Clínica cirúrgica II – Aula

Tumores malignos do fígado

→ Anatomia do fígado OBS: manobra de Pringle
- Composto por 8 segmentos, 4 setores e 3 cisuras
2. Não regradas ou não
anatômicas

3. Hepatectomia direita
- Ressecção dos segmentos V, VI, VII e VIII

4. Trissectomia direita
- Ressecção dos segmentos V, VI, VII e VIII + segmento IV

→ Considerações importantes
O fígado tem duas redes vasculares importantes de
nutrição: venosa e arterial
- Venoso: 70 a 75% (50 a 70% de O2)
- Arterial: 25 a 30% (30 a 50% de O2)
→ Tipos de hepatectomias
1. Regradas ou anatômicas
- Controle do influxo vascular; 5. Hepatectomia esquerda
- Controle da drenagem vascular; - Ressecção dos segmentos II, III e IV com ou sem o
- Secção do parênquima; segmento I

6. Trissegmentectomia esquerda
- Ressecção dos segmentos I, II, III e IV + segmento V e
VI do lobo D
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* Se MELD = 10 a 19: significa que há risco de 27% de
mortalidade em 3 meses
* Se MELD = <10: significa que há risco de 4% de
mortalidade em 3 meses
→ Critérios de Milão
- Paciente cirrótico com:
7. Segmentectomia esquerda
- Ressecção dos segmentos II e III
* Nódulo único <5cm, ou
* Até 3 nódulos <3cm
* Ausência de metástases ou invasão do pedículo
vascular hepático
- Indicações de transplante hepático – CA hepatocelular:
* Tumor único <5cm, ou
* Até 3 nódulos, sendo cada um <3cm
* Cura 75% (igual a doenças benignas)
→ Avaliação da massa hepática – volumetria
8. Segmentectomia lateral esquerda
do fígado por TC tridimensional
Fígado direito 65%
Segmentos V e VIII 30%
Segmentos VI e VII 35%
Fígado esquerdo 35%
Segmento IV 20%
Segmento II e III 15%
Lobo caudado 5%

→ Classificação de Child - Embolização da veia porta

→ Escala Meld
Escala do modelo para doença hepática em
estágio terminal. A escala MELD ou Modelo para
Doença Hepática Terminal é um sistema de pontuação
para avaliar a gravidade da doença hepática crônica.
Ela utiliza os valores do paciente de bilirrubina
sérica, creatinina sérica e índice internacional
normalizado (INR) para predizer sobrevida. Este sistema
também é utilizado para priorizar a alocação dos
pacientes para transplantes hepáticos. É calculado de
acordo com a seguinte fórmula:

- O que quer dizer o valor do MELD? Na interpretação

da escala MELD em pacientes hospitalizados, a
mortalidadeem 3 meses é:
* Se MELD = 40 ou mais: significa que há risco de 100%
de mortalidade em 3 meses - Hepatectomia em dois tempos
* Se MELD = 30 a 39: significa que há risco de 83% de - Cirróticos
mortalidade em 3 meses
- Esteatóticos
* Se MELD = 20 a 29: significa que há risco de 76% de
- Pós-quimioterapia
mortalidade em 3 meses
→ Abordagem pré-operatória
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- TC/RM: diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade,
extensão da hepatectomia e doença hepática crônica
- Volumetria (40-50% nos cirróticos)
- Reserva funcional:
* CHILD-PUGH (A/B)
* MELD
* Hipertensão portal
* Biópsia
* Verde Indocianina
- Quimioembolização do tumor
- Embolização portal
* Tem como objetivo tornar factíveis ressecções
hepáticas maiores em pacientes cujo o volume hepático
remanescente era originariamente considerado
pequeno para assegurar boa função hepática
pós-operatória;
* Ocluindo o ramo portal do lobo hepático a ser
ressecado, ocorrerá atrofia deste, seguida de hipertrofia
compensatória do lobo contralateral, que será
preservado após a ressecção.
* Regeneração hepatocelular/ Substâncias
hepatotróficas
* É realizada por via percutânea dirigida por ultrassom;
* Injeção de solução de N-butil-2-cianoacrilato e
lipiodol, de forma seletiva, nos ramos portas
correspondentes aos segmentos hepáticos a serem
ressecados;
* Após um período de 4 a 8 semanas, é observado
aumento volumétrico, que varia de 20% a 50%, dos
segmentos não embolizados a serem preservados,
tornando mais segura a ressecção;
* Aumento do volume residual -> resgate irressecáveis
* Avaliar capacidade regeneração
→ Ablação por radiofrequência – ARF
- É fundamentada na aplicação de energia térmica, em
que ondas de radiofrequência produzidas a partir de um
gerador são aplicadas diretamente sobre o tumor
através de agulha;
- A agitação iônca produzida gera calor local e necrose
por coagulação, podendo provocar a completa
destruição do tecido neoplásico;
- Vem ganhando espaço importante no armamentário
terapêutico disponível aos portadores de neoplasia no
fígado, seja primária, seja secundária;
- Indicações:
* Lesões até 3cm
* Menos que 4 nódulos
* Distante dos grandes vasos e vias biliares >1cm
* Comprometimento dos 2 lobos
→ Hepatectomia em dois tempos –
ligadura-embolização-ablação
- Complicações:
* Sangramento (intra e pós-operatório);
* Fístulas biliares;
* Infecção;
* Trombose venosa (hipercoagulabilidade, invasão
tumoral);
* Insuficiência hepática;
→ Tumores hepáticos malignos
- Os TU hepáticos metástáticos são os mais comuns (tu
de cólon).
- Dos primários 85% são Hepatocarcinomas (HCC)
- Outros: Colangiocarcinoma (Klatskin),
hemangioendotelioma epitelióide, angiossarcoma,
hepatoblastoma.
●Etiologia
- Causas frequentes: alcoolismo, hepatites crônicas (B,
B-D e C)
- Causas menos frequentes: doenças metabólicas
(Hemocromatose genética, Doença de Wilson,
Deficiência de alfa-1 antitripsina, Mucovisidade e
outras), doenças biliares (Cirrose biliar primitiva,
colangite esclerosante), obstrução das veias hepáticas
(Síndrome de Budd-Chiari, fígado cardíaco e pericardite
constrictiva).
●Sequência de transformação maligna
Fígado normal > Hepatite C, B, álcool, NASH > Cirrose
hepática > Nódulos displásico > Alterações epigenéticas
e alterações genéticas > HCC
●Hepatocarcinoma (CHC)
- É o primeiro câncer do homem amplamente
prevenível pela vacina para o vírus da hepatite B e por
triagem do sangue e seus derivados para o vírus B e C
da hepatite!!!
- A taxa de sobrevida em 5 anos, para pacientes
sintomáticos não tratados é menor que 5%
- A taxa de sobrevida em 5 anos é de 80% para
pacientes com cirrose que apresentam CHC pequeno
(menor que 2cm) e são submetidos ao transplante
hepático
- A detecção de pequenos CHC é crítica para o manejo
de pacientes
- Fatores prognósticos: tamanho do tumor, número de
nódulos, invasão vascular, diferenciação, alfa-feto
proteína, tratamento neo-adjuvante
- Neoplasia hepática primária mais comum. Associada a
abuso de álcool, infecção por vírus e outras doenças
infiltrativas
- USG: muito utilizado como “screening” (+AFP?);
disponível, barato e não invasivo; tumor pequeno:
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hipoecoico. Quanto maior: isso ou hiperecoico e
margens mal definidas
- TC: utilizada como forma de screening primário ou
para confirmação quando anormalidade no USG;
hiperdenso na fase arterial com “washout” nas fases
tardias
- RNM: mais caro; hiperintenso em T1 e hipointenso em
T2 com padrão “washout” semelhante à TC
→ Opções de tratamento
