Maria Eduarda Arrais – S6
GT 2 MÓDULO 26
Objetivos de estudo:
Objetivo Geral: Compreender a doença arterial
coronariana estável/crônica
Objetivos Específicos:
1. Estabelecer o diagnóstico diferencial de
precordialgia
2. Diferenciar as manifestações da DACC:
angina estável, angina instável, IAM, morte
súbita e ICC
3. Definir e classificar a DACC
4. Conhecer a epidemiologia da DACC
5. Entender a fisiopatologia da DACC e seus
fatores de risco
6. Analisar o quadro clínico da DACC e suas
complicações
7. Citar os diagnósticos diferenciais
8. Elucidar a avaliação do paciente na
emergência e a abordagem diagnóstica
9. (critérios no ECG, ergometria,
ecocardiografia, enzimas e CATE)
10. Compreender o tratamento do paciente
com DACC
Definições e introdução:
# DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA/DOENÇA
ISQUEMICA DO MIOCÁRDIO:
Se refere ao comprometimento da circulação
coronariana com alterações da luz das
artérias, podendo levar a alterações no fluxo
sanguíneo coronariano (ISQUEMIA em uma ou
mais porções do músculo cardíaco), sendo sua
principal etiologia é a aterosclerose das
artérias coronárias, sendo as demais causas
(ex.: embolia, vasculite, dissecção coronariana)
bastante incomuns.
Os sintomas mais frequentes relatados
devem-se ao desequilíbrio entre a oferta e a
demanda de O2 no miocárdio, se devendo a
alterações em qualquer ponto da circulação
coronariana. Na maioria das vezes a
insuficiência coronariana é transitória,
ocorrendo em situações em que há
desequilíbrio, ocorrendo então isquemia.
As consequências desse desequilíbrio podem
levar uma adaptação dos miócitos a isquemia
ou se suficientemente prolongada pode levar a
morte celular, podendo deixar regiões sem
contração ou hibernantes (não contraem em
repouso).
 INSUFICIÊNCIA CORONARIANA: refere-
se a incapacidade da circulação coronariana
em manter fluxo sanguíneo adequado em
todas as condições de exigências de O2
 ISQUÊMIA: é a expressão da insuficiência
da circulação sanguínea, no caso coronária,
no momento em que ocorre um
desequilíbrio entre o consumo e a oferta de
O2, causada exclusivamente pela
incapacidade de aumento proporcional do
fluxo sanguíneo e NÃO importando a causa
da sua redução. Isso pode ser verificado
por vários métodos diagnósticos.
 ISQUEMIA SILENCIOSA: Ou doença
isquêmica do miocárdio silenciosa, é a
isquemia sem sintomas concomitantes,
detectada por qualquer dos meios
descritos como verificadores de isquemia.
OBSERVAÇÃO:
É fundamental entender a diferença de DAC e
insuficiência coronariana: A primeira
corresponde às alterações anatômicas das
artérias coronárias que justificam a alteração
funcional que acontece no musculo
correspondendo a insuficiência coronariana.
A doença isquêmica do miocárdio secundária à
aterosclerose coronariana pode ter três
apresentações clínicas distintas:
(1) ASSINTOMÁTICA: Ou isquemia silenciosa,
paciente é portador de fatores de risco para
aterosclerose porem os indícios de isquemia
miocárdica só podem ser detectados por
exames complementares. Possuem o MESMO
prognóstico de sintomáticos.
(2) AGUDA - SCA – Evolui em curto espaço de
tempo com sintomas e sinais de isquemia
prigressiva que se manifestam em REPOUSO.
A causa deste problema é a instabilidade da
placa de ateroma, que sofre rupturas em sua
superfície originando um trombo (constituído
por plaquetas e fibrina).
Existem três síndromes coronarianas agudas
diferentes: (1) Angina Instável (AI); (2) IAM
sem supradesnível do segmento ST (IAMSST);
(3) IAM com supradesnível do segmento ST
(IAMST).
