DIETA CETOGÊNICA

Nutricionista Mirna M. Dourado G. da Silva

Unidade de Pediatria e UTI Pediátrica - HIAE
Especialista em nutrição clínica pediátrica pelo
Hospital das Clínicas - FMUSP
DECLARO NÃO TER
CONFLITO DE
INTERESSES EM
RELAÇÃO AO
EXPOSTO NESTA
APRESENTAÇÃO
Pós graduação em Nutrição Hospitalar
Instituto Israelita de Pesquisa e Educação
Albert Einstein
DIETA CETOGÊNICA

Epilepsia Tumores
Autismo
Refratária Sólidos
 EPILEPSIA - DEFINIÇÃO
Epilepsia é uma doença do cérebro caracterizada por uma das seguintes condições:
Pelo menos duas crises não provocadas (ou duas crises reflexas) ocorrendo em um intervalo superior a 24 horas

Uma crise não provocada (ou uma crise reflexa) e chance de uma nova crise estimada em pelo menos 60%
Diagnóstico de uma síndrome epiléptica

A epilepsia é considerada resolvida:

Naqueles que tiveram a última crise há mais de 10 anos e estão há pelo menos 5 anos sem usar medicações antiepilépticas.

Tiveram epilepsia relacionada a uma determinada faixa etária e que agora ultrapassaram essa idade sem crises.
(ABE,2014)
 EPILEPSIA - DEFINIÇÃO
Classificação das crises epilépticas pela International League Against Epilepsy (ILAE)

Crises focais: são aquelas em que os achados das avaliações iniciais e eletrencefalográficos (EEG) sugerem
ativação de um grupo de neurônios em uma parte de um hemisfério cerebral.

Crises generalizadas: são aquelas em que desde o início os achados clínicos e EEG sugerem o envolvimento
de ambos os hemisférios cerebrais.
EPILEPSIA
1. Focais ou parciais
1.1. Idiopáticas (idade relacionada)
- Epilepsia benigna da infância com paroxismos
rolândicos
- Epilepsia com paroxismos occipitais
1.2. Sintomáticas
-Lobo frontal/temporal/parietal/occpital

(ILAE)
EPILEPSIA
2. Generalizadas
2.1 Idiopáticas (idade relacionada)
-Convulsão neonatal familiar benigna
-Epilepsia mioclônica benigna da infância
-Epilepsia ausência juvenil
- Outras
2.2. Sintomáticas
- Síndrome de West
-Síndrome de Lennox-Gastaut

(ILAE)
EPILEPSIA
2. Generalizadas
2.3. Sintomáticas
- Encefalopatia mioclônica precoce
- Encefalopatia epiléptica da infância com supressão
- Outras
3. Síndromes especiais
3.1. Crises relacionadas a circunstâncias
- Convulsão febril
- Outras (estresse, álcool, privação de sono, etc.)

(ILAE)
 Estima-se que somente entre 25% e 45% das pessoa com crises
de epilepsia estão completamente livres de crises após 12
meses de tratamento.
As drogas antiepilépticas (DAE) constituem o tratamento de
eleição para as pessoas com epilepsia.
Indicação cirúrgica baseia-se no conceito intratabilidade
medicamentosa, deve pensar que uns podem beneficiar-se mais

TRATAMENTO do que outro com a cirurgia

Leva-se em conta:
- tipo de crise (se focal ou generalizada)
- localização da zona epileptogênica
- presença ou ausência de lesão estrutural

(Garzon,2002)
CONTROLE MEDICAMENTOSO
Em decorrência de riscos cirúrgicos, o controle completo das crises
com DAE, ainda é a primeira opção para o tratamento das
epilepsias.
Tempo/eficácia de tratamento medicamentoso varia de acordo com
a quantidade de crises do paciente.
Os fatores de resistência ao tratamento medicamentoso nas
epilepsias da infância estão relacionados ao início precoce antes
dos 2 anos de vida, a presença de estado de mal epiléptico prévio
e a presença alteração estrutural cerebral como os distúrbios de
migração neuronal e as malformações vasculares.
CONTROLE MEDICAMENTOSO
CONTROLE MEDICAMENTOSO
Amostra
525 crianças, adolescentes e adultos
Unidade de epilepsia do Western Infirmary em Glasgow, Escôcia

Métodos
Primeira visita: questionário para coletar informações demográficas e clínica do paciente e por possíveis testemunhas

EEG, com e sem privação de sono

para diagnóstico do tipo/causa de epilepsia
Tomografia e ressonância

Escolhida medicação de acordo c/ achado dos exames e historia clínica.

Mudança de medicação ocorria apenas se crises não fossem controlada
CONTROLE MEDICAMENTOSO
CONTROLE MEDICAMENTOSO

(Ramos, 2001)
CONTROLE MEDICAMENTOSO

(Ramos, 2001)
 CONTROLE MEDICAMENTOSO
O uso crônico de algumas DAE, como o fenobarbital, fenitoína e primidona são interferem na absorção intestinal do
cálcio por aumentar o metabolismo da vitamina D no fígado, resultando, a longo prazo, em osteomalácia e
raquitismo clínico.

O metabolismo da fenitoína requer ácido fólico e é acelerado pela suplementação da vitamina, possivelmente
resultando em níveis da droga da droga.

A fenitoína e o fenobarbital são ligados primariamente pela albumina sangüínea. Queda dos seus níveis séricos
limita a quantidade da droga ligada, resultando em alta concentração livre da medicação, com possibilidade de
intoxicação.

