NOME DA EMPRESA

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE ENTREGA DE EQUIP. DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL “E.P.I.”

O Sr. (a), __________________________________________________________________________,

portador(a) da CTPS Nº ___________________ / _________________ - ________
Admitido em ________/ ________/ _______ , declara para todos os efeitos legais, o seguinte:

a) que recebi o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual abaixo relacionados, bem como treinamento
específico quanto ao uso, conservação e higienização dos mesmos;
b) que declaro estar ciente que, de acordo com o art. 158 da CLT, e item 6.7.1 da NR-6 da mesma Portaria,
devo usar obrigatoriamente esses equipamentos apenas para a finalidade a que se destinam durante toda
a execução do trabalho; responsabilizar-me pela guarda e conservação; comunicar qualquer alteração que
os tornem parcial ou totalmente danificados; responsabilizar-me pela sua danificação, pelo uso
inadequado, ou pelo seu extravio. Estou ciente de que em caso de extravio ou danificação, motivada por
culpa ou dolo de minha parte, estarei obrigado a reembolsar à empresa o seu valor correspondente
c) que está ciente que, pela não utilização do EPI em serviço, estarei sujeito às sanções disciplinares cabíveis
de acordo com a legislação vigente

Cidade, ________ de _______________________ de 20_______ .

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Assinatura

Data Data
Quant. Código Descrição Visto Funcionário
Entrega Devolução

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