Curso de Pós-graduação ”Lato Sensu” em Proteção Radiológica e Segurança de Fontes

8.2 Otimização da Proteção para Exposições

Médicas em Medicina Nuclear.

6. Níveis de Referência
 Otimização da exposição médica
em Medicina Nuclear
BSS II.17. Registrados e licenciados devem assegurar que:

(a) o médico nuclear que prescreve ou conduz as aplicações

diagnósticas de radionuclídeos deve:
(i) Assegurar que a exposição de pacientes seja a
mínima requerida para alcançar o objetivo diagnóstico;
(ii) Que informações relevantes de exames prévios sejam
consideradas de forma a evitar exames adicionais
desnecessários; e
(iii) Leve em conta os níveis de referência relevantes
para exposições médicas;

8.2.6 Níveis de Referência 2

OTIMIZAÇÃO DO EXAME DO
PACIENTE

Objetivo Diagnóstico Exposição Médica

8.2.6 Níveis de Referência 3

OTIMIZAÇÃO DA EXPOSIÇÃO MÉDICA

Radionuclídeo
Biocinética do
paciente

Atividade
administrada

Qualidade do
Dose Efetiva
equipamento, etc

Risco da Qualidade da
radiação Imagem

8.2.6 Níveis de Referência 4

 Otimização da qualidade da imagem
Qualidade da imagem depende de:

 Atividade administrada

 Fatores técnicos - equipamento utilizado

- protocolo de aquisição
- processamento de imagem &
avaliação
- ruído
- resolução espacial
- espalhamento

 Fatores relativos ao paciente - tamanho

- idade
- doença
- movimento
8.2.6 Níveis de Referência 5
OTIMIZAÇÃO DA ATIVIDADE
ADMINISTRADA
Em geral, as doses devem ser mantidas tão baixas
quanto possível, mas altas o suficiente para garantir a
informação de diagnóstico requerida.

Isso significa que exposições acima de doses

máximas clinicamente aceitáveis devem ser evitadas,
tanto quanto abaixo de doses mínimas clinicamente
aceitáveis.

8.2.6 Níveis de Referência 6

 Otimização da atividade
administrada
Valor de informação diagnóstica Existe um limite abaixo do qual
não se obtém informação
confiável

Acima desse limite, a qualidade

diagnóstica aumenta
rapidamente com o aumento da
atividade administrada

Até que um nível é atingido onde

o aumento da atividade não
melhora o resultado

(ICRP 52)
Atividade administrada

8.2.6 Níveis de Referência 7

 Atividade administrada em crianças
Otimização é necessária!

Atividade administrada para crianças em varreduras com DMSA em hospitais da Suíça

8.2.6 Níveis de Referência 8

 NÍVEIS DE REFERÊNCIA (BSS)
2.27. Níveis de referência para exposições médicas devem ser estabelecidos
para uso dos médicos. Esses níveis pretendem:

(a) Serem indicação razoável de doses para pacientes de tamanho médio;

(b) Serem estabelecidos por associações de profissionais relevantes, em
conjunto com a Autoridade Reguladora, seguindo os requisitos detalhados no
Anexo II e níveis de referência dados no Apêndice III;
(c) Para fornecerem uma referência do que seja considerado uma boa prática
antes do que seja considerado um ótimo desempenho;
(d) Serem aplicados com flexibilidade de forma a permitir altas exposições se
estas forem julgadas necessárias sob o ponto de vista clínico; e
(e) Serem revistos conforme as melhorias de tecnologia e nos procedimentos e
técnicas.

8.2.6 Níveis de Referência 9

 NÍVEIS DE REFERÊNCIA
II.24. Registrados e licenciados devem garantir que os níveis de referência
para exposições médicas sejam determinados como especificados em normas,
revisados conforme avanço na tecnologia e utilizados como guia pelos
médicos, de forma que:
(a)Ações corretivas sejam tomadas conforme necessário se as doses ou
atividades estejam substancialmente abaixo dos níveis de referência e as
exposições não forneçam informação diagnóstica confiável e,
consequentemente, não produzam o benefício médico ao paciente;
(b)Revisões sejam consideradas se as doses ou atividades excedam os níveis
de referência como insumo para assegurar a otimização da proteção dos
pacientes e manutenção de níveis apropriados de boas práticas; e
(c)Para radiologia diagnóstica, incluindo exames por tomografia
computadorizada, e para exames de medicina nuclear, os níveis de referência
sejam estabelecidos de uma base de dados resultado de ampla levantamento
que inclua doses na entrada da superfície e dimensões transversais dos feixes
enviados por cada instalação e atividades dos radiofármacos administrados
aos pacientes nos exames mais frequentes na radiologia diagnóstica e na
medicina nuclear, respectivamente.