CARACTERISTICAS:
(1) paciente com angina prévia, porém,
diminuição progressiva do limiar anginoso
(ANGINA EM CRESCENDO);
(2) angina de início há no máximo dois meses,
que evoluiu de forma rápida até a classe III
da CCS (ANGINA DE INÍCIO RECENTE);
(3) angina em repouso com > 20min de
duração ocorrendo há no máximo uma semana
(ANGINA DE REPOUSO).
(3) CRÔNICA: Também chamada de ANGINA
ESTÁVEL. Paciente refere sinais e sintomas
de isquemia durante esforço, em repouso as
manifestações desaparecem. Não há
“instabilidade” da placa de ateroma, mas esta é
grande o suficiente para obstruir a maior
parte do lúmen coronariano (>50%), produzindo
isquemia somente em face de um aumento na
demanda miocárdica.
# ANGINA:
 Síndrome clínica caracterizada por dor ou
desconforto em quaisquer uma das
regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro,
dorso ou MMSS.
 Descritores: “sufocamento”, “queimação”,
“opressão”, “peso”
 Duração angina estável?? Alguns minutos:
10-20
 Fator de piora/início: atividade física e
estresse emocional e decúbito despertando
o paciente no meio da noite.
 Fator de melhora: uso de nitroglicerina e
derivados, repouso
 Irradiação: membros superiores (direito,
esquerdo ou ambos), ombro, mandíbula,
pescoço, dorso e região epigástrica;
 Localização:
- Dor isquêmica: Quando se solicita para o
paciente localize o local da dor, no desconforto
isquêmico o paciente esfrega a mão
difusamente sobre o esterno ou a coloca como
punho cerrado no meio do peito – SINAL DE
LEVINE
- Dor provavelmente não isquêmica: consegue
delimitar bem a sensação podendo ate apontar
com o dedo a região
- EQUIVALENTES ANGINOSOS: sinais e
sintomas diferentes de dor no peito porem
igualmente indicativos de isquemia miocárdica.
Observa-se principalmente em idosos,
mulheres, diabéticos e transplantados
cardíacos.

O fato é que, na ausência de tratamento, o

desfecho de todas as formas de
aterosclerose coronária é o mesmo: infarto
miocárdico na região suprida pelo vaso doente,
o que, dependendo da extensão e localização,
pode evoluir com complicações elétricas (ex.:
arritmias, incluindo a morte súbita por FV/TV)
e/ou mecânicas (ex.: falência ventricular
esquerda; ruptura de parede livre; ruptura do
septo interventricular; ruptura de músculos
papilares, aneurisma miocárdico).
CLASSIFICAÇÕES DE DOR TORÁCICA:
1. Classificação clínica da dor:
- Angina típica: 3 características semiológicas:
(1) Sensação de aperto, peso, compressão,
desconforto, dor epigástrica ou pressão
retroesternal
(2) Início durante esforço físico ou emoções;
(3) Alívio após repouso ou nitrato sublingual
(em 1-5min).
- Angina atípica ou provável: 2 características.
Tende a ser mais comum em mulheres, idosos
e diabéticos e a interpretação continua sendo
doença coronariana como mais provável
- Dor torácica não cárdica: somente 1 ou
nenhum critério desses, o desconforto
torácico é dito como não anginoso e se
interpreta como provavelmente não cardíaco
2. Classificação quanto a severidade:
- Angina estável: Placa aterosclerótica crônica
causando uma doença isquêmica crônica com
obstrução de >50% do lúmen.
- Angina instável: muito relacionada a evento
coronariano agudo. Ainda é subdividida em 3
grupos conforme as características clínicas:
em repouso, de aparecimento recente e em
crescendo.
Epidemiologia:
 A doença isquêmica do miocárdio (DAC) é
uma das principais causas de óbito na
contemporaneidade, aplica-se ao estilo de
vida moderno com dietas gordurosas
aliadas ao sedentarismo, tabagismo,
obesidade, DM2 que são fortes fatores de
risco para aterosclerose das coronárias.
 Envelhecimento populacional
 12-14% dos homens entre 65-84 anos são
portadores de angina estável (forma
crônica e sintomática da aterosclerose
coronariana) e entre 10-12% das
mulheres. A prevalência de doença
coronariana assintomática gira em torno de
2-3% da população geral.
