Protocolo Clínico

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Unidade Funcional de Patologia Mamária

PRT.
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Protocolo de Actuação Diagnóstica e Terapêutica no
Cancro da Mama

APROVAÇÃO

1 – OBJECTIVO
Estabelecer parâmetros de actuação no cancro da mama, facilitando a tarefa de avaliação e
proposta terapêutica nos diferentes estádios.

2 – ÂMBITO DE APLICAÇÃO
Aplica-se a todas as especialidade e categorias profissionais que integram a UFPM –
Cirurgia Geral, Oncologia Médica, Radioterapia, Imagiologia, Anatomia Patológica,
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, Medicina Física e Reabilitação, Psicologia Clínica,
Enfermagem e Assistência Social.

3 – DEFINIÇÕES - Ver texto do protocolo

4 – SIGLAS, ABREVIATURAS - Ver texto do protocolo

5 – DESCRIÇÃO - Ver texto do protocolo

6 – REFERÊNCIAS - Ver bibliografia no texto do protocolo

7 – AVALIAÇÃO FINANCEIRA – Não Aplicável

8 – ANEXOS
Anatomia Patológica, Classificação TNM, Intervenção do Serviço Social, Radioterapia,
Recomendações em psicooncologia, Terapêuticas sistémicas

ELABORAÇÃO
Nome dos profissionais Ana Correia, Alexandra Silveira, Anabela Nobre, Antónia Soeiro, António
que elaboraram o Araújo, Carlos Vitorino, Cidália Ventura, Cristina Martins, Gerardo
documento, por ordem Millan, Herminia Pereira, Inês Morujão, Isabel Oliveira, Joana Raposo,
alfabética João Lourenço, Jorge Albuquerque, Ligia Costa, Lurdes Batarda, Luzia
Travado, Manuela Martins, Mário Moura, Olinda Leite, Paula Santos,
Paulina Lopes, Petra João
VERIFICAÇÃO
CQSD

EDIÇÃO PRÓXIMA EDIÇÃO Nº PAGS

2015 2017 38
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PROTOCOLO DE ACTUAÇÃO

DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA NO

CANCRO DA MAMA

UNIDADE FUNCIONAL DE PATOLOGIA MAMÁRIA

2015

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ÍNDICE

Pág.

INTRODUÇÃO 4

DIAGNÓSTICO PRECOCE 7

SEQUÊNCIA DIAGNÓSTICA 9

CANCRO DA MAMA 16

ESTADIAMENTO 17

FACTORES PROGNÓSTICOS 18

TRATAMENTO 20

SEGUIMENTO 37

BIBLIOGRAFIA 38

ANEXOS

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Cancro da Mama

INTRODUÇÃO

O Cancro da Mama é a patologia maligna mais frequente no sexo feminino, sendo a

segunda responsável pela mortalidade oncológica.
A Unidade Funcional de Patologia Mamária, é um grupo multidisciplinar que se
dedica a esta área desde 1990. Elaborou um protocolo de actuação diagnóstica e
terapêutica em 1995, procedendo regularmente à actualização do mesmo. Em 2015 faz-se a
5ª revisão.
Este protocolo tem por finalidade estabelecer parâmetros de actuação, facilitando a
tarefa de avaliação e proposta terapêutica nos diferentes estádios.
O protocolo baseia-se em consensos e guidelines nacionais (Sociedade Portuguesa
de Senologia e Coordenação Nacional para as Doenças Oncológicas) e internacionais
(EUSOMA, ESMO, ASCO, St GALLEN, NCCN). No entanto, foram feitas as
indispensáveis adaptações à nossa experiência e realidades da nossa Unidade.
Sendo um guia de actuação, o protocolo não constitui um limite a actuações
individualizadas e discutidas no grupo. Como complemento poderá ser usada, para os
estádios precoces, a aplicação informática Adjuvant Online actualizada.
A abordagem do cancro da mama é multidisciplinar e multiprofissional, e tem
como objectivos proporcionar melhor tratamento, melhor sobrevivência e melhor
qualidade de vida. Todos os casos (nomeadamente patologia maligna ou controversos) são
avaliados em Reunião Multidisciplinar de Decisão Terapêutica (RMDT) semanal, com a
presença de todas as especialidades envolvidas.
Este protocolo será revisto e actualizado sempre que se considere necessário pela
existência de informação científica relevante.
A inclusão em ensaios clínicos específicos multicêntricos, poderá levar à alteração
de algumas atitudes, desde que não se afastem dos conceitos básicos aqui expressos.

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ORGANIGRAMA

Unidade Funcional de Patologia Mamária

Cirurgia Oncologia Médica Radioterapia Imagiologia Anatomia Patológica

Psicologia Clínica Assistência Social Enfermagem

Cirurgia Plástica e Medicina Física e

Reconstrutiva Reabilitação

Ligação a Cuidados Paliativos

Área administrativa

As consultas de Patologia da Mama, recebem doentes referenciados dos Cuidados

Primários de Saúde ou de outras referenciações.
A 1.ª consulta é realizada pela especialidade de Cirurgia, com a participação da
Enfermagem.
Havendo indicação, as doentes são orientadas para a Imagiologia (mesmo dia) ou
Anatomia Patológica (CAAF).
A informação diagnóstica é fornecida na semana seguinte (5 dias úteis), pelo
Cirurgião.
Em casos de Patologia Maligna, a informação é dada com apoio da
Psicologia/Enfermeira (suporte emocional) e referenciação à Assistente Social para
triagem das necessidades.
As opções / propostas terapêuticas são colocadas após decisão em RMDT.
As equipas de Enfermagem e Psicologia colaboram no esclarecimento dos
tratamentos propostos e na redução das alterações emocionais decorrentes.
Havendo indicação para Cirurgia Reconstrutiva e/ou Oncoplástica, é programada
reunião com C.P.R., para avaliação das várias alternativas.
Após o diagnóstico definitivo, a primeira abordagem terapêutica deverá iniciar-se
nas primeiras 4 semanas.

