Síndrome hepatorrenal

INTRODUÇÃO

A síndrome hepatorrenal é uma das muitas causas potenciais de lesão renal aguda em
pacientes com doença hepática aguda ou crônica. Os pacientes afetados geralmente têm
hipertensão portal devido a cirrose, hepatite alcoólica grave ou (menos frequentemente)
tumores metastáticos, mas também podem ter insuficiência hepática fulminante por qualquer
causa. A síndrome hepatorrenal representa o estágio final de uma seqüência de reduções na
perfusão renal induzida por lesão hepática cada vez mais grave. A síndrome hepatorrenal é um
diagnóstico de exclusão e está associada a um mau prognóstico.

PATOGÊNESE

A vasodilatação arterial na circulação esplâncnica, desencadeada pela hipertensão portal,

parece desempenhar um papel central nas alterações hemodinâmicas e no declínio da função
renal na cirrose. O mecanismo presumido é o aumento da produção ou atividade de
vasodilatadores, principalmente na circulação esplâncnica, sendo o óxido nítrico o mais
importante.

À medida que a doença hepática se torna mais grave, há um aumento progressivo no débito
cardíaco e queda na resistência vascular sistêmica; a última alteração ocorre apesar dos
aumentos locais na resistência vascular renal e femoral que resultam em parte da ativação
induzida pela hipotensão dos sistemas renina-angiotensina e do sistema nervoso
simpático. Assim, a redução da resistência vascular total resulta da diminuição da resistência
vascular na circulação esplâncnica, talvez em parte sob a influência do óxido nítrico derivado
do endotélio. A translocação bacteriana do intestino para os linfonodos mesentéricos pode
desempenhar um papel importante nesse processo.

O declínio da perfusão renal nesse cenário está associado a reduções na taxa de filtração
glomerular (GFR) e excreção de sódio (freqüentemente a menos de 10 mEq / dia em cirrose
avançada) e uma queda na pressão arterial média, apesar da vasoconstrição renal intensa. A
importância da vasodilatação esplâncnica nessas alterações pode ser indiretamente ilustrada
pela resposta à ornipressina, um análogo do hormônio antidiurético, que é um vasoconstritor
esplênico preferencial.

Em pacientes com cirrose avançada, a administração de ornipressina ou outros análogos

da vasopressina corrige parcialmente muitas das anormalidades hemodinâmicas sistêmicas e
renais que estão presentes ( figura 2 ); estes incluem uma elevação na pressão arterial média,
reduções na atividade da renina plasmática e concentração de norepinefrina e aumentos no
fluxo sanguíneo renal, TFG (de 18 a 29 mL / min) e excreção e volume urinário de sódio.

Além disso, a redução aguda do tônus simpático renal e da resistência vascular renal nos
estágios iniciais da síndrome hepato-renal pela administração intravenosa do agente
simpatolítico, a clonidina , pode aumentar a TFG em até 25%. No entanto, esse benefício não
parece ser sustentado pela terapia oral crônica, apesar de uma redução persistente da
atividade simpática.
A resposta à criação de uma derivação portossistêmica também apoia a importância da
hemodinâmica esplâncnica na gênese da síndrome hepatorrenal. O desvio portossistêmico
melhorou a função renal em um número limitado de pacientes com a síndrome hepatorrenal,
mas raramente é usado como tratamento para esse distúrbio. Um relato, no entanto, sugeriu
que a redução da pressão intra-hepática induzida por essa modalidade pode impedir o
desenvolvimento da síndrome hepatorrenal. Este estudo retrospectivo avaliou 204 pacientes
com sangramento de varizes que foram tratados com shunt porto-sistêmico ou escleroterapia
(ou outras modalidades sem shunt). O desvio portossistêmico foi associado com uma menor
incidência de ascite (15 versus 73%) e síndrome hepatorrenal (4 versus 21%), uma incidência
maior de encefalopatia e nenhuma diferença na sobrevida geral do paciente.

EPIDEMIOLOGIA

Os pacientes que desenvolvem a síndrome hepato-renal geralmente têm hipertensão portal

devido a cirrose, hepatite alcoólica grave ou, menos frequentemente, tumores
metastáticos. No entanto, pacientes com insuficiência hepática fulminante por qualquer causa
podem desenvolver síndrome hepatorrenal.

A incidência de síndrome hepatorrenal foi avaliada em um estudo prospectivo de 229

pacientes não-azeotêmicos com cirrose e ascite: a síndrome hepatorrenal desenvolvida em 18
e 39 por cento em um e cinco anos, respectivamente. Pacientes com hiponatremia e alta
atividade da renina plasmática apresentaram maior risco. Esses sinais de ativação neuro-
humoral presumivelmente refletiam um declínio mais severo na perfusão efetiva.

A síndrome hepatorrenal também ocorre com freqüência em pacientes com doença hepática
aguda. Em um estudo de pacientes com hepatite alcoólica, por exemplo, a síndrome
hepatorrenal ocorreu em 28 de 101 pacientes [ 17 ].

Embora a síndrome hepatorrenal possa ser observada na maioria das formas de doença
hepática grave, os pacientes com colangite biliar primária parecem relativamente
protegidos. A retenção de sódio, a formação de ascite e a síndrome hepatorrenal tendem a
ocorrer menos frequentemente na colangite biliar primária, possivelmente em parte devido às
ações vasodilatadoras natriuréticas e renais dos sais biliares retidos.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A síndrome hepatorrenal é caracterizada pelas seguintes características em um paciente que

tem uma doença hepática aguda ou crônica estabelecida ou clinicamente evidente:

●Um aumento progressivo da creatinina sérica

●Um sedimento de urina muitas vezes normal

●Proteinúria não ou mínima (menos de 500 mg por dia)

●Uma taxa muito baixa de excreção de sódio (isto é, concentração de sódio na urina menor
que 10 mEq / L)

●Oliguria
No entanto, nem todos os pacientes com síndrome hepatorrenal apresentam oligúria
(especialmente no início de seu curso), aumento progressivo da creatinina sérica e sedimento
urinário benigno. Volumes de urina podem ser maiores do que o anteriormente
apreciado. Alguns estudos, por exemplo, descobriram que o volume de urina pode exceder
400 mL por dia, com um resultado marcadamente menor sendo observado apenas alguns dias
após a morte. Além disso, a creatinina sérica pode aumentar em até 0,1 mg / dL (9 micromol /
L) por dia, com períodos intermitentes de estabilização ou mesmo leve melhora. Por último, o
sedimento urinário pode apresentar uma variedade de anormalidades, como hematúria
devido à instrumentação vesical e coagulopatia subjacente, e modelos granulares devido à
hiperbilirrubinemia.

