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Preparo doTrato Urinário

Pré-Transplante Renal

Rafael Trindade Deyl

Cirurgião Pediátrico HCSA


Membro do Serviço de Urologia CHSCPA
Instrutor da Urologia Pediátrica HCSA
Objetivos

• Preparar um bom reservatório urinário

• Melhorar as condições metabólicas e


hemodinâmincas
• Tratar anomalias congênitas

• Possibilitar independência para o paciente


Bexiga Neurogênica
• 25% dos problemas clínicos em
uropediatria
• Derivação urinária como tratamento de
escolha para incontinência urinária
• Blaivas, Gierup, Erickison: Estudos
urodinâmicos pediátricos
• Desenvolvimento de novas técnicas
cirúrgicas
Bexiga Neurogênica

• Preservação da função renal:

 Pressões de perda acima de 40cmH2O e


obstrução(MacGuire 1981, Tanaka 1999)

 Abordagem agressiva e pró-ativa determina melhora no


prognóstico (Perez 1992, Kaufmann 1996)

 Manejo clínico é o tratamento inicial


Abordagem agressiva

• Inicia ao nascimento
• Urodinâmica neonatal é o exame de
escolha(MacGuire, 1981)
• Ultrassonografia e resíduo urinário
• Iniciar cateterismo limpo
• Cintilografia
Manejo Clínico

• Pressões de perda abaixo 40cmH2O,


resíduo abaixo de 5ml, ausência de
dissinergia : observação
• Altas pressões de perda, contrações não
inibidas, dissinergia, sinais de
deterioração da função renal: cateterismo
limpo, anticolinérgicos e cirurgia
Tratamento Cirúrgico

• Preservação da função renal

• Continência urinária

• Independência

• Boa aceitação e convívio social


Tratamento Cirúrgico

• Discussão e orientação rigorosa aos


familiares

• Escolha do procedimento

• Internação

• Ambiente “latex safe”


Tratamento Cirúrgico

• Íleocistoplastia:

 Porção intestinal menos contrátil e segmento de


escolha para muitos autores(Gonzáles R.Curr.Op.Urol.2002)

 Isolamento de segmento de 15-30cm de íleo a 20cm da


válvula íleo-cecal,destubularização e anastomose
Tratamento cirúrgico
Tratamento Cirúrgico
• Complicações:
Acidose metabólica hiperclorêmica

Desmineralização óssea

Cálculos

Perfuração espontânea(5 perfurações em 4 pacientes de 42 - 12%)


Derivação Urinária Continente

• Princípio de Mitrofanoff: Canal continente


com apêndice cecal(Chir Pediatr,1980)

• Monti :Íleo-vesicostomia
reconfigurada(Urol,1997)
Derivação Urinária Continente

In Pediatric Urology Gerard


Derivação Urinária Continente

Realizados 3 procedimentos
de
Monti
Duas conversões para Monti
por estenose de Mitrofanoff
Derivação Urinária Continente

In Pediatric Urology Gerard


Continência Urinária
• Cateterismo limpo(lapides, J Urol; 1972) e Oxibutinina
podem tornar secos 40-90% dos pacientes
• Realizar procedimento para aumento de
resistência uretral e ampliação vesical
• Estudo urodinâmico pré-operatório falha em
predizer a necessidade de
ampliação(Kronner,urol;1998)
Técnica ideal
• Utilizar tecido próprio do paciente

• Proporcionar diurese sem grande resíduo

• Utilizar o mínimo de bexiga

• Ser durador e efetivo


Técnica de Kropp

• Alongamento da uretra com retalho


anterior de bexiga

• Reimplante em área interureteral

• Cria mecanismo de via única


Técnica de kropp

In Pediatric Urology Gerard


Técnica de kropp
• Dificuldade de cateterismo:
 Implantar 2-3 cm da barra interureteral

 Retirar detrussor mais externo

 Deixar um cateter na neouretra por 4 semanas

 Três pacientes de 30 tiveram dificuldade de cateterização, 2 tem escapes,


nenhum incontinente
Nefrectomias

• Melhora metabólica e hemodinâmica:


Proteinúria e perda de Eletrólitos,Hipertensão

• Nefrectomia uni ou bilateral


Nefrectomias

• Retroperitoniais: Paciente em diálise


peritonial

• Laparoscópicas: hemodiálise
Correção de Anomalias

• Válvula de uretra posterior: Fulguração e


tratamento da bexiga neurogênica
• Hipospádias: uretra mais curta
• Sinéquia de pequenos lábios
• Ureteroceles
• Prolapsos da uretra
Diálise peritoneal

• Método de inserção:Técnica correta

• Complicações:Sangramento,Obstruçã
o, Peritonite

• Diálise:Pode se iniciar imediatamente


Método de Inserção