PERITONITE EM PACIENTE CIRRÓTICO
INTRODUÇÃO
A peritonite bacteriana espontânea (PAS) é definida como
uma infecção do líquido ascítico sem uma fonte evidente de
tratamento cirúrgico intra-abdominal; ocorre
principalmente em pacientes com cirrose avançada
[ 1 ]. Normalmente, suspeita-se quando os pacientes
apresentam sinais ou sintomas de PBE. Também pode ser
detectado em pacientes assintomáticos que sofrem
paracentese quando internados no hospital por outro
motivo. O diagnóstico de PBE é estabelecido por cultura
bacteriana positiva em líquido ascítico, contagem absoluta
de leucócitos polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico
(≥250 células / mm 3) e exclusão de causas secundárias de
peritonite bacteriana.
Uma contagem absoluta de PMN no líquido ascítico
elevado (≥250 células / mm 3 ) é adequada para
diagnosticar presumivelmente a PAS e iniciar a terapia
empírica. Demasiadas vezes, a paracentese é realizada após
o início dos antibióticos e / ou a técnica de cultura
inadequada é utilizada. Nestas situações, as culturas são
regularmente negativas. (Veja "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Diagnóstico" .)
Este tópico revisará as manifestações clínicas da PAS. A
patogênese da PAS, o diagnóstico de PAS, a diferenciação
da PAS de uma causa tratável cirurgicamente de peritonite
bacteriana secundária (por exemplo, uma vesícula
perfurada) e o tratamento e profilaxia da PAS são
discutidos separadamente. (Veja "Patogênese da peritonite
bacteriana espontânea" e "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Diagnóstico" e "Variantes de
peritonite bacteriana espontânea" e "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Tratamento e profilaxia" .)
IMPORTÂNCIA DO RECONHECIMENTO PRECOCE
É importante reconhecer a peritonite bacteriana
espontânea no início do curso da infecção, porque
freqüentemente há uma janela de oportunidade muito
curta durante a qual intervir para garantir um bom
resultado. Se a oportunidade for perdida, ocorre choque,
seguido rapidamente por falha de órgão multissistêmico
[ 2 ]. Sobrevivência é improvável em pacientes que
desenvolvem choque antes do início de antibióticos
empíricos. Um relatório estimou que a sobrevida diminuiu
em aproximadamente 8 por cento para cada hora de atraso
no início de antibióticos em pacientes com choque séptico
[ 3 ] .]. Outro estudo mostrou que a paracentese tardia em
pacientes com PAS leva a um aumento de 2,7 vezes no risco
de morte; cada hora de atraso na paracentese está
associada a um aumento de 3,3% na mortalidade intra-
hospitalar [ 4 ]. (Veja "Peritonite bacteriana espontânea em
adultos: Tratamento e profilaxia", seção "Indicações para
antibioticoterapia" .)
LOCAL CLÍNICO
Pacientes com peritonite bacteriana espontânea (PAS)
geralmente apresentam cirrose avançada [ 1 ]. Quanto
maior o escore do Modelo para Doença Hepática Terminal
(MELD), maior o risco de PAS [ 5 ]. (Veja "Modelo para
doença hepática terminal (MELD)" .)
A infecção espontânea de ascite não-cirrótica (por exemplo,
ascite devido a malignidade ou insuficiência cardíaca) é
incomum o suficiente para ser objeto de relatos de casos e
pequenas séries. (Veja "Patogênese da peritonite
bacteriana espontânea" .)
Os pacientes quase sempre desenvolvem PAS no contexto
de ascites clinicamente óbvias de grande volume. Dos mais
de 1000 pacientes, encontramos apenas dois pacientes que
desenvolveram PAS em ascites clinicamente indetectáveis,
ambas crianças. SBP se desenvolve em ascites preexistentes
e não é uma causa de ascite.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) deve ser
suspeitada em pacientes com ascite devido à cirrose
avançada que desenvolvem sintomas como febre, dor /
sensibilidade abdominal e estado mental alterado ( tabela
1 ). Outros sinais e sintomas de PBE incluem diarreia, íleo
paralítico, hipotensão, hipotermia e anormalidades
laboratoriais, como leucocitose periférica, acidose
metabólica e azotemia. Os sinais e sintomas da PAS são
sutis comparados com aqueles observados em pacientes
com peritonite bacteriana na ausência de ascite. Ao separar
as superfícies viscerais das peritoneais parietais, a ascite
impede o desenvolvimento de um abdômen rígido
[ 6 ] .]. Aproximadamente 13% dos pacientes com PBE não
apresentam sinais ou sintomas de infecção no momento do
diagnóstico [ 7 ].
Com o tempo, o número de pacientes diagnosticados antes
do desenvolvimento dos sintomas aumentou [ 8 ]. Nas
décadas de 1960 e 1970, o índice de suspeita de infecção
do líquido ascítico foi baixo, e o limiar para a realização de
uma paracentese foi alto. Como resultado, a infecção foi
detectada em um estágio avançado em que o choque era
comum e a mortalidade era alta [ 2 ]. Atualmente,
pacientes com ascite passam por paracentese na admissão
hospitalar ou se houver algum sinal ou sintoma de infecção,
levando à detecção de PAS antes do que foi visto no
passado ( tabela 2 ).
Febre - Febre é a manifestação clínica mais comum da
PBE. É importante observar que os pacientes com cirrose
avançada geralmente são levemente hipotérmicos. Assim,
uma temperatura de 37,8ºC (100ºF) ou maior deve ser
levada a sério, semelhante à situação do paciente com
neutropenia.
Nós damos instruções escritas para os pacientes ligarem
para o nosso escritório se a temperatura deles subir a esse
nível. Se o paciente tiver uma síndrome viral clara, o
problema pode ser resolvido pelo telefone. Caso contrário,
a avaliação na clínica, atendimento de urgência ou
departamento de emergência é garantida. Paracentese,
urinálise, hemograma completo e cultura bacteriana de
líquido ascítico, urina e sangue são obtidos. Se o paciente
parece doente, a hospitalização é
necessária. (Veja "Peritonite bacteriana espontânea em
adultos: Diagnóstico" .)
Dor abdominal e sensibilidade - Dor abdominal difusa é a
marca da peritonite. No entanto, a dor pode ser muito sutil
na PAS devido à presença de ascite, e alguns pacientes são
assintomáticos. A dor é geralmente difusa e contínua; é
diferente da dor induzida pelo alongamento da parede
abdominal devido à ascite tensa.
Assim como a dor abdominal, a sensibilidade abdominal é
um sinal clássico de peritonite que pode ser sutil na
PAS. Esses pacientes não desenvolvem um abdômen rígido,
embora a sensibilidade em rebote possa estar presente em
casos avançados.
Status mental alterado - O sinal clínico de infecção que é
freqüentemente negligenciado no paciente com cirrose é
uma mudança sutil no estado mental. Embora o paciente
possa apresentar delírio franco, confusão ou lentidão
cognitiva, a alteração do estado mental pode ser tão sutil
que só pode ser detectada por um cônjuge ou por um
médico que conheça bem o paciente. O estado mental
alterado é visto em aproximadamente metade dos
pacientes com PBE [ 7,9 ]. Tanto a infecção em si como a
descompensação hepática podem contribuir para este
problema. Os níveis de amônia não se correlacionam bem
com o estado mental [ 10 ].
O teste de trilha de Reitan é útil na detecção de mudanças
sutis no estado mental em pacientes com cirrose ( figura
1 e figura 2) [ 11 ]. É um teste de conexão com
números. Pacientes sem encefalopatia hepática devem
terminar o teste em um número de segundos menor ou
igual a sua idade em anos. Em outras palavras, se um
paciente tiver 50 anos, ele poderá concluir o teste em ≤50
segundos. Se ele não pode, ele provavelmente tem
encefalopatia hepática. (Ver "Encefalopatia hepática em
adultos: manifestações clínicas e diagnóstico", seção
"testes psicométricos" .)
O teste pode ser administrado na clínica ou na enfermaria
por um médico, enfermeiro ou assistente. É mais útil, mais
barato e mais rapidamente disponível do que a
concentração de amônia plasmática. A chave é ter uma
cópia do teste em mãos. O teste tradicionalmente tem duas
partes, apesar de usarmos apenas a primeira (parte A)
( figura 1 ), já que em nossa experiência, a segunda parte
pode ser confusa e não agrega informações clínicas
importantes.