Com base na rapidez do declínio da função renal, duas formas de síndrome hepatorrenal
foram descritas:

●Síndrome hepatorrenal tipo 1 - A síndrome hepatorrenal tipo 1 é o tipo mais grave; ela é
definida como pelo menos um aumento de duas vezes na creatinina sérica (refletindo uma
redução de 50% no clearance de creatinina) para um nível superior a 2,5 mg / dl (221 micromol
/ l) durante um período de menos de duas semanas. No momento do diagnóstico, alguns
pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 1 têm um débito urinário menor que 400 a 500 mL
por dia.

●Síndrome hepatorrenal tipo 2 - Síndrome hepatorrenal tipo 2 é definida como uma

insuficiência renal menos grave do que a observada na doença tipo 1. A principal característica
clínica em pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 2 é a ascite resistente aos diuréticos.

Precipitantes - O início da insuficiência renal é tipicamente insidioso, mas pode ser

precipitado por um insulto agudo, como infecção bacteriana ou sangramento
gastrointestinal. A peritonite bacteriana espontânea, por exemplo, pode desencadear a
síndrome hepatorrenal progressiva, embora seja mais provável que ocorra em pacientes que já
apresentam algum grau de insuficiência renal.

Quando a síndrome hepatorrenal tipo 1 resulta de infecção bacteriana, a antibioticoterapia

sozinha não costuma levar à melhora da função renal. Assim, pacientes com síndrome
hepatorrenal tipo 1 precipitada por infecção devem receber outras terapias descritas abaixo,
particularmente se a função renal não melhorar após vários dias de antibioticoterapia.

Embora a diurese excessivamente rápida tenha sido freqüentemente mencionada como um

precipitante da síndrome hepatorrenal, talvez porque a maioria dos pacientes esteja tomando
diuréticos quando a síndrome é diagnosticada, os diuréticos não causam a síndrome
hepatorrenal. Os diuréticos podem, no entanto, causar azotemia, particularmente se o líquido
for removido muito rapidamente em pacientes sem edema periférico. A azotemia induzida por
diuréticos melhora com a cessação da terapia e repleção de fluidos. Em comparação, a
síndrome hepatorrenal geralmente piora inexoravelmente, mesmo depois que os diuréticos
são interrompidos.

Problemas na estimativa da função renal - Pacientes com síndrome hepatorrenal podem ter
disfunção renal que é substancialmente mais grave do que a sugerida pela creatinina
sérica. Tanto a produção de ureia como de creatinina podem ser substancialmente reduzidas
neste cenário, devido à doença hepática e à diminuição da massa muscular e diminuição da
ingestão de proteína e carne. O efeito líquido é que uma creatinina sérica que parece estar
dentro da faixa normal (por exemplo, 1 a 1,3 mg / dL [88,4 a 115 micromol / L]) pode estar
associada a uma taxa de filtração glomerular (TFG) que varia de baixa 20 a 60 mL / min para
um valor claramente normal acima de 100 mL / min, dependendo principalmente da massa
muscular. (Vejo"Avaliação da função renal", seção sobre "Uso de creatinina para estimar a
TFG" .)

O azoto ureico no sangue (BUN) é variável nestes pacientes. Para uma dada TFG, pode ser
menor ou maior que o esperado. Se a ingestão de proteína for muito baixa, a produção
reduzida de ureia pode resultar em um baixo BUN e uma baixa razão de BUN para
creatinina. Por outro lado, se a ingestão protéica for adequada, o aumento da reabsorção
passiva de uréia no túbulo proximal, impulsionado pela reabsorção tubular proximal
aumentada de sódio e água, pode resultar em uma razão BUN alta e uma razão BUN alta para
creatinina. (Veja "Etiologia e diagnóstico de doença pré-renal e necrose tubular aguda na lesão
renal aguda em adultos" .)

DIAGNÓSTICOA síndrome hepatorrenal é diagnosticada com base em critérios clínicos. Não há

um teste específico que possa estabelecer o diagnóstico. Biomarcadores urinários de
investigação, como a lipocalina associada a gelatinase de neutrófilos (NGAL), tendem a ser
mais baixos na azotemia pré-renal e na síndrome hepatorrenal do que na necrose tubular
aguda (NTA), mas há sobreposição considerável entre essas condições [ 27-29 ]. Além disso, a
síndrome hepatorrenal é um diagnóstico de exclusão, o que significa que outras etiologias
potenciais de lesão renal aguda ou subaguda em pacientes com doença hepática devem ser
consideradas improváveis antes que um diagnóstico de síndrome hepatorrenal seja feito.

A seguinte definição e critérios diagnósticos foram propostos para a síndrome hepatorrenal

[ 1,19,22,30 ]:

●Doença hepática crônica ou aguda com insuficiência hepática avançada e hipertensão portal.

●Lesão renal aguda, definida como um aumento na creatinina sérica de 0,3 mg /

dL (26,5 micromoles / L) ou mais dentro de 48 horas, ou um aumento em relação aos valores
basais de 50% ou mais em sete dias [ 30 ]; esta definição de lesão renal aguda é consistente
com os critérios do KDIGO (ver "Definição e critérios de estadiamento da lesão renal aguda em
adultos" ). No entanto, alguns médicos podem preferir usar a definição mais antiga de lesão
renal aguda ou subaguda, especificamente um aumento na creatinina sérica acima de 1,5 mg /
dL (133 micromol / L)que progrediu ao longo de dias ou semanas. Como observado acima, o
aumento da creatinina sérica com reduções na taxa de filtração glomerular (TFG) pode ser
mínimo devido à redução acentuada na produção de creatinina entre esses
pacientes. (Veja 'Problemas para estimar a função renal' acima).

●Ausência de qualquer outra causa aparente para a lesão renal aguda, incluindo choque,
tratamento atual ou recente com drogas nefrotóxicas e ausência de evidência
ultrassonográfica de obstrução ou doença renal parenquimatosa. A peritonite bacteriana
espontânea é complicada pela lesão renal aguda, que pode ser reversível em 30 a 40 por cento
dos pacientes. Pode estar associado à NTA, mas também é um importante precipitante da
síndrome hepatorrenal. Assim, a infecção contínua com peritonite bacteriana espontânea não
deve excluir a possibilidade de síndrome hepatorrenal. Isso significa que a terapia para a
síndrome hepatorrenal pode começar enquanto a infecção bacteriana ainda está sendo
tratada. Além disso, a síndrome hepatorrenal pode ocorrer em pacientes com doença renal
crônica preexistente [ 31].]. Assim, a presença de outro diagnóstico renal (por exemplo,
nefropatia diabética) não exclui necessariamente a síndrome hepatorrenal. (Veja "Peritonite
bacteriana espontânea em adultos: Tratamento e profilaxia", seção "Administração de
albumina para pacientes com disfunção renal" .)

