Assistência de Enfermagem Na Saúde Da Mulher

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
SAÚDE DA MULHER
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Anatomia do sistema reprodutor feminino
O sistema reprodutor feminino é composto pela genitália externa (os órgãos externos)
e pela genitália interna (os órgãos contidos na cavidade pélvica).
Genitália externa - A vulva é o conjunto dos órgãos reprodutores femininos externos:
monte púbico, grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, glândulas de Bartholin, óstio vaginal.
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O monte púbico (ou de Vênus) é uma elevação firme e acolchoada de tecido adiposo;
está recoberta por pelos pubianos.
Os grandes lábios são duas pregas arredondadas de tecido adiposo recobertas por pele.
A superfície externa é recoberta com pelos pubianos. A superfície interna possui folículos
sebáceos, a mucosa é úmida, lisa e rosada.
Os pequenos lábios são duas pregas de pele, de aparência mucosa, rosada e lisa. Na
frente se unem, formando o prepúcio do clitóris. Atrás, os pequenos lábios diminuem de
largura e se unem em uma comissura chamada fúrcula.
O Clitóris é uma projeção em forma de ervilha, de tecido erétil, com nervos e vasos
sanguíneos. É altamente sensível à estimulação tátil, sendo importante para excitação sexual da
mulher.
A abertura externa da uretra, o óstio uretral, está localizado entre o clitóris e a vagina.
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As glândulas uretrais de Skene são múltiplas e circundam o orifício da uretra. A
ejaculação acontece no clímax do contato íntimo e o líquido é liberado através do canal da
uretra pelas glândulas de Skene.
O óstio vaginal é a abertura do canal. O hímen é uma delgada membrana mucosa

vascularizada que se localiza no óstio vaginal. Pode estar ausente ou revestir parcialmente ou
completamente o óstio. Esta última condição é conhecida como Hímen imperfurado, que não
permite a saída de secreções e do fluxo menstrual.
As duas glândulas de Bartholin(ou vestibulares maiores) localizam-se em cada lado do
óstio vaginal. Elas elaboram uma secreção mucosa durante a excitação sexual, que age como
lubrificante.
Tipos de hímen
A genitália interna.
Órgãos internos estão no interior da pelve e consistem dois ovários, tubas uterinas,
útero e vagina.
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Os Ovários
São órgãos pares localizados na cavidade pélvica. Produzem os óvulos e secretam
estrogênio e progesterona.
Tubas uterinas
As duas tubas uterinas, ou trompas de Falópio, encaminham os óvulos liberados na
superfície dos ovários até o útero. É na luz das tubas uterinas que ocorre a fertilização.
O útero é um órgão muscular em forma de pera invertida, dividido anatomicamente em:

- Cérvice ou colo: corresponde à haste da pera; é a extremidade inferior do útero a região que
se projeta na vagina. É a região que se visualiza durante o exame ginecológico com o especulo,
de onde é coletado material para exame preventivo de câncer uterino;
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Corpo do Útero
Compreende os dois terços superiores do órgão e aparece no sentido anteroposterior. O
corpo do útero tem 3 camadas. A camada interna ou de revestimento chamada endométrio. A
serosa que é a camada de tecido que cobre a parte externa do útero e uma parte medial,
camada espessa de músculo que é o miométrio. Esta camada muscular é necessária durante o
parto.
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Istmo do Útero
Porção mais estreita, de forma cilíndrica, mais inferior.
A parede uterina é composta por três camadas distintas:
Perimétrio: revestimento epitelial do útero, se liga ao peritônio;

Miométrio: camada muscular espessa que consiste em feixes entrelaçados de fibras em tecidos
conjuntivos. O miométrio está subdividido em três camadas musculares entrelaçadas e mal
definidas, com vasos sanguíneos calibrosos. Esse arranjo entrelaçado proporciona eficácia na
contração uterina e, após o parto, pressiona os vasos sanguíneos para cessar o sangramento;
Endométrio: mucosa que reveste a cavidade uterina. O endométrio passa por variações
cíclicas que visam fornecer condições para a implantação de um óvulo fertilizado. É constituído
por um epitélio cilíndrico simples e um tecido conjuntivo chamado estroma endometrial.
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A vagina é um canal tubular que se estende do útero à vulva. A parede vaginal é

composta por uma camada muscular capaz contração e enorme dilatação. É revestida por uma
mucosa que forma pregas espessas transversas e se mantêm úmidas por secreções cervicais.
O canal vaginal serve para saída do fluxo menstrual, para recepção do pênis durante o
ato sexual e faz parte do canal de parto.
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SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
Anatomia e Fisiologia das Mamas
Anatomia Externa
Mamilo: é uma pequena projeção que contém uma coleção de ductos provenientes das
glândulas secretoras;
Aréola: área pigmentada que circunda o mamilo, pode variar de tamanho e cor. A aréola possui
glândulas sudoríparas (suor), para manter a temperatura da pele, glândulas sebáceas (sebo),
para manter os mamilos lubrificados e limpos e o folículo piloso, localizado ao redor da aréola e
forma pequenas proeminências chamadas de glândulas de Montgomery;
Pele: é composta por tecido de sustentação e revestimento que protege a glândula mamária.
Anatomia Interna
Lobos – é o conjunto de vários lóbulos;
Lóbulos – conjunto de vários alvéolos;
Alvéolos – unidade funcional da mama onde encontramos as células produtoras do leite;
Ductos – são vasos que conectam os alvéolos de um lóbulo até a ampola;
Ampola ou seio lactífero – reservatório de leite;
Ligamento de Cooper – tecido fibroso que promove a sustentação das glândulas mamárias.
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Tipos de mamilos
ANATOMIA DA MAMA E AMAMENTAÇÃO - PARTE I

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ANATOMIA DA MAMA E AMAMENTAÇÃO - PARTE II
Fisiologia
Nascimento: pode haver estímulo de estrogênio materno.

Puberdade: elevação dos níveis séricos de estrogênio induz a proliferação celular com
desenvolvimento de pequenas estruturas túbulo-alveolares nas extremidades dos ductos
devido ao aumento progressivo do tamanho das mamas.
Gravidez: significativa neoformação de ácinos, responsável pelo aumento de volume da
glândula mamária.
Puerpério: redução estrogênios (responsáveis pelo desenvolvimento dos ductos e deposição de
gordura), seguido da diminuição gradual dos progestagênios (responsáveis pelo
desenvolvimento dos alvéolos e diferenciação das células secretoras) à suspende o efeito
inibidor da lactação, promovido pela placenta durante a gravidez -> início da produção de leite.
A produção de leite materno

Depende de:
- Níveis hormonais adequados;
- Esvaziamento completo ou adequado das mamas.
PROLACTINA
REFLEXO DE PRODUÇÃO DE LEITE
✔ Faz os alvéolos produzirem leite;
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✔ Faz a mãe sentir-se relaxada e confortável;
✔ Os níveis sobem quando o bebê suga;
✔ Mais prolactina é produzida à noite;
✔ Suprime a ovulação.
OCITOCINA
REFLEXO DE EJEÇÃO OU DESCIDA DE LEITE

Contrai as células ao redor dos alvéolos e faz o leite descer pelos ductos até os seios
lactíferos, onde ficará armazenado.
O ciclo menstrual
O ciclo menstrual se caracteriza por uma ordenada sequência de eventos que ocorre
pela interação dinâmica e cíclica no eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Essa interação inclui a
produção de hormônios e alterações morfológicas em diversos órgãos, especificamente na
genitália interna feminina, que resultam na ovulação e no preparo do útero para um possível
processo de implantação embrionária.
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Sob ação dos hormônios ovarianos produzidos por estímulo da hipófise, o endométrio
sofre modificações estruturais cíclicas que constituem o ciclo menstrual.
Dessa forma, para melhor compreensão, o ciclo menstrual pode ser dividido em dois
segmentos: ciclo ovariano e ciclo uterino.
O ciclo ovariano pode ainda ser dividido em duas fases: folicular e lútea. Já o ciclo
uterino pode ser dividido em três fases: endométrio proliferativo, endométrio secretor e
endométrio menstrual.
Quando ocorre a menstruação, depois da queda dos níveis de estrogênio e progesterona,
inicia-se um novo ciclo menstrual, com o aumento do hormônio folículo-estimulante (FSH) e
hormônio luteinizante (LH).
Fase Folicular Fase Lútea

Consiste no período em que o folículo Após a evolução propriamente dita, o
dominante é selecionado e se folículo se organiza para formar o
desenvolve sob ação do hormônio corpo lúteo ou amarelo. A fase lútea
folículo-estimulante (FSH) até se consiste no período em que o folículo
tornar um folículo maduro. Nessa fase, ovulatório se converte em corpo lúteo.
o folículo destinado à ovulação passa Essa estrutura é encarregada de
pelos estágios de folículo primordial, produzir progesterona, isso é, um
folículo pré-antral, antral e pré- hormônio fundamental no preparo do
ovulatório. A duração da fase folicular endométrio, tornando-o receptivo à
dura, em média, de 10 a 14 dias. O implantação embrionária. A função
período ovulatório corresponde à lútea é controlada pela secreção
ruptura folicular, com ocorrência da hipofisária de hormônio luteinizante
ovulação propriamente dita. (LH) e a duração dessa fase
O folículo pré-ovulatório corresponde normalmente é fixa, com duração de 14
ao folículo maduro, que é também dias. Se não ocorrer a fecundação e/ou
denominado folículo de Graaf. implantação embrionária, o corpo
lúteo entra em regressão. Em casos de
gestação, o funcionamento do corpo
lúteo é mantido pela ação da
gonadotrofina coriônica humana
(hCG), que mantém a liberação
hormonal ovariana até que a função
hormonal placentária se estabeleça
plenamente.
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A liberação de FSH é um sinal para o desenvolvimento folicular* no ovário. Em torno de

15 cm ou mais folículos iniciam o processo de desenvolvimento em cada ciclo, mas apenas um
madura por completo.
Quando o folículo começa a ser estimulado pelo FSH, as células foliculares se
multiplicam, formando uma camada granular, que por sua vez desencadeia a produção de
estrogênio. Esse hormônio ovariano ativa a liberação de LH pela adenohipófise.
O pico de LH, induzido pelo alto nível de estrogênio, procede a ovulação e,
consequentemente, há formação do corpo lúteo, que favorece o aumento da produção de
progesterona de maneira progressiva, especializando ainda mais o endométrio para uma
possível implantação de um ovo fertilizado (nidação).
Com o aumento dos níveis de estrogênio e progesterona, ocorre uma queda dos níveis
de FSH e LH.
Nas situações em que não houver implantação do óvulo fertilizado no útero, o declínio
dos níveis do LH, que mantém a atividade do corpo lúteo, causará uma queda brusca dos níveis
de estrogênio e progesterona no sangue. Em consequência, o endométrio que estava
desenvolvido por ação desses hormônios não se sustenta e é parcialmente destruído sob a
forma de menstruação.
Assim, o ciclo uterino é acompanhado por alterações cíclicas que têm o objetivo de
preparar o endométrio para a implantação do ovo fertilizado; quando isso não ocorre, a
menstruação acontece. A menstruação é caracterizada pela descamação periódica e cíclica do
endométrio, acompanhada de sangramento, com duração média de 4 a 5 dias, realizando-se em
intervalos de aproximadamente 28 a 30 dias, com uma perda sanguínea de 20 a 60 mL. É válido
ressaltar que a duração do ciclo menstrual é determinada pela variação na duração da fase
folicular, ou seja, o tempo necessário para que o folículo se desenvolva e atinja a maturidade.
Nos casos em que ocorrem a fertilização e a implantação do óvulo fecundado na
cavidade uterina, a HCG impede a regressão do corpo lúteo e mantém a secreção de estrogênio
e progesterona, desencadeando o processo gestacional.
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Endométrio Endométrio secretor Endométrio menstrual
proliferativo
Após a menstruação, a Essa fase, que se inicia É caracterizado por uma
camada basal do após a ovulação, ruptura irregular do
endométrio que não caracteriza-se pela ação endométrio. Essa
descamou começa a se da progesterona sequência de eventos
proliferar e se torna produzida pelo corpo ocorre devido ao término
espessa, constituindo um lúteo. Há produção de da vida funcional do
tecido vascularizado. As secreção espessa e rica corpo lúteo, o que
glândulas tubulares em glicogênio pelas ocasiona redução da
simples também se glândulas endometriais, produção de estrogênio e
proliferam. O endométrio e o endométrio tem seu de progesterona. A
no início da fase folicular crescimento restrito, diminuição dos níveis
tem aproximadamente 2 com consequente desses hormônios leva a
mm de espessura e colabamento dos vasos reações vasomotoras,
atinge cerca de 10 mm espiralados. perda decidual e
no período pré- menstruação.
ovulatório. O fluxo menstrual é
Essa fase do ciclo uterino interrompido como
se mantém até a resultado dos efeitos
ovulação pela crescente combinados da
produção de estrogênio vasoconstrição
dos folículos ovarianos prolongada, do colapso
em desenvolvimento. tecidual, da estase
vascular e da reparação
induzida pela ação
estrogênica.
Menstruação
É a descamação do endométrio pela privação hormonal.
► Sangue venoso e sangue arterial se misturam e se mantêm por dois ou três dias.
► Para evitar perda excessiva de sangue, as prostaglandinas estimulam a contração uterina.
► Novos folículos vão sendo estimulados pela ação do FSH.
*Quando ocorre a nidação, o útero produz hormônio HCG, que estimula o ovário a
produzir estrogênio e progesterona, que estimulam a hipófise a inibir a liberação de FSH e LH,
suspendendo o ciclo menstrual.
DISTÚRBIOS DA MENSTRUAÇÃO
Existem variações individuais que não são patológicas, entretanto, é preciso estar atento
caso ele se encurte ou se alongue excessivamente, ou quando a ovulação avança ou se retarda.
Nas adolescentes os ciclos anovulatórios são comuns, assim como na fase de menopausa. A
perda sanguínea média é de aproximadamente 100 a 150 mL.
Classificação
Quanto à duração:
► Hipermenorreia: quando a menstruação dura mais de 5 dias.
► Hipomenorreia: quando a menstruação dura menos de 2 dias.
Quanto à quantidade:
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► Menorragia: hemorragia durante o período menstrual (alterações endócrinas, tumores,
etc.).
► Oligomenorreia: diminuição da quantidade do fluxo menstrual.
Quanto ao intervalo
► Polimenorreia: ocorrência de ciclos a cada 15 dias (em geral anovulatórios);
► Menóstase: suspensão brusca da menstruação, antes do tempo normal;
► Metrorragia: hemorragia fora do período menstrual (geralmente associada a patologias).
Amenorreia: ausência da menstruação

► Origem psicogênica ou orgânica (diabetes, obesidade, tuberculose);
► Fisiológica (gestação, lactação) ou patológica (alterações do útero, ovário, hipófise);
► Primária: quando completados 18 anos de idade a menarca não surgiu;
► Secundária: quando há falta por dois ou três ciclos consecutivos;
► Dismenorreia: são as “cólicas menstruais”, menstruação dolorosa;
► Afetam em torno de 50% das mulheres em idade fértil;
► É uma das principais queixas ginecológicas.
► Sintoma principal: dor em baixo ventre, que pode ser acompanhada de náuseas, diarreia,
vômitos e cefaleia.
► Primária: Costuma ocorrer após as primeiras menstruações, sendo um processo fisiológico
normal. Utiliza-se algum medicamento inibidor de prostaglandinas, como os anti-
inflamatórios, para o tratamento.
► Secundária: A dor aparece após algum tempo de ciclo estabelecido e está associada com
outros fatores (alterações dos ovários, do útero, endometriose, hímem ocluso, DIU, DIP).
Para o tratamento é necessária a identificação da causa.
O CLIMATÉRIO E A MENOPAUSA
Ocorre dos 45 aos 60 anos, provavelmente quando se esgota o estoque ovariano de
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folículos. Durante este período ocorre a última menstruação: menopausa (no Brasil entre 48 e
50 anos). A expectativa de vida para 2022 alcançou 80 anos.
Climatério
Em geral o esgotamento de folículos ovarianos se faz por etapas resultando no
espaçamento das menstruações ou períodos grandes de amenorreias. O esgotamento ovariano
repercute diretamente sobre o útero e ocasiona reações hipofisárias.
O endométrio pode produzir fenômenos hemorrágicos anovulatórios – metrorragias da
“síndrome pós-menopausa”, até a sua atrofia. A vagina se atrofia lentamente. Seu epitélio fica
reduzido a uma camada basal e o meio se torna alcalino, mais vulnerável a infecções.
Menopausa
► Repercussões clínicas (alterações da pele, esqueleto, mucosas, metabolismo lipoproteico, e
função emocional;
► Fogachos, suores e sufocações (queixas mais predominantes e penosas);
► Vaginite atrófica, prurido vulvar;
► Dispareunia;
► Alterações na libido;
► “Nervosismo” intenso, irritação, insônia, fadiga, choro, medo;
► Pele seca e pouco elástica, fragilidade e queda de cabelos;
► Urgência urinária;
► Alteração de memória;
► Osteoporose e doenças cardiovasculares.
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TRH (reposição de estrogênio em baixa dosagem, sistêmico ou local, em forma de creme ou

gel).
Benefícios da TRH
► Melhoria ou abolição dos sintomas vasomotores – fogachos;
► Melhoria dos sintomas ligados ao SNC – depressão, irritabilidade e insônia;
► Melhoria do trofismo vaginal e genital, diminuição da incontinência urinária e das infecções
vaginais.
Riscos da TRH
► Câncer de endométrio (estrogênio sem progesterona associada);
► Câncer de mama;
► Doença tromboembólica;
► Hipertensão.
Aspectos psíquicos, sociais e culturais

► A velhice assexuada é um mito;
► Não existe perda da sexualidade, podem ocorrer mudanças qualitativas;
► Climatério não é sinônimo de velhice é um período de prevenção contra patologias comuns
da velhice;
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► Condições psico-sócio-culturais podem ser fatores de inibição.
Sistematização do atendimento
► Atividades clínicas e educativas;
► Propedêutica da síndrome climatérica;
► Atentar para histórico familiar de câncer, obesidade, diabetes e hipertensão;
► Identificar doenças crônicas, como as cardiovasculares;
► Realizar rastreamento de câncer;
► Propedêutica da osteoporose: alimentação e exercícios físicos.
Puberdade
Tem início em diferentes idades em função do clima, sexo, hereditariedade, cultura.
Caracteriza-se pela maturação dos folículos ovarianos e liberação de estrógenos que provocam
as modificações morfológicas no organismo. Com a maturação da córtex cerebral, o hipotálamo
lança os “hormônios liberadores” que estimulam a hipófise anterior a liberarem as
gonadotrofinas FSH e LH.
Outros hormônios hipofisários, como o ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), atuam
sobre a supra-renal provocando o aparecimento de pilosidade. O hormônio somatotrófico STH,
atua sobre a estatura. O hormônio tireoestimulante TSH, estimula a tireoide. Podemos
classificar de puberdade precoce quando a menstruação ocorre antes dos 9 anos, e a
puberdade tardia quando ocorre após os 16 anos. Os ovários sofrem sucessivos impulsos de
maturação de folículos até que um deles atinge a maturidade e ocorre a ovulação, é o fim da
puberdade.
Adolescência
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a adolescência começa aos 10 e vai até os 19
anos, e segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente começa aos 12 e vai até os 18 anos,
onde acontecem diversas mudanças físicas, psicológicas e comportamentais. No mundo todo,
hoje se estima que haja 1 bilhão de pessoas vivendo a adolescência, ou seja, quase 20% da
população mundial. No Brasil, somos cerca de 34 milhões de adolescentes, 21,84% da
população total do país.
O endométrio, exposto a maturação ovariana, pode sofrer descamação (menarca),
mesmo antes da ovulação. São regras puberais anovulatórias que tem como característica a
irregularidade na duração e no volume. Os estrogênios provocam modificações na mucosa
vaginal que se espessa pouco a pouco. A vagina da jovem contém mucosidade espessa e branca
caracterizada por leucorreia funcional.
A protrusão dos mamilos é o fenômeno mais precoce em relação a caracteres
secundários (deposição de gordura nos quadris e tórax; pelos pubianos e axilares; alargamento
do quadril); mudança de entonação da voz; desenvolvimento e maturação de ovários, útero,
trompas e vagina).
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Desdobramentos para a intervenção de enfermagem

Causas mais frequentes da gravidez na adolescência
- Desconhecimento dos métodos para evitar a gravidez;
- Método conhecido, mas não praticado;
- Uso de método anticoncepcional de baixa eficiência;
- Uso incorreto ou falha no uso de um método.
Cuidados de saúde
Em geral, as adolescentes não precisam de tratamento de pequenas queixas e
orientação em relação à saúde geral e educação sexual.
Não há necessidade de se procurar assistência médica apenas porque a menina entrou
na adolescência.
Indicações de exame ginecológico:
- Atividade sexual;
- Suspeita de IST;
- Suspeita de gravidez;
- Sangramento anormal;
- Puberdade anormal;
- Abuso sexual;
- Dor abdominal ou pélvica.
Consulta de enfermagem - temas a serem abordados:
- Atividade sexual;
- Anticoncepção;
- Gravidez e suas consequências;
- Desenvolvimento físico;
- IST;
- Drogas;
- Higiene corporal e atividade esportiva.
Queixas mais comuns:
- Distúrbios menstruais;
- Leucorreias;
- Dismenorreias;
- Dor pélvica;
- Queixa relacionada ao desenvolvimento mamário.
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Endometriose
► A endometriose é uma doença crônica, caracterizada por lesões benignas com células
semelhantes àquelas que revestem o útero, que crescem de maneira anormal na cavidade
pélvica, fora do útero.
► Observa-se alta incidência entre clientes que têm filhos em uma idade mais avançada e
aquelas com menos filhos. Em geral, é encontrada em mulheres nuliparas, entre 25 e 35
anos de idade e em adolescentes, particularmente aquelas com dismenorreia que não
responde aos anti-inflamatórios não esteroides nem aos contraceptivos orais. Parece existir
uma predisposição familiar à endometriose.
► Trata-se de uma importante causa de dor pélvica crônica e infertilidade.
Fisiopatologia
► O tecido endometrial de localização imprópria responde à estimulação hormonal ovariana e

depende dela.
► Durante a menstruação, esse tecido endometrial ectópico descama, em sua maior parte em
áreas que não têm saída, o que provoca dor e aderências.
► O tecido endometrial também pode ser disseminado pelos canais linfáticos ou venosos. A
endometriose extensa causa poucos sintomas, enquanto uma lesão isolada pode provocar
sintomas graves.
Manifestações clínicas
► Os sintomas variam, mas incluem dismenorreia, dispareunia e desconforto ou dor pélvica
(alguns clientes não apresentam nenhuma dor).
► Podem ocorrer disquezia e irradiação da dor para as costas ou para as pernas.
► Em consequência, podem ocorrer depressão, incapacidade de trabalhar devido à dor e
dificuldades nos relacionamentos pessoais.
► Pode ocorrer infertilidade.
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Avaliação e achados diagnósticos
► É necessário obter uma história de saúde, incluindo um relato do padrão menstrual, para
identificar os sintomas específicos. No exame pélvico bimanual, nódulos hipersensíveis
fixos são palpados eventualmente, e a mobilidade uterina pode ser limitada, indicando
aderências.
► O exame laparoscópico confirma o diagnóstico e possibilita ao médico determinar o estágio
da doença.
Manejo clínico
► O tratamento depende dos sintomas, do desejo de engravidar da cliente e da extensão da
doença. Nos casos assintomáticos, o exame de rotina pode ser suficiente.
► Outra terapia para graus variáveis de sintomas pode incluir anti-inflamatórios não
esteroides contraceptivos orais, agonistas do hormônio de liberação das gonadotropinas ou
cirurgia.
► Com frequência, a gravidez alivia os sintomas, visto que não há nem ovulação nem
menstruação.
Terapia farmacológica
► É possível instituir medidas paliativas (p. ex., uso de medicamentos, como agentes
analgésicos e inibidores das prostaglandinas) para a dor.
► São utilizados contraceptivos orais.
► O androgênio sintético, o danazol, provoca atrofia do endométrio e amenorreia
subsequente (o danazol é de elevado custo e pode causar efeitos colaterais desagradáveis,
tais como fadiga, depressão, ganho de peso, pele oleosa, diminuição do tamanho das
mamas, acne leve, ondas de calor e atrofia vaginal).
► Os agonistas do hormônio de liberação das gonadotropinas diminuem a produção de
estrogênio e provocam amenorreia subsequente. Os efeitos colaterais estão relacionados
com os baixos níveis de estrogênio.
Manejo cirúrgico
► Laparoscopia para visualizar os implantes endometriais e liberar as aderências.
► Cirurgia com laser para vaporizar ou coagular os implantes endometriais, destruindo,
assim, o tecido.
► Outros procedimentos cirúrgicos, incluindo eletrocoagulação, laparotomia, histerectomia
abdominal, ooforectomia, salpingo-ooforectomia bilateral e apendicectomia; a
histerectomia constitui uma opção possível para algumas mulheres.
Manejo de enfermagem
► Obter história de saúde e realizar exame físico, concentrando-se em estabelecer quando e
por quanto tempo os sintomas específicos têm sido incômodos, o efeito dos medicamentos
prescritos e os planos de engravidar da mulher.
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► Explicar os vários procedimentos diagnósticos, com o objetivo de aliviar a ansiedade.
► Proporcionar apoio emocional à mulher e a seu parceiro que desejem ter filhos.
► Respeitar e abordar o impacto psicossocial do reconhecimento de que a gravidez não é
facilmente possível. Discutir alternativas, tais como fertilização in vitro ou adoção.
► Incentivar a cliente a procurar tratamento se houver dismenorreia ou padrões de
sangramento anormais.
Ovários Policísticos
► A SOP, abreviação usada para a Síndrome dos Ovários Policísticos, é um distúrbio que
interfere no processo normal de ovulação em virtude de desequilíbrio hormonal que leva à
formação de cistos. O aparecimento de cistos durante o processo de ovulação faz parte do
funcionamento dos ovários, mas eles desaparecem a cada ciclo menstrual.
► Em portadoras da Síndrome de Ovários Policísticos (SOP), esses cistos permanecem e
modificam a estrutura ovariana, tornando o órgão até três vezes mais largo do que o
tamanho normal. A disfunção pode levar à secreção de hormônios masculinos
(androgênios) em excesso. A portadora da síndrome ovula com menor frequência e tem
ciclos, em geral, irregulares. Calcula-se que a SOP afeta 20% das mulheres durante a fase de
vida reprodutiva.
ORIGEM DA SOP
Os fatores que levam ao desenvolvimento da SOP não são totalmente conhecidos, mas
ela tem origem genética, em parte, pois irmãs ou filhas de uma mulher portadora do distúrbio
tem 50% de chance de desenvolvê-la. Tudo indica que sua origem está associada com a
produção da insulina em excesso pelo organismo. O aumento da quantidade dessa substância
no sangue (a hiperinsulinemia) provocaria o desequilíbrio hormonal.
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS

► Os sintomas típicos incluem obesidade leve, hirsutismo leve e menstruação irregular ou
amenorreia. Mas em cerca de metade das mulheres com SOP, o peso é normal, e algumas
mulheres estão abaixo do peso. Pelos do corpo podem crescer em um padrão masculino (p.
ex., lábio superior, queixo, costas, polegares e dedos dos pés; ao redor dos mamilos; e ao
longo da linha alba do abdômen inferior). Algumas mulheres têm outros sinais de
virilização, como acne e afinamento capilar temporal.
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► Outros sintomas podem incluir ganho de peso (às vezes aparentemente difícil de controlar),
fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono),
mudanças de humor, depressão, ansiedade e cefaleias. Em algumas mulheres, a fertilidade é
comprometida. Os sintomas variam de uma mulher para outra.
► Áreas de espessamento e escurecimento da pele (acantose nigricante) podem aparecer nas
axilas, na base do pescoço e nas dobras da pele e articulações dos dedos e/ou cotovelos; a
causa é altos níveis de insulina devido à resistência à insulina.
DIAGNÓSTICO
► Critérios clínicos;
► Níveis de testosterona, FSH, prolactina e TSH;
► Ultrassonografia pélvica.
TRATAMENTOS
► É uma síndrome que pode ser controlada por medicamentos. Estes variam de acordo com o
quadro de sintomas da paciente e suas complicações. A utilização de anticoncepcionais
hormonais como pílulas, anéis vaginais, implantes protegem os ovários contra a formação
dos microcistos e diminuem os níveis de hormônios masculinos e de insulina. Mulheres que
planejam engravidar também devem utilizar anticoncepcionais hormonais, em um primeiro
momento do tratamento, para regularizar a menstruação.
► A suspensão do anticoncepcional depois da regularização dos ciclos menstruais aumenta a
chance de ovulação e gravidez.
► Outra forma de intervenção para aumentar as chances de gravidez são os produtos
indutores da ovulação. Quando a portadora da SOP apresenta altos níveis de insulina, os
médicos usam medicamentos específicos para reduzir a produção dessa substância.
OUTROS CUIDADOS
► Para manter os sintomas sob controle, os médicos costumam orientar suas pacientes sobre
a manutenção de dietas mais leves, especialmente quando elas apresentam obesidade,
acompanhada da prática de exercício físico, que beneficia todas as portadoras da SOP. E,
dependendo do caso, tratamentos cosméticos com dermatologista.
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Miomas uterinos
O que são?
• Miomas são tumores uterinos benignos formados por tecido muscular.
• Acometem as mulheres principalmente na fase reprodutiva da vida.
• A causa é desconhecida, mas sabe-se que seu crescimento depende de fatores hormonais,
diminuindo de tamanho após a menopausa.
• Podem ser únicos ou múltiplos e desde bem pequenos até atingir enormes volumes.
Sintomas:
• A grande maioria dos miomas não provoca sintomas.
• Alguns provocam aumento do fluxo menstrual, muitas vezes com coágulos, podendo
resultar em anemia.
• Outro sintoma importante é o aumento do volume abdominal.
• Às vezes, mulheres magras parecem grávidas por causa do aumento do abdômen
provocado pelo crescimento do mioma; dor pélvica é mais um sintoma frequente.
• Alguns sintomas compressivos podem ocorrer, tais com:
⮚ Aumento da frequência urinária;

⮚ Retenção de urina;
⮚ Constipação;
⮚ Compressão dos vasos pélvicos, causando varizes e inchaços nas pernas.
• Os miomas podem ocupar qualquer posição no útero e, quanto mais perto da parte central
se desenvolverem, maior a probabilidade de provocarem sangramento e de dificultarem
uma gravidez, levando a quadros de abortamento.
• Numa proporção muito pequena o mioma pode causar infertilidade.
234
Diagnóstico:
• O diagnóstico pode ser realizado pelo exame físico, mas a ecografia pélvica transvaginal
confirma o diagnóstico e exclui outras patologias.
Tratamento:
• O tratamento deve ser individualizado, dependendo da presença ou não de sintomas
importantes e da idade da paciente.
• Na conduta, deve-se controlar o crescimento do mioma.
• O tratamento pode ser medicamentoso ou através de cirurgia: miomectomia (retirada só do
mioma) ou histerectomia (retirada de todo o útero).
Cuidados de enfermagem
A Enfermagem torna-se crucial também na atuação de esclarecimento de dúvidas da
paciente sobre efeitos que podem surgir após o tratamento cirúrgico, como por exemplo, a
diminuição da libido sexual e alterações de humor com fácil irritabilidade decorrente de
alterações hormonais, uma vez que o profissional de enfermagem acompanha diariamente e
tem um contato direto com a paciente e seu acompanhante (FARIA, 2008).
Planejamento Familiar e os Métodos Contraceptivos

235
O planejamento familiar é definido pela Lei no 9.263 (12/01/1996) como “conjunto de
açõ es de regulaçã o da fecundidade que garanta direitos iguais de constituiçã o, limitaçã o do
aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal”.
No Brasil, o Ministé rio da Saú de disponibiliza gratuitamente diversas opçõ es para a
populaçã o usuá ria dos serviços pú blicos de saú de, como mé todos de barreira, hormonais e de
esterilizaçã o cirú rgica.
Contudo, para a escolha mais adequada de um mé todo, devem ser respeitadas as
particularidades da mulher, do homem ou de cada casal, levando-se em consideração sua
realidade econô mica, social e cultural.
Todos os mé todos contraceptivos sã o avaliados quanto à eficá cia e, para isso, a
Organizaçã o Mundial de Saú de (OMS) recomenda a utilizaçã o do índice de Pearl, em que é
contabilizado, para cada mé todo, o nú mero de gestaçõ es em cada 100 mulheres, ao fim de um
ano.
Ou seja, o índice avalia especificamente o nú mero de falhas que ocorreram na utilizaçã o
de determinado mé todo contraceptivo.
Nesse critério de elegibilidade, o profissional deve considerar os fatores individuais
relacionados com os usuários do método, tais como:
● condiçõ es econô micas;
● estado de saú de;
● características da personalidade da mulher e/ou do homem;
● fase da vida;
● padrã o de comportamento sexual;
● aspiraçõ es reprodutivas e fatores outros, como medo, dú vidas e vergonha.
O planejamento familiar deve estar inserido de maneira integrada nos aspectos que
envolvem a saú de da mulher e ter como principal objetivo a garantia à s mulheres, assim como
aos homens, de um direito bá sico de cidadania, previsto na Constituiçã o brasileira: o direito de
ter ou nã o filhos (Brasil, 2009).
Nesse sentido, a atuaçã o dos profissionais de enfermagem na assistê ncia à
anticoncepçã o envolve, necessariamente, as atividades educativas, de aconselhamento, e as
atividades clínicas, que garantam à mulher, ao homem ou ao casal os elementos necessá rios
para a opçã o livre e consciente do mé todo que a eles melhor se adapte.
Levando em consideraçã o os seguintes aspectos:
A escolha da mulher, do homem ou do casal.
■ Fatores individuais e situacionais relacionados com os usuá rios do mé todo.
■ Características dos mé todos: eficá cia, efeitos secundá rios, aceitabilidade, disponibilidade,
facilidade de uso, reversibilidade, proteçã o à s doenças sexualmente transmissíveis (DST) e
infecçã o pelo HIV.
Métodos contraceptivos naturais

També m chamados de mé todos de abstinê ncia perió dica, os mé todos contraceptivos
naturais sã o embasados em té cnicas para obter ou evitar a gravidez mediante a auto-
observação de sinais e sintomas que surgem no organismo feminino ao longo do ciclo
menstrual.
Ou seja, pela observaçã o das diversas fases do ciclo, a mulher deve abster-se de relaçõ es
sexuais no período fé rtil.
* É vá lido ressaltar que, em situaçõ es em que a mulher ou o casal optar pelo mé todo
contraceptivo natural, as taxas de falhas podem alcançar 20% no primeiro ano.
Na prevalência de ciclos irregulares, assim como de ciclos muito curtos (menores que 26
dias) ou muito longos (maiores que 32 dias), esse tipo de mé todo deve ser evitado por ser
menos efetivo.
236
Os mé todos comportamentais incluem: Ogino-Knaus (tabelinha), temperatura corporal
basal, Billings (muco cervical), sintoté rmico e coito interrompido.
Método Ogino-Knaus
Conhecido como “tabelinha”, “calendá rio” ou “ritmo”, esse mé todo é indicado para
mulheres com ciclo regular e requer abstinê ncia sexual no período fé rtil.
A mulher deve ser orientada a registrar a duraçã o do seu ciclo menstrual por, pelo
menos, 6 meses e, a partir daí, deve ser calculada a diferença entre o ciclo mais longo e o ciclo
mais curto.
Caso a diferença seja superior a 10 dias, o mé todo nã o deve ser usado.
Apó s realizar a contagem e o registro da duraçã o de seis ciclos menstruais consecutivos,
o cá lculo do período fé rtil é realizado pela subtraçã o de 18 do ciclo mais curto e 11 do ciclo
mais longo.
Logo, consegue-se determinar a duraçã o do período fé rtil da seguinte maneira:
• Subtraindo-se 18 do ciclo mais curto, obtém-se o dia do inicio do período fé rtil.
• Subtraindo-se 11 do ciclo mais longo, obtém-se o dia do fim do período fé rtil.
OBS: Uma vez que o tempo mé dio de vida de um espermatozoide dentro do trato genital
feminino é de 2 a 3 dias e o ó vulo tem tempo de vida de 24-48h, o casal deve permanecer em
abstinê ncia sexual por 3 dias antes e depois da data presumida da ovulaçã o.
Exemplo: Uma mulher negra, 24 anos, realizou os registros dos seus ciclos menstruais em um
período de seis meses, conforme orientaçõ es da enfermeira em sua ú ltima consulta
ginecoló gica.
237
A enfermeira deve esclarecer na consulta que ante cede o início da contagem dos ciclos
que cada mulher tem um padrã o menstrual pró prio e que pode ser alterado na presença de
doenças, estresse, depressã o, modificaçõ es no ritmo e tempo de trabalho, dentre outros
aspectos.
Apó s essa consulta, recomenda-se o primeiro retorno apó s 30 dias e retornos
subsequentes a cada seis meses.
Temperatura corporal basal

O mé todo da temperatura corporal basal compreende as alteraçõ es da temperatura que
ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual.
O mé todo possibilita, portanto, por meio da mensuraçã o diá ria da temperatura basal, a
determinaçã o da fase infé rtil pós-vovulatória.
Ou seja, antes da ovulaçã o, a temperatura basal corporal permanece em um
determinado nível baixo. Apó s a ovulaçã o, ela se eleva ligeiramente (alguns dé cimos de grau
centígrado), permanecendo nesse novo nível até a pró xima menstruaçã o.
O registro té rmico deve iniciar a partir do primeiro dia do ciclo menstrual, quando a
mulher deve escolher uma via de aferiçã o da temperatura, geralmente axilar, e, diariamente
pela manhã , antes de se levantar, registrar o grau centígrado.
É vá lido ressaltar que para avalidaçã o desse mé todo a mulher deve:
Ter um período de repouso de pelo menos 5 h.
O termô metro deve ser sempre o mesmo; em caso de substituiçã o, anotar o dia.
Nesse mé todo, o período de abstinê ncia sexual compreende toda a fase pre-́ovulató ria,
ou seja, desde o primeiro dia da menstruaçã o até a quarta manhã apó s o aumento da
temperatura, que pode ser entre 0,3 e 0,8°C.
OBS: Com base nos registros realizados ao longo de seis meses, o casal poderá predizer a data
da ovulaçã o e, assim, a abstinê ncia sexual pode ficar limitada o ao período de 4 a 5 dias antes
da data prevista da ovulaçã o até a manhã do 4° dia da temperatura elevada.
No período ovulató rio, ocorre um aumento da temperatura basal, mantendo-se
persistente por um período de 4 dias.
238
Dessa forma, o período fé rtil termina na manhã do 4° dia em que for observada a
temperatura elevada.
Fatores que podem alterar a temperatura basal, como:

- Mudanças no horá rio de verificaçã o da temperatura;
- Mudanças de ambiente (principalmente nos períodos de fé rias);
- Dormir muito tarde;
- Relaçõ es sexuais na madrugada;
- Perturbaçõ es do sono e sono interrompido (necessidade de se levantar com frequê ncia,
insô nia);
- Ingestã o de bebidas alcoó licas;
- Refeiçã o muito pró xima do horá rio de dormir;
- Perturbaçõ es emocionais (fadiga, estresse);
- Processos patoló gicos (resfriados, gripes ou infecções).
Esse mé todo nã o é indicado para mulheres com ciclo menstrual irregular, alteraçõ es do
nível de consciê ncia e as que sofrem de estresse.
O profissional deve ficar atento, pois até mesmo a aferiçã o diá ria pode levar ao estado
de ansiedade.
Para indicaçã o desse mé todo, a enfermeira deve avaliar a capacidade de compreensã o e
de interpretaçã o da mulher/casal frente à qualidade dos registros da temperatura corporal
basal.
A periodicidade da consulta de retorno deve ser mensal nos 6 primeiros meses, quando
a mulher está aprendendo a utilizar o mé todo.
Apó s o início do uso, os retornos subsequentes devem ser anuais.
Muco cervical
També m conhecido como mé todo de Billings, identifica o período fé rtil por meio da
auto-observaçã o das características do muco cervical e da sensaçã o por ele provocada na vulva.
No início do ciclo menstrual, o muco cervical apresenta-se mais espesso, opaco e
grumoso, o que dificulta a ascensã o dos espermatozoides pelo canal cervical.
Ao longo do ciclo, o muco cervical, sob açã o estrogê nica, torna-se transparente, elá stico,
escorregadio e fluido (semelhante à clara de ovo), produzindo na vulva uma sensaçã o de
umidade e lubrificaçã o, indicando o tempo da fertilidade, momento em que os espermatozoides
tê m mais facilidade de penetraçã o no colo uterino.
Resumidamente, as trê s fases que compreendem as características do muco cervical a
qual a mulher deve conhecer sã o:
• Fase pré -ovulató ria: seca, muco pegajoso e opaco;
• Fase ovulató ria: o muco é elá stico e lubrificante;
239
• Fase pó s-ovulató ria: ocorre quatro dias apó s a fase ovulató ria, quando se inicia o período
de infertilidade.
Esse mé todo é contraindicado para mulheres que apresentam alteraçõ es psicoló gicas.
Alé m disso, cabe destacar que as principais causas de falha desse mé todo sã o: prá tica
sexual no período fé rtil, á pice do muco muito precoce, avaliaçã o confusa do muco devido à
leucorreia ou presença de sê men.
Para acompanhamento desse mé todo, é importante que as consultas sejam semanais
durante o primeiro mê s; quinzenais nos trê s meses seguintes e mensais nos seis meses
subsequentes.
Apó s esse período de acompanhamento do mé todo, recomenda-se que a periodicidade
de retorno seja semestral.
Sintotérmico
Esse mé todo baseia-se na combinaçã o de mú ltiplos indicadores da ovulaçã o, com a
finalidade de determinar o período fé rtil com maior precisã o e confiabilidade.
Ou seja, o mé todo combina a observaçã o dos sinais e sintomas relacionados com a
temperatura basal corporal e com o muco cervical, associado ainda a parâ metros subjetivos
(físicos e ou psicoló gicos) indicadores de possível ovulaçã o.
A identificaçã o do té rmino de período fé rtil deve ser realizada por meio da temperatura
corporal basal, quando, no 4°dia apó s a manutençã o da temperatura elevada (aumento entre 3
e 8°C), considerase o período infé rtil.
Para as alteraçõ es do mé todo do muco cervical, considera-se o período infé rtil a 4ª noite
apó s o á pice do muco.
Os parâ metros subjetivos relacionados com a ovulaçã o variam de uma mulher para
outra.
Contudo, na grande maioria podem ser suspeitados na presença de: dor no baixo
abdome – també m descrita como “dor no meio” (Mittelschmerz – dor à ovulaçã o), sensaçã o de
peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas (hipersensibilidade mamá ria), variaçõ es de
humor e/ou da libido.
Algumas mulheres també m apresentam queixas de sinais e sintomas, mais específicos
como: enxaqueca, ná useas, acne, aumento de apetite, ganho de peso, sensaçã o de distensã o
abdominal, sangramento intermenstrual, dentre outros.
O mé todo nã o tem eficá cia para mulheres com ciclos menstruais irregulares,
amenorreia, lactaçã o e alteraçõ es psíquicas. Para acompanhamento desse mé todo, é importante
que as consultas sejam semanais durante o primeiro mê s, quinzenais nos trê s meses seguintes,
240
mensais nos seis meses subsequentes e trimestrais no decorrer de um ano.
Apó s esse período de acompanhamento do mé todo, recomenda-se que a periodicidade
de retorno seja semestral.
Ejaculação extravaginal.
També m conhecida como mé todo do “coito interrompido”, envolve a prá tica sexual na
qual o casal interrompe a penetraçã o momentos antes da ejaculaçã o.
O uso desse mé todo necessita de grande controle do homem com relaçã o ao momento
de ejacular; alé m disso, normalmente a retirada do pê nis antecipadamente deixa o casal com a
sensaçã o de ansiedade e de ato sexual incompleto.
É vá lido ressaltar que esse mé todo demonstra um elevado índice de falhas e que, com a
finalidade de minimizar os riscos, é de extrema importâ ncia que o homem urine antes de iniciar
a relaçã o sexual, na tentativa de retirar restos de sê men de relaçã o sexual anterior.
Sã o mé todos que colocam obstá culos mecâ nicos ou químicos à penetraçã o dos
espermatozoides no canal cervical, imobilizando-os e impedindo o contato com o ó vulo e,
consequentemente, a fecundaçã o.
Métodos contraceptivos de barreira física, química ou físico-química

Os mé todos de barreira disponíveis em nosso meio sã o: o preservativo, també m
denominado condom ou camisinha (podem ser de uso masculino ou feminino), diafragma e
espermaticidas químicos.
Preservativo masculino: O preservativo masculino, també m denominado condom, e

popularmente conhecido como camisinha, consiste em um envoltó rio de lá tex que recobre o
pê nis durante o ato sexual retendo o esperma por ocasiã o da ejaculaçã o e impedindo o contato
com a vagina.
Ou seja, para utilizar esse mé todo, tanto para colocar, como para retirar o preservativo
masculino, é necessá rio que o pê nis esteja ereto.
É um mé todo que, alé m de evitar a gravidez, reduz o risco de transmissã o do HIV e de
outras doenças sexualmente transmissíveis, apresentando um índice de falha que varia entre 3
e 14% (Brasil, 2002).
Cabe destacar fatores que podem propiciar a ruptura do preservativo ou escape da
ejaculaçã o e que, consequentemente, comprometem a segurança do mé todo.
Para que isso ocorra, dependerá diretamente:
- Das condiçõ es de armazenamento;
- Da nã o observaçã o do prazo de validade;
- Da presença de ar e/ou ausê ncia de espaço para recolher o esperma na extremidade do
preservativo;
- Da lubrificaçã o vaginal insuficiente;
- Do sexo anal sem lubrificaçã o adequada;
- Da perda de ereçã o durante a prá tica sexual;
- Da utilizaçã o do mesmo preservativo em todas as relaçõ es sexuais, assim como o uso de
dois preservativos (devido à fricçã o que ocorre entre eles);
- De retirar o pê nis da vagina sem que se segure a base do preservativo apó s a ejaculaçã o.
Preservativo feminino: o preservativo feminino é um tubo de poliuretano com
aproximadamente 17 cm de comprimento, tem uma extremidade fechada e outra aberta, e é
acoplado a dois ané is flexíveis també m de poliuretano.
Um anel fica solto dentro do tubo (interno) e serve para ajudar a mulher ou o parceiro
na inserçã o e na fixaçã o de preservativo no interior da vagina, recobrindo, assim, todo o colo do
ú tero.
241
O segundo anel (externo) constitui o reforço externo do preservativo que, quando
corretamente colocado, cobre toda a vagina e os grandes lá bios, ficando cerca de 3 cm para fora
da vagina e durante a penetraçã o, o pê nis deve ser guiado para o centro do anel externo).
Esse preservativo, diferente do masculino, pode ser colocado até 8h antes do ato sexual.
Segundo o manual té cnico Assistê ncia em Planejamento Familiar (Brasil, 2002), esse
mé todo evita doenças sexualmente transmissíveis e tem um índice de falha inferior a 21%.
É vá lido ressaltar que o preservativo feminino nã o deve ser usado juntamente com o
masculino porque aumenta o risco de rompimento e o índice de falha do mé todo.
Espermaticida
Sã o substâ ncias químicas adicionadas no canal vaginal antes do ato sexual, recobrindo
tanto a vagina como o colo do ú tero, impedindo a penetraçã o dos espermatozoides no canal
cervical e, tanto mecâ nica como bioquimicamente, imobiliza e destró i os espermatozoides. Sã o
encontradas nas formas de cremes, geleias, sprays e supositó rios.
Contudo, o produto espermaticida é a base de nono xinol9 (N9) a 2%, o que pode ainda
aumentar o risco de transmissã o sexual do HIV e outras DST, em virtude dessa substâ ncia
provocar lesõ es (fissuras ou micro fissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da
frequê ncia de uso e do volume aplicado.
Para utilizar esse mé todo, é necessá rio que o profissional de enfermagem esclareça a
mulher ou o casal que o espermaticida é efetivo por um período de uma a duas horas apó s sua
aplicaçã o.
Portanto, a orientaçã o deve ser complementada quando a relaçã o sexual nã o ocorrer
dentro desse período de tempo e uma nova dose deve ser aplicada antes do coito, assim como
se deve reaplicar uma nova dose a cada relaçã o.
Nesse período devem ser evitadas as duchas vaginais, a fim de nã o comprometer a
eficá cia do mé todo.
É vá lido ressaltar que os espermaticidas sã o comumente indicados para serem usados
juntamente com o diafragma.
Diafragma
É um mé todo contraceptivo de uso feminino que consiste em um anel flexível, coberto
no centro com uma delgada membrana de lá tex ou silicone em forma de cú pula que se coloca
pela vagina cobrindo completamente o colo uterino, impedindo a penetraçã o dos
espermatozoides no ú tero e nas tubas uterinas.
A vida mé dia ú til do diafragma é em torno de trê s anos, se observadas as
recomendaçõ es do produto. Para maior eficá cia desse mé todo, antes da sua introduçã o,
recomenda-se colocar creme espermaticida na parte cô ncava.
242
Entretanto, mesmo com a utilizaçã o desses mé todos de barreira, a mulher nã o se previne
contra DST.
Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessá ria a mediçã o por profissional
de saú de treinado, para determinar o tamanho adequado a cada mulher, que corresponde
exatamente ao comprimento diagonal do canal vaginal, desde a face posterior da sínfise pú bica
até o fundo do saco vaginal posterior.
O diafragma pode ser colocado minutos ou horas antes da relaçã o sexual, assim como a
mulher també m pode utilizá-lo de maneira contínua.
Nessa ú ltima modalidade, é aconselhá vel retirar o diafragma uma vez/dia, lavá-lo
(preferencialmente durante o banho, desde que esse ocorra pelo menos 6h apó s o coito) e
imediatamente recoloca-lo.
Quando nã o utilizado de forma contínua, apó s o uso, o diafragma deve ser lavado em
á gua corrente com sabã o neutro, seco e guardado no estojo pró prio.
Durante a menstruaçã o, o diafragma deve ser retirado, evitando a possibilidade de
acú mulo de sangue na vagina/ú tero, o que pode favorecer o risco de infecçã o genital.
Todavia, a remoçã o do diafragma nã o deve ser antes de um período de 6h apó s a ú ltima
relaçã o sexual, como també m nã o deve ultrapassar 24h apó s a sua inserçã o.
Seu índice de falha é inferior a 20% e durante o período de uso desse mé todo devem-se
evitar duchas vaginais (Brasil, 2002).
É contraindicado para mulheres que nunca tiveram relaçã o sexual, com diagnó stico de
cistocele* ou retocele (projeção da parede anterior do reto) acentuada, configuraçã o anormal
da vagina, desvios uterinos acentuados tanto em anteversã o como retroversã o.
Apó s a instituiçã o desse mé todo, recomenda-se que o profissional de saú de realize
consultas para acompanhamento apó s a primeira semana e retorno subsequente em um mê s;
depois, retornos anuais.
Métodos contraceptivos hormonais

