Psiquiatria Letcia Kinasz

Aula 01 Diagnstico e Classificaes em Psiquiatria

Na psiquiatria, sinais e sintomas acabam tendo um mesmo significado, por ser muito subjetiva, pois o psiquiatra se baseia no que o paciente
relata
25% dos diagnsticos em psiquiatria so mudados com a evoluo da doena no uma falha dos mdicos, mas sim de uma falha no
conhecimento da fisiopatologia das doenas
E no existem exames especficos que diferenciem uma patologia da outra
O diagnstico descritivo
o
Descrevendo sndromes
o
Raramente etiolgico por exemplo no caso de transtorno de estresse ps traumtico
DSM
o
Aterico tenta no se basear em nenhuma teoria por exemplo, no importa se a depresso causada por uma desiluso
amorosa, perda de emprego e sim pelo sintomas que caracterizam o quadro
o
Neo-kraepeliano dada maior importncia aos aspectos descritivos e menos aos fatores etiolgicos
DSM III IV (1994) V (maio de 2013)
o
Inovao, pois foi a primeira vez que surgiram os critrios diagnsticos
o
Multiaxial

Eixo I transtornos mentais (processos a pessoa esta bem e acontece um transtorno)

Eixo II transtornos de personalidade ou retardo mental (desenvolvimento a pessoa sempre foi assim, a
personalidade dela)

Eixo III- doenas medicas fora da psiquiatria que tem influencia na psiquiatria

Eixo IV estressores psicossociais

Eixo V GAF (avaliao global do funcionamento) (vai de 0 a 100) 0 a pessoa est pssima, 50 tentativa de suicdio e 100
pessoa esta tima
CID-10 (1992)
o
Diferente do DSM, o CID descreve a doena e no estabelece critrios para o diagnstico
o
Menos engessado que o DSM
o
No multiaxial
Hierarquia diagnstica
o
Transtorno mental orgnico

Delirium- como se fosse uma insuficincia cerebral aguda importante afastar pq pode levar a morte rapidamente

Demncia
o
Psicose

Esquizofrenia
o
Transtorno de humor
o
Transtorno da ansiedade
o
Outros diagnsticos do eixo I
o
Transtorno do personalidade
Mais comuns
o
Grupo transtornos de ansiedade
o
Sozinho depresso e dependncia do lcool

Aula 02 Sndrome mental orgnica

Funcional X Orgnico
o
Funcional: depresso, transtorno bipolar, esquizofrenia, etc sem causa clara, fisiopatologia pouco definida
o
Orgnico: etiopatogenia melhor definida, secundrio a doenas de outras reas da medicina. Ex: epilepsia

Delirium (sndromes agudas, duram horas, dias ou semanas)

Demncia (sndromes crnicas, duram meses ou anos) - podem ser reversveis ou irreversveis (mais comuns)
Delirium
o
Alterao do nvel de conscincia em decorrncia de uma condio medica geral, intoxio ou abstinncia de substancias, uso de
medicamentos, exposio a toxinas ou uma combinao destes fatores

Teste de ateno falar os meses do ano de trs para frente

o
Quadro clinico

Em geral, inicio abrupto, durao breve e curso flutuante

Piora do quadro ao anoitecer e a noite

Sonolncia, obnubilao

da ateno voluntria (hipotenacidade) e espontnea (hipovigilancia)

Comprometimento da orientao temporal, espacial; autopsiquica em casos graves

Prejuzo na memria de fixao (imediata e recente)

Pensamento desorganizado, incoerente

Delrios vagos, onirides, persecutrios

Diminuio da capacidade de resolver problemas, disfunes cognitivas

Iluses patolgicas (distorce a sensao)

Alucinaes visuais e tcteis (ex: animais, insetos delirium de ...)

Humor ansioso, afeto lbil, irritabilidade, medo, pavor, apatia, perplexidade

Lentido, letargia, agitao psicomotora principalmente a noite, explorao pelo tato do ambiente

Sono perturbado, fragmentado

Inverso do ciclo sono-vigilia

Sintomas neurolgicos: disfasia, tremores, asterixis, falta de coordenao

o
Epidemiologia

Etiologia

Crianas, idosos, portadores de leses cerebrais

Pacientes em privao do sono, limitaes sensoriais e imobilizao
10% internados em hospital geral
30% UTI
30-40 % idosos
15-25 % cirurgia geral
40-50% ps-operatrio de cirurgia de fratura de quadril
Apenas 30-60% so diagnosticados
Mau prognostico e mortalidade em 3 meses 23 a 33 % e 1 ano 50 % para quem teve delirium

Mltipla ou multifatorial
Privao do sono, distrbio sensorial, imobilizao no leito, desidratao, desnutrio, medicamentos (anticolinrgicos ou
colinrgicos), cateterizaes, uso de sondas de demora

Medicaes

Anticolinrgicos

Benzodiazepnicos

Diurticos

Digitlicos

Anti-hipertensivos

Anti-arritimicos

Ltio

Agentes anti-parkinsonianos

Anti-inflamatrios

Analgsicos

Cimetidina

Abstinncia de lcool

Infeces

Doenas cardio-vasculares importante porque depende destes rgos a irrigao cerebral adequada

IAM

ICC

Arritmias cardacas

Embolia pulmonar

Cirurgia de revascularizao miocrdica

Endocardite infecciosa

Hipertenso maligna

Traumas

Ps-operatrio

Fraturas

Queimaduras

Esmagamentos

Doenas do SNC

AVC

Hematoma subdural

TCE

Estado ps-ictal

Encefalite

Meningite

Tumor cerebral

Vasculite/ colagenoses

Transtornos metablicos

Distrbios hidro-eletrolticos

Hiperglicemia

Hipoglicemia

Tireotoxicose
Diagnstico

Anamnese e exame psquico com o paciente

Conversar com familiares, enfermagem, outros mdicos

Exame fsico e Neurolgico criteriosos

Exames Complementares como um eletroencefalograma (neste caso esta mais lento)

Exames complementares

Hemograma

Rx de trax

Eletroencefalograma

Funo tireoidiana

PCR, VHS

Parcial de urina /Urocultura

Radiografia de trax

Tomografia de crnio

Funo tireoidiana

ECG / EEG
Diagnstico diferencial

Demncia

Transtornos psicticos agudos e transitrios

Esquizofrenia

Transtornos do Humor

Demncias
o
Deteriorizao de mltiplas habilidades cognitivas resultantes de efeitos fisiolgicos diretos de uma condio mdica geral, efeitos
persistentes de uma substncia ou a mltiplas etiologias
o
Muito frequentes, principalmente Alzheimer
o
Normalmente durao maior que 1 ms
o
Epidemiologia

Prevalncia aumenta com idade: aps 65 anos, dobra a cada cinco anos.

Idosos com 65 anos: 2 %; com mais de 80 anos, 20 a 40 %

o
Quadro clinico

Afasia, apraxia, agnosia (paciente no consegue dizer o nome, apenas descreve)

Dficit de memria para fatos recentes, de inicio insidioso ou abrupto

Perturbao no funcionamento executivo

Alteraes comportamentais (80%): irritabilidade, impulsividade, apatia, ideias paranoides, alucinaes

o
Classificao

Reversveis X irreversveis

Reversveis: hipotireoidismo, deficincias nutricionais, medicamentos (diazepam)

Irreversveis: degenerativas, mais comuns

Corticais X subcorticais

Corticais: amnsia, apraxia

Subcorticais: sintomas extrapiramidais, motores precoces, dficits cognitivos tardios

Mista: corpsculos de Leving (sintomas motores e alucinaes visuais)

o
Causas

Toxicas

lcool, abuso de drogas (cocana), chumbo, mercrio, mangans, barbitricos, opiides, esteroides
adrenocorticais, anticolinrgicos, antihipertensivos, digitlicos

Inflamatrias/infecciosas

Paralisia geral (sfilis-terciaria), meningite crnica, Creutzfeld-Jakob, HIV, leucoencefalopatia multifocal

progressiva, esclerose mltipla

Nutricionais

Deficincia de tiamina (encefalopatia de Wernicke-Korsakoff)

Deficincia de folato, deficincia de vitamina B12

Mecnicas

TCE, hidrocefalia, hidrocefalia de presso normal, hematoma subdural crnico

Vasculares

3 causa de demncia 15%

Multiinfarto, AVC, vasculites, artriosclerose, embolia, hipertenso

Metablicas

Desidratao, Doenas Tireide e Paratireide, Doenas Suprarenais e Hipofisrias, Diabetes, hipxia,

Insuficincia Renal, Insuficincia Heptica, Sndrome Paraneoplsica, outras (Doena Wilson

Doenas degenerativas irreversveis

Doena de Alzheimer 50-60%

Com corpsculos de Lewy 15-25%

Frontotemporal

Doena de Pick

Doena de Parkinson

Doena de Hungtinton

Neoplsicas

Em jovens: pensar em AIDS, sfilis, lcool, TCE

o
Alzheimeir

Diagnstico: clinico (certeza: anatomopato post mortem), curso de 2 a 20 anos

Amnsia, afasia, agnosia, apraxia, apatia, desinteresse, alteraes de personalidade, irritabilidade, alteraes no ciclo
sono-viglia, dficit em julgamento, raciocnio abstrato, clculo, habilidades visoespaciais, psicose
o
Doena de corpsculos de levy

Inicio entre 60-80 anos, predominio masculino

Dficit cognitivo com curso rpido (6 anos), progressivo e flutuante, com episdios de delirium

Alucinaes visuais complexas e bizarras ver pessoas pequeninhas

Sinais extrapiramidais, lentido de movimentos

Quedas repetidas, sncopes, perda conscincia

Demncia ao mesmo tempo que os sintomas motores

Sndromes psicticas
o
Psicose

Prejuzo da critica (juzo critico da realidade)

Sinais e sintomas

Delrios

Alucinaes

Alteraes formais (ou de curso) do pensamento (ex: desagregao, descarrrilhamento, bloqueio)

No sinnimo de esquizofrenia
Tipos de psicoses

Esquizofrenia

Transtorno esquisofrenoide

Psicoses breves

Transtorno delirante persistente

Transtorno esquizo-afetivo

Depresso psictica

Mania ou episodio misto

Psicose Induzida por Substncia

Psicose Secundria a Condio Mdica Geral

Agudas

Duram menos de 1 ms

Em geral induzidas por drogas, medicamentos, doenas clinicas agudas

Psicoses reativas
Crnicas

Esquizofrenia

Esquizofreniforme

Transtorno esquizoafetivo psicoses afetivas

Transtorno delirante persistente

Induzidas por substancias

Medicaes

Cocana e crack

Maconha

Anfetaminas

LSD

Ecstasy

Inalantes
Sinais e sintomas da esquizofrenia

Sintomas positivos
o
Delrios (em geral paranides, bizarros ou envolvendo fenmenos culturalmente implausveis ou
impossveis de acontecerem) ideia ilgica, no necessariamente falsa
o
Alucinaes (auditivas)

