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Fatores de risco cardíaco e prevenção

A reabilitação cardíaca atende aos

padrões mínimos: um estudo observacional
usando a auditoria nacional do Reino Unido?

Patrick Doherty, 1 Ahmad Salman, 1 Gill Furze, 2 Hasnain M Dalal, 3

Alexander Harrison1

Para citar: Doherty P, Salman A, Furze G, RESUMO

PERGUNTAS CHAVE
et al. A reabilitação cardíaca atende aos
Objetivo: Avaliar até que ponto os
padrões mínimos: um estudo observacional

usando a auditoria nacional do Reino

programas atendem aos padrões mínimos nacionais O que já se sabe sobre este assunto? ÿ Revisão clínica
Unido?. Coração Aberto 2017;4: e000519.
para a realização de reabilitação cardíaca (RC) como recente da reabilitação cardíaca (RC) destaca que a RC é

doi:10.1136/openhrt-2016-000519
parte do Programa Nacional de Certificação de altamente eficaz, mas alerta que nem todos os programas
Reabilitação Cardiovascular (NCP_CR). estão funcionando com os padrões mínimos.
Métodos: A análise utilizou dados da Auditoria Nacional de
Reabilitação Cardíaca (NACR) do Reino Unido extraídos e
validados para o período de 2013–2014 em comparação com O que este estudo acrescenta? ÿ

seis medidas NCP_CR consideradas importantes para a Este é o primeiro estudo no Reino Unido que identifica a
Recebido em 10 de agosto de 2016
Revisado em 24 de outubro de 2016 entrega de programas de RC de alta qualidade. Cada programa proporção de programas que atendem aos padrões mínimos

Aceito em 1 de novembro de 2016 que atingiu um único padrão mínimo recebeu uma pontuação de nacionais para a entrega de CR. Apenas 30% dos programas

1. A faixa de pontuação para atender aos padrões mínimos é de RC do Reino Unido atenderam aos critérios de RC de

entre 1 e 6. O desempenho dos programas de RC foi categorizado alto desempenho. Este estudo é o primeiro a avaliar a RC

em três grupos: alto (pontuação de 5 a 6) , médio (escores de 3 a em relação aos padrões mínimos e relatar a extensão do

4) e baixo (escores de 1 a 2). Se um programa não atendesse a déficit nos serviços de RC do Reino Unido.

nenhum dos seis critérios, era considerado reprovado.

Como isso pode impactar na prática clínica? ÿ Este artigo
mostra que o alto desempenho é alcançável na era da cardiologia
moderna e que muitos outros programas considerados de
Resultados: Os dados de 170 programas de CR revelaram
desempenho de nível médio estão próximos de atender aos
diferenças estatisticamente significativas entre os programas
padrões de alto desempenho. Também mostrou que os
de CR do Reino Unido. Os principais achados foram que, com critérios do Programa Nacional de Certificação de Reabilitação
base nos critérios do NCP_CR, 30,6% foram avaliados como de Cardiovascular (NCP_CR) sãoentrega
qualidade da capazesdede diferenciar a
RC.
alto desempenho com 45,9% como programas de desempenho
de nível médio, 18,2% estavam no nível inferior e 5,3% não
atenderam a nenhum dos critérios mínimos.
Conclusões: Este estudo mostra que altos níveis de desempenho
são alcançáveis na era da cardiologia moderna e que muitos
programas de RC estão próximos de atender aos padrões de alto
desempenho. No entanto, existe uma variação substancial, abaixo
intervenção para pacientes diagnosticados com
dos padrões mínimos recomendados, em todo o Reino Unido.
DCVs.3–6 A RC é definida como uma intervenção
estruturada, multicomponente e personalizada que é
A certificação nacional deve ser vista como um passo positivo para
o
fornecida por uma equipe multidisciplinar qualificada.5 6
garantir que os pacientes, independentemente de onde morem, Os padrões mínimos recomendados pela
1
Departamento de Saúde
tenham acesso a serviços de qualidade. British Association for Cardiovascular
Ciências, Universidade de York,
Prevention and Rehabilitation (BACPR), a
York, North Yorkshire, Reino Unido orientação clínica do National Institute for
2
Centro de Tecnologia
Health and Care Excellence (NICE) e o
Pesquisa em Saúde Habilitada,
INTRODUÇÃO National Certification Program for CR
Universidade de Coventry, Coventry,

