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ARTIGO

Esclerose Mltipla
Enedina Maria Lobato de Oliveira*
Nilton Amorim de Souza**

RESUMO
Esclerose mltipla uma doena crnica que
afeta o sistema nervoso, causando destruio
da mielina, protena fundamental na transmisso
do impulso nervoso. Embora as caractersticas
clnicas sejam bem conhecidas, os aspectos
etiolgicos continuam alvo de exaustivos estudos. Com o aprofundamento dos conhecimentos imunopatolgicos, tm-se ampliado as
perspectivas teraputicas.

UNITERMOS
Esclerose mltipla, desmielinizao.

*
**

Ps-graduanda da Disciplina de Neurologia

da Escola Paulista de Medicina UNIFESP.
Ps-graduando da Disciplina de Neurologia
da Escola Paulista de Medicina UNIFESP.

INTRODUO E HISTRICO
Esclerose mltipla, conhecida na literatura de lngua francesa como
esclerose em placas, uma doena que afeta o sistema nervoso, causando
destruio da mielina (desmielinizao), protena fundamental na transmisso
do impulso nervoso1.
Embora as caractersticas clnicas sejam bem conhecidas, os aspectos
etiolgicos constituem o alvo principal de exaustivos estudos. Os fatores
imunolgicos e genticos, a influncia ambiental, enfim, fatores que direta
ou indiretamente podem contribuir para a determinao da evoluo clnica
tambm tm sido objeto de pesquisas e estudos multicntricos em diversos
pases.
A esclerose mltipla considerada uma enfermidade inflamatria,
provavelmente auto-imune 1. A suscetibilidade gentica e a influncia
ambiental talvez sejam responsveis pelo aparecimento dos primeiros surtos.
No entanto, h ainda muitas perguntas sem respostas, especialmente quanto
aos mecanismos bsicos da doena.
Medaer menciona que, j no sculo XIV, uma freira alem, Lidwina van
Schiedam, cuja doena comeou aos 16 anos, seria o caso mais antigo
descrito. Poser conta a lenda de uma jovem na Islndia que, ao perder
subitamente a viso e a capacidade de falar, fez uma promessa e, sob a
intercesso de Santo Thorlakr, recuperou-se gradativamente em 15 dias.
No sculo XIX, Jean Cruvellier fez uma descrio clnico-patolgica da
esclerose mltipla. Coube a Charcot, em 1868, a primeira correlao de
achados clnicos com a topografia das leses desmielinizantes.
As primeiras propostas em relao etiopatogenia datam do sculo XIX.
Em 1884, Pierre Marie sugeriu a presena de um agente infeccioso no incio
dos sintomas. Eichhorst, em 1896, chamou a esclerose mltipla de doena
hereditria e transmissvel.
O diagnstico de esclerose mltipla clnico. No h exame laboratorial
isolado que o comprove. Entretanto, a evoluo, especialmente dos exames
de imagem, elevou o papel dos exames subsidirios.