Sintomas negativos
o
Embotamento afetivo
o
Discurso pobre
o
intensa da volio
o
Anedonia
o
Predominam em perodo prodrmico (antes dos sintomas positivos) ou residual do episdio
psictico

Desorganizao
o
Afeto inadequado (pueril)
o
Comportamento desorganizado
o
Pensamento desagregado
o
Catatonia
o
Outras alteraes na forma do pensamento (ex: neologismos)

No evolui necessariamente para demncia

Aula 03 Sndromes depressivas

O que depresso?
o
Doena mental em geral crnica e recorrente, caracterizada principalmente por desnimo (humor deprimido, pode ser irritado) e/ou
anedonia (falta de prazer em relao a coisas que anteriormente gostava)
o
Doena biopsicosocial

Existem fatores ambientais que aumentam o risco de desenvolver a doena como a migrao para outro pas
Importancia
o
Em 2000 nos EUA: custou 83 bilhes de dlares
o
Entre as maiores causas de disfuno dentre todas as doenas mdicas
o
2 maior causa de afastamento do trabalho
Epidemiologia
o
Cerca de 10 % populao
o
M>H
o
Incio aps 30 anos mas atualmente a idade de inicio tem diminudo, provavelmente devido a mudanas sociais
o
Condies sociais adversas, desemprego
Etiologia:
o
Vulnerabilidade X Stress

A serotonina possui papel importante na sindrome depressiva e esta produzida a partir do triptofano (ingerido pela
dieta)

Existe uma vulnerabilidade de cada pessoa que se interagir com o ambiente pode resultar em depresso

o
o
o

Social (ex: migrao, isolamento)

Psicolgica (abuso fsico, sexual, baixa auto-estima, neuroticismo esquentar a cabea por qualquer coisa)
Biolgica (teoria monoaminrgica, mensageiros intracelulares, inflamatria, gentica)

Por exemplo quanto mais alta esto as protenas inflamatrias no paciente depressivo, maior a chance de suicdio
Tipos de depresso
o
Maior foi criada por um consenso
o
Crnica
o
Melanclica
o
Atpica
o
Bipolar*
o
Psictica*
o
Recorrente
o
Secundria a Doenas Clnicas*
o
Secundria a Medicaes*
Episdio depressivo maior
o
DSM-IV-TR, 2000. Sintomas por mais de 2 semanas:
o
1- humor deprimido ou
o
2- perda de interesse /prazer
o
+ 4 de 7

3- apetite /peso (maior que 5 % em 1 ms)

4- sono

5- psicomotricidade

6- fadiga /perda de energia

7- culpa /inutilidade

8- concentrao /indeciso

9-idias de morte /suicdio/ tentativas

Bipolar
o
Mesmos critrios de episdio depressivo maior s consegue saber se bipolar pela histria
o
Em avaliao transversal indistinguvel de depresso unipolar
o
Alterna episdios de depressao com episdios de hiperatividade, diminuio do sono, hipersensualizado
o
Maior hipersonolncia, retardo psicomotor, maior risco em depresses psicticas, depresses ps-parto
o
Quando a pessoa s tem mania diagnosticada j com transtorno bipolar (no existe uma pessoa s com mania)
o
Histrico de episdio manaco/ hipomanaco
o
Famlia com portadores de TBH
o
Incio e trmino abrupto da depresso
o
Durao mais curta
o
30-40 % total das depresses
Crnica
o
Durao maior que 2 anos
o
15-20 % episdios crnicos
o
Ausncia de diagnstico e tratamento adequados favorecem a cronificao da depresso
o
Distimia: depresso crnica de leve intensidade
Melanclica
o
Tradicionalmente foi descrita j por Aristteles
o
Humor deprimido no reativo
o
Insnia terminal
o
Anedonia
o
Emagrecimento
o
Retardo psicomotor
o
Importncia: menor resposta psicoterapias, anormalidades endcrinas (no supresso da dexametasona) mais resposta a
triciclicos e eletroconvulsoterapia
o
Polissonografia mais caractersticas da depresso: alterao na latncia do sono REM, mais microdespertares...
Atpica
o
Mais encontrada na populao
o
Humor irritvel ou deprimido reativo
o
Hipersonia
o
Aumento de apetite (doces) e ganho de peso
o
Sensibilidade a rejeio
o
Paralisia de chumbo

o
Importncia: melhor resposta a IMAO (ISRS )
Psictica
o
Mais estvel do ponto de vista evolutivo
o
Delrios paranides, de runa, niilsticos
o
Alucinaes auditivas, visuais, olfativas, cenestsicas (em movimento)
o
Graves, em geral com alteraes psicomotoras: retardo ou lentificao at a catatonia, agitao psicomotora
o
Alto risco de suicdio principalmente em relao ao suicdio ampliado (acredita que est fazendo o bem para os outros)
Recorrente
o
Primeiro episdio: 50 % chances de ter outro episdio
o
Pacientes com 2 ou mais crises tem mais de 80 % de chances de novos episdios
o
Maioria das depresses
o
Os pacientes no aderem ao tratamento adequadamente
o
Importncia: necessidade de tratamento de manuteno
Secundria a doenas clinicas
o
Neurolgicas
o
Endcrinas
o
Infecciosas e inflamatrias
o
Neoplasias por exemplo no caso de carcinoma de cabea de pancreas
o
Deficincias nutricionais
Secundaria a medicamentos
o
Reserpina
o
Clonidina
o
Corticoesterides*
o
Interferon
o
Opiceos
o
Propranolol
o
Alfametildopa
o
Sulfametoxazol
o
Digitlicos
o
AZT
o
Carbamazepina
o
Cimetidina
o
Sedativos e barbitricos
o
Importante: quimioterpicos e imunomoduladores
Comorbidades
o
Clnicas: ex: diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, obesidade,etc.
o
Psiquitricas: transtornos ansiosos (pnico, transtorno de ansiedade generalizada, t.obsessivo-compulsivo, fobias), dependncias
qumicas (lcool mais comum em homens), demncias (normalmente esse o primeiro sintoma)
Diagnstico diferencial
o
Luto
o
Tristeza normal no tem sintomas, como alterao de sono e apetite
o
Transtorno bipolar do humor
o
Demncia principalmente em idosos
Luto:
o
Ausncia de sintomas vegetativos importantes (insnia, inapetncia)
o
Durao menor que 2 meses (DSM-IVTR, 2000)
o
Sem ideao suicida, desesperana, idias de desvalia, sintomas psicticos ou retardo psicomotor
o
Sem prejuzo funcional significativo
o
Na nossa sociedade o luto dura cerca de 8 meses a 1 ano, mas os sintomas mais importantes ocorrem nos primeiros 2 meses
Demncia X Pseudodemncia
o
Depresso pode cursar com escore reduzido no MMSE (entre 15 e 22)
o
Depresso e demncia podem coexistir
o
Pseudodemncia: em geral sem desorientao, incio abrupto, diminuio da volio (no sei)
o
Por exemplo no teste do 100-7

Com demncia: ele chuta

Com depresso: a pessoa no quer fazer, mas se voc insistir ela responde corretamente
Consequncias da depresso no tratada
o
Incapacitao excessiva
o
Maior uso dos servios de sade devido a doenas associadas
o
Morte prematura (por suicdio, doenas cardiovasculares,etc.)
Tratamento
o
Objetivo: remisso e preveno de novos episdios depressivos
o
Sintomas residuais: pioram qualidade de vida e aumentam risco de recadas
o
15-20 % resistncia ao tratamento na verdade seria um tratamento inadequado
o
Psicoterapias no existe consenso se ela ajudaria ou no no tratamento medicamentoso

Eficazes isoladamente para depresses leves e moderadas

Breves, focais, voltada para sintomas

Eficazes: Terapia Cognitivo-Comportamental, Interpessoal, Dinmicas (mais comuns)

Indicaes

Depresses leves, de acordo com opo do paciente

o
o

Depresses moderadas ou graves, como adjuvantes

Depresses crnicas, com grande comprometimento interpessoal ou da personalidade

Antidepressivos

Mais usados: ISRS

Mais efetivos: sertralina (mais antigo, no to caro e mais efetivo que a fluoxetina), escitalopram, venlafaxina,
mirtazapina, clomipramina

SUS: fluoxetina, amitriptilina

Indicaes

Depresses moderadas ou graves

Risco de suicdio elevado

Depresses leves, por escolha do paciente

Pacientes incapazes de se submeter a psicoterapia

Eletroconvulsoterapia (ECT) provoca uma despolarizao macia em varias partes do cerebro faz o cerebro reiniciar certos
sistemas, mas pode ocorrer efeitos colaterais como uma perda de memria
Tratamentos experimentais

Estimulao magntica transcraniana principio o mesmo da ECT, mas os resultados so semelhantes a antidepressivos

Estimulao n. Vago coloca-se uma especie de marca-passo, mas reversivel

Estimulao cerebral profunda feita por neurocirurgio, reversivel

Aula 04 Transtornos de ansiedade

Ansiedade
o
um afeto normal
o
Estado emocional vivenciado com a qualidade subjetiva do medo ou de emoo a ele relacionado, desagradvel, dirigido para o
futuro, desproporcional (a uma ameaa reconhecvel) com desconforto somtico subjetivo e alteraes somticas manifestas
o
Vai trazer diversas manifestaes fisiolgicas
A ansiedade uma vivencia universal
Tipos de ansiedade
o
A ansiedade como resposta normal
o
A ansiedade como trao
o
Ansiedade e stress
o
Ansiedade clinica ou patolgica
Formas clnicas de ansiedade
o
Livre flutuante (Tonica) durante todo o dia, paciente esta constantemente preocupado ansiedade generalizada
o
Paroxstica (ictal) quadro agudo

Situacional

Estmulos externos (fobias)

Estmulos internos (obsesses)

Espontnea (ataques de pnico)

Primeiro grupo de sintomas: cognitivos
o
Preocupaes excessivas
o
Antecipaes negativas
o
Acelerao mental
o
Dificuldade de concentrao
o
Hipervigilncia
Segundo grupo de sintomas: emocionais
o
Afetos relacionados ao medo: receio, apreenso, temor
o
A ansiedade uma emoo com um carater motivacional negativo ou aversivo (desprazer)
o
Difere de uma expectativa positiva ou gratificante como a fissura (por exemplo consumo de drogas, jogo compulsivo, irritabilidade)
Terceiro grupo: fisiolgicos
Quarto grupo: comportamentais
o
Inquietude
o
Sobressalto
o
Esquiva
o
Agressividade
Transtorno de ansiedade generalizada
o
Transtorno crnico de ansiedade, caracterizado por PREOCUPAES irreais ou excessivas, com diversos sintomas somticos
o
Preocupaes