Diarreia - A diarreia é comum em pacientes com PBE
[ 9 ]. Uma alteração na flora intestinal com
supercrescimento de um organismo (geralmente
Escherichia coli) foi documentada em um modelo animal de
cirrose e PBE [ 12 ]. Esses animais desenvolvem
regularmente diarreia à medida que isso ocorre, seguido
por disseminação extraintestinal do patógeno, o que pode
anunciar o início da infecção do líquido
ascítico. (Veja "Patogênese da peritonite bacteriana
espontânea" .)
Íleo paralítico, hipotensão, hipotermia - Esses sinais mais
graves são indicativos de infecção avançada e uma baixa
probabilidade de sobrevivência. É importante detectar a
infecção e iniciar o tratamento com antibióticos antes que
esse estágio seja atingido. (Veja "Importância do
reconhecimento antecipado" acima.)
Anormalidades laboratoriais - Ocasionalmente, um
paciente infectado com cirrose não apresentará sinais ou
sintomas clínicos, mas apresentará sinais laboratoriais sutis
de infecção. Estes incluem leucocitose, acidose metabólica
e azotemia. A presença inexplicável de uma ou mais dessas
anormalidades deve estimular a paracentese abdominal em
um paciente com cirrose e ascite.
PATOGÊNESE
Quando a frase peritonite bacteriana espontânea foi
cunhada em 1964, o descritor "espontâneo" foi usado
porque a patogênese da infecção não era aparente
[ 1 ]. Nas últimas décadas, esse vazio de informação foi pelo
menos parcialmente preenchido [ 2 ] ( figura 1 ).
Microbiologia e entrada bacteriana na ascite - Um dos
primeiros passos no desenvolvimento da PBE é um
distúrbio na flora intestinal com crescimento excessivo e
disseminação extraintestinal de um organismo específico,
mais comumente Escherichia coli ( tabela 1 ) [ 3,4 ]. A
cirrose predispõe ao desenvolvimento de supercrescimento
bacteriano, possivelmente devido à motilidade intestinal
delgada alterada [ 5 ] e à presença de hipocloridria devido
ao uso de inibidores da bomba de prótons [ 6 ]. Além disso,
pacientes com cirrose podem ter aumento da
permeabilidade intestinal [ 7 ].
No entanto, o papel do supercrescimento bacteriano na
patogênese da PBE permanece instável. Em um estudo, a
motilidade do intestino delgado e o supercrescimento
bacteriano foram comparados em 20 pacientes com cirrose
e história de PAS e 20 pacientes com cirrose sem história de
PAS [ 8 ]. A prevalência de supercrescimento bacteriano foi
maior nos pacientes com história de PAS (70 versus
20%); esses pacientes também exibiram distúrbios mais
graves da motilidade do intestino delgado. Em contraste,
em outro estudo, a presença de supercrescimento
bacteriano não foi associada ao desenvolvimento de PBE
[ 9 ]. (Veja "supercrescimento bacteriano do intestino
delgado: manifestações clínicas e diagnóstico" .)
Estando ou não presentes em números crescentes, as
bactérias do lúmen intestinal podem atravessar a parede
intestinal e colonizar os gânglios linfáticos
mesentéricos. Este fenômeno é chamado translocação e foi
documentado para ocorrer em modelos animais de cirrose
e SBP [ 3,4 ]. Bacterascites podem ocorrer se o linfático que
transporta a linfa contaminada se rompe devido ao alto
fluxo e alta pressão associado à hipertensão portal
[ 10 ]. Alternativamente, o organismo pode mover-se dos
vasos linfáticos mesentéricos para a circulação sistêmica e,
em seguida, percolar pelo fígado e chorar através da
cápsula de Glisson para entrar no líquido ascítico.
Vários estudos demonstraram que a translocação
bacteriana também está aumentada em pacientes com
cirrose avançada [ 11,12 ]. Em um estudo ilustrativo,
linfonodos mesentéricos foram obtidos de 101 pacientes
com cirrose e de 35 controles não cirróticos
[ 12 ]. Organismos entéricos foram cultivados a partir da
cultura em apenas 8,6 por cento dos controles em
comparação com 3,4, 8,1 e 30,8 por cento dos pacientes
com cirrose de classe A, B e C, respectivamente. A
descontaminação intestinal seletiva reduziu a taxa de
culturas positivas para a de pacientes não cirróticos.
Outros estudos mostraram evidências moleculares de
translocação bacteriana e sugeriram que isso ocorra antes
do desenvolvimento da PAS clínica [ 13,14 ]. Pacientes com
cirrose e ascite podem ter DNA bacteriano no soro e no
líquido ascítico mesmo quando organismos viáveis não
podem ser cultivados [ 15 ]. Baixos níveis de translocação
de bactérias intactas ou pedaços de bactérias podem levar
à ativação do fator de necrose tumoral (TNF), o que pode
explicar os níveis mais altos de TNF que foram observados
em pacientes que acabam desenvolvendo PAS em
comparação com controles [ 16 ]. A presença de DNA
bacteriano no soro e no líquido ascítico é um fator de risco
para morte em pacientes com cirrose [ 17]. Inibidores da
bomba de prótons aumentaram a translocação bacteriana
em um modelo animal de PBE e também aumentaram o
risco de PBE em humanos [ 18,19 ]. Inibidores da bomba de
prótons também foram mostrados em humanos para
diminuir o burst oxidativo de fagócitos; isto poderia
aumentar ainda mais as defesas contra bactérias residentes
[ 20 ].
As bactérias que eventualmente causam SBP também
podem originar-se em outros locais além do intestino por
meio da semeadura bacterêmica. Estes incluem infecções
do trato urinário [ 21 ], sepse pneumocócica [ 10 ], celulite,
faringite e infecções dentárias. Essas infecções são
rotuladas como "espontâneas" porque não são passíveis de
terapia cirúrgica. Infecções cirurgicamente tratáveis, por
exemplo, úlcera duodenal perfurada, que levam à infecção
do líquido ascítico, são denominadas peritonite bacteriana
secundária. (Veja "Peritonite bacteriana espontânea em
adultos: Diagnóstico" .) A patogênese dessa forma de
peritonite é bem diferente daquela da PAS; milhões de
bactérias entram no peritônio através do aluguel na parede
intestinal.
Defesas do hospedeiro - Uma vez que o organismo entra
no líquido ascítico, uma batalha se inicia entre a virulência
das bactérias e a resistência do hospedeiro à infecção. Os
micróbios que causam SBP geralmente são resistentes ao
soro, ou seja, não podem ser mortos apenas pelo soro, mas
também requerem fagócitos funcionais [ 22 ]. A matéria
estranha é primeiro "opsonizada" com o complemento e /
ou globulina, de modo que é mais identificável e digerível
pelos fagócitos [ 22 ].
Os macrófagos residentes representam a primeira linha de
defesa da cavidade peritoneal [ 23 ]. Se esses fagócitos não
conseguirem erradicar os micróbios colonizadores, o
complemento é ativado e as citocinas são liberadas. Os
PMNs entram no peritônio para procurar e destruir os
organismos invasores. Se, no entanto, os níveis de
complemento são inadequados ou os PMNs são
disfuncionais, então a colonização pode não ser contida e
uma infecção potencialmente fatal pode ocorrer.
A cirrose é, na verdade, uma das formas mais comuns de
imunodeficiência adquirida, criando um ambiente que
facilita a persistência da infecção peritoneal [ 24 ].
●A deficiência sérica de complemento é bastante
comum em pacientes com doença hepática avançada
o suficiente para produzir ascite [ 25 ]. Além disso, o
líquido ascítico é freqüentemente uma diluição de
soro de cinco vezes ou até dez vezes em pacientes
com cirrose; assim, as concentrações do
complemento do líquido ascítico podem cair para
níveis semelhantes aos do soro de pacientes com
deficiência congênita de complemento [ 25,26 ].
●A função de ambos os móveis (por exemplo, PMNs)
e fagócitos estacionários (por exemplo, células de
Kupffer) é reduzida em pacientes com doença
hepática avançada [ 27-29 ].
Fatores de risco - A grande maioria dos pacientes com PBE
tem cirrose avançada [ 1 ]. Outros fatores de risco (a
maioria dos quais estão associados à cirrose) incluem
[ 25,30-33 ]:
●Concentração total de proteínas no líquido ascítico
menor que 1 g / dL (<10 g / L) .
●Episódio anterior de SBP.
●Concentração sérica de bilirrubina total acima de
2,5 mg / dL .
●Hemorragia varicosa.
●Possivelmente desnutrição [ 11 ].
