Consulta

 de  Enfermagem  
 
0701211  -­‐  Enfermagem  na  Atenção  Básica  e  a  Saúde  da  Criança,  
da  Mulher  e  Mental  
 
2018  
 
 
Ana  Luiza  Vilela  Borges  
 O  que  é?  

Conjunto  de  ações  realizadas  pelo  enfermeiro.  

 
ANvidade  privaNva  do  enfermeiro.  
 
Assistência  prestada  ao  indivíduo  (família  e  comunidade).  
 
UNliza  o  processo  de  enfermagem    
 
ANvidade  privaNva  do  enfermeiro  

Lei  n.  7.498/86,  publicada  no  Diário  Oficial  de  26/6/1986  e  

regulamentada  pelo  Decreto  n.  94.406/87,  arNgo  11:  
 
O  enfermeiro  exerce  todas  as  aNvidades  de  enfermagem,  
cabendo-­‐lhe:  
     I-­‐  PrivaNvamente:  (...)  
             i-­‐  consulta  de  enfermagem;  
             j-­‐  prescrição  da  assistência  de  enfermagem  
ANvidade  privaNva  do  enfermeiro  
PolíNca  Nacional  de  Atenção  Básica    
(PORTARIA  No  2.436,  DE  21  DE  SETEMBRO  DE  2017)  
 
 
4.2.1  –  Enfermeiro:  
I.  Realizar  atenção  à  saúde  aos  indivíduos  e  famílias  vinculadas  às  equipes  e,  
quando  indicado  ou  necessário,  no  domicílio  e/ou  nos  demais  espaços  
comunitários  (escolas,  associações  entre  outras),  em  todos  os  ciclos  de  vida;  
 
II.  Realizar  consulta  de  enfermagem,  procedimentos,  solicitar  exames  
complementares,  prescrever  medicações  conforme  protocolos,  diretrizes  
clínicas  e  terapêuNcas,  ou  outras  normaNvas  técnicas  estabelecidas  pelo  
gestor  federal,  estadual,  municipal  ou  do  Distrito  Federal,  observadas  as  
disposições  legais  da  profissão;    
 O  que  é?  

Conjunto  de  ações  realizadas  pelo  enfermeiro.  

 
ANvidade  privaNva  do  enfermeiro.  
 
Assistência  prestada  ao  indivíduo  (família  e  comunidade).  
 
UNliza  o  processo  de  enfermagem    
 
 Qual  é  o  objeNvo  da  consulta  de  
enfermagem?  

IdenNficar  as  necessidades  em  saúde.  

 
Executar  e  avaliar  cuidados.  
 
Promover,  proteger,  recuperar  e  reabilitar  a  saúde.  
 
Atuar  no  processo  saúde-­‐doença  de  indivíduos,  famílias  e  
grupos  sociais.  
 
 Consulta  de  Enfermagem  

Na  Atenção  Básica,  a  quem  se  desNna?  

População  adscrita  no  território  
 
Gestantes:  nos  casos  de  Pré-­‐Natal  de  baixo  risco  
 
Mulheres  em  idade  reproduNva:  prevenção  do  câncer  ginecológico  e  de  mamas;  
planejamento  reproduNvo  
 
Crianças:  aleitamento  materno,  monitoramento  do  crescimento  e  
desenvolvimento,  cobertura  vacinal,  detecção  precoce  e  tratamento  dos  agravos  
prevalentes,  ampliação  das  competências  familiares  no  cuidado  infanNl  
 
Adultos:  monitoramento  e  controle  dos  indivíduos  portadores  de  diabetes  e  
hipertensão  arterial  
 
Idosos:  monitoramento  das  morbidades  e  manutenção  da  autonomia.    
 Como  ocorre?  

De  forma  sistemaNzada.  
 
Por  meio  do  processo  de  enfermagem.  
[...]  ferramenta  metodológica  que  orienta  o  cuidado  
profissional  de  Enfermagem  e  a  documentação  da  prá9ca  
profissional.    
 
Coleta  os  dados,  analisa-­‐os,  forma  juízos  e  expressa  pela  
prescrição  de  enfermagem.  
 