Medo de adoecer

Que alguma coisa negativa acontea com familiares

Problemas econmicos
o
excessivamente preocupado, muito pessimista
o
Etiologia

Teoria psicanaltica

Sintoma de um conflito inconsciente: luta interior entre impulsos inaceitveis que no podem ser expressos e
foras repressoras do superego

Teoria cognitivo comportamental

Avaliao errnea de risco ou perigo, com superestimao dos riscos e subestimao dos recursos ou
habilidades prprias

Teorias biolgicas

Anormalidades no sistema de receptores gaba

Teorias genticas

o
Dos transtornos de ansiedade, um dos que possui menor carga gentica
Epidemiologia

Mais frequente em mulheres: 2:1

Prevalncia tende a aumentar com a idade (rara antes dos 25 anos)

Fatores de risco:

Ser separado, divorciado ou vivo

No trabalhar

Ser dona de casa 4

o
Quadro clinico

Incapacidade para relaxar, inquietude, expectativa apreensiva

Fadiga

Sobressalto

Tenso muscular

Dificuldade para iniciar e manter o sono

Problemas para concentrar-se

Irritabilidade

Hiperativao SNA

Nusea ou queixas abdominais

Transpirao excessiva

Boca seca

Taquicardia / Palpitao

Tremores

Presena de preocupaes ou pressentimentos ruins, relacionados a questes da sua vida rotineira

A intensidade e frequncia da preocupao so claramente desproporcionais e real probavilidade e/ou impactgo do

evento temido

Incapacidade do indivduo de controlar sua preocupao

No percebem suas preocupaes como excessivas

o
Critrios diagnsticos

Ao menor 3 desses sintomas

Sintomas fsicos
o
Inquietao
o
Fadiga
o
Tenso muscular

Sintomas psicolgicos
o
Irritabilidade
o
Dficit de ateno
o
Perturbao do sono

Sintomas obrigatrios

Ansiedade e preocupao excessiva

Dificuldade em controlar a preocupao

o
Curso

Crnica, com perodos de melhora e piora, com durao de uma dcada ou mais

Apenas 25%
o
Raramente vai se apresentar isoladamente
o
Diagnostico diferencial

Transtorno depressivo

Outros transtornos de ansiedade

Fobia social

Transtorno de pnico

Condies medicas

Hipertireoidismo

Hiperparatireoidismo

Hipoglicemia

Crises parciais complexas

Sndromes que cursam com dificuldades respiratrias

AVC

Abuso de drogas/abstinncia de lcool

Transtornos fbicos ansiosos
o
Medo persistente e irracional de um objeto, atividade ou situao especifica, que normalmente no considerada perigosa
o
Agorafobia
o
Fobia especifica ou simples
o
Transtorno de ansiedade de a
o
Fobia social
Agorafobia (sem transtorno de pnico)
o
Comportamentos de esquiva, que aparecem quando a pessoa se encontra em situaes ou locais dos quais seria difcil ou
embaraoso escapar ou mesmo receber socorro se algo de errado acontecesse
o
Etimologia: medo de lugares abertos
o
Medo caracterstico: afastar-se de casa, de locais e pessoas familiares que assegurem segurana
o
Temor de experimentar em lugares pblicos, sensaes desagradveis de intensa ansiedade medo de no conseguir fugir
o
Situaes
o


Sair de casa, andar na rua, estar no meio da multido, avio, nibus
Idade de incio: 29 anos
Etiologia

Ser que consequente a ataques de pnico?

Estudos de neuro-imagem: assimetria entre hemisfrio direito-esquerdo, com da atividade na rea direita
o
Quadro clnico

Comportamento de esquiva

Hiperatividade autonmica

Quando no tratada pior progressivamente

Quando acompanhado
o
Diagnstico

Presena de medo significativo e consistente, ou esquiva, em pelo menos 2 das seguintes situaes:

Multides

Lugares pblicos

Viajar sozinho

Viajar para longe de casa

Pelo menos dois dos sintomas de ansiedade abaixo relacionados devem estar presentes desde o incio do transtorno:

Palpitaes ou taquicardia

Sudorese

Tremores

Boca seca

Dispnia

Sensao de sufocamento

Dor ou opresso no peito

Nusea

Sensao de tontura ou desmaio

Desrealizao / despersonalizao

Medo de perder o controle, ficar louco

Medo de morrer

Calafrios ou ondas de calor

Parestesias
Fobia simples
o
Medo persistente e irracional de um objeto, atividade ou situao especfica, que normalmente no considerada perigosa
o
Bom prognstico: incio precoce e curso natural com remisso espontnea.
o
Mais frequente em mulheres
o
Raramente desencadeada por evento traumtico.
o
Os pacientes fbicos raramente procuram tratamento, procuram organizar suas vidas sem entrar em contato com o estmulo fbico
Fobia Social (Brbara Rehme)
o
Medo exagerado e persistente de avaliao negativa feita por outras pessoas quando o paciente se encontra em situaes sociais ou
de desempenho.
o
Esses indivduos tm uma sensibilidade grande rejeio e a crticas.
o
Quadro clnico:

Sintomas de ansiedade quando o indivduo se sente observado ou avaliado pelos outros

Hipersensibilidade a crticas, rejeio ou avaliaes negativas

Exposio a esse tipo de situaes ou mesmo a antecipao a essa exposio gera sintomas fsicos de ansiedade: rubor,
sudorese, tremores, taquicardia.

Sentimentos de inferioridade

Antecipao ansiosa em relao a situaes sociais, com pensamentos autodepreciativos e evitao dessas situaes.
o
Situaes desencadeadoras:

Falar em pblico

Participar de festas ou reunies

Ser apresentado a algum

Falar com estranhos

Falar com autoridades

Receber pessoas em casa

Utilizar banheiros pblicos

Comer ou escrever em pblico

Ser alvo de brincadeiras ou piadas

o
o transtorno de ansiedade que tem origem mais precoce
o
Bases biolgicas

Taxa de concordncia em gmeos: monozigticos = 24%; dizigticos = 15%.

Maior ativao da amgdala: maior intensidade de expresso emocional

SPECT

fluxo sanguneo na regio da nsula

fluxo sanguneo na regio do giro do cngulo superior

Menor ligao do neurotransmissor serotonina ao receptor do subtipo 1A em regies lmbicas e paralmbicas (amgdala,
ncleo dorsal da rafe, nsula e cngulo anterior).
o
A fobia social pode ser subdividida em 2 grandes grupos:

Circunscrita: paciente que s apresenta esse quadro de ansiedade em determinadas situaes. Ex: paciente que tem
dificuldade especificamente de falar em pblico, ou de fazer uma entrevista, ou escrever na frente dos outros.
o
o

Generalizada: temor a todas ou quase todas situaes sociais. Ex: paquerar, dar ordens, telefonar em pblico, trabalhar
na frente de outras pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo, resistir a um vendedor insistente.
o
Diagnstico diferencial

Muito difcil pela presena de comorbidades com outros transtornos psiquitricos

difcil definir em que momento que a ansiedade patolgica - pode ser s timidez.

Existem situaes de ansiedade social que so transitrias (fases da vida em que ficamos mais ansiosos). Nesse
caso, h baixa interferncia da ansiedade na vida do indivduo e baixa evitao.

H diferentes tipos de ansiedade. Conforme a ansiedade transitria se aproxima da ansiedade crnica, temos
as seguintes situaes: timidez transtorno de ansiedade social subclnico transtorno de ansiedade social
circunscrito transtorno de ansiedade social generalizado personalidade esquiva.
o
Comorbidades:

Depresso

Abuso e dependncia de lcool e drogas

Transtorno de ansiedade generalizada

Transtorno de pnico

Transtorno de estresse ps-traumtico

o
Prevalncia e curso:

um dos poucos transtornos de ansiedade em que a prevalncia semelhante dos homens.

Idade de incio precoce (adolescncia)

Maior frequncia de sintomas depressivos

Predispe o indivduo a maior consumo de lcool e/ou drogas (automedicao)

Prevalncia:

Ao longo da vida: 13,3% (3,5% no Brasil)

Atual: 7,9%
o
Psicoterapia do transtorno de ansiedade social:

Terapia baseada na exposio: o indivduo em algum momento ter que enfrentar a situao.

Re-estruturao cognitiva: reformulao da hipersensibilidade a crticas, crena de rejeio e inferioridade. Traz a

ansiedade para um nvel mais racional e amadurecido.

Treinamento de habilidades sociais: quando o paciente est numa fase melhor, ele tem que passar por uma situao que
antes no conseguiria.
o
Psicofarmacoterapia do transtorno de ansiedade social

Na fobia social restrita, pode-se usar beta-bloqueadores, 1-2 h antes da situao desencadeante.

Atenolol 10-50 mg ou propanolol 10-80 mg.

Eles diminuem as alteraes fisiolgicas da ansiedade (sudorese, tremor), que muitas vezes deixam o paciente
ainda mais ansioso.

Na fase aguda

ISRS so os medicamentos de escolha: escitalopram, fluoxetina ( a menos efetiva nesse caso), paroxetina,
sertralina

Benzodiazepnicos: bromazepam e clonazepam

Outros: venlafaxina, moclobemida (iMAO), gabapentina.

A evoluo crnica, por isso devemos pensar num tratamento de longo prazo. O tempo mnimo de tratamento do transtorno de 6 meses
aps a recuperao.

Aula 05 Transtorno do Pnico (Brbara Rehme)

Ataques de pnico: crises sbitas com mltiplos sintomas e sinais de hiperatividade autonmica, sensao de mal-estar e perigo iminente,
atingindo seu mximo em at cerca de 10 minutos.
o
possvel que 1 em cada 5 pessoas tenha apresentado um ataque de pnico ao longo da vida.
o
Sintomas do ataque de pnico:

Palpitaes/taquicardia

Sudorese

Tremores

Sensao de falta de ar ou asfixia

Dor ou desconforto precordial

Nusea ou descoonforto abdominal

Tontura, instabilidade, sensao de desmaio

Desrealizao e/ou despersonalizao: "parece que no sou eu; como se eu estivesse assistindo a um filme"

Medo de perder o controle ou de enlouquecer

Parestesias

Ondas de calor ou frio

Transtorno de pnico: repetio inesperada de ataques de pnicos e consequente ansiedade antecipatria em relao a novos ataques.
o
Ansiedade antecipatria: o indivduo passa a maior parte do dia preocupado com a possibilidade de desenvolver novos ataques de
pnico. o "medo de ter medo".
Caso clnico: LF, 27 anos, passeava em shopping quando comeou a se sentir intensamente ansiosa, ter sensaes de choque, de sufocamento e
parecia que as pessoas a seu redor eram irreais. Comeou a ter medo de ficar louca e quanto mais se preocupava com isso, mais nervosa ficava.
Minutos depois os sintomas diminuram. Uma semana depois, aconteceu um ataque similar. Tece sensao de morte iminente. Foi atendida no
PA de uma clnica prxima. Teve mais dois ataques nas 2 semanas seguintes. Passou a no sair mais de casa por medo de ter novas crises
(desenvolveu uma agorafobia).
Epidemiologia:
o
Ao longo da vida: 3,5%; ltimo ms: 0,4-1,3%.
o
2-3x mais frequente em mulheres
o
Idade de incio tem padro bimodal: dos 15-24 anos e dos 45-54 anos.