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Nos internamentos para Cirurgia, as doentes terão apoio da Psicologia e da MFR,

sendo esta especialidade solicitada, sempre que necessário, para tratamentos de
complicações relacionadas com a Cirurgia e/ou Radioterapia.
Os tratamentos sistémicos (QT e IMT) são orientados por Oncologia Médica,
administrados no Hospital de Dia, com apoio da Psicologia e Assistente Social.
A RDT é realizada no exterior em Serviço de Radioterapia que estiver em
colaboração com o CHLC, após decisão da RMDT.
As consultas de seguimento, são asseguradas pela Cirurgia e/ou Oncologia Médica,
conforme o Estádio e a fase de tratamento.

Critérios de referenciação para a UFPM

Com carácter urgente

A - Imagiologia suspeita - BIRADS 4 e 5
B - Exame clínico
Nódulo dominante recente > 30 anos
Sinais suspeitos de carcinoma
Ulceração; nódulos cutâneos; retracção cutânea
Eczema mamilar; retracção mamilar recente
Corrimento mamilar hemático, uniorificial, recente

Sem carácter urgente

A - Imagiologia pouco suspeita - BIRADS 3
B - Exame clínico
Nódulo dominante recente < 30 anos
Alterações das características de nódulo pré-existente, em vigilância
Nodularidade/empastamento assimétrico, pós-menopausa, ou que persiste
após menstruação em pré-menopausa
Abcesso / inflamação (s/ resposta à antibioterapia)
Quisto dominante/ isolado, recorrente após aspiração
Dor associada a nódulo
Dor intratável (sem resposta a medidas simples)
Corrimento mamilar persistente, não hemático > 50 anos
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DIAGNÓSTICO PRECOCE

Os melhores resultados no tratamento do cancro da Mama, obtêm-se nas formas

mais precoces da doença. Com base nesse princípio, é recomendado que se faça o
diagnóstico precoce, através de rastreios, quer sejam populacionais ou esporádicos.
Os rastreios populacionais devem ser organizados a nível nacional ou regional.
Têm como objectivo último a diminuição da mortalidade, através da detecção de estádios T
e N mais baixos, e de maior número de lesões in situ. No entanto, é necessário um longo
período de tempo para o atingir. Contudo, nos países onde são feitos desde longa data, foi
demonstrado estatisticamente que tal objectivo é possível de ser alcançado, assim como o
aumento da sobrevivência aos 5 anos. Não está no âmbito da nossa actuação interferir na
eventual realização de tais programas, podendo no entanto dar a nossa colaboração quando
estiverem em marcha.
É no campo dos rastreios esporádicos / diagnóstico precoce que devemos fazer
recomendações às mulheres que recorrem à nossa consulta, e transmiti-los também aos
Médicos de Família.

São as seguintes as recomendações a fazer:

1 – Auto-exame mensal
2 – Exame médico – a cada 3 anos entre os 20 e 40 anos
anual a partir dos 40 anos
3 – Estudo mamário (mamografia e ecografia mamária) de base antes dos 40
anos (35 a 39)
4 – Estudo mamário (mamografia e ecografia mamária) anual a partir dos 40
anos.

As mulheres com próteses, antecedentes familiares ou outros factores de risco

conhecidos, deverão ter um seguimento personalizado. Se houver história familiar que
sugira susceptibilidade genética, deverão ser referenciadas a Consulta de Risco Familiar /
Consulta de Genética
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Indicações para Consulta de Genética

a) Familiar de portador de mutação germinativa patogénica;

b) Dois casos de cancro da mama em familiares do 1º grau, do mesmo ramo da
família e um deles diagnosticado antes dos 50 anos;
c) Três casos de cancro da mama em familiares do 1º ou do 2º grau se a linha
paterna for a afectada e um deles diagnosticado antes dos 50 anos;
d) Dois casos de cancro da mama ou cancro bilateral em qualquer idade, desde que
exista no mesmo ramo da família um caso de carcinoma do ovário;
e) Um caso de cancro da mama antes dos 45 anos e de carcinoma do ovário em
qualquer idade;
f) Cancro da mama bilateral antes dos 50 anos e um familiar com cancro da mama
ou do ovário;
g) Duas irmãs com cancro da mama antes dos 40 anos ou uma delas com cancro do
ovário antes dos 50 anos;
h) Cancro da mama ou do ovário antes dos 30 anos;
i) Cancro da mama antes dos 40 anos com o diagnóstico histológico de carcinoma
pouco diferenciado ou triplo negativo;
j) Cancro da mama no homem.
k) Cancro da Mama triplo negativo
l) Portador de mutação germinativa patológica (para aconselhamento e
determinação do risco)
m) Cancro de mama e portador de germinativa patológica (para aconselhamento e
determinação do risco de desenvolver 2º cancro da mama)
n) Familiar de 1º grau com diagnóstico de vários e diferentes cancros (Ex. síndroma
de L-Fraumani)

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SEQUÊNCIA DIAGNÓSTICA

O diagnóstico em Patologia Mamária deve combinar a História Clínica com os

Exames Complementares de Diagnóstico.
Na grande maioria dos casos, a “Abordagem Tripla” (conjugação da Clínica,
Imagiologia e Patologia), leva-nos a um diagnóstico correcto.
A História Clínica deve ser completa, englobando todos os factores de risco de
Cancro da Mama e um exame objectivo pormenorizado.
Com base nos dados da história clínica, são pedidos os exames complementares
necessários, passando pela execução de mamografia e/ou ecografia mamária, micro
biópsia, citologia aspirativa por agulha fina (C.A.A.F.) ou BAV.