Os contraceptivos orais, també m conhecidos como pílula anticoncepcional, é uma
combinaçã o de hormô nios sinté ticos similares com os produzidos pelos ová rios da mulher, que
modificam a regulaçã o endó crina do ciclo menstrual.
Classificam-se em combinadas, quando em sua com posiçã o um estrogê nio está
associado a um progestó geno; ou minipílulas, quando em sua composiçã o encontrasse o
progestó geno isolado.
Para as pílulas combinadas, existem 3 tipos de formulaçõ es que contê m doses variadas
243
de hormô nios: monofá sicos, bifá sicos e trifá sicos.
Nos monofá sicos, a dosagem dos esteroides é constante nos 21 ou 22 comprimidos da
cartela, sendo ainda os mais utilizados por manter dose hormonal durante o ciclo.
As pílulas bifá sicas e trifá sicas contê m tipos de comprimidos diferentes com os mesmos
hormô nios em proporçõ es diferentes, ou seja, apresentam variaçõ es na quantidade hormonal.
Pílula contraceptiva oral combinada

A pílula anticoncepcional tenta confundir o ová rio simulando o hormô nio que ele
produz, deixando-o inativo.
Esse mé todo contraceptivo apresenta componentes que contê m 2 hormô nios sinté ticos,
o estrogê nio e o progestó geno, semelhantes aos produzidos pelo ová rio da mulher.
As pílulas combinadas atuam basicamente por meio da inibiçã o da ovulaçã o, alé m de
provocar alterações nas características físicoquímicas do endomé trio e do muco cervical.
Para o uso desse mé todo, a mulher deve, no primeiro mê s de uso, ingerir o 1°
comprimido no 1° dia do ciclo menstrual (primeiro dia em que ocorrer a menstruaçã o) ou, no
má ximo, até o 5° dia.
A partir daí, a mulher deve ingerir um comprimido por dia até o té rmino da cartela,
preferencialmente no mesmo horá rio.
Ao final da cartela (21 dias), fazer pausa de 7 dias e iniciar nova cartela,
independentemente do dia de início do fluxo menstrual. Se a cartela tiver 22 pílulas, descansar
só 6 dias.
Alguns tipos já tê m 7 dias de placebo, quando deve ocorrer o sangramento, nã o sendo
necessá rio haver interrupçã o da ingestã o de comprimidos.
Caso nã o ocorra a menstruaçã o no intervalo entre as cartelas, a mulher deve iniciar uma
nova cartela e procurar o serviço de saú de para descartar a hipó tese de gravidez.
Nã o há necessidade de interromper o uso do mé todo para descanso, pois nã o existe
amparo científico que o justifique, sendo causa frequente de ocorrê ncia de gestaçõ es.
Alé m disso, o exame clínico-ginecoló gico deve ser realizado em intervalos regulares de
12 meses.
Em situaçõ es de vô mitos e/ou diarreias, com duraçã o de dois ou mais dias, as relaçõ es
sexuais devem ser evitadas ou o uso de mé todos de barreira instituídos, pois existem
possibilidades da nã o absorçã o dos esteroides da pílula, com consequente perda da açã o
anticonceptiva.
Todavia, sã o contraindicados para mulheres com mais de 40 anos de idade, fumantes
acima de 35 anos, com suspeita de gravidez, hipertensã o arterial sistê mica, diabetes, câ ncer de
mama ou do aparelho genital, entre outros fatores.
Os anticoncepcionais orais promovem alguns efeitos bené ficos para a saú de da mulher,
como, por exemplo, regularizar o ciclo menstrual, aliviar a tensã o pré -menstrual, reduzir o risco
de neoplasia de ová rio e endomé trio, aumentar a densidade ó ssea e prevenir endometriose.
Os efeitos colaterais mais comuns relacionados com o uso da pílula sã o: alteraçõ es de
humor, cefaleia, tontura, mastalgia, sangramento intermenstrual, ná useas, vô mitos e alteraçã o
no peso.
Minipílula
Sã o pílulas que contê m uma dose muito baixa de progestó genos, que promovem o
espessamento do muco cervical, dificultando a penetraçã o dos espermatozoides, alé m de
reduzir a ovulaçã o em pouco mais da metade dos ciclos menstruais.
Segundo a OMS, a minipílula inibe a ovulaçã o em aproximadamente 60% dos ciclos.
A cartela desse contraceptivo contém 35 minipílulas indicadas para mulheres que
ainda estão amamentando, pois não prejudica a amamentação ou a produção de leite.
Nas mulheres lactantes, o seu uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto e devem ser
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tomadas diariamente, sempre no mesmo horá rio e sem intervalos.
Ou seja, nã o deve haver interrupçã o entre uma cartela e outra nem durante a
menstruaçã o.
Mesmo tendo menor eficá cia, a baixa concentraçã o hormonal da minipílula é
compensada pelo efeito hormonal da lactaçã o.
Além disso, no período da lactaçã o a mulher apresenta-se com a fertilidade diminuída.
Durante a consulta, a mulher deve ser orientada quanto a possíveis alteraçõ es no padrã o
menstrual: intervalo, duraçã o e sangramentos intermenstruais.
A enfermeira também deve orientar sobre casos de vômitos dentro de uma hora
após a tomada da minipílula, quando a mulher deverá ingerir outra pílula (de outra
cartela).
Em caso de diarreia grave ou vô mitos durante mais de 24h, orientar a mulher para
continuar o uso da pílula se for possível, usar o preservativo (masculino ou feminino) ou evitar
relaçõ es sexuais até que tenha tomado uma pílula por dia, durante 7 dias seguidos, depois que a
diarreia e os vô mitos cessarem.
As contraindicaçõ es para o uso desse mé todo incluem:
• amamentaçã o com menos de 6 semanas do parto;
• câ ncer de mama atual;
• sangramento vaginal inexplicado;
• doença cardíaca isquê mica atual ou passada;
• histó ria de AVC;
• enxaqueca com aura;
• cirrose descompensada;
• hepatite aguda;
• uso de rifampicina e anticonvulsivantes.
Contraceptivos injetáveis
Sã o anticoncepcionais hormonais que contê m progestó geno ou associaçã o de
estrogê nios e progestó genos, para administraçã o intramuscular, com doses hormonais de
longa duração.
Contracepção de emergência
A contracepçã o de emergê ncia, també m conhecida como “pílula do dia seguinte”, é um
uso alternativo do mé todo contraceptivo hormonal oral para evitar gravidez depois da relaçã o
sexual desprotegida.
Contudo, para a eficácia desse método, é necessário que a mulher faça a ingestão VO
desse medicamento antes de completar 72 h após o coito.
A probabilidade mé dia de ocorrer gravidez decorrente de uma ú nica relaçã o sexual
desprotegida na segunda ou terceira semana do ciclo menstrual é de 8%; com a anticoncepçã o
oral de emergê ncia, essa taxa cai para 2% (Brasil, 2002).
Esse mé todo atua basicamente inibindo ou adiando a ovulaçã o, podendo ainda interferir
na capacitaçã o espermá tica e possivelmente na maturaçã o do ovó cito.
Alé m disso, pode interferir na produçã o hormonal normal apó s a ovulaçã o, interferindo
no processo de nidaçã o.
A anticoncepçã o oral de emergê ncia nã o tem nenhum efeito apó s a implantaçã o ter se
completado, assim como nã o interrompe uma gravidez em andamento.
O profissional de saú de deverá esclarecer, durante o atendimento à mulher, que a
anticoncepçã o de emergê ncia nã o protege contra posteriores relaçõ es sexuais desprotegidas e,
dessa maneira, a mulher deverá utilizar algum mé todo regular de anticoncepçã o para futuras
245
relaçõ es sexuais, já que o mé todo nã o deve ser utilizado rotineiramente.
Os efeitos colaterais mais comuns sã o: ná useas, diarreia, mastalgia, cefaleia, fadiga,
tontura, vô mitos, dor abdominal e irregularidades menstruais.
Método de lactação e amenorreia.

É um mé todo contraceptivo provisó rio com base no efeito natural que a amamentaçã o
tem sobre a fertilidade.
A sigla LAM tem sua traduçã o:
• Lactacional: relativo à amamentaçã o.
• Amenorreia: ausê ncia de menstruaçã o.
O mé todo funciona pela inibiçã o da ovulaçã o, uma vez que a amamentaçã o altera
temporariamente a secreçã o dos hormô nios naturais que desencadeiam o processo de
maturaçã o folicular e, consequentemente, a ovulaçã o.
Para indicaçã o desse mé todo, a mulher deverá estar ciente do cumprimento de algumas
condiçõ es: que a menstruaçã o nã o tenha retornado.
Que o bebê esteja sendo alimentado em seio materno de forma exclusiva* ou quase e
que seja amamentado com frequê ncia, dia e noite.
Que o bebê tenha menos de 6 meses de idade. Ou seja, para a eficá cia do mé todo, a
mulher deverá cumprir as trê s condiçõ es citadas.
Contudo, é vá lido ressaltar que o mé todo de lactaçã o e amenorreia nã o fornece proteçã o contra
DST.
Dispositivos intrauterinos
Sã o dispositivos intrauterinos (DIU) em artefatos de polietileno e nã o medicados, com
ou sem adiçã o de substâ ncias metá licas ou hormonais que exercem efeito contraceptivo quando
inseridos na cavidade uterina.
Esse mé todo contraceptivo atua impedindo a fecundaçã o, pois torna mais difícil a
passagem do espermatozoide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possibilidade de
fertilizaçã o do ó vulo.
246
Para a OMS, o DIU interfere nas diferentes etapas do processo reprodutivo que ocorrem
previamente à fertilizaçã o, como por exemplo: atrofia endometrial e inibiçã o da passagem do
espermatozoide pela cavidade uterina.
Diferente dos mé todos hormonais injetá veis, as concentraçõ es das substâ ncias
metá licas ou hormonais sofrem uma queda abrupta apó s a remoçã o do DIU e, dessa forma, a
recuperaçã o da fertilidade é imediata.
O DIU pode ser inserido a qualquer momento do ciclo, desde que haja a certeza de que a
mulher nã o esteja grá vida, que ela nã o tenha malformaçã o uterina e nã o existam sinais de
infecçã o.
Contudo, os profissionais, preferencialmente, realizam esse procedimento durante a
menstruaçã o, pois o colo do ú tero está mais entreaberto fisiologicamente, tornando a inserçã o
mais fá cil e menos incô moda e dolorosa.
O profissional de saú de que realiza a inserçã o do DIU deve ser especializado e
capacitado para esse procedimento, alé m de receber um treinamento especial a fim de evitar
perfuraçõ es uterinas e mal posicionamento, que pode levar à expulsã o do DIU.
No hospital, em situaçõ es de pó sparto, o DIU também pode ser inserido por
profissionais capacitados e o momento mais indicado é logo apó s a expulsã o de placenta.
Poré m, pode ser inserido també m a qualquer momento dentro de 48h apó s o parto.
Passado esse período, deve-se aguardar, pelo menos, quatro semanas. Em pó s
abortamento, espontâ neo ou induzido, a inserçã o do DIU pode ser feita imediatamente, se nã o
houver infecçã o.
Recomenda-se o retorno da mulher à Unidade de Saú de para avaliaçã o do
posicionamento do DIU a cada 90 dias no 1° ano, assim como respeitar o tempo de validade do
mesmo (geralmente cinco anos), devendo ainda ser retirado quando a mulher solicitar.
A remoçã o do DIU é relativamente simples. Pode ser feita em qualquer momento do
ciclo menstrual, embora possa ser um pouco mais fá cil durante a menstruaçã o, quando o canal
cervical está dilatado. Para removê -lo, o profissional de saú de deve puxar delicadamente os
seus fios com uma pinça.
Em situaçõ es de dificuldade de retirada do DIU ou se os fios nã o estiverem visíveis, a
mulher deverá ser encaminhada para um serviço de maior complexidade.
Em outras situaçõ es específicas, o DIU deve ser removido, por indicaçã o mé dica, nos
casos de doença inflamató ria pé lvica (DIP); na gestaçã o, avaliar o risco; sangramento vaginal
anormal e volumoso que põ e em risco a saú de da mulher; perfuraçã o do ú tero e expulsã o
parcial do DIU.
O profissional de saú de deve esclarecer à mulher que é frequente a ocorrê ncia de
có licas, menstruaçã o volumosa e um pouco de secreçã o vaginal apó s a inserçã o do DIU.
Alé m disso, a mulher deve ser orientada a procurar o serviço de saú de nas seguintes
situaçõ es: ausê ncia de menstruaçã o; exposiçã o à DST; dor intensa no baixo ventre;
sangramento volumoso; prazo de validade do DIU vencido e/ou se percebe um objeto de
247
consistê ncia dura na vagina ou no colo uterino.
Métodos contraceptivos cirúrgicos.

Dessa forma, a enfermeira é a profissional de saú de que tem posiçã o importante na
atençã o primá ria para auxiliar mulheres, homens e/ou casais a compreenderem as opçõ es de
mé todos contraceptivos disponíveis no serviço, como elemento essencial na prevençã o
primá ria de saú de, fornecendo informaçõ es necessá rias para a escolha e uso efetivo dos
mé todos anticoncepcionais que melhor se adaptem à s suas condiçõ es de saú de.
O EXAME COLPOCITOPATOLÓGICO
Efetividade da detecção precoce do câncer do colo do útero: quando associada ao
tratamento do câncer em seus estádios iniciais, tem resultado em uma redução das taxas de
incidência de câncer cervical invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento
apresenta boa cobertura (80%, segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS) e é realizado
dentro dos padrões de qualidade.
O rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil, recomendado pelo Ministério da
Saúde, é o exame citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos. A rotina é a repetição do exame
Papanicolau a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um
intervalo de um ano.
Material
❑ Espéculos de tamanhos variados, preferencialmente descartáveis.
❑ Espátula de Ayre.
❑ Escova endocervical (Escovinha Campos da Paz).
❑ Luvas descartáveis.
❑ Lâmina de vidro com extremidade fosca.
❑ Frasco porta lâmina (ou caixa plástica para transporte de lâmina).
❑ Solução fixadora (álcool a 96% ou spray fixador).
❑ Formulário de requisição do exame citopatológico.
❑ Fita adesiva e papel para a identificação dos frascos.
❑ Lápis grafite ou preto número 2.
❑ Avental ou camisola, preferencialmente descartáveis.
❑ Lençol, preferencialmente descartável.

248
249
250
Etapas
Local: ectocérvice (junção escamocolunar – JEC).
Com a extremidade da espátula, que apresenta uma reentrância, fazer um raspado da
ectocérvice, periorificial, realizando um movimento rotativo de 360º. Esse movimento deve ser
firme, semelhante ao realizado numa biópsia de superfície, para destacar as células da mucosa.
Em seguida colocar o material retirado sobre a lâmina, num movimento perpendicular à menor
medida desta.
Local: endocérvice (canal cervical)

Introduzir no canal cervical a escovinha e colher o material com movimento rotativo. A
seguir colocá-lo na lâmina, num movimento paralelo à maior medida desta.
* O esfregaço deve ser uniforme e fino.
251
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

Inicia-se a partir de uma lesão pré-invasiva, curável em até 100% dos casos
(anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes graus de
neoplasia intra-epitelial cervical [NIC]), que normalmente progride lentamente, por anos, antes
de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, quando não
impossível.
252
Neoplasia Intra-Epitelial Cervical: NIC

A NIC não é câncer e sim uma lesão precursora, que dependendo de sua gravidade,
poderá ou não evoluir para câncer. O colo uterino é revestido por várias camadas de células
pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Nas neoplasias intra-epiteliais, esta
estratificação fica desordenada.
NIC I - Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado,
estamos diante de uma displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I. Cerca de 80%
das mulheres com esse tipo de lesão apresentaram regressão espontânea.
253
NIC II - Se a desordenação avança até ¾ de espessura do epitélio, preservando as
camadas mais superficiais, estamos diante de uma displasia moderada ou NIC II.
NIC III - O desarranjo é observado em todas as camadas do epitélio (displasia acentuada
e carcinoma in situ), sem invasão do tecido conjuntivo subjacente.
Condições e Recomendações
As lesões precursoras de alto grau (NIC II e NIC III) são encontradas com maior
frequência na faixa etária de 35 a 49 anos, especialmente entre as mulheres que nunca
realizaram o exame citopatológico.
No resultado compatível com NIC I recomenda-se a repetição do exame após 6 meses.
Nos resultados compatíveis com NIC II ou NIC III recomenda-se o encaminhamento imediato
para a colposcopia, para confirmação histopatológica de que não há invasão do tecido
conjuntivo.
Nos resultados compatíveis com HPV, recomenda-se a repetição do exame após 6
meses.
ASCUS e AGUS
Estes termos foram introduzidos na nomenclatura citopatológica nacional em 1993 e
correspondem às atipias de significado indeterminado em células escamosas (ASCUS) e em
células glandulares (AGUS). Sob esses diagnósticos estão incluídos os casos com ausência de
alterações celulares que possam ser classificadas como Neoplasia Intraepitelial Cervical, porém
com alterações citopatológicas que merecem uma melhor investigação e acompanhamento.
Recomenda-se a repetição do exame citopatológico (Papanicolau) após 6 meses.
Carcinoma e Adenocarcinoma
Ocorrem quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo
do epitélio é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio.
Fatores Associados
254
Situação Atual da Doença
Dentre todos os tipos, o câncer de colo do útero é o que apresenta um dos mais altos
potenciais de prevenção e cura, chegando perto de 100%, quando diagnosticado precocemente.
Seu pico de incidência situa-se entre 40 e 60 anos de idade e apenas uma pequena
porcentagem ocorre abaixo dos 30 anos.
Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros países do mundo a introduzir o exame de
Papanicolau para detecção precoce do câncer do colo do útero, a doença continua a ser um
problema de saúde pública, porque apenas 30% das mulheres submetem-se ao exame pelo
menos 3 vezes na vida, o que resulta um diagnóstico já na fase avançada em 70% dos casos.
Observações:
Cuidados prévios à realização do exame de Papanicolau:
a) não ter relações sexuais, não usar duchas ou medicamentos vaginais até 48h. antes do
exame;
b) não realizar o exame menstruada.
No caso de mulheres histerectomizadas, recomenda-se verificar se o colo foi mantido.
Havendo colo, o exame deve ser procedido regularmente.
No caso de pacientes grávidas, a coleta não é contra-indicada, mas deve ser realizada de
maneira cuidadosa, podendo seguir-se de um pequeno sangramento.
CÂNCER DE MAMA
Prevenção
É recomendado que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo,
sejam alvo de ações visando à promoção à saúde e a prevenção das doenças crônicas não
transmissíveis, em geral.
Detecção Precoce
Recomendações (Brasil, 2004):
◦ Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para todas as mulheres a partir de 40
anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte
do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas
clínicas, independente da faixa etária;
◦ Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o
máximo de dois anos entre os exames;
◦ Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres
pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama;
◦ Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com
alterações nos exames realizados.
Grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama:
- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou
filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou
filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa
etária;
255
- Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
- Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou

neoplasia lobular in situ.
Diagnóstico
Exame clínico
O exame clínico da mama (ECM) é parte fundamental da propedêutica para o
diagnóstico de câncer. Deve ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e constitui
a base para a solicitação dos exames complementares. Como tal, deve contemplar os seguintes
passos para sua adequada realização: inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e
palpação da mama.
Diagnóstico de lesões palpáveis

- Mulheres com menos de 35 anos: ultrassonografia (USG).
- Mulheres com 35 anos ou mais: mamografia, que pode ser complementada pela USG.
Se houver lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico que pode ser
citológico, por meio de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histológica, quando o
material for obtido por punção, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica
convencional.
O diagnóstico prévio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do
procedimento cirúrgico a que será submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro
cirúrgico, além de ser de custo inferior quando comparado a uma internação para biópsia
cirúrgica convencional.
Diagnóstico de lesões não palpáveis

Controles radiológicos com estudo histopatológico, que pode ser realizado por meio de
PAG, mamotomia ou biópsia cirúrgica.
Diagnóstico citopatológico
- Padrão citológico benigno - negativo para malignidade;
- Padrão citológico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta, com células
epiteliais atípicas;
- Padrão citológico de malignidade indeterminada - tumor papilar, tumor filoide;
- Padrão citológico suspeito para malignidade - lesão epitelial proliferativa com atipias.
Diagnóstico histopatológico
O relatório histopatológico deve conter todos os elementos necessários para o adequado
manuseio clínico da paciente sob o ponto de vista prognóstico e terapêutico, apresentando a
descrição das características da neoplasia, do estado linfonodal, do comprometimento das
margens cirúrgicas de ressecção e o resultado dos marcadores prognósticos avaliados por
imunohistoquímica.
Estadiamento
O estadiamento do câncer de mama é baseado na classificação dos Tumores Malignos
TNM, proposta pela União Internacional Contra o Câncer UICC, conforme as características do
256
tumor primário, dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se
localiza, e a presença ou ausência de metástases à distância.
Tratamento
O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar visando o
tratamento integral da paciente. As modalidades terapêuticas disponíveis atualmente são a
cirúrgica e a radioterápica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a
quimioterapia para o tratamento sistêmico.
Cirurgia
A indicação de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clínico e do tipo
histológico, podendo ser conservadora ressecção de um segmento da mama (setorectomia,
tumorectomia alargada e quadrantectomia), com retirada dos gânglios axilares, ou não-
conservadora (mastectomia).
São modalidades de mastectomia:
- Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo aréolo papilar);
- Mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais acompanhada de
linfadenectomia axilar (radical modificada);
- Mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral (is) acompanhada de linfadenectomia
axilar (radical);
- Mastectomia com reconstrução imediata;
- Mastectomia poupadora de pele.
Radioterapia
É utilizada com o objetivo de destruir as células remanescentes após a cirurgia ou para
reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Após cirurgias conservadoras deve ser aplicada
em toda a mama da paciente, independente do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia ou
hormonioterapia ou mesmo com as margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico.
Seguimento
No seguimento das pacientes com câncer de mama após tratamento deve-se proceder à
história, exame físico, mamografia e exame ginecológico. Não há indicação de realização de
hemograma, bioquímica no sangue, radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal ou trans-
vaginal, cintilografia óssea e marcadores tumorais na ausência de sintomas ou de indicações
clínicas que justifiquem sua solicitação.
Intervenções Interdisciplinares
Início: a partir do diagnóstico (atuação conjunta entre todos os profissionais de saúde, junto
aos pacientes e familiares).
Objetivo: unir conhecimentos e disciplinas, que intercedam efetivamente na qualidade de vida
após o tratamento, favorecendo o seu retorno às atividades físicas, sociais e profissionais.
A equipe interdisciplinar: médico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, assistente social e nutricionista.
257
Atuação: prevenção de complicações decorrentes do tratamento em todas as fases
(diagnóstico; durante e após o tratamento; na recorrência da doença e nos cuidados paliativos),
conhecendo e identificando as necessidades da mulher, os sintomas e suas causas, e o impacto
destes no seu cotidiano.
A intervenção visa à orientações domiciliares, tratamento ambulatorial, tratamento
hospitalar específicos e grupos educativos. Deve ser garantido o acesso às informações
relacionadas aos direitos previstos em lei e adequação dos recursos que garantam uma atenção
integral.
Enfermagem
Início: logo após o diagnóstico, por meio da consulta de enfermagem, na internação e antes de
cada modalidade terapêutica.
Pós-operatório: avaliar a ferida operatória e orientar para a alta, direcionando a mulher para
o autocuidado (cuidados com o sítio cirúrgico, dreno, além do membro homolateral).
Alta hospitalar: encaminhar a mulher para grupos de apoio interdisciplinar que discutem
aspectos educativos, sociais e emocionais, visando à reintegração à vida cotidiana.
Seguimento ambulatorial da ferida operatória: avaliar e realizar os curativos, retirar dreno,
realizar punção de seroma e acompanhar a mulher durante todo o período de cicatrização.
ABORTO ESPONTÂNEO E CONCEPTO NATIMORTO
Terminologia
Precoce: perda do feto antes da 12ª semana de gestação.
Tardio: perda do feto entre a 12ª e a 20ª semana de gestação.
Espontâneo: perda do feto ocorrida naturalmente.
Induzido: interrupção médica da gravidez.
Terapêutico: remoção do feto para salvar a vida da mãe ou preservar sua saúde.
Ameaça de Aborto: sangramento ou cólicas nas primeiras 20 semanas da gestação, indicando
que o feto está em perigo.
Inevitável: dor ou sangramento intoleráveis com dilatação do colo útero que indicam a perda
do feto.
Incompleto: expulsão de apenas parte do conteúdo uterino ou ruptura das membranas.
Completo: expulsão de todo o conteúdo uterino.
Habitual: três ou mais abortos espontâneos.
Oculto: retenção de um feto morto no útero por 4 semanas ou mais.
Séptico: Infecção do conteúdo uterino antes, durante ou após um aborto.
Sintomas e diagnóstico
Antes de um aborto espontâneo, a gestante geralmente apresenta perdas sanguíneas
discretas ou um sangramento mais importante e algum tipo de secreção vaginal. O útero
contrai, provocando cólica. Quando o abortamento prossegue, o sangramento, a secreção e a
cólica tornam-se mais intensos.
258
Finalmente, pode ocorrer a expulsão de parte ou de todo o conteúdo uterino. Nos
estágios iniciais de um aborto espontâneo, a ultrassonografia pode determinar se o feto ainda
está vivo. A ultrassonografia e outros exames podem ser realizados após um aborto espontâneo
para se determinar se todo o conteúdo uterino foi realmente expelido.
Fatores maternos
Útero anormal
• Colo do útero fraco (incompetente), o qual pode dilatar à medida que o útero aumenta de
volume;
• Hipotireoidismo;
• Diabetes;
• Infecções (p.ex., infecção por citomegalovírus ou rubéola);
• Uso de cocaína, especialmente o crack;
• Lesões;
• Deficiências dietética.
Tratamento
Aborto completo – nenhum.
Aborto incompleto – curetagem.
Aborto oculto – curetagem com aspiração (no aborto oculto tardio usa-se ocitocina).
Ameaça de aborto – repouso no leito, abstinência sexual.
Aborto séptico – curetagem com aspiração e antibioticoterapia.
Cerclagem – fechamento cirúrgico no orifício cervical.
259
Diagnóstico na gravidez.
Para ampliar a captação precoce das gestantes, o Ministério da Saúde, por intermédio da
Rede Cegonha, incluiu o Teste Rápido de Gravidez nos exames de rotina do pré-natal, que pode
ser realizado na própria UBS, o que acelera o processo necessário para a confirmação da
gravidez e o início do pré-natal.
Toda mulher da área de abrangência da unidade de saúde e com história de atraso
menstrual de mais de 15 dias deverá ser orientada pela equipe de saúde a realizar o Teste
Imunológico de Gravidez (TIG), que será solicitado pelo médico ou enfermeiro. Este teste é
considerado o método mais sensível e confiável, embora seja também um teste caro.
Alguns testes urinários têm baixa taxa de resultados falsos positivos, mas elevada taxa
de resultados falsos negativos, o que pode atrasar o início do pré-natal.
A dosagem de gonadotrofina coriônica humana (ßHCG) para o diagnóstico precoce da
gravidez, com a utilização de medidas quantitativas precisas e rápidas, tornou este teste
mundialmente reconhecido para confirmar a ocorrência de gravidez.
O ßHCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias
após a concepção. Os níveis plasmáticos aumentam rapidamente até atingir um pico entre 60 e
90 dias de gravidez.
A maioria dos testes têm sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 a 30 mUI/mL.
Resultados falsos positivos ocorrem na faixa entre 2 a 25mUI/mL. Do ponto de vista prático,
níveis menores que 5 mUI/mL são considerados negativos e acima de 25mUI/mL são
considerados positivos.
Pode-se oferecer à gestante, quando possível, o exame ultrassonográfico, que, além de
melhor determinar a idade gestacional, auxilia na detecção precoce de gestações múltiplas
260
(inclusive, evidencia o tipo de placentação nestes casos) e de malformações fetais clinicamente
não suspeitas.
Idealmente, o exame deve ser realizado entre 10 e 13 semanas, utilizando-se o
comprimento cabeça–nádega para determinar a idade gestacional.
A partir da 15ª semana, a estimativa de idade gestacional será feita pela medida do
diâmetro biparietal.
Todavia, os possíveis benefícios da ultrassonografia de rotina durante a gestação sobre