10

o
o

Comum haver depresso ou agorafobia associada.

41% dos familiares de 1 grau tambm tm o problema; h correlao em gmeos monozigticos, mas no em dizigticos. O gene
suspeito o COMT no cromossomo 22.
Hiperativao do SNA simptico: taquicardia, secrees gstricas, contrao intestinal, piloereo, hiperventilao, presso sangunea.
Acredita-se hoje que a principal rea envolvida a amigdala.
o
Atividade noradrenrgica > serotonrgica. No se sabe se o aumento da atividade noradrenrgica acontece por efeito excitatrio
excessivo ou por hipofuno de serotonina, que deveria controlar a amigdala a partir do ncleo rostral da rafe.
Critrios diagnsticos:
o
Ocorrncia de 1 ou mais ataques de pnico

Inesperadamente

No disparado por situaes nas aquais a pessoa foi foco da ateno de outros
o
Ou:

Quatro ataques de pnico dentro de um perodo de quatro semanas;

Um ou mais ataques foram seguidos por um perodo de pelo menos um ms de medo persistente de ter um outro
ataque.
o
E: Ao menos 4 dos seguintes sintomas durante um dos ataques:
(1) falta de ar ou sensao de asfixia
(2) vertigem, instabilidade ou sensao de desmaio
(3) taquicardia / palpitaes
(4) tremor ou abalos
(5) sudorese
(6) sufocamento
(7) nasea ou desconforto abdominal
(8) despersonalizao/desrealizao
(9) parestesia /anestesia
(10) ondas de calor e frio
(11) dor ou desconforto no peito
(12) medo de morrer
(13) medo de enlouquecer ou de cometer ato descontrolado
Objetivos do tratamento:
o
Bloqueio dos ataques
o
Manejo da ansiedade antecipativo
o
Preveno do comportamento evitativo
o
Tratamento das comorbidades
Tratamento:
o
Psicoterapia:

Orientar o paciente quanto natureza do pnico

Tcnicas de relaxamento e respirao

Focalizar a ateno nos acontecimentos do ambiente

Tcnica de exposio (esquiva fbica)

Rejeitar a "catastrofizao" das sensaes

o
Farmacolgico:

Antidepressivos tricclicos: clomipramina ou imipramina

ISRS: sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, fluoxetina, escitalopram

Benzodiazepnicos de alta potncia: alprazolam, clonazepam.

BZDs, iMAOs, tricclicos e ISRS so capazes de bloquear ataques de pnico. No entanto, a velocidade de resposta
antipnico mais rpida para benzodiazepnicos. Assim, so a primeira droga escolhida. Depois de cerca de 1 ms, so
retirados, para evitar dependncia e efeitos colaterais. Alm disso, os outros antidepressivos so melhores quando
houver comorbidade.

Aula 06 Transtorno Obsessivo Compulsivo

um transtorno de ansiedade que envolve obsesses ou compulses recorrentes que consomem muito tempo ou causam grandes dificuldades
na vida diria (desempenho de tarefas)
Ideias obsessivas
o
Pensamentos que invadem a conscincia (palavras, frases, rimas) e interferem no fluxo normal do pensamento, causando sua
desarticulao, alm de sofimento emocional
o
O contedo das obsesses refere-se a obscenidades, blasfmias ou absurdos
Imagens obsessivas
o
Imagens vvidas, frequentemente retratando cenas violentas, sexuais ou perturbadoras que aparecem repetidamente
Convices obsessivas
o
Crenas baseadas em pressupostos irracionais, tais como pensar equivale a agir
o
Ex: pensar que meu filho est doente far com que ele mora
Ruminaes obsessivas
o
Duvidas ou argumentaes mentais acompanhadas de medo que objetivam evitar o dano imaginado ou as consequncias temidas
o
Ex: Tranquei a porta?, Desliguei o gs?
o
Existe uma teoria de que o paciente com TOC possui um dficit de memria
Impulsos obsessivos
o
Impulsos indesejveis referentes a danos a propria pessoa (saltar de uma janela), agresso a outras pessoas (sufocar um bebe) ou
comportamentos humilhantes (gritar dentro de uma igreja)
Medos obsessivos
o
Ansiedade intensa em relao a objetos, itens especficos (sujeira, doena, animais, sangue), locais, cores

11

Obsesses mais comuns

o
Contaminao
o
Duvida patolgica
o
Simetria, exatido, perfeccionismo
o
Preocupao com itens colecionados
o
Violncia, preocupao com danos causados
o
Sexuais
o
Religiosas
o
Somticas
o
Msicas, palavras ou imagens intrusivas
Compulses
o
Comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa impelida a executar para prevenir ou reduzir o sofrimento e/ou
ansiedade causadas por um pensamento obsessivo
o
Compulses mais comuns

Lavar as mos

Verificao

Arrumao

Colecionismo

Contagem

Repetio

Evitao
Epidemiologia
o
Ate os anos 80: rara
o
Prevalncia ao longo da vida: 2,5%
o
Prevalncia no ultimo ano: 1,5%
o
4 doena psiquitrica mais comum
o
Distribuio semelhante por sexo
Etiologia
o
Vias serotoninrgicas so as principais envolvidas
o
Fatores imunolgicos: infeco estreptoccica? PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated)
o
Fatores genticos

MZ=87%

DZ = 47%

So genes responsveis pela construo da enzima MAO

Estudos familiares: transmisso autossmica dominante e recessiva

o
Estudos de neuro-imagem - regies subcorticais e gnglios da base com atividade metablica
Critrios diagnsticos
o
Presena de pensamento obsessivos e atos compulsivos
o
Durante o curso

Reconhecidas como originando-se da mente do paciente

Repetitivas, desagradveis, excessiva e irracional,

O paciente tenta resistir a elas,

A vivncia no prazerosa.
o
Causam angstia ou interferem no funcionamento social ou individual.
Curso clnico
o
Idade de inicio

Homens 17,5 anos

Mulheres 20,8 anos

o
Tipo

Continuo

Episdico
Espectro obsessivo-compulsivo
o
Transtorno dismrfico corporal
o
Anorexia e bulemia nervosa
o
Jogo patolgico
o
Cleptomania
o
Piromania
o
Tricotilomania
o
Sndrome de Tourette comea com tics vocais, na evoluo a pessoas sente uma vontade de falar palavres e xingar
o
TICs
Diagnstico diferencial
o
Transtornos mentais orgnicos
o
Transtorno depressivo no caso do depressivo a obsesso com um tema relevante
o
Esquizofrenia
o
Transtorno dismorfico corporal
o
Transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo
Psicoterapia do TOC: exposio e preveno de respostas
o
O paciente desafia seus medos: se expe as situaes que evita ou toca nos objetos que considera contaminados, e deixa realizar os
rituais de descontaminao...
Psicofarmalogia
o
Inibidores de recaptura de serotonina

12

Citalopram, clomipramina, escitalopram, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, fluoxetina

Psicocirurgia
o
Em casos que no respondem a outros tratamentos e que esto se prejudicando fisicamente
o
Cingulotomia anterior
o
Capsulotomia
o
Leucotomia lmbica

Aula 07 - Transtorno de estresse ps-traumtico

Caracterstica essencial - desenvolvimento de sintomas caractersticos, a seguir a um acontecimento psicologicamente traumtico, geralmente
fora do comum
Sintomas caractersticos
o
Revivncia do acontecimento traumtico
o
Reduo da resposta ao mundo exterior
o
Retraimento social
o
Sintomas neurovegetativos
o
Sintomas cognitivos
Caractersticas clinicas
o
Exposio

Ocorrncia de uma situao traumtica no passado; vivenciada com medo, impotncia e horror
o
Revivencia

flash-back

Recordaes (imagens, pensamentos)

Sonhos

Agir ou sentir como se o evento estivesse ocorrendo novamente

Sofre quando exposto a algo que lembre o evento

Reao fsica quando exposto a algo que lembre o evento

o
Esquiva

Evita sentimentos, pensamentos e conversas relacionadas ao trauma

Evita atividades lugares e pessoas que lembrem o trauma

Reduo do interesse e participao em atividades

Sensao de distanciamento em relao a outras pessoas

o
Excitabilidade

Insnia

Irritabilidade

Dificuldade de concentrar-se

Hipervigilncia

Resposta de sobressalto exagerada

Prevalncia
o
Cerca de 70% dos adultos experimentam um evento traumtico, pelo menos uma vez na vida. At 20% dessas pessos vai continuar a
desenvolver PTSD
o
Entre 18-54 anos
o
Mulheres so mais propensas
Inicio do quadro
o
Sintomas comeam geralmente nos primeiros 3 meses aps o trauma
o
Inicio imediato

Melhore resposta ao tratamento

Prognostico melhor

Poucos sintomas ou complicaes associadas

Remisso dos sintomas em torno d e6 m

o
Incio tardio - 6 meses aps o evento
Curso
o
Revivencia do ocorrido o comportamento e os sintomas neurovegetativos podem variar ao longo Fo tempo
o
As experincias da infncia, a rede de apoio social, a histria familiar, as variveis de personalidade e transtornos
reas envolvidas - hipocampo e amgdala
Tratamento
o
Terapia individual
o
Grupo de apoio (especialmente para crnica)
o
Medicao
o
Psicoterpicos

Abordagem cognitivo comportamental

Reduo da ansiedade e relaxamento

Modificao das falsas crenas e aspecto do trauma

Grupos de auto-ajuda
Teorias
o
Terapia de exposio : informao sobre reaes comuns ao trauma, com exposio repetida ao trauma passado, em doses
crescente
o
Teoria cognitiva
o
Treinamento de inoculao de estresse
Tratamento farmacolgico
o
Trata das complicaes
o
ISRS - Sertralina, Paroxetina, Escitalopram, Fluvoxamina, Fluoxetine

13

Aula 08 Comportamento Suicida (Brbara Rehme)

Suicidality o termo em ingls que aborda as circunstncias das tentativas de suicdio, como consequncias, tendncia, etc.
O DSM V coloca que avaliar o risco de suicdio, numa emergncia, mais importante do que o diagnstico do paciente. O risco de suicdio
fundamental para tomar a deciso se o paciente ser internado ou no.
Definies
o
Suicdio: morte auto-infringida.
o
Tentativa de suicdio: inteno de cometer suicdio, mas o indivduo no consegue comet-lo.
o
Parassuicdio: tentativa de suicdio em que no h inteno efetiva de se matar. O indivduo pode estar tentando controlar o
ambiente, manipular outras pessoas ou chamar ateno, por exemplo. muito comum; difcil mensurar porque muitas vezes o
parassuicdio entra nas contagens de tentativas de suicdio. Ligado a imaturidade emocional.
o
Ideao suicida: "talvez fosse melhor estar morto"... o que pode levar tentativa e ao suicdio.
o
Ideias de morte: "se Deus me levasse de alguma forma"
Epidemiologia
o
OMS: calcula que em 2020, 1,53 milho de pessoas morrero por suicdio
o
Maiores incidncias: Escandinvia, Leste Europeu
o
Menores incidncias: Espanha, Itlia pases mediterrneos.
o
EUA: 35.000 suicdios/ano; 250.000 tentativas de suicdio/ano; incidncia anual de 12,5/100.000 pessoas.
o
No Brasil

2005: 7,3/100.000 homens; 1,9/100.000 mulheres

1980-2000: incidncia anual de 6 mortes/100.000 habitantes; H > M (2-4:1); ao longo desses 20 anos, houve um aumento
de 21%; tem crescido bastante em populaes mais jovens.