Em conjunto com a exclusão de outras causas aparentes de doença renal, os seguintes critérios
também se aplicam:

•Excreção de eritrócitos na urina de menos de 50 células por campo de alta potência (quando
não há cateter urinário no local) e excreção de proteínas menor que 500 mg / dia .

•Falta de melhoria da função renal após expansão volêmica com albumina intravenosa (1 g /
kg de peso corporal por dia até 100 g / dia) por pelo menos dois dias e retirada de diuréticos.

Como observado acima, os pacientes diagnosticados com síndrome hepatorrenal são

classificados como síndrome hepatorrenal tipo 1 (mais grave) ou síndrome hepatorrenal tipo 2
(menos grave) com base na rapidez da lesão renal aguda e no grau de comprometimento
renal. A síndrome hepatorrenal tipo 1 está presente se a creatinina sérica aumentar pelo
menos duas vezes para um valor superior a 2,5 mg / dl (221 micromol / l) durante um período
inferior a duas semanas. A doença menos rapidamente progressiva é classificada como tipo 2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALO diagnóstico da síndrome hepatorrenal é de exclusão , entretido

apenas após outras causas potenciais de lesão renal aguda ou subaguda terem sido
descartadas [ 32 ]. Como exemplos:

●Tanto a glomerulonefrite quanto a vasculite podem ocorrer em pacientes com doença

hepática e devem ser suspeitadas em pacientes com um sedimento de urina ativo contendo
glóbulos vermelhos, glóbulos vermelhos e outros cilindros. (Veja "Apresentação clínica e
diagnóstico de nefropatia por IgA" e "Visão geral da doença renal associada à infecção pelo
vírus da hepatite C" e "Doença renal associada à infecção pelo vírus da hepatite B" .)

Obesidade com fígado gordo é uma causa relativamente comum de cirrose. Muitos desses
pacientes têm diabetes e podem desenvolver nefropatia diabética. (Ver "Epidemiologia,
características clínicas e diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica em adultos" .)
Um estudo prospectivo de 2011 que analisou 562 pacientes com cirrose e comprometimento
da função renal em um único centro descobriu que a síndrome hepatorrenal era menos
comum que pré-renal ou infecção lesão renal associada [ 32 ]. Dos 463 pacientes deste estudo,
nos quais um diagnóstico poderia ser feito, as seguintes freqüências foram observadas:

●Lesão renal associada à infecção (como sepse ou peritonite bacteriana espontânea) - 46 por
cento

●lesão renal aguda pré-renal - 32 por cento

●A síndrome hepatorrenal - 13 por cento

●Doença renal parenquimatosa (como glomerulonefrite) - 9 por cento

A freqüência de necrose tubular aguda (NTA) neste estudo não foi definida, embora séries de
casos mais antigas relatem que 10 a 20 por cento dos pacientes com lesão renal aguda no
cenário de cirrose têm NTA [ 32 ]. É possível que a ATN seja menos comum agora, devido à
evitação de nefrotoxinas, como antiinflamatórios não-esteróides e aminoglicosídeos nesses
pacientes. Além disso, alguns especialistas acreditam que alguns pacientes com infecção
contínua (principalmente peritonite bacteriana espontânea na ausência de choque séptico)
podem ter síndrome hepatorrenal, uma vez que uma proporção substancial desses pacientes
(18% em um relato) apresenta lesão renal persistente ou progressiva apesar de sucesso
antibioticoterapia para peritonite [ 22]. Assim, como mencionado acima, a presença de
peritonite bacteriana espontânea não deve excluir o diagnóstico de síndrome hepatorrenal.

A biópsia renal não é comumente realizada em pacientes com cirrose e lesão renal aguda,
particularmente quando há hematúria e proteinúria mínimas. Como exemplo, em uma série de
65 pacientes com cirrose e doença renal submetidos a biópsia transjugular, apenas 18
pacientes não tinham proteinúria e nem hematúria [ 33 ] .]. Destes 18 pacientes, foram
identificadas lesões glomerulares em 10 (como nefropatia por IgA, glomerulonefrite
membranoproliferativa ou nefropatia diabética), e ATN foi identificado em 7. A biópsia renal
transjugular, realizada por um radiologista intervencionista, pode ser considerada se o
resultado pode ter um impacto no tratamento e se tal tratamento pudesse superar os
possíveis danos associados ao procedimento intervencionista. Embora haja um equívoco
comum de que os rins são histologicamente normais, uma lesão renal relativamente
específica, mas sutil e reversível, tem sido descrita - refluxo tubular glomerular [ 34 ].

Distinguir a síndrome hepatorrenal desses outros distúrbios é clinicamente importante devido

à marcada diferença no prognóstico. A ATN e a maioria das causas de doença pré-renal são
geralmente reversíveis. Em contraste, o prognóstico é pobre na síndrome hepatorrenal
(especialmente tipo 1), com a maioria dos pacientes morrendo dentro de semanas do início da
lesão renal, a menos que o transplante de fígado seja realizado ou o tratamento eficaz seja
administrado [ 10,35 ].

Necrose tubular aguda - Pacientes com cirrose podem desenvolver NTA após um ciclo de
tratamento com aminoglicosídeos, administração de um agente radiocontrastificante ou
episódio de sepse ou sangramento com diminuição da pressão arterial [ 1 ]. A presença de NTA
geralmente é suspeitada pela história e pelo rápido aumento da creatinina sérica, que
contrasta com o aumento geralmente gradual da síndrome hepatorrenal. Uma questão não
resolvida é se a isquemia renal prolongada na síndrome hepatorrenal pode, em alguns casos,
levar à NTA [ 1,19 ].