 Angina estável: A maioria dos pacientes é
do sexo masculino (~ 70%), proporção essa
que fica ainda maior na faixa etária < 50
anos. Em mulheres, a prevalência de
doença coronariana só se torna significativa
após a menopausa...
Fisiopatologia e etiologias DAC:
A causa mais comum de DAC é a
ATEROSCLEROSE, um processo imuno-
inflamatório desencadeado pela oxidação das
lipoproteínas de baixa intensidade (LDL),
processo que ocorre inicialmente na camada
subintimal da artéria.
Em associação, há disfunção endotelial e,
consequentemente, reduzem-se os níveis das
substâncias protetoras produzidas pelo
endotélio íntegro, em especial o do óxido nítrico.
Outros processos inflamatórios, devidos a
arterites, também podem reduzir a luz das
artérias coronárias.
Alterações na microcirculação como
hipertrofia de ventrículo esquerdo e síndrome
X também podem levar a insuficiência
coronariana. Fluxo lento coronariano, anomalias
anatômicas como origens anômalas das
artérias coronarianas.
Alterações do tônus vascular (espasmos) nas
artérias coronarianas podendo levar a um
quadro clínico de IAM.
Isquemias silenciosas (Holter mostrando SST
e paciente sem sintomas).
Na DAC crônica especificamente, o que
caracteriza esta condição é a ocorrência de
isquemia miocárdica transitória, esforço-
induzida, que melhora com o repouso.
Sua causa é na maioria das vezes a obstrução
hemodinamicamente significativa (> 50% do
lúmen) de uma ou mais coronárias epicárdicas
por placas de ateroma “estáveis” (superfície
íntegra e sem trombos).
Fatores de risco doença coronariana:
Como a doença coronariana é comumente
causada por aterosclerose, e considerando que
esta última é uma condição difusa que
acomete diversos leitos arteriais do corpo,
com frequência no exame clínico do paciente
identificam- se outros sinais e sintomas de
vasculopatia obliterativa, por exemplo:
claudicação intermitente (aterosclerose dos
membros inferiores), história de AIT/AVC
(aterosclerose cerebrovascular), massa
abdominal pulsátil (aneurisma de aorta).
Manifestações clínicas:
É de difícil diagnóstico pois a maioria dos
indivíduos com doença nas artérias coronárias
não apresenta sintomas.
1) Angina:
Dor em constrição, queimação, peso ou aperto.
Também descrita como uma sensação de
asfixia e ansiedade.
Localizada retroesternal e precordial, correndo
irradiação para superfície ulnar do antebraço
esquerdo, MMSS direito, dorso, pescoço e
mandíbula. Também é comum a dor
epigástrica associada ao desconforto torácico.
Fatores desencadeantes: esforço físico,
atividade sexual, posição, alimentação,
respiração, componente emocional e
espontânea;
Fatores de alívio: repouso, nitrato sublingual,
analgésico, alimentação, antiácido, posição e
apneia;
2) Equivalentes anginosos:
Comum em mulheres, idosos e diabéticos.
Deve ser valorizado tal quanto a angina típica.
Dispneia, tontura, fadiga e eructações.
3) Sintomas associados:
Sudorese, náusea, vômito, palidez, dispneia,
hemoptise, tosse, pré-síncope e síncope.
Exame físico:
Geralmente não é de grande utilidade para
diagnóstico de DAC porem pode ter achados de
grande valor prognostico.
 4ª bulha + com sopro mitral e estertores
crepitantes em campos pulmonares:
podem indicar disfunção ventricular
esquerda
 4ª bulha (miocardiopatia isquêmica),
miocardiopatia valvas, hipertensiva ou
idiopática.
 Em pacientes com angina devido a outras
causas que não obstrução coronária por
ateromas, podem ser encontrados sinais
específicos do fator causal, como sopro
sistólico aórtico ejetivo em portadores de
estenose aórtica ou cardiomiopatia
hipertrófica, mucosas descoradas na
anemia e sinais de tireotoxicose, no
hipertireoidismo.
 Durante um episódio de dor anginosa,
podem ser flagrados estertores
crepitantes pulmonares e terceira bulha à
ausculta do coração, sinais de disfunção
ventricular esquerda transitória.
