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HOSPITAL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO

CLÍNICA DE ANESTESIOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO - CARP

NATÁLIA CONSUÊLO MACHADO DE FIGUEIRÊDO

REVISÃO SISTEMÁTICA DE NOVAS CONDUTAS EM PRÉ-ECLÂMPSIA: O QUE

REALMENTE AUMENTA A SEGURANÇA MATERNA?

Ribeirão Preto
2024
 2

NATÁLIA CONSUÊLO MACHADO DE FIGUEIRÊDO

REVISÃO SISTEMÁTICA DE NOVAS CONDUTAS EM PRÉ-ECLÂMPSIA: O QUE

REALMENTE AUMENTA A SEGURANÇA MATERNA?

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao programa de Residência
Médica em Anestesiologia da Clínica de
Anestesiologia de Ribeirão Preto, sediada
no Hospital Santa Casa de Misericórdia de
Ribeirão Preto, como requisito parcial para
obtenção do Título de Especialista em
Anestesiologia.
Orientador: Dr. Paulo Sérgio Mateus
Marcelino Serzedo.

Ribeirão Preto
2024
 3

AGRADECIMENTOS

Á Deus, pela minha vida, por possibilitar mais essa realização, por todas as
oportunidades durante o processo, pela força cotidiana, pela resiliência, pela minha
família e amigos.

Aos meus pais, Maria Rita e Jackson, por todo amor, atenção, incentivo,
dedicação, palavras de apoio e por serem sempre meu porto seguro, dedico essa
vitória a vocês.

Aos meus amigos, pelo companheirismo e apoio para conclusão dessa etapa.

Ao meu orientador, Dr Paulo Sérgio Serzedo, pela oportunidade, confiança

depositada e todo o aprendizado durante o processo de construção do trabalho e
durante a especialização.

À todos os preceptores do Programa de Residência Médica da CARP, pela

paciência, pelos ensinamentos e pelo crescimento pessoal e acadêmico.
 4

RESUMO

Figueirêdo NCM. Revisão Sistemática de novas condutas em pré-eclâmpsia: O que

realmente aumenta a segurança materna? Clínica de Anestesiologia de Ribeirão Preto
(CARP), Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto. São Paulo; 2024.

Introdução: A pré-eclâmpsia faz parte da classe de doenças hipertensivas da

gestação e contribui consideravelmente para a morbidade e mortalidade materno-fetal
ao comprometer diferentes órgãos e sistemas. O conhecimento, pelo anestesiologista,
da fisiopatologia, das formas de tratamento e sua interação com as drogas e técnicas
anestésicas, possibilita a mudança desse cenário com redução das complicações
perioperatórias. Diante do exposto, foi realizado o presente estudo com o objetivo de
revisar as condutas na pré-eclâmpsia com base nas evidências científicas atuais com
enfoque anestésico e de modo a assegurar maior segurança materno-fetal. Métodos:
Trata-se de uma revisão sistemática, sob as recomendações do PRISMA 2020, que
incluiu ensaios clínicos e ensaios clínicos randomizados das bases PubMed e Scielo,
publicados entre 2019 e 2024, resultantes da busca e seleção com os termos “Pre-
eclampsia” AND “Anesthesia”, que tinham pre-eclampsia como desfecho primário.
Houve auxilio da ferramenta Rayyan na selação e análise qualitativa do viés dos
estudos através do ROBINS-I e Risk of Bias 2.0. Resultados: Foram incluídos 13
estudos, 6 deles conduzidos na China, todos prospectivos, sendo um total de 2047
pacientes avaliadas. Baixo risco de viés em todos os estudos incluídos. As
intervenções avaliadas foram fenilefrina (n=3-23,1%), magnésio e labetalol (n=1-
7,7%), sulfato de magnésio (n=1-7,7%), dexmedetomidina (n=1-7,7%), ulinastatina
(n=1-7,7%), fenilefrina e norepinefrina (n=1-7,7%), bloqueio do plano transverso
abdominal e morfina (n=1-7,7%), raquianestesia e anestesia geral (n=1-7,7%),
aspirina (7,7%), diversas abordagens terapêuticas (7,7%) e raquianestesia com
ropivacaína (n=1-7,7%). Discussão: Resultados positivos na condução da pré-
eclâmpsia quanto as alternativas de tratamento com dexmedetomidina, equivalência
entre uso de fenilefrina e norepinefrina como vasopressores, magnésio como
profilaxia para convulsões, uso de ropivacaína como anestésico local na
raquianestesia para melhor controle hemodinâmico, reiterou as evidências acerca das
drogas para controle de hipertensão arterial, benefício no uso da ulinastatina,
benefícios da raquianestesia sobre a anestesia geral em cesárea e suas contra-
indicações, associação do bloqueio TAP como parte do controle álgico do pós parto
cesárea. Não houve benefício no uso do ácido acetilsalicílico. Conclusão: São
necessário novos estudos multicêntricos e diretrizes com evidências científicas que
norteem a tomada de decisões dos anestesiologistas afim de aumentar a segurança
materno-fetal.

Palavras-chave: Pré-eclampsia; Anestesia; Segurança Materno-fetal.

 5

ABSTRACT

Figueirêdo NCM. Systematic review of new approaches to pre-eclampsia: What really

increases maternal safety? Ribeirão Preto Anesthesiology Clinic (CARP), Hospital
Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto. São Paulo; 2024.