Alguns dos métodos laboratoriais tradicionais utilizados para distinguir a doença pré-renal da
NTA podem não ser úteis em pacientes com doença hepática. Como exemplo, a NTA
geralmente está associada a uma excreção fracional de sódio acima de 2 por cento e a células
granulares e epiteliais moldadas no sedimento da urina. Calculadoras estão disponíveis para
calcular a excreção fracional de sódio: ( calculadora 1 ) e ( calculadora 2 ).
No entanto, a excreção fracionada de sódio pode permanecer abaixo de 1% em pacientes com
cirrose que desenvolvem NTA devido à isquemia renal persistente induzida pela doença
hepática [ 36 ]. O exame de urina também pode ser enganador. Os modelos de células
epiteliais e granulares podem ser observados com hiperbilirrubinemia marcada isoladamente
e, portanto, não são diagnósticos de NTA; como isso ocorre não é
compreendido. (Ver "Etiologia e diagnóstico da doença pré-renal e necrose tubular aguda na
lesão renal aguda em adultos" e "Excreção fracionada de sódio, uréia e outras moléculas na
lesão renal aguda" .)

Doença pré-renal - A síndrome hepatorrenal tem sido difícil de distinguir da azotemia pré-
renal. A doença pré-renal em pacientes com cirrose pode ser induzida por perdas de fluidos
gastrintestinais, sangramento ou terapia com um diurético ou um antiinflamatório não-
esteroidal (uma vez que as prostaglandinas vasodilatadoras renais, em parte, mantêm a
perfusão renal nesse cenário) [ 1,37 ]. (Veja "AINEs: lesão renal aguda (insuficiência renal
aguda)" .)

Assim, o diagnóstico da síndrome hepatorrenal exige que não haja melhora da função renal
após a descontinuação do potencial de nefrotoxinas e um teste de reposição líquida. Além
disso, os novos biomarcadores renais podem ser úteis na distinção entre doença pré-renal,
síndrome hepatorrenal e NTA em pacientes com cirrose [ 27 ].

TRATAMENTO

Abordagem da terapia - A terapia ideal para a síndrome hepatorrenal é a melhora da função

hepática da recuperação da hepatite alcoólica, tratamento da hepatite B descompensada com
terapia antiviral eficaz, recuperação da insuficiência hepática aguda ou transplante de fígado
[ 38-40 ]. A capacidade da função hepática de melhorar com a abstinência do álcool e terapia
antiviral eficaz da hepatite B é notável. (Veja 'Melhorar a função hepática' abaixo.)

No entanto, quando a melhora da função hepática não é possível a curto prazo,

recomendamos que a terapia medicamentosa seja instituída na tentativa de reverter a lesão
renal aguda associada à síndrome hepatorrenal. Nossas sugestões a respeito da escolha da
terapia médica dependem de vários fatores, incluindo: se o paciente está internado na
unidade de terapia intensiva; a disponibilidade de certos medicamentos, para os quais existe
variabilidade nacional e regional; e se o paciente é um candidato para transplante de fígado:

●Em pacientes com síndrome hepatorrenal que estão gravemente doentes , sugerimos o
tratamento inicial com norepinefrina em combinação com albumina. A noradrenalina é
administrada por via intravenosa em infusão contínua (0,5 a 3 mg / h) com o objetivo de
aumentar a pressão arterial média em 10 mmHg e a albumina é administrada por pelo menos
dois dias em bolus intravenoso (1 g / kg por dia [ 100 g no
máximo]). A vasopressina endovenosa também pode ser eficaz, começando em 0,01 unidades
/ min e titulando para cima, conforme necessário, para elevar a pressão arterial média, como
observado abaixo. (Veja 'Norepinefrina para pacientes na unidade de terapia
intensiva' abaixo).
●Em pacientes com síndrome hepatorrenal que não estão gravemente doentes , nossas
sugestões dependem da disponibilidade de certos medicamentos:

•Quando a terapia com terlipressina estiver disponível, sugerimos o tratamento inicial com
terlipressina em combinação com albumina. A terlipressina é administrada em bolus
intravenoso (1 a 2 mg a cada quatro a seis horas) e a albumina é administrada por dois dias em
bolus intravenoso (1 g / kg por dia [máximo de 100 g]), seguido de 25 a 50 gramas. por dia até
a terapêutica com terlipressina ser descontinuada. (Veja "Terlipressina e albumina, quando
disponível" abaixo).

•Nos casos em que a terapia com terlipressina não está disponível (principalmente nos Estados
Unidos), sugerimos o tratamento inicial com uma combinação de midodrina , octreotide e
albumina. A midodrina é administrada por via oral (começando com 7,5 mg e aumentando a
dose em intervalos de oito horas até um máximo de 15 mg por via oral três vezes ao dia), o
octreotido é administrado por perfusão intravenosa contínua (50 mcg / h) ou subcutânea ( 100
a 200 mcg três vezes ao dia), e a albumina é administrada por dois dias como um bolus
intravenoso (1 g / kg por dia [100 g no máximo]), seguido de 25 a 50 gramas por dia até que a
terapia com midrodrina e octreotide seja descontinuada. (Veja 'Midodrine, octreotide e
albumina onde terlipressin não está disponível' abaixo.)

●Em pacientes altamente selecionados que não respondem à terapia medicamentosa com os
esquemas acima e que são considerados bem o suficiente para se submeter ao procedimento,
o desvio portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) às vezes é bem-sucedido. No
entanto, esse procedimento está associado a inúmeras complicações e, devido à necessidade
de contraste intravenoso, pode causar lesão renal aguda. Por essa razão, alguns especialistas
preferem a diálise como primeira opção (terapia de substituição renal contínua) na maioria
dos casos, particularmente para pacientes cuja creatinina sérica permanece acima de 1,5 mg /
dL, apesar da terapia medicamentosa. (Veja 'Desvio Portossistêmico intra-hepático
Transjugular' abaixo.)

●Em pacientes que não respondem às terapias acima, desenvolvem função renal gravemente
comprometida, e são candidatas a transplante hepático ou têm uma forma reversível de lesão
hepática e devem sobreviver, recomendamos a diálise como uma ponte para o transplante de
fígado ou fígado recuperação. (Veja 'Diálise' abaixo.)