West Midlands, Reino Unido

A doença cardiovascular (DCV) é a principal (NCP_CR) procuram garantir que o
3
Universidade de Exeter Medical causa de morte globalmente responsável por uma fornecimento de rotina de programas de CR
Escola (Campus Truro), estimativa de 17,5 milhões de mortes de pessoas, se assemelhe ao fornecido por ensaios
eficazes.4
clínicos
7–
Spa do Conhecimento, Real
31% de todas as mortes globais em 2012.1 Em 9 A Auditoria Nacional de Reabilitação
Cornualha, Truro, Reino Unido
2014, as DCV causaram 27% de todas as mortes Cardíaca (NACR), financiada pela British Heart
no Reino Unido.2 Sobre o Com base em diretrizes Foundation, é uma auditoria clínica que
Correspondência ao

Professor Patrick Doherty; internacionais, sustentadas por evidências Classe monitora os serviços de RC no Reino Unido
patrick.doherty@york.ac.uk I, a reabilitação cardíaca (RC) é recomendada como em termos de prestação de serviços e resultado do pacie

Doherty P, Salman A, Furze G, et al. Coração Aberto 2017;4:e000519. doi:10.1136/openhrt-2016-000519 1

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Coração aberto
relatório, o número de programas de RC que fornecem RC
em 2013–2014 foram 308.10 Numerosos ensaios clínicos e sistemas
revisões temáticas mostraram a eficácia da RC sobre o
11
últimos 20 anos.3 A revisão Cochrane atualizada relatou
que a RC comprovadamente reduz a mortalidade cardiovascular,
internações hospitalares, além de melhorar a saúde
qualidade de vida.3 Por outro lado, a conclusão de
o maior estudo controlado randomizado baseado no Reino Unido
'Reabilitação após ensaio de infarto do miocárdio (RAMIT)'
da RC abrangente na era moderna da gestão médica mostrou que a RC
não reduz a mortalidade ou
morbidade e não tem efeito benéfico sobre o bem-estar psicossocial ou
estilo de vida.12 RAMIT foi incluído no Anderson
et al3 revisaram juntamente com 62 outros estudos e não alteraram o
benefício geral da mortalidade cardiovascular. O negativo
resultados do RAMIT parecem diferir dos mais recentes
Cochrane comentários. Os resultados negativos deste ensaio
também levou ao ceticismo sobre a entrega de CR sediado no Reino Unido
13 14
programas. Além disso, uma revisão clínica recente da RC
publicado no British Medical Journal destaca que a RC é
altamente eficaz, mas adverte que nem todos os programas são
trabalhando com os padrões mínimos.11 A NACR está comprometida
em promover e apoiar a prestação de serviços de qualidade com base
em indicadores mensuráveis de entrega bem-sucedida.
O objetivo deste estudo foi avaliar até que ponto os programas atendem
aos padrões mínimos nacionais para a entrega de RC.
MÉTODOS
Coleção de dados
As análises foram realizadas usando pacientes individuais
dados coletados eletronicamente pelo NACR do Reino Unido, que
aprovação para coletar dados anônimos de pacientes para um intervalo
de variáveis clínicas.15 Os dados são coletados sob 251
aprovações que são revisadas anualmente pelo Departamento de Saúde e
Centro de Informação de Assistência Social (HSCIC). A auditoria é
voluntária, coletando dados em nível de programa local sobre o
entrega de CR juntamente com dados em nível de paciente sobre pacientes
submetidos a RC no Reino Unido, incluindo detalhes do evento inicial,
tipo de tratamento, fatores de risco, medicação,
demografia do paciente e resultados clínicos pré-RC e
resultados clínicos pós-RC. Os dados de 1 de abril de 2013
até 31 de março de 2014, que se refere ao primeiro ano do
padrões mínimos NCP_CR, foram validados e
extraídos para apoiar esta análise. Os pacientes foram incluídos
