EXERCÍCIO FÍSICO

E DIABETES

Prof. Dr. Rafael Alves de Aguiar

Unidade de ensino

Unidade III – Prescrição de exercícios para populações especiais

1· Obesidade e emagrecimento;
2· Diabéticos
3· Hipertensão;
4· Dislipidemia;
Unidade de ensino

Prescrição de exercícios para pessoas com Diabetes

a. DIABETES:
a. Classificação e critérios de diagnóstico;
b. Ações hormonais e a homeostase da glicose;
c. Complicações do diabetes;

b. Estratégias terapêuticas;
a. Fármacos, dieta e alterações no estilo de vida;
b. Exercício físico;
a. Precauções;
b. Efeitos agudos de diferentes tipos de exercício;
c. Efeitos crônicos de diferentes tipos de exercício;
d. Diretrizes atuais;
Conceito e Classificação

Síndrome de etiologia múltipla, caracterizada pela HIPERGLICEMIA

resultante da DEFICIÊNCIA NA SECREÇÃO E/OU AÇÃO DA INSULINA.

Distúrbio no metabolismo Falência e disfunção de

energético vários órgãos

HIPERGLICEMIA reflete mais a gravidade do processo metabólico e

seu tratamento do que a natureza do próprio processo.
Conceito e Classificação

BRASIL: 11 milhões de diabéticos

Conceito e Classificação

Tipo I Tipo II

Idade < 20 anos > 40 anos

Prevalência 5% a 10% 90% a 95%

Composição
corporal Magro ou normal Sobrepeso a obesidade

Insulina ↑ inicialmente, possível

Circulante ↓↓↓
progressão para ↓

Resistência
insulinica Normal ou ↑ ↑↑↑
 Conceito e Classificação

Tipo I Tipo II

Autoimunidade SIM Não

Cetoacidose SIM Raramente

Complicações SIM SIM

vasculares

1. Dieta 1. Dieta
Tratamento 2. Atividade física 2. Atividade física
3. Fármacos 3. Fármacos
Critérios de diagnóstico

Glicose plasmática
Jejum de 8 a 12h
de jejum

6,99 mmol/L

Pré diabético
(intolerância à glicose de
5,61 até 6,98
jejum)
mmol/L

< 5,61mmol/L
Critérios de diagnóstico

Teste oral de Capacidade tolerar uma carga padronizada de glicose

tolerância à glicose ✓ Ingestão de 75g de glicose em solução aquosa
(TOTG) ✓ Avaliar a glicemia 2h pós ingestão
Critérios de diagnóstico Glicemia capilar

Manutenção dos níveis de glicemia dentro do padrão normal

✓ Aparelhos de glicemia capilar (ponta do dedo) - GLICOSÍMETROS;
11,1 mmol/L ✓ Variação de ~10-20%
✓ IMPORTANTE para pacientes com deficiência na secreção de insulina
Este resultado deve estar
acompanhado de outros sintomas
Critérios de diagnóstico

Sub fração A1C da hemoglobina (HB1AC)

Hemoglobina ✓ Sub fração mais abundante no corpo humano

Glicada ✓ combina fortemente com a glicose
✓ A quantidade de HBA1C-CHO depende da qtd de glicose na corrente sanguínea
✓ Reflete o valor médio da glicemia nas 8-10 semanas antecedentes ao teste.

Hb1AC ≥ 6,5%

Hb1AC ≥ 5,7%*
Ações hormonais – manutenção dos níveis glicêmicos

Ação da insulina
Liga a receptores específicos em células-alvo,
promovendo ações que diminuem os níveis glicêmicos

• captação da glicose no músculo, fígado e tecido

adiposo
• Inibe a gliconeogênese no fígado
• Regulada pela sua própria produção e pelos níveis
de glicose plasmática.
• ↑insulina para reduzir a [CHO]
•Formação de reservas energéticas
•Fígado
•Músculo
•Tec. adiposo

Pós-prandial
 Ações hormonais – manutenção dos níveis glicêmicos

•70 a 100mg/dl
•Taxa de utilização de glicose: 2mg/kg/min
•Fígado  glicogenólise

Jejum

•70 a 100mg/dl
•Queda do glicogênio hepático 25 a 130g
•Fígado  gliconeogênese CHO
•Aminoácidos – Lactato -- Glicerol

Jejum prolongado

• ↑ Produção hepática de glicose

•Glicogenólise
•Gliconeogênese
•Cuidado com HIPOGLICEMIA?