Introduction: Pre-eclampsia is part of the pregnancy hypertensive diseases and

contributes considerably to maternal-fetal morbidity and mortality by compromising
different organs and systems. The anesthesiologist's knowledge of the
pathophysiology, treatment forms and their interaction with drugs and anesthetic
techniques makes it possible to change this scenario with a reduction in perioperative
complications. In view of the above, the present study was carried out with the objective
of reviewing the management of pre-eclampsia based on current scientific evidence
with an anesthetic focus and in order to ensure greater maternal-fetal safety. Methods:
It’s a systematic review, under PRISMA 2020 recommendations, which included
clinical trials and randomized clinical trials from the PubMed and Scielo databases,
published between 2019 and 2024, resulting from the search and selection with the
terms “Pre-eclampsia” AND “Anesthesia”, which had pre-eclampsia as the primary
outcome. The Rayyan tool assisted in the selection and qualitative analysis of study
bias through ROBINS-I and Risk of Bias 2.0. Results: 13 studies were included, 6 of
them conducted in China, all prospective, with a total of 2047 patients evaluated. Low
risk of bias in all included studies. The interventions evaluated were phenylephrine
(n=3-23.1%), magnesium and labetalol (n=1-7.7%), magnesium sulfate (n=1-7.7%),
dexmedetomidine (n=1- 7.7%), ulinastatin (n=1-7.7%), phenylephrine and
norepinephrine (n=1-7.7%), transversus abdominis plane block and morphine (n=1-
7.7%), spinal and general anesthesia (n=1-7.7%), aspirin (7.7%), various therapeutic
approaches (7.7%) and spinal anesthesia with ropivacaine (n=1-7.7%). Discussion:
Positive results in the management of pre-eclampsia treatment alternatives with
dexmedetomidine, equivalence between the use of phenylephrine and norepinephrine
as vasopressors, magnesium as prophylaxis for seizures, use of ropivacaine as a local
anesthetic in spinal anesthesia for better hemodynamic control, reiterated the evidence
about drugs to control high blood pressure, benefits of using ulinastatin, benefits of
spinal anesthesia over general anesthesia in cesarean section and its
contraindications, association of TAP block as part of pain control after cesarean
section. There was no benefit in the use of acetylsalicylic acid. Conclusion: More new
multicenter studies and guidelines with scientific evidence are needed to guide
anesthesiologists' decision-making in order to increase maternal-fetal safety.

Keywords: Pre-eclampsia; Anesthesia; Maternal-fetal safety.

 6

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Diagrama de busca e seleção de artigos..................................................20

 7

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Classificação da doença hipertensiva gestacional .............................10-11

Tabela 2 - Domínios da ferramenta ROBINS-I...........................................................18
Tabela 3 - Domínios da ferramenta Cochrane Risk of Bias Table (RoB 2.0)..............18
Tabela 4 – Artigos incluídos .................................................................................21-33
 8

LISTA DE SIGLAS
PE Pré-eclâmpsia
TAP Plano transverso do abdome
 9

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 10
2 OBJETIVO ........................................................................................................ 16
3 MATERIAS E MÉTODOS ................................................................................. 17
4 RESULTADOS .................................................................................................. 19
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 35
6 CONCLUSÃO ................................................................................................... 39
7 REFERÊNCIAS ................................................................................................. 40
 10

1 INTRODUÇÃO

A pré-eclâmpsia, e suas complicações, contribui consideravelmente para o

aumento da morbidade e mortalidade materna, assim como representa um fator de
parto prematuro e consequente implicações neonatais da prematuridade podendo
ocasionar até óbito materno-fetal1,2,3.
A pré-eclâmpsia faz parte da classe de doenças hipertensivas da gestação, a
qual afeta de 5 a 10% de todas as mulheres grávidas, e consiste em uma doença
multissistêmica com comprometimento de órgãos e sistemas1,2,3. A tabela 1 evidencia
a classificação da doença hipertensiva gestacional3,4:

Tabela 1 – Classificação da doença hipertensiva gestacional

Classificação Definição

Pré-eclâmpsia Hipertensão de início recente (>140 mmHg sistólica ou >90 mmHg

diastólica) após a 20ª semana gestacional com coexistência de uma
ou mais das seguintes condições também de início recente:
Proteinúria (proporção proteína na urina: creatinina ≥ 30 mg/mmol,
ou relação albumina:creatinina ≥ 8 mg/mmol, ou pelo menos, 1 g/L no
teste da vareta) OU
Outras disfunções de órgãos maternos:
• Insuficiência renal [≥ creatinina 90 ɱmol/l (≥ 1,02 mg/100 ml)].
• Comprometimento hepático [transaminases elevadas (ALT ou
AST > 40 UI/l) com ou sem elevação de quadrante superior
do abdômen ou dor abdominal epigástrica.
• Complicações neurológicas como eclâmpsia, alteração do
estado mental, cegueira, acidente vascular cerebral, clônus,
forte dor de cabeça ou escotomas visuais persistentes.
• Complicações hematológicas, como trombocitopenia
(contagem de plaquetas <150000 x 109/l), coagulação
intravascular disseminada ou hemólise.
• Disfunção útero-placentária, como restrição de crescimento
fetal, análise de forma de onda anormal ao Doppler da artéria
umbilical ou natimorto.
 11

Classificação Definição

Pré-eclâmpsia grave Pressão arterial sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg em
duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo enquanto a
paciente está deitada em repouso.
Trombocitopenia < 100.000 x 109/l).
Função hepática alterada confirmada pela elevação das enzimas
hepáticas 2x do valor normal e/ou dor intensa e persistente no
quadrante superior direito do abdome que não responde à medicação
e não é explicada por outros diagnósticos.
Insuficiência renal progressiva (creatinina sérica >100 ɱmol/l ou de
valor duplicado na ausência de outra doença renal).
Edema pulmonar.
Distúrbio cerebral ou visual de início recente.