(Ramos, 2001; Garzon, 2002)

INTRATABILIDADE MEDICAMENTOSA
A avaliação da intratabilidade medicamentosa deve ser cuidadosa, porém
rápida.

A experiência, entretanto, tem mostrado que a probabilidade de controle de

crises será pequena se um paciente ainda estiver com crises dois anos após o
início de tratamento adequado com DAE.

Epilepsia Refratária é representada por 30% dos casos da doença

e se dá após o uso de pelo menos dois fármacos antiepilépticos
adequados para o tipo de crise apresentada pelo paciente, em
doses efetivas, em mono ou politerapia, sem/pouca eficácia.

(Garzon,2002)
PREVALÊNCIA
A incidência estimada na população ocidental é de 1 caso
para cada 2.000 pessoas por ano. A incidência de epilepsia é
maior no primeiro ano de vida e aumenta novamente após os
60 anos de idade. A probabilidade geral de ser afetado por
epilepsia ao longo da vida é de cerca de 3%.
(Kwan,2004)

Estima-se que a prevalência mundial de epilepsia ativa seja

em torno de 0,5% a 1,0% da população e que cerca de 30%
dos pacientes sejam refratários, ou seja, continuam a ter crises,
sem remissão, apesar de tratamento adequado com
medicamentos anticonvulsivantes.
(Banerjee,2008)
 “Primeiro relato”

Quando um pai traz seu filho em busca de expulsão dos

“demônios” que acometia seu filho (crise de epilepsia):

HISTÓRIA “Então os discípulos, aproximando-se de Jesus em particular,

disseram: Por que não pudemos nós expulsá-lo? E Jesus lhes
disse: Por causa de vossa pouca fé; porque em verdade vos
digo que, se tiverdes fé como um grão de mostarda, direis a
este monte: Passa daqui para acolá, e há de passar; e
nada vos será impossível. Mas esta casta de demônios não
se expulsa senão pela oração e pelo jejum.” (Mateus
17.19-21).
HISTÓRIA
Para imitar o metabolismo de jejum, foi no início do século XX que começou a ser
usada a Dieta Cetogénica (DC) sendo, em 1921, pela primeira vez apresentada à
comunidade científica pela Mayo Clinic e posteriormente divulgada e implementada
pelo Hospital Johns Hopkins.

Historia de Charlie Abrahams, no Hospital Jonhs Hopkins.

Mais tarde, em 1994, foi então criada a Charlie Foundation, cujo objetivo é a
divulgação de toda a informação pertinente sobre a DC
 Por duas décadas esta terapia foi amplamente
utilizado , mas com a era moderna do tratamento
antiepiléptico seu uso diminuiu drasticamente . Até o
final do século XX, esta terapia estava disponível em
apenas um pequeno número de hospitais infantis .

HISTÓRIA Nos últimos 15 anos, tem havido uma explosão no uso

e interesse científico na DC .
Esta avaliação traça a história de um dos tratamentos
mais eficazes para epilepsia refratária infantil .

(Wheless, 2008)
HISTÓRIA ATUAL
O INSTITUTO CETO BRASIL JOÃO E
MARIA, é uma associaçãosem fins
lucrativos, fundada em 27 de outubro
de 2016, fundado, por um grupo de
familiares de pacientes e profissionais
da saúde com o objetivo de divulgar
informações sobre as dietas
cetogênicas, aumentando o acesso das
pessoas a essa terapia.
 DIETA
CETOGÊNICA
A dieta cetogênica (DC) é um tratamento não
farmacológico que visa controlar e/ou reduzir as
crises epilépticas de pacientes com epilepsia
refratária.
A DC é baseada no metabolismo lipídico e na
geração de corpos cetônicos. Portanto, a
distribuição dos macronutrientes nesta, consiste em
uma dieta

hiperlipídica, hipoglicêmica e
normoproteica
calculadas adequadamente por um nutricionista.

(Freeman et al., 2007, Kossoff & McGrogan, 2005)

 MECANISMO DE AÇÃO
O jejum e a dieta cetogênica compartilham de um mecanismo comum no controle e profilaxia de
crises.

“O metabolismo energético cerebral tem uma via complexa e pode ser resumido da seguinte
forma: a maioria dos precursores dos corpos cetônicos são ácidos graxos de cadeia longa e são
liberados do tecido adiposo em resposta à diminuição da glicose sanguínea (por exemplo, no jejum
ou na dieta rica em gorduras).

Consequentemente ocorre um decréscimo de insulina plasmática. Quando se utiliza a DC, esta é

metabolizada no fígado e transformada em cetonas (β-hidroxibutirato e acetoacetato). Estas
atravessam a barreira hematoencefálica e servem como substrato para o ciclo de Krebbs e a
cadeia respiratória no metabolismo energético cerebral.”
(Kossof, 2004)
MECANISMO DE AÇÃO
A concentração de neurotransmissores é a principal via estudada e a de maior evidência
científica sobre o efeito da DC. Vários estudos referem que os corpos cetônicos modulam
neurotransmissores e influenciam suas concentrações, especialmente as dos principais
neurotransmissores excitatórios e inibitórios (glutamato e ácido γ-aminobutírico – GABA,
respectivamente)