Na Imagiologia devemos considerar:

 Mamografia e Ecografia

A classificação das alterações mamográficas e ecográficas, baseia-se no estudo

morfológico, segundo critérios estabelecidos pelo Breast Imaging Reporting and Data
Sistem do American College of Radiology: BI-RADS - ACR

 BI-RADS 0 – Avaliação incompleta

 BI-RADS 1 – Sem alterações patológicas
 BI-RADS 2 – Alterações benignas
 BI-RADS 3 – Alterações provavelmente benignas (suspeição inferior a
2%)
 BI-RADS 4 – Alterações suspeitas – A – baixa suspeição (3-30%)
B – intermédia (30-65%)
C – moderada (65-95%)
 BI-RADS 5 – Alterações muito sugestivas de malignidade
 BI-RADS 6 – Alterações com diagnóstico histológico de malignidade,
antes de terapêutica definitiva ou após tratamento neo-
adjuvante ou após excisão incompleta
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 Ecografia da axila e eventual supraclavicular – deve realizar-se sempre

que exista lesão suspeita na mama. Se for identificado gânglio linfático suspeito, efectua-se
colheita de amostra para exame citológico ou histológico.

 Ressonância Magnética Nuclear –

1- Avaliação da extensão local da doença, multifocalidade ou

multicentricidade e da mama contralateral
2- Distinção cicatriz / recidiva após 6 m de cirurgia ou 12 m de RT
3- Monitorização da resposta à QT neoadjuvante
4- Avaliação da mastectomizada com implante
5- Avaliação das mamas quando a axila é positiva, e as outras técnicas
imagiológicas são negativas (Carcinoma oculto)
6- Avaliação das mamas com próteses
7- A partir dos 30 anos avaliação de doentes com mama densa e/ou BRCA
positivo e/ou com 2 familiares de 1º grau com antecedente de neoplasia
da mama, e mulheres com história pessoal pregressa de irradiação do
tórax
8- Corrimento mamilar suspeito

Na Patologia devemos considerar:

 M.B.
 C.A.A.F.
 B.A.V.
 Biópsia Excisional

A Microbiópsia (MB) é o método preferencial quando a clínica e imagiologia são

suspeitas de malignidade.
A C.A.A.F. fica reservada para nódulos palpáveis, mais provavelmente benignos.
A Biópsia Assistida por Vácuo (BAV)

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São indicações para BAV:

- Focos de microcalcificações de muito pequenas dimensões; se houver exérese
da lesão, referencia-se local com “clip” de titânio
- Microcalcificações dispersas em área segmentar, não focal
- Distorções radiárias de pequenas dimensões
- Assimetrias mamárias focais sem tradução ecográfica
- Papilomas, casos seleccionados
A colheita de material para EH deverá ser orientada pelo método de imagem em
que a lesão tenha manifestação, com a seguinte ordem de prioridade:
- Ecografia – Mamografia – Ressonância magnética, (se a lesão for visível em mais
do que um método)

A Biópsia Excisional utiliza-se apenas quando não se obtém o diagnóstico pelas

técnicas anteriores ou nos casos de discordância anatomo-clinica.

A informação do Diagnóstico Anátomo-Patológico deve seguir as normas gerais

como no anexo de Anatomia Patológica.

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A – LESÕES PALPÁVEIS

Considera-se lesão palpável da mama, toda a massa que, pelas suas dimensões ou
características, se torna palpável, independentemente do seu volume.
Todo o nódulo dominante deve ter um diagnóstico cito ou histológico, devendo
aplicar-se o seguinte algoritmo base:

Lesão palpável

1- História Clínica

< 35 anos > 35 anos

2- Ecografia Mamografia e Ecografia

3- CAAF / MB MB / CAAF

Abordagem Tripla

As lesões são consideradas benignas com o diagnóstico negativo na abordagem

tripla.

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Lesão palpável
Imagiologia

Sólido Quistico

Complexo/Sintom. Simples e Assint. Seguimento

de rotina

MB/BAV/CAAF CAAF/MB

Benigno Inconclusivo Maligno Benigno / Não signif.

Biop. Exc. Hemático Não hemático

Benigno Maligno C/ lesão

Biop. Exc. residual
Maligno

S/ lesão
residual
*
Trat. Definitivo Algoritmo
(c. da mama) de lesão sólida
(após biópsia)

Excisão

Seguimento

* - De acordo com dados clínicos, imagiológicos e vontade da paciente

Em casos de quistos com várias recidivas após aspiração, deve considerar-se a excisão.
O diagnóstico de hiperplasia atípica, deve levar á excisão.

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B – LESÕES NÃO PALPÁVEIS

Considera-se lesão não palpável ou infra-clínica, aquela que não tem tradução
clínica, sendo apenas detectada pela Imagiologia.
A atitude a tomar perante uma lesão não palpável, depende da classificação da
mesma, estabelecida pelo BI-RADS.

BI-RADS 2 – Não é necessária biopsia

BI-RADS 3 – Não é obrigatória biópsia, devendo fazer seguimento clínico e

radiológico a curto prazo (6 meses) para verificar estabilidade. Faz-se
estudo histológico, guiado por estereotaxia ou ecografia, se há factores
de risco.

BI-RADS 4 – Micro-biópsia ou Biópsia Assistida por Vácuo, estereotáxica ou

ecográfica.

BI-RADS 5 – Micro-biópsia ou Biópsia Assistida por Vácuo, estereotáxica ou

ecográfica.

Neste tipo de lesões, em especial nas microcalcificações, não se recomenda o uso

de exame extemporâneo.

Têm indicação para Biopsia Excisional com marcação, as lesões com diagnóstico
duvidoso ou com material insuficiente na M.B./BAV, as lesões esclerosantes complexas, a
hiperplasia ductal atípica e as lesões papilares (com excepção em casos seleccionados),
assim como a falta de concordância entre a imagiologia e patologia.
Recomenda-se que, em qualquer biópsia excisional de lesão não palpável, se
proceda à orientação e exame radiográfico da peça (duas incidências), com colocação de
agulha na lesão.

