TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE MIOMECTOMIA

Eu________________________________________________________________;RG__________
________; ___ anos de idade, consinto que o Dr._____________________________________;
CRM____________ realize em mim o procedimento de MIOMECTOMIA.

 A miomectomia uterina é um procedimento médico cirúrgico para a retirada de

miomas (tumores sólidos originários do músculo uterino, podendo localizar-se no interior da
cavidade uterina, no meio da musculatura ou na parte externa).
 Existem diferentes técnicas para sua realização: cirurgia convencional, onde as incisões
são de maior amplitude, com material cirúrgico convencional (laparotomia), ou através de
videolaparoscopia, onde são feitas algumas pequenas incisões na parede abdominal (em média
de 3 a 4), onde são inseridos aparelhos especiais denominados endoscópios e os instrumentais
cirúrgicos.
 Em todas as técnicas, será feito uso de anestesia, cujos métodos, técnicas e fármacos são
de indicação e responsabilidade exclusiva do médico anestesista.
 Existem outras opções de tratamento: clínico (somente com medicações), através de
histeroscopia, embolização das artérias uterinas e ultrassonografia focal guiada por ressonância
magnética.
 Os riscos mais comuns desse procedimento cirúrgico são:
1. Complicações imediatas (0,14% a 0,60%): hematoma de parede abdominal,
enfisema subcutâneo, trauma vascular (hemorragia), lesão de bexiga, estômago, ureter e
intestino, trombose venosa, tromboembolismo pulmonar, embolia gasosa, arritmia,
sendo excepcional a ocorrência de óbito.
2. Complicações pós-operatórias: náuseas, vômitos, retenção urinária, dor
abdominal e na região escapular (ombro).
3. Complicações tardias: infecção operatória, infecção urinária, hérnia incisional.
 Esse procedimento pode resultar em cicatriz associada a queloide (cicatriz alta
em forma de cordão), que independem da habilidade médica e que ocorrem devido a características
pessoais.
Observação: Na cirurgia por videolaparoscopia, pode ser necessário a conversão para laparotomia
convencional.
Entendi as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me
todas as dúvidas que me ocorreram.

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Também entendi que, a qualquer momento, antes que a MIOMECTOMIA se realize e sem
necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar o consentimento que agora forneço.
Assim, declaro que estou satisfeita com as informações recebidas e que compreendo o alcance e os
riscos do tratamento.

Consinto, portanto, ao (a) médico (a) a realizar o(s) procedimento(s) e permito que utilize seu
julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis através dos recursos
conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s).

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as
explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito (a)
com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento antes que o procedimento, objeto
deste documento, se realize.
Nome do paciente ou responsável legal:
Assinatura do paciente ou responsável legal:
Identidade nº:
Local e Data: Hora:

Deve ser preenchido pelo médico

Expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio
paciente e/ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos
mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o
que lhes foi informado.

Nome do médico:
Assinatura: CRM:
Local e Data: Hora:

O termo deve ser rubricado em todas as folhas pela paciente e pelo médico.

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