O objetivo da terapia médica ou TIPS em pacientes com síndrome hepatorrenal é a reversão da

lesão renal aguda. Além disso, quando os pacientes são tratados com norepinefrina ,
terlipressina ou midodrina mais octreotida , um objetivo imediato da terapia é elevar a pressão
arterial média em aproximadamente 10 a 15 mmHg a um nível> 82 mmHg. Em uma revisão
sistemática de 501 pacientes com síndrome hepatorrenal de 21 estudos, a magnitude do
aumento da pressão arterial média induzida por esses vasoconstritores foi significativamente
associada à magnitude da diminuição da creatinina sérica [ 41 ]. Como exemplo, um aumento
de 9 mmHg na pressão arterial média foi de 1 mg / dL (88,4 micromoles / L)diminuição da
creatinina sérica. Os autores também previram que um aumento na pressão arterial média de
9 a 13 mmHg seria necessário para obter resolução na maioria dos pacientes com síndrome
hepatorrenal tipo 1.
Em pacientes tratados com norepinefrina , terlipressina ou octreotida , geralmente tratamos
por um total de duas semanas . No entanto, nós e os outros ocasionalmente tratamos por
períodos mais longos (até um mês ou mais) se houver alguma melhora na função renal, mas
não completa, após duas semanas de tratamento. Em pacientes que respondem à terapia,
ocasionalmente tratamos indefinidamente com midodrina para manter uma pressão arterial
média mais alta (ou até o transplante hepático ou resolução de lesão hepática). Muitos
pacientes que se recuperam da síndrome hepatorrenal tipo 1 continuam a ter ascite refratária,
e a midodrina pode ser eficaz nesses pacientes [ 42]. Em contraste, se um paciente não
apresentar melhora da função renal após duas semanas, a terapia com esses medicamentos
pode ser considerada fútil.

As seções a seguir revisarão as diferentes terapias que foram avaliadas no tratamento da

síndrome hepatorrenal. Questões relacionadas ao tratamento da ascite em pacientes com
cirrose (por exemplo, ingestão de líquidos e sódio, terapia diurética) são discutidas
separadamente. (Veja "Ascite em adultos com cirrose: terapia inicial" e "ascite em adultos com
cirrose: ascite resistente a diuréticos" e "precipitados" acima).

Melhorar a função hepática - A melhor esperança para a reversão da insuficiência renal é

uma melhora na função hepática devido à resolução parcial da doença primária ou ao sucesso
do transplante de fígado [ 43-46 ]. A melhora na doença hepática subjacente é mais
impressionante em pacientes com doença hepática alcoólica (particularmente hepatite
alcoólica grave) com abstinência ou com cirrose descompensada devido à infecção pelo vírus
da hepatite B tratada com terapia antiviral [ 47,48 ].

A resolução da síndrome heporenal tipo 1 foi examinada em 62 pacientes submetidos a

transplante de fígado (média de creatinina sérica pré-transplante, 3,4 mg / dL [300 micromol /
L]) em um único centro durante um período de 10 anos [ 46 ]. Destes, a resolução da síndrome
hepatorrenal (definida como creatinina sérica <1,5 mg / dL [133 micromoles / L] e sem
necessidade de diálise) ocorreu em 47 pacientes (76 por cento). Os pacientes restantes
morreram ou necessitaram de diálise de longo prazo. A duração média da diálise antes do
transplante de fígado foi o único preditor significativo de resolução (10 dias entre aqueles que
resolveram versus 25 dias entre aqueles que não o fizeram).

Norepinefrina para pacientes na unidade de terapia intensiva - Apesar de não estar

disponível na enfermaria geral, a noradrenalina pode ser administrada na unidade de terapia
intensiva e usada com sucesso em pacientes com síndrome hepatorrenal [ 49 ]. A
vasopressina , também disponível na unidade de terapia intensiva, pode ser eficaz em
pacientes com síndrome hepatorrenal [ 50 ].

Uma meta-análise de sete estudos abertos, incluindo 306 pacientes com síndrome
hepatorrenal tipo 1, comparou a terapia com terlipressina e albumina versus norepinefrina e
albumina [ 51 ]. Os seguintes resultados foram obtidos, nenhum dos quais foram
estatisticamente significativos:

● Aresolução da síndrome hepatorrenal (definida como uma queda na creatinina sérica abaixo
de 1,5 mg / dL [133 micromoles / L]) ocorreu em 55% dos pacientes que receberam
terlipressina e 53% dos pacientes receberam norepinefrina .
●A taxa de sobrevida em 30 dias foi de 42% em ambos os grupos.

Embora a eficácia da terlipressina e noradrenalina fossem semelhantes, os eventos adversos

foram mais comuns com a terlipressina. Além disso, o custo da terapia com terlipressina é
mais de três vezes o custo da terapia com norepinefrina [ 52 ].

Assim, sugerimos norepinefrina em vez de terlipressina ou outras terapias para o tratamento

da síndrome hepatorrenal em pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva.

Pacientes que não estão na unidade de terapia intensiva - A terapia medicamentosa ideal
para pacientes com síndrome hepatorrenal que não são admitidos na unidade de terapia
intensiva varia de acordo com a disponibilidade da terlipressina.

Terlipressina e albumina, quando disponíveis - A vasopressina e seus análogos (ornipressina

e terlipressina) devem, teoricamente, reduzir a vasodilatação esplâncnica. Como exemplo,
quando a ornipressina foi administrada em combinação com a infusão de albumina ou de uma
derivação peritoneovenosa (para expandir o volume sanguíneo arterial efetivo e reduzir a
liberação de vasoconstritores, como angiotensina II e norepinefrina ), houve um aumento na
taxa de filtração glomerular ( TFG) ( figura 2 ) [ 11,53,54 ].

Outro análogo da vasopressina , a terlipressina, também foi examinado como tratamento para
síndrome hepatorrenal em vários estudos randomizados e, quando disponível, é a terapia
preferencial em pacientes com síndrome hepatorrenal que não podem
receber noradrenalina (geralmente aqueles que não estão em tratamento intensivo) [ 51, 55-
61 ]. Os melhores dados provêm de um ensaio que atribuiu aleatoriamente 49 doentes a
terlipressina (começando com 3 mg administradas por perfusão durante 24 horas, titulada
conforme necessário para 12 mg durante 24 horas) ou
com midodrina mais octreotida.(midodrina, iniciada por via oral a 7,5 mg, três vezes ao dia, e
octreotide a 100 mcg por via subcutânea, três vezes ao dia, aumentada conforme a
necessidade, para 12,5 mg três vezes ao dia e 200 mcg três vezes ao dia,
respectivamente); todos os pacientes também receberam albumina intravenosa (1 g / kg no
dia 1 e depois 20 a 40 g / dia depois) [ 55 ]. A terlipressina aumentou significativamente a taxa
de resposta completa (uma diminuição na creatinina sérica para menos de 1,5 mg /
dL [133 micromoles / L]aos 14 dias) em comparação com a midodrina e o octreotide (56 versus
5%), e o estudo foi interrompido precocemente devido a esse resultado. Uma resposta parcial
(uma melhoria de 50% ou mais na creatinina sérica sem cair abaixo do limiar de resposta
completo) ocorreu em 15% dos pacientes que receberam terlipressina e em 24% dos pacientes
que receberam midodrina e octreotide. Sobrevida não diferiu entre os grupos, embora seis
pacientes que não responderam com midodrine e octreotide foram tratados com terlipressin e
tiveram melhora em sua função renal. Os eventos adversos relacionados ao tratamento não
diferiram entre as duas terapias.