OLIVEIRA, E.M.L. & SOUZA, N.A. - Esclerose Mltipla

Rev. Neurocincias 6(3): 114-118, 1998

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EPIDEMIOLOGIA
Os estudos epidemiolgicos realizados entre 1920 e
1940 na Irlanda, Sua, Estados Unidos da Amrica,
Canad e Itlia estabeleceram um gradiente de prevalncia mais alta em reas temperadas2.
Estudos realizados por Kurtzke 3 , quarenta anos
depois, sobre a distribuio geogrfica e a incidncia
permitiram dividir o mundo e, especialmente a Europa,
em trs zonas. Zonas de alta prevalncia, com ndices
acima de 30/100.000 habitantes, incluam o norte da
Europa e dos Estados Unidos da Amrica, o sul do
Canad e da Austrlia e a Nova Zelndia. Zonas de
mdia prevalncia com taxas de 5 a 25/100.000,
compreendiam o sul da Europa e dos Estados Unidos e
a maior parte da Austrlia. Zonas de baixa prevalncia,
com taxas inferiores a 5/100.000 habitantes, eram
representadas por regies da sia e da frica. Esses
estudos atribuam um gradiente relacionado latitude
na distribuio da esclerose mltipla3.
A partir de 1990, novos estudos tm evidenciado que
essa distribuio geogrfica no to real.
O Brasil considerado um pas de baixa prevalncia.
Segundo Callegaro et al.4, a estimativa da cidade de So
Paulo de aproximadamente 5/100.000 habitantes.
Entretanto, os estudos na Amrica Latina apontam para
taxas de prevalncia entre 4 a 12/100.000.
Em relao distribuio por raa, a esclerose
mltipla mais comum em brancos, sendo considerada
rara entre os orientais, negros e ndios. Entretanto,
alguns trabalhos brasileiros demonstraram a presena
de 30% de negros entre os doentes5.
Quanto distribuio por sexo, a esclerose mltipla
mais comum nas mulheres e, levando-se em considerao a faixa etria, verificamos que a doena mais
comum nos adultos jovens, sendo rara antes da puberdade e aps 60 anos.

ANATOMIA PATOLGICA
Do ponto de vista anatmico, existem caractersticas
gerais bem-definidas em relao ao comprometimento
observado na esclerose mltipla. Afeta o sistema nervoso
central, predominantemente o nervo ptico, a medula
cervical, o tronco cerebral e a substncia branca periventricular. No conhecida a razo para tal predileo;
porm, pode haver relao com a distribuio vascular,
o que permitiria maior concentrao de citoquinas e
clulas inflamatrias nessas regies 6. As leses so
multifocais com evoluo temporal diferente e variveis
em tamanho.

OLIVEIRA, E.M.L. & SOUZA, N.A. - Esclerose Mltipla

Macroscopicamente, as placas parecem focos cinzas

de tamanhos variados: desde muito pequenas, semelhantes cabea de alfinete, at vastas extenses,
comprometendo a totalidade de um hemisfrio cerebral.
As placas antigas apresentam-se bem demarcadas,
enquanto as mais novas, por causa do edema, possuem
limites imprecisos7. Existe perda axonal e reduo dos
oligodendrcitos nas leses crnicas que, de modo geral,
se apresentam com poucas clulas e perda abrupta de
mielina, mais intensa no meio da placa. Em casos de
longa durao, nota-se atrofia cerebral com alargamento
dos ventrculos laterais. A histopatologia da esclerose
mltipla compreende a presena de processo inflamatrio e reas confluentes de desmielinizao.
Entretanto, h achados post mortem compatveis com
esclerose mltipla, sem que o paciente tenha apresentado
sintomas ou sinais neurolgicos durante a vida6.
A atividade inflamatria das leses pode ser definida
pela associao de quatro fatores: a) quebra da barreira
hemato-enceflica, caracterizada pela presena de
protenas sricas no espao extracelular; b) processo
inflamatrio na parede vascular; c) expresso antignica
caracterizada pela presena de antgenos de histocompatibilidade e molculas de adeso; d) presena de
marcadores da ativao linfocitria traduzidos pela
expresso de interleucina.
Nos estgios iniciais, a leso de esclerose mltipla
comea com uma reao imune celular mediada por
clulas T, determinando inflamao e desmielinizao.
Com a cronicidade do processo, existem reaes imunes
especficas que determinam leso do complexo mielinaoligodendrcito8.

QUADRO CLNICO
A esclerose mltipla pode envolver qualquer parte
do sistema nervoso central, de modo que a lista de
sintomas e sinais pode ser infinita9.
Caracteristicamente a doena descrita como disseminada no tempo e no espao, o que implica
comprometimento de diversas reas do sistema nervoso
central e em pocas diferentes. Evolui na maioria dos
casos com exacerbaes e remisses.
De acordo com Lublin e Reingold, a evoluo clnica
da doena foi subdividida em surto-remissiva, progressiva primria, progressiva secundria e surto-progressiva10.
A forma surto-remissiva caracteriza-se por apresentar
episdios agudos de comprometimento neurolgico,
com durao de 24 horas ou mais e com intervalo de,
no mnimo, trinta dias entre cada surto11.