Síndrome HELLP PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg com critérios laboratoriais e de
sintomas: (*Cerca de 15% dos pacientes com síndrome HELLP
podem não ter hipertensão)
Trombocitopenia < 100.000 x 109/l)
E
Elevação de enzimas hepáticas (AST/ALT duas vezes normal)
E
Hemólise

• HDL > 600 U/l

• Haptoglobina <25 mg/dl
• Bilirrubina ≥1,2 mg/dl
Esquistócitos no esfregaço periférico

Eclâmpsia Pré-eclâmpsia evoluindo com convulsões e/ou coma

Hipertensão Hipertensão de início recente (>140 mmHg sistólica ou >90 mmHg

gestacional diastólica) após a 20ª semana gestacional sem proteinúria e/ou
evidência de dano a órgãos-alvo.

Hipertensão crônica Hipertensão anterior à gravidez ou detectada antes da 20ª semana

gestacional.

Hipertensão crônica Hipertensão anterior à gravidez ou detectada antes da 20ª semana

com pré-eclâmpsia gestacional associada a pré-eclâmpsia.
sobreposta
 12

A mortalidade se deve principalmente aos quadros de hemorragia cerebral,

edema pulmonar agudo, insuficiência respiratória e insuficiência hepática, além das
complicações advindas de sangramentos e da coagulação intravascular
disseminada1,2,3,5. Além disso, a pré-eclâmpsia é uma das principais causas de
restrição de crescimento fetal, morte fetal intrauterina e nascimento prematuro 1,2,3,5.
Em países de baixa e média renda, em torno de 25% dos óbitos maternos tem
relação com a pré-eclâmpsia, enquanto em países de alta renda esse percentual
aproxima-se de 15%6. Estimativas apontam que em torno de 76 mil mulheres e meio
milhão de fetos ou neonatos morram anualmente em função da pré-eclâmpsia7,8.
A etiologia da condição ainda não foi totalmente esclarecida, porém, existem
três estágios reconhecidos, no primeiro ocorre uma invasão anômala do trofoblasto
nas artérias espirais, gerando remodelação inadequada dessas artérias7. Na segunda
etapa, surge uma alteração na produção de fatores angiogênicos e antiangiogênicos,
não se sabe o momento de início ou em que idade gestacional começa e termina esta
segunda fase7. Em seguida ocorre a terceira etapa com a manifestação clínica 7.
São fatores de risco para pré-eclâmpsia a nuliparidade, gestações com dois ou
mais fetos, pré-eclâmpsia em gestações anteriores, hipertensão crônica, diabetes
gestacional, trombofilia, lúpus erimatoso sistêmico, índice de massa corporal pré-
gestacional acima de 30, síndrome de anticorpo antifosfolípide (APLA), idade materna
de 35 anos ou mais, doença renal, reprodução assistida e apneia obstrutiva do sono,
porém, é preciso destacar que a maioria dos casos de pré-eclâmpsia acomete
mulheres nulíparas saudáveis, sem fatores de risco óbvios8.
Mesmo após a gestação e com a normalização da pressão arterial, essas
mulheres tornam-se mais vulneráveis a desenvolver doenças crônicas especialmente
relacionadas à sua saúde cerebrocardiovascular, com impactos também sobre a
saúde e funcionamento renal, hepático, pulmonar e disfunções hematológicas4. O
diagnóstico precoce é essencial para que medidas de controle sejam adotadas e a
saúde de mães e filhos possa ser preservada9. No acompanhamento pré-natal a
avaliação da pressão arterial deve ser um cuidado constante para que a condição seja
rapidamente identificada caso se desenvolva9.
O manejo adequado da paciente com pré-eclampsia inclui adequada
monitorização materna e fetal, controle da pressão arterial, controle na infusão de
líquidos, prevenção de convulsões, manutenção da perfusão útero-placentária,
 13

promoção de analgesia adequada para o trabalho de parto e anestesia segura para o

parto cirúrgico3,4,5.
Quanto as terapias mais conhecidas, a terapia anti-hipertensiva tem como seu
objetivo principal a prevenção de hemorragia cerebral sem que haja comprometimento
do fluxo sanguíneo útero-placentário e na função renal materna, com alvo da pressão
arterial diastólica entre 90 e 110 mmHg. Dentre as drogas mais comumente utilizadas,
encontram-se: a hidralazina, mas deve-se atentar a hipotensão e taquicardia reflexa
que pode ocasionar; o labetalol, que reduz a resistência vascular sistêmica e a
pressão arterial sem aumentar a frequência cardíaca; o nifedipino e outros
bloqueadores de canal de cálcio, que são potentes relaxantes da musculatura lisa
vascular, além do sulfato de magnésio que também atua bloqueando esses canais; a
nitroglicerina, potente venodilatador com rápido início de ação e curta duração; e o
nitroprussiato, que é um potente vasodilatador arterial, podendo desencadear
taquicardia materna reflexa3,5. Algumas drogas devem ser evitadas no período
anterior ao parto por desencadear efeitos adversos fetais: o esmolol, a clonidina e
inibidores da enzima conversora da angiotensina3,5.
Já em relação ao controle da infusão de líquidos, o seu objetivo é manter o
volume intravascular de modo a garantir a perfusão de órgãos vitais e manter o débito
urinário adequado, e, ao mesmo tempo, evitar hipotensão arterial no início da
anestesia neuroaxial e evitar hidratação em excesso e edema pulmonar 3,5. A
hidratação deve ser realizada com solução cristalóide ou colóide, não se tendo
estabelecido, ainda, a superioridade de uma solução sobre a outra 3,5. A monitorização
do débito urinário é sempre útil nas pacientes com baixo volume plasmático3,5.
O sulfato de magnésio, por sua vez, tem sido utilizado na profilaxia das
convulsões e atua inibindo os receptores NMDA3,5. É considerada uma droga segura
e estudos recentes demonstram a sua superioridade na profilaxia das convulsões e
na prevenção das convulsões recorrentes na eclâmpsia, quando comparada a outros
anticonvulsivantes3,5. Além disso, também atua na junção neuromuscular,
determinando redução na pressão arterial por vasodilatação, atenuando a labilidade
pressórica e provocando vasodilatação nos vasos cerebrais de pequeno calibre3,5.
Deve-se atentar ao risco de toxicidade e seus sinais, iniciando tratamento precoce se
necessário3,5.
Outra terapêutica discutida, é o uso do ácido acetilsalicílico (AAS) que se
apresenta como uma possível prevenção na pré-eclâmpsia, já que essa é
 14