Exercício físico
Ações hormonais – manutenção dos níveis glicêmicos

CONTRAREGULAÇÃO

Ativação Poucos
↓insulina minutos
simpática

Glucagon 2ª barreira

Adrenalina 3ª barreira

Cortisol GH Algumas
horas após
Diabéticos tipo I – efeitos agudos do exercício
Hipoglicemia
SINTOMAS
Queda para <70mg/dL
60-50mg/dL (sintomas) MANIFESTAÇÃO
NEURAIS
DO SNS
A hipoglicemia decorrente do tratamento com
insulina é o principal fator limitante do Fome Sudorese
gerenciamento glicêmico no diabetes tipo I,
sendo muitas vezes fatal.
Tontura Taquicardia
MECANISMOS DE DEFESA DEFICIENTES
Dor de cabeça Tremor

Confusão

Detecção de sintomas de hipoglicemia são Convulsão

importantes para o profissional de EDF
Coma
Hipoglicemia

Falência Autonômica

Episódios recentes de hipoglicemia causam

comprometimento tanto na contraregulação
da glicose como na hipoglicemia
inconsciente

Leva a um ciclo vicioso de

hipoglicemia recorrente

Diabéticos tipo I que tentam o controle glicêmico sofrem inúmeros episódios

sintomáticos por semana e pelo menos um episódio de hipoglicemia grave, às vezes
com vertigens e coma, por ano. Estima-se que entre 2% e 4% das mortes de
diabéticos do tipo I sejam causadas por hipoglicemia.
Fatores que contribuem para a variabilidade no controle glicêmico no DT1

Doenças
• Mudanças nas doses de insulina
intercorrentes
• A diferença no local da injeção e na profundidade pode alterar as
Local da injeção
características de absorção de insulina (Abdômen – Braços - MI)

Consumo de • A variação na quantidade e tipo de carboidratos alterará as

carboidrato excursões glicêmicas pós-prandiais, com hipo- ou hiperglicemia

Medidas de glicose • Erros na amostragem ou medição podem resultar em estimativas

capilar inadequadas de dose de insulina

• Pode resultar em resposta alterada da glicose à administração de

Álcool ou medicação
insulina

Ciclos fisiológicos • Variação endócrina diurna, ciclo menstrual e gravidez

Hipoglicemia
Efeitos agudos do exercício físico: efeito da intensidade de exercício

Exercício físico provoca aumento da

captação de glicose em músculos
ativos BALANCEADOS PELA
PRODUÇÃO HEPÁTICA DE GLICOSE,
com uma maior dependência de
glicose para a atividade muscular à
medida que a intensidade aumenta

As contrações musculares
estimulam o transporte de GS
através de um mecanismo no qual
não é prejudicado pela resistência
ou falta de insulina
Riscos de hipoglicemia: Efeito do exercício
Riscos de hipoglicemia: Efeito do exercício

HIPOGLICEMIA
SONO: Mais provável de ocorrer EXERCÍCIO: Difícil detecção
e menos provavel de detectar (suor e aumento da FC)

48 de 300 pacientes com DM1 a hipoglicemia ocorreu entre 6 e 15

horas após a conclusão do exercício extenuante (normalmente
noturna) (MACDONALD 1987).

