Anatomia e histologia da vagina e da vulva

O sistema reprodutor feminino é composto pelos dois ovários, duas tubas uterinas, útero (fundo, corpo
e colo), canal vaginal e vulva (região púbica, pequenos e grandes lábios, clitóris, vestíbulo da vagina e
glândulas).

Vagina: A vagina é um canal fibromuscular de 8 a 10 cm localizado entre a bexiga e o reto que possui
as seguintes funções: é uma via de eliminação da menstruação, é o canal de passagem do bebê no
parto e é uma via de entrada do pênis.

Histologicamente, a parede da vagina é constituída por três camadas: Mucosa, Muscular e

Adventícia. A camada mucosa é constituída por um Tecido Epitelial de Revestimento Estratificado
pavimentoso + Tecido Conjuntivo (as células do epitélio de revestimento armazenam glicogênio, o
qual é responsável por nutrir as bactérias da flora vaginal - as bactérias metabolizam o glicogênio e
produzem ácido láctico). A camada muscular é composta, principalmente, por fibras musculares
longitudinais. Por fim, a camada adventícia é composta de tecido conjuntivo denso e elástico e de
componentes venosos e neurais. Antes de a mulher ter a sua primeira relação sexual, existe, ainda,
uma membrana de aproximadamente 3 mm de espessura – o hímen – que oblitera parcialmente o óstio
vaginal e que é rompido durante o ato sexual.
Vulva: a vulva corresponde à genitália externa do sistema reprodutor e é composta pela região púbica,
pequenos e grandes lábios, clitóris, óstio da vagina, óstio da uretra, glândulas e vestíbulo da vagina.

No geral, os grandes lábios possuem camada adiposa e são recobertos por pêlos e por glândulas
sebáceas e sudoríparas, enquanto que os pequenos lábios são desprovidos de gordura e de pêlos e
possuem glândulas sebáceas e sudoríparas (os pequenos lábios delimitam uma região chamada de
vestíbulo da vagina).

O vestíbulo da vagina é um espaço que contém o óstio da vagina, o óstio da uretra, várias glândulas de
lubrificação (glândulas que circundam o óstio da vagina e da uretra) e pelo bulbo do vestíbulo (duas
massas excitáveis que recobrem cada um dos lados do óstio da vagina, mas que não são vistos na
parte externa, pois ficam na parte de trás dos dois lábios menores). Durante a excitação, o bulbo do
vestíbulo vaginal aumenta de tamanho, o que estreita o óstio da vagina e causa pressão no pênis
inserido na vagina.

O clitóris é composto pelos corpos cavernosos (feito de tecido erétil, ou seja, que aumentam por
serem preenchidos por sangue durante o ato sexual) e glande (une os dois corpos cavernosos), sendo
que a única parte visível na vulva é a glande (coberta por um prepúcio, uma pele).

Além disso, a vulva apresenta duas glândulas de Bartholin (chamadas, também, de glândulas
vestibulares maiores), as quais são responsáveis pela secreção de muco para a lubrificação durante a
excitação sexual. Elas se localizam na porção inferior dos pequenos lábios. Por outro lado, as
glândulas de skene (acredito que sejam duas glândulas pequenas) ficam localizadas ao redor do óstio
da uretra e são responsáveis pela liberação do líquido ejaculatório feminino durante a excitação
sexual.
Secreção vaginal / Flora vaginal
Obs: a secreção vaginal normal pode ser fluida ou espessa, transparente ou esbranquiçada e ser
inodora ou possuir cheiro inofensivo. Nos dias do período fertil (três dias antes e três dias depois da
ovulação - a ovulação costuma ocorrer no dia 14 do ciclo) a secreção vaginal se torna parecida à clara
de ovo (transparente, fluida e pegajosa) para facilitar a passagem do espermatozóide até a tuba
uterina. Após o período fértil a secreção se torna mais espessa e seca (pode ser um pouco mais branca
ou amarelada).

No geral, a secreção vaginal normal (fisiológica) é composta de secreções glandulares advindas das
glândulas de Bartholin e Skene, microrganismos e seus produtos metabólicos (bactérias aeróbicas e,
principalmente, bactérias anaeróbias), células vaginais e cervicais (advindas do canal cervical - colo
do útero) esfoliadas, líquidos endometriais, transudato da parede vaginal e etc. Vale lembrar que,
devido aos ácidos (ácido lático, ácidos graxos e outros) liberados pelos lactobacilos, o pH vaginal é
ácido - 4 a 4,5 (isso protege contra infecções por microrganismos que não sobrevivem nesse tipo de
pH). Esses microrganismos são nutridos pelo glicogênio liberado das células do epitélio vaginal
(epitélio estratificado e pavimentoso).