8.2.6 Níveis de Referência

10
 NÍVEIS DE REFERÊNCIA

II.25. Na ausência de um amplo levantamento, o desempenho dos

equipamentos de radiologia diagnóstica, fluoroscopia e medicina nuclear
devem ser avaliados com base na comparação com os níveis de
referência especificados no Apêndice III, Tabelas III-I a III-V. Esses níveis
não devem ser encarados como guias para assegurar um ótimo
desempenho em qualquer caso, estes são apropriados apenas para
pacientes adultos e, além disso, a aplicação desses valores na prática
devem levar em conta o tamanho corporal e a idade do paciente.

8.2.6 Níveis de Referência 11

 Níveis de referência em atividade
Exame Radionuclídeo Forma Nível de referência Dose Efetiva
Química (MBq) (mSv)
99m
Varredura óssea Tc fosfato 600 4,8
99m
Varredura Cerebral Tc pertecnetato 500 2,7
99m
CBF Tc HMPAO 500 5,5
99m
Imagem da tireóide Tc pertecnetato 200 2,6
123
Imagem da tireóide I iodeto 20 3,4
201
Paratireoide Tl cloreto 80 18
99m
Perfusão pulmonar Tc MAA 100 1,2
99m
Ventilação pulmonar Tc aerossol 80 0,6
81m
Ventilação pulmonar Kr gás 6000 0,2
133
Ventilação pulmonar Xe gás 400 0,4
99m
Fígado & baço Tc colóide 80 0,6
201
Miocárdio Tl cloreto 100 23
99m
Miocárdio Tc isonitrilas 600 4,2
99m
Rins Tc DMSA 160 2,5
99m
Rins Tc DTPA 350 2,2
123
Rins I hippuran 20 0,3
67
Tumor Ga citrato 300 36
123
Tumor I MIBG 400 7,2
131
Tumor I MIBG 20 4

8.2.6 Níveis de Referência 12

 Níveis de Referência

Como estabelecer?

1. Eliminação de influência externa

2. Procedimentos da prática (boas práticas)
3. Estado da arte (prática ótima)

8.2.6 Níveis de Referência 13

Distribuição das atividades administradas
Distribuição Log-normal

Número de pacientes

Otimizado? Atividade
Nível de Referência
8.2.6 Níveis de Referência 14
Atividade, MBq
900
Máx
800
700
600 IAEA nível de referência
500 Média e desvio
(Suécia, 1995)
400
300 Otimizado?

200
100
Cintilografia óssea
0 0 1

8.2.6 Níveis de Referência 15

 Restrição de Dose (BSS II.27.)

Registrados e licenciados devem restringir qualquer

dose aos indivíduos (outras do que doses
ocupacionais) conscientemente expostos enquanto
acompanhantes e ajudantes no cuidado, suporte e
conforto aos pacientes submetidos a diagnóstico ou
tratamento e aos visitantes a pacientes que
receberam radionuclídeos para tratamento ou tenham
sido tratados com fontes permanentes de
braquiterapia.

8.2.6 Níveis de Referência 16

Limitação de Dose para acompanhantes
e visitantes de pacientes
(BSS Schedule II.9)
..A dose deve ser restringida de forma que não exceda 5 mSv
durante o período de exame diagnóstico ou tratamento do paciente.
A dose para crianças que visitam o paciente que tenha ingerido
material radioativo deve ser restrita a menos de 1 mSv.

Na ICRP 103 não

há valor numérico
para restrição de
dose - otimização

8.2.6 Níveis de Referência 17

O paciente deve ser hospitalizado?

O paciente pode sair?

Alguma restrição?
8.2.6 Níveis de Referência 18
Nível de referência para a máxima atividade
para liberação de pacientes sob terapia no
hospital.