Este estudo tem várias limitações. Como exemplo, a pressão arterial foi significativamente
maior em pacientes que receberam terlipressina do que em pacientes que
receberam midodrina , e as doses de midodrine não foram aumentadas para 15 mg três vezes
ao dia, como muitas vezes estão na prática clínica. Assim, a diferença nos resultados poderia
representar uma diferença no grau de vasoconstrição esplâncnica e pressão arterial, em vez de
uma diferença atribuível à classe de drogas [ 62 ]. Além disso, o estudo não tratou de um
aumento na pressão arterial alvo (ver Abordagem à terapia acima). Como resultado, são
necessários estudos nos quais a dose de midodrina é escolhida para obter um aumento na
pressão arterial comparável à terlipressina.

Embora esse teste frente a frente tenha sido pequeno e não-cego, os testes prévios da
terlipressina em pacientes com síndrome hepatorrenal compararam a droga apenas com
albumina, placebo ou nenhuma terapia, em vez de um comparador ativo. Em uma metanálise
desses estudos anteriores, a terapia com terlipressina reduziu significativamente a
mortalidade em comparação com a albumina isolada ou nenhuma terapia (54 versus 73%) e
aumentou a proporção de pacientes que atingiram a reversão da síndrome hepatorrenal (54
versus 11%), mas também aumentou a taxa de eventos adversos cardiovasculares (11 versus
0%) [ 63 ].

Estes dados sugerem que a terapia com terlipressina pode melhorar a função renal em
comparação com outras terapias e pode reduzir a mortalidade em comparação com a
albumina isolada ou sem terapia. Assim, para pacientes com síndrome hepatorrenal que não
são admitidos na unidade de terapia intensiva, sugerimos a terapia combinada com
terlipressina e albumina em vez de outras terapias. No entanto, a terlipressina não está
disponível nos Estados Unidos. Quando a terlipressina não está disponível, a terapia
combinada com midodrina , octreotida e albumina é usada para pacientes que não estão na
unidade de terapia intensiva. (Veja 'Midodrine, octreotide e albumina onde terlipressin não
está disponível' abaixo.)

Midodrina, octreotida e albumina onde a terlipressina não está disponível - A terapia

com midodrina (um agonista alfa-1 adrenérgico seletivo), octreotida (um análogo da
somatostatina) e albumina pode ser altamente eficaz e segura em pacientes com síndrome
hepatorrenal. A midodrina é um vasoconstritor sistêmico e o octreotide é um inibidor da
liberação de vasodilatador endógeno (que produz vasoconstrição esplâncnica); terapia
combinada teoricamente melhora a hemodinâmica renal e sistêmica [ 64 ].

Em um estudo não randomizado de 13 pacientes consecutivos com síndrome hepatorrenal

tipo 1, os oito primeiros foram tratados com dopamina intravenosa (2 a 4 mcg / kg por min) e
os últimos cinco pacientes foram tratados com midodrina oral (7,5 a 12,5 mg três vezes ao
dia). ) mais octreotide (100 a 200 mcg por via subcutânea três vezes ao dia) [ 65 ]. Ambos os
grupos receberam também albumina intravenosa diariamente durante o tratamento. O
objetivo da terapia foi elevar a pressão arterial média em 15 mmHg. Os seguintes resultados
foram relatados:

●Entre os cinco pacientes que receberam midodrina e octreotida , a pressão arterial média, o
fluxo plasmático renal, a TFG e o volume urinário aumentaram. Entre aqueles que
receberam dopamina , não houve mudança nesses parâmetros.

●Três dos cinco pacientes tratados com midodrina e octreotide sobreviveram à alta
hospitalar. Destes, um com sucesso foi submetido a transplante de fígado, outro estava vivo
em 472 dias, e o terceiro finalmente morreu após a interrupção da terapia. Entre os dois que
não receberam alta, um interrompeu a terapia após dois meses e foi transplantado com
sucesso, enquanto o outro morreu aos 29 dias de pneumonia apesar da recuperação total da
função renal. Efeitos colaterais mínimos, incluindo formigamento, arrepios e diarréia, foram
observados. Em contraste, sete dos oito pacientes que receberam dopamina morreram
durante os primeiros doze dias. Um paciente recuperou a função renal e sobreviveu para ser
transplantado.

Dados adicionais comprovam a potencial eficácia e segurança do octreotide e midodrine . Em

um estudo retrospectivo, 60 pacientes com síndrome hepatorrenal foram tratados com
midodrina (até 15 mg três vezes ao dia), octreotida (200 mcg por via subcutânea três vezes ao
dia) e albumina, e 21 pacientes simultâneos receberam apenas albumina [ 21 ]. Terapia com
midodrina e octreotide foi associada com mortalidade significativamente menor (43 versus 71
por cento) e uma proporção significativamente maior de pacientes que tiveram resolução da
síndrome hepatorrenal (40 versus 10 por cento).

Em nossa experiência, a velocidade com que o tratamento efetivo é alcançado parece ser
importante. Assim, preferimos a infusão contínua de octreotide a 50 mcg / h em vez de injeção
subcutânea. Isso pode ser entregue em uma enfermaria médica geral. A dose
de midodrine deve ser aumentada com cada dose consecutiva, a fim de alcançar um aumento
na pressão arterial rapidamente. É nossa experiência que 15 mg três vezes por dia podem ser
mais eficazes do que 12,5 mg três vezes por dia. Alterar a dose após 24 horas com a dose
anterior aumenta a pressão arterial muito lentamente e pode levar à falha da terapia.

Em contraste com a terapia combinada com midodrina e octreotide , a monoterapia com

octreotide não parece ser benéfica. Em um estudo randomizado cruzado, 14 pacientes com
síndrome hepatorrenal foram tratados com quatro dias de octreotide mais albumina e quatro
dias de albumina sozinho em ordem aleatória [ 66 ]. A resposta à terapia foi idêntica aos dois
tratamentos. Midodrina isolada ou em combinação com albumina (mas sem octreotida) não
foi avaliada em pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 1.