SONO: PÓS EXERCÍCIO (0-1H / 7-10H)

aumento da absorção de glicose no Reabastecimento dos estoques de
músculo esquelético glicogênio corporal
Estratégias para promover a euglicemia durante e após o exercício

PROBABILIDADE MUITO MAIOR DE OCORRER

EVENTOS HIPOGLICEEMICOS

Exercício INTENSO
Exercício LEVE

INSULINA INSULINA
‘

‘ contra-
hormônios hormônios contra-
reguladores reguladores

GLICEMIA
 Estratégias para promover a euglicemia durante e após o exercício

40%VO2max

30min

40%VO2max

2m 4s
30min
 Estratégias para promover a euglicemia durante e após o exercício

125 mg/dL = 6.9 mmol/L

150 mg/dL = 8.3 mmol/L
50 mg/dL = 2.8 mmol/L
200 mg/dL = 11.1 mmol/L
100 mg/dL = 5.6 mmol/L

Effect of a 10-s sprint on blood glucose after moderate-intensity exercise

40%VO2max

30min

40%VO2max

2m

5s
30min
(85%VO2
max)
40%VO2max

30min

40%VO2max

2m

5s
30min
(85%VO2
max)
O efeito protetor do exercício de alta intensidade parece ser perdido no
período tardio pós-exercício. A hipoglicemia noturna é mais frequente
após exercício intermitente de alta intensidade do que após exercício
moderado.
Efeitos agudos do exercício físico: Qual tipo de exercício é mais eficaz?

Programa de exercício
resistido
45min
3 séries de 8 rep de 7exerc.
90s de intervalos

Programa de exercício aeróbio

Intensidade 60%VO2max
Volume 45min
Modalidade Corrida
Efeitos agudos do exercício físico: começar com qual tipo de exercício?

Programa de exercício
resistido
45min
3 séries de 8 rep
90s de intervalos

Programa de exercício aeróbio

Intensidade 60%VO2max
Volume 45min
Modalidade Corrida
Efeitos agudos do exercício físico: começar com qual tipo de exercício?

AR

RA
 A realização de exercício resistido antes do
exercício aeróbio melhora a estabilidade glicêmica
ao longo do exercício e reduz a duração e a
gravidade da hipoglicemia pós-exercício para
indivíduos com diabetes tipo 1.
 Estratégias para manter a glicemia durante e após o exercício em DB I

Exercício <L2 Exercício >L2

↓dose de útil quando o exercício ocorre dentro de
Não é necessário
insulina – AR 90 min da aplicação

Pre-exercise Somente se a glicemia estiver <200mg/dL

Não é necessário
CHO intake (CHO complexos)

Intra-exercise 60 g/h (Carboidratos simples) Não é necessário

CHO intake
Post-exercise Útil para reduzir o risco de hipoglicemia Útil para reduzir o risco de hipoglicemia
CHO intake

Pre- or post-
exercise Irá reduzir o risco de hipoglicemia -----
sprint

Caffeine Irá reduzir o risco de hipoglicemia

unikely to be helpful
ingestion durante e após o exercício
Complicações crônicas do Diabetes
Deficiência na ação da insulina

↑ produção ↓ captação de ↓ síntese de ↓ captação de ↑ degradação

↑ lipólise
hepática de glicose glicose pelos tecidos triglicerídeos amn. pelos tecidos de proteínas

Desgaste muscular
Deficiência de ↑ AC. Graxos livres
Hiperglicemia + glicerol
glicose intracelular

Glicosúria Polifagia Fonte alternativa de ↑ Amin. no

Perda de peso
energia sangue
Diurese Osmótica
Polidpsia
CETOSE
Poliúria Gliconeogênese
Encolhimento
Desidratação VE
celular Acidose metabólica
elevada
↓ volume de sangue
↓ func. do sist.
nervoso Coma diabético Agravamento da
Insuficiência
cardíaca periférica hiperglicemia
Baixo FS cerebral
Insuficiência renal
MORTE
Hiperglicemia
SINTOMAS
Início lento

Muita sede

Muita quantidade de urina

Perda de peso frequente

Pele e mucosa seca

Fraqueza e cansaço presentes

Complicações crônicas do Diabetes

Hiperglicemia

Captação de glicose por tecidos insulino-independentes

Retina Endotélio Rim Neurônio

Via polióis --- Estresse oxidativo --- atividade da proteína Quinase C (PKC)
Alterações bioquímicas
Aumento da osmolaridade – comprometimento do funcionamento celular

Neuropatia periférica
Aterosclerose -
Retinopatia IAM – AVE Nefropatia
Disfunção do SNA
Complicações crônicas do Diabetes

