Síndromes Medulares

Apresentações Clínicas
Anatomo - Fisiologia

A medula espinhal é uma massa cilindróide de tecido

nervoso situada dentro do canal vertebral sem
entretanto ocupa-lo completamente. No homem adulto
ela mede aproximadamente 45 cm sendo um pouco
menor na mulher. Cranialmente a medula limita-se com
o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno
do osso occipital. O limite caudal da medula tem
importância clinica e no adulto situa-se geralmente em
L2. A medula termina afinando-se para formar um
cone, o cone medular, que continua com um delgado
filamento meníngeo, o filamento terminal.

•intumescência cervical e intumescência lombar. (plexos)

 Anatomo - Fisiologia

Os segmentos da medula cervical são oito (C1 a C8) e

controlam a sensibilidade e o movimento da região cervical e
dos membros superiores.

Os segmentos torácicos (T1 a T12) controlam o tórax,

abdome e parte dos membros superiores.

Os segmentos lombares (L1 a L5) estão relacionados com

movimentos e sensibilidade dos membros inferiores.

Os sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferiores,

sensibilidade da região genital e funcionamento da bexiga e
intestino.
 Anatomo - Fisiologia
•A porção external é composta de substância branca, ou seja projeções de
neurônios, enquanto que a substância cinzenta (corpos dos neurônios) tem
apresentação centralizada em forma de “H” ou de borboleta. (Qual a
importância disto?)

•O aspecto posterior da medula tem predomínio de raízes aferentes

sensoriais, enquanto que o aspecto posterior tem predomínio de raízes
eferentes (motoras).

•O mapeamento das inervações periféricas com as raízes medulares

correspondentes se apresentam como mapas (dermatomo, miótomo)
Anatomo - Fisiologia
Natureza das Lesões

Traumáticas;

> Não Traumáticas:

* Congênitas;
* Degenerativas;
* Tumorais;
* Infecciosas;
* Doenças Neurológicas e Sistêmicas; e
* Doenças vasculares.
 Apresentações das lesões:

A plegia é sinónimo de paralisia

• Tetraplegia (paralisia completa dos 4 MM)

• Paraplegia (paralisia completa ou parcial do tronco e

completa dos MMII).

• Paresia é uma paralisia incompleta ou diminuição da

motricidade em uma ou mais partes do corpo, devida a lesão
dos centros nervosos ou das vias motoras (piramidal ou
extrapiramidal), ou devida a lesões do sistema nervoso
periférico, inclusive na junção neuromuscular
 Grau das Lesões
* Choque Medular: é a perda de todas as funções neurológicas abaixo do

nível da lesão medular, o que representa uma interrupção fisiológica e

não anatômica da medula espinhal. Caracteriza-se pela paraplegia flácida
e ausência de atividade reflexa e tem duração de aproximadamente 48
horas pós lesão;

* Lesão Medular Completa: nesse caso, as funções motora e sensitiva

estão ausentes abaixo do nível da lesão;

* Lesão Medular Incompleta: pode haver alguma função motora ou

sensitiva abaixo do nível da lesão;
 Nível das Lesões
•Nível neurológico: Pode diferir do nível “real” da lesão. É definido como o nível
mais caudal com função normal, motora e sensorial, em ambos os lados.

•O nível sensorial é o segmento mais caudal com função sensorial normal

bilateralmente (avaliar os diferentes tipos de sensibilidade!!!). (0= ausente e 2
=normal).

•O nível Motor é determinado realizando o EMM. Atribui-se o nível motor ao

músculo com função preservada (grau 3), desde que o musculo proximal tenha grau
5.

•O nível motor pode diferir do nível sensorial.

•O nível neurológico clássico (bilateral) nem sempre é possível de ser estabelecido,

devendo ser registrado com ressalvas.
Apresentação Clinica
Nas lesões medulares completas, há paralisia, perda de todas as modalidades sensitivas (tátil, dolorosa,
para temperatura, pressão e localização de partes do corpo no espaço) abaixo da lesão e alteração do
controle esfincteriano (urinário e fecal). As lesões cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos
quatro membros). Na tetraplegia, a insuficiência respiratória é frequente, devido ao comprometimento
do nervo que comanda a contração do diafragma (nervo frênico). Nas lesões cervicais baixas, observa-
se paralisia dos membros inferiores e das mãos. Nas torácicas, a paralisia é de membros inferiores.