 Sopro sistólico transitório de regurgitação
mitral também pode ser auscultado,
resultado da isquemia dos músculos
papilares.
 Preditores de DAC: Terceira Bulha (B3),
Quarta Bulha (B4) ou galope, sopro de
regurgitação mitral, desdobramento
paradoxal de Segunda Bulha (B2) e
estertoração pulmonar bibasal.
Achados de aterosclerose em outros
territórios, como pulsos de membros
inferiores diminuídos, endurecimento
arterial e aneurisma abdominal, aumentam
a probabilidade de DAC.
Outros achados, como pressão arterial
elevada, xantomas e exsudatos retinianos,
apontam para a presença de fatores de
risco da DAC.
 Hipofonese das bulhas cardíacas, assim
como rubor facial, pode indicar doenças do
pericárdio e/ou pleura contígua ao coração.
 A palpação da parede torácica
frequentemente revela os locais da dor
nos pacientes com síndromes
músculo-esqueléticas, mas pode também
estar presente naqueles pacientes com
angina típica.
 Muitos pacientes possuem exame físico
alterado não pela doença coronariana em si,
mas sim pelos seus fatores de risco...
Por exemplo: HAS; obesidade centrípeta e
acantose nigricans (resistência à insulina);
diminuição e assimetria dos pulsos periféricos,
sopro carotídeo e aneurisma de aorta
abdominal (aterosclerose); xantomas e
xantelasmas (hipercolesterolemia); alterações
características no fundo de olho (HAS/DM);
manchas nicotínicas nas pontas dos dedos...
Diagnostico e abordagem na emergência:
1. ELETROCARDIOGRAMA:
Normal em 50% dos pacientes com angina
típica e nos outros é possível encontrar
alterações como:
- Inversão de onda T
- Supra ou infra ST
OBS: NÃO SÃO ESPECIFICOS PARA DOENÇA
ISQUEMICA, no entanto quando ocorrem
acompanhadas ao episodio de dor e
desaparecem após cessada a dor são
consideradas especificas.
2. TESTE DE ESFORÇO/ERGOMETRICO:
Excelente para diagnóstico.
Feito quase exclusivamente na esteira
ergométrica, é amplamente utilizado na
avaliação de DAC.
Na presença de doença isquêmica grave o
desempenho do paciente é limitado pelos
sintomas como dispneia, tontura e fadiga
intensa e o exame deve ser interrompido. O
ECG pode mostrar infra de ST ≥ 4mm, queda
de pressão sistólica superior a 10 mmHg e ou
surgimento de taquiarritmia ventricular.
Além de ser utilizado no diagnóstico, este
exame é útil para determinar o grau de
exercícios que o paciente pode realizar e para
avaliar o grau da sua limitação física, ajudando
nas decisões terapêuticas.
O exame deve atingir carga de esforço
suficiente ou seja 85% da FC máxima para
idade e sexo para que o exame seja valido.
O exame deve ser realizado preferencialmente
em assintomáticos para tentar fazer
diagnostico de DAC ou em pessoas com
sintomas para aumentar as chances desse
diagnóstico.
Como a sensibilidade da prova de esforço é de
aproximadamente 75%, um resultado negativo
não exclui a presença de DAC, embora torne
improvável a presença da doença no tronco da
artéria coronária esquerda ou doença em três
vasos.
A intensidade do infra desnivelamento do
segmento ST e o tempo necessário para a
recuperação das alterações ao ECG também
são importantes. O risco da prova de esforço é
pequeno porem há contraindicações: infarto
agudo do miocárdio (< 4 dias), angina instável
de moderado e alto risco, ritmos cardíacos
instáveis, estenose aórtica grave, miocardite
aguda e endocardite infecciosa ativa.
3. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO
MIOCÁRDICA (cores):
Os exames de imagem de perfusão miocárdica
associados ao ECG são superiores ao ECG de
esforço para detectar DAC, identificar doença
multiarterial, suspeitar de quais vasos estão
doentes, determinar a magnitude da área
isquêmica e do miocárdio já com fibrose.
Também se mostra útil na detecção de
viabilidade miocárdica em pacientes com
disfunção global ou regional do ventrículo
esquerdo (VE).