• > 5 anos de doença;

Retinopatia • Lesão à retina podendo levar a cegueira;

• Doença renal progressiva causada por angiopatia dos capilares nos glomérulos
Nefropatia renais;

Neuropatia • Processo isquêmico dos vasos responsáveis pela nutrição dos nervos levando à
lentificação da condução nervosa e da capacidade sensitiva periférica do corpo
periférica
Disfunções no • Aterosclerose - IAM – AVE
sistema CDV

• Distúrbios vasculares e nervosos podem ser graves o bastante para causar

Pé diabético ulcerações, infecções e a necessidade de extração do membro.;
Complicações crônicas do Diabetes

• > 5 anos de doença;

Retinopatia • Lesão à retina podendo levar a cegueira;

Evitar atividades que aumentem

significativamente a pressão intra-ocular e o risco
de hemorragia
Neuropatia periférica

Diminuição da velocidade de
condução neural

Degeneração nervosa
✓ Neurônios aferentes

perda de sensibilidade ou aumento da

sensibilidade

✓ Perda progressiva de axônios motores

Alteração das propriedades da

unidade motora;

Mudanças estruturais na fibra

muscular; A neuropatia periférica afeta mais os membros
inferiores do que os superiores
Complicações crônicas do Diabetes

Exercícios resistidos

Cuidados com o pé - inspeção diária dos pés e uso de calçado adequado é

recomendado para a prevenção e detecção precoce de úlceras.
Neuropatia periférica e treinamento resistido

Foco principal em exercícios para os membros inferiores

Treinamento resistido Treinamento resistido Treinamento EXPLOSIVO

Realização de movimento em alta
50-70%1RM 70-90%1RM velocidade

Relação risco-benefício

Estratégia segura Estratégia menos segura Estratégia segura

Ganhos reduzidos Maiores Ganhos Aprimoramento neural
significativo
Estratégias terapêuticas do Diabetes tipo II

Mudança nos
hábitos de vida

Dieta Atividade Exercícios

Física Físicos

Perda de
peso
Efeitos agudos do exercício físico: efeito da intensidade de exercício

Embora o exercício aeróbio moderado diminui a GS

e melhora a sensibilidade a insulina agudamente, o
risco de hipoglicemia induzida pelo exercício é
mínimo em DM2

HIPOGLICEMIA

Insulino dependentes
Diabéticos tipo II – efeitos agudos do exercício
Efeitos agudos do exercício físico: exercício x atividade física

Twenty-four–hour glycemic profiles in type 2 diabetic patients under sedentary conditions and under conditions in
which prolonged sedentary time was reduced by three 15-minute bouts of daily living activities (ADL; grey squares)
or by a single 45-minute bout of moderate-intensity endurance-type exercise (checkered square). The dotted lines
indicate the ingestion of the main meals (at 8:30, 12:30, and 17:00 hours) or snack (at 20:30 hours).
Efeitos agudos do exercício físico: baixa ou alta intensidade?

60min a 35%Wmax
OU
30min a 75%Wmax
Efeitos agudos do exercício físico: baixa ou alta intensidade?

50%VO2max
OU 350kcal
65% VO2max
Efeitos agudos do exercício físico: baixa ou alta intensidade?

Plasma concentrations of glucose measured during the meal tolerance test conducted 1 h after exercise or
remaining sedentary. Inset figures are calculated as mean area under the plasma concentration curve for each trial.
Efeitos agudos do exercício físico: exercícios diários são necessários?
50%Wpeak

30min 30min

60min
Efeitos agudos do exercício físico: exercícios diários são necessários?

Este achado implica que o

volume total de exercício é mais
importante do que a frequência
com que as sessões de exercício
estão sendo realizadas.
Efeitos agudos do exercício físico: efeito do exercício resistido

8 exercícios
Volume: diminuição da glicose em jejum
65%1RM Única série
Intensidade: melhora da sensibilidade à insulina
85%1RM 3 séries
Glut4 e Dano Excêntrico

39% menor

Flexão e extensão de joelho unilateral

8 series de exercício excêntrico (4 de
extensão seguida por 4 de flexão) de 5min
com uma velocidade de 30.
Intervalo: 2 min.
Efeitos agudos do exercício físico: Qual tipo de exercício é mais eficaz?