Outro aspecto importante a ser considerado é a presença de biofilmes no trato genital. Biofilmes são
agregados de bactérias formados por colônias de microrganismos que aderem entre si e recobrem uma
superfície sólida ou recobrem as suas próprias colônias. O biofilme favorece o crescimento das
bactérias em condições desfavoráveis.

Ainda, sabe-se que a secreção vaginal pode ser alterada de acordo com o período do ciclo menstrual
em que a mulher se encontra. Durante a menstruação, por exemplo, tem-se um aumento da quantidade
de bactérias (a menstruação serve como nutriente para esses microrganismos). Na menopausa, por
outro lado, o ph vaginal costuma estar aumentado (por isso as mulheres são mais propícias a infecções
vaginais nessa fase da vida). Obs: enquanto a secreção vaginal é ácida, o sangue e o sêmen são
alcalinos.

De forma geral o trato genital feminino possui vários mecanismos de defesa contra agentes
infecciosos que atuam de forma sinérgica e complementar. Os mecanismos iniciais de defesa incluem
barreira epitelial, síntese de muco protetor, pH vulvar e vaginal, microbiota vulvar e vaginal e
componentes inespecíficos inerentes à imunidade inata de células fagocitárias e reação inflamatória. O
desequilíbrio desse ambiente vaginal pode decorrer em função do seguintes fatores: gravidez,
menopausa, cirurgias, distúrbios imunitários, quimioterapia, número elevado de parceiros sexuais,
utilização de DIU, uso de espermicidas, antibióticos de largo espectro, maus hábitos de higiene,
hábito de ducha vaginal e falha imunológica na região vaginal.

Vulvovaginites (inflamação simultânea da vagina e da vulva)

Na análise das vulvovaginites é importante analisar o aspecto do corrimento, as queixas associadas (prurido, edema e disúria, por exemplo),
o teste das aminas (odor fétido antes ou após a mistura com KOH - hidróxido de potássio), pH vaginal diferente do espectro normal (4 a 4,5)
e a bacterioscopia (pode ser a fresco/misturado com solução salina ou pelo método de gram/corado com corante).

Obs: as vulvovaginites mais prevalentes são (nessa ordem): vaginose bacteriana, candidíase e
tricomoníase.
Obs: o teste das aminas é realizado no diagnóstico de VB (odor de peixe) e de tricomoníase. Além
disso, as bactérias clamídia e neisseria gonorrhoeae são causadoras de cervicite (a tricomoníase e a
herpes, apesar de menos comum, também podem desencadear cervicites).

Vaginose bacteriana: reflete uma patologia mal compreendida, mas que é estabelecida por uma
desregulação da flora vaginal. No geral, a quantidade de bactérias anaeróbias se torna
significativamente elevada e a quantidade de lactobacilos produtores de ácidos (peróxido de
hidrogênio) diminui (isso eleva o ph vaginal). Apesar de poder ser transmitida por via sexual, não é
considerada uma IST.
• Clinicamente, na maioria dos casos, a mulher apresenta secreção vaginal fina cinza ou branca e com
mau cheiro característico (peixe). O odor fétido piora com o intercurso sexual desprotegido e durante
a menstruação, devido à volatização de aminas aromáticas (putrescina, cadaverina, dimetilamina)
resultantes do metabolismo das bactérias anaeróbias pela alcalinidade do sêmen ou do sangue
menstrual. Caso a vaginose ocorra em concomitância com outra vaginite (como a candidíase), o
paciente pode apresentar disúria e prurido (a vaginose sozinha não costuma causar esses sintomas).

• Os critérios diagnósticos mais utilizados são os de Amsel e de Nugent. Os critérios propostos por
Amsel requerem três dos quatro itens a seguir: corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneo
aderente às,paredes vaginais; medida do pH vaginal maior do que 4,5; teste das aminas (whiff test)
positivo, ou seja, desprendimento de odor fétido após a adição de KOH 10% a uma gota de conteúdo
vaginal; presença de “células-chave” (“clue cells”), que são células epiteliais cobertas por cocobacilos
Gram variáveis na bacterioscopia. O escore de Nugent baseia-se em elementos avaliados na
bacterioscopia com coloração pelo método de Gram, particularmente os morfotipos de Lactobacillus,
de Gardnerella vaginalis e de Mobiluncus sp. O resultado da avaliação é traduzido em escores, assim
considerados: escore de 0 a 3 – padrão normal; escore de 4 a 6 – flora vaginal intermediária; escore de
7 a 10 – vaginose bacteriana.