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C – LESÕES ULCERADAS E ECZEMATIFORMES

 Sem nódulo clínico ou radiológico – Biópsia

 Com nódulo palpável - aplicar algoritmo para lesão palpável.

.Retracções cutâneas, invaginação mamilar, alterações inflamatórias, adenopatias

axilares suspeitas – Iniciar estudo pela avaliação tripla.

D – CORRIMENTO MAMILAR

 Bilateral e multiorificial

 Provocado pela expressão (leitoso): Fisiológico

(não necessita investigação adicional)

 Espontâneo: investigar – prolactinémia

- medicações efectuadas

 Unilateral e uniorificial - Fazer citologia do líquido

 Hemático
o Associado a nódulo – Avaliação tripla
o Sem nódulo e sem alterações cutâneas ou imagiológicas
Galactografia (?)
Excisão de ductos
 Seroso
Galactografia
Excisão de ductos (?)
 Opaco (amarelo, cinzento, esverdeado, purulento)
Provável ectasia ductal, doença fibroquística;
- não necessita investigação adicional

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CANCRO DA MAMA

1 – ESTADIAMENTO

2 – FACTORES DE PROGNÓSTICO

3 – TRATAMENTO
A – Localizados
1 - Operáveis
I – Tratamento Conservador
II – Tratamento Radical
III – Carcinoma “in situ”
IV – Tratamento Adjuvante
2 – Localmente avançados
3 – Carcinoma Inflamatório
4 – Recidiva local
B - Disseminados

4 – SEGUIMENTO

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1 - ESTADIAMENTO

Após o diagnóstico de patologia maligna, é necessária a determinação da extensão

da doença. Assim poderemos instituir terapêutica adequada ao estádio determinado.
A classificação usada é a T.N.M./pT.N.M. - U.I.C.C., 7ª edição
O Estadiamento Clínico é baseado na clínica e exames complementares.
O Estadiamento Patológico – baseado no o exame histológico definitivo da peça
operatória, incluindo tumor e gânglios linfáticos.

Para excluir a presença de metastização à distância na altura do diagnóstico

primário, o pedido de exames complementares depende dos T e N clínicos.

 T0/T1/ T2-N0-N1/T3-N0: Rx tórax + hemograma + Função Hepática e F.

Alc.
 T3-N1/T4, qualquer T-N2, alterações dos anteriores exames ou qualquer
sintomatologia específica de outros órgãos: os já referidos + Eco abdominal/TAC
tap e cintigrafia óssea

Outros exames mais específicos, serão efectuados sempre que a clínica ou

alterações nos primeiros exames o justifique, nomeadamente TAC / RMN / PET.

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2 - FACTORES DE PROGNÓSTICO

Consideram-se Factores de Prognóstico, quaisquer dados que durante o diagnóstico

e/ou tratamento primário, dêem uma informação sobre a possível evolução clínica da
doença e orientação de tratamento.
Idade
 a 35 anos – Alto risco

T – Dimensões máximas do tumor - (pT)

H – Tipo histológico (classificação da O.M.S.)

G – Grau de diferenciação tumoral
(Bloom - Richardson e Elston – Ellis)
I – Presença de invasão vascular

R.H. – Receptores Hormonais

Estrogénio e progesterona - % das células marcadas

Ki 67

Expressão do gene HER2/neu

N – Gânglios linfáticos metastizados

Com base no Gânglio Sentinela ou no Esvaziamento Axilar com avaliação de
10 gânglios

Outros factores de prognóstico

Psicooncologia - Estudos na área da Psicooncologia, sobre o papel da resposta

psicológica como variável de prognóstico, indicam que: uma reacção de “espirito de luta”
ou de “evitamento/negação”, podem estar relacionados com bom prognóstico, enquanto
que o “desespero/desesperança” com mau prognóstico. A esta última pode estar associado
um estado depressivo ou depressão que importa identificar e tratar.
(ver anexo)

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Classificação de Sub-tipos Intrínsecos (St. Gallen 2015)

A análise genética (microarrays - Oncotype DX e Mammaprint), levou à descrição

de subtipos da doença com evoluções e respostas diferentes à terapêutica e implicações
prognósticas diversas.
Uma classificação alternativa à genética dos diferentes subtipos pode ser
determinada usando métodos imuno-histoquimicos.

Sub-tipos Definição clínico-patológica

Luminal A “ Luminal A”

RE e/ou RP (+); HER2 (-); Ki67 baixo (<14%)

Luminal B “ Luminal B HER2 (-)”

RE e/ou RP (+); HER2 (-); Ki67 alto

“ Luminal B HER2 (+)”

RE e/ou RP (+); qualquer Ki67; HER2 (+)

Sobre-expressão Erb-B2 “ HER2 (+) (não luminal)”

HER2 (+); RE / RP (-)

“Basal- like” “ Triplo Negativo (ductal)”

RE/RP (-); HER2 (-)

Nota: Inclui também alguns tipos histológicos

especiais, como o carcinoma medular (típico) e o
carcinoma adenóide cístico, com baixo risco de
recorrência.

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3 - TRATAMENTO

O tratamento do Cancro da Mama assenta num diagnóstico correcto da lesão

primária e na determinação da extensão loco-regional e sistémica.

Ao basearmos a nossa actuação nas actuais perspectivas de terapêutica

conservadora ou radical, de reconstrução e dos tratamentos neo-adjuvantes e adjuvantes,
devemos ter sempre em conta os aspectos físicos, psicológicos, sociais e necessidade de
reabilitação de cada doente.