Programa de exercício resistido Programa de exercício aeróbio

3x10 repetições a Puxador frente Intensidade 50%Wmax
40%MC Supino
Volume 45min
5x10 a 55,65,75,75 e Leg press
Modalidade Cicloergômetro
75%1RM Cad. extensora
ID 2 min
Efeitos agudos do exercício físico: Qual tipo de exercício é mais eficaz?

24 horas após

Concentração de glicose média Prevalência de hiperglicemia diária

(>10mmol/l)
R A

IGT = pré diabéticos --- OGLM = diabéticos que não usam insulina --- INS = diabéticos que usam insulina
Efeitos crônicos do exercício
Efeitos crônicos do exercício físico: volume ou intensidade?

Programa de exercício aeróbio (16sem)

Frequência 3-5 sessões por semana (3
supervisionadas) Intensidade era auto selecionada
Modalidade Cicloergômetro nas sessões não supervisionadas
Esteira
Remoergômetro Volume e intensidade eram
1-4 semanas 60-70FCmax – 30min monitoradas posteriormente por
5-8 semanas 60-70FCmax – 40min meio da FC
9-16 semanas 75FCmax – 45min
Efeitos crônicos do exercício físico: volume ou intensidade?

R = 0.44* R = 0.42*
 606 sujeitos sedentários com
diabetes recrutados em uma série
de centros clínicos em toda a Itália

Recrutados em uma série de centros

clínicos em toda a Itália
Os sujeitos de ambos os grupos receberam um
aconselhamento individualizado e estruturado, visando a
obtenção da quantidade recomendada de atividade física,
incentivando qualquer tipo de atividade física. Aconselhamento
foi reforçado a cada 3 meses.

O programa de treinamento para o grupo EXE consistiu em 150

min/sem em 2 sessões supervisionadas de treinamento
progressivo (aeróbico e de resistência)

Programa de exercício aeróbio

Intensidade 50%VO2max (BI) – 70VO2max (AI)
Volume 0,1kcal/kg/sessão (I)
3 a 4,1 kcal/kg/sessão (F)
Modalidade Esteira, step, elíptico, cicloergômetro

Programa de exercício resistido

4 exercícios – 60%1RM (BI) 80% (AI)
3 séries de 8 rep
90s de intervalos
Efeitos crônicos do exercício físico: Qual a melhor intensidade?

Grupo BI (n = 142) Grupo AI (n = 161)

Programa de exercício aeróbio
Intensidade 50%VO2max (BI) – 70VO2max (AI)
Volume 0,1kcal/kg/sessão (I)
3 a 4,1 kcal/kg/sessão (F)
Modalidade Esteira, step, elíptico, cicloergômetro

Programa de exercício resistido

4 exercícios – 60%1RM (BI) 80% (AI)
3 séries de 8 rep
90s de intervalos
Efeitos crônicos do exercício físico: Qual a melhor intensidade?

MÉDIA DA GLICOSE PLASMÁTICA EM 48H

(PÓS INTERVENÇÃO – PRÉ INTERVENÇÃO)

4 meses – 5 sessões/sem

60min

3min rápido – 3 min lento

ou
Caminhada moderada
~340kcal/dia
Diabetes Care 36:228–236, 2013
Efeitos crônicos do exercício físico: Qual a melhor intensidade?

Diabetes Care 36:228–236, 2013

Efeitos crônicos do exercício físico: Qual a melhor intensidade?

2 semanas
3 sessões por semana

J Appl Physiol • VOL 111 • DECEMBER 2011

Efeitos crônicos do exercício físico: Qual a melhor intensidade?

J Appl Physiol • VOL 111 • DECEMBER 2011

 VO2max

Glicemia em jejum

HB glicada
Efeitos crônicos do exercício físico: Resistido ou aeróbio?