Alguns autores referem que essa resposta pode estar associada aos transportadores
monocarboxílicos, que fazem o transporte dos corpos cetônicos pela barreira
hematoencefálica para o cérebro. Visto que a idade parece ser inversamente proporcional
à eficácia ou à concentração desses transportadores, sendo que esta diminui com o
desenvolvimento cerebral e a quantidade deles é menor na vida adulta
 A Dieta cetôgenica deve ser considerada em uma
criança que não obteve sucesso no uso de duas a três
terapias anticonvulsivantes, independentemente de
idade ou sexo, e em particular naqueles com
epilepsias generalizadas sintomáticas.
INDICAÇÃO
Pode ser considerado tratamento de primeira escolha
para doenças como deficiência da proteína
transportadora de glicose 1 (GLUT-1) e deficiência de
piruvato desidrogenase (PDHD)

(Kossof, 2009)
INDICAÇÃO
Síndromes e condições de epilepsia em que o KD foi
avaliado como particularmente benéfica
Benefício provável (pelo menos duas publicações)
Proteína transportadora de glicose 1 (GLUT-1)
Deficiência de piruvato desidrogenase (PDHD)
Epilepsia mioclónica-astática (Síndrome Doose)
Complexo esclerose tuberosa
Síndrome de Rett
Epilepsia mioclónica grave da infância (Síndrome de Dravet)
Espasmos infantis

(Adaptado de Kossof, 2009)

 Antes de iniciar o DC, pacientes que dependendo do
erro inato do metabolismo poderia levar a uma crise
metabólica grave devem ser descartadado, entre eles
CONTRA qualquer um que tenha:
❖Distúrbios no transporte mitocontrial do ácido graxo
INDICAÇÃO mitocondrial
❖B-oxidação, e outros citopatias mitocondriais.

(Kossof, 2009)
CONTRA INDICAÇÃO
Contra - indicações para o uso da DC
Absoluta
Deficiência de carnitina (primário)
Deficiência carnitina palptil transferase (CPT) I ou II deficiência
Defeitos b oxidação
deficiência de acil desidrogenase de cadeia média (MCAD)
deficiência de acil desidrogenase de cadeia longa (LCAD)
deficiência de acil desidrogenase de cadeia curta (SCAD)
deficiência de cadeia longa de 3-hidroxiacil-CoA
deficiência de cadeia média 3-hidróxiacil-CoA
Deficiência de piruvato carboxilase
Relativo
Incapacidade de manter uma nutrição adequada
Possibilidade cirúrgica identificado por neuro imagem e vídeo EEG
Não comprimento da dieta por parte dos pais ou cuidadores

(Adaptado de Kossof, 2009)

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Neurologista

Nutricionista

Família/Paciente

(Inuzuka-Nakaharada ,2008)
OBJETIVO DA DIETA CETOGÊNICA

Diminuir e/ou cessar crises

convulsivas de difícil
controle.
PAPEL DO NUTRICIONISTA
Avaliação nutricional
Z-score
história ingestão nutricional: 3 dias de registros alimentares, preferências
alimentares, alergias, aversões e intolerâncias
Estabelecer formulação de dietas: infantil, oral, enteral, ou uma combinação
Decisão sobre qual dieta para começar (MCT, clássico, Atkins modificados ou baixo
índice glicêmico)
Cálculo de calorias, ingestão hídrica, e relação cetogênica (ou percentual de óleo
TCM)
Estabelecer produtos de suplementação nutricional com base na ingestão dietética
de referência
Orientação quanto a pré-DC (detalhes sobre a dieta, restrições..).

(Kossof, 2009)
PLANEJAMENTO DA DIETA
Avaliação Laboratorial
- Hemograma completo com plaquetas
- Eletrólitos incluindo bicarbonato, proteínas totais, cálcio, zinco, selênio, magnésio
e fosfato.
- Albumina, TGO, TGP, ureia e creatinina.
- Perfil lipídico
- Urina I
- Cálcio e creatinina urinários
- Níveis da droga anticonvulsivante
- Ácidos orgânicos de urina
- Aminoácidos no soro
(Kossof, 2009)
 Aconselhamento

- Identificar barreiras psicossociais

potenciais para o uso de DC
PLANEJAMENTO DA
DIETA - Discutir sobre a redução de crises,
RECOMENDAÇÕES PARA medicações, e as expectativas cognitivas
A AVALIAÇÃO PRÉ- DC - Revisão de anticonvulsivantes e outros
medicamentos para teor de carboidratos

(Kossof, 2009)
 INFORMAÇÃO
Sendo esta a mais importante recebida antes do início
da dieta.
como vai ser iniciado
PLANEJAMENTO expectativas de sua eficácia, especialmente quando
DA DIETA a família já passou por diferentes tratamentos sem
sucesso.
adaptações e sintomas esperados
rotinas e monitoramento
tempo de tratamento
Entre outros...
 PLANEJAMENTO DA DIETA
OQUE A FAMÍLIA PRECISA PARA FAZER A DIETA?

Caderno
Fitas para medir Balança
cetose

Caderno deve constar os horários da dieta, número de crises/dia, medição da cetose e observações gerais
(febre, infecção)
INTRODUÇÃO DE FORMA AMBULATORIAL VERSUS
HOSPITALAR E JEJUM VERSUS NÃO-JEJUM
A maioria dos serviços no mundo seguem o proposto pelo Hospital Johns Hopkins e
inicia a dieta no hospital.
Para iniciar dieta empo de jejum varia de 12 h para '' quando já há grande
quantidade de corpos cetônicos presentes”, que pode pertencente a 48 h.
Hospitalização também oferece a oportunidade para o ensino intensivo dos
cuidadores sobre como calcular, pesar, planejamento de refeições e gerenciar a
dieta cetogênica em casa.