 
 Processo  de  Enfermagem  
RESOLUÇÃO  COFEN-­‐358/2009  

 
O  Processo  de  Enfermagem  é  um  instrumento  
metodológico  que  orienta  o  cuidado  profissional  de  
Enfermagem  e  a  documentação  da  práNca  profissional;  

O  Processo  de  Enfermagem  deve  ser  realizado,  de  modo  

deliberado  e  sistemáNco,  em  todos  os  ambientes,  públicos  
ou  privados,  em  que  ocorre  o  cuidado  profissional  de  
Enfermagem.  
 Processo  de  Enfermagem  
RESOLUÇÃO  COFEN-­‐358/2009  
 
Cinco  fases  sequenciais  e  inter-­‐relacionadas:  
 
Coleta  de  dados  de  Enfermagem  (ou  Histórico  de  Enfermagem)    
 
DiagnósNco  de  Enfermagem  
 
Planejamento  de  Enfermagem  
 
Implementação    
 
Avaliação  de  Enfermagem  
Consulta  de  Enfermagem  

Coleta  de  dados    

Avaliação  de   Diagnós/co  de  

Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementação  
de  enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

Coleta  de  dados  

Também  chamado  de  Histórico  de  Enfermagem  

 
Processo  deliberado,  sistemáNco  e  conrnuo  
 
Tem  como  finalidade  a  obtenção  de  informações  sobre  a  pessoa,  família  
ou  coleNvidade  humana,  bem  como  sua  respostas  em  um  dado  momento  
do  processo  saúde-­‐doença.  
 
Coleta  de  
dados    

Realizado  com  auxílio  de  métodos  e  técnicas  variadas.   Avaliação  de  

Enfermagem  
Diagnós/co  
de  
Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

Coleta  de  dados  

Na  Atenção  Básica:  
 
Não  há  necessidade  de  que  todos  os  dados  sejam  coletados  no  primeiro  
contato  –  cuidado  é  longitudinal  
 
Tem  uma  função  terapêuNca  em  si  mesma,  na  medida  em  que  situa  os  
sintomas  na  vida  do  indivíduo  e  proporciona  a  ele/a  a  possibilidade  de  
falar,  o  que  implica  algum  grau  de  análise  sobre  a  própria  situação    
Coleta  de  
dados    

  Avaliação  de  
Enfermagem  
Diagnós/co  
de  
Enfermagem  

 
Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

Coleta  de  dados  

Na  Atenção  Básica:  
 
 
Exame  ssico:  não  se  esgota  no  primeiro  contato;  vai  além  da  dimensão  
biológica;  assim,  requer  outras  competências  clínicas  
 
Construção  de  vínculo!  
 
Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

DiagnósNco  de  Enfermagem  

Processo  de  interpretação  e  agrupamento  dos  dados  coletados  na  primeira  

etapa,  que  culmina  com  a  tomada  de  decisão  sobre  os  conceitos  
diagnósNcos  de  enfermagem  que  representam,  com  mais  exaNdão,  as  
respostas  da  pessoa,  família  ou  coleNvidade  humana  em  um  dado  momento  
do  processo  saúde  e  doença;  e  que  consNtuem  a  base  para  a  seleção  das  
ações  ou  intervenções  com  as  quais  se  objeNva  alcançar  os  resultados  
esperados.   Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

DiagnósNco  de  Enfermagem  

Direciona  o  cuidado  à  pessoa,  família  ou  comunidade  e  não  somente  a  um  

indivíduo  doente.    
 
Pode  ser  descrito  a  curto,  médio  e  longo  prazo,  não  havendo  um  número  
mínimo  ou  máximo  de  diagnósNco  a  ser  anotado.    

Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

DiagnósNco  de  Enfermagem  

UNlização  dos  DiagnósNcos  de  Enfermagem  (CIPE,  CIPESC,  NANDA)  

 
Consensos  técnicos  das  possibilidades  de  situações/  respostas  encontradas  
das  necessidades  de  saúde  
 

Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

DiagnósNco  de  Enfermagem    CIPESC®  

Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

DiagnósNco  de  Enfermagem  

 CIAP  (Classificação  Internacional  

de  Atenção  Primária)  

Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

Planejamento  de  Enfermagem  

Determinação  dos  resultados  que  se  espera  alcançar;    

 
e  das  ações  ou  intervenções  de  enfermagem  que  serão  realizadas  face  às  
respostas  da  pessoa,  família  ou  coleNvidade  humana  em  um  dado  momento  
do  processo  saúde  e  doença,  idenNficadas  na  etapa  de  DiagnósNco  de  
Enfermagem.  
Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