acompanhada por elevada liberação de tromboxano-A2 o que predispõe a

vasoconstrição e agregação plaquetária aumentada10. Estudos realizados em mais de
37.000 pacientes evidenciou uma moderada diminuição no surgimento de pré-
eclâmpsia (17%), nascimento precoce (8%), morte fetal intrauterina (14%) e baixo
peso ao nascer (10%)10. No entanto, permanecem as dúvidas sobre quais pacientes
seriam de fato beneficiadas, quando iniciar o seu uso e qual a dose exata deve ser
utilizada.
Quanto as alternativas anestésicas para estas pacientes, a anestesia peridural
é recomendada para a analgesia de parto vaginal, devendo ser avaliada a contagem
de plaquetas e a função plaquetária antes da realização da mesma 3,5,10. A analgesia
de parto fornece alívio eficaz da dor durante o trabalho de parto, atenuando a resposta
hipertensiva à dor intensa, proporcionando bom controle da pressão arterial 3,5,10. Já
em relação as cesáreas, anestesia subaracnóidea e a técnica que combina esta com
a peridural podem ser empregadas3,5,10. A anestesia subaracnóidea mostrou-se de
instalação rápida e segura, especialmente nos casos de sofrimento fetal agudo 3,5,10.
As pacientes podem desenvolver hipotensão arterial súbita e intensa após o bloqueio
de neuroeixo, mas esta deve ser prontamente corrigida com doses de vasopressores
e aumento na infusão de líquidos3,5,10. Ainda há divergências sobre qual o melhor
vasopressor indicado para tal. Vale ressaltar que na paciente com trombocitopenia há
sempre a preocupação de formação de hematoma após a realização da anestesia
regional. Embora o risco seja pequeno deve-se sempre pesar a relação risco/benefício
para a execução da técnica3,5,10.
Assim, a anestesia geral para cesariana reserva-se a paciente com
contraindicações a anestesia regional como em distúrbios da coagulação,
plaquetopenia, síndrome HELLP síndrome e sinais de hipertensão intracraniana, ou a
pacientes com hipovolemia sem tempo adequado para correção, ou se e indicação
obstétrica para a interrupção imediata da gravidez através de cesárea, se ocorrer risco
de vida materno e/ou fetal3,5,10. A incidência de falha de intubação, por mucosa
edemaciada em obstetrícia, é dez vezes maior do que em pacientes cirúrgicos
gerais3,5,10. A indução anestésica ideal deve utilizar agentes que não determinem
instabilidade na pressão arterial materna e evitem respostas acentuadas a
laringoscopia5,10.
As novas abordagens terapêuticas atuais para a pré-eclâmpsia têm como alvo
vias patogênicas (como a antiangiogênese) ou efeitos posteriores, como estresse
 15

oxidativo e óxido nítrico11,12,13. Descobertas recentes relacionadas a esses candidatos

promissores vem sendo discutidas, além disso, ensaios clínicos multicêntricos são
necessários para avaliar a sua eficácia e capacidade de melhorar os resultados fetais
e maternos11.
O conhecimento, pelo anestesiologista, da fisiopatologia, das formas de
tratamento e das características farmacológicas das drogas utilizadas para o controle
da hipertensão arterial e a profilaxia das convulsões, assim como sua interação com
as drogas e técnicas anestésicas, possibilita a redução das complicações
perioperatórias e da mortalidade materna e fetal10. Frente a isso, associado a a falta
de revisões sistemáticas atualizadas no tema, foi realizado o presente estudo com o
objetivo de revisar as condutas na pré-eclâmpsia com base nas evidências científicas
atuais com enfoque anestésico e de modo a assegurar maior segurança materno-
fetal.
 16

2 OBJETIVO
Objetivo geral: realizar uma revisão sistemática acerca das condutas em pré-
eclâmpsia com base nas evidências científicas atuais e com enfoque anestésico, de
modo a assegurar maior segurança materno-fetal.
 17

3 MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática da literatura, seguindo

as recomendações do protocolo PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analysis)14, a fim de avaliar qualitativamente as
evidências científicas mais recentes acerca da pré-eclâmpsia e suas implicações
anestésicas e na segurança materna.
A estratégia de busca dos estudos relevantes para esta revisão incluiu estudos
publicados entre 2019 e 2024 nas bases de dados PubMed para artigos internacionais
e Scielo para artigos nacionais. Essas bases de dados foram selecionadas por serem
abrangentes, tendo ampla cobertura das publicações na área da saúde. Os termos de
busca aplicados foram: Pre-eclampsia e Anesthesia (termo em língua inglesa), sendo
utilizado o operador booleano AND.
Os critérios de inclusão dos estudos foram:
a) Estudos publicados de 2019 a 2024;
b) Estudos do tipo Ensaios Clínicos e Ensaios Clínicos Controlados
Randomizados;
c) Ensaios Clínicos e Ensaios Clínicos Controlados Randomizados que
possuem pré-eclâmpsia como desfecho primário, abordando terapêuticas e/ou
prevenção.
Já em relação aos critérios de exclusão, foram excluídos os estudos que:
a) Estudos publicados antes de 2019;
b) Estudos de outros tipos que não Ensaios Clínicos e Ensaios Clínicos
Controlados Randomizados;
c) Estudos que não possuem pré-eclâmpsia como desfecho primário e que
abordam outros desdobramentos da pré-eclampsia que não o tratamento e/ou
prevenção;
d) Estudos duplicados.
A Ferramenta Rayyan (https://rayyan.ai/reviews/884429) foi utilizada para
auxiliar no processo de seleção dos artigos incluídos que associam de fato os temas
definidos. Após essa primeira etapa de seleção, foram lidos os artigos restantes na
íntegra e realizada uma nova seleção com base nos critérios de inclusão.
 18

