulsivantes no EME é pouco menos efetiva do que a primeira e não existem dados sobre a
eficácia dos anticonvulsivantes de terceira linha em pediatria. Dependendo da etiologia ou da gravidade da convulsão, os pacientes, em
especial aqueles muito enfermos ou em UTI, podem passar de uma fase para outra mais rapidamente.4
LEMBRAR
A efetividade do controle da crise está diretamente relacionada à precocidade da medicação anticonvulsivante.3,6 Estudos mostram
que o tempo para controlar a crise com medicações de primeira e segunda linhas normalmente excede o recomendado, levando
com frequência a falhas no tratamento.22
Em contraste com algumas terminologias que consideram os fármacos como de primeira, segunda ou terceira linhas, os novos protocolos
usam os termos emergente, urgente e refratário para ajudar a transmitir um sentido de urgência temporal e que as medicações devem ser
administradas em sequência, se a convulsão persistir.3
Estudo com crianças em EME demonstrou que, para cada minuto de atraso entre o início e a chegada ao departamento de emergência,
ocorria aumento cumulativo de 5% do risco de duração superior a 60 minutos.25
A monitoração eletroencefalográfica contínua pode identificar alterações elétricas convulsivas em até 34% dos pacientes em que não se
identificam movimentos convulsivos ao exame físico. Seria melhor indicada para aqueles com diagnóstico prévio de epilepsia, EME que
atinja 1 hora de duração, pacientes que não recuperam a consciência após 10 minutos de cessada a convulsão ou para quando há dúvidas
sobre o diagnóstico de EME.3
Estudos observacionais em crianças criticamente enfermas indicam a monitoração com EEG por 24 a 48 horas, o que identificaria 90% dos
studos obse ac o a s e c a ças c t ca e te e e as d ca a o to ação co G po a 8 o as, o que de t ca a 90% dos
pacientes com convulsões eletrográficas. Os guidelines recomendam que esse procedimento seja mantido por 48 horas em pacientes
comatosos seguindo um insulto cerebral agudo e por 24 horas naqueles com risco de convulsões eletrográficas.24
A Task Force da American Clinical Neurophysiology Society recomenda a monitoração com EEG contínua em pacientes:24
com estado mental anormal após convulsão generalizada;

com convulsões ou EME antes da monitoração com EEG ser iniciada;
com injúria cerebral supratentorial e estado mental alterado;
com hemorragia intraparenquimatosa, AVC, trauma cerebral moderado a grave, infecções do SNC, encefalopatia hipóxico-isquêmica,
sepse associada com encefalopatia, uso de membrana de oxigenação extracorpórea;
que passaram por procedimentos neurológicos recentes;
com tumores cerebrais e diagnóstico prévio de epilepsia;
com flutuação ou alteração não explicada de estado mental.
Outra indicação seria avaliar a efetividade das medicações antiepiléticas utilizadas, assim como a suspeita de persistência de descargas
elétricas não convulsivas, que podem ocorrer quando os movimentos convulsivos cessam após o uso de alguns fármacos e de
anestésicos.24
CONSIDERAÇÕES E SUGESTÃO DE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