outros resultados permanecem ainda incertos, de modo que a não realização deste exame não
constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal
Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser
feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG.
O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermédio dos
sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas.
As queixas principais são devidas ao atraso menstrual, à fadiga, à mastalgia, ao aumento
da frequência urinária e aos enjoos/vômitos matinais.
COMO CALCULAR A IDADE GESTACIONAL
• Para realizarmos o cálculo da idade gestacional devemos tomar como referência a data da
última menstruação (DUM) que é o primeiro dia de sangramento da última menstruação.
Para realizar o cálculo devemos considerar 3 situações:

• 1 – A DUM é conhecida;
• 2 – A DUM é desconhecida, mas o período do mês que ela ocorreu é conhecida;
• 3 – A DUM é desconhecida e a mulher não tem noção em que período do mês ela ocorreu.
261
Como calcular a Idade Gestacional quando a DUM é conhecida.
• Quando a DUM é conhecida, podemos usar dois instrumentos:
• 1 – Calendário: basta somar os dias no intervalo entre a DUM e a consulta e dividir o
resultado por sete. Teremos o resultado por semanas.
• 2 – Gestograma: no gestograma, basta que coloquemos a seta entre o dia e o mês
correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo menstrual e observe o número de
semanas indicados no dia e mês da consulta atual.
• Como calcular a Idade Gestacional quando a DUM é desconhecida mas se conhece o período
do mês que ela ocorreu. A mulher não se lembra qual foi o primeiro dia da sua última
menstruação mas se lembra que ela teve sangramento no início, no meio ou no final do
referido mês.
• Assim, vamos considerar: No início do mês – DUM será no dia 05 do respectivo mês; No
meio do mês – DUM será no dia 15 do respectivo mês; No fim do mês – DUM será no dia 25
do respectivo mês.
• Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes

parâmetros: 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; 8ª semana, o útero
corresponde ao dobro do tamanho normal; 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o
tamanho habitual; 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise
púbica; 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz
umbilical; 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
• A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da
altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade
gestacional. Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, solicite o
mais precocemente possível a ultrassonografia obstétrica.
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL
Cálculo da Data Provável do Parto

• Para realizar o cálculo da idade gestacional precisamos ter em mente que a média de
duração da gestação é de 40 semanas ou 280 dias: A DATA PROVÁVEL DO PARTO = 40
semanas a partir da DUM.
• Para o cálculo, podemos utilizar dois instrumentos: o gestograma e a Regra de Naegele.
262
• GESTOGRAMA – coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês
da última menstruação e observe a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do
parto.
• REGRA DE NAEGELE – Vamos somar 7 dias na DUM e subtrair 3 meses e somar 1 ano.
• Se a DUM ocorrer entre janeiro a março, em vez de subtrair, iremos somar 9 meses.
No dia 24/08/14, compareceu na Unidade Básica de Saúde, para realizar sua primeira
consulta de pré-natal a adolescente Juliana Santos de 16 anos, considerando a DUM em
15/06/14. Calcule a Idade Gestacional e data provável do parto de acordo com a Regra de
Naegele, e assinale a alternativa que apresenta a resposta correta, respectivamente.
• a) 10 semanas e 22/03/15;
• b) 11 semanas e 20/02/15;
• c) 12 semanas e 22/03/15;
• d) 10 semanas e 20/03/15;
• e) 12 semanas e 23/03/15.
A REGRA DE NAEGELE: CÁLCULO GESTACIONAL
Sinais de presunção de gravidez.

Sinais e sintomas de presunção:
✔ Amenorreia;
✔ Náuseas e vômitos (início entre 5 a 6 semanas);
✔ Sialorreia (produção excessiva de saliva);
✔ Alteração do apetite e fadiga;
✔ Polaciúria (aumento da frequência urinária – 6 semanas);
✔ Cloasma gravídico ou melasma – hiperpigmentação na face;
✔ Linha nigra;
✔ Sinal de Halban – lanugem na testa, nos limites do couro cabeludo;
✔ Alterações mamárias (hipersensibilidade). Rede de Haller.
263
Observação: com 8 semanas de gestação, surgem a aréola primária (hiperpigmentação e

espessamento do tecido) e os tubérculos de Montgomery (aproximadamente em número de 12
a 15 – regridem no puerpério). Com 20 semanas surgem uma pigmentação de limites
imprecisos ao redor do mamilo denominada aréola secundária (sinal de Hunter).
264
Sinais de Probabilidade
✔ Aspecto violáceo da mucosa vulvar (sinal de chadwick ou Jacquemier) e vaginal (sinal de
kluge), resultante de grande aumento da vascularidade, causado por uma congestão venosa.
Esses sinais podem ser observados 6 a 8 semanas após a concepção, e geralmente surge
como sinal precoce de gravidez.
✔ Sinal de Piskacek – caracteriza-se pelo abaulamento e amolecimento na zona de

implantação do blastocisto.
✔ Aumento do diâmetro anteroposterior de útero.
✔ 12 semanas – aumento do volume abdominal, quando o útero se torna palpável logo acima
da sínfise púbica.
✔ Amolecimento do colo do útero (cérvice) detectado.

✔ Sinal de Hegar – em torno de 6 a 8 semanas de gravidez, o útero assume consistência
elástica e amolecida, sobretudo na região do istmo. Esse fato possibilita a flexão do corpo
sobre o colo uterino, quando é realizado o toque bimanual. A sensação é semelhante à
separação do corpo do útero da cérvice.
✔ Sinal de Nobile Budin: a matriz de piriforme fica globosa, sendo percebida pelo toque no
fundo de saco de Douglas.
265
Sinal de Nobile-Budin
Apesar de o diagnóstico hormonal ser utilizado com grande frequência para certificar
uma gestação, cabe destacar que a presença do hormônio gonadotrófico tanto na urina como
no sangue, não representa certeza de uma gravidez, pois o processo patológico conhecido como
mola hidatiforme, caracterizado pela proliferação anormal do trofoblasto na cavidade uterina,
promove alterações significativas no níveis de gonadotrofina coriônica. Cabe esclarecer que a
gonadotrofina coriônica humana (hCG) é um hormônio sintetizado pelo sinciciotrofoblasto,
composto por duas subunidades: alfa e beta. A segunda subunidades é específica da
gonadotrofina coriônica. Uma de suas principais funções é inibir a involução do corpo Lúteo,
que é a principal fonte de progesterona nas primeiras 8 a 10 semanas de gravidez. Após esse
período, essa função é assumida pela placenta.
• Teste imunológico de gravidez (TIG) e teste para gravidez (Beta-hCG) – sua detecção,
respectivamente na urina ou no sangue, indica probabilidade de gravidez. No sangue, é
possível detectar a presença do hormônio no primeiro dia após a implantação do ovo
fertilizado no endométrio, o que ocorre aproximadamente entre o 8ª ao 10ª dia após a
fecundação.
Observação: a produção de hCG se inicia logo no primeiro dia após a fecundação e seus
valores ascendem no primeiro trimestre, atingindo níveis máximos (100.000 mUI/mL) entre a
10ª e 12ª semanas, depois diminuem gradativamente, declinando para valores de 10.000 a
20.000 mUI/mL com 20 semanas.
Sinais de certeza
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais a partir de 12 semanas pelo Sonar – Doppler; ou
com o estetoscópio de Pinard em gestantes não obesas: a partir da 20ª semana, segundo o
Manual de Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada (Brasil, 2006).
266
267
• Percepção pelo examinador de movimentos fetais ativos, em média após 18 a 20 semanas

de gestação.
• Visualização do embrião ou do contorno esquelético fetal realizado pelo exame
ultrassonográfico.
Observação: alguns referenciais citam o sinal de Puzos como diagnóstico de certeza. Esse sinal
consiste em realizar uma manobra no colo do útero, tornando possível sentir o choque do feto
quando impulsionado pelo dedo do examinador. Após impulsionado, o feto volta a ocupar a sua
268
posição, mergulhado no líquido amniótico e na cavidade uterina.
Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a
5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6
semanas gestacionais.
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Fecundação humana
► Nos seres humanos, a fecundação compreende o período que vai desde o encontro do
espermatozoide com o ovócito até a fusão dos núcleos;
► Normalmente, o processo acontece na parte mais dilatada da tuba uterina, em uma região
denominada de ampola.
O processo da fecundação humana pode ser dividido em algumas etapas:
► 1. Penetração do espermatozoide pela corona radiata, um grupo de células do folículo
ovariano que envolve o ovócito;
► 2. Penetração do espermatozoide na zona pelúcida, isto é, na camada de glicoproteína que
circunda o ovócito;
► 3. Fusão da membrana do espermatozoide com a membrana do ovócito.
► Após a penetração do espermatozoide, a membrana do ovócito torna-se impenetrável para
outros espermatozoides. O ovócito, então, retoma a segunda divisão meiótica, e forma-se o
pró-núcleo feminino e o masculino, que se fundem.
► A fecundação garante que o número diploide de cromossomos da nossa espécie seja
restaurado, que o sexo do indivíduo seja determinado e que se inicie o
desenvolvimento embrionário.
► O embrião é uma estrutura originária da fertilização de um óvulo (gameta feminino) por
um espermatozoide (gameta masculino).
► Logo após a fertilização, a estrutura gerada passa a ser chamada de zigoto, em seguida,
começa a dividir-se em várias células, iniciando o desenvolvimento de vários órgãos e
tecidos, recebendo então o nome de embrião até o final da 8° semana após a fertilização.
269
► O processo que ocorre após a formação do zigoto é denominado de clivagem, que tem
início cerca de 30 horas após a fertilização, sendo formados os blastômeros. Após 45 horas
de realizada a fertilização, atinge-se o estágio de quatro blastômeros, cerca de três dias após
é atingido o estágio de 12 a 16 blastômeros, passando a receber o nome de mórula (massa
compacta de células).
► Durante a clivagem, esta estrutura desce pela tuba uterina até chegar ao útero, evento que
acontece nesta última fase.
► Após atingir o útero, a mórula começa a receber fluidos uterinos, cerca de quatro dias após,
começando a surgir também pequenos espaços cheios de líquidos.
270
► Começa a haver um rearranjo das células, formando um aglomerado em forma de botão e,
no interior, será formada uma cavidade cheia de líquido.
► Esta é a fase do blastocisto, onde as células periféricas irão formar o trofoblasto, o botão
polar forma o embrioblasto, enquanto a cavidade repleta de líquido forma a blastocele. O
trofoblasto contribuirá para a formação de parte da placenta e o embrioblasto irá originar o
embrião.
► Entre o quinto e o sexto dia, o blastocisto estabelece contato com o epitélio endometrial e,
ao final da primeira semana, há a implantação superficial deste no endométrio uterino. A
implantação sempre é iniciada pelo pólo embrionário.
271
► Ao final da primeira semana, o embrioblasto apresenta-se organizado em duas lâminas
celulares justapostas. A que está voltada para o trofoblasto está constituída por células
colunares e forma o epiblasto; a outra, voltada para a cavidade do blastocisto, formada por
células cuboides, formam o hipoblasto. Acredita-se que o epiblasto embrionário contém
todas as células que darão origem ao embrião.
► Ao final da segunda semana o sistema circulatório da mãe passa a envolver o embrião,

conectando-se com veias que o embrião forma para desenvolver a placenta.
► No décimo dia, o concepto está completamente implantado no endométrio uterino e está
conectado ao saco vitelínico. Este, por sua vez, auxilia o envio de nutrientes ao embrião e
também ajuda no desenvolvimento de veias sanguíneas.
► Na terceira semana começa o processo de gastrulação, onde há a formação da mesoderme

intra-embrionária, do tubo neural e também a formação cardiovascular do embrião.
► A partir da quarta semana há o estabelecimento da forma do embrião.
272
► O coração forma uma saliência no tórax, começando o bombeamento sanguíneo; a cabeça
do embrião passa a ter um tamanho muito grande em relação ao resto do corpo; ainda há a
presença de uma pequena cauda; já podem ser observados pequenos braços, as pernas
começam a se tornar visíveis no final desta semana, quando já podem ser identificados os
olhos e as orelhas.
► Durante a quinta semana, as alterações no embrião em desenvolvimento são bem menores.

Como o cérebro cresce muito rápido, a cabeça continua aumentando; os braços possuem
formato em pás e as pernas, de nadadeiras.
► Entre a quinta e oitava semana, o embrião começa a adquirir sua forma final, onde há o
desenvolvimento dos braços, cotovelos, joelhos, o nariz já pode ser distinguido e o embrião
possui aproximadamente 2,5 centímetros. Já no início da nona semana, o concepto passa a
ser chamado de feto, se desenvolvendo até o dia do nascimento.
Terceiro mês
► O período fetal, que começa no terceiro mês de gestação, é marcado pelo desenvolvimento
do esqueleto, das costelas e dos dedos de mãos e pés. Todos os órgãos internos se formam
até o fim do mês, quando o feto mede 14 cm.
Quarto mês
► Nessa fase, o bebê mede cerca de 16 cm e começa a se movimentar, sugar e engolir. Ele
também é capaz de perceber alterações de luz e diferenciar gostos amargos e doces.
273
Quinto mês
► A partir do quinto mês, nascem os primeiros fios de cabelo, os cílios e as sobrancelhas.
Formam-se as trompas e o útero nas meninas e os órgãos genitais dos meninos podem ser
vistos no exame de ultrassom.
► O bebê tem cerca de 25 cm de comprimento e consegue realizar movimentos como franzir
a testa e chupar o dedo.
Sexto mês
► O bebê mede cerca de 32 cm e consegue reconhecer sons externos, especialmente a voz e a
respiração da mãe. Lábios e sobrancelhas começam a ficar mais visíveis e as pontas dos
dedos apresentam sulcos que se tornarão as impressões digitais.
Sétimo mês
► O bebê mede entre 35 cm e 40 cm. Dentro do útero, boceja, abre os olhos, dorme e se
movimenta.
► Os órgãos internos continuam crescendo e ele ouve e reage a estímulos sonoros, como
músicas e conversas.
Oitavo mês
► Nesse período, o bebê mede entre 40 cm a 45 cm e começa a se preparar para ficar em
posição de parto – de cabeça para baixo.
► Para ajudar a manter a temperatura do bebê depois do nascimento, uma camada de
gordura se forma sob a pele.
► Os pulmões estão quase prontos e os ossos ficam mais resistentes.
Nono mês
► O bebê mede entre 45 cm e 50 cm, todos os órgãos estão completamente formados e ele já
consegue controlar a respiração.
► Em torno da 40ª semana, ele está preparado para nascer.
274
REPRODUÇÃO HUMANA: GRAVIDEZ, DESENVOLVIMENTO FETAL E PARTO
Exames de Rotina do Pré-Natal
Periodicidade das consultas é:
✔ Até a 12ª semana gestacional – deve ocorrer a 1ª consulta de pré-natal.

✔ Até a 28ª semana gestacional– as consultas devem ser mensais.
✔ Do 28ª à 36ª semana gestacional – as consultas devem ser quinzenais.
✔ Da 36ª à 41ª semana gestacional – as consultas devem ser semanais.
Atenção: Não existe alta do pré-natal. A alta é dada pela maternidade, após o nascimento do
bebê que, para tal, precisa ser avaliado pela equipe de saúde e realizado a triagem neonatal e
outros exames que forem necessários.
Investigações mínimas desejáveis para um acompanhamento considerado de qualidade,

outros exames podem ser solicitados caso haja disponibilidade, mas os que seguem são
considerados como o mínimo a ser solicitado já na 1ª consulta:
✔ Hemograma;
✔ Tipagem Sanguínea e fator RH;
✔ Coombs indireto se fator RH negativo;
✔ Glicemia em jejum;
✔ Eletroforese de Hemoglobina (mulheres negras, antecedente familiares de anemia
falciforme ou história de anemia crônica);
✔ Testes rápidos para Sífilis e/ou VDRL;
275
✔ Teste rápido para HIV – Anti HIV;
✔ Toxoplasmose IgM e IgG;
✔ Sorologia para Hepatite B ( HbsAg);
✔ Urina I/Urocultura;
✔ Ecografia obstétrica com função de verificar a idade gestacional (não é obrigatório) ou de
acordo com a necessidade clínica (decisão do profissional assistente);
✔ Citopatológico de colo do útero ( se necessários);
✔ Exame de secreção vaginal (se indicação);
✔ Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica).
Alguns serviços de saúde recomendam (fluxos institucionais/protocolos internos) a

solicitação dos seguintes exames já na primeira consulta: Hemoglobina glicada, Anti Hbc, VDRL
e ecografias obstétricas, além da que é realizada com o objetivo de datação.
● Fator Rh: se a gestante for sabidamente Rh+ , deve-se solicitar apenas a pesquisa de
anticorpos irregulares (PAI) e finaliza-se a investigação. Se não há o conhecimento do fator
RH dessa gestante ou se ela for RH-, deve-se confirmar a tipagem e solicitar o fator RH do
pai, nesse caso se o pai for RH- não é necessário solicitar mais exames, finaliza-se a
investigação. Caso o pai da criança seja RH+ ou desconhecido, deve-se solicitar nova
pesquisa de anticorpos irregulares a cada 4 semanas (mensalmente) a partir da 24ª semana
de gestação. Sempre que se tem uma pesquisa de anticorpos irregulares POSITIVA é
mandatório referenciar essa gestante para pré-natal de alto risco, em unidade de referência,
para tratamento.
276
● VDRL: durante a gestação qualquer titulação de VDRL (Não Treponêmico) indica-se

tratamento. Caso o VDRL não seja reator, é imprescindível realizar um teste rápido (teste
Treponêmico), caso o teste rápido seja não reator, o VDRL deve ser repetido no 3º
trimestre ou em outras situações que o profissional assistente avalie necessário. Caso o
resultado do teste rápido seja positivo ou indeterminado, é importante a realização do
tratamento e acompanhamento mensal com VDRL.
● Urina Tipo I: quando solicitado esse exame, muitos profissionais ficam atentos à presença
de infecção urinária. Porém, é importante atentar para os casos de Pré-Eclâmpsia. Por essa
razão é importante o profissional solicitante interpretar a presença de
proteinúria. Proteinúria é um achado anormal, é um sinal de alarme. Caso um exame de
Urina Tipo I, apresenta traços de proteínas e a gestante não apresenta Pressão Arterial
Alterada (elevada) e/ou edema, o profissional deve repetir esse exame em 15 dias, para
reavaliar o caso. Se apresenta traços de proteína e apresenta ainda Pressão Arterial Elevada
e/ou edema é necessário solicitar exames para avaliar pré-eclâmpsia. Caso no exame Urina
Tipo I seja encontrada proteinúria maciça é necessário solicitar exames para avaliar pré-
eclâmpsia.
● Urina Tipo I: presença de cilindrúria é indicativo de encaminhamento para avaliação de
pré-natal no alto risco e nos casos de hematúria é importante avaliar a presença de
infecção com o uso da urocultura, caso a infecção esteja presente é fundamental o
tratamento adequado e acompanhamento posterior com os exames Urina Tipo I e
Urocultura. Se há hematúria persistente é necessário avaliação em pré-natal de alto risco.
Atenção para casos de hematúrias isoladas sem sinais de infecção, pois podem
ser indicativos de sangramento vaginal.
277
● Urocultura: atenção para os casos de bacteriúria assintomática (100.000 colônias), pois em

mulheres grávidas devem ser tratadas e ao finalizar o tratamento o exame deve ser
repetido para se ter a certeza de que a infecção foi debelada. A infeção urinária é uma das
principais causas de morbidade na gestação.
● Hemograma: hemoglobina ≥ 11 g/dl é considerado normal. O Ministério da Saúde

recomenda que após a 20ª semana de gestação, deve-se fazer profilaxia com 20 mg/dia
de Ferro Elementar e 5 mg/dia (400 a 800 mcg/dia de folato) de Ácido Fólico com
repetição de exame após a 30ª semana de gestação. Alguns protocolos de estados e
municípios não recomendam profilaxia universal com ferro elementar e ácido fólico para
todas as gestantes.
● Hemograma: quando 8g/dl < hemoglobina < 11 g/dl, considera-se como caso de anemia de
leve a moderada. Nesses casos é importante orientar dieta, investigar parasitoses e realizar
tratamento com ferro elementar, o hemograma precisa ser repetido de 30 a 60 dias para
278
avaliar a necessidade de manter ou aumentar a dose . Caso a hemoglobina tenha entrado
em uma padrão de normalidade seguir com a profilaxia. Hemoglobina ≤ 8 g/dl indica uma
anemia grave, a gestante deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco.
● Glicemia em jejum no pré-natal que se inicia antes da 20ª semana de gestação o
exame a ser solicitado para a avaliação da glicemia é a glicemia de jejum, caso o resultado
seja ≥ 126 mg/dl, considera-se como Diabetes Pré-Gestacional. Nesse caso a gestante já
deve ser submetida a tratamento. Se a glicemia em jejum apresenta resultado 92 mg/dl ≤
glicemia de jejum ≤ 126 mg/dl, considera-se como uma Diabetes Gestacional. Nesse caso a
gestante, também já é submetida a tratamento. Se a glicemia de jejum apresentar resultado
≤ 92 mg/dl, entre a 24ª e a 28ª semana deve ser solicitado o TOTG 75g e no seu resultado,
caso haja pelo menos um valor alterado, já se considera Diabetes Gestacional. Nesse caso a
mulher, também, precisa ser tratada.
● Glicemia em jejum no pré-natal que se inicia depois da 20ª e antes da 28ª semana
de gestação: deve ser solicitado o TOTG 75g e atentar para os seguintes resultados:
▪ Glicemia em jejum no pré-natal que se inicia após a 28ª semana de