Por se tratar de um estudo desenvolvido de forma individual, apenas um revisor

esteve envolvido na avaliação de cada registro. O levantamento de artigos ocorreu
em 1 de fevereiro de 2024.
A avaliação qualitativa da metodologia aplicada em cada estudo se deu através
da ferramenta ROBINS-I (Tabela 2) para análise do risco de viés em estudos de
intervenção não randomizados e ferramenta Risk of Bias 2.0 (Tabela 3) descrita na
Cochrane para estudos randomizados. A primeira ferramenta está estruturada em um
conjunto fixo de sete domínios de viés, enquanto a segunda está estruturada em cinco
domínicos podendo ser acrescido da análise global do risco de viés ao final. O
julgamento pode ser 'Baixo' ou 'Alto' risco de viés, ou pode expressar 'Algumas
preocupações'.

Tabela 2 - Domínios da ferramenta ROBINS-I

Pré-intervenção Viés devido à confusão
Viés na seleção dos participantes do estudo
No momento da intervenção Viés na classificação da intervenção
Pós-intervenção Viés devido ao desvio da intervenção pretendida

Viés devido aos dados faltantes

Viés devido à mensuração do desfecho

Viés devido ao relato seletivo de resultados

Fonte: Adaptado de Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, et
al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ [Internet].
2016 Oct [cited 2021 Jul 29];355:i4919.

Tabela 3 - Domínios da ferramenta Cochrane Risk of Bias Table (RoB 2.0)

Víés decorrente do processo de randomização
Viés decorrente de desvios das intervenções planejadas
Viés decorrente de dados incompletos
Viés decorrente da mensuração do desfecho
Viés na descrição dos resultados
* Pode ainda ser realizada uma Análise Global do Risco de Viés ao fim da
avaliação.
Fonte: Higgins JPT, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Sterne JAC. Chapter 8: Assessing risk of bias in
a randomized trial. In: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA
(editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.4 (updated August
2023). Cochrane, 2023.
 19

4 RESULTADOS

A aplicação da estratégia de busca descrita nos métodos, utilizando os termos

e período definido, resultou em 36 artigos na base Pubmed e 7 artigos na base Scielo.
Seguido pelo auxílio da ferramenta Rayyan para seleção dos artigos, associando de
fato os temas definidos que apresentou 38 resultados. Os 38 artigos foram lidos para
a seleção dos dados e selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão
como mostra a Figura 1.
Após a leitura dos artigos na íntegra, foram selecionados 13 deles para o
desenvolvimento do presente estudo. Esses artigos foram escolhidos por abordarem
o tema de forma direta e objetiva, o que não ocorria nos demais. A tabela 4 sintetiza
as informações colhidas e a análise metodológica qualitativa dos artigos incluídos
nesta revisão sistemática.
 20

Figura 1 – Diagrama de busca e seleção de artigos

Fonte: Adaptado de Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al.
The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ
2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71
 21

Tabela 4 – Artigos incluídos

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Zhang et PubMed Elucidar os Prospecti China 134 Dexmedetom 42 dias Baixo A dexmedetomidina
al. efeitos da vo idina exerceu efeitos
15
(2019) dexmedetomidin protetores sobre a
a na lesão renal lesão renal de
de parturientes parturientes com PE
com pré- submetidas à
eclâmpsia (PE) cesariana.
submetidas à
cesariana.
 22

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Yu et al. PubMed Avaliar o efeito Prospecti China 18 Ulinastatina Pós-parto Baixo A ulinastatina atenua
(2019) 16 da ulinastatina vo imediato o dano às células
no dano às endoteliais
células vasculares em
endoteliais mulheres grávidas
vasculares e na com EP, conforme
coagulação em indicado pela
gestantes com diminuição das
pré-eclâmpsia concentrações
grave. plasmáticas de Fator
von Willebrand e
pelo prolongamento
do tempo de
ativação parcial da
protrombina
 23

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Brookfiel Pubmed Avaliar se Prospecti EUA 37 Sulfato de Pós-parto Baixo O regime de
d et al mulheres vo magnésio imediato dosagem alternativo
(2020)17 obesas de uma dose de
necessitam de ataque IV de 6g,
doses maiores seguida por uma
de sulfato de dose de manutenção
magnésio para IV de 2g/h, atinge de
obter forma mais confiável
concentrações concentrações
séricas séricas terapêuticas
terapêuticas de magnésio
para prevenção (conforme definido
de crises por uma
eclâmpticas. concentração de
pelo menos 4,8
mg/dL) em mulheres
obesas com pré-
eclâmpsia.
 24

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Zhao et Pubmed Registrar e Prospecti China 10 Raquianeste Pós-parto Baixo A raquianestesia
al. (2020) analisar dados vo sia com imediato para parto cesáreo
18
hemodinâmicos ropivacaína com ropivacaína em
em mulheres mulheres com pré-
com pré- eclâmpsia está
eclâmpsia associada a
submetidas a alterações
parto cesáreo hemodinâmicas
após modestas sem
raquianestesia significado clínico
induzida com neste estudo. Ainda
ropivacaína. é recomendada
monitorização
cardiovascular
cuidadosa,
particularmente após
o parto do feto ou o
uso de ocitocina.
 25

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Ngene e Pubmed Determinar os Prospecti África do 50 Diferentes Parto e pós- Baixo Uma variedade de
Moodle tipos de terapias vo sul terapias anti- parto combinações de
(2020) 19 medicamentosa hipertensivas medicamentos anti-
s anti- hipertensivos foram
hipertensivas utilizadas no período
utilizadas no pós-parto, indicando
manejo da pré- a necessidade de
eclâmpsia com diretrizes
características padronizadas; no
graves no entanto, são
período pós- necessários estudos
parto em um detalhados para
hospital regional avaliar
na África do Sul. completamente a
sua eficácia.
 26