nas análises se iniciaram a RC, foram avaliados em
linha de base e teve dados de acompanhamento em uma avaliação
pós-CR. Este estudo observacional foi relatado após
as diretrizes do Fortalecimento do Relato de
Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE).
Medidas de prestação de serviço
O Programa Nacional de Certificação BACPR-NACR
de Reabilitação Cardiovascular (NCP_CR) visa
atingir um nível mínimo de prestação de serviços em todo o
UK e tem orientações claras (disponíveis por e-mail: education@bacpr.com)
que são baseadas no paciente NACR
2 Doherty P, Salman A, Furze G, et al. Coração Aberto 2017;4:e000519. doi:10.1136/openhrt-2016-000519
dados de nível e nível de programa extraídos como o
relatório NCP_CR.9 Este último foi usado neste estudo para
avaliar se um programa de RC atendeu ao mínimo
padrões de prestação de serviços. Dentro do relatório NCP_CR,
seis medidas de campo, consideradas importantes para definir
a entrega de programas de RC de alto desempenho, foram
usado juntamente com 95% CI como parte dos critérios de certificação
derivados de todos os três países (Inglaterra, País de Gales
e Irlanda do Norte). O serviço mínimo NCP_CR
critérios de entrega usados para definir CR de alto desempenho
programas foi baseado na orientação NICE e
Estatísticas de RC do Reino Unido (relatório NACR 2015). O critério
incluído:
ÿ oferecido a todos os grupos prioritários (PG):
- Infarto do miocárdio (IM)
– Intervenção Coronária Percutânea (ICP)
– Cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM)
– Insuficiência Cardíaca (IC)
ÿ ÿ69% dos pacientes com RC central com avaliação registrada
antes de iniciar o programa formal de CR (ax1)
ÿ ÿ49% dos pacientes com RC central (final de RC) com registro
avaliação após concluir o programa CR (ax2)
ÿ Tempo médio de espera desde o encaminhamento até o início (TRS) de
CR—MI/PCI (TRS_CR/MIPCI) foi dentro de 40 dias
ÿ Tempo médio de espera desde o encaminhamento até o início do CR—
CABG (TRS_CR/CABG) foi dentro de 54 dias
ÿ A duração média dos programas de RC foi de 54 dias para
parto convencional ou 42 dias onde o Coração
Manual (um programa de autogestão facilitado de 6 semanas baseado
em evidências) foi o único método de
17
entrega.16
pontuação NCP_CR
Cada programa que atingiu um único padrão mínimo recebeu uma
pontuação de 1. O intervalo das pontuações é
entre 1 e 6. O desempenho dos programas de CR
foi categorizado em três grupos: alto (escores de 5-6),
médio (escores de 3 a 4) e baixo (escores de 1 a 2). Se um programa
não atendesse a nenhum dos seis critérios, eles eram
considerado fracassado.
Análise estatística
As análises foram conduzidas usando o IBM Statistical
Software Package for Social Sciences (SPSS) V.23
(SPSS, Chicago, Illinois, EUA). As análises foram feitas
usando todos os dados disponíveis dos centros de programas CR
em todo o Reino Unido, para minimizar o viés de seleção. Programas
foram agregados para identificar aqueles que atenderam aos
critérios mínimos. Tabelas de média e frequência foram geradas para
pontuar os programas de acordo com as categorias de certificação. Um
teste ÿ2 para associação foi realizado
entre o cumprimento de cada padrão mínimo e onde o
programa sentou-se no grupo de desempenho. Os dados foram
analisados usando o teste de análise de variância unidirecional (ANOVA),
que foi realizado para determinar se o
critérios mínimos foram diferentes entre desempenho
grupos. O método de Games-Howell foi conduzido durante a realização
de ANOVA para comparações múltiplas. Parcial ÿ2
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Fatores de risco cardíaco e prevenção