INDICAÇÃO para fins diagnostico em
indivíduos com ECG de repouso anormal e na
dificuldade de interpretação do segmento ST
como nos portadores de hipertrofia de VE,
BRE e usuários de digitálicos.
Devido ao seu custo, não deve ser empregado
para rastreamento de DAC em pacientes com
ECG de repouso normal e baixa probabilidade
de doença.
Nos casos em que não há a possibilidade de
realizar esforço físico (idosos, insuficiência
vascular periférica, doença pulmonar, doenças 4. ECOCARDIOGRAMA:
do sistema locomotor ou acidente vascular O ecocardiograma pode detectar alterações da
cerebral prévio), pode-se optar pelo estresse contratilidade regional ou global da parede do
farmacológico com vasodilatador, sendo o ventrículo decorrente de uma cicatriz antiga ou
dipiridamol e a adenosina os mais utilizados, ou de isquemia miocárdica persistente. Alterações
com dobutamina. Sempre que possível, do relaxamento também podem ser um
prefere-se o estresse pelo esforço, pelas indicativo da presença de DAC.
informações adicionais que proporciona
(alterações do segmento ST, tolerância ao Pode ser usado também estressores
esforço e comportamento da pressão arterial (aumenta força e velocidade do coração
e da freqüência cardíaca). simulando um exercício). Habitualmente,
utiliza-se a dobutamina como agente
PACIENTE DE ALTO RISCO: Há achados que estressor, pois permite observar o
identificam paciente de alto risco à cintilografia aparecimento de hipocinesias, acinesias ou
de perfusão miocárdica, como múltiplos discinesias, ausentes no repouso. Este recurso,
defeitos de perfusão em mais de um tanto quanto a cintilografia de perfusão sob
território de suprimento arterial, defeitos estresse, é mais sensível que o teste
grandes e intensos de perfusão, captação de esforço no diagnóstico da isquemia
pulmonar aumentada do radiofármaco miocárdica.
Verifica HIPOCINEMIA OU ACINESIA.
(refletindo disfunção de VE após estresse) e
ALTO RISCO: são os mesmos da cintilografia
disfunção sistólica de VE. São essas
de perfusão, e incluem: múltiplas áreas
características que se procura em pacientes já
reversíveis de alteração contrátil segmentar,
sabidamente portadores da DAC para poder
extensão destas áreas, dilatação ventricular
definir a necessidade e, sobretudo, o eventual
transitória e disfunção sistólica de VE ao
benefício de uma revascularização miocárdica.
repouso.

5. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
(CATE):
O diagnóstico definitivo, a avaliação anatômica
de sua gravidade e suas repercussões no
desempenho cardíaco ainda requerem
cateterismo cardíaco, cineangiocoronariografia
e ventriculografia esquerda, o padrão de
referência no diagnóstico da DAC obstrutiva.
Devem ser avaliados por algum método não 7. ESCORE DE CÁLCIO:
invasivo antes do cateterismo.
Usa-se para determinar o grau de calcificação
São consideradas lesões angiograficamente das coronárias. Pode ser feito com a
importantes aquelas que apresentam angiotomografia e com a tomografia normal
obstrução de 50% ou mais do lúmen arterial. para calculá-lo. Não muito feito na investigação
de angina estável. Paciente de emergência,
INDICAÇÕES: pacientes cujo diagnóstico da
paciente com baixa probabilidade.
doença obstrutiva permaneça duvidoso, a
despeito do estudo funcional; sinais de alto
risco nos testes não-invasivos; permanência
de sintomas com terapia ideal; e pacientes Diagnóstico diferencial:
muito sintomáticos com mínimo esforço
(classe funcional III e IV da CCS), nos quais a
etiologia isquêmica é muito evidente ou a
probabilidade de se indicar revascularização
miocárdica é alta.

6. ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS:
Anatomia detalhada das coronárias e
calcificação de coronarianas. Faz-se quando
ergométrico não pode ser feito. Análise o
acúmulo de cálcio. SE NORMAL AFASTA O
DIAGNÓSTICO.

- DOR ESOFÁGICA:
 O espasmo esofagiano difuso pode causar
um desconforto retroesternal em aperto
essencialmente indistinguível da angina.