●Uso de inibidores da bomba de prótons [ 18,34,35 ].
A combinação de certas características clínicas e
laboratoriais também está associada a um risco aumentado
de SBP [ 36,37 ]:
●Uma proteína total de líquido ascítico <1,5 g /
dL (<15 g / L) com
●Pontuação de Child-Pugh ≥9 pontos com bilirrubina
sérica ≥3 mg / dL ou
●creatinina plasmática ≥ 1,2 mg / dl, azoto ureico no
sangue ≥ 25 mg / dl ou sódio plasmático ≤130 mEq / l
Os pacientes que satisfazem os critérios de combinação
acima devem ser considerados candidatos à profilaxia
antibiótica. (Veja "Peritonite bacteriana espontânea em
adultos: Tratamento e profilaxia" .)
A ascite relacionada à malignidade e a ascite cardíaca
podem se infectar, mas isso é raro o suficiente para ser
objeto de relatos de casos [ 38,39 ]. Quando a
carcinomatose peritoneal está associada à PBE, o
organismo é incomum e bastante virulento, por exemplo,
Salmonella [ 40 ]. Ascite nefrótica também pode se tornar
espontaneamente infectada [ 41 ].
A variação genética no TNFA ( alelo TNFA c-238A) tem sido
associada à diminuição do risco de infecções bacterianas
graves em pacientes que aguardam transplante de fígado
(razão de risco 0,42, IC 95% 0,20-0,90) [ 42 ].
A peritonite bacteriana espontânea (PAS) é definida como
uma infecção do líquido ascítico sem uma evidente fonte
intraabdominal tratável cirurgicamente; ocorre
principalmente em pacientes com cirrose avançada
[ 1,2 ]. O diagnóstico é estabelecido por uma cultura
bacteriana positiva no líquido ascítico e uma contagem
absoluta de leucócitos polimorfonucleares (PMN) no líquido
ascítico (≥250 células / mm 3 ).
Quando confrontado com um paciente que parece ter
peritonite bacteriana espontânea (PAS), o clínico deve pelo
menos considerar a possibilidade de o paciente ter uma
fonte tratável cirurgicamente para a infecção (por exemplo,
uma úlcera péptica rompida) (ver "Peritonite bacteriana
espontânea" ). em adultos: Diagnóstico " ). Essa distinção é
crucial porque a mortalidade da peritonite bacteriana
secundária na presença de ascite aproxima-se de 100%, se
tratada apenas com antibióticos sem intervenção cirúrgica
[ 1 ]. Por outro lado, se um paciente com PB tiver uma
laparotomia exploratória desnecessária, a mortalidade é de
aproximadamente 80% [ 3 ]. Com o tratamento antibiótico
adequado da PAS, a mortalidade relacionada à infecção
aproxima-se de zero [ 4]. (Veja "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Tratamento e profilaxia" .)
Existem três variantes de SBP que também são
"espontâneas" (ou seja, não há fonte de tratamento
cirúrgico para a infecção) ( tabela 1 ) [ 5 ]:
●Ascitesneutropíticas com cultura negativa
●bacteracidas não-neutrocíticas monomicrobianas
●bacteracidas polimicrobianas
Estas variantes distinguem-se da SBP clássica
principalmente pela análise do líquido ascítico ( tabela
1 ). Rotulagem separada de cada uma dessas variantes
pode parecer artificial, mas provavelmente tem relevância
clínica. Os esforços de pesquisa para explicar as diferenças
entre esses subgrupos levaram a melhorias na técnica de
cultura e ao avanço na compreensão da sequência de
eventos que levam à infecção do líquido ascítico.
ASCITAS NEUTROCÍTICAS NEGATIVAS DE
CULTURA
A frase ascites neutropíticas cultura-negativa (CNNA) foi
proposta em 1984 [ 6 ]. Esse diagnóstico foi feito quando
um paciente apresentava uma contagem absoluta de
leucócitos polimorfonucleares (PMN) no fluido ascítico
(≥250 células / mm 3 ) com uma cultura de líquido ascítico
negativa (na ausência de antibioticoterapia ou pancreatite)
e nenhuma fonte intraabdominal evidente tratável
cirurgicamente de infecção. Inicialmente, foi utilizado um
limiar de PMN de 500 / mm 3 , mas este foi posteriormente
revisto para 250 / mm 3 . Apesar de uma contagem de PMN
acima de 100 / mm 3provavelmente é patológico, há erro
suficiente na contagem manual e diferencial para justificar
um limiar mais alto. (Veja "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Diagnóstico" .)
Desde a publicação original, tornou-se aparente que vários
distúrbios diferentes da peritonite bacteriana espontânea
(PAS) podem produzir um quadro um tanto similar. Esses
incluem:
●peritonite tuberculosa [ 7 ].
●Ascite relacionada à malignidade [ 8 ].
●Qualquer processo que leve à morte de células (por
exemplo, lise de células tumorais) pode ativar o
complemento ou citocinas que podem atrair os PMNs
para a cavidade peritoneal.
No entanto, na ausência de uma infecção bacteriana ativa,
geralmente não há uma predominância de PMNs nesses
ambientes. Em contraste, há quase sempre uma
predominância de PMN na PAS.
Uma fonte potencial de erro é que a hemorragia no líquido
ascítico, como em uma paracentese traumática, leva à
entrada de glóbulos vermelhos e glóbulos brancos no
fluido. Uma contagem de PMN corrigida deve ser calculada
se houver fluido sanguinolento: Um PMN é subtraído da
contagem absoluta de PMN para cada 250
glóbulos vermelhos / mm 3 [ 9 ]. Os PMNs lisam
rapidamente, muito mais do que os glóbulos
vermelhos. Assim, se o episódio de sangramento ocorreu
antes e não durante a paracentese, os PMNs que entraram
no fluido podem ter sido lisados e a contagem de PMNs
corrigida pode ser um número negativo.
A paracentese deve preceder o início da
antibioticoterapia. No entanto, tem sido nossa experiência
que os pacientes são freqüentemente inadequadamente
dada uma ou mais doses de um antibiótico parenteral antes
de sofrerem paracentese. O impacto potencial da terapia
antimicrobiana nos resultados da cultura foi mostrado em
um estudo de pacientes com PAS com fluido positivo para
cultura antes do tratamento: 86 por cento das repetidas
culturas de líquido ascítico não cresceram bactérias quando
o líquido foi obtido seis horas após uma dose única de 2
g cefotaxima endovenosa [ 1 ].
Importância da técnica de cultura - Em 10 anos da
publicação original no CNNA, ficou claro, a partir de
múltiplos estudos, que a incapacidade da cultura de cultivar
bactérias era, em grande parte, devido à técnica de cultura
insensível [ 5,10 ]. O método mais antigo de cultura era
baseado na suposição errônea de que o fluido ascítico
infectado era geralmente uma infecção polimicrobiana de
alta contagem de colônias, como na peritonite cirúrgica. No
entanto, a maioria das infecções por líquido ascítico é
"espontânea", com baixa contagem de colônias, e é
monomicrobiana semelhante à bacteremia [ 10]. A cultura
do líquido ascítico como se fosse sangue (isto é, a
inoculação de fluido ascítico em frascos de hemocultura na
beira do leito) mostrou aumentar a positividade da cultura
do líquido ascítico de pacientes com contagem de PMN no
líquido ascítico ≥250 células / mm 3 (em a ausência de
tratamento prévio com antibióticos, pancreatite, peritonite
tuberculosa ou ascite relacionada a malignidade) de
aproximadamente 50% (com o método convencional) a
aproximadamente 80% [ 5 ]. (Veja "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Diagnóstico", seção sobre
"Cultura" .)
O volume de fluido cultivado também tem um impacto
dramático na sensibilidade da cultura na detecção do
crescimento bacteriano. Em um relato, por exemplo, a
inoculação de 10 ou 20 mL de fluido em frascos de cultura
de sangue de 100 mL levou a uma taxa de positividade de
cultura muito maior do que um inóculo de 1 mL (93 versus
53%) [ 10 ].
Técnicas independentes de cultura podem ser capazes de
detectar DNA bacteriano ou toxinas, quando nenhuma
bactéria viva está presente [ 11 ]. Embora esses testes
diagnósticos sejam aprovados pela FDA para detectar
patógenos em alimentos, eles não podem distinguir entre
diferentes cepas de bactérias.
Assim, no cuidado de 20% dos pacientes que têm ascite
neutrocítica e não crescem, nenhuma bactéria teve um ou
mais dos seguintes eventos:
● Otratamento não reconhecido (como é comum nos
departamentos de emergência) ocorreu com uma ou
mais doses de antibiótico.