(84,6%) entre baixo desempenho, desempenho médio

Tabela 1 Categorias de desempenho do programa
Desempenho do programa
Avaliação Porcentagem de Frequência
Pobre 9 5.3
Baixo 31 18.2
Meio 78 45,9
Alto 52 30,6
foram relatados como um tamanho de efeito. Um valor de pÿ0,05
foi considerado estatisticamente significativo.
RESULTADOS
A análise foi derivada de 170 programas de CR em
Reino Unido, dos quais 52 (30,6%) pontuaram 5 ou 6, tornando
programas de alto desempenho. Programas de médio desempenho
sendo o maior grupo de contabilidade
para 78 programas (45,9%). No entanto, 31 programas
(18,2%) foram considerados programas de baixo desempenho. As
categorias de desempenho do programa são apresentadas na tabela
1.
15,9% foi o percentual de programas (27 programas) que atenderam
a todos os critérios mínimos. 84,1% de
os programas que oferecem CR ficaram abaixo das pontuações
necessário para atender a todos os critérios mínimos.
A porcentagem de programas que atenderam a cada
critério é apresentado na figura 1.
Avaliação 1 (ax1) foi a maior porcentagem
campo de atendimento (72,4%) sobre os critérios durante o tempo de espera
da referência ao início (TRS) de CR—MI/PCI (TRS_CR/
MIPCI) foi o campo de menor percentual de reunião
(49,4%).
Até que ponto os programas de RC atenderam a cada
padrão mínimo entre as categorias de desempenho
variou significativamente (tabela 2). Ax1 é o mais alto
padrão mínimo atendido entre os baixos (51,6%), médios
(71,8%) e programas de alto (98,1%) desempenho.
Por outro lado, o desempenho mínimo mais baixo
categoria foi para os tipos de grupos de pacientes prioritários
incluídos (9,7%), TRS_CR/MIPCI (43,6%) e Ax2
e programas de alto desempenho, respectivamente.
Um teste ÿ2 para associação foi realizado entre
atendendo a cada padrão mínimo e às três categorias de desempenho.
Todas as frequências celulares esperadas foram
>5. Houve uma associação estatisticamente significativa
entre o cumprimento de cada padrão e as categorias de desempenho,
p<0,001 em tudo. Houve moderado a forte
associação entre o atendimento de cada padrão e as categorias de
desempenho (tabela 2). O padrão PG entre
categorias de desempenho tiveram a maior associação
(ÿ=0,62) enquanto a duração do programa CR padrão
apresentou a menor associação entre todas as categorias (ÿ=0,37).
Uma ANOVA unidirecional foi conduzida para determinar
se o valor médio de cada um dos cinco campos da
critérios (os cinco campos: % de ax1, % de ax2, mediana
esperando TRS_CR/MIPCI, espera mediana TRS_CR/
CRM e duração mediana) foram diferentes entre as categorias de
desempenho. A Tabela 3 mostra que a média de
os padrões nos programas de baixo desempenho foi
estatisticamente e significativamente diferente dos
programas de desempenho médio ou alto desempenho.
Ao comparar os padrões médios em cada grupo,
cada padrão nos programas de baixo desempenho foi
fora dos critérios. Isso diferia dos programas de desempenho médio,
onde alguns padrões eram atendidos
como as avaliações, mas ambos os tempos de encaminhamento foram
fora dos limites. As médias dos programas de alto desempenho
ficaram todas dentro dos limites.
Os tamanhos de efeito (parcial ÿ2 ) foram maiores para a mediana
tempo de espera do encaminhamento para iniciar o programa de CR para
MIPCI (TRS_CR/MIPCI) e CABG (TRS_CR/CABG)
(0,19 e 0,12, respectivamente) enquanto a duração teve o
tamanho de efeito mais baixo (0,04).
DISCUSSÃO
Havia 170 programas de CR reunidos do
dados NACR em nível de paciente para identificar aqueles que atenderam aos
padrões mínimos do NCP_CR. Diferenças estatisticamente
significativas foram encontradas entre os programas de RC do Reino Unido
respeito ao cumprimento dos padrões mínimos em termos de