Esta sensação desagradável, inclusive, pode
melhorar com repouso e/ou nitrato.
 A grande diferença é que a dor no EED
pode não ter relação com esforço, e sim
como a alimentação! A DRGE, por sua vez,
costuma causar precordialgia “em
queimação”
 Pode ser acompanhada de regurgitação e
pirose.
- DOR MUSCULOESQUELÉTICA:
 A distensão da musculatura peitoral e
intercostal é comum, e pode ser
confundida com angina.
 A dor é agravada pela digitopressão local,
bem como pela realização de certos
movimentos específicos (e não
exatamente com qualquer esforço físico).
 A inflamação das cartilagens
costoesternais (síndrome de Tietze) é
outra etiologia importante e, neste caso, as
vezes verifica-se a presença de sinais
flogísticos.
- DOR PERICÁRDICA:
 A dor no pericárdio tende a ser contínua (e
não transitória), possuindo caráter
pleurítico (piora a inspiração profunda),
agravando-se com o decúbito dorsal e
melhorando com a posição genupeitoral
 A irradiação da dor torácica para a crista
do músculo trapézio é achado específico da
dor pericárdica.
- TEP:
 A distensão aguda do tronco da artéria
pulmonar, que ocorre no TEP, pode causar
dor torácica do tipo “anginosa”.
 A pista clínica é a presença de dispneia com
pulmões “limpos” num portador de fatores
de risco para TEP (ex.: pós-operatório,
câncer, imobilização prolongado etc).
 IRpA, choque, síncope, hipotensão,
taquicardia, dor torácica e cianose (no geral,
sintomas variados).
- DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS:
 No distúrbio conversivo pode haver a
somatização de queixas cardíacas cuja
características dependerão do grau de
conhecimento do paciente sobre o tema.
 O contexto clínico geral costuma sugerir
este diagnóstico, particularmente quando o
paciente tem baixa probabilidade pré-teste
de coronariopatia.
 Vale lembrar, contudo, que a dor
“psicogênica” deve ser um diagnóstico de
exclusão.
- TAMPONAMENTO CARDÍACO:
 TRÍADE DE BECK: Turgência jugular,
hipotensão e hipofonese de bulhas
cardíacas
 Pulso paradoxal
Tratamento:
O tratamento do paciente portador de DAC
baseia-se em cinco aspectos fundamentais:
• tratamento de doenças associadas que
possam precipitar ou piorar a angina;
• controle dos fatores de risco;
• medidas não-farmacológicas, sobretudo
mudança no estilo de vida;
• terapia medicamentosa;
• revascularização miocárdica, quando
indicada, seja por técnica percutânea ou
cirúrgica.
1. Explicação e orientação:
- Programa de perda de peso
- Exercício: caminhadas de no mínimo de 30
minutos 3-4 dias na semana (aumenta HDL)
- Controle da HAS
- Controle de LDL: < 70 para alto risco e <100
para risco intermediário
- HDL-c: > 50
- Controle rigoroso do DM (Hb glicada < 7% e
glicemia próxima a valores normais)
- Redução do colesterol sérico com dieta e
fármacos
- Desencorajamento do tabagismo
 2. Terapia medicamentosa:
DAC com FV preservada:
- Redução da mortalidade: aspirina, estatina,
B-bloqueador, BRA e IECA (efeito discreto)
- Melhora dos sintomas e da capacidade de
esforço: nitratos, antagonistas do cálcio e
betabloqueadores
DAC estável com infarto, disfunção de VE:
- Redução da mortalidade e reinfarto com uso
de b-bloqueadores e IECA.
2.1 Antiagregantes plaquetários:
Todos os pacientes portadores de DAC devem
receber de 75 a 325 mg/dia de aspirina, caso
não apresentem contra-indicação ou alergia
aos salicilatos.
Pacientes que não possam receber aspirina
devem receber, em substituição, clopidogrel,
ticlopidina ou triflusal.
