Clínica Médica II

Módulo 01

Cetoacidose
Diabética
Introdução:

A cetoacidose diabética é uma complicação do diabetes, onde constitui os

principais parâmetros para a sua formação: hiperglicemia; hipercetonemia e
acidose metabólica.
A cetoacidose diabética é formada por uma tríade que constitui:
- Glicemia maior que 250 mg/dl;
- pH arterial < 7,3 (que sejam excluídas causa de acidose);
-Cetonemia positiva (onde se obtermos a não cetonemia, podemos ter a
cetonuria como algo fortemente positivo para o diagnóstico).

Já em relação ao estado hiperosmolar hiperglicêmico, obtemos: a questão

da tríade que os forma, sendo:
Glicemia > 600 mg/dl;
Osmolaridade > 320 mosm/kg;
pH arterial >7,3. Observação: Pode preexistir
pacientes com as duas
enfermidades, ou seja, tanto com
1 cetoacidose diabética (CAD),
como com estado hiperosmolar
hiperglicêmico (EHH).
Pacientes com extremos de
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Pode provocar outras situações, como: a presença de hipotensão ou

choque e os fatores relacionados aos fatores precipitantes.

Fisiopatologia e processo etiológico:

A cetoacidose diabética, possui uma fisiologia patológica mais conhecida,

como:

O paciente com Diabetes Mellitus, devido a diminuição própria de

insulina ou a resistência da insulina, possui dificuldade de transportar a
glicose para o meio intracelular, assim resulta em uma apresentação de
característica: glicopenia intracelular.
A CAD, é precipitada por uma ausência absoluta ou relativa da insulina,
ocorrente em maior situação em pessoas que possuem a Diabetes de
Mellitus do tipo 1, porém é mais frequente em Diabetes de Mellitus do
tipo 2.

Fatores precipitantes da descompensação:

Os fatores preexistentes, são:

- Infecções;
- Má- aderência ou descontinuação do tratamento;
- Primeira descompensação diabética;
- Quadros abdominais, como: pancreatite; colecistite; apendicite, isquemia
mesentérica;
- Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares;

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- Tromboembolismo Pulmonar;
- Medicamentos: catecolaminas; betabloqueadores; corticosesteroides e
dentre outros.
Observação: A crise tireotóxica
está dentro deste processo de
fatores preponderantes, porém é
rara a obtenção de ocorrência de
cetoacidose diabética com a
crise, mas preexiste.

Exames Complementares:

É necessário para uma investigação completa em relação a Cetoacidose

Diabética, obtermos:
- Coleta da glicemia;
- Coleta da Gasometria Arterial, onde iremos analisar o processo de:
existência de corpos cetônicos e sódio, pois assim iremos verificar a
probabilidade de: acidose; cetonemia e aumento da osmolaridade.

Outras situações de caráter secundário, são: leucocitose secundária ao

episódio de estresse, ou seja, com a presença de infecção deve ser
encontrada. Pode ocorrer também, aumento do hematócrito e hemoglobina
e o processo de desidratação, assim como: aumento da ureia e creatinina.

Em resumo, os seguintes exames complementares que devem ser

solicitados nas emergências hiperglicêmicas:

Gasometria Arterial inicialmente e depois venosa (sempre repetir a cada 4

horas);
Glicemia e posteriormente glicemia capilar de (preferência a cada 1/1
hora);

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Potássio; sódio; fósforo; cloro e outros eletrólitos, ocorrendo a dosagem,
sendo de: (K inicialmente a cada 2 horas, porém o fósforo e os outros
eletrólitos, sendo a cada 12 horas);
Hemograma completo;
Urina do tipo 1;
Cetonemia ou cetonúria: dosando o beta- hidroxibutirato, pois cerca de
80% dos corpos cetônicos é de produtividade do mesmo, ocorrente
processo de sepse;
Eletrocardiograma;
Radiografia do Tórax (procurando foco de caráter infeccioso).

O eletrocardiograma, será específico para uma maior visualização da

isquemia coronariana, como fator precipitante do episódio de cetoacidose
diabética, pois tem aumento também de hipercalemia e outros distúrbios
hidroeletrolíticos.

Diagnóstico Diferencial:

A cetoacidose diabética é um diagnóstico diferencial de outras acidoses,

como por exemplo a cetoacidose alcoólica, porém ela, não cursa como
hiperglicemia, mesmo obtendo o aumento e cetoácidos.
Já em relação ao Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), entra no
diagnóstico diferencial de pacientes com confusão mental, ou alteração
de nível de consciência, por isso: verificar a glicemia é importante nos
pacientes, porque irá descartar o processo de hipoglicemia e, descartar
hiperglicemias associadas ao estado hiperosmolar hiperglicêmico
(EHH).

Tratamento:

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Observação: O esteio do
Hidratação: tratamento é a hidratação;
insulinoterapia e correção dos
- É essencial no manejo dos níveis hiperglicêmicos, fatores precipitantes.
pois é responsável pelo processo de diminuir em 12% e
resulta na estabilização hemodinâmica.

Manejo:
Iniciamos com 1000-1500 ml de solução de NaCl a 0,9% na primeira hora;
Se o paciente persistir em hipotensão, será necessário repetir ainda na
primeira hora;
Na segunda fase da hidratação iremos manter, 250-500 ml (4 ml/kg) isso
sendo em horas;

Quando obtêm a correção de pacientes com Na < 135 mEq/L mantemos a

solução salina de 0,9%;
Se a natremia estiver aumentada ou normal deve utilizar solução salina de
0,45%.

Quando obtermos a glicemia Insulinoterapia:

chegando na variação de: 250-
300 mg/dl a hidratação será
associada a glicose, sendo: 5-10%
com solução salina.
Como realiza essa diluição?
Resposta: A diluição pode ser
feita, sendo: 1 litro de solução
glicosada acrescido 20 ml de
solução de NaCl e a velocidade da
infusão, sendo: 250-500 ml/hora.
- Ela deve ser realizada concomitante com a hidratação
endovenosa, menos em casos de hipocalemia e
hipotensão arterial, não pode ser usado a insulinoterapia
associado a hidratação.
Conduta usada nesse caso:
- Iniciar a hidratação e aguardar a mesma, como
também, utilizar da tática de reposição de potássio, para
que possamos iniciar o uso da insulina.

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- Corrigir o potássio ( K < 3,3 mEq/L), então se deve repor 25 mEq de
potássio antes de iniciar a insulinoterapia, no caso corresponde: 1 ampola
de 10 ml de solução de KCl 19,1%.
A utilização da insulina, ocorre inicialmente 0,1 U/kg de insulina em bolus
e depois de existir o processo de infusão da bomba em 0,1 U/kg/hora.

Reposição do bicarbonato:

A reposição de bicarbonato é existente em casos de pacientes com pH < 6,9

com reposição de 100 mEq de endovenosa de bicarbonato em duas horas
com coleta de gasometria após 1-2 horas
Reposição de Fósforo:
- É apenas indicada a pacientes, com:
Disfunção grave cardíaca e incluso as arritmias;

Fraqueza muscular e insuficiência respiratória;

Rabdomiólise e anemia significativa;
Concentração sérica < 1,0 mEq/l.

Indicações de internação, terapia intensiva e alta hospitalar:

Todos os pacientes com cetoacidose diabética, necessita ser internado, onde

os protocolos devem ser:
Desconforto respiratório agudo;
Acidose com ph <6,9;
Choque cardiogênico;
Edema cerebral.

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Após o internamento é necessária uma atenção detalhada posteriormente no
seguimento ambulatorial para controle do diabetes.