gestação, a gestante deve realizar o TOTG 75g e os critérios de avaliação e possíveis
diagnósticos são os mesmos do tópico anterior:
● HIV: realizar no pré-natal o teste que estiver disponível, em alguns estados o teste rápido
está disponível para essa avaliação. Caso o resultado seja não reator, o exame deve ser
repetido entre a 28ª e 30ª semana de gestação. Caso o resultado seja reator, a gestante deve
ser encaminhada para iniciar o tratamento o mais precocemente possível.
● Toxoplasmose: atentar para história prévia da paciente. Se ela tem IgG ou IgM positivas
antes da gravidez ela deve ser considerada imune. Caso o IgG e o IgM sejam desconhecidos
ou não reagentes, deve ser solicitada a sorologia para toxoplasmose. Caso o resultado do
exame seja IgG + e IgM -, isso indica que a mulher é imune, se IgG e IgM foram não reagentes
essa mulher é suscetível à infecção, nesse caso devem ser orientadas as medidas de
prevenção e repetir a sorologia entre a 28ª e 30ª semana de gestação.
● Toxoplasmose: caso haja durante a gestação mudança de status sorológico, com resultado
IgG + e IgM + é importante solicitar o teste de avidez e discutir/personalizar o
acompanhamento e tratamento caso a caso.
279
● Hepatite B: avaliar história prévia (Anti HBS) e checar status vacinal (3 doses de vacina
contra a Hepatite B, disponível nas unidades básicas de saúde), caso Ag Hbs, Anti Hbs e
Anti Hbc não reatores, essa mulher deve ser imunizada, caso não seja imunizada ou fazer
a complementação de doses faltosas. Anti Hbs reator, em qualquer situação, a gestante é
considerada imune, não é necessário (re)vacinar a mulher. Caso o Ag Hbs seja
reator, essa gestante precisa ser encaminhada à infectologia e ser realizada
a sorovacinação no nascimento da criança.
● Hepatite C: não é um exame de rotina no pré-natal. Não existe uma recomendação para
a realização desse exame como uma rotina. Porém, algumas populações merecem
especial atenção no que diz respeito a solicitação desse exame: usuário de drogas,
parceiros de usuários de drogas, múltiplos parceiros, transfusão, situação de risco.
● Rubéola: não existe tratamento para essa infecção durante a gestação. Deve ser
solicitado em mulheres com risco de contrair a infecção e realizar vacinação no puerpério
para a proteção de gestações futuras. Atenção: as consultas de pré-concepção e/ou de
planejamento sexual e reprodutivo, podem ser a oportunidade para atualização da
caderneta de vacinação do casal.
● Citopatológico do colo do útero: caso a mulher esteja com atraso na coleta deste exame
recomenda-se realizá-lo durante o pré-natal. O Ministério da Saúde recomenda a coleta de
material celular somente da ectocérvice. As alterações devem ser encaminhadas para a
colposcopia de acordo com protocolos estabelecidos.
280
● Vaginose Bacteriana: não existe rastreamento de Vaginose Bacteriana para mulheres

assintomáticas, apesar dessa infecção está associada à complicações na gestação/parto.
Porém, rastrear mulheres assintomáticas não diminuem essas intercorrências, logo o
indicado é solicitar o exame para mulheres sintomáticas e caso apresentem a infecção
realizar a antibioticoterapia.
● Ultrassonografia Obstétrica/Ecografia Obstétrica: o Ministério da Saúde recomenda
uma ultrassonografia precoce entre a 11ª e 14ª para verificar a idade gestacional, detecção
de cromossomopatia/má formação fetal (ultrassonografia não faz essa confirmação
diagnóstica) e diagnóstico de gemelaridade. Alguns serviços de saúde possuem no seu
protocolo a solicitação de outras ultrassonografias, embora não haja evidências científicas
para isso. Entretanto, o exame de imagem pode ajudar nos desfechos quando bem
solicitado, quando bem realizado e em conjunção com uma avaliação clínica de qualidade.
● O pré-natal não deve limitar a solicitação de exames complementares. As diferentes
realidades devem ser avaliadas pelos profissionais assistentes, assim refletir sobre o que
pode ser oferecido para essa gestante, além do que é previsto como o mínimo em uma
consulta de pré-natal preconizada pelo Ministério da Saúde. O pré-natal é momento de
preparo para o parto e nascimento da criança, assim, acolher a família como um todo é
importante. Atentar para as pessoas em situação de vulnerabilidade social e fazer
dessa consulta um momento oportunístico.
281
Modificações fisiológicas na gravidez
Introdução
Durante o período da gravidez, o organismo materno vivencia inúmeras alterações
fisiológicas na tentativa de se adaptar às necessidades do produto de concepção em
desenvolvimento. As adaptações anatômicas e bioquímicas normalmente ocorrem como forma
de reação orgânica à presença do concepto, da sobrecarga hormonal experimentada pela
gestante ou da ação mecânica desencadeada pelo útero gravídico.
De maneira geral, todas as alterações visam promover condições para um
desenvolvimento fetal adequado e vem completo equilíbrio com o organismo materno. No
entanto, algumas modificações, mesmo que fisiológicas, podem causar situações e sintomas
incômodos para mulher grávida.
Alterações anatômicas e fisiológicas

As modificações desencadeadas no sistema reprodutivo em decorrência da gravidez, em
geral, têm início precoce, especificamente pela ação hormonal das células trofoblásticas que se
proliferam no momento da implantação do produto de concepção no endométrio. Apesar das
mamas não estarem incluídas no sistema reprodutivo, elas serão descritas em conjunto ao
aparelho reprodutor em função da sua íntima relação na perpetuação da espécie humana.
282
Mamas
Nas primeiras semanas da gravidez, surgem sintomas mamários característicos, tais
como a hipersensibilidade, que muitas vezes se manifesta como relato doloroso e tensão
mamária. A hipersensibilidade mamária em geral diminui até a 10ª semana.
À medida que a mama aumenta de tamanho, geralmente ao longo do segundo trimestre
gestacional, em decorrência da hipertrofia alveolar mamária, as veias subcutâneas tornam-se
mais visíveis (rede de Haller). Além disso, as papilas e aréolas tornam-se mais pigmentadas e
aumentam em número as glândulas sebáceas dispersas na região areolar (tubérculos de
Montgomery).
É importante recomendar o uso de sutiã com orifício central e de alças largas para uma
boa sustentação da mama.
Útero
● Hipertrofia, elasticidade e contratilidade uterina
O útero se modifica intensamente na consistência, no volume, no peso, na forma, na
283
posição e na coloração no decorrer da gestação. Além de apresentar extrema sensibilidade a
estímulos hormonais e nervosos, outro aspecto relevante na gestação é a capacidade de o útero
aumentar de tamanho, acompanhando o crescimento do concepto, assim como de involuir
rapidamente ao seu tamanho habitual em apenas algumas semanas após o parto. Isso ocorre
em função da disposição simétrica dos feixes musculares entrelaçados do órgão, que é
constituído de musculatura lisa - miométrio.
* Em geral, o útero tem seu peso modificado após uma gestação. Sendo este uma
estrutura quase maciça, com formato de uma pera invertida, pesa cerca de 60g em uma mulher
nuligesta, e pode alcançar um peso médio de 70g, em uma mulher que já vivenciou o período
gestacional.
Durante a gravidez, esse órgão de volume crescente, transforma-se em uma cavidade de
parede fina capaz de comportar o feto, a placenta e o líquido amniótico, podendo alcançar, ao
término da gravidez, um tamanho de 15 a 20 vezes maior do que seu estado pré-gravídico. Ou
seja, com a distensão e hipertrofia das células musculares uterinas, ao final da gravidez o útero
pode chegar a pesar cerca de 1.100g (Ziegel, 1985).
● Alterações de tamanho, de forma e de posição do útero

Nas semanas iniciais da gestação, o útero aumenta de tamanho de maneira desigual,
sendo mais importante o crescimento da zona de implantação, o que lhe proporciona uma
forma assimétrica (sinal de Piskacek).
O órgão transpõe os limites da pelve aproximadamente na 12ª semana de gestação e
torna-se abdominal. A partir daí, continua a crescer, ocupando grande parte da cavidade
abdominal anterior, sendo desviado para a direita pelas estruturas abdominais, em especial o
cólon sigmoide.
Na medida em que a gravidez avança, o corpo e o fundo do útero assumem uma
configuração globosa ou esférica. Daí até a 20ª semana, o aumento uterino continua pela
hipertrofia das fibras musculares, chegando ao limite por isquemia no final do terceiro
trimestre. Nesse momento, ocorre a conversão uterina de forma globosa para cilíndrica ou
ovoide, devido ao alongamento das fibras musculares.
284
Colo uterino, ovários e tubas uterinas

O colo tem sua estrutura formada por tecido conjuntivo, com poucas fibras musculares.
Geralmente, ao longo das primeiras 4 semanas após a fecundação, surge um amolecimento e
cianose pronunciados do colo uterino, ou seja, alterações precoces de gravidez resultantes do
aumento da vascularização, o que proporciona também uma alteração em sua consistência,
tornando-o edemaciado (ao toque, colo amolecido – sinal de Goodell).
As glândulas cervicais também vivenciam um processo de hipertrofia e secretam no
início da gestação um muco opaco muito espesso que resulta na obstrução do canal cervical,
denominado tampão mucoso ou rolha de Schroeder. Sua eliminação, no termo de uma
gestação, é um indicativo do início do trabalho de parto.
285
Os ovários cessam o processo ovulatório durante a gravidez, assim como o desencadear

da maturação de novos folículos. Contudo, o corpo lúteo que se originou previamente à nidação
da atual gestação mantém seu funcionamento durante as primeiras 10 semanas, produzindo
progesterona até que a placenta, ao se formar por volta de 10 a 12 semanas, assuma essa
função.
Vagina e períneo
Os músculos do períneo e da vulva sofrem aumento da vascularização durante a
gravidez, assim como o amolecimento do tecido conjuntivo desta região. Esse aumento do fluxo
sanguíneo proporciona uma diferença na coloração da mucosa, tornando-a mais arroxeada ou
violácea (sinal de Chadwick).
Como preparo para a distensão a que serão submetidas no processo do trabalho de
parto e parto, as células musculares lisas das paredes vaginais ficam hipertrofiadas,
aumentando a sua espessura e perdendo sua rugosidade característica. A vascularização
também aumentada causa mudança de tonalidades das paredes vaginais para um tom
arroxeado, denominado sinal de Kluge.
As secreções cervicais e vaginais estão consideravelmente aumentadas na gravidez e
consistem em um muco espesso, de coloração branca, com pH ácido (3,5-6,0) que resulta de um
aumento da produção de ácido láctico a partir do glicogênio do epitélio vaginal por ação do
Lactobacillus acidophilus (Cunningham, 2000).
286
Sistema circulatório
A alteração hemodinâmica é a mais importante modificação da gravidez. O débito
cardíaco * normal de 5 L da mulher não grávida começa a aumentar com 5-6 semanas,
alcançando níveis mais elevados a partir da 24ª semana e pico em torno da 32ª – 34ª semanas,
com níveis de 30 a 50% acima do normal. Permanece nesses níveis até a 36ª – 38ª semanas,
com pequena queda até o parto. Contudo, o aumento volêmico dependerá especificamente de
cada mulher, relacionado com fatores como peso e estatura, número de gestações e paridades,
assim como gestação de feto único ou gemelar. Além disso, o débito cardíaco torna-se muito
sensível a alterações posturais. Essa sensibilidade aumenta ao longo da gravidez, visto que o
útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso.
Dessa maneira, o débito cardíaco eleva-se por aumento da volemia e por diminuição da
resistência vascular periférica, ocasionando, consequentemente, aumento da frequência
cardíaca em 10-15 batimentos por minuto.
Sistema respiratório
No decorrer da gravidez acontecem alterações funcionais no sistema respiratório a fim
de atender às necessidades metabólicas da mãe e do feto. Tais alterações são mais
pronunciadas no termo da gestação e retornam ao normal após o parto.
De acordo com Cunningham (2000), a função pulmonar não é comprometida pela
gravidez, entretanto, doenças do trato respiratório podem ser mais sérias se desenvolvidas
nesse período.
Nas vias respiratórias superiores ocorre vasodilatação, edema da mucosa, congestão
nasal e aumento das secreções.
A caixa torácica apresenta um aumento médio de 2 cm em seu diâmetro transverso, e a
circunferência torácica pode aumentar em até 6 cm. Assim, há maior movimentação do
diafragma e do tórax, que leva a gestante ao aumento da frequência respiratória em resposta a
um aumento progressivo do consumo de oxigênio.
287
Sistema urinário
As alterações morfológicas do sistema urinário durante a gestação estão enfocadas: no
aumento do peso do rim, de aproximadamente 30%, e um discreto aumento no seu
comprimento (cerca de 1 cm), ambos resultantes de maior vascularização; nos ureteres
dilatados, provavelmente pelo efeito da progesterona, geralmente ocasiona estase urinárias,
elevando a suscetibilidade às infecções urinárias; na compressão da bexiga anteroposterior
mente, o que faz aumentar a frequência das micções (polaciúria).
288
Sistema gastrintestinal
Geralmente, a mulher tende a repousar durante mais tempo, conservando energia e
melhorando a nutrição fetal.
As náuseas e os vômitos são sintomas comuns do primeiro trimestre gestacional,
normalmente relacionados com os níveis elevados da gonadotrofina coriônica, e tendem a
desaparecer ao término do primeiro trimestre, quando os níveis desse hormônio começam a
decair.
A salivação excessiva, também denominada sialorreia ou ptialismo, pode surgir por
causa da dificuldade na deglutição associada a náuseas.
A arcada dentária pode sofrer degradação de peças dentárias e as gengivas podem
sangrar facilmente por efeito da carência de cálcio nos dentes, visto que o mesmo é mobilizado
para o desenvolvimento ósseo do feto.
É comum a queixa de pirose (azia), normalmente acompanhada de refluxo gástrico,
devido à diminuição dos tônus e ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior, em resposta ao
deslocamento do estômago e ao aumento da pressão abdominal.
A motilidade gastresofágica, intestinal e biliar, bem como a tonicidade dos esfíncteres,
parece estar diminuída durante a gravidez devido ao aumento de progesterona.
O esvaziamento gástrico é lento e o tempo do trânsito alimentar intestinal pode levar a
uma reabsorção de água superior ao normal, levando a situações de constipação intestinal.
A queixa de hemorroidas é comum durante a gravidez e deve-se, em grande parte, à
constipação intestinal e ao aumento da pressão nas veias abaixo do nível do útero.
289
Sistema tegumentar
No decorrer da gestação, muitas mulheres desenvolvem um aumento da pigmentação
cutânea, mais evidente em determinadas regiões corporais: na face (cloasma ou melasma
gravídico), nas aréolas mamárias e também no abdome. Além do estímulo dos melanócitos, que
favorecem o surgimento de manchas, existe também o aumento da secreção das glândulas
sebáceas, tornando a pele mais oleosa, predispondo a proliferação de acne.
As alterações pigmentares desencadeadas pela condição hormonal da gestação,
especificamente pelo aumento na produção de estrogênio e progesterona, fazem com que a
hipófise libere maiores concentrações de alfamelatropina (exerce uma ação estimulante sobre
os melanócitos). Esse é um importante fator que desencadeia as alterações pigmentares que
tendem a aumentar de acordo com a exposição solar.
A “linha nigra” corresponde à pigmentação de cor preto-acastanhada na linha média do
abdome, resultante da ação estimulante sobre os melanócitos.
290
Sistema musculoesquelético
As alterações posturais alteram a anatomia da coluna vertebral da grávida, sobretudo da
coluna lombar, o que possibilita a ocorrência frequente de lombalgia.
O peso adicional da gravidez (útero, feto e anexos) desestabiliza o equilíbrio materno ao
colocar seu centro de gravidade para frente. Para corrigir seu eixo corporal, a gestante assume
a atitude involuntária de lordose lombar. Dessa maneira, posiciona seu tórax para trás e volta a
coincidir seu centro da gravidade com o eixo do seu corpo.
Na medida em que o volume uterino aumenta, acentua-se a lordose lombar e desloca-se
o eixo da gravidade para os membros inferiores. Assim, a gestante amplia a sua base de
sustentação, afastando discretamente um pé do outro, em uma tentativa compensatória de
manter o eixo de equilíbrio, e tem, assim, modificada sua marcha. O andar oscilante, com
passos curtos e lentos, base de sustentação alargada e maior ângulo dos pés com a linha média
descreve a marcha típica da gestante denominada marcha anserina.
291
Sistema endócrino
O organismo materno experimenta inúmeras alterações hormonais desde as primeiras
semanas de gestação, sendo essas mudanças fundamentais para dar continuidade do processo
gestacional, assim como para atender as necessidades do feto em crescimento e
desenvolvimento.
Gonadotrofina coriônica humana (hCG)

É um hormônio fundamental para assegurar o desenvolvimento do produto de
concepção no decorrer do primeiro trimestre gestacional, assumindo a função de manter o
corpo lúteo íntegro além da sua duração habitual (14 dias, quando não há concepção).
Progesterona
É um hormônio de grande importância, responsável diretamente pela instalação e
manutenção do crescimento e desenvolvimento fetal na cavidade uterina até o momento do
nascimento.
292
Estrogênio
A produção de estrogênio também aumenta na gravidez, e esse hormônio é responsável
por estimular o crescimento contínuo do miométrio uterino, preparando este órgão para
desempenhar uma importante função de contratilidade durante o trabalho de parto.
Lactogênio placentário humano (hPL)

Esse hormônio placentário tem ações similares às da prolactina* e atua diretamente no
desenvolvimento da glândula mamária, juntamente com o estrogênio e com a progesterona,
assim como estimula, após o parto, as glândulas mamárias a produzirem leite.
Relaxina
A relaxina humana é secretada inicialmente pelo corpo lúteo durante a gravidez, por
estimulação do hormônio gonadotrófico, até o momento da placenta assumir a sua produção.
FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ
INCOMPATIBILIDADE Rh
A incompatibilidade de Rh é a incompatibilidade do grupo Rh entre o sangue da
gestante e do feto. Como resultado da incompatibilidade de Rh, a gestante pode produzir
anticorpos contra os eritrócitos do concepto. Os anticorpos provocam a ruptura dessas células,
causando algumas vezes a doença hemolítica no concepto.
O grupo sanguíneo de um indivíduo refere-se às moléculas localizadas sobre a superfície

dos eritrócitos que identificam as células como exclusivas desse indivíduo. O grupo sanguíneo
Rh inclui algumas dessas moléculas. Uma delas, a Rh (D), é a que geralmente causa problemas
de incompatibilidade de Rh.
Quando os eritrócitos possuem moléculas Rh (D), o sangue é Rh positivo. Quando eles
293
não as possuem, o sangue é Rh negativo. Os problemas ocorrem quando a mãe possui um
sangue Rh negativo e o feto possui um sangue Rh positivo, herdado do pai que possui um
sangue Rh positivo. Parte do sangue do feto pode entrar em contato com o sangue da mãe
através da placenta, sobretudo no final da gestação e durante o parto.
O organismo da mãe pode considerar os eritrócitos do feto como substâncias estranhas,
produzindo anticorpos para destruí-los (anticorpos anti-Rh). A concentração de anticorpos na
mãe aumenta durante toda a gravidez e eles conseguem atravessar a placenta e chegar ao feto,
onde eles podem destruir alguns de seus eritrócitos. Como consequência, pode ocorrer a
eritroblastose fetal (doença hemolítica do feto) ou a eritroblastose neonatal (doença
hemolítica do recém-nascido).
No entanto, durante a primeira gravidez, o feto ou o recém-nascido raramente
apresentará problemas porque não é comum não ocorrer um contato significativo entre o
sangue do feto e o da mãe até o momento do parto. Entretanto, em cada gravidez posterior, a
mãe torna-se mais sensibilizada ao sangue Rh positivo e, em cada gravidez, ela produz
anticorpos cada vez mais precocemente. No feto, a destruição dos seus eritrócitos pode
acarretar anemia e aumento da concentração de bilirrubina (um produto metabólico da
destruição dos eritrócitos do sangue) no sangue.
● Prevenção e tratamento
Na primeira consulta durante a gravidez, é solicitada a tipagem sanguínea da gestante.
O sangue da mãe e o do concepto podem entrar em contato durante o parto, fazendo
com que a mãe produza anticorpos. Por essa razão, como precaução, anticorpos anti-Rh sob a
forma de imunoglobulina Rh (D) são administrados através de uma injeção à mãe com sangue
Rh negativo dentro das 72 horas que sucedem o parto de um concepto com sangue Rh positivo,
inclusive após um aborto espontâneo ou induzido.
Este tratamento destrói qualquer célula do concepto que possa sensibilizar a mãe.
Consequentemente, as gestações posteriores geralmente não são ameaçadas.
Para evitar a sensibilização precoce, administra-se à mãe uma injeção de anticorpos
anti-Rh na 28ª semana de gestação e também após o parto. Ao mensurar periodicamente as
variações da concentração dos anticorpos anti-Rh na mãe, pode-se prever se o concepto
apresentará problemas.
Quando a concentração de anticorpos anti-Rh maternos aumenta demasiadamente
durante a gestação, uma amniocentese pode ser realizada. Neste procedimento, uma agulha é
inserida através da pele para coletar líquido da bolsa amniótica, a qual envolve o feto no
294
interior do útero. A concentração de bilirrubina no líquido amniótico é mensurada.
Quando esta concentração encontra-se demasiadamente elevada, é realizada uma
transfusão sanguínea no feto. Transfusões adicionais geralmente são realizadas a cada 10 a 14
dias até em torno da 32ª a 34ª semana de gestação. O trabalho de parto geralmente é induzido
neste momento e, após o nascimento, uma ou mais transfusões são administradas ao recém-
nascido. Nos casos menos graves, não são realizadas transfusões até após o nascimento.
FATOR RH NO SANGUE MATERNO: QUAIS SÃO OS RISCOS PARA A GRAVIDEZ E

FERTILIDADE?
295
Doença hipertensiva na gravidez
A doença hipertensiva específica da gestação DHEG é um acometimento patológico que
juntamente com as condições hemorrágicas e infecciosas forma a Tríade responsável pelo
aumento nos índices de mortalidade materna
A DHEG antes denominada toxemia gravídica em geral se instala na 2ª metade da

gestação mais particularmente após a 20ª semana desaparecendo em média até a 6ª semana do
período puerperal nas situações em que a mesma ocorre antes de 20 semanas o profissional
deve suspeitar de mola hidatiforme.
Assim a definição da doença hipertensiva na gravidez surge diante dos seguintes