Planejamento  de  Enfermagem  

Protocolos:  
 
hvp://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/enfermagem/  

Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  
na  Atenção  Básica  
Prescrição  de  medicamentos:  
 
 
Lei  nº  7.498  de  25  de  Junho  de  1986    
Dispõe  sobre  a  regulamentação  do  exercício  da  enfermagem,  e  
dá  outras  providências.    
   Art.  11.  O  Enfermeiro  exerce  todas  as  aNvidades  de  
enfermagem,  cabendo-­‐lhe:    
           II  -­‐  como  integrante  da  equipe  de  saúde:    
                     c)  prescrição  de  medicamentos  estabelecidos  em  
programas  de  saúde  pública  e  em  roNna  aprovada  pela  insNtuição  
de  saúde;  
 
 Consulta  de  Enfermagem  

Implementação  das  ações  

Realização  das  ações  ou  intervenções  determinadas  na  etapa  de  

Planejamento  de  Enfermagem  
 

Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

Avaliação  

Processo  deliberado,  sistemáNco  e  conrnuo  de  verificação  de  

mudanças  nas  respostas  da  pessoa,  família  ou  coleNvidade  humana  em  
um  dado  momento  do  processo  saúde  doença,  para  determinar  se  as  
ações  ou  intervenções  de  enfermagem  alcançaram  o  resultado  
esperado;    
 
e  de  verificação  da  necessidade  de  mudanças  ou  adaptações  nas  
etapas  do  Processo  de  Enfermagem   Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
Em  visita  domiciliária  a  uma  família  com  um  bebê  recém-­‐chegado  da  
maternidade  (6  dias  de  vida),  a  enfermeira  e  ACS  encontram  na  casa  uma  
vizinha  adolescente  ,  Marina,  de  16  anos,  conversando  com  a  mãe  do  bebê  
sobre  suas  dúvidas  em  relação  à  gravidez.    
 
Marina  está  grávida  de  três  meses  e  está  preocupada  com  as  mudanças  
corporais  que  estão  ocorrendo.    
 
Marina  mudou-­‐se  para  essa  comunidade  há  um  mês  (morava  anteriormente  
com  os  pais  e  cinco  irmãos  numa  cidade  próxima).  Após  a  descoberta  da  
gravidez,  ela  e  Ricardo,  seu  namorado  de  18  anos,  decidiram  se  casar.    
 
Depois  do  casamento,  os  dois  resolveram  se  mudar  para  esta  localidade,  
porque  Ricardo  encontrou  trabalho  como  ajudante  de  cozinha.  Marina  
acabou  abandonando  a  escola  onde  cursava  o  segundo  ano  do  ensino  médio.  
 
A  ACS  aproveita  a  oportunidade  e  preenche  o  cadastro  de  Marina.  A  
enfermeira  orienta-­‐a  a  procurar  a  Unidade  de  Saúde  para  iniciar  o  pré-­‐natal  o  
mais  rápido  possível.  
 Consulta  de  Enfermagem  

O  Processo  de  Enfermagem  deve  estar  baseado  num  suporte  teórico  

que  oriente  a  coleta  de  dados,  o  estabelecimento  de  diagnósNcos  de  
enfermagem  e  o  planejamento  das  ações  ou  intervenções  de  
enfermagem;  e  que  forneça  a  base  para  a  avaliação  dos  resultados  de  
enfermagem  alcançados.  

Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
Uma  forma  de  registro  considerada  bastante  
efeNva  para  a  práNca  clínica  na  Atenção  Básica  é  o  
Registro  Clínico  Orientado  por  Problemas  (RCOP),  
uma  adaptação  do  Registro  Médico  Orientado  por  
Problemas  (originalmente  criado  para  o  ambiente  
hospitalar)  e  seu  componente  denominado  
‘SOAP’  (SubjeNvo,  ObjeNvo,  Avaliação,  Plano).  
“SubjeNvo”  (S)    
Nesta  parte,  anota-­‐se  informações  recolhidas  na  entrevista  
clínica  sobre  o  moNvo  da  consulta  ou  o  problema/
necessidade  de  saúde  em  questão.  Inclui  as  impressões  
subjeNvas  do  profissional  de  saúde  e  as  expressas  pela  
pessoa  que  está  sendo  cuidada.    
“ObjeNvo”  (O)    
Aqui  anota-­‐se  dados  posiNvos  e  negaNvos  (que  se  
configurarem  importantes)  do  exame  ssico  e  dos  exames  
complementares,  incluindo  os  laboratoriais  disponíveis.    
“Avaliação”  (A)    
Após  a  coleta  e  o  registro  organizado  dos  dados  e  
informações  subjeNvas  (S)  e  objeNvas  (O),  o  profissional  de  
saúde  faz  uma  avaliação  (A)  mais  precisa  em  relação  ao  
problema,  queixa  ou  necessidade  de  saúde,  definindo-­‐o  e  
denominando-­‐o.  Nesta  parte  poderá,  se  for  o  caso,  uNlizar  
algum  sistema  de  classificação  de  problemas  clínicos,  por  
exemplo,  o  CIAP  (WONCA,  2009).    
“Plano”  (P)    
A  parte  final  da  nota  de  evolução  SOAP  é  o  plano  (P)  de  
cuidados  ou  condutas,  que  serão  tomados  em  relação  ao  
problema  ou  necessidade  avaliada.    
 