• O tratamento recomendado é com antibiótico: Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes ao dia
durante sete dias OU Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar durante cinco
dias OU Clindamicina creme 2% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar durante sete dias. Obs:
existe tratamento alternativo.
Herpes simples: A herpes viral (herpes simples vírus) é uma infecção sexualmente transmissível de
caráter crônico (o vírus permanece latente no organismo e pode ser reativado). No geral, o vírus é
transmitido pelo contato com pele e mucosas infectadas (principalmente por via sexual) e penetra nas
terminações dos nervos sensoriais e é transportado pelo axônio para os gânglios dorsais, onde
permanece em estado de latência. No geral, a herpes do tipo 1 (HSV 1) causa lesões orais, enquanto
que a herpes do tipo 2 (HSV 2) costuma causar lesões genitais.

Clinicamente, a lesão por herpes possui 3 fases: 1) formação de vesículas eritematosas com ou sem
formação de pústulas (bolhas com pus) 2) ulceração (uma úlcera é formada - perda completa da
cobertura epidérmica com invasão para a derme subjacente) e 3) crosta (cicatrização). As lesões
iniciais (vesículas eritematosas) costumam ser acompanhadas de dor, queimação e prurido e
queimação. Ainda, o paciente pode apresentar cervicite, disúria (dor ao urinar), mal-estar, cefaléia e
febre.

A clínica da segunda infecção por herpes costuma ser mais leve do que a da primeira. O tratamento é
feito com terapia antiviral. Em alguns casos, pode ser prescrito analgésicos e anestésicos tópicos.
Mulheres com herpes vaginais devem se abster de relações sexuais

Sífilis: A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria treponema pallidum.
Sua transmissão ocorre, principalmente, por via sexual e vertical. A história natural da sífilis pode ser
dividida em 4 fases (as duas primeiras fases são as mais contagiosas). A sífilis primária é marcada
pelo aparecimento de cancros duros (cancro = ferida genital): úlceras genitais elevadas com bordas
arredondadas, sem pus e encontradas, geralmente, no colo uterino, na vagina, na vulva, ao redor do
anus e na boca. Não costuma coçar, nem doer e pode ser concomitante ao aparecimento de ínguas.
Sem tratamento, os cancros duros desaparecem em até 6 semanas (obs: diferentemente dos cancros
duros, os cancros moles costumam ser moles, dolorosos e ter pus).

A sífilis secundária se desenvolve de 6 semanas a 6 meses do aparecimento dos cancros e cursa com
exantema maculopapular - manchas vermelhas pelo corpo (pode estar presente em todo o corpo).
Pode ocorrer febre, mal-estar e cefaléia. A sífilis latente é uma fase assintomática da doença. É
dividida em sífilis latente recente (menos de dois anos de infecção) e sífilis latente tardia (mais de dois
anos de infecção). Por fim, a sífilis terciária é uma fase desencadeada pela infecção não tratada e
pode surgir até 20 anos depois da infecção latente. Essa fase é marcada pelo comprometimento
cardiovascular, neural e músculo-esquelético.

O diagnóstico de sífilis pode ser obtido por testes sorológicos realizados na unidade de saúde. Vale
lembrar que sempre que uma pessoa for positiva para uma IST, ela deve realizar testes para a
verificação da presença de outras ISTs (HIV, hepatite B estão disponíveis nas unidades). O tratamento
é feito com antibiótico.
Cancro mole: o cancro mole caracteriza uma IST causada pela bactéria Haemophilus ducreyi que
desencadeia feridas genitais moles e dolorosas com pus e sem reação sistêmica. Esses cancros
costumam estar localizados na vulva, clitóris, grandes lábios e vestíbulo. Quase metade das pacientes
desenvolvem linfadenopatia inguinal unilateral ou bilateral. O tratamento é com antibiótico.

Candidíase: candidíase é uma infecção fúngica causada, principalmente, pelo fungo dimórfico
Candida albicans (pode ser causada, também, por outras espécies não dimórficas de Candida - C.
tropicalis e C. glabrata). O dimorfismo da C. albicans indica que ela pode se apresentar em forma de
leveduras e de hifas (forma bolores). Isso facilita a sua dispersão, pois a formação de hifas torna o
fungo altamente invasivo. Obs: A colonização vaginal por fungos parece ser hormônio-dependente, já
que é rara na infância e pós-menopausa e frequente na idade reprodutiva ou em mulheres em uso de
terapia hormonal.