● Atécnica de cultura foi inadequada, com um volume
inadequado de fluido no inóculo.
●Uma das outras causas de ascite neutropênica com
cultura negativa ocorreu (por exemplo, hemorragia
no líquido, peritonite tuberculosa, pancreatite e
malignidade).
●SBP resolvido espontaneamente; nesses pacientes, a
paracentese tardia pode ser realizada no momento
em que a contagem bacteriana foi reduzida abaixo do
limiar de detectabilidade pelas técnicas atuais de
cultura ( figura 1 ) [ 12 ].
Curso - A história natural de curto prazo da CNNA foi
avaliada em um estudo prospectivo em que a paracentese
foi repetida dentro de cerca de oito horas da tomada inicial
e antes do início da antibioticoterapia [ 12 ]. Em 19 (66 por
cento) de 29 episódios bem caracterizados de CNNA, a
segunda cultura também foi negativa, com uma queda na
contagem de PMN em 18 ( figura 1 ). A cultura de
acompanhamento cresceu bactérias nos 10 restantes que
progrediram para SBP.
Conclusões semelhantes foram alcançadas em outro
relatório que enfocou 427 pacientes assintomáticos, com
cirrose e que foram submetidos à paracentese como
pacientes ambulatoriais [ 13 ]. Os autores observaram a
resolução espontânea (ou seja, sem antibióticos) em quatro
episódios em que a contagem de neutrófilos no líquido
ascítico era ≥250 células / mm 3, mas <500 células /
mm 3 (uma das quais era cultura positiva).
A observação de que a infecção do líquido ascítico pode se
resolver espontaneamente pode explicar a menor
mortalidade da CNNA em comparação com a PAS
[ 14,15 ]. No entanto, o reconhecimento desse fenômeno
não deve diminuir o entusiasmo pelo tratamento empírico
de pacientes com contagem de PMN no líquido ascítico
≥250 células / mm 3 . (Veja "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Tratamento e profilaxia" .)
Esses achados e nossa experiência indicam que há sempre
uma explicação para uma contagem elevada de PMNs no
líquido ascítico. PMNs não entram no fluido ascítico sem
uma razão para estar lá. O transbordamento da circulação
não é uma explicação, uma vez que pacientes com
leucocitose periférica profunda não têm PMNs em seu
líquido ascítico [ 16 ].
BACTERASITAS MONOMICROBIANAS NÃO
NEUTROCÍTICAS
As bacterascites não-neutrocíticas (MNB)
monomicrobianas geralmente representam a fase de
colonização da infecção do líquido ascítico [ 17 ]. A flora é
semelhante à da SBP [ 17 ]. O MNB pode progredir para
peritonite bacteriana espontânea (PAS) ou, em 62 a 86 por
cento dos casos, resolver-se espontaneamente ( figura 1 )
[ 17,18 ].
Um aumento no número de paracenteses que estão sendo
realizadas atualmente levou a um maior reconhecimento
desta variante. A alta taxa de resolução espontânea sugere
que o clínico pode não precisar saber sobre todos os
episódios de colonização. Um estudo em que culturas
bacterianas de rotina foram realizadas no momento da
paracentese terapêutica em pacientes ambulatoriais sem
sintomas de infecção demonstrou que 2 por cento dos
pacientes tinham bacterascites compostos por flora
cutânea que eram provavelmente contaminantes [ 13 ]. Na
ausência de sinais ou sintomas de infecção, culturas
bacterianas provavelmente não são necessárias quando se
realiza uma paracentese terapêutica.
Os sintomas do paciente ajudam a prever quem irá evoluir
para SBP e quem irá resolver a colonização. Pacientes
destinados a progredir para PAS em geral apresentam febre
no momento da derivação inicial; em contraste, os
pacientes destinados a resolver a colonização geralmente
são assintomáticos [ 17,18 ].
A progressão do MNB para o SBP pode ocorrer muito
rapidamente. Um estudo documentou um aumento de 50 a
170 vezes na contagem de leucócitos polimorfonucleares
(PMN) em 40 a 70 minutos [ 17 ].
BACTERASCITOS POLIMICROBIANOS
A bacterascite polimicrobiana é causada por uma
paracentese traumática na qual o intestino é penetrado
pela agulha da paracentese e a bactéria vaza, geralmente
transitoriamente, do intestino para o fluido [ 19 ]. Esta
complicação é reconhecida quando as fezes ar ou franca
são aspiradas durante a tentativa de paracentese ou
quando múltiplas bactérias são vistas na coloração de Gram
ou crescem em cultura de ascites não-neutrocíticas (isto é,
contagem de leucócitos polimorfonucleares [PMN]
<250 células / mm 3). Ocorre uma vez em aproximadamente
1000 paracenteses, geralmente ocorre quando o operador
é inexperiente, a agulha é colocada muito perto de uma
cicatriz cirúrgica (com o intestino aderido à parede
abdominal), ou o íleo está presente. Nós nunca
encontramos um episódio dessa variante em que a
intervenção cirúrgica fosse necessária.
Peritonite bacteriana espontânea
em adultos: tratamento e profilaxia
A peritonite bacteriana espontânea (PAS) é definida como
uma infecção do líquido ascítico sem uma fonte evidente de
tratamento cirúrgico intra-abdominal [ 1 ]. A presença de
PBE, que quase sempre ocorre em pacientes com cirrose e
ascite, é suspeita devido a sinais e sintomas como febre,
dor abdominal ou estado mental alterado ( tabela
1 ). (Veja "Peritonite bacteriana espontânea em adultos:
manifestações clínicas" .)
O diagnóstico é estabelecido por cultura bacteriana positiva
no líquido ascítico e contagem absoluta de leucócitos
polimorfonucleares do líquido ascítico ≥250 células /
mm 3 . Pacientes com PBE devem iniciar antibióticos
empíricos de amplo espectro imediatamente após a
obtenção do líquido peritoneal. Quando os resultados da
cultura estão disponíveis, a cobertura antibiótica pode ser
adaptada para cobrir os organismos específicos
identificados. (Veja "Peritonite bacteriana espontânea em
adultos: Diagnóstico" .)
Este tópico revisará o tratamento e a profilaxia da PAS. O
desempenho da paracentese, a patogênese, as
manifestações clínicas e o diagnóstico de PBE, e a avaliação
geral de adultos com ascite são discutidos em outro
artigo. (Ver "Paracentese abdominal diagnóstica e 2,27). Além disso, as taxas de síndrome hepatorrenal foram
terapêutica" e "Patogênese da peritonite bacteriana
espontânea" e "Peritonite bacteriana espontânea em
adultos: manifestações clínicas" e "Variantes de peritonite
bacteriana espontânea" e "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: diagnóstico" e "Avaliação de
adultos com ascites " .)
Em 2013, a Associação Americana para o Estudo das
Doenças Hepáticas atualizou sua diretriz sobre o manejo de
pacientes adultos com ascite devido à cirrose ( tabela 2 )
[ 2,3 ]. A discussão que segue é consistente com essa
diretriz
Tratamento
Em pacientes com suspeita de peritonite bacteriana
espontânea (PBE), a terapia empírica deve ser iniciada o
mais rápido possível para maximizar a chance de sobrevida
do paciente ( algoritmo 1 e tabela 2 ) [ 2,3 ].
No entanto, os antibióticos não devem ser administrados
até que o líquido ascítico tenha sido obtido para cultura.
A maioria dos casos de PBE é devida a bactérias intestinais,
como Escherichia coli e Klebsiella , embora também possam
ocorrer infecções estreptocócicas e estafilocócicas ( tabela
3 ). Como resultado, a terapia de amplo espectro é
garantida até que os resultados dos testes de
suscetibilidade estejam disponíveis. Nós
preferimos cefotaxima 2 g por via intravenosa a cada oito
horas, porque foi demonstrado que produz excelentes
níveis de líquido ascítico. Ajustar a dose de cefotaxima em
pacientes com azotemia pode não ser
necessário. (Veja "cefalosporinas de terceira
geração" abaixo).
Nós pedimos especificamente cefotaxima ; no entanto,
muitos formulários hospitalares não o incluem e oferecem
um antibiótico alternativo com poucos dados para apoiar
seu uso. Neste caso, solicitamos o uso não-formal da
cefotaxima e, em seguida, solicitamos que ela seja
adicionada ao formulário para uso futuro.