Um problema a subnotificao -no se coloca suicdio no atestado de bito, pois um tabu.

Entre 1998-2006, em Curitiba: 6,1 mortes/100.000 habitantes(9,7 homens e 2,8 mulheres).

Fatores de risco
o
Sexo masculino
o
Separados, vivos, desquitados
o
Isolamento social
o
Migrao
o
Jovens (grupo em que o suicdio mais cresce)
o
A maioria das pessoas que se matam no estavam fazendo nenhum tratamento psiquitrico! Isso importante, pois permite inferir
que o tratamento reduz a taxa de suicdio
Abordagem
o
Avaliar, se possvel, com privacidade: pensamento, inteno, planos e meios de suicdio.

Importante estabelecer um vnculo com o paciente

Perguntar sobre o suicdio no d a ideia para uma pessoa se matar! A pessoa que j queria se matar se sente aliviada por
poder conversar sobre isso.

Perguntar sobre: ideias de morte/suicdio, planos, mtodos, frequncia de pensamentos suicidas, fatores protetores (filhos
pequenos, religio).

Problema: suicdio ampliado -pessoa que mata os filhos e depois se mata. Geralmente vem junto com psicose.
raro.
o
Exemplo: paciente que tentou se matar 3 vezes. Nas 3 vezes, estava alcoolizado. Por isso, foi orientado para no usar lcool. O lcool
um potencializador, pois faz com que a pessoa "tome coragem
Tentativas de suicdio
o
Qualquer tentativa, mesmo que de baixa letalidade, deve ser avaliada com cuidado
o
Pacientes que se auto-agridem costumam repetir seus atos, se no adequadamente tratados
o
O contexto da tentativa deve ser compreendido: fatores desencadeantes, estressores.
o
Cuidado com reaes negativasde parte da equipe de sade (o paciente que tentou suicdio s vezes tratado mal pelos profissionais
de sade).
Avaliao da necessidade de internao
o
Tentativas anteriores nmero, tipo, letalidade
o
Persistncia da inteno suicida
o
Falta de suporte familiar; condies de tratamento extra-hospitalar.
o
Histria de comportamento impulsivo, auto-agresso
o
Recusa ao tratamento
o
Histria familiar de suicdio: quanto mais violento o suicdio, maior a herdabilidade. Histria familiar bem importante.
o
Existe um mito de que "quem quer se matar no avisa", mas a maioria das pessoas que se suicidaram deram algum tipo de aviso.
o
Diagnstico o que mais ligado ao suicdio o transtorno bipolar tipo 2(pesquisas mostram odds ratio de 50).
o
Presena de desesperana
o
Arrependimento pela tentativa no ter dado certo
o
Histria de comportamento violento.
o
Acesso a mtodos de alta letalidade: arma de fogo e enforcamento ( letalidade: cortar os pulsos; intoxicao medicamentosa).
Diagnsticos ligados ao suicdio
o
Transtorno bipolar (principalmente tipo II)
o
Transtornos de humor
o
Transtornos de ansiedade
o
Delirium/demncia
o
TDAH
o
Abuso ou dependncia de substncias
o
Esquizofrenia: difcil prever suicdio, pois na esquizofrenia o paciente pode estar relativamente bem e de repente ouve uma voz que
diz para ele se matar.

14

o
Doenas clnicas graves (AIDS, cncer).
Tratamento farmacolgico
o
uma rea em que a medicina baseada em evidncias tem dificuldade de atuar.
o
Carbonato de ltio: transtornos de humor, impulsividade medicao que mais tem estudos para suicdio hoje.
o
Clozapina:esquizofrenia

um antipsictico atpico e uma das medicaes mais txicas da psiquiatria, pois tem efeitos colaterais.

Tambm reduz o comportamento violento nos pacientes

o
Uso de antipsicticos sedativos em pacientes com grande risco de suicdio: clorpromazina, levomepromazina, quetiapina.

Cuidado com benzodiazepnicos, pois podem provocar desinibio em alguns pacientes.

Tratamento psicoterpico
o
Terapia comportamental dialtica: para pessoas com histrico de mltiplas tentativas de suicdio ou autoagresso (transtorno de
personalidade limtrofe). Principalmente para pacientes que vo ao PS com automutilao com frequncia

Associa estratgias de relaxamento e mentalizao + tcnicas comportamentais.

2,5 horas de sesso em grupo por semana + sesses individuais

eficaz, mas muito difcil encontrar algum que tenha se especializado nisso.

Aula 09 Preveno do uso de substancias

Introduo
o
O lcool e o tabaco esto entre as maiores causas prevenveis de morbidade e mortalidade
o
Tabaco: consumo em declnio, conscientizao da populao geral, leis rgidas, tratamentos acessveis inclusive no servio pblico
o
lcool: atitude leniente em relao ao consumo, preconceito contra doentes regra (inclusive de equipes de sade), acesso difcil a
tratamento, polticas pblicas insuficientes
lcool
o
Uso na vida: 90 %
o
Uso atual (1 a 3 meses): 60-70 %
o
Problemas temporrios: 40 %
o
Abuso: 10 % H, 5 % M
o
12,3 % dependncia de lcool (Carlini et al., 2005)
o
H>M
o
20 a 40 % de pacientes internados em hospital geral (problemas ligados a lcool)
o
50 % homicdios
o
50 % bitos em acidentes de trnsito
o
25 % suicdios
o
Como medir o consumo de lcool?

Unidade de lcool: 10 a 12 gramas de lcool puro

Cerveja 350 ml: 17 gramas de lcool= 150 ml vinho=40 ml de destilados

o
Unidades de lcool e risco para sade
Risco:
Baixo
Moderado
Alto

Homens
<21
21-50
>50

Mulheres
<14
15-35
>36

Mulheres toleram menos o lcool

Maior gordura corporal

Menor quantidade de lcool-desidrogenase

Variaes no metabolismo do lcool decorrentes do ciclo menstrual

Complicaes clinicas

Gastrointestinais

Esofagite

Refluxo gastroesofgico

Esfago de Barret

Cncer de esfago

Diarria crnica

Hepatite alcolica

Pancreatite crnica

Cirrose heptica

Insuficincia heptica

Cardiovasculares

Miocardiopatia alcolica

Hipertenso arterial sistmica

Insuficincia cardaca por deficincia de vitamina B1

Hematolgicas

Anemia megaloblstica

Anemia por diminuio de produo de hemceas pela medula ssea

Anemia hemoltica

Trombocitopenia

Leucopenia

Neurolgicas

Polineuropatia perifrica Demncia

Encefalopatia de Wernicke (Ataxia, disfuno vestibular, confuso mental, oftalmoplegia) reversvel por
tiamina

15

Sndrome de Korsakoff (amnsia recente e antergrada, confabulao tipo de demncia) muito difcil de
reverter mesmo com doses altas de tiamina

Amnsia (blackouts)

Coma tem uma taxa de mortalidade de pelo menos 10%

Convulses

Obsttricas

Sndrome Alcolica Fetal:

Microcefalia

Malformaes craniofaciais

Defeitos de membros e corao

Baixa estatura

Retardo Mental
Transtornos relacionados ao lcool

Abuso (uso nocivo) e dependncia

Induzidos por lcool: intoxicao, intoxicao patolgica (beber uma quantidade pequena e ter um efeito grande),
abstinncia, delirium, demncia, transtornos amnsticos, Wernicke-Korsakoff, psicoses, alucinose (alucinao causada
especificamente por substancias), disfuno sexual, transtornos da ansiedade, do humor e do sono
Abuso (uso nocivo)

Uso nocivo (CID-10): dano sade fsica ou mental

Abuso (DSM-IV): dano sade fsica, mental, problemas sociais, interpessoais, ocupacionais, uso em situaes que
representam perigo

Perodo de 12 meses
Dependncia qumica (DQ)

Forte desejo de usar a substncia

Dificuldade de controlar uso

Persistncia no uso apesar de consequncias nocivas

Maior prioridade dada substncia em relao a outras atividades ou obrigaes

Tolerncia pode ser tanto tomar uma dose maior para ter o mesmo efeito ou menor e tem o mesmo efeito

Abstinncia ter sintomas da falta daquela substancia

O papel do medico

Perguntar sobre o uso do lcool em todas as consultas de atendimento primrio.

No se satisfazer apenas com uma pergunta ( voc bebe ?)

Uso questionrios :

ex: CAGE - Cutting down, Annoyance by criticism, Guilty feelings, Eye openers

AUDIT
(Alcohol
Use
Disorders
Identification
Test),
10
questes
(http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/who_msd_msb_01.6a.pdf) possui mais perguntas

Psicoeducao: informar sobre os riscos do uso excessivo do lcool

Lidar com o prprio preconceito (alcoolismo doena crnica, como diabetes ou hipertenso)

Avaliao da motivao para o tratamento

Interveno breve (http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6b.pdf)

Encaminhamento para tratamento especializado, se necessrio

Avaliao da motivao para o tratamento

1) Pr-contemplao nem pensa em parar de beber

2) Contemplao

3) Ao

4) Manuteno

dinmico a pessoa pode passar de um estagio para o outro e voltar para algum anterior

Cannabis
o
o
o
o
o
o

Maconha
Droga ilegal mais consumida no mundo
Maconha- 4 a 14 % de tetrahidrocannabinol (THC).
Haxixe - resina da cannabis sativa, subtipo "sinsemillas" , 20 % THC (manipulao gentica)
Fator risco para psicose
Riscos do uso

Psicose (aumento 20-40 % de esquizofrenia)

Cncer de pulmo (superior ao risco de cigarros de nicotina)

Dficits cognitivo (funes executivas, memria)

Sndrome amotivacional (apatia, desinteresse, falta de motivao, inciativa aps o uso crnico)
o
O papel do mdico

Explicar riscos (risco social tambm: envolvimento com contraveno)

Estimular abstinncia

Corrigir idias distorcidas de usurios: natural, no faz mal, todo mundo usa, no causa dependncia

Ex: todo mundo usa : 6,4 % populao do estado de SP experimentou em 1999

Cocana e crack
o
Cocana: aspirada, injetvel, base (inalada)
o
Base: crack ou oxi
o
Crack: cloridrato de cocana + bicarbonato de sdio
o
Oxi: cloridrato de cocana + bicarbonato de sdio + amonaco ou querosene ou gasolina
o
Cloridrato de cocana: voltil a 195 C; Crack: a 95 C
o
Crack:inicio de ao duas vezes mais rpida que injetvel (at 5 segundos).