A proposta terapêutica deve ser colocada em Reunião Multidisciplinar de Decisão

Terapêutica, e as várias opções discutidas com a doente.
A abordagem psicooncológica deve iniciar-se na altura da informação diagnóstica
(ver anexo - Recomendações em Psicooncologia) e deve orientar-se para o Serviço Social
para triagem das necessidades (anexo – Intervenção do Serv. Social)

Após o estadiamento clínico, baseado na classificação T.N.M., podemos agrupar os

Cancros da Mama em três grupos fundamentais:

A – Localizados
1 – Operáveis
2 – Localmente avançado
3 – Carcinoma inflamatório
4 – Recidiva local
B – Disseminados

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A1 – Tumores operáveis

São considerados Cancro da Mama operáveis todos os T0, T1, T2, N0 e N1.

O tratamento primário do Cancro da Mama operável, divide-se em:

- loco-regional - mama e gânglios axilares
- sistémico - erradicação de eventuais micrometástases

Os objectivos do tratamento loco-regional são, por ordem de importância:

- Curar
- Controlar a doença loco-regional
- Estadiar (estadiamento patológico)
- Obter um resultado estético satisfatório
- Reabilitar

Na fase actual de conhecimentos, o tratamento loco-regional dos tumores operáveis

é o Tratamento Conservador (Cirurgia Conservadora + Radioterapia). Entende-se por
Cirurgia Conservadora (C.C.) a Tumorectomia com Avaliação Axilar (pesquisa de
Gânglio Sentinela com eventual Esvaziamento Axilar / Esvaziamento Axilar), seguindo os
princípios da cirurgia oncoplástica.

Recorre-se ao Tratamento Radical (Cirurgia Radical – G. Sentinela + M.T. /

M.R.M.) com ou sem Reconstrução Primária, quando o primeiro estiver contra-indicado.

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I – Tratamento Conservador

Tumorectomia + Avaliação axilar + Radioterapia

É condição para que se opte por este tipo de tratamento que exista um baixo risco
de recidiva local (R. L.), um resultado estético bom / aceitável e boa qualidade de vida,
sem compromisso da sobrevivência.

Considera-se Tumorectomia a excisão do tumor com margens de segurança

(macroscópicas) de pelo menos 1 cm., seguindo os princípios da cirurgia oncoplástica. É
opcional a excisão da pele (indicada nos tumores superficiais) e da fascia peitoral (indicada
nos tumores profundos). No caso de tumores centrais, poderá ser necessário incluir o
complexo areolo-mamilar.
A marcação do leito com "clips" de titânio (rádio-opacos), deve ser feita.
Nas tumorectomias após marcação com arpão, deve fazer-se o exame radiológico
da peça em dois planos, para verificação da inclusão completa da lesão e eventual
necessidade de alargamento imediato.

Informações para Anatomia Patológica:

A topografia exacta da lesão inclui: lateralidade, localização em quadrantes ou 1-9,

dimensões clínica e imagiológica e se possível desenho esquemático. A referência das
margens cirúrgicas é indispensável para um relatório anátomo-patológico completo. As
referências deverão ser feitas pelo cirurgião e poderão ser fios de seda.
Margens insuficiente.
- No CIS margem ≤ a 1 mn
- No CI margens livres - ausência de tinta da china nas margens
Se, após tumorectomia, houver margens insuficientes e dependendo das condições
locais da mama e de factores de risco de recidiva local, pode optar-se por:

- re-ressecção / alargamento de margens

- mastectomia

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Avaliação Axilar - Pesquisa de GS / EA

Pesquisa do Gânglio Sentinela (GS) - realiza-se com as seguintes orientações:

Indicações - T1 e T2
- Axila negativa clínica e em exames complementares
- CDIS maior que 4 cm e alto grau e/ou indicação para
mastectomia
Indicações Controversas - Multicentricidade; pré-pós QMT-NA; T3; Cirurgia ou
Radioterapia prévias
Contra-indicações - Axila positiva
Técnica: Tripla - Linfocintigrafia Mamária; + g-Câmara e azul patente
(intra-op)
Exame Extemporâneo - Pelo método OSNA

Esvaziamento Axilar – (EA) - Indicações (com avaliação de um total de pelo

menos 10 gânglios):
a) sempre que esteja contra-indicada a pesquisa do GS,
b) se não for detectado GS
c) GS positivo, à excepção de:
. Micro-metástase
. < a 3 gg positivos, sem invasão extracapsular, T1, GI/GII, Luminal A, pós-
menopausa

No E.A., o Patologista deve avaliar: n.º de gg excisados / n.º de gg metastizados;

invasão da cápsula e/ou gordura axilar adjacente;
dimensão da maior metástase

A Radioterapia (RDT) é obrigatória após cirurgia conservadora (C.C.) do

carcinoma invasivo. Em doentes com idade superior a 70 anos, comorbilidades e baixo
risco, individualiza-se caso a caso.
Deve fazer-se RDT externa da mama restante + leito tumoral –“boost”, a iniciar
entre 3 a 6 semanas após cirurgia. Quando está indicada QMT Adjuvante, deve ser feita
após conclusão desta.

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Após dissecção axilar não está recomendada a radioterapia axilar, excepto quando
haja evidência de doença residual. A radioterapia supra-clavicular está indicada com mais
de 3 gânglios axilares metastizados.
(Ver anexo - Radioterapia)

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Contra-indicações do tratamento conservador:

Contra-indicações absolutas:

◆ Vontade da doente

◆ Lesão Multicêntrica

◆ Gravidez das primeiras trinta semanas

◆ Radioterapia contra-indicada

◆ Impossibilidade de acesso à radioterapia

◆ Radioterapia prévia da mama

Contra-indicações relativas:

◆ Relação tumor/mama inadequada

◆ Doenças do colagéneo

◆ Idade inferior a 35 anos

◆ Mutação de BRCA 1/2

Em casos, em que a relação tumor/mama dificulte a atitude conservadora, poderá

recorrer-se a QMT neoadjuvante, para redução tumoral e eventual posterior tumorectomia
com técnicas oncoplásticas.
Nestes casos, deverá fazer-se a marcação da lesão com clipes, guiada por
imagiologia, e RMN para avaliação do volume tumoral e multifocalidade e biopsia do GS
pré QT (N0 clinico).