Assim, para pacientes com síndrome hepatorrenal que não são admitidos na unidade de
terapia intensiva e para os quais a terlipressina não está disponível, sugerimos a terapia
combinada com octreotida , midodrina e albumina em vez de outras terapias.

Pacientes que não respondem à terapia médica inicial - As opções de tratamento para
pacientes que não respondem a uma das terapias médicas listadas acima incluem TIPS e
diálise.

Anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular - A derivação portossistêmica intra-

hepática transjugular (TIPS) tem sido utilizada no tratamento de ascite refratária. (Veja "shunts
portossistêmicos intra-hepáticos transjugulares: indicações e contra-indicações" ).

Quando usado nesse cenário, também pode haver uma melhora tardia da função renal [ 67-
71 ]. Em um estudo, por exemplo, a concentração plasmática média de creatinina foi 1,5 mg /
dL (132 micromol / L) no início, permaneceu inalterada em uma semana e caiu para 0,9 mg /
dL (80 micromol / L) em seis meses [ 67 ]. Em outra série, houve uma tendência não
significativa para um aumento na TFG (65 mL / min no início do estudo para 76 mL / min em
quatro semanas) [ 69 ].
Há muito menos informações sobre o uso de TIPS em pacientes que preenchem os critérios
para a síndrome hepatorrenal [ 15 ]. Um relato descreveu 16 desses pacientes, seis dos quais
tinham síndrome hepato-renal grave (definida como creatinina sérica de 2,5 mg /
dL [220 micromol / L] ou superior, ou clearance de creatinina abaixo de 20 mL /
min) [ 70 ]. Dentro de duas semanas, houve uma duplicação aproximada do clearance de
creatinina com uma redução proporcional na creatinina sérica e um aumento na excreção
urinária de sódio. Melhorias adicionais na função renal ocorreram nas seis a oito semanas
seguintes. Apenas três pacientes não responderam, todos morreram seis semanas após o TIPS.

Outra série avaliou sete pacientes com cirrose e síndrome hepatorrenal, definida como a
duplicação da creatinina sérica para mais de 2,5 mg / dL (221 micromol / L) ou uma redução de
50% no clearance de creatinina abaixo de 20 mL / min em menos de dois semanas, apesar da
expansão do volume [ 71 ]. A inserção de um TIPS foi associada a uma melhora gradual na TFG
(9 a 27 mL / min),reduções no nitrogênio ureico no sangue (BUN) e na creatinina sérica e, na
maioria dos pacientes, uma redução na atividade dos sistemas renina-angiotensina e do
sistema nervoso simpático, sugerindo uma melhora na hemodinâmica sistêmica. A
sobrevivência média após a colocação do TIPS foi de aproximadamente cinco meses, o que é
mais longo do que a sobrevivência esperada de tais pacientes.

Infelizmente, muitos pacientes com síndrome hepatorrenal estão muito doentes para se
submeterem ao TIPS. Em um estudo que desenvolveu um modelo de predição para determinar
a sobrevida após TIPS eletivos, os pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 1 têm uma
mortalidade prevista de 90 dias após TIPS de pelo menos 25% se a cirrose for devida a doença
hepática alcoólica ou colestática e pelo menos 80 por cento se a cirrose é devida a outras
causas [ 72 ]. Um sistema de pontuação do modelo de previsão baseado na sobrevivência de
231 pacientes submetidos a TIPS eletivo foi planejado para prever a sobrevida após o
procedimento.

Além disso, o TIPS está associado a várias complicações [ 15 ]:

●Um aumento na taxa de encefalopatia hepática

●Agravamento da função hepática (marcado por aumento da bilirrubina sérica)

●Uma complicação hemorrágica devido ao procedimento

●Um risco de lesão renal associada ao contraste intravenoso, que é frequentemente

necessário, mesmo se o dióxido de carbono for usado como o principal agente de contraste

No geral, esses resultados sugerem que, em pacientes selecionados com síndrome

hepatorrenal, o TIPS pode proporcionar benefícios a curto prazo. Dados os riscos associados a
esse procedimento (particularmente a alta incidência de encefalopatia), ele deve ser
considerado apenas como último recurso em pacientes selecionados.

Diálise - Pacientes com síndrome hepatorrenal que progridem para insuficiência renal podem
ser tratados com diálise, o que é mais comumente feito quando os pacientes aguardam um
transplante de fígado ou quando há a possibilidade de melhora da função hepática. Além
disso, a diálise melhora o escore de prioridade para o transplante nos Estados Unidos. Em dois
estudos retrospectivos, 30 a 50 por cento dos candidatos a transplante que desenvolveram
lesão renal aguda com necessidade de diálise sobreviveram ao transplante de fígado [ 73,74 ].

Sobrevida em diálise é geralmente limitada pela gravidade da insuficiência hepática [ 75 ], bem

como insuficiência respiratória concomitante [ 76 ]. Os pacientes com um insulto hepático
agudo e potencialmente reversível podem se beneficiar particularmente da diálise, uma vez
que a função renal se recuperará paralelamente à melhora da função hepática [ 44 ]. Por outro
lado, pacientes cirróticos que desenvolvem síndrome hepatorrenal e necessitam de diálise têm
um prognóstico sombrio, a menos que estejam listados para transplante de fígado. Em um
estudo, por exemplo, a mortalidade aos seis meses foi de 84% (sobrevida mediana de 21 dias)
entre os pacientes não listados para transplante, mas foi de 39% nos pacientes listados para
transplante de fígado [ 74 ].

A hemodiálise é freqüentemente difícil de ser realizada em pacientes com síndrome

hepatorrenal, uma vez que a função hepática descompensada está associada à instabilidade
hemodinâmica. Algum sucesso foi alcançado com as modalidades de substituição renal
contínua [ 77 ]. (Consulte "Terapia de substituição renal contínua na lesão renal aguda" .)

Outras terapias - Várias outras drogas foram testadas para o tratamento da síndrome
hepatorrenal, como o misoprostol , a N-acetilcisteína e os inibidores da enzima conversora de
angiotensina. Nenhuma dessas abordagens é consistentemente associada ao benefício e,
portanto, nenhuma é recomendada. Em pacientes raros, um shunt peritoneovenous é usado.