Além da antibioticoterapia, os pacientes com PBE que
tomam betabloqueador não seletivo devem suspender a
medicação. (Veja "Peritonite bacteriana espontânea em
adultos: Diagnóstico", seção "Obter fluido ascítico" .)
Interromper beta-bloqueadores não seletivos - Entre os
pacientes com PBE, o uso de betabloqueador está
associado a piores desfechos em comparação com aqueles
que não receberam betabloqueadores. Por causa disso,
descontinuamos permanentemente os betabloqueadores
após o desenvolvimento da SBP [ 4 ].
O efeito do uso de beta-bloqueador não seletivo nos
resultados foi examinado em um estudo retrospectivo de
607 pacientes com cirrose e ascite [ 4 ]. Uma vez
desenvolvido SBP, os pacientes que receberam um beta-
bloqueador tiveram um aumento de 58% no risco de
mortalidade em comparação com os pacientes que não
receberam um beta-bloqueador (HR 1,58, IC 95% 1,10-
maiores (24 versus 11%) e o tempo de internação
hospitalar foi maior (média de 29,6 versus 23,7 dias).
Indicações para antibioticoterapia - A terapia empírica
para a PAS deve ser iniciada em um paciente com ascite
que tenha um ou mais dos seguintes achados ( tabela 1 ):
●Temperatura superior a 37,8 ° C (100 ° F)
●dor abdominal e / ou ternura
●Uma mudança no estado mental
●Contagem de leucócitos polimorfonucleares (PMN)
do líquido ascítico ≥250 células / mm 3
Indicações de rotina para o tratamento - Em pacientes
com febre, dor abdominal ou sensibilidade, ou estado
mental alterado, o tratamento deve ser iniciado assim que
o líquido ascítico, sangue e urina tenham sido obtidos para
cultura e análise. Em pacientes sem esses achados, é
razoável esperar até que os resultados da contagem de
PMN estejam disponíveis, com o início do tratamento se a
contagem de PMN do líquido ascítico for ≥250 células /
mm 3 ( algoritmo 1 ). A coleta e o processamento da
amostra não devem demorar mais de uma a quatro horas a
partir da data da paracentese. (Veja "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Diagnóstico", seção "Obter fluido
ascítico" .)
A contagem de PMN do líquido ascítico está mais
rapidamente disponível do que a cultura e parece
identificar com segurança pacientes que necessitam de
cobertura antibiótica empírica [ 1,5 ]. Atrasar o tratamento
até que a cultura do líquido ascítico produza bactérias pode
resultar em morte por infecção
avassaladora. (Veja "Peritonite bacteriana espontânea em
adultos: Diagnóstico", seção sobre "Contagem de células do
líquido ascítico" .)
As indicações para tratamento em pacientes com
Bacterioascite - Em alguns pacientes, a infecção é
detectado na fase Bacterioascite (isto é, as bactérias estão
presentes no fluido ascítico, mas a contagem de PMN é
<250 células / mm 3 ) [ 6 ]. Pacientes com bacterascite que
evoluem para PBE comumente apresentam sinais ou
sintomas de infecção (geralmente febre) no momento da
paracentese [ 6,7 ]. O tratamento deve ser iniciado para
pacientes com bacterascite que sejam sintomáticos. Para os
pacientes que são assintomáticos, uma repetição
paracentese deve ser obtida depois de 48 horas (ou, se o
doente apresentar sintomas) e o tratamento iniciado se a
contagem de PMN subiu para ≥250 células /
mm 3 . (Vejo"Variantes de peritonite bacteriana
espontânea" .
Indicações para tratamento em pacientes com hepatite
alcoólica - Pacientes com hepatite alcoólica desenvolvem
regularmente febre, leucocitose periférica e dor abdominal
que pode mimetizar a PAS. No entanto, eles também
podem desenvolver SBP. Pacientes com leucocitose
periférica não apresentam um aumento proporcional nos
PMNs no líquido ascítico, a menos que também tenham
PBE [ 8 ]; assim, deve-se presumir que uma contagem
elevada de PMN do fluido ascítico representa SBP e o início
da antibioticoterapia empírica. (Ver "Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Diagnóstico", secção "Distinção da
hepatite alcoólica" .)
Também é razoável dar terapia empírica a pacientes com
hepatite alcoólica com contagem de PMN <250 células /
mm3, mas com febre e / ou leucocitose periférica. O
tratamento antibiótico empírico pode então ser
descontinuado após 48 horas se o fluido ascítico, o sangue
e as culturas de urina não demonstrarem crescimento
bacteriano.
Escolha do antibiótico - A maioria dos casos de SBP é
causada por bactérias intestinais, como E.
coli e Klebsiella ; no entanto, infecções estafilocócicas
estreptocócicas e, raramente, também podem ocorrer
( tabela 3 ). Como resultado, a terapia de amplo espectro é
justificada em pacientes com suspeita de infecção do
líquido ascítico. Ensaios clínicos que comparam
diretamente diferentes regimes são limitados, e nenhum
antibiótico ou combinação de antibióticos mostrou-se
superior a outros regimes para o tratamento da PBE. Nossa
preferência é usar cefotaxima intravenosa2 g a cada oito
horas para a maioria dos pacientes, pois produz excelentes
níveis de sangue e líquido ascítico durante todo o intervalo
entre as doses. Alternativas incluem outras cefalosporinas
de terceira geração e fluoroquinolonas.
A escolha dos antibióticos para o tratamento da PAS deve
levar em consideração os padrões locais de resistência e o
uso recente de antibióticos, e a cobertura deve ser
rapidamente reduzida quando os dados de cultura e
sensibilidade estiverem disponíveis. O uso aberto de
antibióticos de amplo espectro leva à seleção de múltiplas
bactérias resistentes e, freqüentemente, infecções por
essas bactérias ou mesmo fungos [ 9 ].
A resistência aos antibióticos é particularmente
preocupante em pacientes que receberam
fluoroquinolonas para a profilaxia da PAS. A resistência às
cefalosporinas de terceira geração também parece ser uma
preocupação crescente, pelo menos em algumas regiões,
particularmente entre pacientes com infecções
nosocomiais ou contato frequente com o sistema de
saúde. (Veja 'Resistência a antibióticos' abaixo.)
Cefalosporinas de terceira geração - Vários esquemas de
antibióticos têm se mostrado eficazes no tratamento da
PBE, mas estudos que comparam diretamente diferentes
esquemas de antibióticos são insuficientes [ 10-16 ]. Uma
cefalosporina de terceira geração é uma escolha razoável
para suspeita de PAS ( algoritmo 1 ) [ 1,5,11,17 ]. Nossa
preferência é dar cefotaxima 2 g por via intravenosa a cada
oito horas. Embora se tenha demonstrado que
a ceftriaxona previne a PAS no cenário de hemorragia
gastrointestinal em pacientes com cirrose [ 18 ], em nossa
experiência, a cefotaxima é mais eficaz que a ceftriaxona no
tratamento da PBE. Se a ceftriaxona for utilizada, os
doentes devem receber 2 g por dia [ 19].
Um estudo randomizado que examinou
a cefotaxima incluiu 73 pacientes com cirrose e infecção
grave (PAS ou bacteremia) [ 17]. Os pacientes foram
designados para cefotaxima ou a combinação
de ampicilina e tobramicina . Os seguintes benefícios foram
observados com cefotaxima:
●Uma taxa mais alta de resolução da infecção (85
versus 56%), embora quase todos os organismos de
ambos os grupos fossem sensíveis aos antibióticos
●Sem nefrotoxicidade versus 5% com ampicilina-
tobramicina
●Sem superinfecção versus 14% com ampicilina-
tobramicina
A dosagem de cefotaxima 2 g por via intravenosa a cada
oito horas produz níveis excelentes de líquido ascítico
[ 20 ]. Doses mais baixas ou doses menos frequentes
podem ser usadas, especialmente em pacientes com
função renal comprometida. Um estudo, por exemplo,
comparou duas doses diferentes de cefotaxima em 143
pacientes com PBE: 2 g a cada seis horas e 2 g a cada 12
horas [ 12 ]. A taxa de resolução de infecção foi a mesma
em ambos os grupos (77 e 79 por cento, respectivamente).
No entanto, o ajuste da dose de cefotaxima em pacientes
com azotemia pode não ser necessário. Usamos uma dose
de 2 g a cada oito horas em pacientes com um nível de
creatinina> 4 mg / dL (350 micromol / L) sem toxicidade
[ 20 ]. O uso de cefotaxima em pacientes com azotemia
pode levar a níveis elevados de cefotaxima no sangue e no
líquido ascítico ao longo do intervalo entre as doses, o que,
em tese, pode resultar em morte bacteriana melhorada. A
principal reação adversa medicamentosa da cefotaxima é a
erupção cutânea, que ocorre em aproximadamente 1% dos
pacientes.