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II – Tratamento Radical

Mastectomia + Avaliação Axilar

A opção é a Mastectomia clássica ou poupadora de pele com excisão do CAM (se

for conservado o CAM fazer biopsia com EH extemporâneo) + Avaliação Axilar (GS ou
EA), nos casos em que esteja contra-indicado o tratamento conservador.
A peça deve ser marcada às 12 horas e prolongamento axilar.

Nas doentes submetidas a cirurgia radical, coloca-se a opção de reconstrução

mamária (R.M.), que pode ser imediata (R.M.I.) ou diferida (R.M.D.).

A R.M. será realizada com tecidos autólogos e/ou próteses.

A decisão será tomada conjuntamente com a equipa de C.P.R., de acordo com as
características e condições clínicas de cada doente.

Contra-indicações para a reconstrução mamária:

◆ Vontade do doente

◆ Patologia associada que contra-indique o prolongamento do acto

operatório ou coloque em risco a viabilidade da reconstrução.
◆ Indicação para radioterapia após mastectomia (contra-indicação
relativa)

FISIOTERAPIA
Todas as doentes submetidas a C.R. ou C.C. c/ E.A., devem ser avaliadas e
orientadas durante o Internamento, pela equipa de M.F.R.

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III – Carcinoma “in situ”

No carcinoma “in situ” da mama, está conservada a membrana basal, não havendo
indicação para dissecção axilar ou quimioterapia, dado o carácter local da doença.
Podemos considerar a pesquisa de gânglio sentinela, conforme indicações no
capítulo da avaliação axilar.

Carcinoma ductal "in situ" (CDIS)

A estratégia terapêutica pode fazer-se segundo o VNPI (Van Nuys Prognostic

Index), sistema de valorização do risco de recidiva local.
Cada uma das variáveis tem uma pontuação de 1 a 3:

ÍNDICE DE VAN NUYS (VNPI) modificado

Margem de Classificação Idade

Pontuação VNPI Maior eixo
segurança Histopatológica

1  15 mm  10 mm G 1/2 – s/ necrose >60

(Baixo grau)
2 16 – 40 mm 1 – 9 mm G 1/2 – c/ necrose 40-60
(Grau intermédio)
3  41 mm  1 mm G 3 com / sem necrose
(Alto grau) <40

A terapêutica a utilizar baseia-se na pontuação encontrada.

VNPI 4 - 6 VNPI 7- 9 VNPI 10 - 12

Ressecção ampla Ressecção ampla + Mastectomia total +

Radioterapia Reconst. Imed. ou Diferida

- Hormonoterapia Adjuvante – RE + - Tamoxifeno

Carcinoma lobular "in Situ" (CLIS)

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- LIN I – (H.L.A) Biopsia Excisional

- LIN II / III – Excisão total (margens positivas não obrigam a alargamento)
- Pleomorfico - igual CDIS
Doentes de alto risco (H. Familiar ou outros factores) – considerar mastectomia
profiláctica e quimioprevenção (Tamoxifeno)

IV - Tratamento adjuvante

Após o tratamento loco-regional, algumas doentes terão indicação para tratamento

adjuvante sistémico (Quimioterapia, Hormonoterapia, Imunoterapia), no sentido de
erradicação de eventuais micro-metasteses, e/ou tratamento adjuvante loco-regional
(Radioterapia)

O tratamento adjuvante tem como objectivo aumentar a sobrevivência, reduzindo

as recidivas locais e sistémicas, prolongando o intervalo livre de doença, com melhoria da
qualidade de vida.

A indicação da terapêutica depende da avaliação de factores prognósticos já

referidos, e segundo critérios de consenso internacionais.

a - Tratamento adjuvante sistémico

A selecção do tratamento – hormonoterapia, quimioterapia, imunoterapia ou

combinação – depende da integração dos vários factores de risco, sendo os maiores
determinantes do risco de recorrência a expressão dos receptores hormonais, do Ki67, a
presença de sobre-expressão do gene HER2/neu e metástases ganglionares.

A determinação dos R.H. no tumor primário, define e selecciona os casos com ou

sem provável resposta à terapêutica endócrina.

Terapêutica adjuvante sistémica

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St. Gallen - 2013

Luminal A HT Em alguns casos há

indicação para QT

Luminal B HER2 (-) HT ± QT

Luminal B HER2 (+) QT + Anti-HER2 + HT

HER2 (+) – (não luminal) QT + Anti-HER2 pT1a, N0 – sem

tratamento
adjuvante?

Triplo Negativo (SOE) QT

Tipos Histológicos Especiais

A- Com resposta endócrina HT

(cribiforme, tubular e mucinoso)
Medular e Adenóide
Cístico podem não
B- Sem Resposta Endócrina QT requerer QT adj. (se
(apócrino, medular adenóide cístico e N0)
metaplásico)

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Terapêutica hormonal

Pré-menopausa Pós- Menopausa

Tamoxifeno 20 mg - 5 anos I. A. - 5 anos / Tamoxifeno 5 anos

Tamoxifeno + S.O. versus A.O.
Tamoxifeno - 2-3 a.  I.A. 2-3 a. /
I. A. + S.O. versus A.O.

Nota: A terapêutica hormonal deve fazer-se por 5/10 anos. Em doentes pós-menopausa que
iniciaram Tamoxifeno antes do presente protocolo, após 5 anos, podem fazer mais 5 anos de
Inibidores da Aromatase.