No serviço de pediatria do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), foi estabelecido um protocolo com base na experiência dos
profissionais. Observa-se, na prática, que os pacientes que não respondem à primeira dose dos benzodiazepínicos dificilmente respondem à
segunda e praticamente nunca à terceira. Assim, sua aplicação é suprimida quando a primeira dose não se mostra eficaz.
No tratamento de segunda linha, nota-se eficácia com a fenitoína (20mg/kg), podendo ser complementada com mais 10mg/kg, caso não
ocorra o controle da crise. Também pode-se observar que os pacientes medicados com fenobarbital associado ao esquema, quando não
obtinham controle das crises e eram necessários os fármacos de terceira linha, apresentaram sérias complicações ventilatórias e alto risco
de óbito.
A experiência médica também demonstrou melhor controle das crises na terceira linha com o uso do tiopental do que com o midazolam
contínuo, com menos riscos de complicações. Quando o tiopental foi utilizado ao se completar 30 minutos de crise, sem que se tivesse
usado anteriormente outro barbitúrico, o risco de apneia e a necessidade de intubação foram praticamente nulos.
No serviço de pediatria do HUEC, observou-se controle da crise com o fármaco de primeira linha em 69,1%, com o de segunda em mais de
23,5% e com o de terceira em mais de 7,4%.26 A literatura mostra taxa de controle da crise com fármacos de primeira linha de 42%, 35%
com os de segunda e 22% com os de terceira.3,22 Notou-se que 88,4% dos pacientes apresentaram controle das crises em até 20 minutos
após instituição do tratamento hospitalar, taxa superior à encontrada na literatura (entre 65 e 80%). Ainda nesse estudo, observou-se que:26
52,2% dos pacientes eram do sexo masculino e 47,8% do feminino;

3,1 meses foi a idade média;
40,9% apresentavam epilepsia anterior e para 59,1% era a primeira crise;
69,2% tinham crise generalizada tônico-clônica;
7,2% correspondiam ao índice de mortalidade (todos os pacientes tinham idade inferior a 1 ano e 80% apresentavam síndromes
epiléticas).
Na sequência, visualizam-se dois protocolos de atendimento ao EME: o primeiro, da American Epilepsy Society, pode ser visualizado na
Figura 1, e o segundo, apresentado na Figura 2, é utilizado no serviço de emergência de Pediatria do HUEC.
+
IOT: intubação orotraqueal; ECG: eletrocardiograma; IV: intravenosa; IM: intramuscular; VR: via retal; VN: via nasal; VO: via
oral; EEG: eletroencefalograma.
Figura 1 — Manejo do EME de acordo com a American Epilepsy Society.
Fonte: Glauser e colaboradores (2016).4
Figura 2 — Manejo do EME conforme protocolo do HUEC.

Fonte: Ramos e colaboradores (2013).26
■ TERAPIA MEDICAMENTOSA
Quanto mais precocemente a crise convulsiva for tratada, maior a chance de ser controlada. Assim, recomenda-se que qualquer
situação com duração superior a 5 minutos seja tratada com anticonvulsivantes, cuja administração no atendimento pré-hospitalar
pode encurtar a crise.
Os benzodiazepínicos são a primeira linha de terapia para convulsões. O diazepam está disponível na maioria das ambulâncias e pode ser
administrado IV ou VR; entretanto, não é efetivo se administrado IM e não é adequado para administração VN.
LEMBRAR
As dificuldades da administração VR do diazepam são aceitação social dos pacientes e cuidadores, possibilidade de eliminação,
absorção variável e imprevisível, metabolismo hepático primário e altas doses necessárias para resposta clínica. Além disso, pode
causar depressão respiratória por causa da acumulação e do sinergismo com outros anticonvulsivantes.
No atendimento pré-hospitalar, o midazolam é a alternativa para o diazepam VR e pode ser administrado por diferentes vias, como IV, IM,
endotraqueal, VR, VO e VN. O midazolam é hidrossolúvel, mas se torna lipossolúvel em contato com o pH da mucosa nasal, tendo rápido
transporte para o fluido espinhal e rápido início de ação. Como é diretamente absorvido para o fluido espinhal, não está sujeito ao
metabolismo hepático e tem menos chance de ser acumulado.27
Em estudo, o midazolam foi utilizado na dose de 0,2mg/kg, dividido nas duas narinas, em dose máxima de 10mg, podendo ser repetido após
5 minutos. Comparado com o uso do diazepam VR no atendimento pré-hospitalar, mostrou-se mais efetivo no controle das crises
pediátricas, com risco reduzido de:27
persistência da crise na chegada ao hospital;

necessidade de oxigênio;
intubação no hospital;
uso de anticonvulsivantes no hospital;
desenvolvimento de EME;
hospitalização e internação em UTI.
O midazolam IM é tão efetivo quanto o diazepam IV na cessação das convulsões em crianças. Em função de o midazolam poder ser
aplicado via IM, o tratamento pode ser iniciado mais precocemente e a convulsão controlada com mais rapidez, sobretudo em
pacientes sem acesso venoso, como ocorre no atendimento pré-hospitalar.28
ATIVIDADES
9. Observe as afirmativas sobre a crise convulsiva pós-TCE.