(Kossof, 2009; Inuzuka-Nakaharada 2008)

INTRODUÇÃO DE FORMA AMBULATORIAL VERSUS
HOSPITALAR E JEJUM VERSUS NÃO-JEJUM
Entretanto, estudos do papel do jejum sobre a eficácia da DC anteriores à introdução da mesma têm sido
questionados e mostrado evidências de que ele é desnecessário para a eficácia a curto ou longo prazo.
Em estudo comparativo em um grupo de 40 pacientes em DC realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-
USP, com pacientes internados:
O tempo médio de atingir cetonúria franca (cetonúria 4+/>100mg/dl) foi de:
1,9 dias (grupo com jejum prolongado);
2,4 dias (jejum 24 horas)
2,9 dias (sem jejum)
não havendo diferença significativa entre os grupos (p = 0,277). Os grupos também foram avaliados quanto à
eficácia à curto e médio prazo, não havendo diferença significativa entre eles.
(Kossof, 2009; Inuzuka-Nakaharada 2008)
 PLANEJAMENTO DA DIETA – INÍCIO
A DC clássica é calculada numa razão de gramas de gordura em relação a proteína e
carboidratos.

SE NECESSÀRIO
Proporção
• Início 3:1 • Verificar cetose
• Em ambiente • Quadro clínico
hospitalar • Efeitos adversos
possibilidade de • Verificar cetose
inicio 3:1 • Quadro clínico
• Efeitos adversos
Proporção Proporção
2:1 4:1
INÍCIO HOSPITALAR

(Sampaio,2019)
INÍCIO AMBULATORIAL

(Sampaio, 2019)
 PLANEJAMENTO DA DIETA –INÍCIO DA DIETA
A razão mais comum é de 4 partes de gordura para 1 parte de proteína mais carboidrato (como descrito '' 4: 1 '').
Isto significa que 90% da energia provém de gorduras e 10% de proteína e combinado com carboidrato

EXEMPLO: Dieta clássica cetogênica 4:1

P
T
N
+
C
H
O

GORDURA
(Freeman, 2007; Kossof 2009)
 Cálculo do aporte calórico
Idade
<1ano – 80kcal/kg
1-3 anos 75kcal/kg
CÁLCULO DA 4-6 anos 68kcal/kg

DIETA 7-10 anos 60kcal/kg

≥11anos 40 a 50kcal/kg
CETOGÊNICA
Recomendações nutricionais mínimas de proteínas
para crianças, que variam de 0,7 a 1,3 g/kg de
peso corpóreo, dependendo da idade

(Freeman,1994; Freeman 1999)

CÁLCULO DA
DIETA
CETOGÊNICA

DRI (2002/2005) ; Sampaio 2019

CÁLCULO DA
DIETA
CETOGÊNICA

DRI (2002/2005) ; Sampaio 2019

 Idade Kcal/kg

CÁLCULO DA DIETA CETOGÊNICA

<1ano 80kcal/kg
1-3 anos 75kcal/kg
4-6 anos 68kcal/kg
Paciente M.B. de 4 anos de idade e 15kg de peso. 7-10 anos 60kcal/kg
≥11anos 40 a 50kcal/kg
Seu peso é considerado ideal para a sua altura e idade.
Esta criança poderá receber a DC na proporção de 4:1.

Cálculo das calorias: Para a sua idade M.B. deve receber 68kcal/kg.
O total de calorias é encontrado multiplicando-se 68 pelo peso:

68kcal×15kg= 1020 kcal/dia.

 CÁLCULO DA DIETA CETOGÊNICA
Composição das unidades calóricas: As unidades calóricas são como se fossem blocos que
constroem a DC.

A unidade calórica da dieta 4:1 significa que 4 gramas de gordura para cada grama da soma
de proteínas e carboidratos. As gorduras fornecem 9 calorias por grama (9×4=36) e as
proteínas e carboidratos cada um 4 calorias por grama (4×1=4). A unidade calórica de uma
dieta 4:1 tem 36+4=40 .
 CÁLCULO DA DIETA CETOGÊNICA
Quantidades de unidades calóricas: Para determinar o número de unidades calóricas permitidas
diariamente, divide-se o número total de calorias pela unidade calórica encontrada previamente. Para o
paciente M.B., temos: 1020/40=25,5.

1020kcal/40=25,5

Cálculo da quantidade de gorduras: Multiplicando-se o número de unidades calóricas pela proporção das gorduras
da DC vamos encontrar o valor em gramas da quantidade de gorduras que deverão ser consumidas diariamente, no
exemplo dado em dieta 4:1, temos:

25,5×4 =103 g de
gordura por dia.
 CÁLCULO DA DIETA CETOGÊNICA
Cálculo da quantidade de proteínas e carboidratos: Multiplicando o número de unidades calóricas
pelo número de unidades da soma de proteínas e carboidratos conforme a proporção da dieta acha-
se este valor. No exemplo dado temos:

25,5×1 = 25,5 g de PTN +CHO/dia.

Cálculo da quantidade de proteínas: A quantidade de proteínas necessárias diariamente é de

1g/kg. Neste exemplo M.B. de 15kg deve ingerir diariamente 15g de proteínas.

Cálculo da quantidade de carboidratos: Do total calculado para a soma de proteínas e

carboidratos, subtraímos a quantidade de proteínas necessárias:

25,5-15=10,5g de CHO/dia.
 CÁLCULO

EXEMPLO: Dieta clássica cetogênica 4:1

P
T
15g N
25,5g 25,5g 25,5g 25,5g +
10,5g C
H
O

GORDURA

Relação: Gord: 102 // PTN+CHO: 25,5

CÁLCULO DA DIETA CETOGÊNICA
• Necessidades calórica
1° • 68kcal×15kg= 1020 kcal/dia.