Quimioterapia e Imunoterapia

pT1cN0GII - que tiverem indicação para QT adjuvante receberão o esquema AC x

4 (doxorrubicina 60 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2 de 21 em 21 dias).
Em todos os outros casos o esquema de QT será: FEC100 x 3 seguido de docetaxel
x 3 (docetaxel- 100 mg/m2 de 21 em 21 dias).
Nas doentes com mais de 60 anos poder-se-á iniciar o docetaxel a 75 mg/m2.
Se houver contra-indicação para a administração de antraciclinas poderá ser
utilizado o esquema TC x 4 ou 6 (docetaxel 100 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2 de 21
em 21 dias).
Se o tumor for HER-2-neu positivo adicionar o trastuzumab ao docetaxel. Se
houver contra-indicação para antraciclina administrar TCH x 6 (docetaxel 75 mg/m2 e
carboplatina AUC 6 com trastuzumab a 8 mg/kg na 1ª administração e 6 mg/kg nas
seguintes, de 21 em 21 dias até 1 ano).
(Ver anexo - Terapêuticas sistémicas)

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Orientações genéricas

 Quando está indicada hormonoterapia, a sequência de QMT seguida de HT, é mais

eficaz do que o tratamento em simultaneidade.

 A QMT acima dos 70 anos, deverá ser ponderada individualmente.

 Terapêutica com Supressão Ovárica / Terapêutica ablativa:

Nas pacientes com indicação para esta terapêutica, poderá optar-se por fazer
agonistas LH-RH (Goserelin) - 2 / 5 anos (reversível), ou ooforectomia.

 Gravidez: estudos recentes demonstram que a gravidez depois do C.M. não afecta
o prognóstico, embora a relação exacta entre os efeitos endócrinos e imunológicos
da gravidez e a sobrevivência do cancro ainda não seja conhecida. Considerar cada
caso individualmente.

 A T.H.S. pós-menopausica não é aconselhada na mulher com C.M. (discutível

quando há bom prognóstico e não estão sob terapêutica hormonal?). Poderão
eventualmente usar-se Isoflavonas (Fitoestrogénios), que bloqueiam os receptores
de estrogénios a nível mamário, ou estradiol em baixas doses. Está contra-indicada
a progesterona.

 Definição de menopausa: - Ooforectomia bilateral prévia

- Idade  60 anos
- Idade <60 anos e amenorreia há  12 meses (na ausência
de TAM, QT ou SO)
- Se terapêutica com TAM e < 60 anos + FSH e estradiol
em níveis de menopausa
- Em amenorreia pós-QT, medições seriadas de FSH e
estradiol em níveis de menopausa

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b – Radioterapia adjuvante

Sempre indicada quando se opta por tratamento conservador (excepto casos

seleccionados – ver pg 23).

A irradiação da parede torácica, após Cirurgia Radical, está indicada em casos de

alto risco de recorrência loco-regional:
É consensual quando > a 3 gg. Metastizados; de 1 a 3 gg dependendo dos factores
de risco.
Não há consenso quando o esvaziamento é incompleto (gg. excisados < 10).

A irradiação da axila só deverá ser considerada em casos de evidência de doença

residual axilar.

A irradiação supra-clavicular deve ser administrada quando há gânglios axilares

metastizados  4.

(Ver anexo - Radioterapia)

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A2 – Carcinoma localmente avançado

≥ T3 e ≥ N2, M0

A extensão local e/ou regional da doença desaconselha terapêutica cirúrgica

primária, que se revela insuficiente, pelo grande número de recidivas.

Antes de iniciar a terapêutica, deverá fazer-se Microbiópsia do tumor, da pele e

avaliação axilar, a fim de termos todos os factores de prognóstico necessários para delinear
a melhor estratégia.

Deverá fazer-se a marcação do tumor, quando se prevê posterior Cirurgia

Conservadora.

A proposta terapêutica é:
1º. - Quimioterapia - neo-adjuvante ou primária, planeando-se 8 ciclos com
avaliação da resposta ao final do 3º ciclo
+ Imunoterapia (HER2/neu positivo)
2º. - Tratamento loco-regional - cirurgia e/ou radioterapia.
3o. - Hormonoterapia – nos casos de R.H.+

Todas as doentes serão tratadas com FEC100 x 4 docetaxel x 4. Se o tumor for

HER-2-neu positivo adicionar o trastuzumab ao docetaxel. Se houver contra-indicação
para antraciclina utilizar os esquemas indicados para este contexto no parágrafo
"quimioterapia adjuvante". Após a cirurgia não há lugar à administração de quimioterapia
adjuvante, mesmo que a resposta clínica ou patológica à QT neo-adjuvante não tenha sido
completa (apenas a trastuzumab até se completarem 17 ciclos, no caso dos HER-2-neu
positivos)

Nas mulheres idosas e/ou com factores de risco e R.H.+, poderá optar-se por
hormonoterapia neoadjuvante. A cirurgia ou radioterapia será individualizada.

A Cirurgia Conservadora terá apenas lugar em casos seleccionados.

(Ver anexo - Terapêutica Sistémica)
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A3 – Carcinoma inflamatório

T4d, N0-N3, M0

A proposta terapêutica é:

1º. - Quimioterapia - neo-adjuvante ou primária ± Imunoterapia (HER2/neu

positivo)

2º. - Tratamento loco-regional - cirurgia e/ou radioterapia.

3o. - Hormonoterapia – nos casos de R.H.+

(Ver anexo - Terapêutica Sistémica)

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A4 – Recidiva local

 Depois de cirurgia radical:

Excisão + Radioterapia (se não tiver feito radioterapia adjuvante)
Considerar terapêutica sistémica

 Depois de cirurgia conservadora:

Mastectomia + reavaliação axilar
Considerar terapêutica sistémica

(Ver anexo -Terapêutica Sistémica)

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B – Carcinoma disseminado - (Estádio Clínico – IV)

Nos casos RH (+) e intervalo livre de doença longo – Hormonoterapia

Nos casos RH (–) ou intervalo livre de doença curto - Quimioterapia

Quimioterapia / Hormonoterapia (Ver anexo de Terapêutica Sistémica).