10 Semanas
Programa de exercício aeróbio
Programa de exercício aeróbio
Frequência 3 vezes por semana
Intensidade 60%FCmax – 75%FCmax
Exercícios 7 exercícios (30-35min)
Volume 20min – 60min
Intensidade 75-80% 1RM
Modalidade Esteira
Ser x Rep 3 x 8-10
Frequência ( 3 vezes por semana)
Intervalo 120s
Efeitos crônicos do exercício físico: Resistido ou aeróbio?
 DIRETRIZES
DA ACSM
52 Semanas
Programa de exercício aeróbio
Aeróbio + Resistido
Intensidade 60%FCmax – 75%FCmax
AERÓBIO
Volume 20min – 60min
Intensidade 60%FCmax – 75%FCmax
Modalidade Esteira, elíptico, cicloergômetro
Volume 20min – 30min
Frequência ( 3 vezes por semana)
Programa de exercício aeróbio Modalidade Esteira ou cicloergômetro

Frequência 2-3 RESISTIDO

Exercícios 10 exercícios 2 séries

8 exercícios
Intensidade 75-80% 1RM 8-10 repetições
Ser x Rep 3 x 8-10
Intervalo 90 – 120s
 1.3% * 0.6% * 1.8%* -1.1%

AE RE RE + AE CTRL

52 Semanas 27%* 22% * 47% * -11%

DIRETRIZES AE RE RE + AE CTRL

DA ACSM
13%* 11% * 13% * 1%

AE RE RE + AE CTRL
Efeitos crônicos do exercício físico

✓ Tanto exercícios aeróbios como resistidos são eficientes para reduzir a hiperglicemia;
✓ Exercício aeróbio moderado (como caminhada para tipo DMII) são efetivos para reduzir a
hiperglicemia;
✓ Exercícios mais intensos podem ser mais efetivos para reduzir outros fatores relacionados a OBS: NÃO ESQUECER
síndrome metabólica e induzir adaptações mais rápidas relacionadas a redução crônica da DOS OUTROS FATORES
glicemia plasmática; DE RISCO

✓ Uma combinação de exercícios resistidos com exercícios aeróbios parecem ser mais eficazes
para reduzir a hiperglicemia.
QUAIS OS MECANISMOS
ENVOLVIDOS?
 EXERCICIO AERÓBIO
Facilita o consumo de glicose a partir de
mecanismos não dependentes de insulina
 EXERCICIO RESISTIDO
Facilita o consumo de glicose estimulando as
vias de sinalização da insulina

↑IGF-1 ↑ síntese de
mTOR
glicogênio
↑AMPK
↑ síntese proteica
Efeitos crônicos do exercício físico
1. Tanto o treinamento aeróbio e o resistido melhoram a ação da insulina, controle
da glicose plasmática, bem como, a oxidação e armazenamento de gordura no
músculo esquelético;

2. Exercícios resistidos aumentam a massa muscular esquelética aumentando a

síntese de glicogênio e o consumo de glicose;

3. A redução de peso corporal pode auxiliar no tratamento da diabetes. No entanto,

resultados positivos são alcançados independentemente de alterações na
composição corporal;

4. Indivíduos com DM2 envolvidos em treinamento supervisionado exibem maior

conformidade e controle de glicose no sangue do que aqueles que exercem
treinamento sem supervisão;

5. O aumento do exercício aeróbio e da aptidão física pode reduzir os sintomas de

depressão e melhorar a QV relacionada à saúde nas pessoas com DM2.
Diretrizes atuais

1. As pessoas com DM2 devem realizar pelo menos 150 min / semana de
exercícios aeróbios moderados a vigorosos intercalados, por pelo menos, 3
dias durante a semana;
2. Além do treinamento aeróbio, as pessoas com DM2 devem realizar
treinamento resistido (50-80%1RM) por pelo menos 2-3 dias/ sem;
3. A combinação de exercícios aeróbios e resistidos é o melhor tratamento;
4. Formas mais leves de atividade física (como yoga) tem mostrado resultados
controversos;
5. As pessoas com DM2 devem ser encorajadas a aumentar a sua qtd de
atividade física diária;
6. O treinamento de flexibilidade pode ser incluído, mas não deve ser realizado
em lugar de outros tipos recomendados de PA.
Prof. Dr. Rafael Alves de Aguiar