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A forma progressiva apresenta piora contnua e
gradual de sinais neurolgicos, presentes por seis meses
ou mais. Ocasionalmente, pode ocorrer estabilizao do
quadro. Quando a fase progressiva ocorre aps um incio
em surtos, diz-se progressiva secundria.
A forma surto-progressiva apresenta uma combinao
de exacerbaes e progresso, mas de acordo com Lublin
& Reingold a forma mais difcil de ser definida10.
Os sintomas iniciais mais comuns compreendem
alteraes piramidais, sensitivas e cerebelares, conhecidas como sinais maiores, e manifestaes visuais e
esfincterianas, ditas menores 12.
Os sinais piramidais englobam fraqueza, espasticidade, sinais de liberao piramidal (hiper-reflexia,
sinal de Babinski, clnus uni ou bilateral). As alteraes
cerebelares podem ser divididas em comprometimento
do equilbrio e da coordenao.
Parestesias, como sintoma sensitivo, so descritas
como formigamento ou adormecimento, podem
estar acompanhadas de hipoestesia superficial e profunda em um ou mais membros.
Os principais distrbios visuais so diminuio da
acuidade visual, diplopia e escotomas, quase sempre
reconhecidos como embaamento visual.
O comprometimento esfincteriano apresenta-se sob
a forma de incontinncia ou reteno urinria e fecal.
Alm da alterao esfincteriana, observa-se tambm,
disfuno sexual.
Embora menos comuns, existem outros sinais e
sintomas que podem estar presentes no incio da doena.
Sintomas paroxsticos, tais como distonias ou espasmos tnicos, disartria e ataxia, dores paroxsticas
(neuralgia do trigmeo e outras) so as queixas iniciais
dos pacientes em pequena porcentagem dos casos,
estimados numa mdia de 3,8% a 17%. Sintomas raros
so as manifestaes psiquitricas.
Fadiga, que pode significar menor tolerncia
s atividades dirias ou ser um sintoma vago e
mal caracterizado, uma queixa muito comum e pode
ser o sintoma mais limitante. Foi relatada em at 87%
dos pacientes e piora com a presena de alteraes
piramidais.
Alteraes do sono podem estar presentes e altas
taxas de depresso, tambm foram encontradas em at
50,3% de pacientes com esclerose mltipla13.
Alteraes cognitivas podem acometer de 13% a 65%
dos pacientes com esclerose mltipla. A aplicao
sistemtica de testes neuropsicolgicos revela especialmente alterao de memria.
A freqncia de epilepsia varia de 1% a 5% entre os
pacientes com esclerose mltipla e maior que a da
populao em geral e alguns autores mostraram compro-

OLIVEIRA, E.M.L. & SOUZA, N.A. - Esclerose Mltipla

metimento do crtex ou reas subcorticais em pacientes

com esclerose mltipla clinicamente definida e que
tinham crises generalizadas tnico-clnicas14.
Existe a possibilidade de haver diferenas raciais
dentre os quadros de esclerose mltipla15. O tipo asitico
ou oriental tem maior comprometimento do nervo ptico
e da medula espinhal, maior idade de incio e menor
nmero de leses observadas na ressonncia nuclear
magntica. Tambm so apontadas diferenas no grupo
de pacientes com incio dos sintomas aps 50 anos,
chamado de esclerose mltipla de incio tardio. Os
pacientes apresentaram comprometimento motor mais
acentuado e progresso mais rpida 16.