I — As crises convulsivas posteriores ao TCE são uma das principais causas de morte e de sequelas em crianças e adolescentes no
mundo, sendo, no Brasil, o segundo motivo no ranking de causas de óbitos em crianças com idade superior a 5 anos e na
adolescência.
II — As crianças, após um TCE grave, poderão ter como principal consequência uma crise convulsiva, o que torna o prognóstico
neurológico ainda pior.
III — O pediatra que fornecerá suporte aos pacientes com TCE grave deve sempre estar atento à possibilidade de má evolução do
quadro e, como rotina, deve instaurar o uso de anticonvulsivantes como medida profilática já na sala de emergência.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a III.
D) A I, a II e a III.
10. Em relação ao EME e seus subtipos, correlacione as colunas.
(1) EME ( ) É aquele que continua por 24 horas ou mais, apesar da instituição da
(2) EME refratário anestesia.
(3) EME super-refratário ( ) É aquele em que o paciente pode evoluir com diversas complicações,
como, entre outras, rabdomiólise, hipertermia, acidose, leucocitose.
( ) É aquele que dura mais de 60 minutos ou não é responsivo aos
tratamentos com doses adequadas de dois ou três anticonvulsivantes.
Traz maior risco de mortalidade.
A) 1 — 2 — 3
B) 2 — 3 — 1
C) 2 — 1 — 3
D) 3 — 1 — 2
11. Sobre os princípios do tratamento do EME, observe as afirmativas.

I — Providenciar suporte básico de ressuscitação.
II — Procurar por complicações ocasionadas pelo EME.
III — Administrar fármacos antiepiléticos para terminar a convulsão.
IV — Diagnosticar e tratar as causas-base.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
12. Em relação às medicações utilizadas no tratamento do EME, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Os benzodiazepínicos são as medicações de primeira linha no atendimento do EME.
( ) O midazolam VN tem a mesma eficácia do que o diazepam por VR, segundo estudos.
( ) O fenobarbital deve ser evitado como fármaco de segunda linha, por ter mecanismo de ação semelhante aos benzodiazepínicos.
( ) Não existe superioridade na comparação entre o diazepam, o midazolam e o lorazepam como terapia inicial do EME.
A) V — V — F — V
B) V — F — V — V
C) F — V — F — V
D) V — V — F — F
13. Sobre o prognóstico dos EMEs febril, sintomático e refratário, correlacione a primeira e a segunda colunas.
(1) EME febril ( ) Apresenta índice de mortalidade de 1 a 5%.

(2) EME sintomático ( ) Apresenta taxa de mortalidade que chega a 32%.
(3) EME refratário ( ) Apresenta índice de mortalidade de 12 a 16%.
A) 1 3 2
A) 1 — 3 — 2
B) 2 — 3 — 1
C) 2 — 1 — 3
D) 3 — 1 — 2
14. Assinale a alternativa que apresenta as primeiras medidas a serem tomadas no manejo do paciente em crise convulsiva na
emergência, em que a abordagem inicial deve ser agressiva.
A) Realizar anamnese detalhada e exame físico minucioso.