• Determinar Unid/cal
2° • 1020kcal/40 = 25,5

• Quantidade de gordura
3° • 25,5 x 4= 102g

• Quantidade de Proteína
4º • 15kg x 1g = 15g

• Quantidade de Carboidrato
5° • 25,5 – 15g = 10,5g (restante)
CÁLCULO DA DIETA CETOGÊNICA
Refeições: A DC deve ser dividida em quatro refeições iguais.
 DIETA CETOGÊNICA - INDUSTRIALIZADA
Dietas industrializadas

Laboratório Danone MetaGenes

Qtd PTN/100g 14g 14,5g

Qtd LIP/100g 69g 72g

Qtd CHO/100g 2,9g 2,5g

Preço médio R$ 306,00/lata $28,00/lata (≈R$112,00)

 DIETA CETOGÊNICA - INDUSTRIALIZADA
Dietas industrializadas
(ketocalculadora.com.br)
CÁLCULO DA DIETA CETOGÊNICA

(ketocalculadora.com.br)
(ketocalculadora.com.br)
(ketocalculadora.com.br)
(ketocalculadora.com.br)
RELATÓRIO DE SUBSTITUIÇÃO
INGREDIENTES - GORDURAS
• Hemmer/ Heinz
Maionese

• Marcas: Verde Campo/

Creme de leite fresco • Fazenda Bela Vista / Vigor /
(35 g de gordura em 100 g do produto) • Paulista / Elegê (Nata) / Tirolez

• Se houver alergias ou restrições

Creme de leite de soja • Correção com óleo

• Azeite, Canola, Girassol, Milho, Soja entre outros

Óleos • Módulo TCM

• Queijos
Outros • Toucinho
 INGREDIENTES
Proteínas
Carnes em geral - Bovina, Frango, Porco, Miúdos
Obs: adicionar óleo dependendo da opção
Módulos proteicos – mais utilizado em dieta enteral,
atentar a alergias

Carboidratos
Frutas
Hortaliças
Tubérculos
Módulos – mais utilizado em dieta enteral
ALIMENTOS PROIBIDOS

Açúcares
Doces
Pães
Massas
Bolachas
 Ainda não no Brasil mas...

Produtos industrializados que podem ajudar no manejo:

Betaquik é um pronto para usar, emulsão líquida de

triglicérides de cadeia média (TCM).

Adequado a partir de 3 anos de idade.

Carbzero é um pronto para usar, emulsão líquida de

triglicérides de cadeia longa(TCL).

Adequado a partir de 3 anos de idade.

DIETA CETOGÊNICA - MANEJO
Suplementação de micronutrientes

Dieta Cetogênica tem quantidades limitadas de frutas, legumes, cereais enriquecidos

Suplementação é essencial, especialmente para as vitaminas B
Cálcio e Vitamina D

Atenção aos produtos que devem ser livre de carboidratos!

(Ramos,2004; Kossof 2009)

DIETA CETOGÊNICA - MANEJO
Suplementação de Líquidos:
micronutrientes
Fórmula Holliday Segar
Necessidade de individualizar e customizar
suplementação de acordo com necessidade
do paciente.
Produto 100% DRI apenas nos EUA,
NanoVM (Solace Nutrição, Rockville, MD,
E.U.A.)
DIETA CETOGÊNICA - ENTERAL

(Neal,2011; Hurk, 2010)

MONITORAMENTO DA DC

MONITORAMENTO DE
CORPOS CETONICOS:
VERIFICAR
Em casa e nível ambulatorial
deve se utilizar fitas medidoras
de corpos cetônicos na urina
Na internação deve se fazer
controle de corpos cetônicos no
sangue também medido em
medido em (++++)
TEMPO DE TRATAMENTO
Deve ser mantida a dieta por pelo menos 3 meses para que seja avaliada de forma a não haver
dúvidas quanto a sua eficácia. (Lown,2016)
Com 20% das crianças em uso de dieta cetogênica, metade delas têm suas crises completamente
controladas e a outra metade terão tanto uma diminuição na a frequência de convulsões ou
uma redução do número de medicamentos anticonvulsivantes (Freeman 1996)

Pensando em resultados positivos, o tempo médio com a dieta cetogênica e de 2 a 3

anos e essa deve ser descontinuada após este período.

Os riscos e benefícios deve ser avaliados de forma individual se for decidido manter tratamento por um
período maior.

(Kossof,2009)
RISCO DE ATEROGÊNESE
Segundo SBC, uma dieta rica em gordura é uma das principais razoes para formação placas de ateroma
que são causadas pelo aumento do colesterol sendo constituído por lipoproteínas de baixa densidade
(LDL), entre outros.