ETIOPATOGENIA
O modelo animal experimental conhecido, encefalomielite aguda experimental, tem uma diferena bsica:
o antgeno conhecido. Entretanto, muitos aspectos da
doena puderam ser reproduzidos e estudados.
O processo inicial compreende a resposta do endotlio da barreira hemato-enceflica, que adquire a
capacidade de expressar antgenos da classe II do MHC,
permitindo a migrao de clulas T CD4+ e CD8+ para
o espao perivascular 17. A hiptese para a alterao de
permeabilidade da barreira a capacidade de clulas T
ativadas na periferia induzirem a expresso de molculas
de adeso que permitem a interao com as clulas
endoteliais e a migrao transbarreira.
As molculas de adeso envolvidas so ICAM-1
VCAM-1 e seus respectivos receptores 18,19.
O processo inflamatrio celular envolve clulas T
CD4 + e CD8 + e macrfagos, dispostos em forma de
manguito perivascular. Tanto a encefalomielite aguda
experimental como a esclerose mltipla apresentam
padro celular semelhante.
A rede de citoquinas na esclerose mltipla foi estudada, sugerindo que as citoquinas associadas aos
linfcitos com fentipo TH1 (fator de necrose tumoral
alfa, interleucina-2, interferon -j) promovem a doena.
As citoquinas associadas ao fentipo TH2 (Tgf-b,
interleucina-10 e interleucina-4) podem estar envolvidas
na modulao do processo inflamatrio.
Estudos genticos evidenciaram hapltipos DR e DQ
que podem conferir predisposio doena, assim como
um efeito protetor, ressaltando a complexidade do trao
gentico envolvido20.
Os hapltipos Dw2, Dw12, Dw21 e Dw22 foram
associados doena. O hapltipo Dw2 o mais comum
no norte da Europa e o que tem um papel mais definido.
Os demais foram encontrados com maior freqncia

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entre japoneses e pacientes oriundos do sul da Europa 21.
A existncia de grupos tnicos resistentes doena
contribuiu para evidenciar a importncia dos fatores
genticos. No entanto, a suscetibilidade esclerose
mltipla no pode ser apenas explicada por determinantes hereditrios. A complexidade do fentipo
reflete fatores ambientais ainda no-estabelecidos.

DIAGNSTICO
O diagnstico de esclerose mltipla ainda clnico
e baseia-se em dados de histria e exame fsico. Vrios
esquemas foram propostos para facilitar o diagnstico
e a classificao da doena. Os mais usados so os de
Schumacher et al. (1965) 22 e Poser et al. (1983) 12 .
Ambos tm como propsito a demonstrao da disseminao no tempo e no espao, caractersticos dessa
doena. A acuidade dos vrios critrios em identificar
pacientes com esclerose mltipla pode variar de 40% a
87%, s vezes, com atraso de alguns anos 23 (Rolak,
1996). Schumacher et al. (1965) 11 postularam como
essencial para o diagnstico de esclerose mltipla
clinicamente definida: a) duas leses separadas no
sistema nervoso central; b) dois ataques ou surtos com
durao mnima de 24 horas, separados por um perodo
de, no mnimo, um ms; c) exame neurolgico alterado;
d) sintomas e sinais de comprometimento da substncia
branca; e) intervalo de idade entre 10 e 50 anos; f)
ausncia de qualquer outra doena que possa justificar
o quadro.
Os critrios de Poser et al. (1983)12 admitem quatro
tipos de situaes clnicas: A: Clinicamente definida:
A1) dois surtos e evidncia clnica de duas leses
separadas; A2) dois surtos; evidncia clnica de uma
leso e paraclnica (compreendendo os achados na RNM
e nos estudos eletrofisiolgicos) de outra. B: Laboratorialmente definida: B1) dois surtos; evidncia clnica
ou paraclnica de uma leso e presena de IgG
eletroforese de protenas liquricas; B2) um surto;
evidncia clnica de duas leses e presena de IgG; B3)
um surto; evidncia clnica de uma leso e paraclnica
de outra, e presena de IgG. C: Clinicamente provvel:
C1) dois surtos e evidncia clnica de uma leso; C2)
um surto e evidncia clnica de duas leses; C3) um
surto; evidncia clnica de uma leso e paraclnica de
outra. D: Laboratorialmente provvel: D1) dois surtos e
presena de IgG.
A avaliao paraclnica composta de RNM e estudos
eletrofisiolgicos (potenciais evocados) e identificam o
comprometimento neurolgico no observado no exame
fsico. A associao com evidncias clnicas e labora-