Outros antibióticos - Outros antibióticos podem ser
usados para o tratamento da PBE. Sempre que possível, o
antibiótico alternativo deveria ter sido estudado para o
tratamento da PBE. A ciprofloxacina pode ser usada em
pacientes que não podem receber cefalosporina, embora
ela não penetre no líquido ascítico na mesma extensão que
a cefotaxima [ 21 ]. Administramos ciprofloxacina na dose
de 400 mg por via intravenosa duas vezes ao dia a
pacientes com função renal normal. (Veja "Escolha de
antibióticos em pacientes hospitalizados alérgicos à
penicilina" .)
As fluoroquinolonas não devem ser usadas em pacientes
que receberam fluoroquinolona para a profilaxia da PAS,
pois o organismo infectante pode ser resistente a
fluoroquinolonas. Organismos que infectam pacientes em
uso de profilaxia com fluoroquinolona são geralmente (94
por cento) suscetíveis à cefotaxima [ 22 ]. Os antibióticos
nefrotóxicos devem ser evitados, porque os rins com
perfusão insuficiente na cirrose tendem a ser
extremamente sensíveis à lesão [ 23 ]. (Veja "Manifestações
e fatores de risco para nefrotoxicidade de
aminoglicosídeos" .)
Certos agentes orais podem ser tão eficazes quanto a
terapia parenteral no tratamento da PAS não complicada
[ 21,24 ]. Um estudo, por exemplo, incluiu 123 pacientes
com PAS (que não estavam vomitando ou em choque) que
foram aleatoriamente designados para ofloxacina 400 mg
duas vezes ao dia ou cefotaxima parenteral [ 24 ]. As taxas
de resolução de infecção foram 84 e 85 por cento,
respectivamente. Outro estudo demonstrou resultados
comparáveis com um ciclo curto
de ciprofloxacinaintravenosa (200 mg a cada 12 horas
durante dois dias) seguido por terapia com ciprofloxacina
oral (500 mg a cada 12 horas por cinco dias) em
comparação com terapia intravenosa isolada [ 21]. Em
nossa experiência, usamos com sucesso a terapia oral em
pacientes com PBE assintomática.
Terapia oral eficaz no ambiente ambulatorial também
requer a adesão do paciente.
Além disso, são necessários estudos confirmatórios antes
que o tratamento oral dessa infecção potencialmente fatal
possa ser rotineiramente recomendado.
Resistência a antibióticos - Uma preocupação relacionada
à escolha de antibióticos é o surgimento de infecções
resistentes, especialmente em centros que usam
fluoroquinolonas para a profilaxia da PAS. A cefotaxima é
um tratamento adequado em pacientes que estão
recebendo profilaxia da PAS com fluoroquinolona.
A resistência às fluoroquinolonas foi ilustrada em um
relatório de um centro na Espanha, onde a profilaxia
com norfloxacina é usada rotineiramente [ 25 ]. As
bactérias multirresistentes compreendiam 18% do total de
infecções bacterianas. Estas alterações na flora e
suscetibilidade foram atribuídas ao uso de profilaxia com
norfloxacina e procedimentos invasivos (por exemplo,
linhas intravasculares e cateteres urinários). Muitas
unidades hepáticas evitaram o uso de cateteres urinários
durante décadas. Este estudo fornece alguns dados para
apoiar a sabedoria dessa política. (Veja 'Profilaxia
antibiótica' abaixo)
A resistência às cefalosporinas de terceira geração também
parece ser uma preocupação crescente, pelo menos em
algumas regiões. Um relatório de 246 episódios de PBE na
Espanha constatou que 22 por cento dos casos foram
causados por cepas resistentes
à ceftriaxona (principalmente bacilos Gram-negativos
produtores de beta-lactamase de espectro estendido e
enterococos) [ 26]. O risco de resistência estava relacionado
às características do paciente e ao contexto clínico. Foi
maior em casos adquiridos nos casos de envolvimento
nosocomial (41 por cento) e em pacientes com contato
frequente com o sistema de saúde (22 por cento),
comparados com apenas 7 por cento entre os casos
adquiridos na comunidade. Além disso, em duas grandes
séries, incluindo um total de mais de 700 pacientes com
cirrose descompensada, a taxa de infecção com organismos
resistentes a múltiplas drogas variou de 23 a 29% [ 27 ].
Em locais onde a resistência a cefalosporinas de terceira
geração foi documentada, a piperacilina-tazobactam ou um
carbapenêmico tem sido usado empiricamente como uma
alternativa à cefotaxima , embora haja menos experiência
clínica [ 27]. Mais estudos sobre a eficácia de regimes
antibióticos alternativos são necessários. (Veja "abordagem
antimicrobiana para infecções intra-abdominais em
adultos" .)
Duração da terapia - Ensaios descobriram que cursos
curtos de tratamento para SBP são eficazes. Muitos
pacientes responderão a um tratamento de cinco dias.
Um estudo randomizado comparou ciclos de 5 e 10 dias
de cefotaxima 2 g por via intravenosa a cada oito horas em
90 pacientes com PBE [ 28 ]. Os dois grupos tiveram taxas
semelhantes de cura bacteriológica (93 versus 91%),
infecção recorrente (11,6 versus 12,8%) e mortalidade
relacionada à infecção (0 versus 4,3%). Outro estudo
randomizado demonstrou que o tratamento até 48 horas
após o desaparecimento dos sinais e sintomas da infecção
também é eficaz [ 12 ]. Dados indiretos de um estudo
incluindo mais de 600 pacientes com bacteremia gram-
negativa mostraram que um curso de sete dias de
antibioticoterapia não foi inferior a um curso de 14 dias.
Tratamos a maioria dos pacientes por cinco dias, incluindo
pacientes que são bacterêmicos (como fizeram no teste de
5 versus 10 dias). Apenas os pacientes que desenvolvem
um organismo incomum (por exemplo, pseudomonas,
Enterobacteriaceae), um organismo resistente à
antibioticoterapia padrão ou um organismo rotineiramente
associado a endocardite (por exemplo, Staphylococcus
aureus ou estreptococos do grupo viridans) são
inicialmente considerados para tratamento mais longo
[ 28 ]. Após cinco dias, reavaliamos o paciente. O
tratamento é descontinuado se houver a melhora
dramática usual. No entanto, se persistir a febre ou a dor, a
paracentese é repetida e a decisão de continuar ou
descontinuar o tratamento é determinada pela resposta do
PMN:
●Se a contagem de PMN for <250 células / mm 3 , o
tratamento será interrompido.
●Se a contagem de PMN for maior que o valor de pré-
tratamento, é realizada uma busca por uma fonte
cirúrgica de infecção. (Ver "Peritonite bacteriana
 espontânea em adultos: Diagnóstico", seção
"Distinguir a peritonite bacteriana espontânea da
secundária" ).
●Se a contagem de PMN for elevada, mas menor que
o valor de pré-tratamento, os antibióticos
continuarão por mais 48 horas e a paracentese será
repetida.
Considerações especiais sobre tratamento
Administração de albumina para pacientes com disfunção
renal - A insuficiência renal se desenvolve em 30% a 40%
dos pacientes com PBE e é uma das principais causas de
morte [ 29 ]. O risco pode ser diminuído com uma perfusão
de albumina intravenosa (1,5 g por kg de peso corporal no
período de seis horas após o diagnóstico e 1,0 g / kg
de peso corporal no terceiro dia) [ 30 ]. Infusão de albumina
deve ser determinado se a creatinina é> 1 mg /
dL (88 micromol / L), o azoto da ureia no sangue é> 30 mg /
dL (10,7 mmol / L), ou a bilirrubina total é> 4 mg /
dl (68 micromol / L) [ 31]. Uma vez que a insuficiência renal
tenha se desenvolvido, o tratamento com uma combinação
de octreotide e midodrine pode ser útil, além da infusão de
25 gramas de 25% de albumina por dia, a menos que haja
uma sobrecarga maciça de líquidos. (Veja "síndrome de
Hepatorenal" .)