Na fase aguda da lesão, encontra-se flacidez dos membros paralisados, abolição dos reflexos
tendinosos e retenção urinária. Esta fase é chamada de choque medular e pode se estender por vários
meses. Com o passar do tempo, pode haver recuperação dos movimentos e observa-se aumento dos
reflexos tendinosos e do tônus muscular. Muitas vezes, observa-se também a presença de espasmos
musculares. A retenção urinária é substituída por urgência para urinar ou incontinência urinária. O nível
sensitivo, ou seja, o local até onde se encontra a alteração da sensibilidade, também orienta o
diagnóstico topográfico da lesão. Alteração sensitiva até a cicatriz umbilical, por exemplo, indica lesão
medular na altura de T10
Lesões Incompletas
As lesões medulares incompletas são classificadas como: síndrome medular anterior,
síndrome medular posterior, síndrome central, síndrome hemimedular e síndrome radicular
(inclui a síndrome da cauda eqüina).

Nas síndromes medulares anteriores, há comprometimento dos dois terços anteriores da

medula, que se manifesta por déficit motor e sensitivo abaixo do nível da lesão, sendo que a
sensibilidade profunda (vibratória e noção da posição de partes do corpo no espaço) está
preservada. Essa síndrome sugere uma compressão anterior da medula como a associada a
hérnias de disco traumáticas ou a lesões isquêmicas secundárias.

As síndromes medulares posteriores caracterizam-se por comprometimento do cordão

posterior com prejuízo da noção da posição de partes do corpo no espaço. Existe distúrbio
da marcha (base alargada com levantar excessivo das pernas para em seguida projetá-las
sobre o solo tocando o calcanhar no chão) e nas lesões cervicais, da destreza em membros
superiores com incoordenação que se acentua com a privação da visão durante os
movimentos.
 Lesões Incompletas
As síndromes centromedulares de origem traumática são
mais freqüentes em pacientes que já apresentavam canal
cervical estreito, como o associado a processo degenerativo
de articulações intervertebrais (espondiloartrose), e que
sofrem lesão relacionada com hiperextensão cervical. Existe
comprometimento mais importante da substância cinzenta
cervical, que leva a fraqueza e atrofia em membros
superiores, com menor envolvimento motor de membros
inferiores (função vesical, sexual e intestinal podem estra
preservadas) . Pode ocorrer marcha com déficit de força
distal dos MMII.

Os MMSS são mais acometidos devido a localização mais

centralizada dos tratos cervicais.
Lesões Incompletas

Síndrome Anterior : Relacionada a lesões em

flexão causadas por fraturas, deslocamento do
disco (protusão anterior) e sínfdrome da artéria
espinal anterior.

Características: perda da função motora (trato

córtico espinhal) e sensibilidade a dor e
temperatura (espinotalâmico) abaixo do nível da
lesão.

Propriocepção, cinestesia e palestesia geralmente

preservados por serem mediados posteriormente.
Lesões Incompletas

Síndrome Posterior : Déficit das colunas

posteriores.

Preservadas: função motora, tato leve e dor.

Perda: propriocepção e sensações epicríticas

(discriminação de dois pontos, grafestesia,
estereognosia).

Marcha com base alargada e choque de calcanhar

intenso (tabes dorsalis - Sífilis).
Lesões Incompletas

Síndrome Brown Sequard : Hemisecção da coluna

(FAB, FAF)

Carcterísticas clínicas são assimétricas:

Ipsilateralmente: perda de sensibilidade no

dermátomo correspondente, propriocepção,
cienstesia e palestesia. Diminuição dos reflexos
superficiais, clônus + e babinski.

Contralateralmente: dano dos tratos espinotalâmicos

causa perda de sensibilidade a dor e temperatura de
dois a 4 níveis abaixo da lesão (cruzamento das vias).
 Co morbidades
Úlceras por Pressão ; Trombose ; Disfunção Urinária; Disfunção Intestinal

Disreflexia Autonômica

Disreflexia autonômica é uma complicação freqüente nas lesões cervicais e pode ocorrer também nas
lesões medulares acima de T6. Qualquer estímulo que, normalmente, causaria dor e desconforto na pessoa
sem lesão, na pessoa que não sente por causa de uma lesão medular pode causar uma crise de disreflexia.
As causas mais comuns são bexiga ou intestinos cheios e distendidos.