Além dos efeitos antitrombóticos da aspirina,
talvez seu benefício também se dê por meio
dos seus efeitos anti-inflamatórios,
propriedade não compartilhada com os demais
antiagregantes. A aspirina reduz a chance de
infarto agudo do miocárdio em pacientes
saudáveis portadores de nível elevado de
proteína C reativa. Aspirina também melhora a
função endotelial em portadores de DAC,
presumivelmente pelo bloqueio da liberação de
fatores constritores dependentes do
endotélio, pela ação sobre a cicloxigenase
2.2 Anticoagulante oral:
A warfarina pode ser utilizada em associação
ao AAS em pacientes coronariopatas que
apresentam alguma indicação específica para
anticoagulação (ex.: FA com risco
cardioembólico elevado, pós-IAM anterior
extenso ou com presença de trombo
intramural, entre outras). A dose é titulada
para manter o INR entre 2-3.
2.3 Estatinas:
Todos os pacientes portadores de DAC
documentada devem receber estatinas se
apresentarem LDL-colesterol plasmático
maior que 100 mg/dL.
Por segurança, o paciente deve ter a função
hepática (TGO e TGP) e a enzima muscular
(CPK) monitoradas, e é contraindicado o uso
das estatinas nos portadores de lesão
hepática ativa.
De fato, estudos recentes têm mostrado que,
quanto menor o nível sérico de LDL-colesterol,
menor a incidência de eventos
cardiovasculares. Desta forma, nos pacientes
de muito alto risco, já se preconiza alcançar
níveis de LDL-colesterol abaixo de 70 mg/dL. E
nos de risco intermediário deve-se manter <
100.
2.4 Nitratos:
Eficazes na dor anginosa pois agem tanto na
oferta quanto no consumo de O2. Aumentam a
produção de oxido nítrico um poderoso
vasodilatador.
Seus efeitos benéficos na doença coronariana
são: (1) redução da pré-carga; (2) redução
da pós-carga; e (3) vasodilatação coronariana
direta. Os dois primeiros efeitos diminuem o
MVO2, ao passo que o último aumenta o aporte
de O2 ao miocárdio… podem ser de ação rápida
ou ação longa.
- Ação rápida: (isossorbida,
propatilnitrato) são ministrados por via
sublingual ou spray oral, e começam a agir nos
primeiros cinco minutos, mantendo seu efeito
por 30-45 minutos. Por tais motivos, são
excelentes antianginosos “SOS”, sendo as
drogas de escolha para o tratamento abortivo
das crises anginosas. Idealmente, o paciente
deve tomá- -los enquanto estiver sentado,
pois a ortostase aumenta a chance de
hipotensão e/ou síncope. Também podem ser
usados profilaticamente antes de eventos que
sabiamente causam angina como relação
sexual ou estresse emocional.
- Ação longa: mononitrato ou denitrato
de isossorbitol NÃO SÃO MAIS RECOMENDADOS
COMO ANTIANGINOSOS DE PRIMEIRA LINHA
EM LONGO PRAZO. PIORAM A
MORBIMORTALIDADE NA DAC ESTÁVEL
CRÔNICA. Aumentam a resposta adrenérgica
e a atividade do sistema RAA agravando a
disfunção endotelial. A grande indicação dos
nitratos de ação longa na DAC estável é como
drogas de terceira linha em pacientes com
angina refratária à combinação de
betabloqueadores e antagonistas de canais de
cálcio di-idropiridínicos (os nitratos de ação
longa podem ser associados a esta dupla, sem
tantos prejuízos à morbimortalidade)…
Os efeitos adversos dos nitratos são comuns
e incluem cefaléia, rubor facial e hipotensão,
de rápida reversão após a suspensão do
medicamento.
2.5 Betabloqueador:
Indicado uso nos pacientes com angina,
mesmo naqueles com DAC estável em que
ainda não há estudos conclusivos sobre seus
benefícios. São a droga de escolha para
prevenir angina de esforço.
Os betabloqueadores agem reduzindo o
consumo miocárdico de O2 pela redução na
freqüência cardíaca, redução na pressão
arterial e redução na contratilidade. Também
aumentam a oferta de O2 devido ao aumento
do período diastólico.
São necessárias 48 horas para atingir os
efeitos antianginosos.
A eficácia é determinada pela redução da
frequência cardíaca e melhora da classe
funcional (CCS).