B) Fornecer oxigênio e iniciar medicação IM ou IV imediatamente.
C) Manter via aérea pérvia, fornecer oxigênio e providenciar acesso venoso calibroso.
D) Realizar exame de neuroimagem o quanto antes, pois orientará a conduta mais adequada a ser tomada.
15. A que aspectos está ligada a efetividade do controle das crises de EME?
■ CASOS CLÍNICOS
A seguir, serão apresentados dois casos clínicos a respeito do tema deste artigo.
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo masculino, 5 meses de idade, 6.500g, é levado pelos pais ao pronto-atendimento de pediatria. Eles se queixam que
o filho apresentou “espasmos diferentes” iniciados há 3 dias. A mãe relata que, no total, o paciente teve aproximadamente 12
episódios com duração de poucos segundos cada. De acordo com os pais, esses espasmos eram semelhantes a sustos, com
movimentos de flexão da cabeça e afastamento dos membros superiores.
A mãe nega febre, tosse ou coriza, recusa alimentar, assim como outras situações. Eliminações fisiológicas presentes e sem
alterações. Em relação à história pregressa, o paciente nasceu a termo, adequado para idade gestacional (2.605g), com Apgar 8/9.
Foi encaminhado à UTI neonatal por conta de ânus impérvio e diagnóstico de síndrome de Down. Os pais negam histórico de crise
convulsiva no período neonatal. O paciente recebeu alta hospitalar com 26 dias de vida. Atualmente, foram prescritos vitamina D e
sulfato ferroso.
ATIVIDADE
16. Com base nas informações do caso clínico 1, qual é o principal exame a ser solicitado no momento em que o paciente foi
atendido e qual é a principal hipótese diagnóstica?
A) O principal exame a ser solicitado é EEG; suspeita-se de epilepsia benigna da infância.