Os sintomas mais freqüentes de disreflexia autonômica são: dor de cabeça, enxergar pontos brilhantes,
visão borrada, arrepios acima do nível da lesão, sudorese acima do nível da lesão, manchas vermelhas na
pele acima do nível da lesão, obstrução nasal e freqüência cardíaca baixa. Pressão arterial elevada e
descontrolada é a conseqüência mais perigosa.
 Co morbidades
Siringomielia

Alguns pacientes com lesão medular, meses a vários anos após a lesão passam a apresentar dor, ascensão
do nível sensitivo ou motor (como por exemplo um paciente paraplégico que passa a apresentar
dormência, atrofia e fraqueza em uma das mãos), acentuação da espasticidade (tônus muscular
aumentado), mudança do padrão urinário (de urgência, passa a apresentar retenção), alteração da
sudorese, ou, até mesmo, queixas como disfagia (dificuldade de deglutição). Em muitos deles, os exames
de imagem mostram a formação de cavidades intramedulares, que se estendem por vários níveis, acima e
abaixo da lesão traumática, e que recebem o nome de siringomielia pós-traumática. Considerada rara no
passado, a partir do advento da ressonância magnética, a prevalência de siringomielia em pacientes com
lesão medular tem sido estimada em torno de 8 por cento. O tratamento pode demandar procedimento
cirúrgico.
 Caso “Real” (?)
Estamos em 2009, Fernando Fernandes acaba de sair do BBB, é uma “celebridade”...

Ele tem 26 anos...e está na Globo! Sente-se indestrutível

Cabe alguma ação de saúde para este sujeito? Ele está sensível a alguma ação de saúde?

Caso sim, em qual nível? Quais ações?

Se você estivesse no lugar dele, como você acha que deveria ser abordado sobre as questões de
saúde?

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_lesao_medular.pdf
 Caso “Real” (?)
Estamos em 2009, Fernando Fernandes bate o carro em um poste...

Ao acordar no hospital, e “recebeu a sentença que mudaria a sua vida: uma lesão na
medula espinhal havia tirado o movimento de suas pernas”

Cabe alguma ação de saúde para este sujeito? Ele está sensível a alguma ação de saúde?

Caso sim, em qual nível? Quais ações?

Se você estivesse no lugar dele, como você acha que deveria ser abordado sobre as
questões de saúde?

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_lesao_medular.pdf
 Caso “Real” (?)

Estamos em 2014, Fernando Fernandes dá uma entrevista...

Sentiu medo ao saber que ficaria paraplégico? Sinto medo diariamente: de sair de casa, ir à padaria e não saber se vou enfrentar alguma
dificuldade. A lesão medular ainda é uma incógnita para a medicina: não dá para saber se vou continuar paraplégico. Tenho na minha cabeça que
vou andar um dia, não sei quando. Então, tracei um plano B, que é o esporte

Como superou o trauma? Não foi um psicólogo que me mostrou o que fazer. Busquei conversar comigo mesmo: o que me dá prazer?
A resposta foi o esporte. Minha religião é o esporte. O caiaque me devolveu a sensação que não tinha numa cadeira de rodas: a liberdade. Na
cadeira de rodas, nunca sei aonde posso ir, se vai ter escada... Dentro da água, sou livre.

Como surgiu a oportunidade do esporte? Quando estava internado no (hospital) Sarah Kubstechek. Eles usam o esporte de forma lúdica, para
entreter enquanto reabilita. Lá, passei pelo basquete adaptado, tênis de mesa... Mas, quando sentei no caiaque, ele me deu aquilo que eu estava
procurando, era a resposta pra minha vida. Não digo que escolhi, digo que Deus me colocou na canoagem para poder realizar tudo que estou
realizando hoje. A canoagem passou a ser minha vida, minha paixão. O que para as pessoas é dificuldade, como acordar cedo pra ir trabalhar, pra
mim é um prazer

Como é namorar? Namoro há dois anos (a empresária Carol Medeiros) e não vejo problema nenhum. Estar na cadeira de rodas e ter uma
deficiência não me faz menos homem. A única diferença é que estou sentado e ela, em pé (risos).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_lesao_medular.pdf