O desenvolvimento de insuficiência renal está associado à
ativação do sistema renina-angiotensina e à diminuição do
volume arterial efetivo. Assim, hipotetizou-se que a
expansão do volume plasmático poderia atenuar as
alterações hemodinâmicas em pacientes com PB,
preservando a função renal. Uma meta-análise de quatro
estudos randomizados (com um total de 288 pacientes)
avaliou o impacto da infusão de albumina (além dos
antibióticos) no comprometimento renal e mortalidade em
pacientes com PBE [ 32 ]. A infusão de albumina foi
associada a uma redução significativa na incidência de
insuficiência renal (8 versus 31%) e uma redução
significativa na mortalidade (16 versus 35%).
Peritonite bacteriana secundária e infecções
polimicrobianas - Pacientes com suspeita de peritonite
bacteriana secundária devem receber cobertura mais
ampla com cefotaxima e metronidazol . Um regime
semelhante deve ser usado com bacterascites
polimicrobianos [ 33 ]. (Veja "Variantes de peritonite
bacteriana espontânea" .)
Ascites neutropíticas com cultura negativa - Pacientes
com contagem de PMN no líquido ascítico ≥250 células /
mm 3que possuem culturas de líquido ascítico negativas
têm ascite neutropítica com cultura negativa. A maioria dos
pacientes com ascite neutropênica com cultura negativa, na
verdade, tem PAS. Como outros pacientes com uma
contagem de PMN ≥250 células / mm 3 , os pacientes com
ascite neutropênica com cultura negativa devem receber
antibióticos empíricos de amplo espectro. No entanto,
porque as culturas são negativas, o regime de antibióticos
não pode ser posteriormente adaptado com base nos
resultados do teste de sensibilidade. (Veja "Variantes de
peritonite bacteriana espontânea" .)
Repita paracentese - Uma análise de fluido ascítico de
acompanhamento para documentar a resolução da
infecção (isto é, a cultura é agora estéril) e uma redução
acentuada na contagem de PMN não é necessária na
maioria dos pacientes tratados para PAS. A maioria dos
pacientes tem uma história típica incluindo cirrose
avançada, sintomas característicos e análise de líquido
ascítico (concentração total de proteína <1 g / dL [10 g /
L], concentração de glicose> 50 mg / dL [2,8 mmol / L] e
lactato desidrogenase inferior ao limite superior normal
para o soro), infecção com um único organismo e uma
resposta clínica dramática. A repetição da paracentese não
é necessária nesses pacientes. (Vejo"Peritonite bacteriana
espontânea em adultos: Diagnóstico", seção "Interpretação
dos resultados do exame de líquido ascítico" .)
No entanto, a repetição da paracentese deve ser realizada
se a situação, sintomas, análise do líquido ascítico,
organismo (s) ou resposta ao tratamento forem atípicos. A
falta de resolução da infecção aumenta a possibilidade de
peritonite secundária e deve levar a uma avaliação mais
aprofundada e, quando apropriado, à intervenção
cirúrgica. (Veja 'Duração da terapia' acima e 'Peritonite
bacteriana espontânea em adultos: Diagnóstico', seção
'Distinguir a peritonite bacteriana espontânea da
secundária' ).
Prognóstico - A mortalidade relacionada à infecção da PBE
é baixa com o tratamento adequado [ 1 ]. Vários relatos
não encontraram mortes relacionadas à infecção se o
tratamento foi iniciado antes do choque ou da falência
renal franca [ 24,28 ]. Em uma revisão sistemática, a
mortalidade intra-hospitalar foi melhor prevista pela
presença de disfunção renal (taxa de mortalidade 67 versus
11% naqueles com e sem disfunção renal, respectivamente)
e maiores escores MELD [ 34 ].
Em pacientes que desenvolveram choque séptico, a
mortalidade é alta, mas o início precoce da terapia
antimicrobiana apropriada está associado a melhores
resultados. Em um estudo retrospectivo de 126 pacientes
com cirrose e choque séptico associado à PAS, a taxa geral
de mortalidade intra-hospitalar foi de 82 por cento
[ 35 ]. Os pacientes que sobreviveram receberam terapia
antimicrobiana mais cedo do que aqueles que morreram
(atraso médio de 1,8 versus 9,5 horas). O odds ratio
ajustado para mortalidade foi de 1,9 para cada hora de
atraso na administração de terapia antimicrobiana (IC 95%
1,1-3,1). Este estudo reforça a recomendação para obter
culturas de fluido ascético imediatamente e então iniciar a
terapia antimicrobiana empírica em um paciente com
suspeita de PBE para maximizar a chance de sobrevida do
paciente, especialmente se o paciente desenvolveu
sepse. (Vejo'Tratamento' acima.)
Independentemente do desfecho de curto prazo
relacionado à PAS, os pacientes com doença hepática grave
o suficiente para desenvolver PBE têm um mau prognóstico
em longo prazo. A mortalidade intra-hospitalar não
relacionada à infecção pode ser de 20% a 40% [ 24,28 ], e as
taxas de mortalidade de um e dois anos são de
aproximadamente 70% e 80%, respectivamente
[ 36,37 ]. Em um grande estudo de banco de dados nacional
de pacientes com cirrose, a taxa de mortalidade de três
anos para pacientes após uma hospitalização por SBP foi de
67 por cento [ 38 ]. Assim, o transplante de fígado deve ser
seriamente considerado para sobreviventes de SBP que, de
outra forma, são bons candidatos a ●Pacientes que tiveram um ou mais episódios de
transplante. (Ver "Transplante hepático em adultos: seleção
de pacientes e avaliação pré-transplante" .)
Profilaxia
A profilaxia antibiótica para pacientes com fatores de risco
para peritonite bacteriana espontânea (PAS) (incluindo
concentração de proteína no líquido ascítico <1 g /
dL, hemorragia por varizes ou um episódio anterior de PAS)
diminui o risco de infecção bacteriana e mortalidade. Os
antibióticos profiláticos também podem ter os efeitos
benéficos do aumento da pressão arterial e da resistência
vascular sistêmica [ 39 ]. Essas melhorias hemodinâmicas,
se mantidas, podem retardar o desenvolvimento da
síndrome hepatorrenal. (Veja 'Profilaxia antibiótica' abaixo)
Medidas gerais - Além da antibioticoprofilaxia, existem
medidas gerais que devem ser adotadas para prevenir a
PAS. Essas medidas incluem:
●terapia diurética. A diurese concentra o líquido
ascítico, aumentando a atividade opsica do líquido
ascítico, o que pode ajudar a prevenir a SBP
[ 40 ]. (Veja "Ascite em adultos com cirrose: terapia
inicial", seção sobre "terapia diurética" .)
●Reconhecimento precoce e tratamento agressivo de
infecções localizadas (por exemplo, cistite e
celulite). Isso pode ajudar a prevenir a bacteremia e a
PAS.
●Restringir o uso de inibidores da bomba de
prótons. O uso de inibidores da bomba de prótons
tem sido associado a um aumento do risco de PAS em
muitos (mas não em todos) estudos [ 41-43 ]. Como
resultado, os inibidores da bomba de prótons só
devem ser administrados a pacientes que tenham
indicações claras de seu uso [ 9 ].
Profilaxia antibiótica
Indicações - A profilaxia antibiótica para prevenir a PAS é
recomendada para pacientes com alto risco de desenvolver
PBE e está associada à diminuição do risco de infecção
bacteriana e mortalidade [ 44-51 ]. No entanto, o uso de
profilaxia antibiótica pode selecionar bactérias resistentes
que podem subsequentemente causar infecção espontânea
[ 46,49,52-55 ]. Parece que os hospitais que adotaram
precocemente a profilaxia antibiótica estão relatando uma
flora resistente a múltiplas drogas [ 27 ]. Como resultado, a
profilaxia antibiótica deve ser usada apenas em pacientes
com alto risco de PBE. Além disso, os primeiros estudos
examinaram o uso de antibióticos por um ano, mas os
dados sobre cursos mais longos de antibióticos não estão
disponíveis. (Vejo"Patogênese da peritonite bacteriana
espontânea", seção sobre "Fatores de risco" e "Resistência
a antibióticos" acima.
As diretrizes sugerem que a profilaxia antibiótica seja dada
aos seguintes pacientes [ 2,3 ]:
●Pacientes com cirrose e sangramento
gastrointestinal. A profilaxia antibiótica nessa
situação mostrou diminuir a mortalidade em estudos
randomizados [ 18 ].
PBE. Nesses pacientes, as taxas de recorrência de PAS
em um ano foram relatadas como próximas a 70 por
cento [ 36 ].