296
achados.
Níveis de pressão arterial sistólica e ou diastólica iguais ou superiores a 140/ 90 mmHg
iniciando geralmente após a 16/ 18ª semana de gestação.
Única aferição quando se verifica a pressão diastólica igual ou superior a 110 mmHg.
Para realizar aferição dos níveis tensionais recomenda-se que a gestante mantenha-se
em repouso por um período mínimo de 5 a 10 minutos além disso deve permanecer sentada ou
deitada e o braço direito deve estar na mesma altura do coração ao constatar os níveis
pressóricos elevados deve ser realizada aferição após um período de 4 a 6 horas a fim de
confirmar o diagnóstico.
Embora os estados hipertensivos na gestação seja em grande maioria de causa
idiopática algumas condições aumentam o risco dessa complicação dentre elas destacam-se:
✔ Raça mais comum em mulheres negras;
✔ Antecedentes familiares de hipertensão arterial;
✔ Primíparas a maioria das mulheres que desenvolvem pertençam induzida pela gravidez
está grávida pela primeira vez;
✔ Gemelaridade a incidência da Hipertensão aumenta com a quantidade de fetos;
✔ Distensão uterina significativa;
✔ Diabete melito;
✔ Obesidade;
✔ Tabagismo;
✔ Gestação molar;
✔ Extremos da vida fértil acima de 35 anos e abaixo de 16.
Em circunstâncias não grávidas o principal determinante do débito cardíaco é o retorno
venoso contudo no primeiro trimestre da gravidez o débito cardíaco chega a aumentar cerca de
40% essa hipervolemia tem por finalidade compensar as necessidades aumentadas do útero
porque envolve melhor fornecimento de oxigênio e nutrientes ao feto.
Favorecer e proteger tanto a gestante quanto o feto contra os efeitos danosos do retorno
venoso dificultado pela postura ereta humana.
Proteger a mãe dos efeitos adversos da perda sanguínea que ocorre durante o parto e
pós-parto.
Aumento do débito cardíaco ocorre a partir de 6 a 8 semanas de gestação evoluindo
rapidamente no decorrer do 2º trimestre e de modo mais lento no terceiro atingindo seu
máximo em torno de 34 semanas mantendo-se a partir daí estável até o termo ou seja o
aumento do débito cardíaco em aproximadamente 40% consequentemente também faz elevar
a frequência cardíaca em 10 a 15 batimentos por minuto no decorrer do 3º trimestre.
Com o aumento do volume sanguíneo e do débito cardíaco espera-se elevação da
pressão arterial em decorrência da Resistência vascular periférica contudo na gestação de
baixo risco ocorre diminuição dos níveis pressóricos no decorrer do segundo trimestre por
meio do sistema das prostaglandinas que diminuem a sensibilidade dos vasos aos agentes
vasoativos levando-a vasodilatação generalizada com consequente diminuição da Resistência
vascular periférica.
A etiologia da DHEG ainda é desconhecida, todavia importantes referências literários
apontam possíveis causas para o seu desenvolvimento dentre elas destaca-se a importação
anormal e da placenta na cavidade uterina devido à ausência da segunda onda de invasão
trofoblástica que ocorre por volta do segundo trimestre.
Na tentativa de compreender o processo citopatológico cabe neste momento lembrar
que a placenta se desenvolve primariamente de células chamadas trofoblastos os trofoblastos
diferenciam inicialmente em dois tipos citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto que é responsável
297
pela invasão de decídua e das artérias espiraladas.
Em uma gestação sem anormalidades a invasão do sinciciotrofoblasto nas artérias

espiraladas leva a remodelamento das mesmas com alargamento do diâmetro do vaso em 40%
acomodando o fluxo sanguíneo aumentado por meio da conversão das artérias espiraladas em
vasos de baixa resistência uma característica fisiológica da circulação uteroplacentária.
Acredita-se que na gestante com DHEG não tenha ocorrido invasão do
sinciciotrofoblasto na segunda onda das artérias espiraladas o que leva à Resistência arterial
pelo estreitamento dos vasos com um capacidade de acomodar o aumento do fluxo sanguíneo
podendo desenvolver um quadro de isquemia placentária.
298
Além do Estado hipertensivo que pode ocasionar cardiopatias carga de trabalho
excessiva sobre o coração acidente vascular cerebral por aumento da pressão em um vaso
cerebral de grande calibre e lesões renais a isquemia placentária também promove lesão do
endotélio e desencadeia a ativação dos fatores de coagulação. O que aumenta a sensibilidade
aos agentes vasopressores e favorece a deposição de fibrina nos leitos vasculares deflagrando
assim eventos de coagulação intravascular disseminada - CID.
Em resumo, se houver distúrbio endotelial permeabilidade vascular mostra-se
aumentada secundariamente a lesão sendo este fato principal responsável pelo edema
periférico e generalizado 12 achados precoces na pré-eclâmpsia. Já a proteinúria que
geralmente é um achado mais tardio está relacionada diretamente com os níveis tensionais
alterados que promovem destruição do endotélio glomerular
Pré-eclâmpsia
É um distúrbio idiopático específico da gravidez e do período puerperal caracterizado
por uma Tríade clássica: hipertensão, edema (mãos e face) e proteinúria significativa. Essas
manifestações geralmente surgem a partir da segunda metade da gravidez e em situações mais
graves a Tríade pode evoluir com a manifestação de uma crise convulsiva classificando a
eclâmpsia.
O edema gestacional é caracterizado pelo acúmulo excessivo de líquidos nos tecidos que
podem ser limitado aos membros inferiores e superiores ou generalizado.
O edema é representado pelo símbolo + podendo em situações mais graves alcançar até
+ + + +.
Quando o edema localiza-se apenas em tornozelo registre-se +/4+ ou ++/4+ com cacifo
e é importante que a enfermeira verifique se essa condição está relacionada com a postura ou o
tipo de calçado usado pelas pela gestante.
Quando o edema se limita aos membros inferiores registra-se +++/4+ devendo a

299
enfermeira orientar a gestante quanto ao repouso em decúbito lateral esquerdo marcar
retorno da consulta pré-natal em 7 dias e referencia-la ao acompanhamento médico e
nutricional da unidade por outro lado quando o edema é generalizada ++++/4+ e a gestante. O
manifesto ao acordar ou seja mesmo após o período de repouso no leito de pelo menos 10 a 12
horas indica risco gestacional de pré-eclâmpsia devendo ser encaminhada para unidade
hospitalar para avaliação médica e realização de exames complementares.
Para avaliar o edema comprima com uma polpa digital a pele da paciente sobre uma
proeminência óssea em situações de edema com cacifo após a liberação da pressão persistirá
uma depressão da pele e do tecido subcutâneo assim a profundidade dessa pressão indicará o
grau de cacifo que é classificado em 1 + 2 + 3 + 4 + sendo registrado 1 + para a depressão suave
que desaparece rapidamente por outro lado registra-se 4 + quando a depressão persiste por
um período maior e geralmente chega a alcançar cerca de 2 cm.
O repouso no leito é recomendado para gestante com um distúrbio hipertensivo a
enfermeira deve orientá-lo a deitar-se na posição de decúbito lateral esquerdo para aumentar
as percussões uterinas e renal estimulando a diurese as outras posições podem reduzir os
fluxos sanguíneos uterinos e renal devido à compressão da veia cava e aorta.
Como o edema em gestantes é uma manifestação muito comum a sua presença ou
ausência não é uma condição primordial para o diagnóstico da pré-eclâmpsia.
Por outro lado, a proteinúria é um sinal de formas mais graves de pré-eclâmpsia quando
mais vezes é necessária internação hospitalar para melhor acompanhamento da gestante assim
a proteinúria significante é definida como pelo menos 3 g/l em urina de 24 horas ou 1g/l em
amostra simples.
Na pré-eclâmpsia grave a gestante apresenta pressão arterial diastólica igual ou maior
que 110 mmHg mais 2 g de proteína na urina de 24 horas diurese inferior a 500 mL ao dia ou
15 mL por hora cefaleia importante vômito distúrbios visuais escotomas epigastralgia ou dor
abdominal principalmente sobre a região do fígado além da síndrome HELLP.
A sigla HELLP na língua inglesa é uma complicação potencialmente fatal da gravidez.
Hemólise H - hemolysis.
Elevação de enzimas hepáticas EL elevated liver fubctions test.
Contagem baixa das plaquetas plaquetopenia LP Low platelets count.
300
A etiologia da síndrome HELLP não está bem esclarecida e as complicações maternas

resultantes dessa condição clínica são: descolamento prematuro da placenta, coagulação
intravascular disseminada, insuficiência renal aguda, edema pulmonar, condições que
geralmente levam a prematuridade e a óbito perinatal.
Eclampsia
A eclâmpsia é uma complicação da pré-eclâmpsia e é caracterizada por crises
convulsivas associadas a Tríade hipertensão, edema e proteinúria.
As convulsões são tônico-clônicas geralmente precedidos por cefaleia alterações visuais

escotomas cintilantes contrações faciais dor em hipocôndrio direito dentre outras as crises
convulsivas podem manifestar-se tanto em gestante como em puerperais sendo pouco comuns
no período pós-parto embora possam ocorrer até o 10º dia.
301
As crises convulsivas que habitualmente podem ser prevenida e são caracterizados por
contrações faciais que progridem para contrações generalizadas acometendo todos os
músculos do corpo com flexão extensão dos membros acompanhada de breve pausa
respiratória o episódio possui duração variável e regride espontaneamente cerca de 1 a 3
minutos após o seu aparecimento a repetição dessas conjunções podem comprometer a mãe e
principalmente do concepto.
Conduta terapêutica
A conduta nos Estados hipertensivos durante a gravidez deve ser individualizada com
base em duas variáveis: gravidade da doença e idade gestacional.
Para a DHEG a conduta geralmente é conservadora até que o concepto atinja
maturidade por isso é necessário que o acompanhamento no pré-natal seja semanalmente
realizado por um profissional médico que irá solicitar exames laboratoriais rotineiros função
renal proteinúria de 24 horas urocultura oftalmoscopia ECG dentre outros além de solicitar
exames de avaliação da vitalidade fetal a partir de 34 semanas ou antes se houver necessidade.
O diagnóstico precoce e preciso e o tratamento adequado são fundamentais para
melhorar os resultados maternos e perinatais, além do rigoroso acompanhamento no pré-natal
a gestante deve ser encaminhada ao serviço nutricional especializado. A fim de realizar
acompanhamento do ganho de peso semanal correção dos desvios nutricionais obesidade e
desnutrição e receber orientações dos alimentos que devem ser evitados massas doces
alimentos gordurosos e que tenham cafeína em sua composição e manutenção de uma dieta
normossódica.
O profissional que acompanha a gestante também deve orientá-la quanto a necessidade
de períodos de repouso durante o dia além do período noturno de preferência de decúbito
lateral esquerdo, pois tende a melhorar o fluxo sanguíneo útero placentário. Pode diminuir a
pressão arterial além disso a gestante deverá ser informada sobre os sinais clínicos de
agravamento da Hipertensão e os possíveis efeitos sobre a gestação e o feto.
Essas medidas associadas à terapia farmacológica tem como objetivos o controle e o
manejo da hipertensão arterial. Além disso, visa a proteção materna frente aos efeitos danosos
da síndrome hipertensiva sustentar a circulação uteroplacentária, diminuir a incidência de
prematuridade, o crescimento intra-uterino restrito e a consequente redução de mortalidade
materna e perinatal.
Para os casos de DHEG o medicamento de escolha mais utilizado durante a crise
hipertensiva é a hidralazina dilatador arterial direto que reduz a pressão arterial por meio do
relaxamento direto da musculatura lisa arterial. Esse fármaco é indicado sempre que a pressão
diastólica for maior ou igual a 110 mmHg cada ampola de hidrazina. Contém 20 MG 1 mL e a
sua administração deve ser feita com a diluição do conteúdo da ampola em 9 mL de SF, o efeito
dura de 2 a 4 horas e podem surgir como efeitos colaterais (rubor facial, cefaleia e taquicardia).
302
Conforme o manual gestação de alto risco Brasil 2010 o medicamento anti-hipertensivo
mais utilizado na fase aguda além da hidrazina e a nifedipina administrar-se dose de 10 mg por
via oral e repete-se em 30 minutos se necessário esse medicamento tem a desvantagem de
levar a quedas bruscas dos níveis tensionais.
Importante: os fármacos inibidores da ECA Captopril enalapril etc são totalmente
contra indicados devido a comprovação do seu efeito nocivo ao feto como oligodramnia
anomalias renais insuficiência renal neonatal hipoplasia pulmonar retardamento mental e
óbito.
Observação: o uso de diuréticos também deve ser evitado pois a gestante com DHEG pode
desenvolver hipovolemia com a piora da perfusão placentária contudo a indicação é válida
frente ao diagnóstico de edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca congestiva.
Para casos de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, além dos medicamentos anti-
hipertensivos, associa-se o sulfato de magnésio que tem ação profilática e terapêutica para o
controle da crise convulsiva. Contudo, antes de administrar a dose prescrita a enfermeira deve
atentar para os seguintes achados.
✔ Avaliar a frequência respiratória que deve estar maior ou igual a 16 incursões respiratórias
por minuto;
✔ Testar o reflexo patelar que deve estar presente;
✔ Medir a diurese que deve ser maior de 100 mL hora durante as 4 horas procedente.
Nas circunstâncias em que apenas um desses achados não estiver presente a medicação
não pode ser administrada e o médico deve ser informado já que o Sulfato de Magnésio pode
causar depressão respiratória e parada cardíaca, o antídoto para essas situações é
administração de gluconato de cálcio a 10% intravenoso.
O magnésio é importante na transmissão neuroquímica e na excitabilidade muscular, a
deficiência acentuada de magnésio causa principalmente sintomas neurológicos, tais como:
irritabilidade muscular e tremores. Logo a terapêutica de reposição com Sulfato de Magnésio,
por via parenteral, reparar o déficit plasmático do eletrólito e ceasa os sintomas de deficiência.
HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO
Diabetes gestacional.
A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo
dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que é diagnosticada
pela primeira vez ou se inicia durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.
303
Fora do período gestacional, estas pacientes, na maioria dos casos, não são classificadas
como portadoras de DMG, mas como pessoas com tolerância diminuída à glicose.
A hiperglicemia pode aumentar a incidência de:
● pré-eclâmpsia na gravidez atual, além de aumentar a chance de desenvolver diabetes e
tolerância diminuída a carboidratos no futuro;
● No feto, a DMG está associada às possíveis morbidades decorrentes da macrossomia (como
a ocorrência de distocia durante o parto) e, no bebê, está associada à hipoglicemia, à
icterícia, ao sofrimento respiratório, à policitemia e à hipocalcemia.
Fatores de risco
- Idade > que 25 anos;
- Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação atual;
- Disposição central da gordura corporal;
- Baixa estatura (< que 1,50);
- História familiar de diabetes em parentes de 1º grau;
- Polidrâmnio;
- Crescimento fetal excessivo, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual;
- Antecedentes obstétricos de macrossomia, morte fetal ou neonatal ou de diabetes
gestacional.
Os sintomas clássicos de diabetes são:

• poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 ps”);
• Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido
cutâneo e vulvar e infecções de repetição;
• Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas, como neuropatia,
retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.
Recomendação:
O exame, quando solicitado, deve ser oferecido na primeira consulta e/ou em 24 a 28
semanas de gestação.
Para o diagnóstico do diabetes gestacional, a OMS recomenda o emprego do mesmo
teste indicado para o diagnóstico do diabetes fora da gestação (nos casos de intolerância à
glicose): teste oral de tolerância à glicose, com 75g de glicose (TTG 75g – 2h) e com duas
304
medidas da glicose plasmática, uma em jejum e outra 2h após a sobrecarga.
Orientações gerais.
● O diagnóstico de DMG pode exigir da paciente um aumento considerável de exames e
monitoramento durante o pré-natal e o pós-parto;
● Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a mãe e para o feto em
formação não são graves;
● Para a maioria das mulheres, o DMG responde bem somente à dieta e aos exercícios físicos;
● Pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e neotame) com
moderação;
● Algumas mulheres necessitarão usar insulina caso as medidas não farmacológicas não
controlarem o DMG, principalmente as de ação rápida e intermediária;
● A conduta obstétrica de uso de corticosteroides para maturação pulmonar fetal não é
contraindicada, mas deve-se administrá-los de forma concomitante ao monitoramento
intensivo da glicemia e aos ajustes da dose de insulina;
● Indica-se também, se necessário, o uso de tocolíticos para inibir trabalho de parto
prematuro;
● O uso de antiglicemiantes orais está formalmente contraindicado na gravidez. A atividade
física é uma conduta que pode fazer parte do tratamento do diabetes gestacional, devendo
ser incentivadas as caminhadas regulares.
FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
SÍFILIS
A sífilis congênita é uma infecção causada pela disseminação hematogênica do
Treponema pallidum, da gestante infectada para o seu concepto. Sabe-se que:
- A transmissão materna pode ocorrer em qualquer fase gestacional;
- A taxa de transmissão vertical da sífilis, em mulheres não tratadas, é de 70 a 100%, durante
os primeiros 4 anos de evolução da doença;
- Ocorre morte perinatal em 40% das crianças infectadas.
305
- Consequências: abortamento espontâneo, morte fetal, prematuridade, feto hidrópico,

recém-nascidos sintomáticos (manifestação clássica), recém-nascidos assintomáticos
(apenas sorologia positiva).
Acreditava-se que a infecção do feto por mãe sifilítica não ocorresse antes do 4º mês de
gestação. Entretanto, já se constatou a presença de T. pallidum em dois fetos de 9 a 10 semanas
de gestação. As alterações patológicas observadas na mulher grávida são as mesmas que
ocorrem naquela não grávida. A sífilis congênita apresenta, da mesma forma que a sífilis
adquirida, dois estágios: precoce quando as manifestações clínicas são diagnosticadas até o
segundo ano de vida, e tardia, após esse período.
● Quadro clínico
- Sífilis congênita precoce: sinais e sintomas surgem até os 2 anos de vida. Os principais
são: baixo peso, rinite purulenta/coriza, obstrução nasal, prematuridade, osteocondrite,
periostite ou osteíte, choro ao manuseio, pênfigo palmo-plantar, fissura peribucal, hepato-
esplenomegalia, alterações respiratórias/pneumonia, icterícia, anemia severa, hidropisia,
edema, pseudoparalisia dos membros, condiloma plano. Lesões cutâneas precoces, quando
presentes nas nádegas, podem ser responsáveis por um quadro semelhante ao de
"dermatite de fraldas", da qual se diferencia também por não responder a medidas locais,
habitualmente eficazes.
- Sífilis congênita tardia: os sinais e sintomas surgem a partir dos 2 anos de vida: tíbia em
lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores
deformados (dentes de Hutchinson), mandíbula curta, arco palatino elevado, surdez
neurológica, dificuldade no aprendizado.
306
● Conduta após identificação de gestantes ou puérpera com sífilis:

- Tratamento imediato e adequado à fase clínica;
- Tratar parceiro;
- Realizar seguimento sorológico;
- Pesquisar outras ISTs.
● Tratamento da sífilis adquirida:

- Sífilis primária (cancro duro): Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose única;
- Sífilis secundária (lesões muco-cutâneas): Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, de 7/7
dias (2 doses);
- Sífilis latente ou de duração ignorada: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, de 7/7 dias
(3 doses);
- Realizar controle de cura trimestral com a realização do VDRL;
- Começar a tratar novamente em caso de interrupção do tratamento;
- Gestantes comprovadamente alérgicas à Penicilina devem ser dessensibilizadas. Na
impossibilidade, podem ser tratadas com Estearato de Eritromicina 500 mg, VO, de 6/6
horas, durante 15 dias (sífilis recente) e 30 dias (sífilis tardia). Entretanto, essa gestante
não será considerada adequadamente tratada.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE SÍFILIS/CONGÊNITA/NEUROSSÍFILIS

307
Transmissão Vertical do HIV
A transmissão vertical está relacionada a múltiplos fatores:
- Fatores virais;
- Fatores maternos, como estado clínico e imunológico, presença de outras ISTs e outras
coinfecções e o estado nutricional da mulher, tempo de uso de antirretroviral na gestação;
- Fatores comportamentais;
- Fatores obstétricos (ruptura das membranas, via de parto e presença de hemorragia
intraparto);
- Fatores inerentes do recém-nascido;
- Fatores relacionados ao aleitamento materno.
Testes durante o pré-natal

● Nos três primeiros meses de gestação: HIV, sífilis e hepatites;
● Nos três últimos meses de gestação: HIV e sífilis;

● Em caso de exposição de risco e/ou violência sexual: HIV, sífilis e hepatites.
308
Os testes para HIV e para sífilis também devem ser realizados no momento do parto,
independentemente de exames anteriores. O teste de hepatite B também deve ser realizado no
momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vacina.
Tratamento
Em gestantes virgens de tratamento, o esquema preferencial de primeira linha deve ser
feito com: TDF + 3TC + EFV*.
* Apresentação de dose fixa combinada (3 em 1), sempre que disponível.

A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de
CD4 e carga viral, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente
acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente
possível.
A genotipagem pré-tratamento está indicada para todas as gestantes infectadas pelo

HIV, de forma a orientar o esquema terapêutico inicial. No entanto, o início do tratamento não
deve ser retardado pela não obtenção do resultado desse exame. O AZT permanece como
alternativa em casos de intolerância ao TDF. Em caso de intolerância ao EFZ, o esquema
alternativo é feito com TDF/3TC/RAL. Após o parto, a TARV deve ser mantida, porém deve ser
feita a mudança do esquema para TDF/3TC/DTG. Nas gestantes já em uso de TARV prévia à
gestação, com carga viral indetectável, deve-se manter o mesmo esquema ARV. Para aquelas
gestantes em uso de TARV com carga viral detectável, deve-se reforçar a realização de exame
de genotipagem e fazer o encaminhamento para serviço de referência para uso de esquemas de
resgate. TDF: Tenofovir; 3TC: Lamivudina; EFV: Efavirenz; AZT: Zidovudina; RAL: Raltegravir;
DTG: Dolutegravir.
CUIDADOS ESPECÍFICOS COM O RECÉM-NASCIDO EXPOSTO AO HIV
✔ Realize banho imediatamente após o nascimento com água corrente e limpe com
compressas macias sangue e secreções visíveis no RN;
✔ Aspire delicadamente as vias aéreas do RN, evitando traumatismos em mucosas;
✔ Aspire delicadamente conteúdo gástrico de líquido amniótico com sonda oral, evitando
traumatismos. Se houver presença de sangue, realize lavagem gástrica com soro fisiológico;
✔ Coloque o RN junto à mãe o mais breve possível.
309
ORIENTAÇÕES PARA ALTA DA MATERNIDADE DE PARTURIENTES REAGENTES PARA O
HIV
✔ Reforce a contraindicação ao aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra
nutriz) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar;
✔ Oriente sobre o direito da criança em receber a fórmula láctea infantil, pelo menos, até
completar seis meses de idade.
✔ Anote no resumo de alta do RN informações sobre:
- Pré-natal;
- Condições do nascimento;
- Tempo de uso do AZT injetável na mãe;
- Momento do início do AZT xarope e da NVP no RN, dose utilizada, periodicidade e data de
término;
- Mensurações antropométricas, tipo de alimento fornecido à criança e outras informações
importantes relativas ao parto.
✔ Preencha as fichas de notificação da “Criança exposta ao HIV” e envie ao núcleo de
vigilância epidemiológica competente;
✔ Atente para as anotações feitas na carteira do RN referentes a dados relativos à exposição
ao HIV (comprometendo o sigilo). A caderneta da criança é um documento comumente
manuseado pela família e algumas vezes requerido no trabalho dos progenitores para
liberação do salário-família e para frequência à creche;
✔ Referencie/contrarreferencie, com consulta agendada, para a Atenção Primária à Saúde
(APS) e para o serviço especializado do cuidado de pessoas vivendo com HIV;
✔ Enfatize a importância de comparecer à consulta de acompanhamento da criança exposta
ao HIV.
Polidramnia
O diagnóstico de polidrâmnio é apontado quando o volume de líquido amniótico é
superior a 2000 mL no termo de uma gestação com todo esse volume excessivo varia levando-
se em consideração a idade gestacional.
O excesso de líquido amniótico decorre princípio de aumento na formação ou de

diminuição na sua reabsorção em suma de um distúrbio mecanismo regulador da circulação do
fluido amniótico, uma das patologias mais associadas aos casos de polidramnia é o diabetes
materno.
A Sintomatologia distingue-se nas formas agudas e crônica, a forma aguda rara e
precoce surge em torno do 4º para 5º mês o aumento volumétrico e rápido agravando-se dia a
dia, a forma crônica mais frequente inicia-se nos últimos meses da gestação o aumento do
310
útero é gradativo. Mas pode alcançar um volume considerável e causar significativo
desconforto materno.
Os sinais mais comuns são dispneia acentuada acompanhada de taquicardia,
palpitações, cianose, proteinúria, edema dos membros inferiores, a compreensão das vísceras
provoca constipação intestinal, polaciúria, a pele do abdômen fica bastante distendida, lisa,
brilhante e apresentando extensas estrias gravídicas.
Os batimentos cardíacos fetais ao pinard são surdos ou mesmo imperceptíveis, o toque
vaginal revela frequentemente colo dilatado e membranas tensas. O exame clínico deve incluir
a mensuração de altura do fundo do útero e a circunferência abdominal, bem como o peso da
gestante.
O diagnóstico de polidramnia baseia-se na evidência clínica quando o volume no ventre
está muito aumentado ao exame ultrassonográfico.
No concepto polidrâmnio, direciona a suspeita para malformações congênitas como:
defeitos do tubo neural, hidropsia fetal, hidrocefalia, atresia de esôfago intestinal, dentre outras
especificamente as lesões encefálicas condicionam excesso de líquido amniótico, pois ocasiona
distúrbios da deglutição com relação a atresia de esôfago e intestinal torna-se impossível a
absorção do líquido amniótico pelo trato gastrintestinal do feto.
Contudo é necessário estabelecer um diagnóstico diferencial atentando para erro na
data provável do parto e consequentemente no cálculo da idade gestacional, além de descartar
a possibilidade de gemelaridade, cistos ovarianos, ascite, dentre outros achados clínicos.
Após confirmação diagnóstica o profissional deve estar atento para as repercussões
negativas que a poligamia pode propiciar no decorrer da gravidez, tais como: amniorrexe
prematura determinando interrupção prematura da gestação. Além disso pode desencadear
doença hipertensiva específica da gravidez e estar intimamente associada a situações de
diabetes gestacional.
A conduta terapêutica depende diretamente da idade gestacional e da maturidade fetal
da existência de malformações fetais apontadas pelo exame ultrassonográfico do quadro
sintomático, assim como do tipo de polidrâmnio.
Desta maneira os pequenos excessos de volume amniótico não exigem maiores
cuidados, sendo necessário acompanhamento pré-natal com profissional de enfermagem e
médico regularmente não havendo evidência de malformação, a conduta consiste em tentar
prolongar a gravidez aliviando simultaneamente os sintomas decorrentes do excessivo volume.
Quando a mulher manifesta sintomas agudos decorrentes do aumento súbito do volume
de líquido amniótico, muitas vezes torna-se necessário o esvaziamento do excesso desse
líquido, a coleta de excesso pode ser obtida por amniocentese transabdominal seguida de
aspiração.
A Amniocentese para aspiração de grande volume de líquido será feito com agulha de
grosso calibre e com a aspiração lenta demandando algumas horas para a retirada de um
volume aproximado a 1000 mL, o esvaziamento rápido pode ocasionar descompreensão e
consequentemente deslocamento prematuro de placenta, recomenda-se a administração
simultânea de fármacos inibidores da contração uterina no momento amniocentese.
311
Outra possibilidade terapêutica visando diminuir a produção de líquido amniótico e com

caráter não evasivo é o uso de medicamentos inibidores da síntese de prostaglandinas
indometacina que levam a redução da circulação uteroplacentária, diminuição da taxa de
filtração glomerular fetal e a diminuição de diurese fetal.
Condutas e intervenções de enfermagem

Em caso de internação:
✔ Oriente a gestante a manter repouso no leito;
✔ Investigue se existem sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro;
✔ Oriente a gestante a evitar muito esforço defecar;
✔ Relate e comunique as alterações relevantes imediatamente a equipe médica;
✔ Monitore os sinais vitais maternos, frequência cardíaca fetal com regularidade;
✔ Relate e comunique as alterações imediatamente ao médico assistente.
Oligodramnia
O volume de líquido amniótico inferior a 400 mL no terceiro trimestre da gestação
define oligodramnia que pode ocorrer de forma aguda ou crônica, entretanto, ao avaliar as
semanas que antecedem o 3º trimestre também é possível avaliar por meio do exame clínico e
ultrassonografia da redução de líquido amniótico dentro da cavidade uterino. A forma aguda
tem como causa principal a amniorrexe, a oligodramnia crônica geralmente está relacionada
com insuficiência placentária e sofrimento fetal crônico.
Contudo, outras condições podem propiciar essa complicação gestacional tais como:
doenças hipertensiva, diabetes e pós maturidade.
312
Em geral e a ruptura da membrana ovular como a forma mais comum desta patologia
gestacional outra observação relevante é a associação com malformações do trato urinário fetal
que também possuem participações na etiopatogenia desse distúrbio.
Ao exame físico observam-se medidas de fundo de útero menores do que o esperado
para a idade gestacional, diminuição da circunferência abdominal e partes fetais facilmente
palpáveis.
Como conduta terapêutica o profissional deve atentar para a necessidade de interrupção
da gestação pela frequente associação da oligodramônia com sofrimento fetal.
Quando o bem-estar fetal não estiver muito comprometido, avalia-se a possibilidade de
âmnio transfusão por meio de infusão de solução cristaloide por via transvaginal para
compensar o líquido amniótico perdido, prática em comum na assistência obstétrica. Além
disso, está indicada a prescrição de corticosteroides para a gestante visando acelerar a
maturidade pulmonar fetal intraútero caso a idade gestacional esteja entre 28 a 34 semanas.
Condutas e intervenções de enfermagem

✔ Monitório continuar mente estado da mãe e do feto incluindo os sinais vitais e padrões de
frequência cardíaca fetal;
✔ Alerta para gestante para evitar esforço durante a defecação;
✔ Avalie sinais e sintomas de trabalho de parto;
✔ Instrua a gestantes sobre os sinais e sintomas de trabalho de parto incluindo os que
precisam ser relatados imediatamente;
✔ Oriente quanto ao repouso no leito e estimule a gestante a deitar-se do lado esquerdo;
✔ Avalia a necessidade de solicitar um profissional especializado para prestar apoio
emocional.
Abortamento.
É a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa
menos de 500g. Pode ser espontâneo ou provocado.
O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 12ª semana e tardio quando ocorre
entre a 13ª e a 22ª semanas.
313
O abortamento tem como fatores etiológicos os seguintes: alterações cromossômicas,

anomalias do ovo e da implantação, placentopatias, mecanismos imunológicos, ginecopatias
(malformações uterinas, miomatose uterina, alterações endometriais devido à curetagem
uterina, infecções, cicatrizes cirúrgicas, incompetência istmo-cervical), endocrinopatias
(diabetes, tireoidopatias, insuficiência do corpo lúteo), anemias graves, sífilis na gestação, além
de doenças cardiorrespiratórias.
O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico.