16

Epidemiologia

14 milhes de usurios /mundo (UNODC, 2005)

Em 2003: 900 mil em tx para dependncia (90 % Amricas)

H>M

Uso injetvel cada vez mais raro e crack mais freqente.

Crack: violncia, criminalidade

o
Complicaes clnicas

Neurolgicas (agitao, hipertermia, Tourette, distonia, discinesia tardia, convulses, morte neuronal)

Vasculares (cefalia vascular, infarto agudo do miocrdio, AVC, rabdomilise, tromboembolismo,CIVD)

Infecciosas (abscessos, bacteremia, AIDS, hepatite B e C, endocardite, infeces steoarticulares, respiratrias,

septissemias)

Pneumonite eosinoflica (crack)

bito

Complicaes psiquitricas: psicose, delirium, ansiedade, depresso, mania

o
Cocana + lcool

Inibio da hidrlise da cocana em benzoilecognina

Cocana convertida em cocaetileno ( essa substncia que detectada no exame anti-dopping)

Cocaetileno: potencial vasoconstritor e cardiotxico maior que cocana

o
O papel do mdico

Estimular a abstinncia

Explicar riscos para a sade

Crack:

Raramente usurios ocasionais,

Dependncia desenvolve-se rapidamente

Internao para desintoxicao provavelmente ser necessria, mesmo involuntria ou compulsria em casos
de risco para a integridade fsica /mental (do paciente ou pessoas prximas)
Benzodiazepnicos
o
teis no tratamento de ansiedade AGUDA, insnia, induo anestsica, epilepsia
o
Uso deve ser por curto prazo (1-3 meses) para diminuir risco de dependncia, exceto no uso para epilepsia
o
Dependncia cruzada com lcool
o
Uso a longo prazo leva a prejuzo na memria

Aula 10 Transtornos Somatoformes e Dissociativos

Somatizao
o
Sintomas clnicos (fsicos) para os quais no h explicao mdica adequada.
o
Paciente no tem conscincia da causa de seus sintomas.
o
Manifestao comum de sofrimento psquico.
o
Pode fazer parte de uma sndrome DEPRESSIVA ou ANSIOSA primeira coisa a se pensar
o
Uma sndrome sem depresso ou ansiosa rara
Transtornos Somatoformes
o
Diagnstico de excluso: quadro no pode ser explicado por transtorno depressivo, ansioso ou clnico
o
Sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados

Se forem intencionalmente produzidos

Simulao: a pessoa sabe exatamente o que est fazendo e o faz para obter algum benefcio, financeiro por
exemplo

Sndrome de Munchausen quando a pessoa finge alguma coisa para obter um benefcio psquico como
chamar a ateno
o
Prejuzo significativo social, ocupacional ou outras reas
o
No DSM-V: tem se dado mais importncia as consequncias psquicas que essa dor traz do que se ela ou no explicada
medicamente

CID-10
o
F40-48 Transtornos neurticos, relacionados ao estresse ou somatoformes
o
F44- Transtornos dissociativos (ou conversivos)
o
F45- Transtornos somatoformes

Transtorno de somatizao

Transtorno somatoforme indiferenciado

Transtorno hipocondraco

Disfuno autonmica somatoforme (corao e sistema cardiovascular, trato GI superior, trato GI inferior,
sistema respiratrio, sistema genitourinrio, outro rgo ou sistema)

Transtorno doloroso somatoforme persistente

Outros transtornos somatoformes

Transtorno somatoforme no especificado

DSM IV
o
Transtorno de Somatizao
o
Transtorno Somatoforme Indiferenciado no DSM V - Transtorno dos sintomas somticos (vai juntar: transtorno de
somatizao, transtornos somatoforme indiferenciado, transtorno doloroso, hipocondria)
o
Transtorno Conversivo
o
Transtorno Doloroso
o
Hipocondria
o
Transtorno Dismrfico Corporal vai para ao espectro compulsivo-obsessivo

17

o
Transtorno Somatoforme SOE
Transtorno de Somatizao
o
Muitas queixas fsicas
o
Incio < 30 anos
o
Durao vrios anos
o
Busca de tratamento (doctor shopping) chega a realizar procedimentos sem necessidade devido a queixa fsica
o
Cada um dos critrios abaixo satisfeitos:

4 sintomas dolorosos

2 sintomas gastrointestinais

1 sintoma sexual

1 sintoma pseudoneurolgico (conversivo)

Transtorno Somatoforme Indiferenciado

o
Uma ou mais queixas somticas inexplicadas por outra doena fsica ou mental
o
Durao mnima de 6 meses
o
Mais comum em atendimento primrio

Transtorno Conversivo
o
Mais comum em hospitais
o
Um ou mais sintomas ou dficits afetando funo motora ou sensorial voluntria
o
Fatores psicolgicos associados (incio ou exacerbao precedidos por conflitos)
o
Por exemplo uma mulher aps uma briga com o namorado fica paralizada ou com amaurose
o
Com Sintoma ou Dficit Motor
o
Com Sintoma ou Dficit Sensorial
o
Com Convulses (a verdadeira tem alterao no eletroencefalograma, tem liberao de esfncteres, tem perda de
memria aps a crise, tem machucados devido a queda, duram cerca de segundos a minutos) ou Surtos
o
Com Apresentao Mista

Transtorno Doloroso
o
Dor em um ou mais stios anatmicos
o
Fatores psicolgicos importantes (incio, gravidade, exacerbao e manuteno)

Hipocondria
o
Preocupao com temores de ter ou a idia de que a pessoa tem uma doena grave (interpretao errnea de sx
somticos)
o
Preocupao persiste apesar de avaliao e garantias mdicas
o
Pode estar associado a TOC
o
Crena no tem intensidade delirante, nem se restringe a preocupao circunscrita com a aparncia (T dismrfico
corporal)

Transtorno Dismrfico Corporal

o
Preocupao com imaginado defeito na aparncia
o
No h preocupao com a imagem corporal (acreditar-se obesa) como na anorexia nervosa
o
Pode ter ligao com TOC

Epidemiologia
o
Incio adolescncia (exceto t doloroso: 40-50 anos)
o
M>H (exceto hipocondria: M=H)
o
Classes sociais baixas, pouca sofisticao psicolgica
o
O mais raro (e grave): t de somatizao
o
Os mais comuns: conversivo, somatoforme indiferenciado ?

Diagnstico diferencial
o
T de somatizao: doenas clnicas (EM, AIDS, LES, porfiria,hiperparatireoidismo, infeces sistmicas crnicas)
o
T conversivo: doenas neurolgicas
o
T doloroso: doena crnica cursando com dor
o
Hipocondria: DM, Tpnico, TAG, TOC, esquizofrenia, t delirante
o
T dismrfico corporal: TOC, anorexia nervosa
o
Todos: T factcio (Sndrome de Mnchausen com sintomas fsicos), simulao
Transtornos Dissociativos
o
Dissociao

Trauma costuma ser intenso, como abuso fsico e sexual na infncia

Amnsia o sintoma dissociativo mais comum

o
F44- Transtornos dissociativos (ou conversivos) CID-10, 1992

Amnsia Dissociativa

Fuga Dissociativa

Estupor Dissociativo

Transtorno de Transe e Possesso ser que uma doena ou uma manifestao cultural diferente?

Transtorno Motores Dissociativos

Convulses Dissociativas

Anestesia e Perda Sensorial Dissociativas

Trantornos Dissociativos Mistos

Outros Transtornos Dissociativos

o
Transtornos Dissociativos DSM-IVTR, 2000

Amnsia Dissociativa

Fuga Dissociativa vai ficar dentro da amnsia dissociativa

Transtorno Dissociativo de Identidade

Transtorno de Despersonalizao Transtorno de Despersonalizao e desrealizao

18

Transtorno Dissociativo SOE

Uma perspectiva transcultural particularmente importante na avaliao dos Transtornos Dissociativos, uma vez que,
em muitas sociedades, estados dissociativos so uma expresso comum e aceita de atividades culturais ou de
experincias religiosas por isso no DSM no existe transtorno de transe e possesso
o
Amnsia Dissociativa

Um ou mais episdios de incapacidade de recordar informaes pessoais importantes, em geral de natureza traumtica
ou estressante

Prejuzo clinicamente significativo ou social, ocupacional

Diferente da amnsia normal nesta o paciente esquece o prprio nome e informaes sobre si mesmo, j na normal isso
dificilmente ocorre, sendo mais comum esquecer informaes da realidade (nome do presidente, o que comeu...)
o
Fuga Dissociativa

Viagem sbita e inesperada para longe de casa ou do local costumeiro de trabalho do indivduo, com incapacidade de
recordar o prprio passado

Confuso acerca da identidade pessoal ou adoo (parcial ou completa) de uma nova identidade
o
Transtorno Dissociativo de Identidade (Personalidade Mltipla)

Presena de 2 ou mais identidades distintas

Pelo menos 2 destas identidades assumem recorrentemente o controle do comportamento da pessoa

Incapacidade de recordar informaes pessoais importantes

A identidade real da pessoa no sabe o que as patolgicas fizeram, mas as patolgicas sabem o que a real fez

Rara
o
Transtorno de Despersonalizao

Experincias persistentes ou recorrentes de sentir-se desligado de si prprio e de como se o indivduo fosse um

observador externo dos prprios processos mentais ou do prprio corpo

Durante a despersonalizao, o teste de realidade permanece intacto no psictico, sabe que ela mesma, mas ela
se sente ela mesma, comum em ataques de pnico
o
Epidemiologia

Mais comum em pessoas jovens, adolescentes.

M>H

Prevalncia incerta.

Aumento da incidncia aps guerras, desastres naturais ?

o
Diagnstico diferencial

Outras causas de amnsia (ps-concusso, anxica, ps-operatria, amnsia global transitria)

Infeces, neoplasias cerebrais, ECT, epilepsia, transtornos metablicos, sonambulismo (diagnstico diferencial com
personalidades mltiplas), Wernicke-Korsakoff.

Transtornos induzidos por substncias (lcool, benzodiazepnicos, barbitricos, anticolinrgicos, esterides, cannabis,
alucingenos).