8.2.6 Níveis de Referência 19

HOSPITALIZAÇÃO OU NÃO
131
I

1.100 MBq permanecer no hospital

permanecer no hospital ou
liberação com restrições individuais
600 MBq

liberação com restrições individuais

150 MBq

liberação, restrições gerais

8.2.6 Níveis de Referência 20

Paciente de Terapia com 131I

O paciente deve ser mantido,

por pelo menos 2h e, se
possível, um dia, no hospital.
Em caso de câncer, o paciente
deve, geralmente, ser
hospitalizado por alguns dias.

Em todos os casos, a taxa de

dose a 1 m do paciente deve
estar abaixo do nível aceitável
estabelecido pelo Comitê de
Proteção Radiológica.

8.2.6 Níveis de Referência 21

 Alta de pacientes após terapia de
radionuclídeos com fontes não seladas
(ICRP)

 A decisão de hospitalizar ou liberar um

paciente deve ser individualizada e não
deve ser determinada apenas pela
atividade residual no paciente mas
deve também levar em conta a vontade
do paciente, as exposições
ocupacionais e de público,
considerações familiares, custo e
fatores ambientais.
8.2.6 Níveis de Referência 22
 Informação do paciente
necessária para decisão:
•Náusea -administração intravenosa pode ser
considerada?
•Condições de vida -número de pessoas na residência?
-crianças?
-quarto separado?
•Tipo de trabalho -trabalha próximo a outras pessoas?
-trabalha com crianças?
-colegas de trabalho grávidas?
•Transporte público -tempo?

8.2.6 Níveis de Referência 23

 Paciente hospitalizado
Proteção dos trabalhadores
Proteção dos visitantes
Proteção do público em geral

 quarto separado com banheiro e ducha privativo

 instruções ao paciente (verbal e escrita)
 regras locais para cuidado com o paciente
 regras locais para visitantes
 regras locais para descontaminação
 regras locais para situações de emergência

8.2.6 Níveis de Referência 24

 PESQUISA MÉDICA (BSS)
II.8. A exposição de humanos para pesquisa médica é
considerada não justificada, a menos que:

(a)Esteja de acordo com o preconizado na Declaração de

Helsinki [16] e siga os guias de aplicação preparados pelo
Conselho de Organizações Internacionais de Ciências Médicas
(Council for International Organizations of Medical Sciences-
CIOMS) e a Organização Mundial de Saúde (World Health
Organization-WHO); e

(b)Seja submetida a um Conselho de Ética Revisor (ou outra

instituição que tenha funções similares atribuídas pelas
autoridades do país) e aplique os regulamentos e normas
nacionais e locais.

8.2.6 Níveis de Referência 25

 Pesquisa Médica (BSS II.26.)

O Comitê de Ética Revisor, ou outra instituição que

tenha funções similares atribuídas pelas autoridades
nacionais, deve especificar as restrições de doses a
serem aplicadas, caso a caso, baseados na
otimização da proteção de pessoas expostas para fins
de pesquisa médica se essas pesquisas não
produzem um benefício direto ao indivíduo exposto.

8.2.6 Níveis de Referência 26

 PESQUISA MÉDICA
ICRP e WHO – categorização de risco

Nível de risco: Trivial Menor a Moderado

Intermediário

Categoria de risco: I I.A. I. III

Detrimento total: ~ 10-6 ou ~ 10-5 ~ 10-4 ~ 10-3 ou

menor maior

Variação de doses efetivas < 0.1 0.1 - 1 1 - 10 > 10a

(adultos), mSv

Nível antecipado de Menor Intermediário a Substancial

benefício para a sociedade moderado

a
Para manter abaixo do limiar de efeitos determinísticos, exceto para experimentos terapêuticos

8.2.6 Níveis de Referência 27

 Terapia em Medicina Nuclear
 Voluntários: não é possível de forma
convencional, porém, devem ser
considerados:
 participantes em provas clínicas
 pacientes que receberam terapia e estão, ao
mesmo tempo, incluídos em avaliações
radiobiológicas
 pacientes que receberam terapia e têm seu
tratamento modificado para resposta de questões
de pesquisa.

8.2.6 Níveis de Referência 28

PERGUNTAS ????

8.2.6 Níveis de Referência 29