O atraso menstrual, a perda sanguínea uterina e a presença de cólicas no hipogástrio são
dados clínicos que devem ser considerados.
O exame genital é de grande importância.
O exame especular permite a visualização do colo uterino, para a constatação da origem
intrauterina do sangramento.
Eventualmente, detectam-se fragmentos placentários no canal cervical e na vagina. Pelo
toque, é possível a avaliação da permeabilidade do colo.
O exame ultrassonográfico é definitivo para o diagnóstico de certeza entre um aborto
evitável (presença de saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo), um aborto incompleto
(presença de restos ovulares) ou aborto retido (presença de concepto morto ou ausência de
saco embrionário).
O abortamento pode ser classificado nas seguintes formas clínicas:

Ameaça de abortamento ou aborto evitável:
- Caracteriza-se pela integridade do ovo, com útero compatível com a idade da gravidez e colo
impérvio. Há presença de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra
modificação cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo cólica ou
peso na região do hipogástrio).
O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do
canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior.
Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se fechado e bem formado e os anexos e
fundos de saco estão normais e livres.
Em casos de dúvida, solicite ultrassonografia.
O tratamento é discutível.
Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as situações e
deve ser preferencialmente domiciliar.
O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos
contráteis do útero.
A administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina, um
comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada.
314
O uso de tocolíticos não é eficiente, uma vez que, nesta fase de gestação, os beta
receptores uterinos não estão adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos,
em doses pequenas, podem ser administrados.
Deve-se orientar a abstinência sexual.
A ameaça de abortamento pode evoluir para gestação normal ou para
abortamento inevitável.
Na admissão hospitalar devido a abortamento, evitável ou não, deve-se solicitar o
VDRL para afastar o diagnóstico de sífilis. Em caso de resultado reagente, inicie o
tratamento imediatamente.
Tocolíticos são medicações utilizadas para suprimir um trabalho de parto
prematuro.
Exemplo: Nifedipina (hipotensor, vasodilatador e tocolítico) dose de ataque 10mg
sublingual a cada 20 minutos até cessarem as contrações.
Aborto inevitável:
- Caracteriza-se por perda da integridade do ovo, sangramento moderado a acentuado
contendo coágulos e/ou restos ovulares, colo uterino permeável, dor em cólica de forte
intensidade e redução do volume uterino em relação à idade gestacional. Pode culminar em
abortamento completo ou incompleto.
Conduta: encaminhe a paciente para o hospital de referência obstétrica, para a realização de
curetagem uterina, quando necessária, e ofereça tratamento de suporte, se for preciso, para
estabilização hemodinâmica.
Aborto retido:
- Caracteriza-se pela interrupção da gestação com permanência do produto conceptual na
cavidade uterina.
- Pode ocorrer discreto sangramento, com colo impérvio, regressão dos fenômenos gravídicos e
redução do volume uterino em relação à idade gestacional.
- Conduta: encaminhe a paciente para o hospital de referência obstétrica, para a realização de
curetagem uterina.
Aborto infectado:
- Caracteriza-se por quadro infeccioso materno, com presença de ovo íntegro ou não e quadro
hemorrágico variável. Associa-se, habitualmente, à manipulação uterina. Pode apresentar
secreção fétida endovaginal, dor pélvica intensa à palpação, calor local e febre, além de
comprometimento variável do estado geral. Na dependência do estádio clínico, pode ser
dividido em:
Grau 1: é o mais frequente; a infecção está limitada ao conteúdo da cavidade uterina;
Grau 2: a infecção já se expande à pelve (pelviperitonite);
Grau 3: peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave comprometimento do estado
geral, coagulação intravascular generalizada, insuficiência renal, falência de múltiplos órgãos e
choque séptico.
Conduta: fluidoterapia (para a estabilização hemodinâmica) e encaminhamento para o hospital
de referência obstétrica, além de antibioticoterapia, para a cobertura da infecção
polimicrobiana. (esquema sugerido: penicilina cristalina, 5.000.000 UI, EV, 4h/4h +
gentamicina, 1mg/kg de peso, IM ou EV, 8h/8h + metronidazol, 500mg, EV, 6h/6h ou
clindamicina, 600mg, EV, 6h/6h). Na dependência da gravidade do quadro clínico, pode ser
empregado tratamento cirúrgico.
Estática fetal.
A acomodação entre o feto e a sua passagem pela pelve materna é denominada
315
relação feto pélvica. O conhecimento da relação exata entre a posição do feto e a pelve
materna durante o processo de parturição é importante na condução do trabalho de parto e
parto. Portanto, a seguir descreveremos alguns conceitos comuns que são usados na prática
obstétrica para descrever a relação que caracteriza a estática fetal. Esses aspectos se referem
especificamente às relações dos diversos segmentos fetais entre si e com as estruturas
maternas.
Situação fetal.
É a relação entre os maiores eixos vertebrais do feto e da mãe. Ou seja, indica a relação
entre o eixo longitudinal do feto com o eixo longitudinal da mãe.
Quando os dois eixos vertebrais estiverem paralelos, o feto estará em uma postura
longitudinal. Quando as colunas vertebrais estiverem perpendiculares, o feto estará em uma
postura transversal. Quando a coluna vertebral do feto formar um ângulo entre as posições
paralela e perpendicular, o feto estará em uma postura oblíqua.
Posição fetal.
É a relação existente entre o dorso fetal e o lado direito ou esquerdo da mãe.
316
Atitude fetal
► A atitude fetal é a relação entre as diversas partes fetais entre si, assim, próximo ao
termo da gravidez, o feto apresenta uma atitude habitual no útero materno: a cabeça
flexionada de modo que o mento (queixo) repouse sobre o tórax, flexão das coxas sobre o
ventre e flexão das pernas sobre as coxas. A coluna vertebral também se encontra
discretamente curvada para a frente.
Apresentação do feto
De uma maneira simplificada, a apresentação corresponde à parte do corpo fetal que
ocupa o estreito superior da bacia no momento do exame obstétrico, e a partir daí, no trabalho
de parto, irá se insinuar no canal.
Portanto, é válido ressaltar que, estando o feto em situação longitudinal, a apresentação
pode ser cefálica ou pélvica; e na situação transversa a apresentação é sempre córmica
(ombro).
Apresentação cefálica
Nesta apresentação, que corresponde ao maior percentual dos partos e termo, a cabeça
do feto encontra-se para baixo, ou seja, em contato com o estreito superior da pelve materna.
De acordo com a relação mantida entre a cabeça fetal e o seu corpo, é possível classificar a
apresentação cefálica em:
- Apresentação cefálica fletida ou flexão completa: quando o mento está totalmente encostado
sobre o tórax.
- Apresentação de 1 ° grau ou pequena deflexão quando o ponto de referência ao toque vaginal
e a fontanela bregmática.
- Deflexão de 2 °grau ou deflexão moderada: quando, ao toque vaginal, o ponto de referência
encontrado é a fronte.
- Deflexão de 3 ° grau ou deflexão total: quando ocorre extensão máxima do pescoço e a
apresentação é de face, tendo como referência o momento.
317
Apresentação pélvica
A apresentação pélvica, que corresponde a um pequeno percentual das gestações a
termo (menor que 5%), caracteriza-se quando a cabeça fetal está em contato com o fundo
uterino e a pelve fetal está em contato com o estreito superior da pelve materna.
Apresentação córmica (transversa)

Ocorre em aproximadamente 0,5% das gestações. O feto alcança esta apresentação, que
se refere às ocorrências em que o feto assume uma situação transversa ou oblíqua, fazendo
com que a espádua (ombro) esteja mais próxima à entrada da pelve, assim ocupando o estreito
superior.
318
Nomenclaturas obstétricas.
O parto é chamado espontâneo quando se desencadeia, evolui e termina sem maiores
intercorrências. Também pode ser induzido se desencadeado pelo uso de alguns medicamentos
(ocitócitos) ou manobras. Se for efetuada alguma operação para concluir o parto, realizado por
um profissional médico, o mesmo será chamado de operatório, incluindo-se o uso de fórceps. O
parto que ocorre de forma fisiológica é denominado normal ou eutócico. Se for perturbado por
condições anômalas ou fenômenos patológicos, é chamado distócico.
O verdadeiro trabalho de parto

Para que o trabalho de parto aconteça adequadamente pela pelve materna, as
contrações uterinas e os esforços expulsivos devem ter intensidade e frequência apropriadas, o
colo deve estar totalmente dilatado e esvaecido, a placenta precisa estar posicionada
corretamente, a fim de proporcionar oxigênio em quantidades adequadas ao feto, e a gestante
deve estar psicologicamente preparada. Caso existam problemas relacionados com cada um
desses fatores essenciais, o processo do trabalho de parto, parto e nascimento podem entrar
em risco e, consequentemente, ser necessária uma intervenção cirúrgica.
319
O profissional, ao avaliar o início efetivo do trabalho de parto, deve constatar uma

atividade uterina com metrossístoles regulares, com pelo menos duas contrações em 10 min.
Além disso, essas contrações devem ter como característica o triplo gradiente descendente:
início das contrações em maior intensidade e maior duração no fundo do útero, descendo
posteriormente em direção ao colo.
Outro sinal a ser avaliado pelo profissional são as alterações plásticas do colo do útero,
denominadas apagamento e dilatação. A dilatação, especificamente, deve ter o mínimo de 2 a 3
cm para admissão da gestante na maternidade, em função das alterações plásticas do colo,
ocorre perda do tampão mucoso ou rolha de Schroeder, uma secreção espessa e opaca
produzida pelas glândulas do colo do útero que oblitera o canal cervical durante a gestação,
com a função de proteger o feto na cavidade intrauterina.
Períodos clínicos de parto.

No decorrer do trabalho de parto e parto, é possível verificar momentos em que as
contrações tornam-se regulares; ocorrem dilatações e apagamento completo do colo uterino,
seguindo para contrações que se intensificam, e por meio dos esforços expulsivos da gestante e
o feto é impulsionado pelo canal vaginal. O feto, por sua vez, realiza movimentos fundamentais,
tomando os menores diâmetros nos estreitos maternos, a fim de favorecer o nascimento. Após
o completo desprendimento fetal. Ocorrem a eliminação placentária e a formação de um útero
firmemente contraído que visa propiciar fisiologicamente o bem-estar materno no pós-parto.
Assim, o trabalho de parto segue um padrão consistente que didaticamente é dividido
em 4 fases: dilatação, expulsão, dequitação e período de Greenberg.
Alterações plásticas do colo uterino:

É na fase de dilatação que também surgem alterações plásticas no colo uterino, como
descritas anteriormente, cuja principal função é a modificação na sua espessura e no diâmetro,
a fim de viabilizar o nascimento por via vaginal.
O colo uterino tem dois orifícios: interno e externo. O orifício interno funciona como um
esfíncter, que durante o trabalho de parto vivencia dois fenômenos: o apagamento do colo, que
consiste na diminuição da espessura, ou seja, encurtamento de distância entre o orifício interno
e externo do colo; e a dilatação, que se caracteriza pelo alargamento do orifício cervical.
O apagamento do colo uterino é avaliado pelo toque vaginal, quando o colo do útero está
completamente final e encurtado, diz-se que o colo está totalmente apagado e,
consequentemente, registra-se no partograma 100%.
A dilatação do colo uterino é registrada em centímetros e quando se encontra
completamente dilatado (10 cm) ao toque vaginal não é possível apalpá-lo. Na prática
obstétrica, podemos perceber que o processo de apagamento e dilatação acontece de maneira
diferente em primíparas e multíparas. Geralmente, as primíparas, no decorrer do pré-parto,
iniciam primeiramente todo o apagamento para depois seguir a dilatação do colo. Isso pode
explicar um trabalho de parto mais prolongado. Já para as mulheres multíparas, o apagamento
e a dilatação ocorrem simultaneamente, e isso faz com que o trabalho de parto seja menos
delongado.
Em média, a duração de um trabalho de parto de uma primípara, que se mantém no
leito, sem realizar movimentos corporais, pode durar de 10 a 12 h. Por outro lado, nas
320
situações em que a mulher participa efetivamente do processo de parturição, realizado as
tecnologias do cuidado não invasivo, tais como movimentos circulares com a pelve,
deambulação, banho em ducha morna e respiração consciente, esse tempo pode chegar a 8h.
Para as multíparas, o tempo decorrido desde o início das contrações regulares até o
nascimento é menos demorado e pode durar de 8 a 10 h. Com a instituição da movimentação e
deambulação, assim como das tecnologias do cuidado não invasivo, esse tempo pode ser
minimizado para 6 h.
Em gestações a termo, embora o trabalho de parto normal seja considerado o momento
em que o produto de concepção é expelido pelo canal vaginal para o meio externo,
didaticamente ele pode ser dividido em quatro momentos, denominados períodos clínicos do
parto (dilatação, expulsão, dequitação e período Greenberg). Contudo, é válido ressaltar a
existência de outro momento de suma importância para avaliação obstétrica, sendo este
denominado período prodrômico (ou pré-parto).
Dilatação
A dilatação corresponde ao primeiro estágio clínico do parto e é considerado o período
mais longo e mais variável, transcorrendo desde o início das contrações regulares até o final da
dilatação.
As contrações uterinas são as forças musculares vigorosas que provocam o nascimento
do bebê, e o profissional identifica seu início por meio da dinâmica uterina, quando coloca a sua
mão sobre o fundo uterino e avalia:
Intensidade: é representada pela força de uma contração no músculo uterino. A intensidade

das contrações tende a se tornar mais vigorosa na medida em que o trabalho de parto avança.
Frequência: é o número de contrações ocorridas em período de 10 min. A frequência das

contrações aumenta de acordo com o transcorrer do trabalho de parto. Quando a parturiente
se encontra com até 3 contrações, indica que está na fase inicial do trabalho de parto; com 4
contrações na fase final e com 5 contrações a cada 10 min, a parturiente encontra-se em fase
expulsiva (obs.: para considerarmos uma mulher na fase expulsiva em uma gestação a termo, é
preciso associar a avaliação da frequência das contrações, a descida da apresentação fetal,
assim como a progressão das alterações plásticas do colo, denominadas apagamento e
dilatação).
Duração: é registrada em segundos, longo quando a contração se inicia em fundo de útero. Em

período expulsivo, geralmente a contração abrange todo o útero em 10 a 20 s e atinge seu ápice
em 40 a 60 s; o relaxamento uterino entre uma e outra contração é mais lento e pode durar
cerca de 1 a 2 min, o que possibilita ao feto o restabelecimento de uma oxigenação eficaz para
decorrer o nascimento.
321
Fase latente
É caracterizada por um início lento do trabalho de parto, em que as contrações se
iniciam com duração variável até o estabelecimento das contrações regulares leves a
moderadas. Geralmente, os intervalos entre as contrações são de 10 a 15 min e a duração varia
entre 15 a 20 s. A dilatação do colo uterino encontra-se em até 4 cm e o apagamento entre 60 a
70%.
Fase ativa
Nesta fase, as contrações tornam-se mais vigorosas e mais longas, aumentando para
aproximadamente 30 a 40s, resultando em uma dilatação de 8 cm e um apagamento a partir de
80% do colo do útero. O feto prossegue a sua descida pelo canal de parto.
Fase transição
A dilatação desta fase contínua em um ritmo mais lento, seguindo de 8 para 10 cm, e as
contrações ficam mais frequentes, mais intensas e mais longas alcançando em média entre 45 a
90s, com intervalos de 1 a 2 min entre as contrações. O colo uterino, em geral, mostra-se com
100% de apagamento.
Geralmente, na fase de transição, acontece a ruptura espontânea das membranas
caracterizada pela saída de parte do líquido amniótico que envolve o feto. Esse momento é
chamado de amniorrexe.
A amniorrexe pode ocorrer de forma prematura, quando se dá antes do início do
trabalho de parto; também pode se apresentar de forma precoce, quando se rompe no início do
trabalho de parto, especificamente na fase latente e ativa do primeiro estágio clínico do parto;
oportuna, quando ocorre na fase de transição; e por último pode se apresentar de forma tardia,
quando ocorre somente no momento da expulsão do feto.
Intervenções de enfermagem nos estágios clínicos do parto.
Primeiro período clínico de parto

- Questione, no momento da admissão, sobre as expectativas do processo de trabalho de
parto da mulher; e informe sobre o trabalho de parto, o parto, as opções do controle da dor
e as técnicas de relaxamento;
- Informe à mulher que o processo do trabalho de parto será monitorado atentamente pelos
profissionais especializados e que a assistência se concentrará no bem-estar maternofetal;
- Avalie os sinais vitais (pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória);
- Realize a dinâmica uterina (frequência, duração e intensidade das contrações) a cada hora
na fase ativa do trabalho de parto e a cada 15 min na fase de transição;
- Monitore a frequência cardíaca fetal a cada hora na fase ativa do trabalho de parto e a cada
15 min na fase de transição;
- Estimule a participação ativa da mulher no momento do trabalho de parto e parto, a fim de
proporcionar a sua vivência absoluta do momento de parturição. Oriente a parturiente a
realizar respirações profundas antes, durante e após cada contração, para aumentar o
aporte de oxigênio para o feto;
- Possibilite a mulher uma maneira de se expressar livremente durante o trabalho de parto,
parto e nascimento. Realize exame vaginal, avaliando o progresso do trabalho de parto
(dilatação, apagamento e altura da apresentação) quando necessário;
- Respeite a privacidade da parturiente, cobrindo-a quando adequado e não praticando
avaliações desnecessárias, seguidas por diferentes profissionais da mesma área (p. ex.,
322
toque vaginal realizado por um profissional especializado, seguido do residente 1, residente
2 e acadêmico);
- Observe comportamento e possível alteração psicossocial. Ou seja, durante as avaliações
observe se a parturiente conversa bastante e é participativa; ou se mostra agitada, ansiosa,
calada, irritada. Perceba ainda se ela demonstra estar fora de controle e/ou com perda de
capacidade de enfrentamento do trabalho de parto;
- Mantenha a higiene da parturiente, com a finalidade de propiciar condições de conforto.
Dentre as medidas de higiene incluem-se banhos de chuveiro e banheira; cuidados com o
períneo (uso de absorventes higiênicos); higiene oral (bochechos com dentifrícios e uso de
lubrificante labial, quando necessário); mantenha camisola e roupas de cama limpas e
secas, e, quando possível, forneça travesseiros para aumentar o conforto;
- Providencie líquidos sem resíduos, nas situações em que o parto for de baixo risco;
- Estimule medidas de conforto não farmacológicas no alívio da dor, como técnicas de
respiração, massagens nas costas, panos frios na testa, mudanças frequentes de posição,
deambulação, banhos de chuveiro, dança lenta, inclinação sobre uma bola de parto, deitar-
se de decúbito lateral esquerdo;
- Encoraje o(a) acompanhante da mulher a participar e mantenha-o(a) utilizando(a) sobre o
progresso do trabalho de parto. Na falta do(a) acompanhante, mostra-se presente, de modo
que ela não permaneça sozinha por muito tempo;
- Apoie, quando possível, as decisões da parturiente sobre o controle da dor durante o
trabalho de parto;
- Informe a parturiente que o desconforto surge com intervalos e que terá duração limitada;
ou seja, oriente quando ao descanso entre as contrações para preservar sua força e
estimule-a a se distrair para diminuir o foco das dores provocadas pelas contrações
uterinas;
- - Oriente a mulher quanto à importância da sua efetiva participação no trabalho de parto e
parto na tentativa de reproduzir as vontades que o seu próprio corpo manifesta.
Segundo período clínico do parto: expulsão.
A expulsão corresponde ao segundo estágio clínico do parto e caracteriza-se pela
dilatação completa da cérvice até a completa expulsão do feto.
À medida que o feto desce pelo canal de parto, a parturiente sente uma vontade de fazer
força para baixo, o que é chamado de puxo. Essa necessidade de fazer uma força na região
perineal (semelhante à força de eliminações vesicais e intestinais) é desencadeada somente no
período expulsivo.
A episiotomia é uma incisão ou um corte cirúrgico realizado no períneo, especificamente
no momento do coroamento, utilizando-se uma tesoura ou lâmina de bisturi. Seu objetivo é
ampliar a região perineal, facilitando o desprendimento fetal e impedindo lacerações na vulva e
na vagina, quando esta musculatura não alcança uma elasticidade eficaz. É válido acrescentar
que episiorrafia é o reparo da incisão cirúrgica e a perineorrafia é a reconstituição da laceração,
traumática ou cirúrgica.
Contudo, é valido ressaltar que a episiotomia também é considerada um fator de risco
para o desenvolvimento de lesões do assoalho pélvico, principalmente pelo tipo de incisão
realizada. Assim, os referenciais bibliográficos descrevem três tipos de incisão: mediolateral,
mediano e lateral.
Na prática obstétrica, a incisão mediolateral é realizada com maior frequência, por não
ter o risco de atingir o esfíncter e a mucosa retal. Contudo, a sutura unilateral do períneo
geralmente favorece uma deformidade muscular por redução de força muscular e
consequentemente alteração da estética vulvar, o que propicia, em algumas mulheres no
323
momento da relação sexual, dispareunia e percepção de um ruído incômodo.
Terceiro período clínico do parto: dequitação.

O terceiro período tem início com o nascimento do bebê e termina com a expulsão da
placenta.
O deslocamento da placenta decorre essencialmente da retração do músculo uterino
após o parto e das suas contrações após a expulsão fetal. Ou seja, com o nascimento o útero
diminui como uma “bola esvaziando”.
A placenta, no entanto, não se reduz e, como no local em que ela está inserida começa a
pregar, ela se solta e é expelida. Em aproximadamente 85% a placenta é expulsa
espontaneamente cerca de 5 a 10 min após a expulsão fetal. O tempo de expulsão placentária
torna-se prolongada quando esta ocorre entre 10 a 30 min, considera-se retenção placentária.
Contudo, algumas manobras palpatórias podem favorecer o desprendimento placentário, tais
como: manobra de Febre (ou pescador) que consiste em movimentos delicados e massagem em
fundo uterino com a mão não dominante e ao mesmo tempo, o profissional mantém com a mão
dominante uma suave tração e rotação (movimentos circulares) no cordão umbilical.
Outro procedimento que favorece o deslocamento das membranas ovulares é conhecido
como manobras de Jacob-Dublin e pode ser realizado pelo profissional quando realiza a
apreensão bimanual da placenta e segue com movimento rotatório (torção) da placenta que já
está fora da cavidade uterina.
324
É importante ressaltar que o profissional deve esperar a placenta sair naturalmente,

pois, ao tracioná-la pode aumentar o risco de hemorragia e de retenção de restos placentários,
o que propicia quadros hemorrágicos e, consequentemente, infecção puerperal.
325
Formas de dequitação.
Quarto período clínico do parto: Greenberg.