Figura 1 Porcentagem do CR total

programas reunidos e não
atendendo a cada um dos seis campos de
os critérios mínimos. RC, cardíaco
reabilitação.

Doherty P, Salman A, Furze G, et al. Coração Aberto 2017;4:e000519. doi:10.1136/openhrt-2016-000519 3

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Coração aberto

Tabela 2 Frequência e porcentagem de cada padrão mínimo entre as categorias de desempenho

Padrão mínimo Baixo (31) Médio (78) Alta (52) V de Cramer

PG 3 (9,7%) 48 (61,5%) 50 (96,2%) 0,62*

Ax1 16 (51,6%) 7 56 (71,8%) 51 (98,1%) 0,39*
Ax2 (22,6%) 4 45 (57,7%) 44 (84,6%) 0,44*
TRS_CR/MIPCI (12,9%) 7 34 (43,6%) 46 (88,5%) 0,55*
TRS_CR/CABG (22,6%) 14 38 (48,7%) 48 (92,3%) 0,52*
Duração (45,2%) 51 (65,4%) 48 (92,3%) 0,37*
Ax1, avaliação 1; Ax2, avaliação 2; GP, grupo prioritário; TRS_CR/CABG, tempo médio de espera desde o encaminhamento até o início da CR—CABG;
TRS_CR/MIPCI, tempo médio de espera desde o encaminhamento até o início (TRS) de CR—MI/PCI.
*p<0,001.

entrega de CR no Reino Unido. A principal constatação deste
estudo foi que, com base nos dados do NACR de 2013 a
2014, apenas 15,9% (27 programas de 170 CR do Reino Unido
programas) atendeu a todos os padrões mínimos incluídos
no relatório NCP_CR.10 Esse resultado depende do uso
da interpretação mais branda do relatório, onde
usamos o IC 95% das médias anuais do
padrões mínimos. O uso do IC 95% aumenta a
intervalo de dados para atender a um determinado padrão mínimo.
Anteriormente, os programas de CR precisavam atender a um
determinado ponto de corte de dados para a maioria dos padrões
dentro do relatório NCP_CR. Se este último método ainda tivesse
estivesse em vigor, menos programas seriam classificados como
alta performance. Este achado concorda com o alerta,
dado na recente revisão clínica de RC publicada em
o British Medical Journal, que nem todos os programas de RC
estão trabalhando com os padrões mínimos.11 Os resultados da
este estudo demonstra a enorme variação no atendimento
os padrões mínimos entre os programas de RC. Também,
a análise mostrou que, dentro de baixo desempenho
grupos, CR está sendo entregue mais tarde do que o recomendado,
não oferecido para o PG, não sustentado por pré-avaliação e pós-
avaliação e tem duração mais curta
do que os padrões mínimos recomendados sugeridos
entre os pacientes MI/PCI. Apesar de ter base tarifária
Financiamento do Serviço Nacional de Saúde e clínica NICE
diretrizes que definem a especificação de serviço para o
entrega de CR, este estudo mostrou que o desempenho
de programas no Reino Unido varia significativamente em termos de
atendendo aos padrões mínimos recomendados. Esse
study é o único estudo específico do Reino Unido que identifica a
proporção de programas que atendem aos padrões mínimos
nacionais para a entrega de RC. Este estudo contou
seis indicadores de serviço que fazem parte do
Relatório NCP_CR.
Este artigo mostra que o alto desempenho é alcançável
na era da cardiologia moderna e que muitos outros programas
considerados de desempenho de nível médio são
perto de atender aos padrões de alto desempenho. No entanto,
variação inaceitável substancial, abaixo do aceito
padrões mínimos, existe. Este jornal mostrou que
Os critérios NCP_CR são capazes de diferenciar a qualidade de
A entrega de CR e nossas descobertas apoiam a certificação
nacional é um passo positivo para garantir que os pacientes,
independentemente de onde morem, tenham acesso a serviços de qualidade.
LIMITAÇÕES