• A clínica revela prurido, vulva eritematosa, edema e secreção vaginal branca e densa com aspecto
de queijo cottage. O pH vaginal, geralmente, é abaixo de 4,5 e o teste das aminas é negativo. Pode
haver aparecimento de dor, disúria e dispareunia.
• Mulheres que apresentam candidíase esporádica (menos de 4 episódios anuais) costumam estar
infectadas por C. albicans. Por outro lado, mulheres que apresentam mais de 4 episódios de candidíase
ao ano são portadoras da candidíase complicada (provavelmente infectadas por fungos do tipo não C.
albicans). Obs: o tratamento para mulheres com candidíase não complicada envolve o fluconazol
oral, enquanto que o tratamento para mulheres com candidíase complicada envolve o uso de gelatina
de ácido bórico intravaginal.
• O diagnóstico clínico deve sempre ser confirmado pela presença de fungos, que pode ser realizada
por meio de: exame a fresco, colocando-se em lâmina de vidro uma gota de conteúdo vaginal e uma
gota de soro fisiológico ou hidróxido de potássio a 10% e observando ao microscópio a presença de
hifas e/ou esporos; bacterioscopia com coloração pelo método de Gram e cultura em meios
específicos, o que permite a identificação do fungo, sua espécie e eventual realização do
antifungigrama, recomendável nos casos recorrentes.

Tricomoníase: é uma IST não viral causada pelo protozoário anaeróbio oval flagelado Trichomonas
vaginalis (possui 4 flagelos e, por isso, grande mobilidade). Esse parasita é um marcador de
comportamento sexual de alto risco e a coinfecção com patógenos sexualmente transmissíveis é
comum (principalmente com a gonorreia). Além do contato sexual, pode ser transmitida por contato
vertical. Pode estar presente em homens e mulheres.

• A resposta imune celular à Trichomonas vaginalis pode ser agressiva, com inflamação da mucosa
da vagina, exocérvice, endocérvice e glândulas em mulheres e da uretra, epidídimo e próstata em
homens. Ocorre intensa infiltração de leucócitos, incluindo os da linhagem TCD4, que são alvo do
HIV. Ao penetrar na vagina, o parasita cobre-se com as proteínas do hospedeiro, o que permite a
evasão dos mecanismos de defesa locais; além disso, possui a capacidade de sobreviver no meio
vaginal ácido, hostil, durante longos períodos de tempo, permanecendo firmemente ligado às células
da mucosa vaginal.

• A clínica sintomática mostra secreção vaginal abundante e purulenta (por vezes, observa-se
secreção escapando da vulva), com odor fétido (o teste de amina pode ser positivo), aspecto espesso e
de cor amarela ou verde. É frequentemente acompanhado de ardor genital, sensação de queimação,
disúria e dispareunia (dor na relação sexual). Pode desenvolver cervicite. Os sintomas acentuam-se no
período pós-menstrual devido à elevação do pH vaginal e à aquisição de ferro da hemoglobina pelo
parasita, o que aumenta sua virulência. Obs: é importante lembrar que em muitas mulheres os
sintomas podem ser discretos ou mesmo ausentes (clínica assintomática é comum).

• O método mais utilizado para o diagnóstico, devido ao baixo custo e à praticidade, é a

bacterioscopia a fresco, colocando-se em uma lâmina de vidro uma gota de conteúdo vaginal e uma
gota de solução salina e observando-se ao microscópio; o parasita é identificado pela movimentação
pendular. O teste das aminas costuma ser realizado. O tratamento é descrito na imagem abaixo.

Vaginose citolítica: é causada pela proliferação excessiva de Lactobacillus (provavelmente fatores

metabólicos), o que danifica o epitélio vaginal (as células epiteliais passam a sofrer citólise e a
liberarem ácidos), diminui o pH e leva ao aparecimento de sintomas clínicos como corrimento
esbranquiçado (flocular, fluido ou em grumos) geralmente abundante, prurido, sensação de
queimação, desconforto e, eventualmente, dispareunia. O pH é menor ou igual a 4.

A exacerbação dos sintomas ocorre na fase lútea do ciclo e particularmente no período pré-menstrual.
Importante ressaltar que a vaginose citolítica é frequentemente confundida com candidíase
vulvovaginal, pois os sintomas são semelhantes e ambas as situações se acentuam no período pré-
menstrual.