Em uso DC, o principal sinal clínico é dislipidemia , alterações primarias no metabolismo lipídico
como aumento de LDL-C e TG (Kwiterovich ,2003)

Os níveis de lipídios plasmáticos podem ser frequentemente elevados pelo KD e significativos aumentos
nas lipoproteínas contendo apoB aterogênicas, preocupando com efeitos a longo prazo
Estudos sugerem que as mudanças em na função arterial observada no primeiro ano de tratamento
com DC não são significativos após 24 meses e parecem ser reversível.
Mais estudos são necessários para investigar isso questão. (Louw,2016)
 As subfrações de LDL aumentam progressivamente. Depois de 3 meses de DC apercentagem de LDL
Aumenta significativamente; depois de 6 meses, a porcentagem diminuiu porem ainda é mais elevada
do que os dados de ínicio. (Azevedo, 2017)
MONITORAMENTO
MONITORAMENTO
MONITORAMENTO DA DC
BAIXA CONCENTRAÇÃO DE CORPOS CETONICOS: VERIFICAR
Os corpos cetônicos são medidos na urina ou no sangue. Uma medida de 4+ indica um alto
nível de cetonas na urina. Uma leitura de 3+ ou 2+ indica um moderado nível de cetonas na
urina. Uma leitura de 1+ indica um baixo nível de cetonas na urina..
- Horários das dietas
- Preparo das dietas
- Avaliar medicações
- Avaliar produtos utilizados que podem conter carboidrato: pasta de dente, shampoo,
condicionador e hidratante corporal
- Checar cetose sérica
- Adicionar TCM e dividir nas dietas

Potencial cetogênico
MONITORAMENTO DA DC
Recidiva das crises:
A criança está recebendo alimentos fora da dieta?
Está com excesso de peso e recebendo calorias em excesso?
Líquidos estão sendo ingeridos a intervalos corretos?
As refeições estão sendo preparadas corretamente?
As informações dos fabricantes dos ingredientes dos alimentos estão incorretas?
A dieta está calculada corretamente?
A criança está doente?
O nível de corpos cetônicos pode variar de acordo com o tempo ou hora do dia. Isso
pode ser em função da quantidade e concentração de urina. Essa variação natural no
nível de cetonas medidas na urina não necessariamente indica um problema se não for
acompanhada por crises. (Garzon, 2002)
 - Todos os alimentos devem ser pesados crus, exceto ovo que deve
ser pesado após o preparo.
- Utilizar como temperos: alho, cebola (1 colher de chá), louro,
cheiro verde, orégano, manjericão e outros.
ORIENTAÇÕES - As essências podem ser utilizadas: frutas, baunilha, chocolate e
queijo.
NUTRICIONAIS - Os sucos artificiais livres de carboidrato também podem ser
PARA DIETA utilizados.

CETOGÊNICA - Os adoçantes livres de frutose, lactose e sorbitol.

- Líquidos liberados: chás sem açúcar, sucos de limão e maracujá.
- Os sucos , chás e sopas devem ser descontados da quantidade
total de líquidos/dia orientada. Em dias quentes, não descontar.
- Com os alimentos que constam em cada refeição podem ser
preparados sopas, frituras, saladas e cozidos sem pre respeitando
as quantidades indicadas.
 Não prepare duas ou mais refeições e depois divida.
Prepare cada uma separadamente.
- Não use alimentos de uma lista como substituto de outros.

ORIENTAÇÕES - Ofereça todas as refeições nos horários estabelecidos:

intervalo mínimo 3 horas.
NUTRICIONAIS - Caso a criança não aceite 1 ou mais refeições ou 1 de
PARA DIETA seus componentes, despreze-os.
- Se a criança apresentar constipação dê preferência a
CETOGÊNICA alimentos laxativos: mamão, ameixa, abacate.
- Para iniciar a dieta é necessário fita para medir cetose,
balança digital 1/1 g e caderno para anotações.
- Caderno deve constar os horários da dieta, número de
crises/dia, medição da cetose e observações gerais (febre,
infecção)
 DIETA CETOGÊNICA – ESTUDOS
Estudo Argentino
216 pacientes que iniciaram DC em março de 1990 a dezembro de 2010.

Métodos
• Aferições de glicemia, cetonas na urina, e sinais
vitais eram marcados de forma rotineira
• Tolerância a dieta foi controlada a cada 3 meses
no 1º ano e a cada 6 meses no 2º ano.
• Exames laboratoriais, ressonância, EEG foram
realizados em todos os pacientes
 DIETA CETOGÊNICA – ESTUDOS

Resultados
35% (n76) descontinuaram a dieta no primeiro ano.
- Principais razões:
falta de eficácia (n43),
vômito e hipoglicemias (n21)
famílias não foram capazes de manter a dieta (n12)
EFEITOS ADVERSOS

Caraballo et al, 2011

MANEJO DE SINTOMAS COM DIETA ENTERAL
SINTOMAS AÇÃO FREQUÊNCIA
Vômitos, refluxo e aspiração Medicação anti-refluxo sem Diariamente
carboidrato e verificar a posição da
sonda
Constipação Aumentar o teor de fibras (inulina e Diariamente
FOS), sem carboidratos adicionais e
verificar e ingestão de líquidos. Usar
alimentos laxativos, Muvinlax, Leite
de Magnésio, PEG 4000
(polietileniglicol)

(Kossof,2009)
MANEJO DE SINTOMAS COM DIETA ENTERAL
SINTOMAS
Baixa cetose (<1,5+)
Vômitos e/ou diarreia sem febre
AÇÃO FREQUÊNCIA
- Verificar o uso de carboidrato Diariamente
escondidos (medicação)
- Verificar se tem escape da dieta
- Diminuir oferta energética com 25-
50% do total por 24 h
- Adicionar TCM
- Iniciar carnitina 150 mg/Kg/dia
- Reduzir bolus e aumentar Diariamente
frequência
- Reduzir VI

Vômitos e/ou diarreia Gastroenterite: usar sais de

reidratação oral específico para idade
por 24-48 h, calculados de acordo
com carboidrato e líquidos da dieta
(Kossof,2009)
MANEJO DE SINTOMAS COM DIETA ENTERAL
SINTOMAS AÇÃO FREQUÊNCIA