B) O principal exame a ser solicitado é RM; suspeita-se de síndrome de West.
C) O principal exame a ser solicitado é EEG; suspeita-se de síndrome de West.
D) O principal exame a ser solicitado é ECG; suspeita-se de quadro clínico compatível com cólica do lactente.
CASO CLÍNICO 2
Um residente de pediatria está de plantão na enfermaria geral de um hospital universitário. São 20h, horário de visita dos familiares.
Como o plantão estava tranquilo, resolveu jantar na copa localizada no final do corredor, quando ouviu gritos desesperados de pais
vindos do corredor ao lado. Sem pensar duas vezes, saiu à procura do problema.
O médico se deparou com uma criança de aproximadamente 3 anos apresentando movimentos tônico-clônicos generalizados; a mãe,
muito ágil e preocupada, segurava a língua do paciente “para que ela não a engolisse”. O residente, comprometido com o serviço,
logo solicitou que o enfermeiro diluísse diazepam e aplicasse via IV imediatamente no paciente. Após 1 minuto da aplicação, a
criança ainda se apresentava em crise, quando, então, foi administrada nova dose de diazepam, com remissão dos sintomas.
Como no hospital há sempre um técnico de radiologia disponível, o paciente foi imediatamente encaminhado para TC de crânio, que
não revelou alterações. Após retornar do setor de radiologia, foi realizado um rápido exame físico, que evidenciou um paciente
sonolento, sem outras alterações. No dia seguinte, durante a visita com o chefe do serviço, o caso foi discutido na beira do leito,
quando o residente detalhou suas condutas.
O paciente já apresentava história de crise convulsiva e estava internado para ajuste da dose do anticonvulsivante, pois havia perdido
seguimento no ambulatório da neuropediatria; o residente não tinha conhecimento dessa situação.
ATIVIDADE
17. Quais críticas o chefe de serviço poderia fazer em relação às condutas do residente do caso clínico 2?
■ CONCLUSÃO
É fundamental que cada serviço de saúde possa, com base na sua experiência, nos recursos disponíveis e nos estudos da literatura,
desenvolver seu protocolo de atendimento para crises convulsivas e epiléticas. As opções para melhor prognóstico envolvem ser mais
agressivo no uso dos fármacos de primeira e segunda linhas, incluindo o atendimento pré-hospitalar, administração mais precoce da
fenitoína no atendimento hospitalar e tendência para progredir para a anestesia.
O risco e o benefício de cada intervenção devem ser considerados, levando-se em conta os recursos e as experiências de cada serviço e o
cuidado do médico em suas decisões. As estratégias de tratamento mais intensivas podem evitar necessidade de ventilação e admissão em
UTI, quando se consegue controlar a crise em um prazo aceitável.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: B
Comentário: Na literatura, há diferentes prevalências de crise convulsiva na emergência pediátrica, mas, em geral, esse número varia entre 1
e 5 % de todos os atendimentos.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Convulsões são crises epiléticas com manifestações motoras. Tradicionalmente, as convulsões breves são aquelas com
duração inferior a 5 minutos, enquanto as prolongadas são as que duram entre 5 e 30 minutos. O EME apresenta persistência de mais de 30
minutos de atividade convulsiva continuada ou duas ou mais crises sequenciais sem recuperação da consciência entre elas, sendo essa
definição baseada no tempo que pode levar à injúria neuronal permanente.
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: Em crianças com idade inferior a 6 meses, níveis de glicose, eletrólitos e gasometria venosa devem ser verificados a fim de
excluir causas de desordens metabólicas. Deve-se considerar punção lombar em crianças dessa idade com relato de crise consulsiva e que
se apresentam com rebaixamento do estado geral.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: As crises convulsivas febris acontecem mais comumente entre os 6 meses e 5 anos de idade. Apesar de a literatura apontar as
causas mais comuns de febre na convulsão, a etiologia do processo infeccioso não parece ser determinante para a ocorrência da crise febril
e, embora ainda não esteja identificado um modelo de transmissão que explique todos os casos, sabe-se que a crise febril apresenta forte
componente familiar.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: A crise febril não necessita investigação, tanto laboratorial quanto de imagem, a não ser que o exame seja sugestivo de infecção
de SNC. Sinais focais no exame neurológico indicam melhor avaliação.
Atividade 6
Resposta: C
Comentários: Na literatura, já está bem-estabelecido que não há necessidade de tratamento após a primeira crise tônico-clônica
generalizada.
Atividade 7
Resposta: Por conta dos potenciais efeitos adversos da terapia anticonvulsivante e da benignidade das crises febris simples, o tratamento
profilático para prevenção de recorrência de crises não é recomendado.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: As convulsões febris simples se apresentam com curta duração, sem recorrência dentro de 24 horas, sem alteração no pós-ictal
e com características tônico-clônicas; além disso, são autolimitadas. Já as convulsões febris complexas são de longa duração, possuem
várias crises em um curto intervalo de tempo, recorrência das crises em menos de 24 horas; crises focais, com vários achados possíveis;
movimentos tônicos ou clônicos, perda do tônus muscular; têm início em um lado do corpo, com ou sem generalização secundária; desvio da
cabeça ou dos olhos para um lado e paralisia unilateral pós-crise
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: O TCE é uma das principais causas de morte e de sequelas em crianças e adolescentes no mundo. No Brasil, lidera o ranking
de causas de óbitos em crianças acima de 5 anos de idade e é responsável por mais de metade das mortes na adolescência. Crianças, após
um TCE grave, poderão ter como principal consequência crise convulsiva, o que torna o prognóstico neurológico ainda pior. O pediatra que
irá dar o suporte a esses pacientes deve sempre estar atento à possibilidade de evolução do quadro de maneira ruim e, como rotina, deve
instaurar o uso de anticonvulsivantes como medida profilática já na sala de emergência.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: O paciente que entra em EME pode evoluir com diversas complicações, como rabdomiólise, hipertermia, acidose, leucocitose,
pleocitose liquórica, hipertensão arterial, edema pulmonar, hipoxemia cerebral, edema e lesão cerebral irreversível. O EME refratário é
definido como um estado que dura mais de 60 minutos ou não responsivo aos tratamentos com doses adequadas de dois ou três
anticonvulsivantes e traz um risco maior de mortalidade (20 a 60%). O EME super-refratário é o que continua por 24 horas ou mais, apesar
da instituição da anestesia, incluindo os casos em que recorre na redução ou retirada na anestesia.
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: Procurar por complicações provocadas pelo EME é um dos objetivos da investigação.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: O midazolam VN tem se mostrado mais eficaz no controle das crises quando comparado ao diazepam utilizado por VR.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: Crianças com EME febril ou relacionado com epilepsia apresentam índices de mortalidade de 1 a 5%, enquanto aquelas com
EME sintomático representam 12 a 16% de óbitos. O EME refratário está associado a uma taxa de mortalidade maior, chegando a 32%,
sendo superior em adultos.
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: O principal objetivo do tratamento da crise epilética é evitar lesão neuronal e complicações sistêmicas inerentes ao
prolongamento da crise, pois, quanto maior o seu tempo, maiores são as chances de sequelas e o risco de doença refratária. Deve-se,
então, realizar abordagem inicial agressiva para evitar a instalação de disfunções neuroquímicas.
Atividade 15
Resposta: A efetividade do controle da crise está diretamente relacionada à precocidade da medicação anticonvulsivante. Estudos mostram
que o tempo para controlar a crise com medicações de primeira e segunda linhas, normalmente, excede o recomendado, levando, com
frequência, a falhas no tratamento.
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: É importante perceber que o paciente nunca havia apresentado quadro de crise convulsiva. A idade de 5 meses e o relato dos
pais são aspectos indispensáveis para o raciocínio clínico e a formulação das hipóteses diagnósticas. O caso clínico 1 é real e ocorreu no
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MANEJO DE CRISES CONVULSIVAS E