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Mohta et PubMed Comparar doses Prospecti Índia 86 Noreponefrin Pós-parto Baixo Em mulheres com
al. em bolus de vo a e imediato pré-eclâmpsia
(2021)20 fenilefrina e Felinefrina submetidas a
norepinefrina cesariana, doses em
para tratamento bolus de fenilefrina
de hipotensão (50 μg) e
em mães com norepinefrina (4 μg)
pré-eclâmpsia usadas para tratar
submetidas a hipotensão após
cesariana sob raquianestesia são
raquianestesia. igualmente eficazes,
com resultados
neonatais e
maternos
semelhantes.
 27

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Liu et al. Pubmed Calcular a dose Prospecti China 40 Fenilefrina Pós-parto Baixo Para a prática
(2021) 21 eficaz de 90% vo imediato clínica,
(DE 90 ) de recomendamos que
fenilefrina em a fenilefrina 60 µg
bolus pode ser eficaz e
intravenosos segura para o
para o tratamento da
tratamento de hipotensão induzida
hipotensão pela raquianestesia
induzida por na pré-eclâmpsia
raquianestesia grave durante o
em pacientes parto cesáreo.
com pré-
eclâmpsia grave
submetidas a
parto cesáreo.
 28

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Diguisto PubMed Avaliar se doses Prospecti França 1.102 Aspirina Pós-parto Baixo A aspirina em baixas
et baixas diárias de vo imediato doses não foi
al.(2022) aspirina associada a uma
22
iniciadas antes taxa mais baixa de
das 16 semanas pré-eclâmpsia ou
de gestação peso ao nascer ≤
podem reduzir a percentil 5 em
pré-eclâmpsia e mulheres
a restrição do identificadas pelo
crescimento Doppler das artérias
fetal em uterinas no primeiro
mulheres trimestre como de
nulíparas alto risco de pré-
identificadas por eclâmpsia.
Dopplers das
artérias uterinas
no primeiro
trimestre como
de alto risco de
pré-eclâmpsia.
 29

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Hu et al. Pubmed Determinar e Prospecti China 75 Fenilefrina Pós-parto Baixo Nas condições deste
(2022) 23 comparar a vo imediato estudo, parturientes
DE 50 e a com pré-eclâmpsia
DE 90 de um grave necessitaram
único bolus de de uma redução de
fenilefrina para o 34% na DE 50 da
tratamento da dose de fenilefrina
hipotensão em comparação com
induzida pela parturientes
raquianestesia normotensas.
em parturientes
com pré-
eclâmpsia grave
e parturientes
com
normotensão.
 30

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Neme et Pubmed comparar a Prospecti Etiópia 266 Raquianeste Período de Baixo A raquianestesia
al. estabilidade vo sia e internação (RA) foi alternativa à
(2022)24 hemodinâmica e Anestesia anestesia geral no
o resultado feto- geral que diz respeito à
materno entre estabilidade
anestesia geral hemodinâmica. Em
e raquianestesia relação ao desfecho
em pacientes materno, o SA em
com pré- geral apresenta
eclâmpsia melhor desfecho
submetidas a materno durante as
parto cesáreo primeiras 48 horas.
Os números de
internações na UTI
foram comparáveis
entre os grupos. O
grupo SA apresentou
menor mortalidade
materna às 48 horas.
 31

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Mohta et PubMed Avaliar a dose Estudo Índia 50 Fenilefrina Parto e pós- Baixo Pacientes com pré-
al. (2023) de fenilefrina prospecti parto eclâmpsia podem
25
necessária para vo necessitar de
pacientes com redução de 33% a
pré-eclâmpsia 40% na primeira
dose em bolus de
fenilefrina, em
comparação com
pacientes com
normotensão, para o
tratamento do
primeiro episódio de
hipotensão pós-
espinhal.
 32

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Mowafy PubMed comparar os Estudo Egito 60 Magnésio Pós-parto Baixo Tanto o sulfato de
e Medhat efeitos Prospecti (MgSO4) e imediato magnésio quanto o
(2023)26 hemodinâmicos vo labetalol labetalol reduzem a
cerebrais do pressão de perfusão
sulfato de cerebral (PPC)
magnésio enquanto mantêm o
(MgSO4) e do fluxo sanguíneo
labetalol em cerebral (FSC) em
pacientes com pacientes com pré-
pré-eclâmpsia eclâmpsia com
com características
características graves.
graves.
 33

Autor / Base de Objetivo Método País Amostra Intervenção Acompanha Risco Conclusão
data dados / controle mento de viés
Yan et al. Pubmed Comparar a Prospecti China 119 Bloqueio do 24 horas Baixo Em conclusão, o
(2023) 27 analgesia pós- vo plano bloqueio TAP
cesariana do transverso realizado em
bloqueio TAP abdominal conjunto com
em conjunto E morfina morfina intratecal
com morfina pode não reduzir o
intratecal versus consumo de
morfina opioides, mas
intratecal poderia reduzir os
isoladamente escores VAS em
em mulheres repouso nas
com pré- primeiras 12 horas
eclâmpsia após a cesariana em
grave. mulheres com pré-
eclâmpsia grave e
melhorar a
satisfação materna,
o que é digno de
nota. de promoção
clínica.
Fonte: Dados da busca, seleção e análise dos artigos incluídos (2024)
 34