Glicose Sem sintomas: nenhuma ação é Monitorar os níveis de glicose e

< 2,5 mmol/L ou 40 mg/DL necessária cetonas, após 1 hora até que
normalizem
Síntomas como palidez,
transpiração e tremores:
< 10 Kg: 60 ml de glicose a
10% ou 6 g de maltodextrina
ou 60 ml suco maçã/laranja

Combinação dos sintomas < 10 Kg: 30 ml SG 10%

acima ou estado de alerta > 10 Kg: 50 ml SG 10%
diminuído

(Kossof,2009)
DIETAS
ALTERNATIVAS
Recentemente, modificações da dieta
cetogênica original, tais como:
❖ dieta Atkins modificada
❖ triglicerides de cadeia média
❖ dieta de baixo índice glicêmico

Foram desenvolvidos como alternativas

para o tratamento da eplepsia refratária.
No entanto, estas dietas podem não ser
tão eficaz como o DC clássica.
 ATKINS MODIFICADA
A dieta de Atkins modificada é semelhante ao DC clássica e sua composição é de aproximadamente uma
proporção de 1:1.
O consumo de CHO por dia inicial na dieta de Atkins modificada é de cerca de 10 g/dia
Após 1-3 meses possível aumento para 15-20g/dia
No entanto, não há limitações sobre as proteínas, líquidos e calorias; fazer o planeamento da refeição
fica mais fácil.

Indicada para adolescentes e adultos.

“Estudos prospectivos de vários hospitais têm mostrado evidências preliminares de que a dieta de Atkins
modificada é eficaz em melhorar o controle das crises em 45% dos pacientes que tivesse tentado isso.
Mais estudos pediátricos e adultos estão em andamento” Charlie Fondation
(Kossof,2009)
 DIETA MODIFICADA TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA
(TCM)
A dieta tradicional utiliza 60% de energia a partir TCM.
pode causar desconforto gastrointestinal em algumas crianças, com relatos de cólicas
abdominais, diarreia e vómitos.

Por esta razão, uma dieta modificada TCM foi desenvolvida, utilizando 30% de energia a partir de TCM, com
uma energia adicional de 30% de gordura de cadeia longa.
Na prática, um nível TCM começando em algum lugar entre 40% -50% de energia é provável que seja o
melhor equilíbrio entre tolerância gastrointestinal e boa cetose.
Ex: óleo de coco, emulsão de TCM
Pode se tornar ponto positivo potencial laxativo (?)
(Kossoff,2009; Freeman 2007)
 Foi desenvolvido após a observação de que as crianças na DC
clássico tem níveis de glicose no sangue estável e a hipótese de que
isso pode se relacionar, pelo menos em parte, ao mecanismo da DC
A dieta permite liberalização total diária a ingestão de

BAIXO
carboidratos para cerca de 40-60 g / dia, mas regula o tipo de
carboidrato, favorecendo aqueles que produzem relativamente
pequenas alterações na glicemia (aqueles com baixos indicies

ÍNDICE
glicêmicos <50)
Os alimentos são classificados com base em seus valores de IG
variando de zero a 100.

GLICÉMICO Além do IG, a digestão de um alimento CHO é retardado pelos

alimentos que são consumidos, ao mesmo tempo que contêm gordura
ou fibra.

(Kossof 2009; Charlie Fondation,2016)

PERSPECTIVAS
Novos tipos de alimentos fontes sejam desenvolvidos/descobertos;

Dieta cetôgenica seja aprimorada para novas doenças e possibilidade de uso de

forma viável, por meio de estudos científicos;

Disseminação do conhecimento para epilepsia refrataria

-criação de novos centros de atendimento
-atendimento hospitalar de qualidade para quem já faz uso
PERSPECTIVAS