OLIVEIRA, E.M.L. & SOUZA, N.A. Esclerose Mltipla

toriais permite o diagnstico de esclerose mltipla. As

leses so imagens periventriculares, confluentes s
vezes, com aspecto crespo e rugoso, maiores que 6 mm,
com localizao tambm infratentorial. So chamadas
placas, que tm aspecto iso ou hipointensas nas imagens
em T1 e hiperintensas em T2. As leses apresentam realce
anelar aps a injeo de contraste paramagntico e isso,
caracteristicamente, reflete a quebra de barreira hematoenceflica19. Devido existncia de doenas que podem
determinar o mesmo padro de leso RNM, tais como
vasculites, sfilis, doenas desmielinizantes agudas,
HTLV-1, neoplasias, Paty et al. (1988)15 e Fazekas et al.6
(1988) criaram critrios para o diagnstico de esclerose
mltipla do ponto de vista de imagens ressonncia
nuclear magntica. Fazekas et al. (1988)6 consideraram
sugestivo para o diagnstico de esclerose mltipla RNM
com trs ou mais reas de sinal hiperintenso em T2 e
densidade de prton, acompanhadas de dois dos seguintes
critrios: a) tamanho maior ou igual a 5 mm; b) leso
infratentorial; c) leses adjacentes aos ventrculos laterais.
A avaliao do lquor permite diferenciar a esclerose
mltipla de outras doenas neurolgicas. De rotina,
encontra-se um processo inflamatrio linfomonocitrio.
O aumento da taxa de imunoglobulinas, com distribuio
oligoclonal, considerado um aspecto importante, por
refletir sntese de imunoglobulinas intratecal.

TRATAMENTO
Vrios tratamentos j foram propostos para a
esclerose mltipla, nem todos eficazes. O tratamento
divide-se em curativo, profiltico, sintomtico e de
reabilitao. At o momento no h profilaxia ou cura,
pois os mecanismos bsicos da doena no foram ainda
plenamente esclarecidos. Em uma viso multidisciplinar,
o tratamento tornou-se mais complexo e engloba
diversos outros profissionais, ligados a fonoaudiologia,
fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia. A tentativa
de encontrar um agente capaz de alterar a evoluo da
esclerose mltipla, fez com que agentes imunossupressores clssicos fossem usados como tratamento24. Os
resultados foram modestos e pouco alteraram a evoluo
natural. Os resultados promissores com o uso do interferon25,26 e do copolmero-127, nas formas surtoremisso da esclerose mltipla, e mais recentemente o
-interferon tambm nas formas progressivas, abriram
novas possibilidades no tratamento. At o momento,
parecem alterar a evoluo natural de uma forma mais
significativa. Na fase aguda, os pacientes tm sido
tratados com corticides endovenosos sob a forma de

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pulsoterapia 24, o que pode aumentar o intervalo entre
os surtos. Outras tentativas de tratamento com anticorpos
monoclonais, sobrecarga de antgeno endovenoso,
plasmaferese, imunoglobulina endovenosa no apresentaram resultados satisfatrios e conclusivos nos estudos
clnicos e experimentais realizados.
SUMMARY
Multiple sclerosis
Multiple sclerosis is a chronic disease of the central nervous system that
causes destruction of myelin, an essential protein related to the conduction
of the nervous impulse. Although the clinical features are well recognized,
the etiology is the aim of many rearches. With the recent studies of
immunopathology, new therapies are being attempted.

16.

17.

18.
19.

20.

KEY WORDS
Multiple sclerosis, demyelinization.

21.

Referncias
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Endereo para correspondncia:

Nilton Amorim de Souza
Universidade Federal de So Paulo
Escola Paulista de Medicina Disciplina de Neurologia
Rua Botucatu, 740 Vila Clementino
CEP 04023-900 So Paulo (SP)
E-mail: newas@apm.org.br

Rev. Neurocincias 6(3): 114-118, 1998