Pacientes em uso de betabloqueador podem
apresentar fadiga sem causa aparente,
depressão e disfunção erétil.
A interrupção abrupta deve ser evitada devido
ao efeito rebote que pode levar a IAM.
2.6 Antagonistas dos canais de cálcio:
Grupo heterógeno de fármacos que agem na
musculatura lisa vascular e no miocárdio por
meio do bloqueio dos canais lentos de cálcio.
Exercem seus efeitos anti-anginosos por dois
mecanismos: redução na demanda miocárdica
de O2 e aumento na oferta.
Três principais classes são as diidropiridinas
(nifedipina e anlodipino são os exemplos
principais), fenilalquilaminas (verapamil) e
benzotiazepinas (diltiazem).
2.7 Trimetazina:
Há uma classe de fármacos antianginosos que
exercem seu efeito independentemente da
freqüência cardíaca, contratilidade ou pressão
arterial. São os chamados fármacos de ação
metabólica, cujo único representante
comercialmente disponível no Brasil é a
trimetazidina.
Frente ao estímulo isquêmico, o cardiomiócito
reverte o processo de oxidação da glicose para
oxidação de ácidos graxos, uma vez que o
aporte de oxigênio está diminuído.
A trimetazidina, pela inibição da enzima 3-
cetoacil coenzima A tiolase, favorece a via da
oxidação glicolítica, que, por sua vez, apresenta
eficácia energética superior à oxidação de
ácidos graxos quanto à geração de
ATP.
2.7 IECA e BRA:
Os pacientes de alto risco, como diabéticos,
nefropatas crônicos, hipertensos, história
prévia de IAM, pacientes com disfunção
sistólica do VE e idade maior que 54 anos,
também devem receber IECA. Os BRA foram
menos estudados na DAC crônica estável, e
ficam como alternativa para os indivíduos que
não toleram o uso de IECA (ex.: tosse,
angioedema).
2.8 Revascularização miocárdica:
- INTERVENÇÃO CORONARIANA
PERCUTÂNEA: CATE
Também conhecida como angioplastia
coronariana pelo uso de balão com ou sem a
introdução de stents, método usado para
revascularizar o miocárdio isquêmico em
pacientes com estenoses coronarianas.
Indicação: angina estável, ou não, acompanhada
de evidências de isquemia miocárdica. NÃO é
indicada para pacientes com poucos sintomas
ou assintomáticos.
É mais eficaz no alívio dos sintomas do que o
tratamento clínico. Se vem sucedida alivia os
sintomas em mais de 95% dos pacientes e
mostrou ser mais eficiente que a terapia
clínica em até 2 anos.
Referências de estudo:
1) Clínica médica USP volume 2, 2ª edição -
Capítulo 15: Doença arterial coronariana
crônica.
2) Apostila MEDCURSO cardiologia: Capítulo 1 –
Doença isquêmica do miocárdio
3) Diretriz de doença coronariana estável
2014
4) Goldman Cecil 25ª edição Capítulo 71: Angina
Pectoris e doença cardíaca isquêmica

- CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO: SAFENA
Se baseia na anastomose proximal entre a
artéria aorta e a distal com a artéria
coronariana por meio de um enxerto. A veia
safena ou a artéria radial são os enxertos
livres mais usados.
As indicações para a cirurgia de
revascularização do miocárdio são geralmente
baseadas na presença de angina, de isquemia
miocárdica, na anatomia das artérias
coronárias e na função ventricular. Todos os
pacientes nestas condições podem ser
operados com bons resultados, porém o
candidato ideal deve ser homem com menos
de 75 anos, sem outras morbidades, em que o
tratamento clínico não foi suficiente para
remissão dos sintomas ou para melhorar a
qualidade de vida. Por outro lado, insuficiência
cardíaca congestiva e/ou disfunção ventricular
esquerda com fração de ejeção menor que
40%, idade maior que 75 anos e diabético
revascularizado previamente, com indicação
emergencial, têm risco aumentado de morte,
embora tenham benefício quanto a morbidade
e mortalidade como uma população.

Complicações:
- Arritmias: TV e FC, FA (principalmente em
infartos maiores com grande sofrimento de
musculo)