●Pacientes com cirrose e ascite se a proteína do
líquido ascítico for <1,5 g / dL (15 g / L) juntamente
com insuficiência renal ou insuficiência hepática. A
função renal prejudicada é definida como uma
creatinina ≥ 1,2 mg / dL (106 micromoles / L), um
nível de azoto ureico no sangue ≥ 25 mg /
dL (8,9 mmol / L) ou um sódio sérico ≤130 mEq /
L (130 mmol / L) . L]) . A insuficiência hepática é
definida como uma pontuação Child-Pugh ≥9 e uma
bilirrubina ≥3 mg / dL (51 micromol / L) .
Além disso, damos profilaxia antibiótica em pacientes com
cirrose que são hospitalizados por outras razões e têm uma
concentração de proteína ascítica menor que 1 g / dL (10 g
/ L) .
Não há estudos randomizados publicados sobre o
tratamento com antibióticos para prevenir infecções em
pacientes que aguardam transplante de fígado, então
baseamos a decisão de profilaxia antibiótica para
determinar se o paciente está sob alto risco de PBE.
Nos primeiros dias da escleroterapia, o uso de agulhas
longas e fontes de água endoscópicas contaminadas levou à
bacteremia. Desde o reconhecimento desses problemas e o
uso de agulhas mais curtas e água estéril, as infecções
relacionadas à escleroterapia desapareceram em grande
parte. Assim, antibióticos parenterais para prevenir tais
infecções não parecem estar garantidos. Um estudo de 97
pacientes, por exemplo, encontrou uma tendência a uma
menor incidência de bacteremia com imipenem-cilastina do
que com placebo (1,1 versus 5,6%) [ 56]. Esta diferença não
foi estatisticamente significante; além disso, seis dos sete
episódios ocorreram após a escleroterapia de
emergência. O sangramento ativo parece ser o fator de
risco para infecção na era atual - não escleroterapia. Além
disso, a bandagem de varizes é agora usada com muito
mais frequência do que a escleroterapia e é ainda menos
provável do que a escleroterapia levar à bacteremia [ 57 ].
Escolha de um regime - O regime de antibióticos utilizados
para a profilaxia varia com a indicação ( tabela 2 ). Nossa
abordagem geral é a seguinte:
●Para pacientes com história de PBE,
usamos trimetoprim-sulfametoxazol (um comprimido
de força dupla diariamente) prolongado em regime
ambulatorial . As alternativas
incluem ciprofloxacina 500 mg por dia
ou norfloxacina (400 mg por dia; não disponível nos
Estados Unidos). Nós não usamos semanalmente ou
cinco vezes por semana horários de dosagem.
●Em pacientes com cirrose hospitalizados por outras
razões que não PAS ou sangramento gastrointestinal
e com concentração de proteína ascítica menor que
 1g / dL (10 g / L), usamos trimetoprim-
sulfametoxazol por via oral (um comprimido de dupla
força uma vez ao dia ) com descontinuação do
medicamento no momento da alta [ 58 ]. Alternativas
incluem ciprofloxacina (500 mg por dia)
ou norfloxacina (400 mg por dia), quando disponíveis.
●Em pacientes com cirrose avançada (Child-Pugh
classe B ou C) e sangramento gastrintestinal,
usamos ceftriaxona 1 g intravenosa por via
intravenosa diariamente e mudar para trimetoprim-
sulfametoxazol oral (um comprimido de força dupla
duas vezes ao dia), uma vez que o sangramento foi
controlado e o paciente é estável e come
[ 18 ]. Alternativas para terapia oral
incluem ciprofloxacina (500 mg por via oral a cada 12
horas) ou norfloxacina(400 mg duas vezes por dia),
quando disponível. Sete dias de tratamento total com
antibióticos são administrados. Pacientes com cirrose
Child-Pugh classe A podem ser tratados com
norfloxacina (400 mg por via oral duas vezes ao dia),
trimetoprim-sulfametoxazol (um comprimido de
força dupla duas vezes ao dia) ou ciprofloxacina (500
mg por via oral a cada 12 horas ou 400 mg IV a cada
12 horas ).
O estudo que validou a ceftriaxona neste cenário deu
sete dias de terapia intravenosa [ 18 ]. No entanto, os
pacientes hospitalizados por sangramento de varizes
são regularmente liberados antes de sete dias. Mudar
para um regime oral para completar o tratamento
total com antibióticos por sete dias permite que os
pacientes recebam alta sem ter que providenciar a
administração de um antibiótico intravenoso em
regime ambulatorial. (Consulte "Abordagem para
hemorragia digestiva alta aguda em adultos" e "Visão
geral do manejo de pacientes com sangramento por
varizes" .)
Embora os ensaios tenham demonstrado eficácia tanto
para a administração contínua (diária) como intermitente
de profilaxia antibiótica [ 50,59,60 ], a dosagem
intermitente pode selecionar a flora resistente mais
rapidamente [ 61 ].
Eficácia - A eficácia da profilaxia antibiótica na prevenção
da PAS foi demonstrada em vários estudos e metanálises
[ 44-51,62,63 ]. Uma meta-análise incluiu 13 estudos
randomizados em que a profilaxia antibiótica foi dada a
pacientes com cirrose e uma variedade de fatores de risco
para infecção (como uma baixa concentração de proteína
no líquido ascítico, sangramento gastrointestinal ou uma
história de PBE) [ 47 ]. A análise combinada mostrou um
benefício global de mortalidade (RR 0,70, IC 95% 0,56-0,89)
e uma diminuição nas infecções bacterianas (RR 0,39, IC
95% 0,32-0,48). Conclusões similares foram alcançadas em
metanálises subseqüentes [ 62,63 ].
O estudo randomizado mais convincente comparou
a norfloxacina (não disponível nos Estados Unidos) com
placebo em 68 pacientes com cirrose e proteína total do
líquido ascítico <1,5 g / dL (15 g / L) que apresentavam
comprometimento da função renal (creatinina sérica ≥
1,2 mg / dL [106 micromol / L], azoto ureico no sangue ≥
25 mg / dL [8,9 mmol / L] ou sódio sérico ≤130 mEq /
L [130 mmol / L]) ou insuficiência hepática (pontuação ≥ 9
pontos de Child-Pugh e bilirrubina sérica ≥3 mg /
dL [51 micromoles / L]) [ 51]. Os pacientes tratados com
norfloxacina tiveram menos episódios de PAS (7 versus 61
por cento), menor taxa de síndrome hepatorrenal (28
versus 41 por cento) e melhoraram a sobrevida aos 3 meses
(94 versus 62 por cento) e aos 12 meses (60 versus 48 por
cento). É incomum demonstrar uma vantagem de
sobrevivência no tratamento de uma complicação de
cirrose avançada.
Um ensaio subsequente demonstrou um benefício de
mortalidade da profilaxia com norfloxacina (não disponível
nos Estados Unidos) para alguns pacientes com cirrose
avançada. Em um estudo com 291 pacientes com cirrose de
Child-Pugh classe C, as taxas de mortalidade em seis meses
não foram significativamente diferentes para pacientes que
receberam norfloxacina 400 mg por dia em comparação
com placebo (15 versus 20%; HR 0,69 95% CI 0,38-
1,23) . ]. Entretanto, em uma análise de subgrupo de
pacientes que tinham concentração de proteína total no
líquido ascítico <1,5 g / dL (15 g / L), o risco de mortalidade
aos seis meses foi menor nos pacientes que receberam
norfloxacina em comparação ao placebo (HR 0,35; IC 95%).
0,13-0,93).
Custo-efetividade - Uma análise de custo-efetividade para
o uso de antibióticos profiláticos foi realizada avaliando
estudos que usaram norfloxacina 400 mg uma vez ao dia
ou trimetoprim-sulfametoxazol um comprimido de força
dupla cinco dias por semana para profilaxia
[ 65 ]. Comparada à ausência de profilaxia, a profilaxia com
norfloxacina resultou em uma economia entre US $ 2216 e
US $ 8545 por paciente por ano, enquanto a profilaxia com
trimetoprim-sulfametoxazol resultou em uma economia
entre US $ 2934 e US $ 9251 por paciente por ano. O
benefício de qualquer regime foi menor em pacientes sem
histórico de PAS. Em comparação, maiores economias
foram observadas em pacientes com concentração total de
proteína no líquido ascítico <1 g / dLou um episódio
anterior de SBP. A análise assumiu que a profilaxia
antibiótica permanece eficaz em diminuir a frequência de
PAS durante um ano inteiro; A validação dessa suposição
requer a extensão do período de acompanhamento em
ensaios clínicos.