pelo BACPR, guia de comissionamento do serviço NICE CR
e orientação clínica NICE 172.478 Nossa análise
mostrou que uma grande parte da variância
grupos de desempenho (38,44% e 19%, respectivamente) foi
associados aos padrões mínimos para oferta de CR
para PG, e com o tempo de encaminhamento para CR início
O uso de uma abordagem observacional baseada em dados de
pacientes coletados rotineiramente é um ponto forte em relação à
mostrando o que acontece no mundo real, mas estudos
observacionais retrospectivos têm limitações conhecidas em termos
de captura e qualidade de dados. Existem 308 programas de CR
no Reino Unido, de acordo com o NACR de 2015

Tabela 3 ANOVA com resultados post hoc entre as categorias de desempenho

Padrão mínimo Baixo (26) Médio (78) Alta (52) (Sig.) Tamanho do efeito

Ax1 68,45%* 76,42%† 89,44%*,† 0,000 0,09

Ax2 41,05%* 52,25%† 63,98%*,† 0,001 0,09
TRS_CR/MIPCI 54,39‡ 42,94‡ 31,32‡ 0,000 0,19
TRS_CR/CABG 61,85* 55,61† 41,99*,† 0,000 0,12
Duração 57,59* 64,56 70,33* 0,031 0,04
Ax1, avaliação 1; Ax2, avaliação 2; TRS_CR/CABG, tempo médio de espera desde o encaminhamento até o início da CR—CABG; TRS_CR/MIPCI, mediana
tempo de espera do encaminhamento ao início (TRS) do CR—MI/PCI.
*Significância post hoc entre os grupos de baixo e alto desempenho, pÿ0,05.
†Significação post hoc entre os grupos de desempenho médio e alto desempenho, pÿ0,05.
‡Significação post hoc entre os grupos de baixo desempenho, médio e alto desempenho, pÿ0,05.

4 Doherty P, Salman A, Furze G, et al. Coração Aberto 2017;4:e000519. doi:10.1136/openhrt-2016-000519

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relatório, mas apenas 170 programas inseriram os dados do
NACR eletronicamente, o que era um requisito deste estudo.
Embora se possa argumentar que existem dados suficientes para
realizar a análise, trabalhos futuros devem ter como objetivo obter
uma maior captura de dados disponíveis em todo o Reino Unido.
Embora os programas de RC sejam incentivados a fornecer
registros completos dos pacientes, esperava-se que uma
proporção dos dados dos pacientes estivesse faltando devido ao
não preenchimento dos registros dos pacientes. Com base nos
dados do NACR, de todos os pacientes que completaram a RC,
32% não tiveram avaliação pós-RC registrada, o que pode ter
afetado a representatividade de nossa amostra.
CONCLUSÕES
Este estudo teve como objetivo identificar a proporção de
programas que atendem aos padrões mínimos nacionais para a
entrega de RC. Apenas 30% dos programas de RC do Reino
Unido atenderam aos critérios de RC de alto desempenho, com
outros 18% considerados de baixo desempenho e 5% não
atenderam a nenhum dos critérios. Este estudo é o primeiro a
avaliar a RC em relação aos padrões mínimos e relatar a extensão
do déficit nos serviços de RC do Reino Unido. Mais pesquisas são
necessárias para investigar a extensão dos resultados dos
pacientes entre os programas de RC de alto desempenho,
desempenho médio e baixo desempenho.
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http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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