- Ressecção
* margens adequadas -> remoção micrometástases ->
evitar recidiva
- Contraindicações para ressecção hepática: má função
hepática (Child C); alto risco de recorrência tumoral
(fatores preditivos) – tumro >5cm, presença de outras
lesões intra-hepáticas, infiltração capsular ao redor do
tumor, invasão de vasos intra-hepáticos (TNVP),
presença de metástases extra-hepáticas (linfonodos
regionais)
* preservação do parênquima -> sobreviver à cirurgia
- Transplante
- Terapias ablativas
- Quimioembolização
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- Quimioterapia sistêmica
→ Racional do tratamento
- Sobrevida ruim: 13% em 5 anos
- Cirurgia: sobrevida de 39% em 5 anos
- Aumento do tratamento cirúrgico: 28% (92-93) -> 44%
(03/04)
- Diagnóstico precoce (rastreamento dos grupos de
risco)
- Evolução da cirurgia hepática -> ressecção em
cirróticos
- Indicação bem aceita para transplante hepático
(Critérios de Milão)
- Desenvolvimento de novas terapias nos últimos 15
anos
→ Medidas intra-operatórias
- USG intra-operatório
- Preservação hepática:
* oclusão vascular: hemi ou pringle (reduz
sangramento)
* pré-condicionamento (10min)
* oclusão intermitente
* associação
* evitar exclusão vascular total
- Técnica de secção do parênquima
→ Tumores hepáticos benignos
●Hemangioma
- TU benigno mais comum
- Geralmente encontrados em mulheres jovens
- Acometem de 0,4 a 7% de toda a população e são
múltiplos (mais de um) e 70% dos casos.
- Geralmente as lesões são pequenas, mas em 10% dos
casos podem ultrapassar 5 cm de diâmetro, sendo
chamados de gigantes.
- Tumor sólido benigno mais frequente no fígado,
composto por lagos e canais vasculares que podem
trombosar ou formar fibrose
- Diagnóstico diferencial - Importante a correlação com
outros métodos ( US , TC , RM ).
- Cavernoso/capilar
- USG: Nódulo hiperecoico (mais comum)
- TC: sem contraste – hipodenso; com contraste –
captação periférica centrípeta, isodenso na fase tardia.
Lesões circunscritas ou lobuladas, sem cápsula
hipointensa ou edema perilesional. A presença de
fibrose, calcificação, hemorragia, dificultam o DD
- A principais indicações de tratamento são:
* Sintomas
* Dúvida diagnóstica (em relação a tumores malignos)
* Lesões superficiais maiores que 6cm (pelo risco de
rompimento)
* Anemia hiperproliferativa e síndrome de
Kasabach-Merrit (pelo consumo de hemácias, plaquetas
e fatores de coagulação no interior do hemangioma)
* Rotura e crescimento rápido.
* O tamanho do hemangioma, em si, não é indicação de
tratamento.
* Embolização ou ressecção cirúrgica
●Hiperplasia nodular focal
- A hiperplasia nodular focal (HNF) é o tumor hepático
benigno mais comum depois dos hemangiomas
- A HNF não é uma lesão que se transforma em câncer,
geralmente é encontrada em exames de rotina e, na
grande maioria dos casos, não deve ser realizado
nenhum tratamento.
- Surge de uma malformação vascular que leva a um
aumento local do fluxo sanguíneo
- Anticonceptivos Orais (Sem relação)
- Mais comum em mulheres (8 a 9,1 mulheres para 1
homem)
- Pode surgir dor se houver rutura ou hemorragia no
interior do nódulo (a hemorragia é mais comum em
mulheres usando contraceptivos orais). Exames
laboratoriais são quase sempre normais
- Admite-se que não seja uma neoplasia e sim uma
resposta hepática a uma agressão de origem vascular.
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- Apresentação como massa sólida bem delimitada,
localização subcapsular e usualmente com cicatriz
central vascularizada.
- Lesões múltiplas em 2%.
- Apectos na TC: fase simples – isso ou hipo.
* cicatriz central (tecido mixoide vascular – reforça
tardiamente)
* importante estudo dinâmico – reforço intenso precoce
e fugaz

●Hiperplasia regenerativa nodular

●Adenoma
- É evidente a correlação entre contraceptivos orais e o
adenoma hepático.
- Geralmente, não há sintomas
- Adenomas costumam ser únicos e geralmente grandes
(> 10 cm). Na bx hepática, pode ser difícil diferenciar o
adenoma do fígado normal e do hepatocarcinoma bem
diferenciado.
- Até um terço dos indivíduos podem se apresentar com
hemoperitôneo pela rutura do tumor, necessitando de
cirurgia de urgência. Apesar da ocasional transformação
para hepatocarcinoma, o maior risco é mesmo a
ruptura.
- Indistinguível da HNF quando esta não apresenta
cicatriz central.
- A presença de gordura ajuda no diagnóstico
diferencial, porém a hemorragia frequentemente
observada dificulta o diagnóstico.
- CONTRASTE EV - reforço precoce e fugaz na fase
arterial, na fase portal se encontra isointenso
(importância do estudo dinâmico).
●Hemangioteliomas
●Outros (lipoma, fibroma, leiomiomas, mixomas,
teratoma, carcinoides, hamartomas)