TEA, TEPT, transtornos somatoformes (de somatizao, conversivo), simulao, depresso, TBH (ciclagem rpida to
rpida que a pessoa acredita que tem mais de uma personalidade), esquizofrenia, transtornos de personalidade.
Tratamento dos Transtornos Dissociativos e Somatoformes
o
Aspectos gerais

O paciente NO EST FINGINDO e merece preocupao, respeito e tratamento

Vnculo ou relao mdico-paciente fundamental

Explicao: sintomas correspondem ao modo como seu corpo reage ao stress

So diagnsticos de excluso: fazer ANAMNESE e EXAME FSICO e NEUROLGICOS bem feitos

Tratar doenas associadas como depresso, TOC no existe remdio para os transtornos somatoformes e dissociativos
o
Psicoterapia

Dinmicas Breves

Comportamentais / Cognitivo-Comportamentais

Hipnose

Tem que ter um bom profissional, pois pode levar a pessoas a achar que tem certas lembranas que no
ocorreram

Psicanaltica / Psicodinmicas (de longa durao)

Prognstico
o
Transtornos somatoformes

Ruim: transtorno de somatizao

Razovel: Transtorno doloroso, hipocondria

Bom: conversivo
o
Transtornos dissociativos

Bom a varivel: amnsia, fuga dissociativa, despersonalizao

Ruim: transtorno de identidade dissociativa

Aula 11 Transtornos de personalidade

Introduo
o
Palavra personalidade latin persona mscara, personagem.
o
Aspectos do indivduo percebidos pelos demais
o
Conceito envolve caractersticas que individualizam uma pessoa
o
Composta:

Carter rene aspectos cognitivos

Temperamento Aspectos afetivos-conativos

Estvel, longa durao
Incio adolescncia ou idade adulta

19

No decorrente de outra condio mental, doena orgnica ou uso de substncias

Traos de personalidade podem ser registrados sem preencher critrios para o diagnstico (TP)
DSM-IV e CID-10 definies e critrios diagnsticos claros
Etiopatogenia
o
Fatores biolgicos

Indcios da alteraes sistemas neurotransmisso serotonina

Aumento vasopressina lquor relacionado - aumento da agressividade em pacientes com TP

Aumento da atividade sistemas sertotoninrgicos papel inibio

Leses pr-frontais (poro ventro-medial cortex frontal) associadas comportamento impulsivo, agressividade,
jocosidade e inadequao social
Segundo DSM-IV
CLUSTER A
301.0
301.20
301.22
CLUSTER B
301.7
301.83
301.50
301.81
CLUSTER C
301.82
301.6
301.4
301.90

Estranho e excnctrico
Paranide
Esquizide
Esquizotpica
Dramtico, lbil, errtico
Anti-social
Borderline
Histrinica
Narcisista
Ansioso, temeroso
Esquiva
Dependente
Obsessivo-compulsiva
SOE Passivo-agressiva

Transtorno de personalidade paranide

o
Desconfiana persistente
o
Suspeita
o
Hipervigilncia
o
Hipersensibilidade crticas
o
Tendncia atribuir ms intenes s aes dos outros
o
Defensivas de forma imediata
o
Questionam muito sem justificativa aparente
o
Patologicament e ciumentas
o
Tratamento:
Transtorno de personalidade anti-social
o
Impulsividade
o
Incapacidade de planejar o futuro
o
Favorecimento de escolhas satisfao imediata - consequncias (si e outros)
o
Comportamento violento ou impulsivo
o
Anormalidades nos relacionamentos sociais s/ empatia e culpa
o
Mentir, trapacear, manipular]
o
Tratamento

Resposta pobre a hospitalizao

Prognstico pode ser melhor se houver ansiedade ou depresso tratveis

Resposta pobre a programas de reabilitao para lcool e outras drogas

Avaliao inicial positiva da aliana de apoio com o psicoterapeuta relao significativa com os resultados gerais do
tratamento

Agressividade afetiva violncia acompanhada por nveis elevados de excitao simptica e emoo (raiva e medo)

Agressividade predatria pouca ou nenhuma excitao simptica insensvel, planejada e propositada

Fenitona inibir agressividade afetiva

Agonistas serotonina ambos os tipos de agressividade

Transtorno de pesornalidade emocionalmente estvel tipo borderline
o
Relacionamentos interpessoais intensos e instveis
o
Comportamentos auto-destrutivos repetitivos
o
Medo crnico de abandono
o
Afetividade disfrica crnica
o
Distores cognitivas
o
Impulsividade
o
Frgil adaptao social - Medicamentos psicoativos pouca eficcia
o
Doses baixas de antipsicticos 1-2 mg risperidona ou haloperidol - reduzir ansiedade concomitante
o
Tratamento

Psicoterapia individual

Terapia prolongada

Terapia psicodinmica mudana bsica da personalidade um objetivo legtimo

Terapias cognitivo-comportamentais

Terapia comportamental dialtica especfica envolve componentes de terapia de grupo e individualPsicoterapia

individual

Terapia prolongada

Terapia psicodinmica mudana bsica da personalidade um objetivo legtimo

20

Terapias cognitivo-comportamentais
Terapia comportamental dialtica especfica envolve componentes de terapia de grupo e individual
Farmacoterapia

ISRS mais efetivos para agressividade impulsiva do que depresso

Depresso pode representar sndrome diferente da depresso maior pura

Resposta a ECT menos intensa do que pacientes sem TP.

Estabilizadores pouco impacto sobre oscilao rpida do humor

Transtorno de personalidade histrinica
o
Relacionamentos superficiais voltados para si
o
teatrismo
o
Necessidade de reasseguramento dependncia
o
Comum pessoas separadas
o
Associado tentativas de suicdio
o
Homens abuso substncias
o
Frequentes queixas hipocondracas e somticas
Transtorno de personalidade anacstica
o
Deriva em parte da viso psicanaltica tradicional de carter ertico, anal
o
Manifesto por obstinao, escrupulosidade e ordem
o
Distingui-se do TOC (precocupao limpeza e ordem egodistnico, atritos, interferncia atividade diria). TP anancstica faz com
orgulho, elogiada e no h desconforto subjetivo
o
Muitos indivduos com anancstica desenvolvero obsesses e rituais egodistnicos
Transtorno de personalidade ansiox (de evitao)
o
Timidez mrbida, isoladas, reticentes
o
Sensveis a embarao social
o
Evitao alvo de escrutnio
o
Quer manter contato social (diferente do esquizide)
o
Alguns autores correspondncia com fobia social crena de ser socialmente inepto, pessoalmente desinteressante ou inferior
aos outros
o
Fruto de formulao terica e no emprica critrios criticados por conterem descries clnicas de fobia social
Transtorno de personalidade dependente
o
Tendncia delegar aos outros - decises cotidianas de sua vida
o
Conselhos e reasseguramento
o
Subordinao de suas necessidades s dos outros
o
Dependente e aquiescente aos desejos dos outros
o
Relutantes em exigirem os seus direitos s pessoas das quais dependem
Transtorno de personalidade nascisista
o
Grandiosidade da fantasia e comportamento
o
Hipersensibilidade da avaliao de outros
o
Sentimentos de autoridade e falta de empatia
o
Sentimento de superioridade em relao aos outros capacidades e talentos
o
Necessidade de ateno, arrogncia e comportamentos auto-referentes
o
Diagnosticada com maior frequncia em homens e comum em amostras forenses muitas vezes associada TP anti-social.
o
T personalidade anti-social melhora com a idade reduo atos criminosos porm persistncia desadaptao social e familiar.
o
Demais transtornos mantm-se inalterados
o
Abuso e /ou dependncia de substncias, suicdio e tentativas so comuns em vrias categorias
o
H evidncias de maior gravidade e pior evoluo de depresso T personalidade borderline
o
Tratamento:

Psicanlise e psicoterapia psicanaltica individual so os tratamentos de escolha

Psicoeducao
Farmacoterapia
o
No h dados de que possa ser alterado com medicao
o
Certos sintomas e comportamentos podem respoder a uma interveno farmacolgica
o
Garantir adeso superviso institucional ou comunidade
o
Esquizofrenia com TP antisocial antipsicticos de depsito
o
Ansiedade e depresso medicamentos especficos (ISRS)
o
Eishman (1992) distino fisiolgica entre agressividade afetiva e predatria
Conlcuses
o
Conceito envolve caractersticas que individualizam uma pessoa
o
Transtorno desenvolve-se desde a infncia ou adolescncia
o
Relativamente imutvel ao longo da vida modo habitual de ser
o
Estvel, longa durao
o
Dados epidemiolgicos so escassos conceituao imprecisa
o
CID-10 e DSM-IV classificaes categoriais descrevendo dimenses dificuldades prticas e conceituais
o
Alguns subtipos podem apresentar melhora prognstico mais favorvel

Aula 12 Transtornos do sono

Sono normal
o
2 estados de sono:

Sono REM (rapid-eye-moviments) sono dessincronizado

Sono no REM (NREM) sono sincronizado.

o
Estgio 1 ( NREM ):

21

Movimento lento dos olhos, reduo do tnus muscular

Fase transitria e curta

o
Estgio 2

EEG ondas de maior amplitude e menor freqncia

Fusos do sono e complexos K

Estgio mais duradouro adultos.

o
Estgio 3

Sono delta

Sono profundo

EEG ondas lentas e de grande amplitude

Monitorizao do sono
o
Polissonografia:

Registro simultneo 06 horas consecutivas:

EEG

Eletrooculograma

Eletromiograma do queixo e mmii

ECG

Fluxo areo (nasal e oral)

Esforo respiratrio (torcico e abdominal)

Saturao arterial de oxignio

Classificao internacional dos transtornos do sono (CITS 2005)
o
3 eixos centrais e 8 categorias:

1)Sintoma principal: ex hipersnia, insnia, movimentos anormais durante o sono.

2)Sistema funcional afetado: ex distrbios respiratrios

3)Fatores fisiopatolgicos: ex parassonias, alteraes do ritmo circadiano

Insnia
o
Sintomas

Incapacidade de iniciar ou manter o sono

Sono de m qualidade

Sintomas diurnos de fadiga

Baixo rendimento ou insatisfao com a qualidade sono obtida

Sono de curta durao insuficiente para manter o indivduo alerta e com bem estar fsico e mental durante o dia
o
Com relao a sintomas

Insnia inicial: Dificuldade para iniciar o sono superior a 30 minutos.

Insnia intermediria: Despertares durante a noite curta ou longa durao.

Insnia terminal:Despertar precoce

o
Insnia idioptica

Impossibilidade crnica de obter sono suficiente.

Incio desde a infncia ou puberdade e persiste na fase adulta.

Resposta teraputica parcial

o
Insnia paradoxal

M percepo do padro do sono ou pseudo-insnia.

Queixas subjetivas de insnia, sem elementos polissonogrficos que evidenciem anormalidades no padro de sono.

Latncia de sono abaixo de 30 minutos e eficincia de sono acima de 85%.