Derivação peritoneovenosa - Uma derivação peritoneovenosa, que drena o líquido

peritoneal do peritônio para a veia jugular interna, reinfeta ascite no espaço vascular. Essa
modalidade tem sido usada em pacientes com ascite refratária e insuficiência renal devido à
síndrome hepatorrenal [ 35,78-82 ]. Nesses ambientes, o aumento do retorno do líquido à
circulação cardiopulmonar pode levar, sequencialmente, à diminuição da atividade dos
mecanismos vasoconstritores e de retenção de sódio (como o sistema renina-angiotensina-
aldosterona), aumento acentuado da excreção urinária de sódio e elevação modesta. na TFG
[ 35,78,81 ].

No entanto, é raramente usado devido a uma taxa apreciável de complicações e à falta de

evidência de que o desvio peritoneo-venoso prolonga a sobrevida do paciente, que pode levar
vários anos em pacientes com função hepática ou renal normal ou quase normal, mas menos
de seis semanas pacientes com a síndrome hepatorenal [ 35,79,80,83,84 ].

O principal problema com o shunt peritoneovenoso é a taxa relativamente alta de

complicações, incluindo coagulação intravascular disseminada (devido à entrada na corrente
sanguínea de endotoxina ou outro material pró-coagulante no líquido ascítico), infecção do
shunt, que pode levar à bacteremia, sangramento de varizes resultante de expansão de
volume e aumento concomitante da pressão venosa portal e obstrução do intestino delgado
[ 78,85,86 ].

O efeito líquido é que a mortalidade perioperatória pode chegar a 25% em pacientes com
doença avançada [ 85,86 ]. Em comparação, o shunt peritoneovenoso é relativamente bem
tolerado em pacientes com ascite, mas com função renal relativamente normal [ 79,80 ]. Além
disso, a morbidade perioperatória pode ser diminuída se, antes da inserção do shunt, houver
drenagem intra-operatória da ascite, que é então substituída por 5 litros de solução salina
isotônica [ 79,86 ]. Este regime pode minimizar as complicações relacionadas à infusão maciça
de ascite: coagulação intravascular disseminada e aumento da pressão portal.

As únicas indicações restantes para o desvio peritoneovenoso são:

●Formas incomuns de ascite, como ascite quilosa.

●Paciente pós-transplante de fígado com ascite refratária.

●Pacientes com cirrose e ascite resistente a diuréticos que não são candidatos a transplante
ou TIPS e que são muito obesos ou têm muitas cicatrizes cirúrgicas abdominais para permitir
paracentese segura e bem-sucedida. (Veja "Ascite em adultos com cirrose: ascite resistente a
diuréticos" ).

PREVENÇÃOA síndrome hepatorrenal se desenvolve regularmente em pacientes com infecção

bacteriana sistêmica (por exemplo, peritonite bacteriana espontânea [PBE]) e / ou hepatite
alcoólica grave. As seguintes terapias podem prevenir o desenvolvimento de síndrome
hepatorrenal nesses pacientes:

•Albumina intravenosa - Em pacientes com PBE, a administração de albumina intravenosa

(1,5 g / kg) no momento do diagnóstico da infecção e outra dose de albumina (1 g / kg) no dia
3 do tratamento antibiótico reduz a incidência de ambos os rins. comprometimento e
mortalidade. Uma metanálise de quatro estudos controlados (com um total de 288 pacientes)
avaliou o impacto da infusão de albumina (além dos antibióticos) no comprometimento renal e
na mortalidade em pacientes com PBE [ 87 ]. A infusão de albumina foi associada a uma
redução significativa na incidência de insuficiência renal (8 versus 31%) e uma redução
significativa na mortalidade (16 versus 35%). Esses dados suportam o uso de infusão de
albumina em pacientes com PBE. (Vejo"Peritonite bacteriana espontânea em adultos:
Tratamento e profilaxia", seção "Administração de albumina para pacientes com disfunção
renal" .)

●Norfloxacina - Um ensaio randomizado relatou benefícios significativos com a administração

oral de norfloxacina a 400 mg / dia a 68 pacientes com cirrose e proteína total do líquido
ascítico <1,5 g / dL que preencheram qualquer um dos dois critérios a seguir: uma pontuação
de Child-Pugh> 9 pontos e bilirrubina sérica> 3 mg / dL (51,3 micromoles / L); ou uma
creatinina sérica> 1,2 mg / dL [106 micromol / L] ou nitrogênio ureico no sangue (BUN)> 20 mg
/ dL ou sódio sérico <130 mEq / L [ 88]. A norfloxacina foi associada aos seguintes benefícios
significativos: probabilidade diminuída de um ano de PAS (7 versus 61%) e síndrome
hepatorrenal (28% versus 41%) e melhorou a sobrevida aos três meses (94 versus 62%) e um
ano (60% versus 48%). Com base nessas e em outras descobertas, recomendamos o uso de
norfloxacina em pacientes selecionados com cirrose e ascite; recomendações específicas são
discutidas em outro lugar. (Ver "Peritonite bacteriana espontânea em adultos: Tratamento e
profilaxia", seção "Profilaxia" .)

●Pentoxifilina - Um estudo inicial de 61 pacientes com cirrose, ascite e clearance de creatinina

basal de 41 a 80 mL / min por 1,73 m 2 mostrou benefício significativo com pentoxifilina
(1.200 mg / dia) por seis meses em comparação com placebo [ 89]. No entanto, uma meta-
análise subsequente demonstrou nenhum benefício na síndrome hepatorrenal ou mortalidade
[ 90]. (Ver "Manejo e prognóstico da hepatite alcoólica", seção "Pentoxifilina" ).

PROGNÓSTICONo geral, a mortalidade de pacientes com insuficiência hepática é

substancialmente pior se desenvolverem síndrome hepatorrenal [ 91 ]. Sem terapia, a maioria
dos pacientes morre dentro de algumas semanas após o início do comprometimento renal. Por
sua vez, o resultado de pacientes com síndrome hepatorrenal, bem como a recuperação da
função renal, é fortemente dependente da reversão da insuficiência hepática, seja
espontânea, após terapia médica ou após transplante hepático bem-sucedido [ 92 ].

A taxa de recuperação da função renal após a recuperação da insuficiência hepática é

incerta; as taxas relatadas são afetadas pela variação da função renal pré-transplante e pelas
diferenças ao longo do tempo nas indicações para diálise e na elegibilidade para o transplante
hepático. No entanto, uma proporção substancial de pacientes que progrediram para diálise e
sobrevivem para receber um transplante de fígado recuperam a função renal
[ 93 ]. (Ver "Função renal e transplante de órgãos sólidos não renais" .)