Imediatamente após a expulsão fetal e placentária, iniciam-se vigorosas contrações na
musculatura uterina na tentativa de controlar a perda de sangue, por meio da homeostasia dos
seios venosos abertos que irrigavam a placenta.
Classicamente, o período de Greenberg caracteriza o momento seguido à primeira hora
após a dequitação, quando o útero se encontra contraído com a formação do globo de
segurança de Pinard. Essa fase é considerada de grande risco materno, pois existe maior
probabilidade de instalação de quadros hemorrágicos, principalmente por atonia uterina.
326
Fases mecânicas do parto.
Em um trabalho de parto com apresentação cefálica, sem distocias, o mecanismo do
parto procede com a insinuação (ou encaixamento), momento em que o feto se direciona ao
canal do parto, ultrapassando o polo cefálico pelo estreito superior da pelve materna.
Após a insinuação, ocorre a descida do polo cefálico impulsionada pelas contrações
uterinas e pela ajuda dos movimentos corporais. A descida é progressiva à medida que o colo
se apaga e dilata, até o povo atingir o estreito médio no diâmetro transverso, delimitado pelas
espinhas ciáticas, o que corresponde a uma altura da apresentação no plano zero dele (ou
plano 3 de Hodge).
Quando o feto alcança a altura das espinhas ciáticas, ele realiza uma rotação interna da
cabeça, a fim de alcançar seu menor diâmetro, e segue a descida da apresentação pelo estreito
inferior.
Ao alcançar a região perineal, ainda inserido no canal vaginal e consequentemente no
final do estreito inferior, a cabeça fetal começa a desfazer a flexão que realizou no início da
insinuação, apoiando o seu occipício no púbis materno. É pelo movimento de deflexão da
apresentação cefálica que o feto realiza o coroamento seguindo para desprendimento da
cabeça.
Com a cabeça fora da cavidade vaginal, normalmente com a face voltada para as nádegas
da mãe, a contração uterina continua a impulsionar o feto, exercendo sobre ela mais uma força
de rotação. Portanto, à medida que o feto realiza um movimento de rotação externa da cabeça
(a face fetal volta-se para a parte interna das coxas da mãe), a posição dos ombros também
realiza um movimento giratório de 90º, assumindo o diâmetro anteroposterior. Ou seja,
simultaneamente à rotação externa da cabeça ocorre a rotação interna das espáduas (ombro),
seguindo para o seu desprendimento e do restante do corpo fetal encerrando, assim, o
nascimento.
327
PERÍODOS CLÍNICOS E MECÂNICOS DO TRABALHO DE PARTO
Período Puerperal
O período pó s-parto, também denominado período puerperal, é considerado o intervalo
entre o parto e o restabelecimento do corpo da mulher ao estado anterior à gestaçã o.
Nesse tempo, ocorrem ajustes fisiológicos logo após o parto e que decorrem por cerca
de 42 dias (ou 6 semanas).
328
O puerpério é dividido em fases e pode ser:

- Imediato: engloba as primeiras duas horas apó s o parto.
- Mediato: segue da 2ª hora ao 10° dia pó s-parto.
- Tardio: do 11° ao 42° dia pó s-parto.
- Remoto: a partir do 43° dia pós-parto.
No puerpério imediato, que corresponde às primeiras duas horas após a dequitação, a
mulher (pué rpera) vivencia um momento crítico, especificamente pelo perigo de hemorragia.
No puerpé rio mediato, as pué rperas enfrentam maior risco de infecções genitais e
extragenitais,
No puerpério tardio e remoto, em geral, a mulher retorna à consulta pós-parto, onde
recebe alta da assistência pré -natal e, quando necessário, recebe encaminhamento ao serviço
de planejamento familiar.
Cuidados imediatos e mediatos com o recém-nascido
ESCALA de Apgar
Avaliação
► no 1º e 5º minutos.
► na cena do nascimento.
Valores de APGAR entre:
► de 0 a 3 – Asfixia grave.
► de 4 a 6 – Asfixia moderada.
► de 7 a 10 – Boa vitalidade, boa adaptação.
Em recém-nascido com Apgar < 7 é indicada a continuidade da avaliação até o 20º
minuto de vida. O Apgar não deve ser utilizado para decidir o início de reanimação, nem as
329
manobras a serem instituídas no decorrer da assistência. Isto significa que os procedimentos
deverão ser feitos à medida que se avaliam as condições clínicas do recém-nascido e suas
respostas a tais intervenções.
Cuidados
► Proceder ao clampeamento do cordão umbilical após cessadas suas pulsações
(aproximadamente 1 a 3 minutos), exceto nos casos de mães isoimunizadas ou HIV /HTLV
positivas. Nesses casos o clampeamento deve ser imediato.
► Manter o RN sobre o abdome e/ou tórax materno, usando o corpo da mãe como fonte de
calor, garantindo que o posicionamento da criança permita movimentos respiratórios
efetivos. O contato pele a pele imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente
de 26°C, reduz o risco de hipotermia em RNs a termo com respiração espontânea e que não
necessitam de ventilação, desde que cobertos com campos pré-aquecidos.
► Identificar o RN com pulseira e clamp umbilical contendo o nome da mãe, número de
prontuário, data de nascimento, sexo e hora.
► Realizar o aleitamento precoce para promoção do contato mãe-bebê imediato após o parto,
evitando intervenções desnecessárias que interferem nessa interação nas primeiras horas
330
de vida. Deve ser estimulado o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira
hora de vida, exceto em casos de mães HIV ou HTLV positivos.
► Coletar o sangue do cordão umbilical para exames laboratoriais.

► Realizar a laqueadura do cordão umbilical, fixar o clamp à distância de 2 a 3cm do anel
umbilical, envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina
alcoólica 0,5%. Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro fisiológico para possibilidade
de cateterização umbilical.
► Aspirar boca e narinas, caso seja necessário.
► Realizar o “Credé” para prevenção da oftalmia gonocócica. A profilaxia deve ser realizada na
primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo, uso da pomada de
eritromicina a 0.5% e, como alternativa, tetraciclina a 1%.
► Administrar vitamina K para prevenção do sangramento, 1mg de vitamina K por via

intramuscular ao nascimento.
► Administração da vacina contra Hepatite B. A administração desta faz parte do calendário
vacinal mínimo obrigatório e inicia o esquema de imunização do indivíduo contra a
Hepatite B. Tem como objetivo proteger o recém-nascido contra o vírus da Hepatite B.
► Realizar antropometria, incluindo peso, comprimento e o perímetro cefálico, perímetro
torácico, perímetro abdominal.
► Certificar-se que não há atresia de coanas e esôfago através de sonda nasogástrica, quando
necessário.
331
Diferenças entre recém-nascido prematuro, a termo e pós-termo
Menos de 36 37 – 41 Mais de 42
semanas semanas semanas
Cabelo Fino e lanoso Intermediário Sedoso e ralo
Pavilhão Sem Presente Cartilagem bem
auricular cartilagem desenvolvida
Mamilos
Pregas da 1/3 anterior 2/3 anteriores Completa
planta do pé
Testículos Canal inguinal Intermediário No escroto
Escroto Sem rugas Intermediário Com rugas
Grandes Grandes lábios Intermediário Recobrindo os
Lábios não recobrindo pequenos lábios
os pequenos
Clitóris Proeminente Intermediário Recoberto
Cuidados mediatos.
Higienizaçã o corporal
• O primeiro banho, justificado por motivos esté ticos, deve ser postergado até o RN atingir a
estabilidade té rmica (Ricci, 2008);
• Estudos sugerem que o primeiro banho seja realizado apó s 6 h do nascimento, com exceçã o
de casos em que o RN está banhado em mecô nio espesso ou é filho de mã e portadora do
vírus da hepatite B, herpes-vírus e HIV, com o objetivo de remover resíduos de sangue
materno, minimizando a exposiçã o do RN a esses agentes etioló gicos. Ao manusear o RN,
deve-se tomar as precauçõ es-padrã o necessá rias, como uso de luvas de procedimento, para
evitar contaminaçã o por sangue e secreçõ es maternas;
• O banho deve ser de imersã o (banheira) com á gua morna, por causar menos perda de calor
por evaporaçã o, acalmar e confortar o RN. Os olhos e o rosto do RN devem ser lavados
primeiro, sem sabã o, apenas com á gua morna;
• O uso de xampu e sabonete suave é indicado para o banho do RN, desde que em banhos
espaçados (p. ex., 2 a 3 vezes na semana), pois o uso frequente desses produtos causa
irritaçã o cutâ nea e remove a camada de estrato có rneo da superfície da pele;
• O corpo do RN deve ser banhado em sentido cefalocaudal. A cabeça deve ser lavada em
separado, prioritariamente, com o RN seco e aquecido;
• Todo o xampu deve ser removido do couro cabeludo, pois o acú mulo desse produto pode
causar dermatite seborreica. Apó s a lavagem da cabeça, deve-se secá -la completamente,
pois é a maior á rea de perda de calor do bebê ;
• A seguir, higieniza-se o bebê de frente e de bruços (com o RN sempre apoiado
confortavelmente no antebraço do cuidador);
• A posiçã o de bruços deve ser deixada para o final, pois conforta o RN e ele sai da á gua
tranquilo;
• A regiã o de fraldas (períneo) deve ser deixada para o final. Algumas unidades utilizam o
“banho embrulhado”, em que o RN é progressivamente desenrolado do cueiro já imerso na
banheira;
• Apó s o banho, o RN deve ser enrolado em cobertores e aquecido sob fonte de calor radiante
332
para evitar hipotermia e gasto excessivo de energia.
Curativo do coto umbilical

• O coto umbilical é um excelente meio para o crescimento de bacté rias (Hockenberry e
Winkelstein, 2006); por isso, os pais devem ser orientados quanto à limpeza da á rea da
fralda e cuidados com essa regiã o;
• O curativo do coto umbilical deve ser realizado apó s o banho e a cada troca de fralda.
Estudos indicam que soluçõ es degermantes retardam a queda do coto umbilical;
• O uso de clorexidina alcoó lica a 0,5% ou de á lcool a 70% é recomendado para evitar
infecçõ es;
• A limpeza deve ser realizada com uma gaze, da parte mais distal para a parte mais proximal
do coto umbilical;
• A fralda deve ser dobrada abaixo do coto umbilical, evitando irritaçõ es e contaminaçã o;
• Esse procedimento també m expõ e o coto ao ar, ajudando a secagem. Nã o deve ser utilizada
nenhuma cobertura no coto (como, por exemplo, deixá -lo enrolado em gaze, dentro da
fralda), pois esta medida predispõ e a um retardo do processo de mumificaçã o e queda do
mesmo. A queda do coto deve se dar em torno de 7 a 10 dias.
Incentivo ao aleitamento materno.

• O aleitamento materno diminui consideravelmente os quadros infecciosos, pois o leite
materno é esté ril e conté m: cé lulas brancas vivas (leucó citos) que matam as bacté rias;
• IgA e outras imunoglobulinas, contra vá rias doenças comuns da infâ ncia;
• Isso ajuda a proteger a criança até que ela comece a produzir seus pró prios anticorpos;
• O leite materno també m conté m uma substâ ncia chamada fator bífido, que facilita o
crescimento de Lactobacillus bifidus no intestino da criança.
• Os Lactobacillus bifidus impedem que outras bacté rias cresçam e causem diarreia;
• A lactoferrina (proteína presente no soro do leite humano) se junta ao ferro, impedindo o
crescimento de algumas bacté rias patogê nicas;
• O posicionamento é muito importante para que seja mantida a amamentaçã o. Posiçõ es
desconfortá veis para a mã e e o lactante podem interferir no sucesso do aleitamento;
• A melhor posiçã o é sempre a que proporciona mais conforto para o binô mio mã e e filho, e
cada mã e, mediante experimentaçã o, pode decidir quais as posiçõ es mais adequadas para
amamentaçã o;
• Para que a posiçã o escolhida seja adequada, é preciso que a criança esteja de frente e tenha
todo o seu corpo encostado no corpo da mã e. Seu rosto deve estar perto da mama, seu
queixo encostado na mama e a boca bem aberta;
• O lá bio inferior deve estar virado para fora, a maior parte da aré ola deve aparecer acima do
333
lá bio superior da criança;
• A criança deve engolir lenta e profundamente, e a mã e nã o deve sentir dor no mamilo (King,
2001). Para que a amamentaçã o seja satisfató ria, a mã e deve procurar um lugar tranquilo
para amamentar;
• O relaxamento e a tranquilidade do ambiente ajudam na descida do leite. Ela pode sentar-se
e segurar a criança de frente, manter a criança embaixo do braço, deitar-se com ela ao seu
lado, ou, se preferir, també m pode usar um travesseiro para apoiar. A enfermeira deve
auxiliar a mã e na amamentaçã o, observar a mamada e esclarecer quaisquer dú vidas.
Benefícios do aleitamento materno.

• O aleitamento materno traz vá rios benefícios para a mã e e a criança.
Para a mulher:
• diminui o sangramento pó s-parto e a incidê ncia de anemias;
• auxilia na perda de peso, ajudando o retorno ao peso pré -gestacional;
• diminui o risco de fraturas ó sseas por osteoporose; diminui a prevalê ncia de câ ncer de
mama, ová rio e endomé trio; reforça os laços afetivos entre mã e e filho, alé m de nã o
oferecer custo.
Para a criança:
• melhor acuidade visual; desenvolvimento neuromotor; desenvolvimento cognitivo;
• quociente intelectual;
• desenvolvimento social;
• acalma e conforta a criança;
• diminui o índice de mortalidade infantil;
• desnutriçã o;
• doenças respirató rias.
Alimentação por leite artificial

• Quando os pais decidem alimentar seu filho usando a mamadeira, seja por opçã o ou porque
a mã e nã o pode amamentar, precisam de orientaçõ es sobre os tipos de fó rmulas
disponíveis, a preparaçã o e a estocagem da fó rmula, o material, as posiçõ es para
334
alimentaçã o e a quantidade a ser dada ao RN (Ricci, 2008);
• O lactente deve ser observado quanto a sinais de reaçã o ou de intolerâ ncia à lactose;
• Avaliaçã o de peso, medidas e exame físico;
• A avaliaçã o inicial do bebê é alterada apó s o período de transiçã o da vida intra para a
extrauterina;
• Por isso, deve-se avaliar diariamente peso e evidê ncias clínicas, a fim de rastrear a
necessidade de intervençõ es precoces, na presença de qualquer anormalidade.
CUIDADOS COM RECÉM NASCIDO
Alojamento conjunto
Apó s o parto, especificamente no puerpé rio mediato, quando a mulher e o recé m-
nascido estã o está veis e em condiçõ es satisfató rias de recuperaçã o e adaptaçã o, ambos seguem
para o alojamento conjunto.
Conforme o Ministé rio da Saú de, o alojamento conjunto é o sistema hospitalar em que o
recé m-nascido sadio, logo apó s o nascimento, permanece com a mã e em um mesmo ambiente
(24 h por dia) até o momento da alta hospitalar (Portaria no 1.016 de 26 de agosto de 1993).
Esse modelo possibilita o estabelecimento de um laço afetivo que se concretiza

especificamente pela amamentaçã o, assim como pela prestaçã o de todos os cuidados
assistenciais ao recé m-nascido.
Mesmo com um curto tempo de internaçã o na maternidade, o binô mio pode receber
uma assistê ncia planejada de uma equipe multiprofissional. Dessa maneira, seguem os
principais objetivos do alojamento conjunto:
- Aumentar os índices de aleitamento materno;
- Estabelecer vínculo afetivo entre mã e e filho;
- Possibilitar aprendizado materno sobre como cuidar do recé m-nascido;
- Reduzir o índice de infecçã o hospitalar cruzada;
- Estimular a participaçã o do pai no cuidado com o recé m-nascido;
- Possibilitar o acompanhamento da amamentaçã o, sem rigidez de horá rio, visando esclarecer
as dú vidas da mã e e incentivá -la nos momentos de insegurança;
- Orientar e incentivar a mã e (ou pais) na observaçã o de seu filho, visando esclarecer dú vidas;
- Reduzir a ansiedade da mã e (ou pais) frente à s experiê ncias vivenciadas;
335
- Favorecer troca de experiê ncias entre as mã es.
CADERNO DE EXERCÍCIOS
1. Como é composto o Sistema Reprodutor Feminino?

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_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
2. Quais os componentes da Genitália Externa? Comente sobre cada um.

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_____________________________________________________________________________________________________________
3. Quais os componentes da Genitália Interna? Comente sobre cada um.

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
4. Quais os tipos de hímen existentes?

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_____________________________________________________________________________________________________________
5. Como é composta a parede uterina?

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_____________________________________________________________________________________________________________
6. Qual a anatomia interna das mamas?

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_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
7. Qual a anatomia externa das mamas?

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_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
8. Quais os tipos de mamilos existentes?

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_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
9. Quais os reflexos da prolactina na produção de leite materno?

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_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
10. Quais os reflexos da ocitocina na produção de leite materno?

336
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_____________________________________________________________________________________________________________
11. Defina ciclo menstrual e como pode ser dividido:

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_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
12. Diferencia Fase Folicular de Fase Lútea:

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_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
13. Quais os estágios do desenvolvimento folicular?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
14. Quais os tipos de Endométrio durante o processo ovulatório? Comente cada um.
_____________________________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________________
15. Descreva a função de cada hormônio abaixo citado

a. Estrogênio:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
b. Progesterona:
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_____________________________________________________________________________________________________________
c. LH:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
d. FSH:
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_____________________________________________________________________________________________________________
e. Sth:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
f. Acth:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
g. Hcg:
337
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
h. Ocitocina:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
i. Prolactina:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
16. Como são classificados os distúrbios da menstruação:

a. Quanto a duração?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
b. Quanto ao intervalo?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
17. Qual o significado dos seguintes termos ginecológicos?

a. Menarca:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
b. Dismenorreia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
c. Polimenorreia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
d. Oligomenorreia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
e. Menorragia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
f. Metrorragia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
g. Menostase:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
h. Amenorreia:
338
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
i. Dispareunia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
j. Nidação:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
18. Diferencie Climatério e Menopausa:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
19. Quais os efeitos que podem ocorrer com a mulher na Menopausa?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
20. Qual tipo de tratamento hormonal que a mulher pode fazer na menopausa e suas
complicações?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
21. Defina Puberdade e quais os fatores podem influenciar seu início:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
22. Quando se inicia a Adolescência segundo a OMS e o Estatuto da Criança e da Adolescência?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
23. Quais alterações ocorrem no corpo da mulher na Adolescência?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
24. Quais as causas mais frequentes de Gravidez na Adolescência?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
25. Quais as indicações para o exame ginecológico na mulher?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
339
_____________________________________________________________________________________________________________
26. Quais os temas a Enfermagem deve abordar em uma consulta da mulher?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
27. Quais as queixas mais comuns durante a consulta?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
28. Defina Endometriose e qua faixa etária ocorre com mais frequência:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
29. Quais os sinais e sintomas da endometriose e as formas de tratamento?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
30. Defina SOP:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
31. Como é realizado o diagnóstico do SOP?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
32. Quais os sinais e sintomas da SOP e seu tratamento?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
33. O que são Miomas Uterinos?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
34. Como é realizado o diagnóstico de Mioma?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
35. Quais os sinais e sintomas da Miomatose e seu tratamento?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
340
36. Qual a lei que define o planejamento familiar?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
37. O que são métodos contraceptivos?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
38. Quais os tipos de contraceptivos? Dê exemplo de cada.

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
39. Qual o objetivo principal do Colpocitopatológico?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
40. Qual procedimento utilizado na coleta para Colpocitopatológico? E o tempo?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
41. Quais os materiais necessários para realizar o Papanicolau? E quando é realizado o

procedimento?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
42. Qual o significado da sigla NIC no Câncer de Colo Uterino?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
43. Como é classificada a NIC? Comente cada classificação.

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
44. O que significa as siglas ASCUS e AGUS?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
45. Quais os fatores de risco para o Câncer de Mama?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
341
_____________________________________________________________________________________________________________
46. Como ocorre o rastreamento do CA de Mama no Brasil?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
47. Quais os exames realizados para o diagnóstico de CA de Mama?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
48. Defina aborto e quais os tipos:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
49. Quais as formas de tratamento para cada tipo de aborto?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
50. Quais as formas de diagnóstico de gravidez?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
51. Quais são os Sinais de Gravidez? Comente cada um.

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
52. Resolva os seguintes cálculos gestacionais:

a. Sendo a DUM 26/09/2010, a DPP será: ______________________________
b. Realize o cálculo da IG, considerando o dia 13/08/2010, como a data da última consulta no
pré-natal e a DUM sendo 15/01/2010:______________________
c. Uma mulher é atendida com o diagnóstico positivo de gravidez, refere não lembrar
exatamente a DUM, refere ter acontecido no final de fevereiro de 2017. Qual é a
DPP?__________________________________________________
d. Ao calcular a data provável do parto (DPP) de uma gestante cuja data da última menstruação
foi no dia 13/09/04, o resultado obtido, com base na Regra de Naegele,
será:________________________________________________
e. Paciente apresentou a data da última menstruação no dia 03/03/2015. Calcule a Data
Provável do Parto (DPP), segundo Regra de Naegele:_____________
f. Calcule a idade gestacional abaixo:_________________________________
g. Calcule a idade gestacional: DUM: início do mês de janeiro de 2019 Data atual
25/3/2019:_____________________________________________________
h. Calcule a idade gestacional: DUM: início do mês de fevereiro de 2019 Data atual
25/5/2019:________________________________________________
342
53. Defina os seguintes sinais:
a. Cloasma gravídico ou melasma:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
b. Sinal de Halban:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
c. Sinal de Chadwick ou Jacquemier:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
d. Sinal de kluge:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
e. Sinal de Hegar:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
f. Sinal de Nobile Budin:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
g. Sinal de Nobile-Budin:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
h. Sinal de Puzos:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
i. Sinal de Goodell:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
j. Sinal de Piskacek:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
54. Defina fecundação e onde ocorre:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
55. Defina Clivagem e quando ocorre:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
343
56. Com quantas semanas de gestação há o estabelecimento da forma do embrião?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
57. Monte, em seu caderno, um mapa cronológico até a 20ª semana gestacional:
58. O que vem a ser pré-natal e qual a periodicidade das consultas?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
59. Diga pelo menos 10 exames solicitados na primeira consulta pré-natal:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
60. Como ocorre a Eritroblastose Fetal? Qual tratamento indicado?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
61. O que significa DHEG?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
62. Quais os fatores de risco que podem desencadear a DHEG?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
63. Diferencie pré-eclâmpsia e eclâmpsia:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
64. Como é realizado o diagnóstico de pré-eclâmpsia?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
65. Quais os sinais e sintomas de pré-eclâmpsia?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
66. Além da eclâmpsia, qual a outra complicação que pode ocorrer com a Pré-eclâmpsia?
344
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
67. O que vem a ser Síndrome de Hellp? E qual o significado da sigla?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
68. O que é Diabetes Gestacional?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
69. Quais os fatores de risco para o desenvolvimento da Diabetes Gestacional?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
70. Quais as complicações maternas e para o feto na Diabetes Gestacional?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
71. O que vem a ser Sífilis Congênita?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
72. Quais os tipos de Sífilis Congênita? Comente cada uma.

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
73. Qual o tratamento indicado para Sífilis Congênita?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
74. O que vem a ser transmissão vertical do HIV?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
75. Quais os cuidados específicos do RN ao nascer exposto ao HIV?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
76. Qual o significado das seguintes nomenclaturas?

345
a. Polidramnia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
b. Oligodramnia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
c. Nuligesta:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
d. Nulípara:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
e. Primigesta:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
f. Multigesta:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
g. Episiotomia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
h. Episiorrafia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
i. Perineorrafia:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
j. Puxo:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
77. O que vem a ser Dilatação? Como ocorre?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
78. Quais são as fases da Dilatação?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
346
79. Qual a dilatação completa do Colo Uterino no parto?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
80. Quais os períodos clínicos do parto? Comente cada um.

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
81. Quais os tipos de partos? Comente cada um.

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
82. O que vem a ser a Manobra de JACOB?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
83. Quais os tipos de apresentação Fetal no parto? Comente cada um.

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
84. Defina período Puerperal e como pode ser classificado.

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
85. Quais os cuidados imediatos e mediatos com RN?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
86. Monte a Escala de APGAR:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
87. Qual a diferença de recém-nascido prematuro, a termo e pós-termo?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
88. Qual a importância do aleitamento materno?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
347
89. Quando é indicado o Aleitamento Materno:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
90. O que vem a ser Alojamento Conjunto? E qual sua importância?

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
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