Dos 13 estudos avaliados, seis foram conduzidos na China (46,2%), dois na

Índia (15,4%), um no Egito (7,7%), um nos Estados Unidos (7,7%), um na Etiópia
(7,7%), um na França (7,7%) e um na África do Sul (7,7%).
Foram avaliados 2.047 pacientes, uma média de 172 para cada estudo, se as
amostras fossem equilibradas. O menor estudo contou com 10 pacientes, enquanto o
maior contou com 1.102 pacientes. Os estudos aplicados a esta pesquisa
apresentavam baixo risco de viés em todos os casos.
As intervenções avaliadas foram fenilefrina (n=3-23,1%), magnésio e labetalol
(n=1-7,7%), sulfto de magnésio (n=1-7,7%), dexmedetomidina (n=1-7,7%),
ulinastatina (n=1-7,7%), fenilefrina e norepinefrina (n=1-7,7%), bloqueio do plano
transverso abdominal e morfina (n=1-7,7%), raquianestesia e anestesia geral (n=1-
7,7%), um avaliou aspirina (7,7%), um considerou diversas abordagens terapêuticas
(7,7%) e raquianestesia com ropivacaína (n=1-7,7%). Todos foram estudos
prospectivos.
Verifica-se uma predominância de estudos considerando a fenilefrina como
opção, além de seu uso associado a outro medicamento em um estudo, dois estudos
avaliaram magnésio, porém, um de forma isolada e outro associado a outra
intervenção, a raquianestesia foi avaliada em dois estudos, porém, com abordagens
diferentes, associada a ropivacaína ou associada a anestesia geral. Fica evidente a
existência de variadas alternativas sendo estudadas no sentido de verificar a eficácia
e riscos das suas aplicações em mulheres com pré-eclâmpsia.
 35

5 DISCUSSÃO

Apesar da crescente redução da morbi-mortalidade materno-fetal na pré-

eclâmpsia com a adoção de medidas de prevenção e tratamento já bem
estabelecidas1,2,3,5, esta ainda é uma doença com impacto em uma parcela
significativa das gestantes justificando a necessidade de atualizações contínuas das
condutas com base em evidências científicas de qualidade a fim de proporcionar o
cuidado adequado ao binômio mãe e feto.
Nesse contexto, um dos estudos com 134 parturientes com pré-eclâmpsia
buscou avaliar os efeitos da dexmedetomidina na lesão renal entre parturientes com
pré-eclâmpsia submetidas à cesariana, frente ao risco aumentado de lesão renal
nesse grupo de pacientes15. As pacientes foram divididas em dois grupos, um de
intervenção com dexmedetomidina e um grupo de controle. Nos dois os grupos foi
realizada a anestesia combinada raqui-peridural, porém, no grupo de intervenção foi
administrado 0,4 μg/(kg·min) de dexmedetomidina por 10 minutos antes da cirurgia 15.
Foram avaliadas frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio
(SpO2) em diferentes momentos após a administração nos dois grupos. O ensaio
imunoenzimático (ELISA) permitiu verificar o nível de fatores inflamatórios, escore
visual analógico (VAS), escore de sedação de Ramsay (RSS) e índices relacionados
à lesão renal também foram avaliados. A concentração plasmática do medicamento
foi verificada pelo método de Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (HPLC). A
frequência cardíaca e a pressão arterial diastólica apresentaram níveis mais baixos,
enquanto a SpO2 apresentou níveis mais elevados no grupo de intervenção15.
Além disso, a expressão do fator de necrose tumoral α (TNF-α), interleucina-6
(IL-6) e IL-10 no grupo controle diminuiu após a administração do medicamento, assim
como os conteúdos de β2-MG, KIM-1 e proteína na urina também reduziram em
contraste com o grupo controle. Além disso, o escore VAS diminuiu, mas o escore
Ramsay aumentou no grupo de intervenção. A meia-vida da dexmedetomidina foi de
aproximadamente 20 minutos e ficou evidente que ela apresenta efeitos protetores
sobre a lesão renal, podendo ser usada entre parturientes com pré-eclâmpsia
submetidas à cesariana15.
Por sua vez, a ulinastatina foi estudada em condições como pancreatite e
sepse, em uma análise de sua aplicação em 80 casos de pré-eclâmpsia. Os resultados
apontaram que as necessidades de fenilefrina e efedrina não diferiram amplamente
 36

entre os grupos. Antes do procedimento e 40 minutos após a administração de

ulinastatina, não foram verificadas importantes diferenças na frequência cardíaca,
média da pressão arterial (mmHg) ou hemoglobina entre os dois grupos. O estudo
evidenciou ainda que a ulinastatina tem o potencial de reduzir a lesão das células
endoteliais vasculares em mulheres grávidas com pré-eclâmpsia grave após
cesariana16.
Outra revisão estudou mulheres com pré-eclâmpsia e índice de massa corporal
(IMC) ≥ 35 kg/m2 que receberam sulfato de magnésio (dose de ataque IV de 4g ->
infusão de 1 g/h) ou dose alternada (dose de ataque IV de 6g -> infusão de 2 g/h). As
concentrações séricas de magnésio foram avaliadas no início do estudo, após a
administração de sulfato de magnésio em 1 hora, 4 horas e no parto. O desfecho
primário foi a proporção de mulheres que apresentaram concentrações séricas
subterapêuticas de magnésio (< 4,8 mg/dL) quatro horas após a administração 17.
Uma proporção maior de mulheres que receberam sulfato de magnésio
apresentou concentrações séricas subterapêuticas de magnésio em 4 horas (100%
vs. 63%) quando comparadas com mulheres que a dose recebida foi maior. No
momento do parto, uma proporção significativamente maior de mulheres às quais foi
administrado o sulfato de magnésio apresentou concentrações subterapêuticas (92%
vs. 27%) quando comparadas com as participantes que receberam o regime
alternativo17.
Não foram verificadas diferenças significativas nos efeitos colaterais maternos
entre os dois grupos, porém, náusea e rubor foram maiores no grupo de dosagem
alternada. A única toxicidade do magnésio relatada foi a perda dos reflexos do tendão
patelar, que correspondeu a um caso em cada um dos grupos de dosagem. Não
ocorreram diferenças significativas nos resultados neonatais. Os dados apontam que
uma dose de ataque maior e uma dose menor posterior para a manutenção atuam na
para profilaxia de eclampsia. Comparando-se sulfato de magnésio e labetalol, os
resultados são semelhantes, ambos reduzem a pressão de perfusão cerebral17,26.
Outra revisão avaliou a raquianestesia com ropivacaína (por ser menos potente
na indução de paralisia) em 10 mulheres com pré-eclâmpsia. A raquianestesia foi
realizada com 2,4 mL de ropivacaína a 0,5%. Os dados demonstraram poucas
alterações hemodinâmicas entre essas mulheres, sem complicações maternas e
neonatais severas, apenas casos de hipotensão transitória. Nesse sentido, a opção
por raquianestesia com ropivacaína entre mulheres com pré-eclâmpsia não causa
 37