Link E-Book
http://institutocetobrasil.org.br/
 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, podemos perceber que o êxito da adesão no
hospital da dieta cetogênica depende de fatores diretamente
relacionados com nós nutricionistas.
O manejo da dieta em ambiente hospitalar é diferente do ambiente
ambulatorial, muitas vezes a outros fatores que vão interferir da
introdução ou até no monitoramento da dieta.
As dificuldades podem aparecer a qualquer momento durante o
tratamento cabe ao profissional ser claro em suas explicações em
relação as expectativas da família
Necessário o aperfeiçoamento constante com muito estudo, dedicação e
o mais importante troca de informações entre colegas da prática
aplicada
 REFERÊNCIAS
Associação Brasileira de Epilepsia (ABE), 2014 in: www.epilepsiabrasil.org.br/
International League Against Epilepsy (ILAE) in: www.epilepsydiagnosis.org/
Freeman JM, Kelly MT, Freeman JB. (1994) The epilepsy diet treatment: an introduction to the ketogenic
diet. Demos, New York .
James W. Wheless, History of the ketogenic diet. Epilepsia, 49(Suppl. 8):3–5, 2008
Banerjee PN, Hauser WA. Incidence and prevalence. In: Engel Jr J, Pedley TA, eds. Epilepsy: a
comprehensive textbook, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 45-56.
Kwan P, Sander JW. The natural history of epilepsy: an epidemiological view. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2004;75:1376-81.
Nabbout R, Dulac O. Epileptic syndromes in infancy and childhood. Curr Opin Neurol 2008; 21(2): 161-
6.
Garzon, E Epilepsia Refratária: Conceito e Contribuição das Novas Drogas Antiepilépticas e de outras
Modalidades Terapêuticas, Rev. Neurociências 10(2): 66-82, 2002
 REFERÊNCIAS
Kossoff EH, McGrogan JR. (2005) Worldwide use of the ketogenic diet. Epilepsia 46:280–289
Freeman JM, Kossoff EH, Hartman AL. (2007) The ketogenic diet: one decade later. Pediatrics 119:535–543.
Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000 Feb 3;342(5):314-9.
Caraballo et al. Long-term follow-up of the ketogenic diet for refractory epilepsy: Multicenter Argentinean experience in
216 pediatric patients Seizure 20 (2011) 640–645
Kossoff EH. More fat and fewer seizures: dietary therapies for epilepsy. Lancet Neurol 2004; 2:415-20.
Kossef et al.Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the
International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia 2009 Feb;50(2):304-17
 REFERÊNCIAS
Inuzuka-Nakaharada LM Dieta cetogênica e dieta de Atkins modificada J Epilepsy Clin Neurophysiol 2008;
14(2):65-69
Freeman JM e Vinning EPG. Seizures decreased rapdily after fasting. Arch Pediatr Adolesc Med, 153:946-9, 1999.
Prasad AN, Stafsfrom CF, Holmes GL. Alternative epilepsy therapies: the ketogenic diet, immunoglobulins, and
steroids. Epilepsia 1996; 37(Suppl. 1):S81-S95.
Ramos AMF et all. Impacto nutricional da dieta cetogênica em crianças com
epilepsia de difícil controle. Pediatria 2004;26(4):230-9
Ramos AMF . Eficácia da Dieta Cetogênica no Tratamento da Epilepsia Refratária em Crianças e em Adolescentes
Rev. Neurociências 9(3): 127-131, 2001
Hurk ThAM et al.Dietary treatment guideline for the ketogenic diet in children with refratary epilepsy. University
Medical Center Utrecht, The Netherlands, department Nutritionalk Science and dietetics. 2010.
Neal E et al. Efficacyand acceptability of nutritionaly complete ketogenic formula used to administer the classical
4:1 ketogenic diet in children with refractory epilepsy. IEC. February 2011.
OBRIGADA!!
mirna.silva@einstein.br
EXERCÍCIOS
 EXERCICIO 1: CÁLCULO DIETA 3:1
Idade Kcal/kg
<1ano 80kcal/kg
1-3 anos 75kcal/kg

Paciente M.B. de 4 anos de idade e 15kg de peso. 4-6 anos 68kcal/kg

7-10 anos 60kcal/kg
Seu peso é considerado ideal para a sua altura e idade.
≥11anos 40 a 50kcal/kg
Esta criança receberá a DC na proporção de 3:1.
Necessidade proteica 1,2g/kg
EXERCICIO 1 CÁLCULO DIETA 3:1
Para determinar necessidades nutricionais
Peso atual para eutróficos e obesos/Desnutridos acrescentar 20% peso ideal
Peso para cálculo: 15kg Proporção: 3:1
VCT: ______Kcal Aporte proteico: ______g
Número de unidades calóricas (UC) = VCT/UC
UC= _____/____
UC=
Determinando a quantidade de gordura/dia
Gordura= ____g
EXERCICIO 1 CÁLCULO DIETA 3:1
Determinando a quantidade de proteína e CHO/dia
Proteína + CHO = g
Proteína: g
CHO (diferença): g
Quantidades diárias
Proteína
Gorduras
Carboidratos
Calorias

Relação: Gord: _____ // PTN+CHO: ______

MONTAGEM DE UMA REFEIÇÃO
ALIMENTO ENERGIA PROTEÍNAS CARBOIDRATOS LÍPIDIOS
(100 g) (Kcal) (g) (g) (g)

Resource Protein 367 89 0 1,2

Óleo de milho 900 0 0 100,0
C. leite Neslté 250 1,0 3,8 25,0
C. de leite fresco 311 2,5 8,7 29,7
Mamão 35 0,5 10,0 0,28
ou Maçã 60 0,21 15,5 0,72
ou Pêra 42 0,4 12 0,35
COMPOSIÇÃO EM 100 G DOS ALIMENTOS QUE COMPÕE A DC
Referência Bibliográfica: Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – USP
EXERCICIO 2 DIETA 4:1 COM KETOCAL

Paciente sexo masculino 4

anos utilizando irá utilizar
dieta industrializada via
sonda.
Peso de 15kg, eutrófico.
Calcule a dieta utilizando o
produto ketocal 4:1
 EXERCICIO 2 DIETA 4:1 COM KETOCAL
Paciente sexo masculino 4 anos utilizando irá utilizar dieta industrializada via sonda.
Peso de 15kg, eutrófico.
Calcule a dieta utilizando o produto ketocal 4:1

Para determinar necessidades nutricionais

Peso para cálculo: 15kg Proporção: 4:1
VCT: 1020 Kcal Aporte proteico: com 1,2 g

Quantidade de g pó
Proteína

Gorduras
Carboidratos
Calorias

Relação: Gord: _____ // PTN+CHO: ______

EXERCICIO 3 DIETA 3:1 COM KETOCAL

Mesmo paciente sexo

masculino 4 anos utilizando irá
utilizar dieta industrializada
via sonda porem 3:1.
Peso de 15kg, eutrófico.
Calcule a dieta utilizando o
produto ketocal 4:1
EXERCICIO 3 DIETA 3:1 COM KETOCAL
Mesmo paciente sexo masculino 3 anos utilizando irá utilizar dieta industrializada via sonda porem 3:1.
Peso de 15kg, eutrófico.
Calcule a dieta utilizando o produto ketocal 4:1

Proteína

Gorduras
Carboidratos
Calorias

Relação: Gord: _____ // PTN+CHO: ______