CLÍNICA

MACH
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CLÍNICA MA-CH SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Número de Historia Clínica: 23416 Numero de Cedula: 010727452-4

Fecha: 10/12/2023 Hora: 10:00 Número de Habitación: 314

APELLIDO APELLIDO NOMBRES EDAD Fecha de

PATERNO MATERNO Nacimiento
Vanegas Izquierdo María Laura 33 21/01/1990

Tipo de atención: Hospitalización.

Diagnostico Principal: Absceso de ovario derecho CIE-10: N70.9

Tipo y Nombre del procedimiento recomendado: Ooforectomía unilateral

¿En qué consiste?

Es un procedimiento quirúrgico que se realiza mediante una pequeña incisión en el abdomen que consiste
en extirpar o extraer el ovario derecho debido a que posee un absceso el cual no respondió
adecuadamente a los antibióticos suministrados por los médicos especialistas, cabe recalcar que los
ovarios son órganos reproductores femeninos que producen óvulos y hormonas sexuales, como
estrógeno y progesterona además que controlan el ciclo de la menstruación.

Durante el procedimiento los hallazgos transquirurgicos pueden hacer que el mismo se modifique para
proporcionar un tratamiento adecuado.

¿Cómo se realiza?

Después de hacer dos cortes pequeños en el abdomen, entramos en el abdomen para revisar
cuidadosamente la pelvis, el abdomen y la parte de atrás del abdomen. Después, identificamos el
ligamento infundibulopélvico y el uréter. Hacemos otro corte en el peritoneo, que es una capa delgada,
siguiendo los vasos ováricos para llegar al espacio detrás del abdomen. Usamos una técnica de corte suave
o firme para abrir el ligamento ancho y ubicamos el uréter en la parte media o posterior. Luego, utilizamos
pinzas para asegurar y cortar las múltiples ramas tubáricas de la arteria ovárica en la parte inferior.
Después de eso, podemos pinzar, dividir y cortar la arteria ovárica. Finalmente, apretamos el ligamento
útero-ovárico y retiramos el ovario.
Laparoscópio
Ovario
CLÍNICA
MACH
Duración estimada del procedimiento: Dos horas Beneficios del procedimiento: Prevenir que la
infección localizada en el ovario derecho se
disemine al resto del cuerpo causando un shock
séptico que puede llegar a la muerte, además de
aliviar los síntomas (fiebre, dolor, nausea).
Riesgos frecuentes (Poco graves): Sangrado, Riesgos poco frecuentes (Graves): Lesión de
Infección de la herida, dolor persiste órganos cercanos, pelvi peritonitis, shock
postquirúrgico. hipovolémico.
De existir escriba los riesgos específicos del paciente (Edad, Estado de salud, creencias, valores, etc).

Alternativas del procedimiento: Descripción del manejo posterior al

Ooforectomia abierta procedimiento:
Hospitalización, hidratación, analgesia,
antibioticoterapia
Consecuencias posibles si no se realiza el procedimiento: Pelvi-peritonitis, Shock séptico, Muerte.

DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: 10/12/2023 Hora: 10:00

He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes
personales, familiares y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los
resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido
informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste,
los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información
recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y
libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la intervención, me realicen
otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para
mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

María Laura Vanegas Izquierdo 010727452-4 Laura Vanegas

Mateo Sebastián Ulloa Delgado Mateo Ulloa

CLÍNICA
MACH

Si el paciente no esta en la capacidad para firmar el consentimiento informado

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: Hora:

Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles
si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y
desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional
sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.

Si el paciente no esta en la capacidad para firmar el consentimiento informado

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi

deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha: _____ /
___________________ / ____. Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento
de salud y al profesional sanitario que me atiende.
CLÍNICA
MACH

Si el paciente no esta en la capacidad para firmar el consentimiento informado