alterações hemodinâmicas expressivas, todavia, a monitorização cardiovascular deve

ser cuidadosa18.
Por sua vez, outro estudo comparou a raquianestesia e anestesia geral,
evidenciando que a raquianestesia assegura maior estabilidade hemodinâmica, com
um desfecho materno mais positivo em 48 horas24.
Existem diferentes combinações de medicamentos anti-hipertensivos que
podem ser aplicados para o manejo de pré-eclâmpsia, no entanto faltam evidências
robustas e diretrizes que comprovem a superioridade e segurança de uma sobre a
outra. Dessa forma, um estudo avaliou as drogas anti-hipertensivas no pós parto de
pacientes com pré eclampsia. Para pré-eclampsia grave, a nifedipina tem a ação mais
rápida e uso mais comum, já a alfa-metildopa é um agente de ação prolongada e
também bastante utilizada. No pós-parto, a alfa-metildopa foi o agente único mais
comum usado até 2 dias após o parto, a hidroclorotiazida foi o agente único mais
comum no terceiro dia de pós-parto, a terapia combinada mais usada foi alfa-
metildopa e anlodipino no dia 0, alfa-metildopa e anlodipino como regime, bem como
alfa-metildopa, anlodipino e hidroclorotiazida como outro regime no dia 1; alfa-
metildopa e anlodipino no dia 2; e muitos regimes baseados em anlodipino no dia 319.
Foi demonstrado que o uso intravenoso da Fenilefrina (50 μg) e Norepinefrina
(4 μg), em bolus, para tratamento de hipotensão em pacientes com pré-eclâmpsia
submetidas a parto cesáreo apresentam resultados neonatais e maternos
semelhantes, ambas com eficácia comprovada no tratamento da hipotensão 20.
Isolada, a fenilefrina 60 µg demonstra eficácia e segurança no tratamento da
hipotensão decorrente de raquianestesia em casos de pré-eclâmpsia grave durante o
parto cesáreo21. Quando várias doses diferentes foram administradas em momentos
diversos, uma redução da dose de 50 µg, foi recomendada. Essa redução pode chegar
a 34% da referida dose. Dados apontam que uma redução de 30% a 40% da primeira
dose também pode ser uma escolha positiva23,25.
O uso da aspirina como medicamento profilático entre mulheres em risco de
pré-eclâmpsia não demonstrou reduzir os números de caso dessa ocorrência, de
forma que a opção por sua administração como prevenção não mostrou benefícios
que possam ser comprovados 22.
Por fim, a realização de bloqueio TAP associada a morfina intratecal não
reduziu o consumo de opioides, mas pode melhorar outros indicadores dessas
 38

mulheres após o parto, aumentando sua satisfação e melhorando os índices de

resultado relacionados à sua saúde e qualidade de vida27.
Dessa forma, as novas evidências científicas acerca das condutas em pré-
eclâmpsia auxiliam os anestesiologistas na tomada de decisões, porém, frente a
diversidade de opções terapêuticas e preventivas, faltam estudos mais robustos que
comprovem a maior efetividade de uma opção sobre a outra, possibilitando assim a
criação de diretrizes que uniformizem o cuidado com essas pacientes e
consequentemente, reduzindo a morbi-mortalidade.
 39

6 CONCLUSÃO

Nos últimos anos, os conhecimentos sobre pré-eclâmpsia, incluindo seus

fatores de risco, medidas de prevenção e tratamento, tem ocasionado uma redução
da morbi-mortalidade da doença1,3,5. Com intuito de dar seguimento a esses avanços,
novos estudos têm demonstrado alternativas promissoras, algumas delas revistadas
no presente estudo.
Este estudo demonstrou resultados positivos na condução da pré-eclampsia
quanto as alternativas de tratamento com dexmedetomidina, equivalência entre uso
de fenilefrina e norepinefrina como vasopressores, magnésio como profilaxia para
convulsões, uso de ropivacaína como anestésico local na raquianestesia para melhor
controle hemodinâmico, reiterou as evidências acerca das drogas para controle de
hipertensão arterial, benefício no uso da ulinastatina, benefícios da raquianestesia
sobre a anestesia geral em cesárea e suas contra-indicações, associação do bloqueio
TAP como parte do controle álgico do pós parto cesárea, além de outras alternativas
também indicativas de desfechos favoráveis15-21,23-27. Por outro lado, não foi
encontrado benefícios no uso do ácido acetilsalicílico nessas pacientes22.
Assim, conclui-se através desta revisão existirem novas alternativas de
tratamento seguras e efetivas para mãe e filho, no entanto ainda se fazem necessário
novos estudos multicêntricos, com análises estatísticas quantitativas, e diretrizes com
base em evidências científicas que norteem os anestesiologistas, de forma uniforme,
acerca das opções a seu dispor e de que forma conduzir a tomada de decisões de
modo a garantir e aumentar a segurança materno-fetal.
 40

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