• O diagnóstico por bacterioscopia do conteúdo vaginal (Gram) revela aumento excessivo na

população lactobacilar (maior que 1.000 por campo de imersão), presença de raros leucócitos ou
ausência deles e presença de núcleos celulares desnudos e de restos celulares devida à lise das células
epiteliais (Cibley e Cibley, 1991). Importante ressaltar que não são encontrados elementos fúngicos
(hifas e/ou esporos). Não é necessário o teste das aminas.

• Para o tratamento, recomendam-se medidas que, pelo menos temporariamente, alcalizem o meio
vaginal, como o uso de duchas vaginais com bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-
menstrual.

Vaginite inflamatória descamativa: a etiologia da doenca é desconhecida (provavelmente infecção por

bactéria) e ocorre particularmente em mulheres na perimenopausa e pós-menopausa, embora possa
apresentar-se em qualquer idade e no puerpério. Caracteriza-se por intensa inflamação vaginal com
eritema e corrimento vaginal purulento, causando importante desconforto e dispareunia. Ocorre
aumento do pH pela diminuição da quantidade de lactobacilos. Os sintomas são inespecíficos e
frequentemente de longa duração, confundíveis com os da tricomoníase aguda, e ocorrem em
aproximadamente 90% dos casos; raramente a afecção é assintomática.

Pela microscopia, observam-se aumento nos polimorfonucleares e nas células parabasais, ausência de
Lactobacillus e presença de outras bactérias. O pH vaginal encontra-se acima de 4,5
Vaginite aeróbia: O termo vaginite aeróbia refere-se a um estado de alteração do meio vaginal
caracterizado por microflora contendo bactérias aeróbias entéricas, níveis variáveis de inflamação e
maturação epitelial deficiente. Tal termo foi criado em 2002 para caracterizar uma condição de
alguma forma semelhante à VB pela redução ou falta de Lactobacillus, presença de corrimento
profuso e elevação do pH vaginal, mas também com marcantes diferenças como presença de
inflamação (que está ausente na VB), presença de leucócitos, células epiteliais imaturas e ausência de
aspecto microgranular na microflora à microscopia (contrariamente ao que ocorre na VB). As
pacientes queixam de corrimento purulento de odor desagradável (não possui odor de peixe, nem de
amônia).

Cervicite clamidiana: Chlamydia trachomatis é uma bactéria Gram-negativa, intracelular obrigatória.

Assim, a cervicite clamidiana (IST) quase sempre é assintomática. Quando apresenta quadro clínico,
podem ocorrer: colo do útero edemaciado (volume aumentado), hiperemiado, com mucorréia
(eventualmente purulenta), friável (Sangra fácil ao toque); acentuação da mácula rubra (região
avermelhada), dor no ato sexual e durante a mobilização do colo uterino ao exame ginecológico.

• Observe o tratamento:

Gonorrea: A Neisseria gonorrhoeae (NG), agente etiológico da gonorreia de transmissão sexual, é

uma bactéria diplococos Gram-negativa, não flagelada, não formadora de esporos, encapsulada, e
anaeróbia facultativa. No geral, a gonorreia é uma IST pouco prevalente associada ao risco de
problemas graves como infertilidade, gravidez ectópica, DIP, trabalho de parto prematuro e
prematuridade.

• Os sinais cĺnicos mais importantes são: exsudato purulento ou mucopurulento endocervical (colo do
útero purulento - cervicite), sangramento endocervical facilmente induzido pela passagem suave de
um cotonete ou escovinha através do orifício endocervical. Além disso, o colo fica edemaciado e
aumenta seu volume, ficando com aspecto congesto. Outras queixas associadas são: corrimento e/ou
sangramento vaginal irregular no período intermenstrual e sangramento pós-coito, fluxo vaginal
anormal ou disúria, bartholinite e doença inflamatória pélvica.
• Observe o tratamento:

Prevenção das vulvovaginites

Para impedir o surgimento dessa doença, devem-se evitar os seguintes hábitos: ducha vaginal, uso de
roupas justas na região genital, uso de roupas íntimas de tecidos sintéticos, sexo sem camisinha,
sabonete perfumado e com pH elevado e uso de absorventes diários. Resumo: é bom evitar tudo o
que aumenta a umidade na região (a umidade e a pouca luminosidade propiciam benefícios para a
sobrevivência de microrganismos patogênicos).

Diagnóstico da paciente da SP
Acredito que a paciente tenha tricomoníase, pois apresenta corrimento branco amarelado com coceira
e odor fétido (apesar de a VB ter odor fétido de peixe, não apresenta, comumente, prurido).

Referência:
Tratado de Ginecologia FEBRASGO – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. BEREK, J.S.