Tratamento orientao psicolgica

o
Insnia secundaria a transtorno mental

Relao causal direta ou temporal com TM subjacente

Transtorno do humor

Depresso: dificuldade de iniciar o sono, despertar precoce e insnia de manuteno.

Fragmentao do sono, reduo do sono delta e diminuio da latncia do sono REM.

85% dos pacientes com transtorno depressivo maior tem alteraes do sono.

Melhora significativa do humor aps privao total ou parcial do sono

Distrbios de movimentos peridicos de membros
o
Episdios repetitivos de movimentos de membros (geralmente inferiores), mas tb superiores (dorsoflexo do p e extensor do halux)
o
Mioclonias noturnas
o
20 a 44% dos pacientes acima de 60 anos apresentam este distrbio.
Sndrome das pernas inquietas
o
Intensa necessidade de movimentar as pernas.
o
Antes do incio do sono, repouso, cansao. Desconforto e urgncia em movimentar mmii insnia.
o
Muitas vezes associada a distrbio de movimento peridico de membro.
o
Melhora obtida com movimentao das pernas, massagens e banhos quentes.
o
Prevalncia de 5 a 15% em adultos. Muitas vezes com padro de herana autossmico dominante.
o
Diagnstico clnico

Polissonografia.
o
Associa-se a deficincia de cido flico, ferro, gravidez, DM, abuso de cafena.
o
Evitar antidepressivos tricclicos, Inibidores da recaptao da serotonina, bloqueadores da neurotransmisso dopaminrgica do
sistema lmbico.
o
Tratamento: Agentes dopaminrgicos, benzodiazepnicos, opiides, anticonvulsivantes, reposio de ferro.
Parassonias
o
Parassonias do sono REM:

Transtorno comportamental do sono REM

22

No ocorre atonia muscular caracterstica do sono REM. Alterao funcional do SNC. O indivduo vivencia os
sonhos onirismo.
Predomnio sexo masculino, idade acima de 60 anos.
Hiptese de deficincia de neurotransmisso dopaminrgica nigroestriatal.
Tratamento clonazepan.

Pesadelos

Despertar do sono REM com manifestaes autonmicas e ansiedade.

Tratamento com higiene do sono e hipnticos benzodiazepnicos e no benzodiazepnicos (Zolpiden)

Sonambulismo:

Comportamentos motores semiestruturados, estereotipados, automticos.

Atividade autonmica mnima e se o indivduo acordar, h confuso mental.

Comum em crianas entre 4 e 8 anos.

Tratamento: clonazepam
Terror noturno:

Despertar sbito, grito, manifestaes autonmicas.

Narcolepsia
o
Transtorno neurolgico crnico de causa gentica
o
Possivelmente auto-imune
o
Disfuno neurotransmisso hipocretinas hipotlamo lateral e com forte associao com o HLA DQB1 602.
o
Sonolncia excessiva crnica
o
Presena de fenmenos sono REM (cataplexia, alucinaes hipnaggicas, paralisia do sono)
o
Sono noturno fragmentado.
o
Prevalncia de 0,018 - 0,02% populao geral.
o
Cochilos so reparadores.
o
Cataplexia perda sbita total ou parcial do tnus musculatura voluntria (emoes, riso e raiva)
o
Paralisia do sono: incapacidade total para se mover ou falar incio do sono ou despertar (1 a 10 minutos)
o
Tratamento:

Agentes estimulantes do SNC; Anfetaminas (metanfetamina e dextroanfetamina), metilfenidato, modafinil

Benzodiazepnicos
o
Aspectos controversos - uso racional dos benzodiazepnicos:
o
Diminuio na latncia do sono (+- 11,7 minutos de reduo)
o
Aumento na durao total do sono (+- 48,4 minutos)
o
Alto risco de acidente com veculos
o
Quedas, fraturas
o
Toxicidade
o
Declnio geral do status funcional e prejuzos cognitivos
o
Efeitos adversos: confuso, comportamento bizarro e amnsia
o
Ao

Mecanismo de ao + aceito: potencializao em nvel de receptor GABA efeito do neurotransmissor GABA

Alteraes na arquitetura do sono e maior diminuio no sono REM

Produz sensao repousante

Maior eficcia indutor do sono 1 ou 2 semana usa no mximo por 14 dias

Alguns casos de tolerncia ao efeito sedativo e hipntico com apenas 1 semana uso

Rebote reaparecimento da insnia com a parada abrupta do frmaco

Relatos sobre prejuzo na memria e ansiedade durante o dia principalmente nos de meia vida curta c
Zolpiden
o
Efeitos sedativos sem produzir relaxamento muscular
o
Interfere menos na arquitetura do sono que os BZD
o
Aumenta a durao do estagio 2
o
Meia vida curta
o
No prejudica a memria ou a capacidade motora no dia seguinte
o
Incidncia de tolerncia pequena
o
Pode ser til no tratamento da insnia crnica
Outros compostos ocasionalmente empregados como hipnticos
o
Anti-histamnicos

Os antihistamnicos sedativos no induzem dependncia fsica

Produzem sonolncia e prejudicam o desempenho psicomotor

Estudos indicam que diminui o sono REM

o
Alguns antidepressivos tricclicos e antipsicticos efeitos sedativos por bloqueio receptores H1
o
Amitriptilina: ao importante sobre receptores histamnicos tipo 1 (sedao)
o
Levomepromazina

Particularmente potente (age em receptores H1)

Intensa ao sedativa e hipotensora

Altera a arquitetura do sono

Outros compostos
o
Antagonistas 5HT2

Aumentam o tempo de sono de ondas lentas (significado clnico do fenmeno obscuro)

Ritanserina, cetanserina, mianserinae, trazodona

o
Melatonina

Eficcia parece ser maior em idosos sono pobremente eficiente reduzem nveis noturnos melatonina

23

Aula 13 Transtorno de controle de impulsos

Introduo
o
Desejos e impulsos irresistveis comportamentos prejudiciais
o
5 listados no DSM-IV-TR:

Transtorno explosivo intermitente

Cleptomania

Piromania

Jogo patolgico

Tricotilomania arrancar pelos e cabelos

Transtorno explosivo intermitente
o
Vrios episdios perda controle sobre impulsos agressivos
o
Impulsos desproporcionais qualquer estressor
o
Envolvem atos agressivos
o
Destruio de propriedade frangofiria
o
No reativo problemas da vida
o
Esses pacientes possuem maior concentrao de vasopressina no lquor
o
Tratamento no farmacolgico

Reduzir ou eliminar impulsos agressivos

Estabilizadores do humor: ltio, valproato, carbamazepina anti-impulsivos

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina: ex.: fluoxetina, sertralina, citalopran

Investigar se no existe histria de bipolaridade, pois o uso de antidepressivos pode fazer a virada manaca

Antipsicticos de segunda gerao: ex.: risperidona, olanzapina (tb demncia e borderline)

Benzodiazepnicos- aliviar tenso desencadeadora dos ataques. Podem ter ao desinibitria

Cleptomania
o
Fracasso em resistir impulsos de furtar objetos:

Desnecessrios para uso pessoal

No relacionado ao seu valor monetrio

o
Sensao crescente de tenso antes furto
o
Furto no relacionado raiva e vingana
o
No relacionado alucinaes ou delrios
o
No explicado por T. Personalidade anti-social, T. conduta (normalmente adolescentes que realizam atos de rebeldia ou contra as
leis da sociedade) ou mania.
o
Tratamento

ISRS

Naltrexone antagonista opiide promissor

Quando o paciente realiza o furto ocorre ativao do sistema de recompensa (mesolmbico), com esse
medicamento inibi-se esse sistema

T. Comportamental: terapia aversiva (comparar imagens nuseas e vmitos mpeto furtar

Psicoterapia psicodinmica conflito emocional subjacente

Proibio auto-imposta de comprar impedir furtos

Piromania
o
Comportamento incendirio deliberado e proposital
o
Em mais de 1 ocasio
o
Tenso ou excitao afetiva antes do ato
o
Fascinao, interesse, curiosidade, atrao pelo fogo
o
Prazer e gratificao ou alvio provocar incndios

Ativao do sistema mesolmbico

o
Ganho monetrio, propsitos polticos ou criminosos exclui diagnstico
o
Tratamento

Identificao de comorbidades ex: TDAH (uso de psicoestimulantes ritalina)

Tratamento comorbidade pode reduzir comportamento incendirio

Orientao pais mtodos disciplinas consistentes e no punitivos

Terapia familiar disfuno familiar frequente

Jogo patolgico
o
Perda contnua ou peridica de controle ato de jogar
o
Possui tambm o sentimento de satisfao e recompensa
o
Critrios diagnsticos similares superficialmente dependncia para substncias
o
Ex.: Preocupao com o jogo, esforos - parar de jogar
o
Facilmente diagnosticado em casos avanados apesar da negao (semelhante abuso de substncias)
o
Homens incio adolescncia
o
Alguns viciados 1 aposta
o
Alguns incio insidioso aps perodo de jogo social
o
Procura por ajuda:

Homens problema h dcadas

Mulheres alguns anos

o
Tratamento

Muitas pesquisas atuais

Indices resposta placebo altas 50-75%

Naltrexone antagonista opiide (50-200 mg/dia)

ISRS paroxetina e fluvoxamina

24

Jogadores annimos sucesso em 2 anos: 7-8%

Internao programas reabilitao semelhante - dependentes substncia

Tricotilomania
o
Comportamento recorrente de arrancar os prprios cabelos
o
Perceptvel perda capilar
o
Crescente sensao tenso antes de arrancar cabelos
o
Prazer e gratificao ou alvio aps arranc-los
o
Tratamento

No h tratamento padronizado

Terapia comportamental identificar quando ocorre comportamento compulsivo automtico

Substituir por comportamentos mais benignos ex: apertar uma bola reverso de hbito

Aplicar barreiras luvas e chapu

ISRS medicamentos mais prescritos

Estudo com clomipramina - benefcio

TCC melhorar auto-estima e corrigir cognies disfuncionais (ex: ningum gosta de mim porque no tenho
sobrancelhas)

Esterides tpicos coceira localizada (estmulo arrancar cabelos)

Outros transtornos - Comprar compulsivo
o
Integrado como transtorno de controle de impulsos sem outra especificao (DSM-IV-TR)
o
Originalmente descrito por Emil Kraepelin
o
Impulso irresistvel em comprar itens desnecessrios ou indesejveis
o
Sensao de tenso antes de comprar
o
Crnico
o
Incio final adolescncia e incio faixa 20 anos
o
Idade cartes crdito
o
Maior parte mulheres jovens roupas, sapatos e maquiagem
o
Comorbidade depresso, T. ansiedade, abuso substncia, T. alimentares
o
Comorbidade outros TCI jogo patolgico
o
Tratamento

Psicoterapia individual pode ser til

Evitar situaes conduzam episdios compras

ISRS reduzir comportamento

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