 
hvps://www.ufrgs.br/telessauders/videos/e-­‐sus-­‐ab-­‐
atender-­‐metodo-­‐soap/  
  
   
S:    
Lúcia,  25  anos,  de  cor  parda,  casada,  residente  no  bairro  há  mais  de  3  
anos  com  o  seu  esposo  e  1  filho  um  com  a  idade  1  ano  e  4  meses.  Está  
grávida  (Idade  gestacional:  20  semanas).  
Procurou  a  Enfermeira  de  sua  equipe  porque  há  2  semanas  (uns  10  dias  
após  a  úlNma  consulta  de  pré-­‐natal)  percebeu  manchas  pelo  corpo,  
principalmente  nos  MMSS  e  MMII,  porém  sem  prurido.  Há  também  
algo  estranho  na  sua  genitália.  Nega  febre  ou  outra  sintomatologia.    
Refere  sono  e  repouso  conrnuo  e  tranquilo  em  sua  residência,  
alimentação  adequada,  porém,  ingesta  hídrica  deficiente.  Refere  
diurese  com  cor  e  odor  caracterísNcos  e  consNpação  intesNnal.    
  
   
O:    
Eupneica,  afebril,  mucosas  e  pele  corada,  pescoço  sem  alteração  palpável.  
PA:  130x80  mmHg;  FC:  77  bpm;  FR:  14  mpm;  T:  36,3  ºC.    
Ao  exame  ssico  cliente  consciente,  orientada,  comunicaNva;  à  inspeção  tórax  
plano,  pele  com  eritemas  não  tendo  áreas  de  escoriação,  mamas  simétricas,  
hidratadas,  presença  de  rede  de  Haller,  tubérculos  de  Montgomery,  poucas  
estrias,  mamilos  protusos,  ausência  de  fissuras  ou  lesões,  à  palpação  
expansibilidade  torácica  simétrica  e  preservada,  frêmito  táNl  preservado,  
ausência  de  colostro  à  expressão  areolar,  massas  ou  nódulos;  à  percussão  som  
claro  pulmonar  e  à  ausculta  MVFD  s/RA.  Ausculta  cardíaca  2BCRNF  s/sopro  
com  72  bpm  em  foco  aórNco,  73  bpm  em  foco  pulmonar,  72  bpm  em  foco  
tricúspide  e  72  em  foco  mitral.    
Genitálias  com  lesões  com  bordas  endurecidas  e  profundas  com  o  fundo  macio  
e  pouco  dolorido,  sem  leucorreia;  MMII  e  MMSS  com  presença  de  mancha.  
Pele  com  eritemas  não  tendo  áreas  de  escoriação,  pelos  raros  em  supercílios.    
Informa  que  tem  como  parceiro  sexual  apenas  o  marido,  que  está  bem  de  
saúde,  mas  há  um  ano  uma  úlcera  no  pênis,  que  sarou  sem  fazer  nenhum  
tratamento,  apenas  com  remédio  caseiro.    
  