revisar os conceitos básicos sobre crise convulsiva e epilepsia;

■ CARACTERÍSTICAS DAS CRISES CONVULSIVAS E EPILÉTICAS

CONCEITUAÇÃO DAS CRISES EPILÉTICAS E CONVULSIVAS

EME: estado de mal epilético

A) Menos de 1% dos atendimentos.

2. Sobre os conceitos de convulsão e de EME, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

■ CRISE CONVULSIVA: ABORDAGEM DA CRIANÇA

HISTÓRICO E EXAME FÍSICO

EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM

Caracteristicamente, as crises convulsivas febris simples ou típicas são:10–13

CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES CONVULSIVAS FEBRIS

Complexas De longa duração (>15 minutos).

Fonte: Kimia e colaboradores (2012).11

AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA

A) Glicemia, eletrólitos, gasometria e punção lombar.

4. Quanto à crise febril, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

5. Sobre o manejo adequado da crise febril, assinale a alternativa correta.

6. Quanto ao seguimento terapêutico das crises febris, observe as afirmativas.

Confira aqui a resposta

8. Quanto à classificação das convulsões febris, correlacione as colunas.

(1) Simples ( ) Recorrência das crises em menos de 24 horas.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

■ CRISE CONVULSIVA PÓS-TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO

■ ESTADO DE MAL EPILÉTICO

O EME pode se apresentar de várias formas, como:4

CARACTERÍSTICAS DO ESTADO DE MAL EPILÉTICO

RECOMENDAÇÕES PARA MANEJO

providenciar suporte básico de ressuscitação;

determinar a causa do EME;

Terapia de segunda linha

fenitoína (20 a 30mg/kg, IV, infusão de 1mg/kg/min, máximo 50mg/min);

Terapia de terceira linha

EVIDÊNCIAS SOBRE A EFETIVIDADE DAS MEDICAÇÕES

com estado mental anormal após convulsão generalizada;

CONSIDERAÇÕES E SUGESTÃO DE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

52,2% dos pacientes eram do sexo masculino e 47,8% do feminino;

Figura 2 — Manejo do EME conforme protocolo do HUEC.

persistência da crise na chegada ao hospital;

9. Observe as afirmativas sobre a crise convulsiva pós-TCE.

10. Em relação ao EME e seus subtipos, correlacione as colunas.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

11. Sobre os princípios do tratamento do EME, observe as afirmativas.

12. Em relação às medicações utilizadas no tratamento do EME, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

(1) EME febril ( ) Apresenta índice de mortalidade de 1 a 5%.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) Realizar anamnese detalhada e exame físico minucioso.

Confira aqui a resposta

A) O principal exame a ser solicitado é EEG; suspeita-se de epilepsia benigna da infância.

Confira aqui a resposta

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

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