A cirurgia e/ou radioterapia, só terão indicação em situações especificas, como

paliativos.
Nas metástases hepáticas únicas, considerar cirurgia / radioterapia

O apoio psicológico dado em formato de grupo de apoio poderá promover o

aumento da sobrevivência. A intervenção psico-oncológica reduz a sintomatologia e
morbilidade psicológica associada à doença, melhora a qualidade de vida e promove
adesão ao tratamento e aumento da sobrevivência.
Considerar integração com Cuidados paliativos.

(Ver anexo -Terapêutica Sistémica)

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Protocolos de Quimioterapia

FEC 100 5 Fluoracilo – 500 mg/m2; Epirrubicina – 100 mg/m2; Ciclofosfamida – 500 mg/m2: Ev x1 dia q. 21 dias

TAC Docetaxel – 75 mg/m2; Doxorrubicina – 50 mg/m2; Ciclofosfamida – 500 mg/m2: Ev x 1 dia q. 21 dias 

TE Docetaxel – 75 mg/m2; Epirrubicina – 75 mg/m2; Ev x 1 dia q. 21 dias 

MYC  Doxorrubicina peguilhada – 50 mg/m2; Ciclofosfamida – 600 mg/m2: Ev x 1 dia q. 21 dias 

TN  Docetaxel – 75 mg/m2: EV dia 1; Vinorelbina – 25 mg/m2: EV dias 1 e 8 q. 21 dias 

TX  Docetaxel – 75 mg/m2: Ev dia 1; Capecitabina – 850 mg/m2: p.o dias 2 a 15 q. 21 dias 

TXT  Docetaxel – 100 mg/m2: EV x 1 dia q. 21 dias 

XN  Capecitabina – 850 mg/m2: p.o. dias 1 a 14 ; Vinorelbina – 25 mg/m2: EV dias 1 e 8 q. 21 dias 

GC  Gemcitabina – 1000 mg/m2: EV dias 1 e 8 ; Carboplatina - AVC5 : EV dia 1 q. 21 dias 

VNR  Vinorelbina – 25 mg/m2: EV dias 1 e 8 q. 21 dias 

TC  Docetaxel – 75 mg/m2; Carboplatina - AVC5: EV x 1 dia q. 21 dias 

TG  Docetaxel – 75 mg/m2: EV dia 1; Gemcitabina – 1000 mg/m2: EV dias 1 e 8 q. 21 dias 

CMF  Ciclofosfamida – 600 mg/m2; Metotrexato – 40 mg/m2; 5-Fluoracilo – 600 mg/m2: EV dia 1 q. 21 dias 

CNF  Ciclofosfamida – 600 mg/m2; Vinorelbina – 25 mg/m2; 5-Fluoracilo – 600 mg/m2: EV dia 1 q. 21 dias 

Trastuzumab (HERCEPTIN)  1ª semana – 8 mg/Kg; semanas seguintes – 6 mg/Kg: EV dia 1 cada 21 dias 

Terapêutica Hormonal

 SERM - Tamoxifeno - 20 mg p.o. dia

 Inibidores da Aromatase - Anastrozol – 1 mg p.o. dia

- Letrozol – 2,5 mg p.o. dia
-Exemestano – 25 mg p.o. dia

 Gn RHA - Goserelin – 3,6 mg, s.c.- mensal / 10,8 mg, s.c. - trimestral

 Progestagénio - Megestrol – 160 mg p.o. dia

 Fulvestrant - 500 mg I.M. Mensal

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4 - SEGUIMENTO

Objectivos fundamentais:

1 - Detectar recidivas loco-regionais e sistémicas.

2 - Detectar carcinoma na mama contralateral.
4 - Detectar complicações do tratamento loco-regional (CIR/ RDT) e sistémico
(QMT / HT) – toxicidade tardia
5 - Detectar problemas psicológicos e de inadaptação familiar, social e
profissional.
6 – Aumentar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida

Regime de seguimento

1º.- 5º. anos  6º. ano

Exame clínico 6/6 meses Anual

Auto-exame Mensal Mensal

Estudo mamário (mamografia e eco mamária) Anual * Anual
Ecografia pélvica /sonda vaginal (se fizer
Tamoxifeno) Anual Anual

* após cirurgia conservadora, a primeira será 6 meses após terminar radioterapia

após cirurgia radical, a primeira será no final do 1º ano da última mamografia
No caso da cirurgia conservadora, o seguimento com mamografia poderá
necessitar ser complementado com R.M.N.
A existência de sintomatologia sugestiva, ou qualquer alteração dos exames
efectuados, obriga à pesquisa de metastização loco-regional ou sistémica.
É recomendado anualmente citologia do colo uterino e ecografia pélvica em
consulta de Medicina Familiar.
O seguimento a longo prazo após 5 e 10 anos, deverá ser repartido entre a Unidade
e o Médico de Família.
Densitometria óssea em doentes em HT com IA – basal e posteriorormente de 2 em
2 anos

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BIBLIOGRAFIA

 12th International St.Gallen Breast Cancer Conference - 16-19 March 2013 / St.Gallen,
Switzerland
 NCCN 2013, Breast Cancer guidelines.
 ESMO, guidelines 2011
 EUSOMA, guidelines 2013
 ASCO - 2014 Annual Meeting
 VIII Reunião de Consenso Nacional do Cancro da Mama – 2014 – S.P. Senologia
 European guidelines for quality assurance in Breast Cancer screening and diagnosis –
4th edition - 2006
 Guidelines for management of Breast Cancer – WHO-EMRO - 2006

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