   
A:    
Exames  de  roNna  em  dia  e  sem  alterações  
Suspeita  de  IST  (sífilis)    
 
DiagnósNcos  de  Enfermagem  •  Risco  de  infecção  relacionada  a  aumento  da  
exposição  ambiental  a  patógeno,  defesas  primárias  inadequadas,  
procedimentos  invasivo.  (00004)  •  Conhecimento  deficiente  relacionado  à  falta  
de  exposição,  fala  de  familiares  com  recursos  de  informações,  falta  de  interesse  
em  aprender,  interpretação  errônea  de  informações  caracterizado  por  
comportamento  improprio,  seguimento  inadequado  de  instruções  e  
verbalização  do  problema.  (00126)  •  Risco  de  lesão  relacionada  a  externos:  
biológico,  humanos.  Internos:  ssicos.  (00035)  •  Integridade  da  pele  prejudicada  
relacionada  a  externos:  medicamentos,  pele  úmida,  substancias  químicas.  
Caracterizado  por  destruição  de  camadas  da  pele,  invasão  de  estruturas  do  
corpo,  rompimento  da  superscie  a  pele.  (00046)    
 
 
  
   
P:  
Teste  rápido  de  sífilis  
Realizar  o  tratamento  da  gestante  e  do  parceiro  concomitantemente,  mesmo  
que  este  úlNmo  não  tenha  a  confirmação  do  seu  diagnósNco  por  meio  de  teste  
sorológico.    
Dar  apoio  emocional  e  psicológico  à  mãe.    
Considerar  e  avaliar  a  possibilidade  de  outras  infecções  sexualmente  
transmissíveis.    
Realizar  o  seguimento  laboratorial  mensal  da  gestante  tratada,  por  meio  de  
testes  sorológicos  não  treponemos  quanNtaNvos  durante  a  gestação.    
Orientar  quanto  aos  cuidados  para  o  sexo  seguro,  com  o  uso  de  preservaNvo,  
durante  e  após  tratamento,  para  evitar  reinfecção;    
Orientação  sobre  o  curso  da  doença  e  o  que  é  a  sífilis,  além  de  seus  efeitos  no  
feto.    
Retorno  às  consultas  regulares  de  pré-­‐natal.    
 
 
 
 Consulta  de  Enfermagem  

O  parecer  Coren-­‐SP  no  056/2013  dispõe  sobre  a  uNlização  do  método  

SOAP  (SubjeNvo,  ObjeNvo,  Avaliação  e  Plano)  no  Processo  de  
Enfermagem  e  considera  que  o  método  SOAP  baseia-­‐se  num  suporte  
teórico  que  orienta  a  coleta  de  dados,  o  estabelecimento  de  
diagnósNcos  de  Enfermagem,  o  planejamento  das  ações  ou  
intervenções  e  fornece  dados  para  a  avaliação  dos  resultados  de  
Enfermagem,  assim  sendo,  contempla  o  Processo  de  Enfermagem  e  
pode  ser  uNlizado  para  registro  no  prontuário.    

Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
 Consulta  de  Enfermagem  

O  Processo  de  Enfermagem  deve  estar  baseado  num  suporte  teórico  

que  oriente  a  coleta  de  dados,  o  estabelecimento  de  diagnósNcos  de  
enfermagem  e  o  planejamento  das  ações  ou  intervenções  de  
enfermagem;  e  que  forneça  a  base  para  a  avaliação  dos  resultados  de  
enfermagem  alcançados.  

Coleta  de  
dados    

Diagnós/co  
Avaliação  de   de  
Enfermagem   Enfermagem  

Planejamento  
Implementaçã de  
o   enfermagem  
Referências  
 
 
Albuquerque  LM,  Cubas  MR.  Classificação  Internacional  das  PráNcas  de  
Enfermagem  em  Saúde  ColeNva.  São  Paulo:  UNASP;  2014.    
   
BRASIL.  Lei  nº  7.498,  de  25  de  junho  de  1986.  Dispõe  sobre  a  
regulamentação  do  exercício  da  Enfermagem  e  dá  outras  providências.  
Diário  Oficial  da  União,  Poder  ExecuNvo,  Brasília,  DF,  26  jun.  1986.  
Disponível  em:  <hvp://  www.planalto.gov.  br/ccivil_03/leis/L7498.htm>.  
   
Garcia  RA  et  al.  Guia  de  boas  práNcas  de  enfermagem  na  atenção  básica:  
norteando  a  gestão  e  a  assistência.  São  Paulo:  Coren-­‐SP;  2017.  
   
World  OrganizaNon  of  NaNonal  Colleges,  Academies,  and  Academic  
 AssociaNons  of  General  PracNNoners/Family  Physicians.  Classificação  
 Internacional  de  Atenção  Primária  (CIAP  2).    –  2.  ed.  –  Florianópolis  :  
Sociedade  Brasileira  de  Medicina  de    Família  e  Comunidade;  2009.